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« La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde,

quel circuit, quel ventilateur ?

Article · December 2017

DOI: 10.1016/j.anrea.2017.12.003

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8 authors, including:

Antoine Monsel Romain Deransy

Hôpital La Pitié Salpêtrière (Groupe Hospitalier "La Pitié Salpêtrière - Charles Foix") Centre Hospitalier Universitaire de Nantes
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Hélène Brisson Charlotte Maria Bianca Arbelot

Hôpital La Pitié Salpêtrière (Groupe Hospitalier "La Pitié Salpêtrière - Charles Foix") Hôpital La Pitié Salpêtrière (Groupe Hospitalier "La Pitié Salpêtrière - Charles Foix")
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 Pour citer cet article : Monsel A, et al. « La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel
ventilateur ? Anesth Reanim. (2017), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.12.003

Anesth Reanim. 2017; //: ///

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www.sciencedirect.com

Journée monothématique de la Sfar

« La ventilation mécanique : de la
physiologie à la pratique » : quelle sonde,
quel circuit, quel ventilateur ?

Antoine Monsel 1,2,3, Marine Le Corre 1, Romain Deransy 1, Hélène Brisson 1, Charlotte Arbelot 1,
Corinne Vézinet 1, Qin Lu 1, Olivier Langeron 1

Disponible sur internet le : 1. Assistance publique–Hôpitaux de Paris, UPMC université, La Pitié-Salpêtrière

hospital, multidisciplinary intensive care unit, department of anesthesiology and
critical care, Paris, France
2. Sorbonne universités, UPMC université Paris 06, Inserm, UMR S959, immunology-
immunopathology-immunotherapy (I3), 75005 Paris, France
3. AP–HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, biotherapy (CIC-BTi) and inflammation-
immunopathology-biotherapy department (DHU i2B), 75651 Paris, France

Correspondance :
Antoine Monsel, Groupe hospitalier Pitié–Salpêtrière, service de réanimation
chirurgicale polyvalente (Pr. Langeron), département d'anesthésie – réanimation
chirurgicale (Pr. Puybasset), 47–83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13,
France.
antoine.monsel@gmail.com

Mots clés Résumé

Sonde d'intubation
endotrachéale L'usage de sondes d'intubation endotrachéale avec ballonnet en polyvinyle chloride de type
Ballonnet cylindrique, ajouté au contrôle rigoureux de la pression ajustée entre 20 et 30 cmH2O, éventuel-
Aspiration sous-glottique lement aidé par des dispositifs de régulation continue, doit être associé à l'aspiration régulière des
Filtre échangeur de chaleur sécrétions sous-glottiques dont les modalités optimales restent encore à définir. L'association de
et d'humidité ces différents éléments constitue probablement une combinaison synergique nécessaire pour
Humidificateur chauffant réduire au maximum l'incidence des pneumonies acquises en réanimation. Les circuits double
Respirateur de réanimation branche avec filtres échangeurs de chaleur et d'humidité couplé à un raccord annelé restent
adaptés à la grande majorité des patients, faisant réserver les humidificateurs chauffants à des
situations spécifiques et minoritaires (sécrétions abondantes, risque majeur d'obstruction de
sonde). L'hétérogénéité importante des performances des filtres commercialisés rend essentiel
d'en vérifier les caractéristiques (capacité d'humidification, espace mort) qui orienteront le choix
définitif du matériel utilisé. Le choix du ventilateur de réanimation repose essentiellement sur un
cahier des charges ciblant le type de pathologie respiratoire, les modes ventilatoires et les outils de
monitorages utilisés par l'équipe en charge. Les ventilateurs polyvalents de réanimation pré-
sentent des performances médiocres concernant la gestion des asynchronies, cependant, ils
restent les plus adaptés aux patients de réanimation bénéficiant de ventilation invasive. La
grande hétérogénéité de leurs performances impose un examen rigoureux de leurs capacités
à délivrer les paramètres demandés, et à pressuriser les voies aériennes, afin de choisir au mieux
un ventilateur garantissant le meilleur niveau de soin.

tome xx > n8x > xx 2017

1

https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.12.003
© 2017 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ANREA-302
 Pour citer cet article : Monsel A, et al. « La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel
ventilateur ? Anesth Reanim. (2017), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.12.003

