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Démarche diagnostique face à une lésion


osseuse ostéolytique et/ou condensante
E. Hoppé, B. Bouvard, E. Legrand, D. Chappard, M. Audran

La découverte d’une anomalie radiographique osseuse est fréquente en pratique quotidienne, et doit
répondre à une démarche rigoureuse et rationnelle de la part du médecin même s’il s’agit dans la majorité
des cas d’une maladie osseuse bénigne. Le bilan initial (examen clinique, analyse radiographique et bilan
biologique standard) doit déjà permettre une orientation selon que la lésion est connue ou inconnue,
stable ou évolutive, qu’elle présente des éléments péjoratifs ou non. En effet, il faut toujours craindre une
lésion néoplasique primitive ou secondaire et au moindre doute orienter le patient en milieu spécialisé. Les
autres techniques d’imagerie sont complémentaires, informatives, indispensables parfois, mais ne
doivent pas retarder la conduite diagnostique, notamment la réalisation d’une biopsie. En pratique, cette
démarche doit être le fruit d’une réflexion pluridisciplinaire entre rhumatologue, orthopédiste, radiologue,
oncologue et anatomopathologiste.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lésion ostéolytique ; Lésion ostéocondensante ; Tumeur osseuse ; Métastase osseuse ;
Radiographies ; Biopsie

Plan Tableau 1.
Lésions pseudotumorales les plus fréquentes.
¶ Introduction 1 Image Îlot condensant bénin
¶ Bilan initial 2 ostéocondensante Infarctus osseux
Examen clinique 2 Mélorhéostose
Sémiologie radiographique 3 Sclérose tubéreuse de Bourneville
Bilan biologique 5 Ostéose iliaque condensante
¶ Stratégie diagnostique 5 Ostéite ou ostéomyélite chronique
¶ Imagerie complémentaire 5 Spondylite tuberculeuse
Tomodensitométrie à rayons X 6 Ostéite aseptique du SAPHO
Imagerie par résonance magnétique 6 Maladie de Paget
Scintigraphie osseuse au technétium 99 6
Image ostéolytique Dysplasie fibreuse
Tomographie par émission de positons 6
Sarcoïdose osseuse
¶ Bilan anatomopathologique 6
Histiocytose langerhansienne
¶ Conclusion 6
Ostéolyse pseudotumorale fracturaire
Ostéolyse pseudotumorale périprothétique
Ostéolyse pseudotumorale pagétique
■ Introduction Ostéolyse idiopathique régionale de Gorham
La découverte d’une anomalie radiographique osseuse est Tumeur brune de l’hyperparathyroïdie primitive
fréquente en pratique quotidienne, aussi bien en médecine Pseudotumeurs hémophiliques
générale, qu’en radiologie, en orthopédie ou en rhumatologie. Kyste anévrismal
À cette situation volontiers anxiogène pour le médecin (s’agit-il Kyste osseux essentiel
d’une tumeur ?) doit répondre une démarche rigoureuse et Kyste mucoïde intraosseux
rationnelle, pour faire le tri entre les hypothèses tumorales,
dystrophiques, infectieuses (Tableau 1).
Les tumeurs osseuses malignes les plus fréquentes sont les observées sont celles du cancer du sein chez la femme, du
métastases osseuses des cancers viscéraux. En France en 2005, cancer du poumon et de la prostate chez l’homme. Les hémo-
on estimait à 300 000 le nombre de nouveaux cas de cancer par pathies malignes sont également fréquemment responsables
an, dont 60 000 cancers de la prostate, 50 000 cancers du sein, d’une infiltration osseuse symptomatique. En France en 2005,
37 000 cancers colorectaux, 30 000 cancers du poumon, 16 000 on notait 10 000 nouveaux cas de lymphome malin non
cancers oto-rhino-laryngologiques, 8 000 cancers du rein et hodgkinien, 7 000 nouveaux cas de leucémie, 4 500 nouveaux
6 000 cancers de la thyroïde [1]. En raison du caractère ostéo- cas de myélome et 2 000 nouveaux cas de maladie de
phile de certaines tumeurs, les métastases le plus souvent Hodgkin [1].

