RESUMO – ANEMIAS (HEMATOLOGIA)

➢ Anemia Ferropriva:
• A maior parte do ferro é encontrada nas hemácias, ligada ao grupo heme da
hemoglobina;
• Anemia ferropriva NUNCA deve ser o diagnóstico final (por trás dela existe quase
sempre uma doença de base que deve ser investigada!);
OBS: 1) Duodeno e jejuno proximal → absorção de todo o ferro alimentar. Em
pessoas normais, e mesmo na anemia ferropriva, o ferro absorvido pela mucosa
intestinal não ultrapassa 50%;
2) Ferro dietético heme: alimentos de origem animal; melhor absorvido
pela mucosa intestinal.
não heme: produtos de origem vegetal; sofre
influência do pH gástrico e de outras substâncias alimentares.
- Ácido ascórbico (vitamina C); outros ácidos orgânicos (cítrico, málico) e proteínas
da carne → estimulantes da absorção de ferro não heme;
- Cereais → inibem a absorção.

• Etiologia:
o Gestação (perdas basais; necessidades do feto, da placenta e do cordão
umbilical; aumento da massa eritrocitária e perdas por causa do parto →
necessidade de reposição de sulfato ferroso durante a gestação – profilaxia
primária);
o Crescimento acelerado na infância;
o Ingesta insuficiente de ferro (em populações carentes);
o Perda menstrual excessiva (mulheres em idade reprodutiva);
o Diminuição da absorção de ferro (causa mais comum → acloridria*;
gastrectomias; doença celíaca);
o Perdas gastrointestinais (homens e pacientes idosos – hemorroida, úlcera
péptica, câncer de cólon)
o Pacientes com IR em hemodiálise (restrições da dieta; perdas na diálise)
o Doadores regulares de sangue (especialmente mulheres) → cada doação
corresponde a uma perda de 250 mg de ferro;

*a acidez gástrica facilita a absorção de ferro não-heme.

OBS: O sangramento crônico é a principal causa de anemia ferropriva → capaz

de esgotar os estoques de ferro. Já o sangramento agudo nem sempre causa
anemia ferropriva → quando há hemorragia aguda (mesmo que volumosa) e o
paciente sobrevive e o sangramento é estancado, a perda de hemácias é compensada
por aumento na produção de reticulócitos que envolve síntese de mais Hb e
mobilização de ferro dos compartimentos armazenadores (mucosa intestinal e
macrófagos do baço e medula óssea) → paciente não costuma evoluir com
ferropenia!
• Manifestações clínicas: a anemia ferropriva é de instalação insidiosa, portanto, os
sintomas demoram a se tornar pronunciados e há pacientes que são completamente
assintomáticos. Pode-se observar:
- Astenia (fadiga, indisposição física); insônia; palpitações; cefaleia;
- Palidez cutaneomucosa;
- Perversão alimentar ou pica (desejo de comer substâncias não nutritivas como
gelo, terra, sabão, argila);
- Unhas quebradiças e coiloníquia (“unhas em colher”);
- Glossite (ardência e atrofia das papilas linguais) e queilite angular (lesão nos
ângulos da boca);
- Disfagia pela formação de membranas esofágicas (Síndrome de Plummer –
Vinson ou Peterson – Kelly).
OBS: Em crianças: anorexia; irritabilidade; pode haver prejuízo ao
desenvolvimento psicomotor e alterações comportamentais. Algumas deficiências
podem se tornar irreversíveis!

• Achados Laboratoriais/Diagnóstico:
- Hemograma: anemia hipocrômica e microcítica; Hb (média: 8g/dl), VCM
(média: 74 fl), HCM e CHCM (média: 28 g/dl) reduzidos; RDW aumentado
(média: 16%); trombocitose (aumento de plaquetas na periferia: 500.000 a
600.000/mm3);
OBS: O RDW elevado (> 14%) ajuda a diferenciar a anemia ferropriva da
talassemia minor (também microcítica) que tem RDW normal (em torno de
13%).

- Ferro sérico: diminuído (geralmente < 30 mg/dl);

OBS: Na anemia de DC, o ferro sérico também está baixo; nas talassemias e na
anemia sideroblástica, geralmente está normal ou elevado!!