A. Monsel, M. Le Corre, R. Deransy, H. Brisson, C. Arbelot, C. Vézinet, et al.

Journée monothématique de la Sfar

Keywords Summary
Endotracheal tube
Endotracheal tube cuff "Mechanical ventilation: From bench to bedside'': Which endotracheal tube, which
Subglottic secretions respiratory circuit, which ventilator?
aspiration
The use of cylindrical endotracheal tube cuff made of polyvinyl chloride should be combined with
Heat-moisture exchanger
cuff pressure monitoring and adjustment between 20 and 30 cmH2O every 4–6 hours, which can
Heating humidifier
be continuously achieved by using automated device. Aspirating subglottic secretions above the
ICU ventilator
cuff also needs to be implemented routinely, although optimal modalities remain to be defined.
Bedside implementation of bundles combining these endotracheal tube-related elements should
lead to significant reduction in healthcare-acquired pneumonia. Double strands breathing circuits
incorporating a heat-moisture exchanger filtre combined with an annulated tubing fit the vast
majority of the patients. Heating humidifiers should be used for those situations at high risk for
endotracheal tube obstruction. The significant heterogeneity of the performance of the commer-
cialised filtres renders crucial to verify whether the characteristics meet the targeted criteria.
Choosing an ICU ventilator essentially relies on the targeted respiratory conditions, the types of
patients, the ventilatory modes, and the monitoring modalities that are commonly used by the
practitioners in charge of the patients. While ICU ventilators demonstrate versatile features, they
poorly perform regarding asynchrony management. However, they remain the most indicated
device to respond to the technical needs that ICU patients require under invasive mechanical
ventilation. The high heterogeneity of their technical performance implies that careful examina-
tion of their capacity to deliver the expected ventilatory parameters and the optimal pressurisa-
tion, has to be verified. This will warrant the best standard of care of ICU-mechanically ventilated
patients.

Contexte Quel type de ballonnet ?

La mise en place d'une ventilation artificielle chez un patient de
réanimation impose l'établissement préalable d'une stratégie
de choix du type de sonde d'intubation endotrachéale, de circuit
respiratoire et de respirateur. Cette stratégie est garante de la
sécurité du patient et conditionne l'efficacité thérapeutique et/
ou préventive de la ventilation artificielle.
À travers une revue de la littérature, nous verrons que le choix
du type de sonde d'intubation sera surtout guidé par la durée
prévisible de ventilation et le risque de pneumonie acquise sous
ventilation mécanique, que le type de circuit à adopter reste
assez consensuel et surtout guidé par la nécessité ou pas d'y
associer un humidificateur chauffant, et qu'enfin, le choix du
type de respirateur est surtout conditionné par le type de
pathologies respiratoires ciblées.
Quelle sonde d'intubation endotrachéale ?
La physiopathologie des pneumonies rencontrées en réanima-
tion repose sur la transcolonisation des réservoirs oro-nasopha-
ryngés et gastriques convergeant vers la région sous-glottiques,
et sur les micro-inhalations répétées des sécrétions oropharyn-
gées contaminées vers les voies respiratoires distales [1]. À elle
seule, la sonde d'intubation endotrachéale multiplie de 6 à 20 le
risque de développer une pneumonie nosocomiale [2–4].
2
Trois facteurs du ballonnet altèrent son étanchéité : la pression, le
matériau et la forme. La pression d'insufflation du ballonnet
optimale recommandée est comprise entre 20 et 30 cmH2O.
En dehors de ces valeurs, le ballonnet facilite les micro-inhala-
tions, ou occasionne des lésions ischémiques de la muqueuse
trachéale [5–10]. Habituellement, la pression du ballonnet est
contrôlée manuellement toutes les 3–8 heures. Pour pallier à ce
contrôle manuel imparfait [11], plusieurs études contrôlées ran-
domisées ont évalué l'efficacité de systèmes régulateurs de
pression sur l'incidence des pneumonies acquises sous ventilation
mécanique (PAVM). Si l'étude de Valencia et al. n'a pas pu
conclure à leur bénéfice [12], Nseir [13], puis Lorente et al.
[14] ont quant à eux démontré leur effet préventif sur l'incidence
des PAVM. Dans une méta-analyse récemment publiée [15],
13,6 % versus 25,7 % de PAVM (HR 0,47, 95 % CI 0,31–0,71,
p < 0,001) étaient diagnostiquées dans le groupe régulateur
continu versus le groupe standard (manomètre manuel), respec-
tivement. D'autres études multicentriques plus puissantes
(NCT02534974) sont attendues afin de conclure sur la nécessité
d'employer de tels dispositifs.
Même lorsque la pression d'insufflation du ballonnet est optimi-
sée, l'excès de matériel comparativement au diamètre trachéal
génère la formation de microsillons (figure 1) responsables de
micro-inhalations [3,4,16–18]

tome xx > n8x > xx 2017

 Pour citer cet article : Monsel A, et al. « La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel
ventilateur ? Anesth Reanim. (2017), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.12.003

« La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel ventilateur ?

