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Centre de gestion :

Objet : AVANTAGES DU PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE

Amilly, le

Madame, Monsieur,

VOS COTISATIONS SONT CONSIDÉRÉES RÉGLÉES DÈS L'APPEL.


Ainsi, vos prestations sont remboursées sans attendre.

VOUS CHOISISSEZ VOTRE DATE DE PRÉLÈVEMENT EN COCHANT L’UNE DES CASES CI-DESSOUS :
q 08 du mois
q 14 du mois
q 27 du mois

VOUS RESTEZ MAÎTRE DE VOS PAIEMENTS


En cas de désaccord sur le montant à prélever, vous pouvez contacter le "service recouvrement des cotisations" de
la MNH.

IMPORTANT
Lorsque le prélèvement entrera en vigueur, vous recevrez un avis d'échéance annuel précisant la date de
prélèvement ainsi que le montant à payer et non plus un appel de cotisations.

RECOMMANDATIONS À RESPECTER
Si vous souhaitez le prélèvement automatique de vos cotisations, il vous suffit de retourner à la MNH le mandat
dûment complété et signé.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

Votre conseiller MNH

MNH Siège social 45213 Montargis Cedex


Tél. 02 38 90 70 00 - Fax 02 38 90 75 75 - www.mnh.fr
Mutuelle nationale des hospitaliers et des professionnels de la santé et du social et MNH Prévoyance
Mutuelles régies par le livre II du Code de la mutualité immatriculées au Répertoire SIRENE sous les numéros SIREN 775 606 361 pour la MNH et 484 436 811 pour MNH Prévoyance

MDTF1X0001-V01.00-19/01/2017
Mandat de Prélèvement SEPA
Le « mandat de prélèvement SEPA » est le document officiel qui remplace l’autorisation de prélèvement au niveau européen.
En signant ce mandat, vous autorisez :
• Le Groupe MNH à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte
• Votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du Groupe MNH
Important : merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’ un Relevé d’Identité
Bancaire (RIB). Nous vous rappelons que les prélèvements sur les comptes d’épargne ne sont pas autorisés.
Désignation du créancier
Groupe MNH Identifiant Créancier SEPA (ICS) : FR34ZZZ149942
331 Avenue d’Antibes
Type de paiement : paiement récurrent
45213 Montargis Cedex

Informations du payeur
Identité
Nom, Prénom / Raison sociale

Adresse
N° (Bis, T, Q) Voie Nom de la voie

Code postal Bureau distributeur

Pays

Compte à débiter
Numéro international d'identification du compte bancaire (IBAN)

Code international d'identification de votre banque (BIC)


Zone supplémentaire réservée
aux comptes internationaux
Nous vous rappelons que vous bénéficiez du droit d’être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. La demande de remboursement doit alors être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Fait à Signature

Le

Informations de l'adhérent (si différent du payeur)


N° d'adhérent MNH

Nom, Prénom / Raison sociale

Adresse
N° (Bis, T, Q) Voie Nom de la voie

Code postal Bureau distributeur

Pays

Informations du mandat (cadre réservé à la MNH)


Référence Unique du Mandat *

Type de contrat
* La référence Unique de Mandat (RUM) sera communiquée dans le relevé bancaire du titulaire du compte à débiter.

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier (Groupe MNH) que pour la gestion de
sa relation avec son adhérent. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de rectification tels que prévus aux
articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
MNH - Mutuelle nationale des hospitaliers et des professionnels de la santé et du social La MNH et MNH Prévoyance sont deux mutuelles régies par les dispositions du Livre II du Code de
la mutualité, immatriculées au Répertoire SIRENE sous les numéros SIRENE 775 606 361 pour la MNH et 484 436 811 pour MNH Prévoyance.

MNH Siège social 45213 Montargis Cedex


Tél. 02 38 90 70 00 - Fax 02 38 90 75 75 - www.mnh.fr

MDTF1X0001-V01.00-19/01/2017

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