- Ferritina sérica*: é o primeiro parâmetro a se alterar na anemia ferropriva! Os

níveis de ferritina sérica refletem os estoques de ferro corporal: níveis abaixo de
15ng/ml são típicos da anemia ferropriva; na anemia de DC, a ferritina costuma
estar entre 50 – 500 ng/ml; nas talassemias e na anemia sideroblástica, ela fica
acima de 200 ng/ml.
- Ferritina sérica alta = Reserva total de ferro aumentada;
- Ferritina sérica baixa = Reserva total de ferro diminuída.
*Ferritina: principal responsável pelo armazenamento de ferro no organismo

- TIBC e Saturação da Transferrina*:

o TIBC = sítios totais de ligação da transferrina (sítios ligados + sítios livres);
o valor normal é de 250 – 360 mcg/dl. Na anemia ferropriva, encontra-se
elevado (> 400 mg/dl) → aumento na produção de transferrina pelo fígado; na
anemia de DC o TIBC encontra-se abaixo de 300 mg/dl.
 o Saturação da transferrina: é a porcentagem de receptores de ferro em
todas as moléculas de transferrina circulante que se encontram ocupados (=
saturados). Valor normal é 30 – 40%; na anemia ferropriva os valores estão
abaixo de 15%.

*Transferrina: proteína responsável pelo transporte de ferro no plasma; tem capacidade de ligar
ao mesmo tempo 2 moléculas de ferro. Sua produção é regulada pelo ferro corporal, aumentando
quando os estoques de ferro estão esgotados.

- Hematoscopia: fases iniciais da deficiência de ferro → apenas anisocitose; se

a anemia piora → microcitose e hiprocromia; anemia grave → poiquilocitose
(hemácias em forma de charuto).
Anemia ferropriva → é a que mais se relaciona com anisopoiquilocitose!

- Aspirado de medula óssea (mielograma*): os estoques de ferro podem ser

avaliados através de amostra da medula óssea (aspirado/biópsia) e corado com
Azul da Prússia → a presença de qualquer ferro corável afasta a possibilidade de
anemia ferropriva.
OBS: A análise de ferro medular pode permitir diferenciar anemia ferropriva de
anemia de DC!
*o mielograma é o exame de maior acurácia para o diagnóstico da anemia ferropriva, porém só
deve ser realizado em casos duvidosos.

- Outros achados laboratoriais:

o Proteína Receptora de Transferrina (TRP): pouco utilizada; na
ferropriva → alta;
o Protoporfirina Livre Eritrocitária (FEP): na ferropriva → aumentada.

• Tratamento
- O tratamento de escolha é a reposição de ferro por via oral, além do
tratamento, sempre que possível, da doença de base;
- O composto mais usado para reposição é o sulfato ferroso; sua absorção é melhor
quando administrado com o estômago vazio, de preferência associado à vitamina C
ou suco de laranja;
- Efeitos colaterais do ferro oral: náuseas, vômitos, desconforto epigástrico e
diarreia → nesses casos, o sulfato ferroso passa a ser dado junto com a comida!
OBS: A reposição parenteral (endovenosa) de ferro deve ser indicada somente em
situações especiais.

➢ Anemia de Doença Crônica (ADC)

• É secundária a estados inflamatórios, infecciosos ou não, e neoplasias, sempre
quando estes se fazem presente por um período superior a 20-60 dias;
• Geralmente é leve ou moderada; sendo a principal causa de anemia em pacientes
internados;
• Principais etiologias:
OBS: Nem todas as “doenças
crônicas” causam ADC. Em geral, são
aquelas doenças que aumentam as
citocinas pró-inflamatórias. Assim,
anemias causadas por insuficiência
renal, insuficiência hepática,
endocrinopatias não estão incluídas no
conceito de ADC, ainda que tais
doenças também sejam “crônicas” e
comumente provoquem anemia (por
outros mecanismos).