Journée monothématique de la Sfar

Figure 1
A. Image transversale de la trachée représentant schématiquement les microsillons formés à la surface d'un ballonnet non gonflé
à gauche, peu gonflé au milieu et gonflé normalement à droite. B. Photographie d'un ballonnet montrant des microsillons
responsables du passage du bleu de méthylène de la surface proximale vers la surface distale du ballonnet (modèle in vitro)

Plus le matériau est fin, moins il existe de microsillons. C'est le cas
des ballonnets en polyuréthane (PU) dont l'épaisseur de la paroi
est 10 fois inférieure à celle des ballonnets en PVC. Ces ballonnets
ont montré leur supériorité en termes d'étanchéité dans des
modèles expérimentaux [19–21]. Bien que plusieurs études cli-
niques aient démontré un impact favorable du PU sur l'incidences
des micro-inhalations [22], des PAVM [23,24], des pneumonies
post-opératoires [25], le coût élevé de production de ce matériau
a freiné le développement des sondes à ballonnets en PU.
La forme conique implique qu'il existe au moins une zone de
congruence optimale entre la trachée et le ballonnet de la sonde
d'intubation endotrachéale. Deux études réalisées in vitro ont
montré un bénéfice à l'utilisation de ces sondes à ballonnet
conique dans l'amélioration de l'étanchéité du ballonnet
[26,27]. Une étude animale sur 14 porcs ventilés durant 3 h a
montré une baisse des fuites de bleu de méthylène chez les
animaux intubés avec sonde à ballonnet conique [28]. Une autre
étude animale ex vivo [29] a récemment montré de meilleures
performances d'étanchéité des ballonnets piriformes en PVC au
prix d'un augmentation des variations de pression dans le
ballonnet au cours du temps. Chez l'homme, 2 études cliniques
peropératoires montrent également une supériorité des ballon-
nets piriformes en PVC en termes d'étanchéité [30,31]. Récem-
ment, une étude rétrospective [32] et 2 autres prospectives
Aspiration des sécrétions sous-glottiques
En 1992, la sonde d'IET Hi-Lo Evac tube® (TYCO Healthcare/
Mallinckrodt, St-Louis, Missouri, distribué par Nellcor Puritan
Benett, Inc, Pleasanton, Californie) est commercialisée ; une
lumière indépendante dorsale permet le drainage des sécré-
tions accumulées dans l'espace sous-glottique, à partir d'une
ouverture elliptique située juste au-dessus du ballonnet. Au
moins 12 études contrôlées randomisées étudiant l'impact de
l'aspiration des sécrétions sous-glottiques (ASG) sur l'incidence
des PAVM ont été menées de 1992 à 2015 [23,36–46]. La
première méta-analyse de Dezfulian et al. a été publiée, en
2005 [47], inclue 5 études [37,39,41–43], soit 896 patients. Une
réduction du risque de PAVM de 50 % (RR = 0,51 ; IC95 % [0,37–
0,71]) est observée dans le groupe avec ASG. Depuis 2005,
7 nouvelles études contrôlées randomisées et 4 méta-analyses
ont été publiées [48–51]. Les résultats globaux suggèrent que
l'aspiration des aspirations sous-glottiques diminue de 50 %
l'incidence des PAVM et qu'elle pourrait être associée à une
réduction du nombre de jour de ventilation et du séjour en
réanimation, sans impacter cependant la mortalité. Malgré ce
niveau de preuve solide, l'aspiration sous-glottique reste sous-
utilisée. Plusieurs raisons expliquent la difficulté de généralisa-
tion de ce dispositif préventif des PAVM :
 des questions de sécurité d'emploi de ce type de dispositif

[33,34] n'ont pas retrouvé d'effet bénéfique de la forme conique [38,52] ;

des ballonnets en PVC sur l'incidence des PAVM pour la première,  la question du surcoût des sondes d'IET avec dispositif d'aspi-

de colonisation trachéobronchiques pour la seconde, des pneu- ration sous-glottique ;

monies postopératoires ni des micro-inhalations pour la troi-  l'incidence élevée des dysfonctionnements du dispositif

sième. Là-encore, d'autres études cliniques prospectives
multicentriques sont probablement nécessaires afin de défini-
tivement se détourner du design conique pour le ballonnet des
sondes d'intubation, d'autant plus que ce dernier semble géné-
rer une variabilité de pression importante avec un impact délé-
tère sur l'incidence des épisodes de surpression et de sous-
pression [22,29,34,35].
d'aspiration sous-glottique évaluée par certaines études
à 30 % [9].
À partir de 2008, la plupart des recommandations internationales
ont intégré l'aspiration sous-glottique au sein de l'arsenal péven-
tif des PAVM. D'autres études restent à réaliser afin de déterminer
quelles sont les modalités optimales de fonctionnement de ce
dispositif (aspiration manuelle ou automatisée, niveau de
3