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Tableau 2.
Classification anatomopathologique des tumeurs osseuses primitives.
Lignée cellulaire Tumeur bénigne Tumeur maligne
Tissu hématopoïétique - Myélome
Lymphome
Chondrocyte Chondrome Chondrosarcome
Ostéochondrome (ou exostose) Chondrosarcome mésenchymateux
Chondroblastome Chondrosarcome à cellules claires
Fibrome chondromyxoïde
Ostéoblaste Ostéome ostéoïde Ostéosarcome
Ostéoblastome
Fibroblaste Hamartome (ou dysplasie ostéofibreuse de Campanacci) Fibrosarcome
Fibrome desmoïde
Lacune corticale métaphysaire (ou fibrome non ossifiant)
Histiocyte Histiocytofibrome Histiocytofibrome malin
Cellules de la notochorde - Chordome
Cellules endothéliales Hémangiome Hémangioendothéliome
Angiosarcome
Péricytes des vaisseaux - Hémangiopéricytome
Tissu graisseux Lipome Liposarcome
Neuroectoderme Neurofibrome Sarcome d’Ewing
Schwannome
Indéterminé Tumeur à cellules géantes Adamantinome
Tumeur maligne à cellules géantes

En revanche, les tumeurs osseuses malignes primitives sont Tableau 3.


rares et de diagnostic plus difficile (Tableau 2). Aux États-Unis, Éléments indispensables à rechercher devant une lésion radiographique
on estime leur incidence à 10 cas par an par million d’habi- ostéolytique ou ostéocondensante : la présence d’un seul d’entre eux doit
tants. La plus fréquente est l’ostéosarcome (45 % des cas). Il ne faire évoquer une origine maligne.
représente que 0,2 % de tous les cancers et son incidence est de
100 à 150 nouveaux cas par an en France. On trouve ensuite les Interrogatoire Antécédent de cancer
chondrosarcomes (25 % des cas) et le sarcome d’Ewing (20 %), Altération de l’état général
dont l’incidence est de 50 à 80 nouveaux cas par an en Fièvre persistante
France [2]. Douleurs progressivement croissantes et d’horaire
La stratégie diagnostique initiale est orientée vers deux volontiers nocturne ou inflammatoire
questions. Inefficacité des antalgiques conventionnels
• Certains éléments cliniques ou radiographiques orientent-ils
Examen clinique Fièvre
vers une origine maligne (Tableau 3) ?
• Devant une lésion suspecte (de malignité), quelle est la Amaigrissement
meilleure stratégie en termes d’imagerie et de biopsie ? Douleur à la palpation
Déformation

■ Bilan initial
Œdème localisé
Tuméfaction d’allure inflammatoire
Masse tissulaire sous-cutanée
Examen clinique Adénomégalies superficielles, hépatosplénomégalie
Le contexte clinique est évidemment indispensable pour Nodule prostatique, mammaire ou thyroïdien
interpréter une image radiographique d’allure pathologique. Compression médullaire, signes neurologiques
• Le recueil des antécédents personnels permet de rechercher
Thrombophlébite
l’existence d’une maladie ostéophile : cancer (cancers pulmo-
naire, prostatique, rénal, mammaire, thyroïdien en particu- Radiographie Ostéolyse géographique à limites floues
lier), hémopathie, rhumatisme inflammatoire chronique, Ostéolyse mitée ou perméative
infection ostéoarticulaire, insuffisance rénale chronique, Condensation hétérogène à limites floues
anomalies du métabolisme phosphocalcique (hyperparathy- Encoche endostéale
roïdie primitive), maladie osseuse congénitale, hémophilie. Réaction périostée (hormis épaississement cortical)
• Il faut prendre en compte la survenue récente d’une fracture,
Épaississement des parties molles
située sur le site ou à proximité de la lésion suspecte.
• Il faut également savoir rechercher une maladie ostéoarticu- Biologie Hypercalcémie
laire familiale. Syndrome inflammatoire
• L’âge de découverte peut orienter le diagnostic : on évoque Pic ou hypogammaglobulinémie à l’électrophorèse
plus rapidement une métastase osseuse chez un patient de des protéines sériques
plus de 50 ans. Anomalie de l’hémogramme
• La consommation de médicaments doit être notée en raison
de la possibilité d’une ostéopathie iatrogène (fluor,
rétinoïdes). • douleurs progressivement croissantes et d’horaire nocturne ou
Certains éléments font, dès l’interrogatoire, évoquer le inflammatoire ;
caractère malin de la lésion : • inefficacité des antalgiques conventionnels ;
• altération de l’état général ou fièvre persistante ; • douleur à la palpation ou déformation ;

