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EROSION-INFILTRATION 1

THELAMON
JULIEN

GP 5

RÉFÉRAT ÉSTHÉTIQUE :

EROSION-INFILTRATION AVEC L’ICON DE DMG :


 Introduction
 Notions fondamentales sur la couleur
o Paramètre physique de la couleur
o Paramètre optique de la couleur
 Étiologie de la perception des tâches
 Étiologie et diagnostic différentiel des taches blanches
o coloration post-éruptive
o coloration pré-éruptive
 Présentation de l’Icon
o Historique
o Principe
o Intérêtset applications cliniques
 Protocole de l’Icon
o Les trois grandes étapes
o Mise en œuvre du protocole
 Avantages, risques et limites
 Conclusion
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INTRODUCTION :

Les tâches blanches de l’émail peuvent paraître disgracieuse. La plupart des patients se présentent au
cabinet avec un désir d’éradication de ces taches. Tandis que différents types de traitement se proposent à
nous, tel que le blanchiement dentaire comme premier choix, ou également technique de facette par
dessus la tâche en dernier recours. Une nouvelle technique utilisant l’érosion/infiltration a été introduit
récemment (Munoz et al 2013).
L’érosion/infiltration, nouvelle thérapeutique proposée initialement pour l’infiltration des lésions
carieuses, est employée spécifiquement dans le traitement des lésions responsables de taches blanches de
l’émail. Son principe thérapeutique consistant à infiltrer une résine fluide au sein de la lésion présente en
effet un double intérêt : l’étanchéification de la lésion amélaire limitant la pénétration chimique et
bactérienne, et le masquage de l’opacité blanche du défaut permise par les propriétés optiques de la
résine. L’application de ce traitement nouveau (Icon de DMG) à l’ensemble des pathologies responsables
de tache s’est démocratisée à partir de ce bénéfice optique, offrant aux patients en demande esthétique
une véritable solution simple, rapide et non-invasive. Cependant, l’engouement pour cette technique a
également permit de mettre en évidence ses limites. Toutes les taches ne se valent pas. C’est le diagnostic
initial rigoureux qui est la clé du succès.

NOTIONS FONDAMENTALES SUR LA COULEUR

PARAMÈTRE PHYSIQUE DE LA COULEUR :

La couleur est une sensation psychophysique produit par l’œil dû à une source lumineuse et interprété par
le cerveau. On parle de triplet de couleur :
 Source de lumière : Toute surface ou corps émettant des radiations dans le spectre visible de la
lumière.
 L’objet : reflète, absorbe et transmet la lumière. Dépend de la structure, de la composition et de
l’épaisseur de chaque tissu dentaire dans notre cas.
 L’observateur : toute sensation visuelle est transmise au cerveau par l’intermédiaire de l’œil et de
la rétine. Elle-même composé de terminaisons nerveuses nommés cônes et bâtonnets. Les
batonnets reçoivent la lumière (noir et blanc) alors que les cônes transmettent les informations
colorées. Ces informations sont ensuite interprétées par notre cerveau et nous permette de
distinguer différents objets.

Triplet de couleur  : Lumière, objet, observateur


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PARAMÈTRES OPTIQUES :

SYSTÈME MUNSELL :
Selon le système Munsell, l ‘analyse en détail de la couleur présuppose une connaissance de différents
paramètres définissant la notion de couleur :
 Nuance (value) : La couleur proprement dite, dépendant de la longueur d’onde dominante aux
radiations lumineuses. Exemple : Rouge, Orange, Vert.
 Saturation (chroma) : représente le grade de pureté des couleurs respectives. Cela nous permet de
dire si une couleur est pâle ou pûre.
 Luminosité (hue): représente la quantité de lumière reflétée par la surface observée.

AUTRES PARAMÈTRES OPTIQUES :


 Translucidité : capacité d’un objet à se laisser traverser par des rayons lumineux. L’émail ayant une
translucité deux fois supérieures à celle de la dentine.
 Opalescence : propriété optique permettant de refléter les rayons lumineux à basse longueur
d’onde (400-500 nm) et absorbé les rayons à longueur d’onde élevée (600-700nm). Au niveau
dentaire cela se traduit par un aspect blanc au niveau des zones où le rayon est reflété et jaune-
orange où le rayon lumineux est absorbé. Cela crée un effet de « halo » au niveau des marges
incisales.
 Fluorescence : représente la capacité des structures dentaires d’absorber des rayons ultra-violets et
de les transformer en rayon ayant une longueur d’onde comprise dans le spectre de lumière visible.
L’émail mais surtout la dentine possède cette capacité.