• Patogênese: se tornou mais clara com a descoberta de um hormônio que atua no

metabolismo do ferro: hepdicina;
- As inflamações e neoplasias promovem liberação de várias citocinas que levam às
seguintes consequências:
o Redução da vida média das hemácias para cerca de 80 dias (N: 120 dias);
o Redução da produção renal de eritropoetina;
o Menor resposta dos precursores dos eritrócitos à eritropoetina;
o “Aprisionamento” do ferro em seus locais de depósito.
- As principais citocinas envolvidas nestas alterações são:
o Interleucina 1 (IL-1);
o Interleucina 6 (IL -6);
o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa);
o Interferon-gama (IFN-gama).
- Em condições normais a transferrina transporta o ferro dos seus locais de depósito
para a medula óssea → na ADC esta etapa encontra-se “bloqueada”;
- A IL-6 tem papel essencial neste bloqueio; ela estimula o fígado a produzir
hepdicina que reduz a absorção intestinal de ferro. Ocorre também um
“aprisionamento” do ferro no interior dos locais de depósito, comprometendo o
abastecimento da produção de eritrócitos;
- A IL-1 estimula a síntese de lactoferrina, uma proteína semelhante à transferrina
que compete pelo ferro; ela é mais ávida pelo ferro do que a transferrina, e não o
libera para a medula óssea de forma adequada.
 - O Interferon-gama promove apoptose dos receptores de eritropoetina nas células
precursoras da medula óssea.

• Manifestações Clínicas:
- O quadro clínico da ADC é marcado basicamente pelos sinais e sintomas da
doença de base.

• Achados Laboratoriais/Diagnóstico
- Embora possa ser normocítica-hipocrômica**, ou mesmo microcítica*-
hipocrômica, a ADC, é principalmente normocítica-normocrômica;
- Ferro sérico baixo (< 50 mg/dl); ferritina sérica normal ou alta (entre 50 – 500
ng/ml); TIBC normal ou baixo (< 300 mg/dl) → redução da transferrina sérica;
saturação de transferrina levemente baixa (10 – 20%); FEP elevada (mas em menor
grau que a anemia ferropriva); TRP baixa (ao contrário da ferropriva);
OBS: *Quando existe microcitose, ela é discreta e quase nunca o VCM fica < 72 fl;
**A hipocromia é mais comum e mais acentuada do que a microcitose,
diferenciando esta da anemia ferropriva (a microcitose é mais proeminente e se
instala antes da hipocromia).

• Tratamento
- O tratamento dessa anemia nem sempre
é necessário, pois geralmente é discreta e
o tratamento da doença de base, quando
eficaz, associa-se à melhora do quadro
hematológico;
- Infelizmente o controle das doenças crônicas nem sempre é alcançado e a anemia,
quando sintomática, deve ser tratada.

➢ Anemia da IRC
• A IRC acomete cerca de 1% da população, tendo como principais causas:
nefropatia diabética, nefropatia hipertensiva e as glomerulopatias primárias e
secundárias;
• Muitos dos sinais e sintomas da IRC são devidos à anemia.
• Patogênese: deficiência na produção de eritropoetina pelo parênquima renal!
 • Manifestações clínicas e laboratoriais
- A anemia da IRC é normocítica –
normocrômica e sua gravidade tende a ser
proporcional ao grau de disfunção renal;
- Esfregaços de sangue periférico podem
revelar múltiplos equinócitos (ou hemácias
crenadas) e alguns esquizócitos em
capacete (fragmentos de hemácias).

• Tratamento
- Deve ser feito com eritropoetina
recombinante.

➢ Anemia Megaloblástica
• É um distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA, com isso, o núcleo
da célula amadurece de forma lenta, e a divisão celular se dá mais tardiamente.
Entretanto, o citoplasma não sofre alterações e “cresce” à espera da divisão celular
que não ocorre e, como resultado, as células acabam se tornando maiores.
• As células mais afetadas são as que possuem renovação mais rápida, como as
precursoras da medula óssea e as células do TGI;
• Principais etiologias: deficiência de vitamina B12 (cianocobalamina) e/ou ácido
fólico (folato) → importantes cofatores para a síntese de DNA. Outras condições
são o uso de medicamentos que bloqueiam a síntese de DNA (antagonistas de
purinas e pirimidinas – p. ex.: certos quimioterápicos e imunossupressores) ou que
interferem no metabolismo do ácido fólico (metotrexato, anticonvulsivantes).
OBS: Anemia megaloblástica NÃO é a mesma coisa que anemia macrocítica → ela
é apenas uma das causas de anemia macrocítica!

