Vous êtes sur la page 1sur 62

SOUTENANCE A CRETEIL

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE


FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE 2010 N°

THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
--------------

Présentée et soutenue publiquement le :


à : CRETEIL (PARIS XII)
--------------

Par Melle Maria-Salomé GONCALVES


Née le 17 mai 1977 à Paris 20ème
--------------

TITRE : Audit sur les attitudes professionnelles des médecins généralistes qui
favorisent l’observance. Val De Marne.

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA


M le Docteur Alain FISCH BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque


Universitaire
-2-

AVANT PROPOS ET REMERCIEMENTS

Le sujet de ma thèse m’a été proposé et je dois dire que de m’y intéresser m’a
beaucoup appris, notamment pour ce qui est de la recherche bibliographique sur un
thème donné et la manière de conduire une étude prospective; je crois que c’est le but
d’une thèse…

Merci à monsieur le Pr. Claude ATTALI pour son soutien au cours de mon troisième
cycle,
Merci à mon directeur de thèse le Dr. Alain FISCH qui a su me guider tout au long de
mon travail,
Merci au Dr. Julien LE BRETON et à Mr. Michel THOMAS pour leur aide dans l’analyse
statistique des résultats de notre étude,
Merci à Jean-Louis, mon ami, pour son soutien.
TABLE DES MATIERES
PRÉ-REQUIS ................................................................................................................................ 4
1. Observance : définition ................................................................................................. 4
2. Pourquoi l’observance est-elle nécessaire? Taux d’observance. ......................... 5
3. Les conséquences de la non observance : ............................................................... 7
4. Les principaux facteurs qui influent sur l’observance thérapeutique. ................... 9
5. Il existe de nombreux outils tentant de mesurer l’observance, le plus simple et
le moins onéreux étant le questionnaire. ........................................................................... 14
INTRODUCTION ........................................................................................................................ 15
1. Communication et observance: liens, état de la recherche actuelle ................... 15
2. But de l’étude, article de référence ........................................................................... 18
I-MATERIELS ET METHODES ................................................................................................ 20
1. Echantillon .................................................................................................................... 20
2. Schéma de l’étude....................................................................................................... 21
3. Questionnaire ............................................................................................................... 21
4. Analyse statistique ...................................................................................................... 23
II- RESULTATS ........................................................................................................................... 24
1. Données descriptives de l’échantillon: (voir Tableau 1) ..................................... 24
2. Données descriptives sur les compétences de communication des médecins :
(voir Tableau 2) ...................................................................................................................... 26
3. Corrélations : (voir Tableau 3) ................................................................................... 28
III- DISCUSSION ........................................................................................................................ 31
1. Pourquoi l’audit? .......................................................................................................... 31
2. Rappel des principaux résultats ................................................................................ 31
3. Comparaison avec la littérature ................................................................................ 32
4. Forces et faiblesses de l’étude: Limitations, biais .................................................. 33
5. Implications................................................................................................................... 34
CONCLUSION ............................................................................................................................ 36
BIBLIOGRAPHIE: ....................................................................................................................... 38
ANNEXES .................................................................................................................................... 43
annexe 1 : «The 4 Point Alliance Scale» ........................................................................... 43
annexe 2: questionnaire utilisé pour l’étude (4 pages) .................................................... 44
annexe 3 : article de référence ........................................................................................... 48
-4-

Audit sur les attitudes professionnelles des médecins


généralistes qui favorisent l’observance. Val de Marne.

PRÉ-REQUIS

1. Observance : définition

L’observance thérapeutique est un comportement selon lequel la personne prend son


traitement médicamenteux avec l’assiduité et la régularité optimales, selon les
conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises
médicamenteuses en termes de dosage, de forme, de voie d’administration, de quantité
par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des conditions
spécifiques d’alimentation, de jeûne, de boissons ou de substances pouvant modifier la
cinétique du traitement.(9)
Selon le Petit Robert, le mot observance définit l’exécution des règles de la pratique
religieuse, l’obéissance à ces règles, ou la règle elle-même. Utilisé en médecine, il
témoigne de l’exécution des prescriptions du médecin, médicamenteuses mais aussi
non médicamenteuses. (13)
Différentes variantes existent dans la littérature tant dans la façon de la nommer:
observance, compliance en anglais, adhérence ou adhésion; que de la définir: fidélité,
obéissance, adéquation, concordance face aux directives. C’est le respect par le
patient, dans la pensée ou tout au moins dans la pratique, des règles du contrat, de la
relation, et de la prescription de soins établis d’un commun accord entre lui et son
praticien. De manière générale, l’observance thérapeutique peut être définie par le
niveau avec lequel le patient adhère aux recommandations du médecin. (28)
Le terme d’adhésion a été proposé comme alternative à observance et devient plus
populaire. Ce terme d’adhésion réduit l’attribution d’un pouvoir plus fort au médecin
dans la relation médecin-patient par rapport au terme d’observance qui a des
connotations négatives comme la soumission, et introduit les notions générales de
concordance, de coopération et de partenariat entre les deux parties. Quoi qu’il en soit
la majorité des papiers utilise le terme d’observance. (35)
-5-
Quatre décennies ont passé depuis la première recherche sur l’observance. Cette
recherche s’est concentrée sur l’étendue et les déterminants de la non observance
(plus de 200 déterminants), et les stratégies pour améliorer l’observance. (35)

2. Pourquoi l’observance est-elle nécessaire? Taux d’observance.

Le taux d’observance est le rapport entre le nombre d’unités thérapeutiques


effectivement prises par le patient et celui prescrites par le médecin.(28)
95 à 100% d’observance sont nécessaires pour garantir une efficacité maximale des
traitements au plan virologique pour le Sida. Une bonne observance du traitement est
également associée à un meilleur pronostic clinique. Après 20 mois de suivi, seulement
31 % des patients maintiennent une observance élevée tout au long du suivi alors que
la majorité des patients (52%) présentent, à certains moments du suivi seulement, une
observance élevée. 17 % des patients ne sont jamais totalement observants à un
quelconque moment des 20 mois de suivi.(9)
L’efficacité de la prescription des médicaments et des traitements médicaux a été
déterminée au travers d’essais cliniques et renforcée par des expériences cliniques.
Dans les essais cliniques, la plupart des échecs à répondre au traitement sont attribués
à la non-observance thérapeutique du protocole médical parmi les sujets des essais. Il
n’est pas surprenant que dans les environnements moins organisés et plus pauvres de
la pratique clinique, la non-observance contribue fortement à l’échec des patients à
répondre ou à donner des réponses aux traitements moins fortes qu’attendues.
Les coûts de non-observance aux soins de santé ne sont pas insignifiants: aux USA, le
National Pharmaceutical Council a estimé que 8,5 milliards de dollars ont été dépensés
annuellement de façon inutile en hospitalisation et en visites de médecins dus à des
actions de non-observance aux schémas de prescription.
La non-observance est sans doute un facteur majeur de visites médicales répétées, de
changements des prescriptions et de prescriptions supplémentaires, de prolongation de
la maladie et du traitement et d’utilisation de frais de santé qui pourraient être évités. A
l’extrême, la non-observance des médicaments peut être à l’origine de l’échec de la
thérapie. ( par exemple: rejet de transplants, infarctus du myocarde, coma diabétique)
(38)
La faible observance des interventions médicales prescrites est un problème toujours
présent et complexe, particulièrement pour les patients ayant des maladies chroniques.
-6-
Avec un nombre croissant de médicaments faisant plus de bien que de mal lorsqu’ils
sont pris comme prescrits, la faible observance est un problème majeur dans les soins
de santé. (35)
Cette observance est en elle-même un facteur d’efficacité thérapeutique comme l’ont
montré plusieurs études (l’essai CHARM, le Coronary Drug Project, l’essai BHAT,
l’essai LRC-CCPT) où l’observance au placebo était associée à un meilleur résultat :
l’observance s’inscrit dans un comportement global de la personne. Et pourtant
l’observance est médiocre en pratique courante, autour de 50%, avec des taux plus
élevés au cours des pathologies aiguës que des affections chroniques, dans lesquelles
le taux chute de façon importante après les 6 premiers mois de la prescription : 50%
des diabétiques ne prennent pas correctement leurs antidiabétiques oraux, 50% des
patients interrompent un traitement par statines 6 mois après sa mise en route, une
observance de 20% ou moins a été observée lors de ré-hospitalisations pour un 2ème
infarctus, -dans le domaine de l’insuffisance cardiaque- la mauvaise observance est
aussi celle des prescriptions hygiéno-diététiques.(13)
La non-observance dans les maladies chroniques pédiatriques est hautement
prévalente: 50% ou plus, entraînant une augmentation des symptômes, un moins bon
contrôle de la maladie, une augmentation de la mortalité et des coûts des soins.(11) Au
début du 21ème siècle, la moyenne des observances thérapeutiques était d’environ
50% pour la population pédiatrique.(38)
La non-adhérence aux anti-psychotiques est de 41% environ (10), celle des
épileptiques aux anti-épileptiques à 59% (19), celle des greffés aux immuno-
suppresseurs entre 18 et 68% (5).