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• tuméfaction d’allure inflammatoire ou existence d’une masse


tissulaire sous-cutanée ;
• signes neurologiques (en particulier pour les lésions rachi-
diennes) ;
• adénomégalies ou hépatosplénomégalie.
En revanche, certains éléments peuvent rassurer :
• l’absence ou l’ancienneté des symptômes cliniques ;
• la conservation d’un bon état général ;
• la présence de certains signes cliniques très spécifiques :
taches café au lait évocatrices d’un syndrome de McCune-
Albright (dysplasie fibreuse des os) ou d’une neurofibroma-
tose, pustulose évocatrice d’un SAPHO (synovite, acné,
pustulose, hyperostose par ostéite), urticaire pigmentaire
évoquant une mastocytose...

Sémiologie radiographique
L’analyse de la lésion radiographique, certes complexe,
impose plusieurs étapes indispensables.
• Se méfier des images projetées ou construites. Il convient
donc de confirmer la réalité et la topographie de la lésion par
une incidence radiographique complémentaire (souvent
orthogonale), ou la même incidence centrée sur la zone
douteuse. Figure 1. Radiographie standard. Myélome multiple. Multiples lacunes
• Évaluer l’ancienneté de la lésion. Il faut toujours, fait souvent à l’emporte-pièce (pas de condensation périlésionnelle) de la voûte.
négligé, rechercher un cliché plus ancien. La constatation
d’une lésion superposable plusieurs mois, voire plusieurs
années auparavant est la meilleure garantie de sa bénignité. Condensation (Fig. 3A)
• Toujours disposer de clichés radiographiques standards de Le diagnostic des lésions condensantes est particulièrement
bonne qualité. L’IRM, du fait de sa grande sensibilité et de .
difficile en raison de la multiplicité des diagnostics possibles
son intérêt anatomophysiologique, devance trop souvent une (métastases condensantes, hémopathies, tumeurs primitives,
simple radiographie, alors que les avantages de celle-ci sont maladie de Paget, ostéite chronique, ostéonécrose...) et leur
multiples : facilité et rapidité d’exécution, omniprésence, présentation souvent peu spécifique (Tableau 4).
reproductibilité, résolution spatiale et surtout sémiologie Certains éléments peuvent rassurer le clinicien : l’ancienneté
fiable bien connue par les médecins. De plus, la radiographie de la lésion, l’absence d’évolutivité au fil du temps, la localisa-
numérisée permet maintenant de modifier le spectre de tion articulaire, l’association avec un épaississement cortical ou
l’image afin d’étudier les tissus mous ou d’utiliser un zoom une hypertrophie (maladie de Paget), le caractère bien limité de
pour mieux étudier la texture osseuse. la lésion (tumeur osseuse bénigne), l’existence d’une condensa-
• Réaliser un bilan radiographique complet... car l’erreur serait tion réactionnelle venant limiter une ostéolyse bien circonscrite.
de se focaliser uniquement sur la zone suspecte. Il faut donc, En revanche, certains éléments sont plus péjoratifs : fracture
en cas de lésion d’un membre, demander des clichés compa- pathologique associée, ostéolyse associée, caractère hétérogène
ratifs incluant les articulations sus- et sous-jacentes ; en cas de de la lésion, rupture de corticale, croissance rapide sur deux
lésion pelvienne ou rachidienne, disposer de clichés de clichés successifs. Deux grands processus pathologiques peuvent
l’ensemble du rachis. En effet, la découverte de lésions être responsables d’une image d’ostéocondensation : une
multiples oriente en premier lieu vers des métastases osseuses condensation tumorale ou une condensation réactionnelle [5].
ou un myélome multiple.
• L’analyse programmée de la lésion ne dispense jamais d’un Périoste
avis spécialisé.
L’atteinte du périoste peut être liée à différents phénomènes :
En pratique, il faut dans un premier temps évaluer la vitesse
expansion tumorale, vascularisation tumorale, inflammation
de croissance de la lésion (ostéolyse ou condensation, limites, locale [5]. On distingue trois grands cas de figure.
réaction périostée), puis ensuite sa nature (topographie, matrice, • Les réactions périostées continues avec destruction (soufflure)
.
taille, tissus mous). corticale se rencontrent aussi bien dans les pseudotumeurs,
les tumeurs bénignes, les tumeurs malignes primitives ou les
Ostéolyse (Fig. 1, 2A) métastases.
La visibilité de l’image d’ostéolyse est fonction de sa localisa- • Les réactions périostées continues, sans destruction corticale,
tion corticale (bien visible) ou spongieuse (moins nette). On peuvent prendre un aspect compact ou unilamellaire dans les
distingue trois types d’ostéolyses [3] : processus bénins, ou un aspect plurilamellaire (« bulbe
• type I, ostéolyse géographique : la plage d’ostéolyse est d’oignon » du sarcome d’Ewing) ou spiculé (« poils de
unique ; brosse », « feu d’herbe », « rayon de soleil », « en velours »)
• type II, ostéolyse d’aspect mité ou vermoulu : plusieurs zones dans les processus malins ou les infections.
d’ostéolyse indépendantes et confluentes pouvant toucher • Enfin, les réactions périostées discontinues font le plus
l’os cortical aussi bien que l’os spongieux ; souvent évoquer un processus malin.
• type III, lacune de perméation : lésion corticale caractérisée On peut noter que les métastases osseuses ne s’accompagnent
par la présence de multiples petites fentes verticales de taille que très rarement d’une réaction périostée.
uniforme, conférant un aspect feuilleté.
Les ostéolyses de type II ou III sont le plus souvent malignes, Topographie
parfois d’origine infectieuse. L’ostéolyse de type I est, dans la Il faut bien sûr préciser l’os atteint, son siège épiphysaire,
majorité des cas, associée à une lésion bénigne. Plus les limites métaphysaire ou diaphysaire, sa situation centrale ou excentrée.
de l’ostéolyse sont nettes et condensées, plus la probabilité de Il existe par ailleurs des localisations préférentielles selon le type
lésion bénigne est grande [4]. En revanche, les limites floues avec de tumeur : le chondrosarcome est fréquemment retrouvé sur
éventuelle rupture corticale ou un aspect vermoulu sont très l’os iliaque et les côtes. La moitié des tumeurs primitives du
suspectes. sacrum sont des chordomes. Le chondroblastome se localise