• Fisiologia do ácido fólico e da vitamina B12:

o Ácido Fólico:
- Tem principais fontes naturais os vegetais verdes frescos, fígado, aveia e
algumas frutas, nas quais ele se encontra na forma de poliglutamato;
- É absorvido pelo duodeno e jejuno proximal (mesmo local da absorção
do ferro), que contêm enzimas que convertem o poliglutamato em mono ou
diglutamato, permitindo sua absorção;
- Logo após ser absorvido, o folato circula no plasma como
Metiltetraidrofolato (MTHF) = monoglutamato + proteínas;
 - Ao entrar nas células, o grupo metil é retirado por uma enzima dependente
da vitamina B12*, liberando no plasma o Tetraidrofolato (THF), na forma
de poliglutamato → forma ativa do ácido fólico;
- O maior reservatório de folato é o fígado; ele é secretado na bile e
reabsorvido no jejuno e excretado na urina.
*Existe uma interdependência do metabolismo do ácido fólico e da vitamina B12, necessária para a
manutenção do folato no meio intracelular (conversão do metiltetraidrofolato em tetraidrofolato).
o Vitamina B12:
- Principais fontes: alimentos de origem animal, como carnes, ovos e
laticínios;
- Absorção:
A vitamina B12 da dieta vem sempre ligada a proteínas → no estômago sob
ação do ácido clorídrico e pepsina, ela se desprenda da proteína e,
imediatamente, se liga ao ligante R → no duodeno, o complexo vitamina
B12-ligante R é dissociado e a vitamina B12 é liberada, ligando-se ao Fator
Intrínseco (FI)* → o complexo vitamina B12 – FI é interiorizado pelos
enterócitos → no interior da célula da mucosa ileal, o complexo se dissocia,
e a vitamina B12 se liga a uma proteína transportadora, que a transporta
para o plasma.
* Além de evitar
a degradação da vitamina B12, o FI também funciona como um verdadeiro “guia” para a
vitamina B12 alcançar o epitélio ileal. Cerca de 99% da absorção da vitamina B12 só se dá
ligada ao FI.

• Bioquímica do ácido fólico e da vitamina B12:

o Ácido Fólico:
- Tem como função primordial transferir “fragmentos de 1 carbono”
(metileno) para aceptores, que darão origem a bases nitrogenadas do DNA;
o folato doador é o THF;
- Na deficiência de ácido fólico → não ocorre metilação adequada do DNA
→ precursores hematopoiéticos têm dificuldades na maturação do núcleo.
o Vitamina B12: é cofator de 2 importantes reações:
→ 1ª reação: é ligada ao metabolismo do ácido fólico;
- MTHF (forma circulante do folato) precisa ser convertido em THF
(forma celular, ativa); isso é feito pela enzima metionina sintase, que tem a
vitamina B12 como cofator;
- Deficiência de B12 → impede formação de THF a partir de MTHF,
reduzindo a forma ativa, intracelular do folato (“estado de deficiência
celular de folato”) → prejuízo da síntese de DNA;
- Na reação da metionina sintase, o grupo metil do MTHF é transferido para
a homocisteína (aa), formando a metionina. Tanto na deficiência de folato
como na de vitamina B12 esta reação fica prejudicada, aumentando os
níveis de homocisteína. A hiper- homocisteinemia é lesiva ao endotélio,
podendo aumentar o risco de aterosclerose.
 → 2ª reação: não é ligado ao folato; é a conversão do metilmalonil CoA em
succinil CoA;
- Na deficiência de B12 (mas não de ácido fólico), os níveis séricos e
urinários de ácido metilmalônico aumentam (fins diagnósticos);
- O quadro neurológico, próprio da carência de B12, deve -se a 2
mecanismos:
1. Níveis aumentados de metilmalonil CoA → síntese de AGs não
fisiológicos → se incorporam aos lipídios neuronais;
2. Metionina, quando não formada adequadamente, promove
diminuição da produção de fosfolipídios contendo elementos
fundamentais na formação da bainha de mielina.