Une faible observance existe chez 30 à 50% de tous les patients, indépendamment de
la maladie, du pronostic et du cadre(36)
D’une manière générale, on admet, que globalement, la moitié des patients ne suit pas
à la lettre les prescriptions et conseils que les médecins leurs prodiguent. Le taux
d’observance des traitements à long terme est habituellement estimé aux alentours de
50%, l’observance semble plus faible pour les règles hygiéno-diététiques que pour les
médicaments puisqu’il apparait que 75% des patients ne souhaitent pas ou ne sont pas
capables de suivre des recommandations hygiéno-diététiques. (28)
Cette mauvaise observance induit une efficacité thérapeutique insuffisante, des échecs
et des ré-hospitalisations.(13)
-7-
La non-observance est responsable de l’augmentation du taux de consultations en
urgence et des hospitalisations. (1)

3. Les conséquences de la non observance :

Sur le plan de la santé :


l’inefficacité thérapeutique :
Augmentation de la morbidité et de la mortalité
Évolution des maladies ;
Augmentation de l’absentéisme, des
consultations d’urgence, des hospitalisations, des recours inopinés aux soins ;
Conséquences sociales, professionnelles et
familiales des hospitalisations itératives et des rechutes se mesurant en terme de
réduction de la qualité de vie ;
Perte de confiance du patient dans son
médecin, dans la thérapeutique et la médecine ;
Pérennité de la mauvaise conceptualisation de
la maladie et de son traitement ;
Dégradation de la relation médecin malade ;
Perte de confiance du médecin dans son rôle,
sa vocation, sa capacité à aider en dépit du patient, sentiment d’échec et de frustration ;
Perte de motivation du médecin, perte de
patience, ressentie sur sa pratique (contre attitudes comme la banalisation, le jugement
moralisateur, la sur médication biotechnologique) ;
Perte d’efficacité thérapeutique ;
Baisse de productivité de la médecine dans son
ensemble au plan individuel et collectif ;
Perte d’observance de tous types : arrêt de
médication, automédication…
-8-
Caractère potentiellement iatrogène des prescriptions :
Effets iatrogènes (interactions, effets
indésirables, accidents de sevrage…) ;
Accumulation de médicaments à domicile
pouvant favoriser les autolyses ainsi que les intoxications accidentelles, surtout chez
l’enfant ;
Automédication ultérieure de la part du malade
et de son entourage, source d’incidents, et d’accidents mais aussi de traitements
inadaptés ;
Complications de surdosage : accident
hémorragique des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires, intoxication des
anxiolytiques et somnifères…

Sur le plan économique :


Perte individuelle et collective de l’argent dépensé ;
Surcoût économique du aux complications traitées ;
Gaspillage de médicaments ôtés du marché et non utilisés ;
Alourdissement des dépenses de santé publique en terme de remboursement
par la sécurité sociale des médicaments achetés et non utilisés ;
Non utilisation de cet argent à d’autres fins servant les besoins du patient ;
Les patients non-observants augmentent le coût des soins liés à la prolongation
des périodes passées en épisodes aigus aux dépens de celle de rémission.
(28)

Une bonne observance s’explique autant, sinon plus, par la façon de prescrire que par
la façon de suivre la prescription. Médecin et malade y ont donc chacun leur part de
responsabilité.
L’observance est mauvaise pour le traitement des maladies silencieuses et de facteurs
de risque: elle dépasse 50%.
L’observance dans les maladies chroniques est multifactorielle et dépend du patient,
de ce qu’il est, de ses représentations de la maladie dont il est atteint, de son entourage
mais elle dépend aussi largement du médecin, de la plus ou moins grande complexité
de sa prescription, de la façon dont elles ont été présentées et des explications qui les
ont accompagnées. (13)
-9-
Il est important d’insister sur le fait que la fiabilité des données sur l’observance
thérapeutique est sujette à question, et il est probable que l’observance soit plus faible
de façon significative que ce qui est rapporté dans beaucoup de publications.(38)

4. Les principaux facteurs qui influent sur l’observance thérapeutique.


(28), (13), (30)

Facteurs négatifs liés au patient :


Facteurs socio-démographiques:
Le sexe : les femmes étant plus observantes,
tendance inversée chez la personne âgée ;
L’âge : les jeunes sont moins observants,
particulièrement les adolescents ;
Le niveau cognitif du patient : barrière du
langage, inaptitude du patient (incapacité cérébrale, illettrisme, niveau d’éducation),
troubles de la mémoire (dégénérescence cognitive) ;
Les difficultés sociales : précarité, difficultés
physiques, absence d’entourage, degré de cohésion familiale -

Facteurs liés aux états mentaux :


Les croyances, perceptions, conceptions ou
représentations mentales du patient (croyances religieuses, idées reçues, croyances de
santé) Si l’on veut améliorer l’observance en pratique clinique, il faut … se préoccuper
plus de la subjectivité du patient que de l’objectivation des défaillances ;
L’affect du patient : sentiments et émotions du
patient (peur, culpabilité/ honte/ gêne/ embarras, lassitude, plaisir ou déplaisir à la
réalisation d’une action- d’ou l’importance de peser le pour et le contre), les
expériences de maladie ;
L’état psychologique du patient : le stade
d’acceptation de la maladie par le patient (le malade, en fonction du degré
d’acceptation de sa maladie, va consentir ou non plus ou moins facilement à prendre
son traitement sa vie durant.), les désirs du patient de vie/ de mort/ de traitement, la
volonté du patient, sa motivation, ses objectifs par rapport à ceux du médecin, les
troubles de la personnalité (conduites addictives et troubles psychiques), l’existence
- 10 -
d’une souffrance psychique type dépression (obstacle majeur à la prise de
médicaments et à la croyance en leur efficacité), certaines dimensions de personnalité.

Facteurs liés à la maladie :


Maladie chronique (HTA, diabète, épilepsie, asthme, HIV) :
Suivi médical fastidieux,
Déni de chronicité de la maladie ;
Maladie asymptomatique (idem) :
Manque de conséquence visible (avec parfois
des effets secondaires),
Manque de récompense visible,
Rémission et son ancienneté ;
Maladie grave :
Pronostic sévère,
Nombre de rechutes fréquentes malgré le
traitement.

Facteurs liés au traitement :


Le traitement à visée plus préventive que curative ;
Les caractéristiques du médicament
( le nom, la molécule, la forme galénique, la modalité de prise, la taille, la couleur,
l’odeur, la forme, le goût, la tolérance, l’efficacité, la rapidité d’action, la visibilité de
cette action, une résistance à un premier traitement, le coût ) ;
La complexité du traitement
(le nombre de médicaments et la durée du traitement -sont les deux facteurs
essentiels-, le nombre de prises -l’observance est meilleure avec une prise unique ou
biquotidienne-, l’horaire des prises –prise du midi souvent omise-, les voies de prise
multiples, les différents conditionnements et les fréquents changements de traitement
particulièrement chez la personne âgée, la poly médication –au-delà de 3
médicaments, l’observance diminue de façon importante-, les précautions d’emploi et
les contraintes associées) ;
L’aspect contraignant du traitement
(modification du style et de la qualité de vie par le moment et la voie de prise/ les
précautions d’emploi/ les contraintes associées/ la durée du traitement : les
modifications de comportement exigent du temps) ;
- 11 -
L’image négative du traitement :
Dureté objective du traitement (effets
secondaires importants, rapport bénéfice risque faible, toxicité, contre-indications
nombreuses, traitement à vie) ;
Dureté subjective du traitement (patients
anxieux ou hypochondriaques) ;
Les préjugés sociaux ;
Les changements fréquents de prescription
(soit par le médecin traitant soit par des prescripteurs multiples, concernant surtout les
personnes âgées plurimédiquées) .

Facteurs liés à l’environnement :


Familial, professionnel, scolaire, général : instable, indifférent,
décourageant ou contredisant, absent.

Facteurs liés au système de soins :


A son image: trop administratif, trop froid, trop distant, trop déshumanisé ;
A son organisation: difficulté d’accès au système de soins, difficulté des prises
de rendez-vous, fréquence des rendez-vous, absence de prise en charge par un
médecin particulier.