La couleur des dents est déterminée par des effets intrinsèque et extrinsèque. La couleur extrinsèque va
être associée à l’absorption des matériaux (thé, café, vin rouge, Chlorhexidine,) sur la surface amélaire.
Quant à la couleur intrinsèque, celle-ci va dépendre des propriétés de diffusion et d’absorption de la
dentine et de l’émail. En effet, chaque tissu dentaire possède des propriétés optiques différentes. Il a
d’ailleurs été montré que la dentine possédait un caractère fluorescent, ce dernier jouant un rôle
fondamental dans la teinte finale de la dent. En ce qui concerne l’émail, celui-ci présente plutôt un
caractère opalescent. De ce fait, toute altération qu’elle soit mécanique, chimique ou biologique sur l’un
de ces tissus entrainera inévitablement une modification de la couleur de la dent.
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ÉTHIOLOGIE DE LA PERCETION DES TÂCHES:

Si l’émail n’intervient que peu dans la teinte naturelle des dents, il est entièrement responsable de la teinte
blanche des tâches. Effectivement, la présence de ces dernières à la surface de la dent, résulte uniquement
d’un défaut amélaire. Dans cette situation, la dentine n’est jamais mise en cause.

L’émail sain est le tissu le plus minéralisé de l’organisme. Celui-ci se compose à 96% d’hydroxyapatite, le
reste étant représenté par les fluides organiques. En présence de taches blanches, cette phase minérale se
trouve fortement diminuée et remplacée par les fluides organiques. On parle alors d’hypominéralisation
amélaire. Ce défaut est la conséquence d’une altération des taux de la composition chimique du substrat.
Les lois de l’optique indiquent que s’il existe une différence d’indice de réfraction entre deux phases, il se
produit alors l’apparition d’une interface entrainant la déviation du rayon incident.

Chez l’émail sain, l’indice de réfraction est identique à celui de l’hydroxyapatite à savoir IR= 1,62. Ainsi dans
ce cas de figure, l’émail ne présente que peu d’interface. Le rayon lumineux traverse l’épaisseur entière de
substrat sans modification de sa trajectoire, et ce jusqu’à la jonction amélo-dentinaire avant d’être réfléchi.

A l’inverse, chez l’émail hypominéralisé, le rayon lumineux rencontre de multiples interfaces « fluides
organiques/minéral » d’indice de réfraction différent (respectivement 1,33 et 1,62), provoquées par leur
alternance de phase. A chacune de ces interfaces, le rayon est alors dévié et réfléchi, s’emprisonnant dans
un « labyrinthe optique » trop lumineux et donc perçu banc. A noter que dans le cadre d’une
hypominéralisation amélaire, la totalité du volume du substrat est conservée.

Influence des règles optiques sur la perception de la teinte de la dent  :

a : L’émail sain de par sa composition a un indice de réfraction unique correspondant à celui de
l’hydroxyapatite. Le rayon lumineux est réfracté à la surface de la dente puis réfléchi à la JAD permettant à
l’œil de percevoir la teinte de la dent.

b : Dans l’émail hypominéralisé, les multiples changement d’indice de réfraction provoqué par les
changements de phase fluide/hydroxyapatite sont responsables de l’apparition d’interface au sein du
substrat amélaire. A chaque interface, le rayon est dévié et réfléchi. La lésion hypominéralisé forme un
«labyrinthe optique » perçu blanc/opaque par l’œil par excès de luminosité.

ÉTHIOLOGIE ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES TÂCHES BLANCHES :


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Il existe 2 familles de défauts de structures amélaires qui se traduisent par des taches blanches : les White
Spots (coloration post-eruptive) et les perturbations de l’amélogénèse (pré-eruptives).