• Origem das Deficiências Vitamínicas:

o Deficiência de ácido fólico:
- Ingesta inadequada: pobreza; alcoolismo*; anorexia nervosa; dietas para
emagrecer; idosos;
- Aumento das necessidades: gestação**; lactação; infância; anemia
hemolítica crônica; neoplasias; doenças cutâneas esfoliativas (ex.: psoríase);
- Má absorção: doença celíaca; espru tropical; drogas (fenitoína,
barbitúricos);
- Prejuízo no metabolismo: inibidores da diidrofolato redutase (metotrexato,
pirimetamina, trimetropim); álcool*; deficiências enzimáticas (raro!).
* O alcoolismo predispõe à deficiência de folato por dois mecanismos: (1)
como o álcool tem alto valor calórico, o alcoólatra geralmente consome
poucos alimentos, inclusive os ricos em folato; (2) o álcool dificulta a
absorção e recirculação de folato através do ciclo êntero-hepático.
** Reposição de ácido fólico na gestação para a prevenção dos Defeitos do
Tubo Neural (DTN).
o Deficiência de Vitamina B12:
- Ingestão inadequada (raro!): vegetarianos;
- Má absorção:
▪ Prejuízo da Liberação da Vitamina do Alimento: acloridria;
gastrectomia parcial;
▪ Produção Inadequada de FI: anemia perniciosa; gastrectomia total;
ausência congênita do FI;
▪ Desordens do íleo terminal: ressecção ileal; Doença de Crohn;
Doença de Imerslund (má absorção seletiva de B12);
▪ Competição pela B12: síndrome de alça cega – hiperproliferação
bacteriana;
▪ Drogas: colchicina; neomicina; omeprazol; bloqueadores de H2.
- Outras causas: deficiência de Transcobalamina II.
 • Manifestações clínicas:
o Deficiência de vitamina B12:
- Anemia (fraqueza, palidez, dispneia, palpitação);
- Diarreia e perda ponderal; glossite (língua avermelhada, dolorosa e com
atrofia de papilas); queilite angular;
- Manifestações neurológicas, como:
▪ Parestesia em extremidades (alteração mais precoce) decorrente de
polineuropatia;
▪ Diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória);
▪ Desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg → perda da
propriocepção inconsciente nos MMII;
▪ Fraqueza e espasticidade nos MMII, com sinal de Babinski,
hiperreflexia profunda → síndrome piramidal nos MMII;
▪ Déficits cognitivos, demência e psicoses.

➢ Anemia Perniciosa
• Caracterizada pelo desenvolvimento de autoanticorpos que atacam as células
do corpo e fundo gástricos (células parietais), reduzindo tanto a produção de
ácido e pepsina quanto de Fator Intrínseco. O resultado é o desenvolvimento
de hipocloridria e anemia megaloblástica por má absorção de B12;
• É a causa mais comum de deficiência de vitamina B12;
• Afeta principalmente mulheres brancas de meia-idade;
• É fator de risco para adenocarcinoma gástrico;
• Os principais autoanticorpos são:
- anticélula parietal: 90% dos casos;
- anti – FI: 60% dos casos → inibe a ligação do FI com a vitamina B12;
• Está associada com outras doenças autoimunes como a doença de Graves,
Hashimoto, vitiligo, insuficiência adrenal idiopática (doença de Addison),
hipoparatireoidismo.

o Deficiência de ácido fólico:

- As manifestações clínicas são semelhantes às da anemia por deficiência de
vitamina B12, exceto por dois fatores importantes:
1. os achados do aparelho digestivo são mais exuberantes;
2. não ocorrem manifestações neurológicas.