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 Pour citer cet article : Monsel A, et al. « La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel
ventilateur ? Anesth Reanim. (2017), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.12.003

A. Monsel, M. Le Corre, R. Deransy, H. Brisson, C. Arbelot, C. Vézinet, et al.

Journée monothématique de la Sfar

TABLEAU I
Exemple de protocole de soins concernant le circuit respiratoire et les filtres. Il s'agit d'un exemple qui doit être amené à être adapté en
fonction de la structure de soin, du type de patients admis, et des capacités matérielles du service concerné

Type de circuit le Dispositif Respirateur 1 Respirateur 2 Respirateur Respirateur du Recommandations

cas échéant médical de transport déchocage validées par
l'établissement

Système clos x x x x Changement tous les

d'aspiration 3 jours.
Limiter l'utilisation
dans les infections
à germes
multirésistants, en cas
de tuberculose ou de
ventilation en
décubitus ventral

Raccord mount x x x x À chaque changement

de filtre ou si
souillures

Humidification Filtre HME x x x x Tous les 48 h chez

passive patients atteints de
BPCO, 7 jours pour les
autres patients ou si
souillures du circuit

Circuit double x x x À chaque changement

branche de filtre ou si
souillures

Circuit x À chaque changement

monobranche de filtre ou si
souillures

Humidification Circuit avec x x Tous les 14 jours ou si

active chambre souillures
d'humidification
Filtre inspiratoire à usage unique x Entre chaque patient

Filtre expiratoire à usage unique x Entre chaque patient

dépression à adopter, rythme des drainages à réaliser, conduite
à tenir en cas d'occlusion du canal d'aspiration).
Prévenir et éliminer la formation du biofilm :
imprégnation et dispositifs de clearance du biofilm
Le biofilm des sondes d'intubation constitue un réservoir bac-
térien capable d'ensemencer le parenchyme pulmonaire. Mal-
gré de nombreux arguments établissant une homologie
bactérienne entre biofilm et pneumonie, il reste difficile d'éta-
blir un lien de causalité entre ces deux phénomènes. Deux axes
ont été explorés pour répondre à cette question: le premier
consiste à éviter la formation du biofilm au sein de la sonde
d'intubation endotrachéale, le deuxième consiste en l'élimina-
tion du biofilm déjà formé.
4
Plusieurs modèles expérimentaux ont démontré que l'argent
diminuait la formation du biofilm au sein des sondes d'intuba-
tion ainsi que le délai de leur colonisation bactérienne [52,53].
Le premier essai clinique contrôlé-randomisé a démontré une
diminution de l'inoculum bactérien dans les aspirations trachéa-
les, ainsi qu'un retard de colonisation de la sonde d'intubation
endotrachéale et des aspirations trachéales dans le groupe
intubé avec la sonde d'intubation endotrachéale imprégnée
[54]. Devant les limites méthodologiques de cette étude, une
première étude multicentrique incluant 2003 patients a été
menée [55]. L'incidence des PAVM était de 4,8 % dans le groupe
intubé avec la sonde imprégnée et de 7,5 % dans le groupe
intubé par une sonde standard (p = 0,03), soit une réduction de