COLORATION POST-ÉRUPTIVE :

WHITE SPOTS (a) :


Les taches blanches de l’émail, connues sous le nom de White Spots (WS), sont le résultat de l’instauration
d’un processus carieux post-éruptif libérant par l’intermédiaire du biofilm bactérien, des acides organiques
(H+) au contact de la surface amélaire. La libération massive et cyclique d’acides organique entraîne la
dissolution progressive de la phase minérale. Seulement, l’alternance de phase de
dissolution/reprécipitation associée à l’organisation prismatique de la phase cristalline de l’émail, fait que
cette dissolution ne progresse pas de façon érosive. Elle progresse en profondeur selon les points de
faiblesse de la phase cristalline, amenant un certain niveau de porosité au « corps » de la lésion, tout en
maintenant sa surface relativement intacte. La lésion poreuse ainsi constituée forme le stade initial de la
maladie carieuse. A ce stade, elle est non cavitaire.

COLORATION PRÉ-ÉRUPTIVE :

Les défauts de structure, sans altération de volume, responsables de tache blanche de la denture
permanente peuvent également être le résultat d’une perturbation de l’amélogénèse affectant
principalement l’organe dentaire au cours du stade de post-sécrétion, soit généralement avant 3 ans. Le
défaut est donc qualitatif, et non quantitatif. Trois grandes entités pathologiques pré-éruptives présentant
une porosité amélaire accrue sont identifiées :

FLUOROSE (b)
La fluorose dentaire résulte d’une ingestion excessive de fluor durant la formation de l’organe dentaire et
plus précisément au cours de l’amélogénèse. Elle provient généralement de l’accumulation mais surtout de
la méconnaissance des sources d’apport en fluor. En effet, il en existe des multiples, lesquelles sont toutes
susceptibles d’engendrer la fluorose dentaire.

Son expression dépend de la susceptibilité individuelle, de la dose ingérée, de la durée et de la période


d’exposition aux fluorures.

LES HYPOMINÉRALISATIONS TRAUMATIQUES :


Séquelles sur la denture définitive survenant à la suite de traumatisme de la denture temporaire; leurs
développements au niveau amélaire ne peuvent être associés spécifiquement à un type de traumatisme de
la denture temporaire. Même si il existe une corrélation entre le risque de survenue de défaut de
formation dentaire et l’intensité du traumatisme de la dent temporaire, il est important de noter qu’une
simple concussion peut aboutir, au même titre qu’une expulsion, à des séquelles de la denture
permanente. Seul l’âge de survenue du traumatisme, rapporté au stade d’odontogénèse, préfigure d’une
atteinte coronaire ou radiculaire.

HYPOMINÉRALISATION MOLAIRE-INCISIVE (MIH) (c)


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La MIH correspond à une hypominéralisation des molaires et des incisives permanentes (ce syndrome ne
touche pas les dents lactéales). Il s’agit d’une anomalie de développement conduisant à une
hypominéralisation des premières molaires permanentes et fréquemment associée à des lésions sur les
incisives. C’est un défaut qualitatif de l’émail d’origine systémique et multifactoriel. Les lésions ne sont pas
symétriques et les dents touchées présentent des opacités bien délimitées sur la face occlusale ou
vestibulaire de la couronne. Les taches sont blanches mais peuvent également être jaunes ou brunes. La
limite avec l’émail sain est nette. La dent peut être hypersensible, rendant l’hygiène bucco-dentaire
difficile, et présente un risque carieux élevé.

Leurs étiologies sont actuellement considérées comme multifactorielles sachant que d’éventuels facteurs
étiologiques seraient de nature systémique (exposition accrue à la dioxine, pathologie respiratoire
responsable d’hypoxie, ou encore épisodes infectieux répétés accompagnés de fièvre), et qu’une part
supplémentaire de susceptibilité génétique ne serait pas à écarter.

Représentation schématique des particularités topographiques des hypominéralisations selon leur


étiologie.

