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PERITONEO.
Con respecto al peritoneo visceral, hay zonas en las que contiene ciertas especializaciones,
por ejemplo, las cápsulas de las vísceras macizas son un poco más gruesas que el peritoneo
que cubre las asas delgadas, por lo tanto el hígado (ejemplo de la Dra. Carla) tendrá una
cápsula más lisa.
Entre el peritoneo parietal y el visceral hay puntos de unión de quiebre, así como
hay espacios considerados “áreas desnudas”.
LA CAVIDAD PERITONEAL.
Se divide en:
El peritoneo tapiza:
Superior: Diafragma.
Anterior: Cincha musculoaponeurótica.
Inferior: Algunos órganos que forman parte
de la pelvis.
El peritoneo no llega hasta el músculo elevador del ano, por lo tanto esa zona no está
revestida del mismo, ahí es donde se encuentran los tres órganos pélvicos, estos están
protegidos por elementos óseos.
NOTA: Por esta razón en las mujeres es más común que una salpingitis (inflamación de la
trompa) puede llevar a una peritonitis.
LÍNEA DE FARRE:
El peritoneo se refleja sobre el hígado donde está la vena cava y por ende la pared posterior
de la cavidad peritoneal no se encuentra completamente tapizada por el peritoneo. La zona
retrohepática es el área desnuda del hígado, no está revestida de peritoneo parietal
posterior.
PERITONEO. COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO. – 1era Clase.
Dra. Carla Izarra.
El peritoneo parietal posterior pasa por la segunda porción del duodeno y el páncreas, pero
cuando pasa por el mesocolon transverso se refleja y queda un área desnuda, y esa área
es donde se encuentra la sombra hepática o también llamada, área retrohepática que no
posee peritoneo parietal posterior.
FASCIAS DE COALESCENCIA:
Son zonas donde no va a haber peritoneo pero va a haber una fascia laxa con tejido
celuloadiposo que va a mantener la estructura fija a la cavidad abdominal.
[Bouchet] Hoja posterior de un meso, se fusiona con el peritoneo parietal posterior, es allí
cuando se forma la fascia de coalescencia.
Estas son:
NOTA: Las estructuras tienen una porción móvil y una porción fija y se van alternando
producto del plegamiento en el periodo fetal.
NOTA: El intestino es un tubo, que se divide en tres, ese tubo realiza una serie de
enrollamientos, haciendo que algunos tengan 7 metros de asa delgada, siendo esto variable
en todas las personas. El intestino se dividirá en intestino anterior, medio y posterior, en el
desarrollo embrionario, el intestino medio sale del abdomen y realiza una serie de
enrollamientos y movimientos, que hacen que crezca, luego vuelve a entrar en abdomen y
comienza rotar para poder organizarse.
Hay personas que puede que sus órganos no hayan rotado, esto ocasiona que tengan una
alineación errónea de los órganos, esto se llama situs inversus. Cuando todo está alineado
de forma correcta, se denomina situs solitus.
- La fascia de Treitz mantiene unidos al duodeno, páncreas hacia los grandes vasos y
la columna , es decir los mantiene unidos hacia el retroperitoneo, de hecho, dentro
de la ubicación, el duodeno y el páncreas son órganos retroperitoneales, pero por
cuestiones didácticas y pedagógicas, por darles continuidad al tracto digestivo
ustedes lo van a ver en la clase de inframesocólico
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Dra. Carla Izarra.
REPLIEGUES PERITONELES
Son especializaciones del peritoneo, cuando el peritoneo llega a un punto donde se refleja
y cambia de esa transición de peritoneo parietal a peritoneo visceral es porque él va a entrar
a un órgano y a través del mismo pueden pasar elementos vasculares y/o nerviosos que le
den aporte de nutrientes a ese órgano o a un órgano circunvecino, entonces vamos a tener
dentro de los repliegues peritoneales 3 tipos:
Pars flácida
La pars vascular, la cual es muy importante porque ella está constituida por el
ligamento colecistoduodenal (que conectan la vesícula biliar con el duodeno y
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Dra. Carla Izarra.
La vena porta, la arteria hepática y la vía biliar común, eso constituye la TRIADA
PORTAL que tiene una disposición específica:
Pars flácida, en tamaño es la porción más grande del epiplón menor, se llama
flácida ya que sumamente delgada y se ve a trasluz de la cavidad peritoneal menor,
o sea lo que me queda justo por detrás de eso es la trascavidad de los epiplones, es
la bolsita que queda encerrada dentro de esos epiplones.
Esta pars es flácida porque fácilmente la puedo romper y así que en una intervención
quirúrgica la rompo para meterme en la trascavidad de los epiplones y lavar ese espacio que
está allí o por ejemplo en una fractura hepática se rompe la pars flácida y colapso
temporalmente el pedículo hepático y así ver que es lo que está sangrando. Es muy útil ya
que permite hacer una maniobra que salve la vida del paciente.
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Dra. Carla Izarra.
Pars condensa: hacia la parte más superior, es un repliegue que está bastante
engrosado y a través de ella puede ascender desde estómago hacia el hígado el
nervio gastrohepático y también puede estar la arteria hepática izquierda
cuando la arteria hepática no viene de la hepática propia sino que sale de la gástrica
izquierda.
DATO - Los arboles vasculares son favoritos en tener una serie de variaciones anatómicas.
El nervio gastrohepático es una máxima siempre va a pasar por allí pero pudiera estar la
arteria hepática izquierda como modo de variación.