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risque relatif de 35,9 % et un nombre de patients à intuber avec
la sonde imprégnée pour éviter un épisode de PAVM de 37
(IC95 = [19–369]). Aucune différence en termes de durée de
ventilation mécanique, de durée de séjour en réanimation,
de durée d'hospitalisation ou de mortalité n'était retrouvée.
Les multiples limites méthodologiques de cette étude ainsi
que l'absence d'autres investigations cliniques semblent res-
treindre l'emploi de ce type de sonde d'intubation endotra-
chéale aux seuls patients à haut risque de développer une
PAVM dont l'incidence reste anormalement élevée malgré
une politique de stratégie préventive multifactorielle.
En ce qui concerne l'axe préventif visant à éliminer le biofilm,
l'équipe de Kolobow et al. a développé une sonde d'aspiration
trachéale conçue pour éliminer le plus de sécrétions muqueuses
intraluminales possible [56]. Ce système, testé chez le mouton,
démontre sa faisabilité et son efficacité dans l'élimination du
biofilm bactérien. Il semble diminuer la colonisation des sondes
d'intubation dans un modèle expérimental [57]. Une étude cli-
nique de faisabilité menée sur 25 patients a démontré la sécurité
d'emploi du système, et que l'incidence de colonisation des
sondes était moindre dans le groupe interventionnel (8 % versus
83 % ; p < 0,001) [58]. D'autres systèmes ont été développés et
démontrés comme bénéfiques en termes de réduction des résis-
tances des voies aériennes et de travail respiratoire. Cependant,
leur impact sur l'incidence des PAVM reste à démontrer.
Conclusions
En conclusion, de par son rôle central dans la genèse des micro-
inhalations et donc des PAVM, le choix du type de sonde
d'intubation doit faire partie intégrante de la stratégie de pré-
vention des pneumonies acquises en réanimation. L'usage de
sondes à ballonnet cylindrique en PVC dont la pression sera
rigoureusement contrôlée et ajustée entre 20 et 30 cmH2O au
moins toutes les 6 heures, éventuellement aidée de dispositifs
régulateurs continus de pression, permet de réduire l'incidence
des pneumonies. La réalisation d'une aspiration manuelle des
sécrétions sous-glottiques toutes les 3 à 6 heures est également
associée à une réduction importante de l'incidence des PAVM.
Enfin, comme souvent dans les approches préventives en réa-
nimation, l'association synergique de ces différentes modalités
au sein de sondes d'intubation spécifiquement réservées à un
usage chez les patients de réanimation, permettrait de réduire
de manière importante l'incidence des pneumonies en espérant
diminuer la durée de ventilation et de séjour en réanimation.
Les études testant ce type de « super sondes » de réanimation
restent à effectuer.
Quel circuit ?
Humidification et réchauffement des gaz inspirés
L'absence d'humidification et de réchauffement adéquats des
gaz inspirés au cours de la ventilation artificielle entraîne des
conséquences dramatiques (dessiccation muqueuse, altération
tome xx > n8x > xx 2017
Journée monothématique de la Sfar
de la fonction mucociliaire, altération du surfactant, micro-até-
lectasies, bouchons muqueux et obstructions de sonde, hypo-
xémie, infections. . .). Le seuil de 30 mgH2O.L 1 est couramment
retenu comme limite inférieure souhaitable. Ce conditionne-
ment peut être effectué soit par un humidificateur chauffant,
soit pas un filtre échangeur de chaleur et d'humidité [59,60].
Du fait de leur simplicité d'emploi, de leur faible coût, de leur
performance équivalente à celle des humidificateurs chauffants
lorsqu'ils sont bien choisis, les filtres échangeurs (HME) sont
utilisables et recommandés en première intention chez la plu-
part des patients de réanimation [59,60].
L'utilisation d'humidificateur chauffant reste réservée aux cas
suivants :
 syndrome de détresse respiratoire aiguë ;
 nécessité de diminuer l'espace mort instrumental ;
 sevrage ventilatoire difficile du patient obstructif ;
 risques importants de bouchons muqueux ou d'obstructions de
sonde (sécrétions très abondantes, hémoptysies massives) ;
 intoxication par des produits à élimination respiratoire ;
 hypothermie profonde.
L'incidence des pneumonies nosocomiales n'est pas modifiée
par l'usage préférentiel de filtre HME ou d'humidificateurs chauf-
fants [59,60]. En revanche, l'usage des filtres HME diminue
drastiquement le nombre de manipulations septiques du circuit
respiratoire.
En ce qui concerne le choix de filtres HME, des comparatifs ont
été publiés, et la gamme de performances est large. Un grand
volume (de 35 à 103 mL) est en général le garant d'une haute
performance d'humidification [59,60]. Il existe une corrélation
forte entre la condensation observée dans le raccord annelé et le
pouvoir humidifiant du filtre HME. La présence permanente
d'une condensation abondante indique un niveau d'humidité
absolue correcte [59,60].
Les consensus internationaux sont en faveur d'un changement
des filtres HME [59,60] :
 toutes les 48 heures (chez les patients BPCO) à 7 jours (pour
les autres) ;
 systématiquement en cas de filtre souillé.
Les effets adverses des filtres HME sont l'augmentation de
l'espace mort (50–100 mL) et de la résistance (0,7–
3,8 cmH2O.L 1.sec 1 à 60 L.min 1). Cette résistance peut aug-
menter le travail respiratoire, notamment lors du sevrage res-
piratoire. Enfin, le risque d'obstruction est 3,8 fois plus grand
qu'avec les humidificateurs chauffants [59,60]. Ce risque d'obs-
truction impose deux précautions de bonne pratique :
 changement de filtre HME lorsqu'il est souillé ;
 toujours le positionner en position haute, au-dessus de la
sonde d'intubation.
Cas particulier de la nébulisation d'antibiotiques
Dans le cas très particulier de l'administration nébulisée d'anti-
biotiques, il existe des spécificités quant au montage du circuit
5