Aspects cliniques caractéristiques des différentes étiologies


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Les particularités étiologiques spécifiques à chaque pathologie responsable de tache blanche sont à
connaître et à rechercher lors de l’anamnèse.
Après avoir identifié les différentes pathologies responsables de tache blanche, il est pos-sible, de par leur
forte prévalence (24% WS, 2.75 % F, 3 % MIH, 5.2 % HT), de considérer que près d’un patient sur trois se
rendant au cabinet, présente une anomalie blanche en bouche. Leur demande, même si dans les cas peu
sévères n’est pas directement à mettre en relation avec une altération de la qualité de vie, est croissante
en faveur d’une solution thérapeutique simple et rapide.

De nos jours, un arsenal thérapeutique varié permet de prendre en charge les diverses pathologies
pouvant engendrer des taches au niveau de l’émail. Parmi ces traitements, on retrouve notamment
l’éclaircissement dentaire, la micro-abrasion ou encore les restaurations adhésives. Ces dernières
présentent un résultat esthétique satisfaisant. Toutefois, afin de répondre aux exigences de la dentisterie
moderne, le traitement choisi devra toujours combiner la notion d’esthétisme et de conservation tissulaire.

PRÉSENTATION DE l’ICON :
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HISTORIQUE :
La technique d'érosion-infiltration a été élaborée à l'Hôpital universitaire de la Charité de Berlin et à
l'Université Christian Albrecht de Kiel (Allemagne).Après validation in vitro de la procédure, le fabricant
allemand DMG a développé l'Icon pour le traitement des caries débutantes non cavitaires, localisée en
proximal ou en vestibulaire ; comblant le fossé entre la prophylaxie (l'application de fluor) et l'obturation
(dentisterie mini-invasive).

PRINCIPE :
L'érosion-infiltration consiste en une érosion chimique de la couche d'émail bien minéralisée en surface,
puis à l'infiltration d'une résine très fluide et hydrophobe dans les microporosités de la lésion
hypominéralisée en subsurface. Après polymérisation, la résine permet de stopper la pénétration des
acides cariogènes et donc la progression de la maladie carieuse, sans fraisage. D'autre part, son indice de
réfraction étant proche de celui de l'émail (IRIcon = 1,44 et IRémail = 1,62), elle permet de masquer la
tâche blanche.

INTÉTÊTS ET APPLICATIONS CLINIQUES:


Les premières études cliniques sur dents permanentes après 18 mois de surveillance ou sur les dents
temporaires après 30 mois, montrent une réduction significative du développement des caries, comparé
aux lésions traitées par une application de vernis fluoré ou par une intensification de l'hygiène orale avec
l'accent sur les espaces inter-proximaux.
Cette technique d'infiltration des hypominéralisations a été étendue aux tâches blanches de fluoroses et
aux hypominéralisations traumatiques, qui présentent des caractéristiques similaires à celles des caries
débutantes (white spot). En effet, ces 3 types d'hypominéralisation se situent en subsurface de l’émail,
donc facilement accesibles par l’érosion chimique.

PROTOCOLE DE L’ICON:
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LES TROIS GRANDES ÉTAPES:

(1) Érosion initiale avec Icon-Etch


Mordançage à l'acide chlorhydrique à 15 % de la surface amélaire pendant 120 secondes. Cela permet
d'éliminer la couche superficielle d'émail bien minéralisé qui recouvre l'hypominéralisation en subsurface.

(2) Visualisation avec Icon-Dry


Application d'éthanol sur la tâche érodée par l'acide. En effet, l'alcool possède un indice de réfraction assez
élevé, il permet de matérialiser la future infiltration de résine. Si la tâche est masquée, l'infiltration de
résine sera concluante. En revanche, si la tâche reste visible, il faut soit recommencer l'étape d'érosion
chimique, soit passer au « gradient thérapeutique supérieur » : l'infiltration en profondeur.

(3) Infiltration de résine avec Icon-Infiltrant


Résine TEGDMA (triethylene glycol dimethacrylate).Par capillarité, cette résine de très faible viscosité
pénètre dans les microporosités de l'hypominéralisation. Après photo-polymérisation, elle confère à la
lésion les mêmes propriétés mécaniques et optiques que l'émail sain.

Il existe deux types d’embouts applicateurs :


- aproximal-TIP : pour les caries débutantes des points de contact.
- Vestibular-TIP : pour les tâches blanches situées dans les secteurs esthétiques.

MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE:


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(1) Polissage prophylactique afin d'éliminer le biofilm

(2) Mise en place du champ opératoire. Ce champ opératoire permet de protéger le patient de
l’acide chlorhydrique et de l’éthanol, pouvant occasionner des brûlures des muqueuses ou êtres
ingérés. Mais aussi de protéger la résine de TEGDMA de la salive, en effet cette résine est très
hydrophobe et l’humidité pourrait gêner l’infiltration. Il est parfois difficile d’isoler les zones
cervicales (siège des withe-spot) avec des digues en latex, il est alors possible de réaliser des
ligatures avec du fil dentaire autour des dents à traiter afin de refouler la digue dans le sulcus.
Une autre technique consiste à isoler localement la gencive à l’aide d’une digue liquide
photopolymérisable, tout en isolant de façon globale à l’aide d’écarteurs, cotons salivaires et
pompes à salive.

(3) Mordançage avec Icon-Etch pendant 120 secondes, rinçage pendant 30 secondes et séchage.

(4) En cas de colorations exogènes et lorsque l'éclaircissement préalable n'a pas pu être réalisé
(adolescent de moins de 18 ans, coût financier...), on peut tenter de les éliminer en appliquant
une solution d’hypochlorite de sodium à 5% pendant 10 minutes. En effet, ces colorations sont
souvent d’origine protéique et sont sensibles à l’effet déprotéinisant de l’hypochlorite. [36][37]
Cette solution est toutes fois moins efficace que l'éclaircissement et elle nécessite parfois
plusieurs passages d'Icon-Etch/Hypochlorite de sodium.

(5) Application de l’Icon-Dry. L’éthanol a un rôle de révélateur:


- Si la tâche disparaît, on peut passer à la suite. Elle sera accessible à l’infiltration.- Si elle persiste,
on renouvelle l’érosion une deuxième fois.
- Si au deuxième passage la tâche reste, on réalise une micro-abrasion amélaire, et ceux, jusqu’à ce
que la tâche soit invisible.
L’éthanol sert aussi à déshydrater la lésion, afin que la résine TEGDMA hydrophobe, puisse
progresser dans les porosités. Après une application pendant 30 secondes, on l’évapore au spray
d’air jusqu’à ce que la lésion redevienne blanche crayeuse.
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a) Lors de la première application d'Icon-Dry, on s’aperçoit que le masquage des tâches n'est pas suffisant.
Une deuxième application d'Icon-Etch est alors réalisée.b) Lors de la deuxième application d'Icon-Dry, les
tâches sont moins lumineuses, elle seront accessibles à l'infiltration de résine.

(6) Infiltration avec Icon-Infiltrant : A l’abri de la lumière, on laisse la résine infiltrer le corps de la
lésion pendant 3 minutes, temps nécessaire pour infiltrer 95% de la lésion.

(7) Photopolymérisation pendant 40 secondes. Afin de réduire les porosités de surface, une
deuxième infiltration peut être nécessaire, avec un temps d’application de 30 secondes
seulement. Une mauvaise qualité de polymérisation peut être à l’origine d’un vieillissement
prématuré de la restauration : rétraction de polymérisation, coloration et diminution de la
résistance mécanique. La qualité de la polymérisation peut être augmentée par une application
de glycérine en surface, avant la polymérisation, afin de la protéger de l’oxygène, qui a
tendance à inhiber la polymérisation des résines.

(8) Polissage de la restauration : on dépose le champ opératoire, on enlève les excès avec un mini-
CK6 et du fil dentaire en inter-proximal, puis on réalise un polissage soigneux à l’aide de pointes
en silicone par exemple. Cette étape permet un meilleur rendu esthétique et d’éviter les
colorations à court terme de la résine.

(9) Résultat : Il faudra attendre la réhydratation des dents pour apprécier le résultat final.
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Présence de tâches de fluoroses jugées inesthétiques par la jeune patiente.

a) Un éclaircissement a été réalisé grâce à des gouttière chargées en peroxyde de carbamide 10 % portées
la nuit, pendant 21 jours. La luminosité globale de la dent est augmentée, mais les tâches opaques restes
visibles . Le résultat est satisfaisant, mais insuffisant pour la patiente.
b) À la fin du traitement par érosion infiltration, les tâches opaques sont masquées, l'apparence esthétique
du sourire est améliorée et la patiente est satisfaite.