Traité de Médecine Akos 3


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Figure 2.
A. Radiographie standard. Dysplasie fibreuse. Il existe plusieurs lésions de grande taille, soufflant la corticale. Il s’agit de plages d’ostéolyse, ovalaires, en « verre
dépoli ». Les limites sont nettes, avec un fin liseré de condensation.
B. Scintigraphie osseuse au technétium 99m. Dysplasie fibreuse. Cet examen montre l’existence d’une troisième lésion située sur l’extrémité supérieure de
l’humérus gauche.

Figure 3.
A. Radiographie standard. Métastase osseuse condensante d’un cancer de la prostate. Condensation isolée de la berge iliaque droite. L’absence d’atteinte
sacrée en regard fait éliminer une sacro-iliite. Le caractère très dense de la condensation et l’absence d’atteinte de la ligne innominée et du cadre obturateur
ne plaident pas pour une maladie de Paget.
B. Scintigraphie osseuse au technétium 99m. Métastase osseuse condensante d’un cancer de la prostate. Cet examen permet de confirmer le caractère isolé
de la lésion. La fixation très intense du traceur témoigne de l’intensité de la condensation. L’absence d’atteinte de la ligne innominée et du cadre obturateur
ne plaide pas pour une maladie de Paget.

volontiers aux épiphyses du genou, des têtes fémorales et un hémangiome. L’arc postérieur est plus souvent concerné par
humérales. Le chondrosarcome à cellules claires touche essen- des tumeurs bénignes : ostéome ostéoïde, ostéoblastome, kyste
tiellement l’épiphyse proximale du fémur. L’adamantinome et la osseux anévrismal, fibrome chondromyxoïde, exostose.
dysplasie ostéofibreuse se rencontrent presque exclusivement sur
la diaphyse tibiale [5]. Matrice ou trame centrale de la lésion
Une atteinte vertébrale corporéale doit faire évoquer en Elle est osseuse, cartilagineuse, ou fibreuse et peut se calci-
priorité une métastase ou une hémopathie, avant de penser à fier [5]. L’aspect de ces calcifications peut orienter vers une