Facteurs liés au praticien :


De façon générale :
Etat d’esprit et croyances du praticien vis-à-vis
du patient, de la maladie, du traitement, de la médecine, du système de santé; vision du
monde, choix idéologiques, craintes existentielles, personnalité, etc. ;
Un défaut de prise de conscience, de formation
ou d’expérience quant au problème de la mal observance et de la prise en charge des
maladies chroniques ;
De façon particulière :
Mauvaise gestion de la relation médecin
patient
- en qualité (contact relationnel, courtoisie, bienséance, empathie, temps
d’écoute, attitude d’écoute, temps de réponse, temps et contenu de l’information,
temps, nature et soin accordé à l’éducation, ton du discours, temps de la consultation,
- 12 -
manière de conclure et de congédier, accessibilité) dans l’approche
intellectuelle(formalisme, paternalisme, infantilisme, absence de considération du
patient comme un être intelligent dans sa globalité et complexité), communicative
(absence d’interaction avec le patient, information orale non personnalisée, non
entendue, non répétée, dans le jargon médical et incomplète, information écrite illisible,
absence de recherche de la bonne compréhension par le patient, de ses attentes et
impératifs, mauvaise présentation générale) et affective (détaché, non empathique,
impatient, absence de relation de confiance) ;
- en quantité (trop de temps en salle d’attente, consultations trop courtes,
temps d’expression du patient insuffisant, consultations trop espacées) .
Mauvaise gestion de l’éducation
médicale du patient :
Première cause de non observance : la mauvaise information des patients sur leur
maladie, les traitements et les effets indésirables ;
Absence de formation quant à la spécificité de la gestion de la maladie chronique ;
Absence de prise en charge éducationnelle planifiée (pas d’associations ou de
supports autres, pas de relation contractuelle, pas de redéfinition régulière des objectifs
et des alinéas du contrat) ;
Absence d’exploration avec le patient les raisons et solutions de ses défauts d’adhésion
théorique et de capacité technique d’observance ;
Absence d’utilisation des erreurs comme stimulus à la maîtrise du savoir-faire ;
Absence d’encouragement au patient (rappeler les bénéfices de l’observance) ;
Absence d’inclusion régulière du patient dans le projet thérapeutique ;
Formation de patients obéissants par la foi mais non adhérents ;
Suivi irrégulier, insuffisamment rapproché laissant place à la solitude et au
découragement.
Mauvaise gestion des croyances et
perceptions du patient :
Pas d’exploration des croyances existentielles de vie et de mort ni des croyances de
santé, de maladie, de médecine, etc. ;
Pas d’exploration des perceptions de menace, d’intérêt des soins, d’obstacles, etc. ;
Pas d’exploitation des états mentaux du patient (croyances, représentations,
perceptions, sentiments : souvent plus influents et plus forts que n’importe quel
discours médical) ainsi que des siens propres (au médecin), et les conflits pouvant en
découler.
- 13 -
Une mauvaise gestion des autres éléments du contexte de soins :
Du milieu commun de vie (entourage
immédiat, familial du patient ; l’information ambiante en matière de santé et de celle
véhiculée par les médias) ;
Du milieu de soin (tous les soignants
sont déterminants, les traitements aussi).
Autres facteurs handicapant le médecin :
Inhérents au patient (rôle passif,
réflexe de plainte ; hétérogénéité de culture, de langage, de niveau socioculturel ;
plusieurs médecins et pharmaciens consultés) ;
Inhérents à la pratique de la médecine
(augmentation de la charge de travail) ;
Inhérents au contexte social
économique et politique (généralisation de la dévalorisation du travail médical par le
public et les autorités publiques) ;
Inhérents à la prise en charge de la
maladie chronique (médecine impliquant une formation psycho-sociale, communicative
et éducationnelle).

Parmi les facteurs positivement associés à une moins bonne observance sont cités
l’absence de confiance envers son médecin et une mauvaise perception du rôle des
thérapeutiques.

Concernant le VIH/SIDA, il est recommandé aux équipes médicales de mettre en place


au sein du service hospitalier des programmes spécifiques d’écoute et d’aide aux
patients par du personnel formé. Les consultations d’observance paraissent
particulièrement indiquées lors des premiers mois suivant l’initiation d’un traitement,
elles doivent permettre d’aider le patient à résoudre et à évaluer des problèmes de non
observance et ont pour but de prévenir la non observance.
De son côté, le médecin prescripteur devra être particulièrement attentif aux
symptômes rapportés par les patients au cours du traitement, qu’ils soient dus ou non à
une réelle toxicité objective des molécules prises. Ces symptômes doivent faire l’objet
d’une écoute attentionnée et d’une prise en charge adaptée, et permettre
d’accompagner le patient dans une démarche globale de soins.
- 14 -
La relation de confiance entre le médecin et son patient doit permettre à celui-ci
d’aborder sans tabous les éventuelles difficultés à la prise du traitement. Il est
nécessaire de réévaluer l’information déjà donnée et sa compréhension sur la maladie
et les traitements, ainsi que la perception des enjeux du traitement. La relation
soignant-soigné doit s’inscrire dans une démarche de non jugement et de neutralité
bienveillante. (9)

5. Il existe de nombreux outils tentant de mesurer l’observance, le plus simple et le


moins onéreux étant le questionnaire.
Il n’existe pas de mesure standard de l’observance.(35)
- 15 -
INTRODUCTION

1. Communication et observance: liens, état de la recherche actuelle

Dans l’asthme, une communication efficace est nécessaire pour assurer que le but du
médecin pour le traitement est le même que celui du patient. Les différences dans les
buts et les attentes doivent être discutées et résolues avant la finalisation du plan de
traitement. Le National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report
3 aborde l’importance de développer les compétences de communication du médecin
pour engager les patients dans des discussions qui peuvent altérer les perceptions et
améliorer l’adhérence aux traitements. Les patients tendent à exagérer leur adhérence
pour que leur médecin pensent du bien d’eux, l’établissement d’une confiance entre le
médecin et le patient encouragera une discussion plus directe et utile qui mènera en
retour à un plan de traitement négocié que le patient est engagé à suivre.(4)
En pédiatrie, des comportements du médecin comme la communication avec les
enfants et les familles, le don d’information et la prescription des traitements influent de
façon frappante sur l’adhérence aux traitements. L’adhérence des adolescents
(asthmatiques, épileptiques, arthritiques juvéniles, diabétiques) est liée au soutien des
médecins. (attention portée à la situation, et aux problèmes liés au traitement, attention
portée à l’adolescent et pas seulement à la maladie, encouragements à l’autonomie).
De nouveaux modèles de soins sont centrés sur la communication patient-médecin
pour arriver aux mêmes buts et partager les décisions de traitement contrairement au
modèle paternaliste.(11). Toujours en Pédiatrie, des compétences de communication
améliorées ont montré réduire le temps des visites, améliorer la qualité des réponses
des patients et réduire le suivi des soins nécessaires. Une relation médecin-patient de
respect mutuel améliore l’observance. La communication est essentielle pour s’assurer
que médecin et patient travaillent à des objectifs convenus mutuellement. (éducation
sur les problèmes de santé, négociation des traitements et des schémas de traitement,
«autonomisation» des patients et de leur famille). (38)
La communication avec le médecin est significativement positivement corrélée à
l’adhérence du patient quels que soient la maladie et le cadre de soins. Former les
médecins à mieux communiquer améliore l’adhérence des patients. (39)
Les styles de communication affectifs et empathiques des médecins sont
significativement et positivement corrélés à la satisfaction et l’observance des patients.
- 16 -
Il existe un consensus général sur le fait que la qualité des soins médicaux dépend
largement de l’interaction médecin-patient, particulièrement de la communication. Par
exemple, la satisfaction globale des patients avec les soins de santé et l’observance
des schémas thérapeutiques sont directement liées à la communication
interpersonnelle entre le patient et le médecin et sont particulièrement liées aux
comportements empathiques du médecin.
En Corée du Sud, la majorité des patients voient leur médecin comme très dominant.
Un résultat inattendu est que les patients rapportant leur médecin comme très
dominants avaient les taux d’observance les plus forts. Ceci n’est pas cohérent avec les
études existantes dans l’Ouest. Une explication possible peut-être le fait que le
médecin y est une autorité et le patient un receveur passif, à cause de l’influence du
confucianisme malgré des changements depuis quelques années. (21)
Un facteur qui affecte l’adhérence du patient mais est souvent oubliée est la relation
avec le fournisseur de soins de santé. La compétence culturelle, ou une compréhension
des conditions sociales, démographiques et historiques qui affectent une population,
peut améliorer l’adhérence du patient aux thérapies médicales. Bien que la compétence
culturelle soit un aspect important des soins médicaux efficaces, elle n’est pas
suffisamment abordée durant la formation médicale. (7)
Les afro-américains ont des taux plus forts d’HTA que les blancs. Une moindre
observance contribue à ce phénomène. La communication patient-médecin est un
important déterminant de l’observance. Dans une étude, les médecins des patients
afro-américains ont été significativement plus actifs dans le conseil et l’assistance au
soin de l’HTA et à l’observance thérapeutique: il n’y avait pas de différence de race sur
une mesure sommaire de l’observance. Avoir plus confiance dans sa propre capacité à
prendre les anti-HTA comme prescrits était associé à une meilleure observance. (22)

Concernant le VIH, la communication sur l’observance et ses barrières a été le centre


d’une étude pour enfin proposer un modèle de communication sur l’observance dans le
but de maintenir l’observance à la thérapie anti-rétrovirale. (2). Toujours sur le VIH, une
étude examine la dynamique de la communication médecin-malade concernant
l’adhérence à la thérapie anti-rétrovirale et le comportement de relations sexuelles
protégées parmi les personnes infectées par le VIH et retrouve que cette adhérence
peut-être facilitée par l’amélioration de la communication patient-fournisseur de soins
sur ces sujets: dialogue ouvert et sans jugement initié par le fournisseur de soins,
information spécifique sur le VIH. Par ailleurs, la satisfaction globale et la confiance
- 17 -
dans le médecin étaient indépendamment associées à l’adhérence au traitement. (12).
Dans une autre étude, pour assurer une adhérence à la thérapie anti-rétrovirale, une
trilogie est essentielle: information, motivation et technique comportementale. Un cas
rapporté affirme que les piliers de soutien d’un traitement anti-VIH réussi sont: le
soutien de l’entourage, un haut niveau d’interaction avec un médecin compétent soit
une bonne relation médecin-patient et une information appropriée sur la maladie et ses
traitements. Aussi, les psychiatres peuvent-ils jouer un rôle important dans la promotion
de l’adhérence du patient car les désordres psychiatriques (abus de substances,
dépression, anxiété...) ont montré affecter défavorablement l’observance du patient. La
gestion psychiatrique des patients infectés par le VIH inclue: d’établir une alliance
thérapeutique, de diagnostiquer et traiter les troubles psychiatriques associés, de
fournir des stratégies de réduction des risques pour minimiser l’extension du VIH, de
fournir un savoir sur les effets secondaires du traitement et les interactions des
médicaments , pour les thérapeutes d’avoir des qualités d’empathie, de bonne relation
thérapeutique, de réconfort optimiste et de soutien au patient. (14)