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Journée monothématique de la Sfar
qui restent essentielles à suivre. En effet, la non-observance de
ces spécificités expose au risque d'obstruction de filtre ou
d'inefficacité du traitement. Les spécificités sont les suivantes
[61] :
 usage de préférence d'un circuit à usage unique et dédié à la
nébulisation ;
 ablation du raccord annelé et du filtre HME ;
 extinction de l'humidificateur chauffant si en place ;
 mise en place du dispositif de nébulisation à 15–40 cm en
amont de la pièce en Y (branche inspiratoire) ;
 changement systématique des filtres protégeant le respirateur
à chaque séance de nébulisation.
Circuits mono- ou bi-branches
Le choix d'un circuit mono- ou bi-branche est en fonction du type
de respirateur. En général, les respirateurs de réanimation
nécessitant une alimentation de fluide mural (air et oxygène),
imposent l'usage de circuit double branche avec valve expira-
toire distale. Les respirateurs de transport ou de domicile (ali-
menté uniquement par une source d'oxygène) fonctionnent
quant à eux en général avec une circuit monobranche muni
d'une valve expiratoire proximale. Le choix entre les 2 types de
circuit résulte donc du type de respirateur utilisé.
Protocoles de soins et procédures
L'existence de plusieurs options concernant le montage du
circuit respiratoire en réanimation impose la mise en place
de protocoles de soin clairement établis en amont en collabora-
tion avec l'équipe médicale, paramédicale et d'ingénierie bio-
médicale de l'établissement concerné (Tableau 1). Ce protocole
doit être régulièrement actualisé, communiqué et rester acces-
sible à l'équipe soignante.
Conclusions
L'usage de circuits double branches, avec un filtre de type HME
changé tous les 2 à 7 jours associé à un raccord annelé per-
mettant de contrôler sa capacité d'humidification, semble être
adapté à la grande majorité des patients admis en réanimation
médicochirurgicale. L'usage d'humidificateurs chauffants reste
indiqué dans certaines situations.
Quel ventilateur ?
Le choix du ventilateur de réanimation est crucial puisqu'il
conditionne la sécurité de délivrance d'un volume courant ou
d'une pressurisation adéquate assurant les échanges gazeux
optimaux. Ce choix devra s'appuyer sur 2 éléments :
 le cahier des charges en fonction du type de pathologies
rencontrées dans le service d'intérêt ;
 la performance technique développée par le respirateur.
Quel est le cahier des charges ?
Ventilation invasive versus non invasive
La question de la nécessité ou non de choisir un ventilateur
spécialisé uniquement dans la ventilation non invasive, ou
6
pouvant proposer les 2 types de modes, est prioritaire. En effet,
les performances des ventilateurs spécialisés dans le non-invasif
sont nettement supérieures aux ventilateurs polyvalents,
notamment en ce qui concerne la gestion des asynchronies.
Or, l'incidence des asynchronies altère le pronostic des patients
de réanimation. Les services de soins intensifs (cardiologiques,
ou polyvalents) pratiquant uniquement la ventilation non inva-
sive ont tout intérêt de porter leur choix sur des ventilateurs
spécifiquement conçus pour délivrer ce mode de ventilation. En
revanche, en cas de besoin de délivrer les deux types de modes
ventilatoires, et de manière séquentielle chez les mêmes
patients, et parfois de manière simultanée sur plusieurs
patients, il est préférable d'acquérir un type de ventilateur
polyvalent de réanimation proposant sans restriction les
2 modes ventilatoires.
Modes ventilatoires utilisés
Les ventilateurs « lourds » et polyvalents de réanimation pro-
posent actuellement une série de modes ventilatoires plus ou
moins utiles. L'équipe en charge du choix du type de ventilateur
devra donc établir en amont le type de modes prioritairement
utilisés dans leur service. Cette liste de modes incontournables
guidera le choix de l'équipement. Les modes essentiellement
utilisés actuellement et ayant démontré des bénéfices chez les
patients de réanimation sont les modes :
 ventilation en volume contrôlé, ou assisté contrôlé ;
 ventilation spontanée avec aide inspiratoire ;
 ventilation à 2 niveaux de pressions ;
 ventilation en pression contrôlée.
Plusieurs modes ventilatoires hybrides restent proposés par
certains constructeurs, sans qu'aucun bénéfice à leur utilisation
n'ait été clairement démontré.
Type de monitorage utilisé
Il est de la responsabilité de l'équipe en charge du choix du
ventilateur de convenir du choix des modalités de monitorage
du volotrauma systématiquement appliqué aux patients venti-
lés. Les modalités ayant fait leur preuve de leur bénéfice en
réanimation sont :
 mesure de la pression de plateau (pause télé-inspiratoire) ;
 mesure de l'auto positive end-expiratory pressure (auto-PEEP,
pause télé-expiratoire) ;
 mesure du stress index (courbes spirométriques des pressions
en fonction du temps) ;
 mesure de la pression motrice (PEEP-pression de plateau).
D'autres modalités de monitorage peuvent être proposées par
certains constructeurs, comme les courbes pression-volume, la
compliance quasi-statique, la pression pleurale, tomographie
d'impédance électrique, sans qu'elles aient encore été démon-
trées comme impactant le devenir des patients.
Types de pathologies régulièrement rencontrées
Les pathologies les plus fréquemment rencontrées dans le
service d'intérêt peuvent également guider le choix du matériel.
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 Pour citer cet article : Monsel A, et al. « La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel
ventilateur ? Anesth Reanim. (2017), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.12.003
« La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel ventilateur ?
En effet, une incidence élevée de patients intubés-ventilés
présentant des hypoxémies réfractaires avec des compliances