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Tableau 4. Bilan biologique


Principales causes de vertèbre ivoire (condensation du corps vertébral).
Il doit être systématique et comporter au minimum une
Lymphome calcémie, une phosphorémie, une albuminémie, une créatininé-
Maladie de Paget mie, un hémogramme, une C reactive protein (CRP), une électro-
Métastase condensante (sein, prostate) phorèse des protéines sériques et les phosphatases alcalines. On
Splénomégalie myéloïde complète bien sûr en fonction de l’orientation étiologique :
prostate specific antigen (PSA), enzymes hépatiques, parathor-
mone, myélogramme par ponction sternale.

■ Stratégie diagnostique
En pratique, à l’issue de ce bilan initial clinique, radiographi-
que et biologique, on va pouvoir distinguer trois cas selon que
la lésion est connue ou inconnue, stable ou évolutive, qu’elle
présente des éléments péjoratifs ou non (Tableau 3) (Fig. 5).
• La lésion est connue, asymptomatique et parfaitement stable.
Il s’agit donc d’une lésion bénigne et il n’y a par conséquent
pas lieu d’envisager d’investigation complémentaire ; un avis
spécialisé est cependant indispensable pour en déterminer la
nature ; certaines tumeurs bénignes nécessitant un suivi
particulier (exemples : chondrome, dysplasie fibreuse).
• La lésion est soit connue et évolutive, soit inconnue et
associée à des signes péjoratifs. Rechercher une tumeur
maligne est alors la priorité en organisant une prise en charge
très spécialisée, urgente, pour réunir une imagerie moderne
(extension locorégionale et générale) et un geste biopsique
adapté au contexte clinique et radiographique.
• La lésion est inconnue mais elle ne présente aucun élément
péjoratif. L’hypothèse d’une tumeur bénigne ou d’une
pseudotumeur est donc la plus vraisemblable. Toutefois, un
avis spécialisé rhumatologique est indispensable rapidement
afin de ne pas méconnaître une affection qui nécessiterait un
traitement spécifique : infection évoluant à bas bruit, maladie
de Paget, dysplasie fibreuse, ostéonécrose, tumeur osseuse
Figure 4. Radiographie standard. Infarctus osseux métaphysaire. L’as- d’allure bénigne (ostéome ostéoïde par exemple).
pect en « volutes de fumée » de siège métaphysaire est évocateur. Enfin, il faut toujours se méfier d’une tumeur maligne
débutante et de principe savoir évaluer la situation 2 à 3 mois
plus tard par un examen clinique rigoureux, de nouveaux
origine précise : les calcifications d’une matrice ostéoïde sont clichés radiographiques et un bilan biologique de contrôle.
pleines, voire ivoire ou d’aspect cotonneux. Celles d’une matrice
cartilagineuse sont punctiformes, floconneuses (« pop-corn »),
arciformes ou en couronne. Une minéralisation en « verre ■ Imagerie complémentaire
.
dépoli » est évocatrice d’une matrice fibreuse (Fig. 2A). Par Le choix de réaliser des examens iconographiques complé-
ailleurs, un aspect en « volutes de fumée » ou en « carte de mentaires répond en fait aux caractéristiques propres de leur
géographie » fait évoquer un infarctus osseux (Fig. 4). technique. Il ne faut pas mettre en compétition la tomodensi-
tométrie à rayons X (TDM), l’imagerie par résonance magnéti-
Parties molles que (IRM), la scintigraphie osseuse au technétium 99 (SO) ou la
L’envahissement des parties molles est en faveur d’une lésion tomographie par émission de positons (TEP) mais au contraire
agressive. Il faut donc rechercher un épaississement des tissus envisager une utilisation complémentaire, en fonction de la
mous en regard de la lésion osseuse. clinique et des résultats des examens radiographiques standards.