Dans le diabète de type 2, les solutions pour une meilleure observance semblent être la
communication médecin-malade et les soins ajustés auxquels le patient prend part. Les
influences les plus frappantes sur l’observance/adhérence sont les croyances propres
du patient sur les médicaments et la médecine en général. Par exemple, le diabète est
perçu par les patients comme une maladie de l’âge et ceux-ci ne sont donc pas motivés
à suivre leur traitement et régime. Pour faire face à ces problèmes, le médecin est tenté
d’adopter une attitude directive et paternaliste qui pourrait induire culpabilité et anxiété
chez le patient. Le médecin a besoin de compétences de construction de la relation, à
considérer les attitudes et croyances des patients, de conseil motivationnel, de
communication pour intégrer les attentes des médecins et des patients concernant le
soin du diabète. Les médecins généralistes ressentent qu’une consultation structurée et
un suivi dans une équipe multidisciplinaire pourraient aider à augmenter
l’observance.(36)

Aux Etats-Unis, de nombreux patients ne peuvent pas se permettre d’acheter leurs


médicaments et n’en parlent pas à leur médecin. Le médecin doit s’informer du statut
financier de ses patients pour pouvoir les aider à se soigner, à être observants. Il existe
en effet des programmes pharmaceutiques d’assistance au patient qui peuvent fournir
- 18 -
des médicaments via les médecins, ces programmes sont destinés à ceux qui n’ont pas
de couverture sociale. (29)

Il faut noter que, il y a quelques années, le patient était souvent absent de la recherche
sur l’observance, bien que le modèle de la concordance souligne l’importance de
l’accord du patient et de l’harmonie dans la relation médecin-patient. La colonne
vertébrale du modèle de la concordance est le patient comme le preneur de décision et
la pierre angulaire est l’empathie professionnelle. (35)
Ainsi, une des manières les plus communément soutenues pour améliorer l’observance
est l’amélioration de la relation médecin-malade. (35)

2. But de l’étude, article de référence

A partir d’une étude qui valide la mesure par un questionnaire de la manière dont les
patients perçoivent les compétences de communication de leur médecin généraliste, un
audit a été réalisé sur un échantillon de patients des médecins généralistes du Val de
Marne afin de rechercher d’éventuelles attitudes professionnelles défaillantes et qui
pourraient être améliorées.
Le questionnaire a été validé dans l’article «How patients perceive the therapeutic
communications skills of their general practitioners, and how that perception affects
adherence: use of the TCom-skill GP scale in a specific geographical area» par
M.BAUMANN, C.BAUMANN, E.LE BIHAN, et N.CHAU. en 2008.(3) (annexe 3)

Quelques questionnaires explorant la qualité de la relation thérapeutique ont été


réalisés en psychiatrie. En effet, la qualité de la relation entre un patient et son
thérapeute peut être considérée commune pierre angulaire de la pratique psychiatrique
et la non-adhérence est un des premiers problèmes affectant l’efficacité des
antipsychotiques chez les patients schizophrènes et représente un des facteurs de
mauvais pronostic pour la schizophrénie. Parmi les facteurs influençant l’adhérence, le
style de communication du médecin et la relation thérapeutique sont reconnus comme
des points clés. La détection de sous-populations caractérisées par une pauvre relation
thérapeutique pourrait être la première étape vers l’amélioration du pronostic de la
schizophrénie lié à la faible adhérence. En France, publié en 2009: «The 4 Point
- 19 -
Alliance Scale» interroge les patients sur leur relation avec leur médecin, en
psychiatrie.( voir annexe 1): il existe une corrélation significative entre adhérence et
alliance thérapeutique.(27)

D’autres questionnaires destinés à améliorer l’observance dans diverses spécialités


médicales n’ intègrent la relation thérapeutique patient-médecin que comme partie de
leur contenu sans en faire leur centre d’étude: Compliance Questionnaire
Rheumatology (8), un questionnaire sur les patients VIH en 2000 aux USA par Kennedy
(20), le Asthma Therapy Assessment Questionnaire pour enfants et adolescents (31), le
Maastricht Utrecht Adherence in Hypertension Questionnaire (37),le Beliefs and
Behaviour Questionnaire destiné aux malades chroniques (15), un autre questionnaire
pour les patients VIH en 2006 aux USA par Liu (24),le «Studying the Hurdles of Insulin
Prescription» Questionnaire (26), le Adherence Starts with Knowledge Questionnaire
(ASK-20) identifiant les barrières à l’adhérence dans les maladies chroniques (16),le
Diabetes Obstacles Questionnaire (34).

En fait les mesures de la relation thérapeutique ont été largement explorées dans le
processus de la psychothérapie.(27)
- 20 -
I-MATERIELS ET METHODES

1. Echantillon

Le Val de Marne compte un peu moins de 1000 médecins généralistes pour une
population d’environ 1,3 millions d’habitants.
L’étude a inclut 15 médecins généralistes parmi ces 1000 environ exerçant dans le Val
de Marne, tirés au sort grâce au logiciel de recherche aléatoire du site internet des
Pages jaunes. Chaque médecin tiré au sort a été contacté par téléphone et le principe
de l’étude lui a été présenté avant accord de participation de sa part.
Avant d’arriver à l’accord de 15 médecins pour participer à l’étude, 9 ont refusé et
aucun n’a été exclu.
Par ailleurs 10 patients pour chaque médecin ont accepté de participer pour arriver à un
total de 150 questionnaires remplis. 18 patients au total ont refusé de répondre et 20
ont été exclus avant d’arriver à ce résultat. Presque tous avaient eu une brève
présentation de l’étude avant de donner leur accord ou non, certains ont refusé avant
même d’avoir eu cette présentation.

Critères d’inclusion des médecins:


-médecin généraliste (activité principale=médecine générale)
-installé dans le Val de Marne
-depuis plus d’un an

Critères d’inclusion des patients:


-patient adulte (16 ans ou plus )
-patient suivi par le médecin tiré au sort correspondant
-suivi avec ce même médecin depuis au moins 1 an
-patient ayant consulté son médecin au moins 2 fois

Une seule consultation n’est probablement pas suffisante pour évaluer les 15 attitudes
professionnelles favorisant l’observance proposées dans le questionnaire, il faut une
certaine durée de la relation médecin-malade d’où ces derniers critères.
- 21 -

2. Schéma de l’étude

Nous avons réalisé un audit sur les attitudes des médecins généralistes qui favorisent
l’observance a été réalisé entre avril et juin 2009 dans le Val de Marne.

Un questionnaire sur papier (voir annexe 2) a été administré à 10 patients pour


chacun des 15 médecins dans les salles d’attente des cabinets médicaux concernés
avant la consultation prévue et par une personne connaissant l’étude mais étrangère
aux cabinets.
Les patients ont été sélectionnés sur 1 ou plusieurs jours du lundi au samedi pour
chacun des 15 médecins par ordre d’arrivée dans le cabinet et s’ils répondaient aux
critères d’inclusion jusqu’à atteindre un nombre de 10 par médecin. Ceci a été effectué
les jours d’ouverture des cabinets où les médecins concernés étaient présents et non
leur remplaçant pour éviter les confusions dans les réponses. Ces jours n’ont pas été
choisis selon une méthode particulière, il s’agissait de périodes de consultation libre
comme de consultation sur rendez-vous. Le temps de remplissage du questionnaire
n’était pas limité et a été d’environ 5 minutes par questionnaire. La même personne qui
a distribué les questionnaires les a recueillis immédiatement après remplissage sans
qu’ils soient vus par les médecins. Par ailleurs les questionnaires étaient anonymes.

3. Questionnaire

Le questionnaire, destiné aux patients, consistait en une partie de 15 questions sur les
attitudes professionnelles des médecins et en une deuxième partie sur les
caractéristiques socio-démographiques des patients ( date de naissance (codée en âge
au 31 décembre 2008 dans les résultats de cette étude), sexe, situation familiale,
situation professionnelle, niveau d’éducation) mais aussi sur le niveau de santé, la prise
d’un traitement actuel, le nombre de consultations avec les médecins généralistes et
spécialistes les 3 derniers mois, le nombre de visites chez le pharmacien les 3 derniers
mois. Une question sur le nombre d’années depuis lesquelles le patient connaissait son
médecin traitant a été ajoutée au questionnaire original. (voir annexe 2)
- 22 -
A noter que l’échantillon des patients a été divisé en tranches d’âge: moins de 40 ans,
de 40 à 49 ans, de 50 à 59 ans et plus de 60 ans.