• Achados laboratoriais/ Diagnóstico

- Hemograma: VCM* muito aumentado (> 110 fl) → anemia macrocítica;
CHCM normal (síntese de Hb continua e muitas vezes preenche toda a célula);
anisocitose com aumento do RDW; leucopenia; trombocitopenia; contagem de
reticulócitos normal ou baixa.
* Embora existam outras causas de macrocitose que não a anemia megaloblástica, quando nos
deparamos com um VCM superior a 110 fl, o diagnóstico é bem provável, quando além de 120 fl,
praticamente não há outro diagnóstico.
 - Sangue periférico: alteração + característica da anemia
megaloblástica no sangue periférico é hipersegmentação
do núcleo dos neutrófilos (= neutrófilos
plurisegmentados); outros achados: anisocitose,
poiquilocitose e presença de macroovalócitos (eritrócitos
grandes e ovais, completamente hemoglobinizados).
- Medula Óssea (mielograma): a medula é hipercelular, com acentuada
hiperplasia da linhagem vermelha (eritróide) – alterações morfológicas
megaloblásticas são mais intensas e frequentes. Os eritroblastos estão aumentados
de volume, com assincronia núcleo/citoplasma. Podemos identificar ferro corável
em teores expressivos.
- Dosagem de Vitamina B12 e Folato séricos:
o Vitamina B12:
▪ 200-900 pg/ml: valor normal;
▪ > 300 pg/ml: improvável a carência de B12;
▪ < 200 pg/ml: carência de B12;
▪ 200-300 pg/ml: faixa de incerteza.
o Ácido Fólico:
▪ 2,5-20 ng/ml: valor normal;
▪ > 4 ng/ml: exclui carência de folato;
▪ < 2 ng/ml: provável carência de folato;
▪ 2-4 ng/ml: faixa de incerteza.
- Dosagem de Ácido Metilmalônico e Homocisteína: ainda pouco empregadas
em nosso meio, são o melhor parâmetro para o diagnóstico e diferenciação entre
as deficiências de vitamina B12 e ácido fólico.
o Ácido Metilmalônico: elevado apenas na deficiência de vitamina B12;
o Homocisteína: elevada tanto na deficiência de B12 quanto na de ácido
fólico.
- Outros achados: LDH (lactato desidrogenase) e bilirrubina indireta
aumentados.
OBS: Embora tenha níveis elevados de LDH e de bilirrubina indireta, a anemia
megaloblástica possui contagem de reticulócitos normal ou baixa, diferenciando-a
definitivamente das anemias hemolíticas macrocíticas.