Figure 5. Arbre décisionnel. Stratégie géné-


Lésion rale de prise en charge d’une lésion ostéolyti-
ostéolytique ou que ou ostéocondensante.
ostéocondensante

Connue Inconnue

Stable Éléments Pas


Évolutive
Asymptomatique péjoratifs d'élément
péjoratif

Consultation Hospitalisation urgente Consultation


spécialisée pour bilan et biopsie orientée spécialisée
rapide

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Tomodensitométrie à rayons X [6] scintigraphique est le reflet, en phase précoce, d’une hypervas-
cularisation osseuse, ou, en phase tardive, d’une hyperostéofor-
Sa résolution spatiale, sa résolution en contraste et les mation. La grande sensibilité de la SO permet donc la détection
techniques de reconstruction 3D permettent à cette technique précoce de lésions non vues sur la radiographie.
une grande finesse dans l’étude anatomique des pièces osseuses.
Le grand intérêt de la SO reste surtout le bilan d’extension
L’analyse fine de la corticale permet d’affirmer un amincisse-
polyostotique d’une maladie maligne (métastases) ou bénigne
ment simple, un scalloping, une destruction, la continuité avec
(dysplasie fibreuse, maladie de Paget, ostéchondromatose
la lésion (ostéochondrome). L’analyse précise des appositions
multiple) (Fig. 2B, 3B).
périostées est possible. La recherche d’un nidus (ostéome
En revanche, sa mauvaise spécificité ne lui confère pas de
ostéoïde) est une indication habituelle. L’analyse de l’os
valeur diagnostique positive.
spongieux prend toute son importance dans les anomalies
Dans le myélome multiple, la SO n’a aucune indication car il
vertébrales (hémangiome, maladie de Paget, kyste anévrismal).
existe un découplage entre une résorption exacerbée et une
La bonne résolution de contraste permet également une
ostéoformation inexistante. Il n’y a donc jamais d’hyperfixation
bonne analyse des tumeurs kystiques en mettant en évidence
en rapport avec les lacunes à l’emporte-pièce.
une différence de densité au sein de la lésion.
La TDM est l’examen clé pour l’étude des calcifications : c’est
donc l’examen le plus informatif pour l’analyse de la matrice Tomographie par émission de positons
tumorale.
L’acquisition rapide des images permet à la TDM d’être moins Cette technique détecte, par le biais du traceur 18F-
sensible aux mouvements respiratoires, et ainsi de pouvoir désoxyglucose, une augmentation du métabolisme du glucose
mieux étudier les lésions costales et thoraciques. caractéristique des tumeurs. De nombreux travaux sont actuel-
Enfin, comme l’IRM, la réalisation de coupes permet d’explo- lement en cours, cherchant à le confronter et à l’associer aux
rer les zones anatomiques difficiles à analyser sur les clichés techniques d’imagerie conventionnelle. Il semble exister un
standards (crâne, paroi thoracique, sacrum, pelvis). intérêt dans le bilan d’extension, le grade et la classification
tumor-nodes-metastases (TNM) préopératoire des sarcomes osseux,
Imagerie par résonance magnétique la détection des métastases osseuses de cancers viscéraux [12].
L’utilisation d’antennes à large champ est adaptée à chaque
région anatomique et permet l’étude de la pièce osseuse dans
son ensemble, en intégrant l’articulation sus- et sous-jacente. ■ Bilan anatomopathologique
C’est l’examen de choix pour explorer le rachis métastatique.
Certaines équipes se sont intéressées à l’IRM « corps entier » L’analyse anatomopathologique de la lésion reste l’élément
dans la détection de métastases osseuses : elle est plus sensible clé. Il faut savoir programmer une biopsie guidée au moindre
que la SO, mais moins que la TEP [7]. doute.
La réalisation des coupes dans les trois plans de l’espace En cas de suspicion de tumeur osseuse maligne primitive,
permet l’exploration de zones anatomiques difficiles d’interpré- plusieurs précautions sont impératives :
tation en radiographie standard et d’autre part une étude • il faut avoir fait un bilan lésionnel locorégional (IRM) afin de
tridimensionnelle de la lésion. Dans l’étude de lésions rachi- préciser les rapports anatomiques et les limites tumorales ;
diennes, l’IRM permet en outre de visualiser le canal médullaire • il faut bien choisir la voie d’abord biopsique. En effet, afin de
et ses différentes structures anatomiques, à la recherche notam- ne pas compromettre l’éventuelle résection carcinologique