La première partie du questionnaire avait été constituée à partir d’interrogatoires de


groupes et individuels impliquant 40 utilisateurs de soins de santé, 21 médecins
généralistes et 22 pharmaciens exerçant dans le nord-est de la France. L’analyse
qualitative des données avait identifié 15 critères génériques décrivant les compétences
de communication thérapeutiques impliquées dans la décision d’un traitement et du
suivi du patient. Chaque item était noté de 0 à 9 (jamais à toujours):

1-mon médecin prend le temps de m’écouter


2-mon médecin fait le nécessaire pour gagner ma confiance
3-mon médecin m’explique à quoi sert le traitement
4-mon médecin tient compte de mes préférences pour la prescription (cachet, gouttes
etc.)
5-mon médecin me donne l’impression qu’il me respecte
6-mon médecin m’informe sur les effets secondaires des médicaments
7-mon médecin insiste sur les médicaments importants
8-mon médecin parle avec moi des difficultés que j’ai à suivre le traitement
9-mon médecin m’explique les choses avec des mots simples
10-mon médecin me propose des nouveaux traitements
11-mon médecin écrit lisiblement l’ordonnance
12-mon médecin me laisse poser mes questions
13-mon médecin me motive pour suivre mon traitement
14-mon médecin me donne des conseils de prévention (alimentation, activité sportive...)
15-mon médecin me donne l’impression de connaître son métier

Le score global ou «score T-com skill GP» représente les déterminants de la qualité de
la relation interpersonnelle médecin-patient et de l’éducation thérapeutique. Le
questionnaire a montré une bonne fiabilité et validité et de bonnes propriétés
psychométriques dans l’article dont il est tiré. (3)(annexe 3)

Concernant les médecins, il a été relevé s’ils étaient homme ou femme.


- 23 -

4. Analyse statistique

Les données ont d’abord été converties dans un tableau Excel puis le logiciel SAS a été
utilisé.
Les résultats de l’étude décrits ci-après ont consisté en des données descriptives de
l’échantillon (pourcentages, moyennes, médianes, écart-types) et en une analyse
statistique univariée à la recherche de corrélations entre le score global à l’échelle à 15
items et chacune des caractéristiques de l’échantillon grâce au test Khi-2. Le score
global a été converti en donnée dichotomique: satisfait correspondant à un score
supérieur à 7,5 /9 et non satisfait correspondant à un score inférieur à 7,5 /9.
- 24 -
II- RESULTATS

1. Données descriptives de l’échantillon: (voir Tableau 1)

Concernant les médecins, 7 sur 15 étaient des femmes soit 46,7%; il a fallu contacter
24 médecins avant d’avoir l’accord de participation par 15 d’entre eux soit un taux de
participation de 62,5%.

Concernant les patients, 18 sur 168 ont refusé de participer, soit un taux de
participation de 89,3%. Ils étaient âgés de 16 à 87 ans avec une moyenne de 52 ans
(écart-type= 18,7), 39 % étaient des hommes, 27% vivant seul, 53% étaient mariés,
15% célibataires. Ils étaient majoritairement actifs, 44% ou retraités, 41%. 52%
avaient le Baccalauréat ou plus. 43% étaient ou avaient été employés.
63% considéraient leur état de santé comme bon, 77% prenaient un traitement au
moment de l’étude, dont 84,5% depuis plus de 6 mois. 40% avaient consulté leur
médecin généraliste plus d’une fois durant les 3 mois précédant l’étude, 13% aucune
fois. 41% n’ont pas consulté de spécialiste durant les 3 mois précédant l’étude. 80%
avaient été chez le pharmacien plus d’une fois durant les 3 mois précédant l’étude.
Les patients connaissaient leur médecin traitant depuis 10 ans en moyenne (écart-type
de 8,1).

TABLEAU 1: CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉCHANTILLON DES PATIENTS

PATIENTS

AGE < ou= 39 ans 31%


40 à 49 ans 10%
50 à 59 ans 17%
60 ans et + 42%

AGE MOYEN 52 ans (écart-type=18,7)


AGE MEDIAN 55 ans

HOMMES 39 %

VIVANT SEUL 27 %
- 25 -

PATIENTS

SITUATION FAMILIALE
mariés 53%
célibataires 15%
veufs 10%
divorcés 7%
séparés 1%
union libre 14%

SITUATION PROFESSIONNELLE
actif 44%
chômeur 4%
étudiant 6%
retraité 41%
au foyer 1%
autres (invalidité , COTOREP, par exemple) 4%

CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE
- agriculteurs 1%
- artisans, commerçants, chefs d’entreprise 6%
- cadres et professions intellectuelles supérieures 18%
- professions intermédiaires 22%
- employés 43%
- ouvriers 10%

NIVEAU D’EDUCATION
-pas de diplôme 12%
-inférieur au bac 36%
-bac 28%
-supérieur au bac 24%

NIVEAU DE SANTÉ RAPPORTÉ


-excellent 7%
-très bon 15%
-bon 63%
-mauvais 13%
-très mauvais 2%

SOUS TRAITEMENT 77 %
dont dont
-depuis moins d’une semaine 3,5%
-entre 1 semaine et 1 mois 6%
-entre 1 et 6 mois 6%
-depuis plus de 6 mois 84,5%

Nombre de consultation avec le médecin généraliste


durant les 3 derniers mois
0 13%
1 35%
2 ou plus 52%
- 26 -

PATIENTS

Nombre de consultation avec le médecin spécialiste


durant les 3 derniers mois
0 41%
1 32%
2 ou plus 27%

Nombre de visites chez le pharmacien durant les 3


dernier mois
0 3%
1 15%
2 ou plus 82%

Ancienneté de la relation MT-patient


moins de 5 ans 24%
5 à 10 ans 46%
+ de 10 ans 30%

MOYENNE 10 ans (écart-type= 8,1)

2. Données descriptives sur les compétences de communication des médecins :


(voir Tableau 2)

Les compétences de communication des médecins ont été évaluées par les 150
patients grâce à l’échelle à 15 items (voir annexe 2).
Le score global sur 9 était de 7,68 en moyenne, avec un taux de réponse de 98,49%
pour l’ensemble des items : en fait, 128 questionnaires sur 150 ont été complètement
remplis ce qui ramène le taux de réponse à 85%.

En prenant pour chaque item une moyenne seuil à 7,5 sur 9, on trouve 5 items sur les
15 dont la moyenne est au-dessous de ce seuil:
- item 6 (moyenne=6,91/9): «mon médecin m’informe sur les effets secondaires des
médicaments»,
- item 8 (moyenne=7,08/9): «mon médecin parle avec moi des difficultés que j’ai à
suivre le traitement»,
- item 10 (moyenne=6,13/9): «mon médecin me propose des nouveaux traitements»,
- item 11 (moyenne=7,45/9): «mon médecin écrit lisiblement l’ordonnance»,
- 27 -
- item 14 (moyenne=7,49/9): «mon médecin me donne des conseils de prévention
(alimentation, activité sportive...)».

A l’exception de l’item 10, le pourcentage de «jamais» était plus bas que 10%, et la
proportion de «toujours» était de plus de 40% pour 11 items.

TABLEAU 2: LES COMPÉTENCES DE COMMUNICATION DES MÉDECINS


GÉNÉRALISTES

ITEM nombre note valeurs nombre réponse la réponse la


de sujets moyenne [minimum- de valeurs + basse + haute
sur 9 maximum] manquant (%) (%)
es

1 150 8,14 [4-9] 0 2% 53 %

2 150 8,00 [3-9] 0 1% 46 %

3 150 7,90 [3-9] 0 1% 42 %

4 147 7,62 [0-9] 3 1% 34 %

5 148 8,44 [4-9] 2 1% 62 %

6 149 6,91 [0-9] 1 5% 33 %

7 148 7,53 [0-9] 2 3% 44 %

8 142 7,08 [0-9] 8 4% 37 %

9 148 8,12 [2-9] 2 1% 49 %

10 145 6,13 [0-9] 5 12 % 21 %

11 148 7,45 [0-9] 2 2% 48 %

12 150 8,40 [1-9] 0 1% 61 %

13 145 7,76 [0-9] 5 2% 49 %

14 146 7,49 [0-9] 4 4% 43 %

15 150 8,31 [0-9] 0 1% 60 %

score 128 7,68 [3,2-9] 22 1% 10 %


global
- 28 -
3. Corrélations : (voir Tableau 3)

48% des patients qui donnaient un score global inférieur à 7,5 /9 avaient moins de 40
ans (cette tranche d’âge représentant 31% de l’échantillon), 10% entre 40 et 49 ans,
16% entre 50 et 59 ans et 26% plus de 60 ans (cette tranche d’âge représentant 42%
de l’échantillon).
41% des patients qui donnaient un score supérieur à 7,5 /9 avaient plus de 60 ans.
Par ailleurs, 64% des moins de 40 ans donnaient un score de plus de 7,5 /9 et 36% un
score de moins de 7,5 /9 contre 83 et 17% respectivement pour les plus de 60 ans.
Le test Khi-2 révèle que le score global donné a une tendance à la corrélation avec
l’âge du patient avec un risque d’erreur de p=0,19, le score augmentant avec l’âge.

77% des femmes donnaient un score supérieur à 7,5/ 9 contre 74% des hommes: le
score des patients ne diffère pas selon leur genre (p=0,63); ni selon le fait de vivre seul
(p=0,74), 78% des patients vivant seul donnaient un score global supérieur à 7,5/ 9
contre 75% de ceux qui ne vivaient pas seuls.