RESUMEN:
El epiplón menor va a tener las tres porciones antes mencionadas y dentro de esas porciones,
la pars vascular y la pars condensa van a haber algunas estructuras que son importantes y eso
va a mantener una unión entre el hígado y el estómago.
El epiplón a su vez permite el paso de las estructuras vasculares al bazo y eso tiene
mucha relación porque la arteria esplénica me va a dar una arteria que va a darle la
irrigación a la curvatura mayor del estómago que es:
- La arteria gastroepiploica izquierda, entonces como hay una íntima relación entre
las estructuras vasculares del bazo con las del estómago entonces forma ese
repliegue peritoneal que se llamara epiplón gastroesplénico. [En él se encuentra
la Arteria Gastroepiploica izquierda, rama de la Arteria Esplénica. –Bouchet]
- Más abajo donde está la cola del páncreas vamos a tener otro repliegue peritoneal en
conjunto con el bazo que se llamara epiplón pancreático-esplénico. [En él se
encuentra la parte terminal de la Arteria y Vena Esplénica. –Bouchet]
Está muy irrigado por unas arterias que parten de las arterias de la
curvatura mayor del estómago que forman el arco de Barkow (del cual
hablaremos cuando veamos estómago).
El detecta rápidamente los problemas infecciosos y los contiene, como las úlceras gástricas,
entre otras. Cualquier cosa que esté generando un problema allí él va a estar involucrado.
Cuando tenemos algún problema con un órgano hacemos un parche y podemos tapar el
hueco con este epiplón porque es nuestro tejido y no lo vamos a rechazar.
El órgano que tiene más ligamentos es el hígado. El principal elemento de fijación del
hígado es la vena cava.
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En el hígado vamos a tener el ligamento redondo el cual llega a la cicatriz umbilical, que
es la expresión de la vena umbilical obliterada,
Los extremos laterales del ligamento coronario van a dar a los ligamentos triangulares. Y
vamos a tener el ligamento triangular derecho y ligamento triangular izquierdo. Todos estos
ligamentos, más el epiplón menor, más la adherencia a la vena cava va a ser los elementos
de fijación del hígado.
El ligamento de Treitz: el cual es muy importante porque determina el inicio del intestino
delgado, el duodeno está en retroperitoneo y cuando termina de hacer duodeno comienza el
intestino delgado que ya está dentro de la cavidad peritoneal. Y allí en la suspensión de ese
ángulo entre el duodeno y el yeyuno que se llama ángulo de treitz o duodenoyeyunal está
suspendido a través del ligamento de Treitz que va a ir desde este ángulo duodenoyeyunal
hasta el pilar izquierdo del diafragma.
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Dra. Carla Izarra.
Epiplón es lo que genera la unión del repliegue peritoneal entre un órgano y otro con
paso de estructuras vasculares.
3. EL MESO:
Mesenterio: es el que va a llevar todo esa irrigación arterial y va a recibir todo ese
drenaje venoso del intestino delgado. El mesenterio tiene una raíz que es superior
izquierda el cual está muy en relación con el ligamento de Treitz.
TENEMOS:
El duodeno que está fijo a Treitz. Mesenterio que es móvil Ciego que es fijo
Mesoapéndice que es móvil Colón ascendente que es fijo por la fascia de Toldt
Mesocolon transverso que es móvil Colón descendente que es fijo por la fascia de Toldt
Mesosigmoide que es móvil Recto que es fijo.
“El mesogastrio no se ve, pero gracias al mesogastrio es que ocurre la dilatación del
estómago acuérdate que dijimos que nosotros éramos un tubo único que iba de esófago a
recto entonces en la vida fetal el mesogastrio tiene mucha importancia porque va a tener
movilizaciones que le permiten al estómago ser lo que él que es, que es una bolsa un
reservorio, dilatarse. Pero ya después eso va hacer una regresión por eso en la vida adulta
no va a haber mesogastrio pero existió.”
Entonces tenemos una porción fija que es el esófago abdominal y una porción móvil que es
el mesogastrio y ese mesogastrio incluso se extiende a la primera porción del duodeno que
es móvil, las otras porciones no son móviles porque son fijas a Treitz. Y luego viene el
mesenterio que es móvil, luego viene el ciego es fijo, luego mesoapéndice que es móvil,
luego viene colon ascendente y que es fijo, luego transverso que es móvil. Y así se va
alternando porción móvil, porción fija hasta que llegue al canal anal.
NOTA: “Cuando una persona se hace un bypass y pierde grasa visceral hace que esas fosas
sean mucho más grandes y sea más probable que un segmento de asa de intestino delgado
se meta en esa fosa”.
“En los mesos no suele haber neoplasia, cáncer. Pero si el meso permite la distribución de
los elementos vasculares quiere decir que pasa la vena, pasa la arteria, pasa el linfático y
en el linfático generalmente hay ganglios, y cuando hay un proceso neoplásico, puede
haber un crecimiento anormal de los ganglios, si este crecimiento lega a la raíz del
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Dra. Carla Izarra.
Tenemos este espacio determinado por la conjunción de todos los epiplones y otras
estructuras
Tenemos seis lados por lo tanto seis límites, sin embargo la parte más lateral que es el
límite derecho está abierto, lo que permite que la cavidad de los epiplones se comunique
con la cavidad mayor a través de un hiato llamado “hiato de Winslow” o foramen
epiploico.
Nota: Ella no dio estos límites, pero hizo énfasis en buscarlos, los saque de un material que
me prestaron, cualquier cosa revisar y complementar con los
libros