ment d’une infiltration épidurale, d’une compression radiculaire future, la biopsie ne doit pas conduire à disséminer les
ou médullaire. cellules tumorales. La cicatrice et le trajet (c’est-à-dire les
Du fait de son principe (« imagerie de l’eau »), l’IRM permet muscles, vaisseaux ou nerfs) sont enlevés en bloc avec la
un bon contraste entre les différentes structures tissulaires tumeur. Il peut donc résulter un « sacrifice » anatomique
(moelle osseuse, corticale, muscle, graisse, vaisseaux, nerfs). inutile en cas de mauvaise voie d’abord ;
Ainsi les séquences pondérées en T1 étudient le mieux la moelle • la biopsie doit être suffisamment informative. Elle doit
.
osseuse, la séquence d’inversion-récupération (STIR) identifie le ramener suffisamment de matériel tissulaire pour l’analyse
mieux les plages d’œdème, et les séquences T2 permettent une anatomopathologique. Les conditions de prélèvement sont
étude discriminante entre les différents tissus. généralement meilleures par voie chirurgicale. Il est capital de
Les techniques de suppression de graisse (en T1 ou T2) s’enquérir auprès de l’anatomopathologiste des conditions de
augmentent le contraste. Les séquences en angiographie par recueil et de transfert du prélèvement afin de ne pas léser
résonance magnétique (ARM) évitent l’utilisation de l’artério- celui-ci et qu’il puisse être correctement analysé.
graphie conventionnelle. Il est donc possible de mesurer la En pratique, la réalisation de la biopsie, dans cette circons-
tumeur, de préciser son extension médullaire et ses rapports tance, doit être le fruit d’une réflexion pluridisciplinaire entre
anatomiques [8]. rhumatologue, orthopédiste, radiologue, oncologue et
On peut aussi souligner l’intérêt de l’IRM dans la détection anatomopathologiste.
d’un envahissement du cartilage de croissance dans une tumeur En cas de métastases osseuses, la biopsie concerne une lésion
épiphysaire de l’enfant [9]. secondaire et/ou la lésion primitive (quand elle est identifiée et
L’administration de gadolinium dans l’étude des tumeurs accessible).
osseuses est discuté. Il permet au moins de distinguer le
contingent tissulaire (rehaussé) des contingents kystiques ou
avasculaires (non rehaussés) ou de rechercher une synovite en
cas d’atteinte articulaire [8, 10].
■ Conclusion
Les séquences en T2 sont particulièrement utiles pour La découverte d’une lésion radiographique ostéolytique ou
l’exploration du cartilage. D’où l’intérêt de l’IRM dans l’étude ostéocondensante est fréquente dans l’exercice médical quoti-
des tumeurs chondrogéniques : on peut par exemple préciser la dien. Il convient de toujours garder à l’esprit l’hypothèse d’une
base d’implantation, l’épaisseur de la coiffe cartilagineuse ou la tumeur maligne (primitive ou secondaire) qui peut nécessiter
transformation maligne d’un ostéochondrome [8, 11]. une prise en charge rapide et spécialisée. Il faut, toutefois,
Dans les hémopathies sans lésion osseuse constituée, l’IRM toujours analyser la radiographie dans son contexte anamnesti-
peut mettre en évidence des anomalies de signal « poivre et sel » que, clinique et biologique afin d’éviter la réalisation excessive
en T1, diffuses, et typique de l’infiltration médullaire anormale. d’examens inutiles, voire invasifs ou à l’inverse la sous-
estimation d’une lésion grave. Du fait des limites et pièges
Scintigraphie osseuse au technétium 99 tendus par l’imagerie, l’approche d’une lésion osseuse doit
Le traceur utilisé est un bisphosphonate marqué au techné- toujours être pluridisciplinaire, même dans les cas les plus
tium 99, qui se fixe sur les ostéoblastes. Une hyperfixation rassurants.

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■ Références
.

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E. Hoppé (EmHoppe@chu-angers.fr).
B. Bouvard.
E. Legrand.
D. Chappard.
M. Audran.
Service de rhumatologie et Inserm U 922, Centre hospitalier universitaire, 49933 Angers cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Hoppé E., Bouvard B., Legrand E., Chappard D., Audran M. Démarche diagnostique face à une lésion
osseuse ostéolytique et/ou condensante. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-0703, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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