• Tratamento
- Consiste em identificar e tratar a causa base, quando possível e corrigir a
deficiência (vitamina B12 e ácido fólico);
- Na grande maioria dos pacientes com deficiência de B12, o problema está na má
absorção dessa vitamina → via tradicional de administração é parenteral;
- A deficiência de folato é tratada com terapia de reposição via oral; e a dieta deve
ser corrigida, aumentando a ingestão de verduras para que não haja recidiva do
quadro carencial após o fim do tratamento.
➢ Anemias hemolíticas:
- Em indivíduos normais, somente eritrócitos “envelhecidos” são removidos pelo
sistema reticuloendotelial do fígado e baço;
- A vida média de uma hemácia gira em torno de 120 dias;
- Hemólise: destruição prematura das hemácias na periferia, seja no espaço
intravascular, seja no interior dos órgãos do sistema reticuloendotelial;
OBS: Se a eritropoiese estiver normal, com estoques de ferro, ácido fólico e B12
preservados, a ½ vida das hemácias pode se reduzir para até 20-25 dias, sem que se
desenvolva anemia, devido a capacidade da medula em aumentar a produção de
hemácias → “hemólise compensada” (½ vida reduzida, mas não a ponto de causar
anemia). Quando a ½ vida chega a um valor inferior a 20 dias, instala-se a anemia.
Um estado de hemólise compensada pode evoluir rapidamente para anemia
hemolítica se houver qualquer problema que afete a eritropoiese.
➔ Hemólise extravascular (tipo + comum): hemácias são destruídas no tecido
reticuloendotelial, especialmente o baço.
➔ Hemólise intravascular: hemácias são destruídas na própria circulação e seu
conteúdo é liberado no citoplasma; na maioria das vezes, resulta de
anormalidades adquiridas.
- Consequências da Hemólise:
▪ Resposta medular: A hemólise estimula a liberação de eritropoetina pelo
rim. Esse hormônio atua na medula óssea, estimulando a liberação de
reticulócitos (“hemácias jovens”) → anemia hiperproliferativa!
O reticulócito é uma célula um pouco maior que a hemácia madura (VCM ~
108 fl) e ao serem lançados na circulação se tornam hemácias maduras após 1
dia. Contudo, sob forte estímulo de maturação, a medula lança no sangue
reticulócitos mais imaturos – shift cells – que são ainda maiores (VCM > 108
fl) e têm um tempo de maturação maior (1,5 – 2,5 dias) → policromatofilia
ou policromasia.
A resposta medular também pode ser observado no mielograma → intensa
hiperplasia eritróide!
▪ Produção de bilirrubina: Assim que é destruída, a hemácia libera
hemoglobina. Os macrófagos do sistema reticuloendotelial metabolizam essa
hemoglobina. Pela ação da heme-oxigenase, os componentes do heme – ferro
e protoporfirina – são separados. A protoporfirina é transformada em
biliverdina que é convertida em bilirrubina indireta. Esta é lançada no plasma
e transportada ao fígado, ligada à albumina. O ferro é transportado pela
transferrina de volta à medula óssea para ser incorporado a um novo
eritroblasto.
▪ Formação de cálculos biliares: Toda hemólise crônica predispõe à formação
de cálculos biliares (aumento da produção de bilirrubina).
▪ Contagem de Reticulócitos (índices corrigidos*): reticulocitose (aumento
na produção medular de reticulócitos).
*2 correções
 - Achados clínicos:
▪ Leve icterícia (associada à palidez);
▪ Esplenomegalia*;
▪ HF + de anemia;
▪ Uso de medicamentos;
▪ Urina avermelhada ou marrom (hemoglobinúria). * As talassemias são as
anemias hemolíticas que mais aumentam o baço.

- Laboratório da hemólise:
▪ Desidrogenase Lática (DHL): quase sempre elevada na hemólise →
liberação dessa enzima do interior das hemácias.
OBS: Os níveis plasmáticos de DHL não ficam tão elevados como na anemia
megaloblástica!
▪ Indicadores de Hemólise Intravascular:
o Hemoglobinemia: normalmente esperamos encontrar níveis baixíssimos
de Hb no plasma; na hemólise intravascular, temos hemoglobinemia real.
o Hemossiderinúria: na presença de hemólise intravascular, a Hb é filtrada
e reabsorvida pelos túbulos renais. Nas células tubulares, ela é
catabolizada e o ferro (do grupo heme) é armazenado nas proteínas de
depósito (hemossiderina e ferritina) → células tubulares normalmente
descamam → hemossiderina na urina (azul da Prússia).
o Hemoglobinúria: Quando a hemólise intravascular é ainda mais intensa
→ saturação da hemossiderina nos túbulos renais → Hb filtrada não é
reabsorvida → hemoglobinúria.
OBS: É importante lembrarmos que a hemossiderinúria e hemoglobinúria,
quando mantidas, podem levar à depleção das reservas de ferro,
acrescentando ao quadro um componente de anemia ferropriva.
▪ Índices Hematimétricos: Hemograma de um paciente com hemólise →
anemia normocítica e normocrômica (forma + comum).
OBS: Em casos de hemólise grave → VCM elevado = macrocitose
(reticulocitose e liberação das “shift cells” * no sangue periférico).
*shift cells = reticulócitos de maior tamanho (> 108 fl).
▪ Hematoscopia: shift cells no sangue periférico; anisocitose e poiquilocitose.

- Etiologia:
1. Anemias hemolíticas hereditárias;
2. Anemias hemolíticas adquiridas.