effondrées orientera le choix vers un ventilateur « lourd » de
type polyvalent de réanimation avec des hautes performances
de pressurisation, de FiO2, de concordance de volume et de PEEP
délivrés, de monitorage complet et d'alarmes fiables et facile-
ment interprétables. En revanche, si la majorité des patients
sont obstructifs, conscients, avec des phases de sevrage pro-
longé, le choix s'orientera plus vers un respirateur aux fortes
capacités de pressurisation, de détection (triggers et cyclages)
et de traitement des asynchronies et de gestion des fuites
(systèmes de compensation ou de volume garanti). La gestion
régulière des 2 types de pathologies imposera de choisir d'un
ventilateur polyvalent, priorisant les performances de pressuri-
sation et de concordance au détriment de certaines performan-
ces telle que la détection ou la gestion des asynchronies.
Spécificités du service
Un dernier élément relatif aux spécificités thérapeutiques déve-
loppées par le service peut également infléchir le choix du
ventilateur. Les spécificités pouvant appeler au développement
de certaines modalités de ventilation sont les suivantes :
 nébulisation d'agents thérapeutiques (module de nébulisation
à plaque vibrante) ;
 oxygénothérapie haut débit (module haut débit imposant une
turbine) ;
 ventilation haute fréquence (oscillation ou jet-ventilation).
Certaines de ces modalités sont développées par certains
constructeurs.
Performances techniques recherchées
Paramètres
Afin de correctement choisir un ventilateur, il est essentiel
d'appréhender les principaux paramètres d'évaluation des per-
formances techniques suivant :
 la concordance de volume courant délivrée par rapport au
volume consigne ;
 la concordance de PEEP délivrée par rapport à la PEEP
consigne ;
 le délai inspiratoire composé du délai de trigger et du délai de
pressurisation ;
 les paramètres de pressurisation :
 le produit pression-temps (PTP) à 0,3 secondes,
 la concordance de pression par rapport à la pression
consigne,
 le pourcentage de l'aire sous la courbe par rapport à la courbe
de pressurisation idéale.
Ces paramètres ne sont pas forcément connus et/ou commu-
niqués par le fabriquant pour tous les respirateurs. En revanche,
ils sont souvent investigués dans le cadre d'étude sur banc
d'essai. Globalement, les paramètres mesurés (volume courant,
PEEP, niveau de pression) doivent concorder un maximum avec
les paramètres consignes, les délais inspiratoires doivent être
tome xx > n8x > xx 2017
Journée monothématique de la Sfar
courts, le PTP 0,3, la concordance de pression et le pourcentage
relatif de l'aire sous la courbe de pressurisation doivent être
élevés afin de garantir une performance satisfaisante. Un res-
pirateur performant doit donc être sensible, rapide, fidèle aux
paramètres réglés et délivrant une pressurisation optimisée.
Études comparatives
En ce qui concerne les performances de sensibilité (délais ins-
piratoires) et de synchronisation avec le patient, les respirateurs
spécialisés dans la ventilation non invasive semblent être supé-
rieurs aux respirateurs polyvalents de réanimation [62,63].
L'incidence d'asynchronie reste en effet très homogène et
extrêmement faible avec les respirateurs spécialisés dans la
VNI. En revanche, les respirateurs polyvalents présentent des
incidences d'asynchronies très hétérogène [62,64] avec parfois
des performances inférieures à certains respirateurs de transport
[64]. Cette hétérogénéité explique aussi que certains ventila-
teurs polyvalents, comme le V500 (Dräger®) atteignent des taux
d'asynchronie aussi bas que des ventilateurs de VNI [62]. Les
respirateurs de réanimation sont cependant aussi performant
que les ventilateurs de VNI en ce qui concerne l'adaptation des
paramètres ventilatoires aux fuites [65,66].
Concernant les respirateurs polyvalents de réanimation, ceux
conçus avec turbine semblent plus performants en termes de
sensibilité et de pressurisation (triggers et PTP 0,3) que ceux
avec compresseurs [66]. Dans la même étude, Thile et al. ont
comparé les performances des ventilateurs polyvalents de la
génération des années 2000 versus ceux des années 2006. De
manière surprenante, ils démontrent qu'un plafond a été pro-
bablement atteint en termes de progrès technique, expliquant
une stagnation des performances en terme de sensibilité de
pressurisation. Par ailleurs, ils attirent l'attention sur la grande
hétérogénéité des performances des ventilateurs polyvalents
de dernière génération, posant le problème de l'inadéquation
des performances par rapport à la qualité des soins pour certains
respirateurs aux performances franchement insuffisantes. Cette
même hétérogénéité parmi les ventilateurs polyvalents de
réanimation a également été mise en évidence par Garnier
et al. [67]. Dans cette étude, parmi 13 respirateurs, seuls
3 d'entre eux (V500, Dräger® ; C1, Hamilton® ; Engström,
GE®) atteignent plus de 80 % des performances maximales
en termes de concordance de volume courant, de PEEP délivrés,
de délais inspiratoires, et de pourcentage relatif de courbe
idéale de pressurisation. Dans cette étude, la plupart des venti-
lateurs démontraient des performances homogènes et satisfai-
santes concernant la VNI avec ou sans fuites.
Conclusions
Si la majorité des patients bénéficient d'une VNI dans le cadre de
services de soins intensifs ou continus, le choix devra s'orienter
préférentiellement sur des ventilateurs spécialisés et conçus
pour la VNI. Ce sont les plus performants dans ce domaine. Si
la cible concerne des patients souvent ventilés sur un mode
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 Pour citer cet article : Monsel A, et al. « La ventilation mécanique : de la physiologie à la pratique » : quelle sonde, quel circuit, quel
ventilateur ? Anesth Reanim. (2017), https://doi.org/10.1016/j.anrea.2017.12.003