La situation familiale est corrélée au score global avec un risque p=0,03. 53% de
l’échantillon était marié, les autres catégories comprenant au maximum 15% de
l’échantillon. 54% des patients qui avaient donné un score global supérieur à 7,5/ 9
étaient mariés, les autres catégories allant de 0 à 18%: le score global augmente avec
le fait d’être marié.

La situation professionnelle n’est pas corrélée au score global, p=0,48, le type de métier
non plus, p=0,49 , le niveau d’éducation non plus, p=0,61.

Le niveau de santé rapporté par les patients ne semble pas intervenir, p=0,62 mais le
fait de prendre un traitement est lié à un meilleur score global, p=0,005. (82% des
patients donnant un score global supérieur à 7,5 /9 prenaient un traitement, 58% des
patients donnant un score inférieur à 7,5 /9 prenaient un traitement avec 77% de
l’échantillon prenant un traitement au moment de l’étude). Par contre la durée du
traitement n’intervient pas, p=0,31, ni le nombre de consultation avec le médecin
généraliste durant les 3 derniers mois, p=0,21, ou le spécialiste, p=0,81, ni le nombre
de visites chez le pharmacien, p=0,81.
- 29 -
Le score global est lié à l’ancienneté de la relation médecin patient, p=0,01: 59% des
patients qui donnaient un score global inférieur à 7,5 /9 connaissaient leur médecin
traitant depuis 1 à 5 ans (24% de l’échantillon), 24% depuis 5 à 10 ans et 17% depuis
plus de 10 ans. Par ailleurs 86% des patients connaissant leur médecin généraliste
depuis plus de 10 ans donnaient un score global supérieur à 7,5/ 9 contre 83% pour 5 à
10 ans de relation et 60% seulement pour 1 à 5 ans.

77% des patients ayant une femme pour médecin traitant et 75% de ceux ayant un
homme pour médecin traitant donnaient un score global supérieur à 7,5/ 9, 48% des
patients donnant un score global inférieur à 7,5/ 9 avaient une femme pour médecin et
52% un homme.
Avec le test Khi-2, Il n’y a pas de différence significative des scores globaux selon le
genre du médecin, p=0,84.
- 30 -
TABLEAU 3: TEST Khi-2 POUR LA RECHERCHE DE CORRÉLATION ENTRE LE
SCORE GLOBAL (SUPERIEUR ou INFÉRIEUR À 7,5/ 9 SOIT SATISFAIT ou NON
SATISFAIT) ET CHACUNE DES CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉCHANTILLON DES
PATIENTS ET DES MÉDECINS

CARACTÉRISTIQUES DE valeur du Khi-2 p


L’ÉCHANTILLON

Âge du patient 4,7382 0,1920

Genre du patient 0,2312 0,6306

Patient vivant seul ou non 0,1088 0,7415

Situation familiale du 12,0582 0,0340


patient

Situation professionnelle 4,4506 0,4865


du patient

Métier du patient 4,4032 0,4929

Diplômes du patient 1,8135 0,6120

Niveau de santé rapporté 2,5988 0,6270


par le patient

Prise d’un traitement par 7,8005 0,0052


le patient

Durée du traitement du 3,5956 0,3086


patient

Nombre de consultations 3,0696 0,2155


avec le MG durant les 3
derniers mois

Nombre de consultations 0,4205 0,8104


avec le/les MS durant les 3
derniers mois

Nombre de visites chez le 0,4146 0,8128


pharmacien durant les 3
derniers mois

Ancienneté de la relation 8,9729 0,0113


médecin malade

Genre du médecin 0,0426 0,8365


MG: médecin généraliste; MS: médecin spécialiste
- 31 -
III- DISCUSSION

1. Pourquoi l’audit?

L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques qui permet, à l’aide de
critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises, en
vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de
les améliorer. L’audit débouche sur l’élaboration de recommandations professionnelles
qui doivent permettre d’améliorer les pratiques.(23)
Ici, l’audit est réalisé sur la base du volontariat, dans un but essentiellement éducatif,
sans aucune notion de sanction.
L’évaluation des pratiques par la méthode de l’audit va au-delà de la simple évaluation.
En effet, elle est un excellent moyen pour favoriser un changement des pratiques et
pour améliorer la qualité des soins donnée aux patients en identifiant des besoins
éventuels de formation. (23)

2. Rappel des principaux résultats

Les compétences de communication des médecins généralistes du Val de Marne ont


été jugées plutôt bonnes par les patients avec un score global à l’échelle utilisée de
7,68/ 9. Toutefois 5 items semblent moins bien notés et correspondent à des attitudes
qui pourraient être améliorées dans le but d’augmenter l’observance thérapeutique des
patients.

On peut dire pour les autres items que les médecins du Val de Marne prennent le
temps d’écouter leurs patients, qu’ils font le nécessaire pour gagner leur confiance,
qu’ils donnent les explications valables sur les traitements, qu’ils tiennent compte des
préférences des patients pour les prescriptions (cachets, gouttes etc.), que les patients
se sentent respectés, que les médecins insistent bien sur les médicaments importants,
que les explications sont faites avec des mots simples, que les médecins laissent leurs
patients s’exprimer suffisamment, qu’ils les motivent pour suivre les traitements et qu’ils
donnent globalement l’impression à leurs patients de connaître leur métier.
- 32 -

Des efforts devraient par ailleurs se concentrer sur les patients les plus jeunes, les plus
isolés, ceux qui ne prennent pas encore de traitement et lorsque la relation médecin
malade est encore jeune.

3. Comparaison avec la littérature

Comparée à l’étude du Nord-Est dont est tiré le questionnaire (annexe 3),


Certains résultats sont retrouvés: score global non lié au genre du patient, au fait de
vivre seul, au statut professionnel, au niveau d’éducation mais plutôt lié à l’âge et au
nombre de consultations avec le médecin généraliste durant les 3 derniers mois.

Par ailleurs, dans le Nord-Est le score global était de 6,51/9, plus faible que le 7,68 que
nous avons trouvé. Il faut cependant noter que l’échantillon était différent du notre:
n=393, un âge moyen plus jeune à 47 ans avec 20% de 60 ans ou + contre 42% dans
notre échantillon. Or les scores augmentent avec l’âge. Il faudrait donc comparer les
résultats des 2 études en tenant compte des caractéristiques des échantillons. Il serait
intéressant ensuite de faire l’enquête sur l’ensemble de la France afin de voir les
différences qui existent ou non et d’adapter en conséquence d’éventuels
enseignements en communication qui restent à élaborer.

Dans l’étude de M.BAUMANN et al. , le questionnaire contenait 2 questions sur


l’observance donnant un taux d’observance de 44,9% cohérent avec les données de la
littérature: il a été trouvé qu’un score global élevé était associé à l’adhérence, que les
plus de 60 ans, donnant de plus hauts scores, étaient plus susceptibles d’être
adhérents, le nombre de consultations chez le médecin généraliste était également
positivement lié à l’adhérence.

Dans le questionnaire «the 4 Point Alliance Scale» (annexe 1) (27) cité dans
notre introduction,
on retrouve qu’il existe une corrélation entre alliance thérapeutique (soit un bon score
au questionnaire) et adhérence. Par contre l’âge et le genre des patients n’interviennent
pas mais l’échantillon ne comportait que n=92 patients et la population était uniquement
psychiatrique donc différente de la nôtre.
- 33 -

Dans la littérature,
le niveau d’étude des patients influe sur l’observance (38, 6,25): plus
le niveau est élevé, plus l’observance est bonne ;
les patients plus âgés sont souvent plus observants que les plus
jeunes (28, 33, 17,25);
les femmes plus que les hommes(28) ;
la satisfaction augmente l’adhérence (33) ;
les patients recevant une éducation thérapeutique adhérent mieux au
traitement (33,18,26) (on peut supposer que ce sont ceux qui voient plus fréquemment
leur médecin généraliste dans notre étude).

Si l’on considère que le score global à l’échelle étudiée est lié à l’adhérence comme
cela a été montré dans l’étude de validation du questionnaire, nos résultats ne
correspondent que partiellement à ces données mais il faudrait étudier l’observance
dans notre échantillon pour confirmer ou infirmer ces observations et éventuellement
refaire l’étude sur une population plus importante.

4. Forces et faiblesses de l’étude: Limitations, biais

Le choix de l’échantillon de 150 patients sur la population du Val de Marne correspond


à un risque d’erreur de 8% seulement au seuil de 5% de ne pas être représentatif.
Il faut noter l’absence de l’étude de la population pédiatrique.

Le taux de participation des patients a été fort, à 89,3%.

Le taux de réponse des médecins n’était que de 62,5%. Il faudrait savoir pourquoi les
médecins ont refusé de participer à hauteur de 37,5% et éliminer ainsi un biais de
sélection éventuel ayant pu donner de meilleures réponses au questionnaire. (32)

Par ailleurs il faudrait savoir si le score global à l’échelle diffère entre les médecins .Si
oui les conclusions de l’étude sont peut-être remises en cause. Il faudrait idéalement
interroger tous les patients de tous les médecins du Val de Marne. Nous aurions pu
également interroger 150 patients au hasard dans le Val de Marne correspondant à 150
- 34 -
médecins au hasard mais il nous paraissait important d’avoir une évaluation d’un même
médecin par des patients différents par leurs caractéristiques socio-démographiques.

