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En la ciudad de (municipio), (departamento), República de Colombia, a los (…)
días del mes de (mes) del (año), ante el despacho de la Notaria (#) del Círculo de
(municipio), cuya titular es (nombre del notario) compareció quien dijo ser:
(Nombre completo del representante legal) mayor de edad, identificado con la
cédula de ciudadanía (número) expedida en (municipio), vecino de esta ciudad,
lugar de su domicilio, quien obra en este acto en su calidad de representante legal
de la sociedad (razón social), cuyo domicilio es la ciudad de (municipio),
constituida mediante la escritura pública número (#) de (día) de (mes) del (año) de
la Notaría (#) del Círculo de (municipio), calidad que acredita con el certificado de
constitución, existencia y representación, expedido por la Cámara de Comercio de
(municipio), el cual presenta para ser agregado a esta escritura, quien manifestó:
CUARTO: Que según balance e inventario resulta que (mencione los bienes y
toda clase de activos) componen la existencia, activo y pasivo de la sociedad al
(día) de (mes) del (año), y conforme al contrato social que se deja sin efecto,
corresponde la siguiente división de (mencione los bienes), una vez pagados
todos los acreedores sociales (se adjunta y firma con sus datos, montos y fechas
de vencimientos de las obligaciones) y previo pago de todos los gastos,
impuestos, etc., que motive la presente disolución.
El Compareciente
Representante Legal
C.C.