A. Monsel, M. Le Corre, R. Deransy, H. Brisson, C. Arbelot, C. Vézinet, et al.

Journée monothématique de la Sfar

invasif avec des besoins de performances élevées en termes de
sensibilité, de concordance des paramètres réglés et de pres-
surisation, le choix devra alors se porté sur des ventilateurs dits
« lourds » et polyvalents de réanimation. Leurs performances
étant hétérogènes, il semble essentiel d'étudier l'évaluation de
leurs performances dans le cadre d'études indépendantes, afin
d'investir dans un matériel de pointe et garantissant la meilleure
sécurité du patient.
Conclusion générale
L'usage de sondes d'intubation endotrachéale avec ballonnet en
PVC de type cylindrique, ajouté au contrôle rigoureux de la
pression ajustée entre 20 et 30 cmH2O éventuellement aidé
par des dispositifs de régulation continue, doit être associé
à l'aspiration régulière des sécrétions sous-glottiques dont les
modalités optimales restent encore à définir. Les circuits double
branche avec filtres HME restent adaptés à la grande majorité
des patients, faisant réserver les humidificateurs chauffants
à des situations spécifiques. Les ventilateurs polyvalents de
réanimation présentent des performances médiocres concer-
nant les asynchronies, cependant ils restent les plus adaptés
aux patients de réanimation bénéficiant de ventilation invasive.
La grande hétérogénéité de leurs performances impose un
examen rigoureux de leurs capacités à délivrer les paramètres
demandés, et à pressuriser les voies aériennes, afin de choisir au
mieux un ventilateur garantissant le meilleur standard de soin.
Déclaration de liens d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de
liens d'intérêts.

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