‫جمهورية التونسية‬

‫بـطاقــة إرشــادات خاصـة بالـترسيــم الجامعـي‬ ‫رة التعليم العالي‬

FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR L'INSCRIPTION .……................
‫ــ‬

‫لتعمير هذه البطاقة الرجاء اعتماد األرقام الرمزية الواردة في أسفل هذه الصفحة‬
Pour remplir cette fiche, prière se reporter à la codification figurant en bas de cette page
[1]

Diplôme

Filière et/ou Spécialité ‫أو االختصاص‬/‫عبة و‬

[2] [2]
Numéro Carte d'Identité Nationale ‫م بطاقة التعريف الوطنية‬
Prénom

Nom

Date de naissance ‫تاريخ الوالدة‬ Sexe Masculin ‫ذكر‬

Féminin ‫أنثى‬

Lieu de naissance

Gouvernorat
[3] [3] [4]
Etat civil ‫الحالة المدنية‬ Situation militaire
Nationalité pour l'étudiant étranger ‫نسية بالنسبة إلى الطالب األجنبي‬
Numéro du passeport pour l'étudiant étranger ‫جواز السفر بالنسبة إلى الطالب األجنبي‬

Baccalauréat ou diplôme équivalent ‫البكالوريا أو ما يعادلها‬

[5] [5]

Session ‫الدورة‬ Année du Bac ‫سنة البكالوريا‬

[7] [7] [6] [6]
Mention ‫المالحظة‬ Section ‫الشعبة‬
Pays d'obtention ‫البلد‬

[1] Diplôme en préparation ‫التي تفضي إليها الدراسة الحالية‬

[2] Pour l'étudiant étranger, indiquer l'identifiant ‫المسند من قبل االدارة العامة للتعاون الدولي‬
attribué par la Direction Générale de la Coopération Internationale ‫إلى الطالب األجنبي‬

[6] Lettres 1 ‫آداب‬ [6] [3] Celibataire 1 (‫)عـزباء‬

Mathématiques 2 ‫رياضيات‬ Marié(e) 2 )‫متزوج (ة‬
Sciences expérimentales 3 ‫علوم تجريبية‬ Divorcé(e) 3 )‫مطلق (ة‬
Economie et Gestion 4 ‫إقتصاد و تصرف‬ Veuf(ve) 4 )‫أرمل (ة‬
Technique 5 ‫تقنية‬
Autres 6 ‫أخرى‬ [4] Non concerné 1
Sursitaire 2
Exempté 3
[7] Passable 1 ‫متوسط‬ [7] Service accompli 4 ‫العسكرية‬
Assez Bien 2 ‫قريب من الحسن‬
Bien 3 ‫حسن‬
Très Bien 4 ‫حسن جدا‬ [5] Session principale 1 ‫ئيسية‬
Session de contrôle 2 ‫اقبة‬
 L'ETUDIANT ‫الطالب‬
Adresse (N° et Rue)

Code Postal ‫الترقيم البريدي‬ Ville

Gouvernorat

téléphone N°
Profession et employeur

(cas échéant)

LE PERE ‫األب‬
Prénom
Profession et employeur

(cas échéant)

LA MERE ‫األم‬
Prénom

Profession et employeur

(cas échéant)

ADRESSE DES PARENTS ‫العنوان العائلي‬

Adresse (N° et Rue)
Code Postal ‫الترقيم البريدي‬ Ville

Gouvernorat

N° téléphone

LE CONJOINT ‫القرين‬
Prénom
Nom

Profession et employeur

(cas échéant)

Nombre d'enfants ‫عدد األبناء‬

‫ي الممضي أسفله أشهد بصحة المعلومات المبينة أعاله‬

Je soussigné, certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts

……… le ………………………………….. ‫في‬ ……...

Signature ‫اإلمضاء‬
‫الجمهورية التونسية‬
‫وزارة التعليم العالي‬
‫‪.……...................‬‬

‫لتعمير هذه البطاق‬

‫]‪[1‬‬

‫الشهادة‬
‫الشعبة و‪/‬أو االختصاص‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطني‬

‫االسم‬
‫اللقب‬

‫الجنس‬

‫مكان الوالدة‬
‫الوالية‬
‫]‪[4‬‬

‫الحالة العسكرية‬
‫الجنسية بالنسبة إلى الطالب‬
‫رقم جواز السفر بالنسبة إلى‬

‫الشهـادة‬ ‫[‪]1‬‬
‫المعرف‬ ‫[‪]2‬‬
‫بالنسبـة‬

‫أعزب‪/‬‬ ‫[‪]3‬‬
‫متزوج (ة)‬
‫مطلق (ة)‬
‫أرمل (ة)‬

‫]‪ [4‬غير معني‬

‫مؤجل‬
‫معفى‬
‫أنهى الخدمة‬

‫]‪ [5‬الدورة الر‬

‫دورة المر‬
 ‫العنوان‬
‫المدينة‬
‫الوالية‬
‫الهاتف رقم‬
‫المهنة و المشغل‬
‫)عند اــالقتضاء(‬

‫االسم‬
‫المهنة و المشغل‬
‫)عند اــالقتضاء(‬

‫االسم‬
‫المهنة و المشغل‬
‫)عند اــالقتضاء(‬

‫العنوان‬
‫المدينة‬
‫الوالية‬
‫رقم الهاتف‬

‫االسم‬
‫اللقب‬
‫المهنة و المشغل‬
‫)عند اــالقتضاء(‬

‫إني الممضي أسفله أشه‬