5. Implications

Il semble donc que, pour améliorer l’observance, les médecins généralistes du Val de
Marne aient des efforts à faire pour :
mieux informer les patients sur les effets secondaires des médicaments,
discuter avec eux d’observance,
leur proposer de nouveaux traitements,
écrire plus lisiblement l’ordonnance,
leur donner des conseils de prévention.

Et plus généralement leurs efforts doivent se concentrer sur les patients jeunes, récents
ou non mariés.
Pour ce qui est de la lisibilité de l’ordonnance, l’informatisation du dossier médical
apporte un plus mais la lisibilité comprend peut-être également les explications sur les
modalités de prise des traitements.

Toutes ces observations vont dans le sens de centrer les soins sur le patient. Ceci
pourrait nécessiter un allongement du temps des consultations ou leur multiplication
pour en consacrer certaines à l’observance que ce soit des traitements ou des mesures
hygiéno-diététiques, ce qui ne serait peut-être pas plus coûteux que la non-observance
et peut-être plus efficace. Cependant, gagner en efficacité de communication par des
compétences appropriées pourrait réduire ces inconvénients.
Des études complémentaires sur le contenu des consultations en médecine générale et
la manière de les mener selon le type de patient ainsi que leur relation avec
l’observance semblent nécessaires.

Il est possible que la relation médecin-patient ne puisse pas être améliorée que par
l’augmentation des compétences de communication des médecins. En effet, une
relation nécessite un échange et se construit avec le temps, ce qui pourrait expliquer
les scores plus élevés avec l’ancienneté de la relation thérapeutique. Cependant, les
médecins les plus expérimentés ont peut-être des compétences de communication
- 35 -
supérieures qui ont pu être améliorées grâce à une formation continue notamment par
l’accès à la littérature médicale concernant l’observance et les soins centrés sur le
patient que nous avons en partie développé dans notre introduction. Par ailleurs, les
patients ont pu bénéficier d’une éducation thérapeutique au fil des consultations et se
sentir ainsi plus concernés par leur santé et devenir plus observants.
- 36 -
CONCLUSION

Comme nous l’avons vu dans la littérature, la moitié des patients ne suivent pas à la
lettre les conseils prodigués par leur médecin.

C’est dans les domaines des pathologies cardio-vasculaires, du diabète, de la pédiatrie,


de l’asthme et de la psychiatrie que les travaux sur l’observance sont aujourd’hui les
plus nombreux.

La mal observance, présente dans toutes les spécialités médicales, semble toucher de
préférence les patients présentant un trouble psychiatrique et l’ensemble des maladies
chroniques.

La mauvaise observance est un problème majeur dans les soins de santé qui doit être
d’abord être connu des médecins. Ses déterminants sont très nombreux et complexes.

Pour arriver à une bonne observance il faut une relation médecin-malade de confiance,
éducative pour les deux partenaires, cherchant l’adhésion plutôt que l’obéissance du
patient : c’est essentiellement par elle que les comportements peuvent évoluer, être
modifiés.

Cette relation nécessite de l’empathie de la part du médecin, une accessibilité, des


qualités de négociation, d’écoute et aussi des connaissances médicales solides.

De véritables compétences de communication sont requises pour tout connaître au


mieux du patient, proposer des solutions valables à discuter avec le patient puis à
valider : ainsi est établie une sorte de contrat entre les deux parties dans lequel chacun
a sa responsabilité.

Il faut surtout abandonner le modèle paternaliste qui isole le patient dans ses craintes,
ses croyances. Ce modèle isole également le médecin dans ses croyances et dans sa
science.
- 37 -
Pour améliorer quelque chose, il faut déjà faire le bilan des compétences qui sont déjà
là : c’est ce que nous avons fait.
Notre étude a montré que les compétences de communication d’un échantillon des
médecins généralistes du Val De Marne sont plutôt bien perçues par leurs patients ce
qui voudrait dire que ces patients sont assez observants selon la liaison faite dans
l’étude d’origine du questionnaire entre le score global et l’adhérence, ce qui n’a pas été
mesuré dans notre échantillon.
Cependant les patients les plus jeunes (en terme d’âge et de suivi) sont les moins
satisfaits et sont peut être les moins observants, ce qu’il faudrait vérifier.
Par ailleurs les patients semblent avoir besoin de plus d’information sur les effets
secondaires des médicaments, de discussion sur leurs difficultés à suivre un traitement,
d’ordonnances plus lisibles, de nouveaux traitements et de plus de conseils de
prévention pour devenir plus observants.

Ainsi, les soins doivent impérativement être centrés sur le patient, celui-ci doit être
éduqué pour comprendre et prendre conscience de sa situation, responsabilisé, pour
devenir plus autonome dans la gestion de sa santé et améliorer sa santé.
- 38 -
BIBLIOGRAPHIE:

(1): ALFANDRE D. From «i’m not staying!» to «i’m not leaving!»: ethics,
communication, and empathy in complicated medical discharges. Mt Sinai J Med. 2008:
75 (5): 466-71.

(2): BARFOD TS, HECHT FM, RUBOW C, GERSTOFT J. Physicians’ communication


with patients about adherence to HIV medication in San Francisco and Copenhagen: a
qualitative study using Grounded Theory. BMC Health Serv Res. 2006: 6: 154.

(3): BAUMANN M, BAUMANN C, LE BIHAN E, CHAU N. How patients perceive the


therapeutic communications skills of their general practitionners, and how that
perception affects adherence: use of the TCom-skill GP scale in a specific geographical
area. BMC Health Serv Res. 2008: 8: 244.

(4): BENDER B. Physician-patient communication as a tool that can change adherence.


Ann Allergy Asthma Immunol. 2009: 103 (1): 1-2.

(5): CHISHOLM MA, LANCE CE, WILLIAMSON GM, MULLOY LL. Development and
validation of the immunosuppressant therapy adherence instrument (ITAS). Patient
Educ Couns. 2005: 59 (1): 13-20.

(6): CVENGROS JA, CHRISTENSEN AJ, HILLIS SL, ROSENTHAL GE. Patient and
physician attitudes in the health care context: attitudinal symmetry predicts patient
satisfaction and adherence. Ann Behav Med. 2007: 33(3): 262-8.

(7): DECASTRO J, STONE B. Improving therapeutic outcomes in BPH through


diagnosis, treatment and patient compliance. Am J Med. 2008: 121 (8 suppl 2): S27-33.

(8): DE KLERK E, VAN DER HEIJDE D, VAN DER TEMPEL H, VAN DER LINDEN S.
Development of a questionnaire to investigate patient compliance with antirheumatic
drug therapy. J Rheumatol. 1999: 26 (12): 2635-41.

(9): DELFRAISSY, Jean-François et al. Prise en charge des personnes infectées par le
VIH (Recommandations du groupe d’experts) chapitre 7: observance ;
- 39 -
[ http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy/chap7.pdf ]. Ministère de la santé ,juillet
2002 (page consultée le 18 décembre 2008)

(10): DOLDER CR, LACRO JP, JESTE DV. Antipsychotic medication adherence: is
there a difference between typical and atypical agents? The American Journal of
Psychiatry. 2002: 159 (1): 103-8.

(11): DROTAR D. Physician behavior in the care of pediatric chronic illness: association
with health outcomes and treatment adherence. J Dev Behav Pediatr. 2009: 30 (3):
246-54.

(12): FEHRINGER J, BASTOS FI, MASSARD E, MAIA L, PILOTTO JH, KERRIGAN D.


Supporting adherence to highly active antiretroviral therapy and protected sex among
people living with HIV/AIDS: the role of patient-provider communication in Rio de
Janeiro, Brazil. AIDS Patient Care STDS. 2006: 20 (9): 637-48.

(13): GALLOIS Pierre, VALLÉE Jean-Pierre, LE NOC Yves, Société française de


documentation et de recherche en médecine générale. L’observance des prescriptions
médicales: quels sont les facteurs en cause? Comment l’améliorer?
[http://www.jle.com/fr/revues/medecine/med/e-docs/00/04/24/54/article.phtml].John
Libbey Eurotext ,revue Médecine, novembre 2006 (page consultée le 18 décembre
2008)

(14): GARCIA R, LIMA MG, GORENDER M, BADARO R. The importance of the doctor-
patient relationship in adherence to HIV/AIDS treatment: a case report. Braz J Infect
Dis. 2005: 9 (3): 251-6.

(15): GEORGE J, MACKINNON A, KONG DC, STEWART K. Development and


validation of the Beliefs and Behaviour Questionnaire (BBQ). Patient Educ Couns.
2006: 64 (1-3): 50-60.

(16): HAHN SR, PARK J, SKINNER EP, YU-ISENBERG KS, WEAVER MB,
CRAWFORD B, et al. Development of the ASK-20 adherence barrier survey. Curr Med
Res Opin. 2008: 24 (7): 2127-38.
- 40 -

(17): JOHNSON MO, NEILANDS TB, DILWORTH SE, MORIN SF, REMIEN RH,
CHESNEY MA. The role of self-efficacy in HIV treatment adherence: validation of the
HIV Treatment Adherence Self-Efficacy Scale (HIV-ASES). J Behav Med. 2007: 30(5):
359-70.