AVANTAGES, RISQUES ET LIMITES :


AVANTAGES :
En plus du traitement des taches blanches de l’émail, l’érosion-infiltration permet d’augmenter la dureté
de l’émail infiltré. Cette technique innovante respecte le principe d’économie tissulaire, sa mise en œuvre
est rapide, facile et sûre.

RISQUES :
Risques liés à l’érosion :
Dans la zone cervicale (siège des white-spot), la couche d’émail est plus mince. L’élimination de cette
couche par érosion expose la dentine sous-jacente. Malheureusement, la dentine contient de l’eau, et elle
ne pourra pas être infiltrée par la résine hydrophobe. Cela engendrera des complications comme des
sensibilités post- opératoires causées par l’exposition des canaux dentinaires, et une augmentation du
risque carieux dans cette zone.
Au niveau du bord libre, l’érosion peut en modifier la forme. Cet incident peut être corrigé par un simple
polissage, mais dans les cas les plus graves, il faudra restaurer avec un composite teinte émail.
Risques liés à l’infiltration :
Le monomère de TEGDMA est potentiellement toxique, il faut veiller à sa bonne photopolymérisation et au
polissage minutieux de la couche externe.

LIMITES :
Les lésions profondes débutant en subsurface, comme les fluoroses sévères et les hypominéralisations
traumatiques profondes, n’obtiennent pas de bons résultats avec l’Icon. En effet, le plancher de la lésion
situé trop profondément n’est pas accessible à l’infiltration de la résine. Il faudra envisager une légère
abrasion de cette lésion pour en faciliter l’accès, on appelle cette technique l'infiltration en profondeur.

Au contraire, les MIH débutent au niveau de la jonction amélo-dentinaire. Une simple érosion ne permet
pas l’accès à la lésion. Dans le cadre d’une infiltration en profondeur, il faudra envisager une mutilation
plus importante de l’émail afin de pourvoir infiltrer la résine.

En ce qui concerne les hypominéralisations traumatiques, nous avons vu précédemment qu’un halo blanc
appelé « effet de bord » pouvait persister en périphérie de la lésion. Pour éviter ce phénomène, il est
possible de fraiser légèrement les contours avant d’infiltrer la résine.
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CONCLUSION
La prise en charge des tâches blanches de l'émail nécessite une bonne connaissance des étiologies et de
leurs particularités anatomopathologiques. Avant tout traitement il faudra poser le diagnostic étiologique
et évaluer la sévérité de l'atteinte.
Quelque soit l'étiologie, et selon le gradient thérapeutique, il est judicieux de commencer par un
éclaircissement. Le but étant de masquer les tâches blanches par effet de contraste. Cet effet peut être
jugé satisfaisant par le patient, dans ce cas, le traitement s'arrête. Dans le cas contraire, on passe au
gradient supérieur, l'érosion infiltration ou la micro-abrasion.

La technique d’érosion-infiltration est extrêmement économe en tissu dentaire.En cas d’échec ne pouvant
se régler par un simple polissage, il faudra envisager une technique plus invasive, mais qui de toute façon
aurait été indiquée avant la mise sur le marché de l’Icon. Cette technique offre de très bons résultats pour
le traitement des white-spots et des fluoroses peu profondes.
Concernant les hypominéralisations traumatiques, bien que superficielles, leur angulation variable nous
pousse encore une fois à la prudence. En cas d'échec lors du protocole d'érosion-infiltration, un fraisage
périphérique de la lésions nous permettra de réaliser une infiltration en profondeur satisfaisante.
Enfin, les MIH semblent être les plus difficiles à traiter à cause de leur localisation profonde, le long de la
jonction amélo-dentinaire. L'initiation du traitement doit être pondérée en fonction du complexe du
patient. En effet, il sera nécessaire de fraiser ou sabler beaucoup d'émail pour que la tâche soit accessible à
l'infiltration en profondeur, et la cavité créée devra être comblée par un composite.

BIBLIOGRAPHIE :
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