(18): JOHNSON SL, FULFORD D. Development of the treatment attitudes


questionnaire in bipolar disorder. J Clin Psychol. 2008: 64 (4): 466-81.

(19): JONES RM, BUTLER JA, THOMAS VA, PEVELER RC, PREVETT M. Adherence
to treatment in patients with epilepsy: associations with seizure control and illness
beliefs. Seizure. 2006: 15 (7): 504-8.

(20): KENNEDY SB. Developing a self-administered tool to predict adherence to


antiretroviral therapy: design, method, and objectives. AIDS Patient Care STDS. 2000:
14(6): 309-16.

(21): KIM SS, PARK BK. Patient-perceived communication styles of physicians in


rehabilitation: the effect on patient satisfaction and compliance in Korea. Am J Phys
Med Rehabil. 2008: 87 (12): 998-1005.

(22): KRESSIN NR, WANG F, LONG J, BOKHOUR BG, ORNER MB, ROTHENDLER J
et al. Hypertensive patients’ race, health beliefs, process of care, and medication
adherence. J Gen Intern Med. 2007: 22 (6): 45-52.

(23): LEROI, Sébastien. L’évaluation des pratiques professionnelles en médecine


générale, pourquoi et comment s’évaluer? 167 f. Thèse d’exercice. Médecine.
Médecine générale. Faculté de médecine de TOURS: 2002

(24): LIU H, MILLER LG, HAYS RD, GOLIN CE, ZHAO H, WENGER NS et al. A
comprehensive evaluation of survey questions for adherence to antiretroviral
medications and exploratory analyses for identifying optimal sets of survey questions.
AIDS Patient Care STDS. 2006: 20 (11): 760-72.
- 41 -
(25): MAGGIOLO F, RIPAMONTI D, ARICI C, GREGIS G, QUINZAN G, CAMACHO
GA et al. Simpler regimens may enhance adherence to antiretrovirals in HIV-infected
patients. HIV Clin Trials. 2002: 3(5): 371-8.

(26): MARTINEZ L, CONSOLI SM, MONNIER L, SIMON D, WONG O, YOMTOV B et


al. Studying the Hurdles of Insulin Prescription (SHIP): development, scoring and initial
validation of a new self-administered questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2007:
5: 53.

(27): MISDRAHI D, VERDOUX H, LANCON C, BAYLE F. The 4-Point ordinal Alliance


Self-report: a self-report questionnaire for assessing therapeutic relationships in routine
mental health. Compr Psychiatry. 2009: 50 (2): 181-5.

(28): ORER, Pascal. Synthèse sur la mal-observance thérapeutique: définition,


fréquence, causes, conséquences. 97 f. Thèse d’exercice. Médecine. Médecine
générale. Faculté de médecine de Bobigny: 2005.

(29): SAGALL RJ. Can your patients afford the medications you prescribe? Fam Pract
Manag. 2006: 13 (4): 67-9.

(30): SCHNEIDER MP, LOCCA JF, BUGNON O, CONZELMANN M. L’adhésion


thérapeutique du patient âgé ambulatoire: quels déterminants et quel soutien?
[http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=31120]. Revue Médicale Suisse,
éditeur: MH, mars 2006 (page consultée le 18 décembre 2008)

(31): SKINNER EA, DIETTE GB, ALGATT-BERGSTROM PJ, NGUYEN TT, CLARK
RD, MARKSON LE et al. The Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) for
children and adolescents. Dis Manag. 2004: 7 (4): 305-13.

(32): SÖDERLIN MK, JACOBSSON LT, PETERSSON IF, ENGLUND M, SAXNE T,


GEBOREK P. Differences in longitudinal disease and treatment characteristics of
patients with rheumatoid arthritis replying and not replying to a postal questionnaire.
Experience from a biologics register in southern Sweden. J Rheumatol. 2009: 36(6):
1166-9.
- 42 -
(33): TZENG JI, CHANG CC, CHANG HJ, LIN CC. Assessing analgesic regimen
adherence with the Morisky Medication Adherence Measure for Taiwanese patients
with cancer pain. J Pain Symptom Manage. 2008: 36(2): 157-66

(34): VANDEKERCKHOVE M, VERMEIRE E, WEEREN A, VAN ROYEN P. Validation


of the Diabetes Obstacles Questionnaire (DOQ) to assess obstacles in living with type 2
diabetes in a Belgian population. Prim Care Diabetes. 2009: 3(1): 43-7

(35): VERMEIRE E, HEARNSHAW H, VAN ROYEN P, DENEKENS J. Patient


adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin
Pharm Ther. 2001: 26 (5): 331-42.

(36): WENS J, VERMEIRE E, ROYEN PV, SABBE B, DENEKENS J. GP’s perspectives


of type 2 diabetes patients’ adherence to treatment: A qualitative analysis of barriers
and solutions. BMC Fam Pract. 2005: 6 (1): 20.

(37): WETZELS G, NELEMANS P, VAN WIJK B, BROERS N, SCHOUTEN J, PRINS


M. Determinants of poor adherence in hypertensive patients: development and
validation of the «Maastricht Utrecht Adherence in Hypertension (MUAH)-
questionnaire». Patient Educ Couns. 2006: 64 (1-3): 151-8.

(38): WINNICK S, LUCAS DO, HARTMAN AL, TOLL D. How do you improve
compliance? Pediatrics. 2005: 115 (6): e718-24.

(39): ZOLNIEREK KB, DIMATTEO MR. Physician communication and patient


adherence to treatment: a meta-analysis. Med Care. 2009: 47 (8): 826-34.
- 43 -
ANNEXES

annexe 1 : «The 4 Point Alliance Scale»


(27)

Questions Score 1 à 4(pas du


tout d’accord à tout à fait d’accord)
I believe my doctor is helping me.
2 I am comfortable with the relationship I have with my doctor.
3 I have a better understanding of the symptoms of my illness. −
4 I've been feeling better since my doctor has been treating me.
5 I feel I can count on my doctor.
6 I feel I understand my doctor.
7 I feel my doctor really understands me.
8 I think my doctor gives clear explanations.
9 I feel my doctor wants me to get better.
10 I feel that my doctor and I work together as a team.
11 I think we understand my problems in the same way.
- 44 -
annexe 2: questionnaire utilisé pour l’étude (4 pages)
- 45 -
- 46 -
- 47 -
- 48 -
annexe 3 : article de référence
- 49 -
- 50 -
- 51 -
- 52 -
- 53 -
- 54 -
- 55 -
- 56 -
- 57 -
- 58 -
- 59 -
- 60 -
- 61 -
- 62 -
SOUTENANCE A CRETEIL

ANNEE : 2010

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : GONCALVES Maria-Salomé

DIRECTEUR DE THESE : Dr. Alain FISCH

TITRE DE LA THESE : Audit sur les attitudes professionnelles des médecins


généralistes qui favorisent l’observance. Val De Marne.

Résumé : La faible observance est un problème majeur dans les soins médicaux. Elle existe chez 30 à 50% de tous
les patients indépendamment de la maladie. Ses déterminants sont nombreux dont certains liés au patient, d’autres au
médecin, à la plus ou moins grande complexité de la prescription, à la façon dont elle a été présentée et aux explications
qui l’ont accompagnée. Il existe un consensus général que la qualité des soins médicaux dépend largement de l’interaction
médecin-patient. C’est pour cela que nous avons choisi de réaliser un audit sur les compétences de communication des
médecins généralistes d’après les patients. Un questionnaire testé et validé dans le Nord-Est de la France a été utilisé dans
le Val De Marne auprès de 150 patients interrogés sur leur médecin généraliste. Le score global a été plutôt bon mais
quelques attitudes professionnelles restent à améliorer parmi les 15 testées dans le questionnaire. Par ailleurs les patients
les plus jeunes semblaient moins satisfaits des compétences de communication de leur médecin et seraient ainsi moins
observants.
Reste à réaliser l’étude sur le reste de la France (et pourquoi pas plus loin) pour dépister les défaillances des compétences
de communication des médecins généralistes dans le but de les améliorer par des enseignements à élaborer, et ce afin
d’essayer d’augmenter l’observance des patients.

Abstract: The low compliance is a major problem in the medical care which exists in 30 to 50 % of all the patients
independently of the disease. Its determining factors are many among which some depending on the patient, the others on
the doctor, on the more or less big complexity of the prescription, to the way it was presented and on the explanations which
accompanied it. There is a general consensus that the quality of the medical care depends widely on the interaction doctor-
patient. That is the reason why we chose to realize an audit on the communication skills of the general practitioners
according to the patients. A questionnaire tested and validated in the Northeast of France was used in Val-de-Marne with
150 patients questioned about their general practitioner. The global score was rather good but some professional attitudes
remain to improve among 15 tested in the questionnaire. Besides the youngest patients seemed less satisfied with
communication skills of their doctor and would so be less compliant.
The study on the rest of France (and why not farther) remains to realize to detect the failures of the communication skills of
the general practitioners with the aim of improving them by teachings to be elaborated, and that to try to increase the
compliance of the patients.

MOTS-CLES :

Observance de la prescription
Relation médecin-malade
Questionnaires
Evaluation des pratiques médicales par des pairs

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8 Rue du Général SARRAIL


94010 CRETEIL CEDEX