Por Defeitos de Membrana

1. Anemias Hemolíticas HEREDITÁRIAS
Por Defeitos Enzimáticos
 ➔ Anemias por Defeitos de Membrana:
- A membrana do eritrócito é sustentada por uma rede de proteínas que formam
um citoesqueleto; a espectrina é o principal constituinte do sistema;
- A interação espectrina-actina é fundamental para a manutenção da rede
(“forças horizontais”), reforçada pela proteína 4.1;
- O ancoramento das fibras de espectrina na membrana do eritrócito (“forças
verticais”) é feito pela anquirina, que serve como ponte entre a espectrina e a
proteína banda 3. A interação anquirina-espectrina é reforçada pela proteína
4.2.

Defeitos genéticos das

“forças verticais”
(espectrina, anquirina,
banda 3, proteína 4.2) →
esferocitose hereditária.
Defeitos genéticos das
“forças horizontais”
(espectrina, actina,
proteína 4.1) →
eliptocitose hereditária.

Esferocitose Hereditária (+ comum)

- Caracterizada por deficiências de uma das proteínas do citoesqueleto:
espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2.
- Fisiopatologia: deficiência do ancoramento da espectrina no citoesqueleto
eritrocitário (“forças verticais”) → perda de fragmentos da camada lipídica da
membrana → célula transforma-se em esferócito, que ao passar pelos cordões
esplênicos não consegue se deformar o suficiente* para penetrar nas fendas
sinusoidais → fica mais tempo em contato com os macrófagos → perda de
pequenos “pedaços” de membrana → transforma-se em microesferócitos
(presentes no sangue periférico do paciente). Na passagem pelo baço, alguns
esferócitos e microesferócitos são fagocitados e destruídos, gerando hemólise
crônica. *o citoesqueleto confere maleabilidade ou deformabilidade típica dos eritrócitos,
necessária para passagem através das fendas sinusoidais.
 - Clínica: criança ou adulto jovem com anemia leve a moderada, icterícia
discreta e esplenomegalia.
- Laboratório:
▪ anemia leve ou moderada (raramente grave);
▪ micro ou normocítica;
▪ hemácias HIPERcrômicas (aumento do CHCM);
▪ reticulócitos e microesferócitos no esfregaço de sangue periférico.
OBS: A esferocitose hereditária é a causa clássica de anemia hipercrômica!
- Diagnóstico: é dado pelo encontro de:
Anemia hemolítica crônica (laboratorialmente confirmada) + reticulócitos e
microesferócitos no sangue periférico + teste de Coombs direto negativo
(afastando anemia hemolítica autoimune).
- Tratamento: suplementação com ácido fólico (p/ evitar crise megaloblástica)
+ esplenectomia (p/ previnir a anemia e as suas complicações).
OBS: A esplenectomia só deve ser feita nos pacientes muito sintomáticos;
naqueles com anemia leve ou hemólise compensada ela não é recomendada.

Eliptocitose Hereditária
- Caracterizada por um distúrbio na síntese da espectrina ou da proteína 4.1,
afetando as “forças horizontais” do citoesqueleto;
- A maioria dos indivíduos é assintomática, apresentando hemólise leve, não
acompanhada de anemia ou esplenomegalia;
- O sangue periférico revela ovalócitos e eliptócitos.

Estomatocitose Hereditária
- O defeito de membrana permite que haja grande influxo de sódio e água para o
interior da hemácia que se torna edemaciada com redução da sua HCM;
- A hemácia super-hidrata é vista no sangue periférico com uma aérea de palidez
central semelhante a uma boca = estomatócito;
- A maioria dos pacientes possui esplenomegalia e anemia hemolítica.

➔ Anemias por Defeitos de Enzimáticos:

- A hemácia é uma célula com metabolismo simples → sua energia é empregada
em dois processos básicos:
▪ manter a Na-K ATPase funcionante;
▪ regenerar lipídios da membrana.
- Existem duas vias metabólicas principais:
(1) via glicolítica, responsável pelo fornecimento energético (síntese de
ATP);
(2) via do NADPH (shunt da hexose-monofosfato), que depende
diretamente da via glicolítica e tem como objetivo transformar o NADP (forma
oxidada) em NADPH (forma reduzida);
- O NADPH regenera a glutationa intracitoplasmática (fornecendo elétrons para
ela, isto é, “reduzindo” a glutationa oxidada);
- A glutationa protege a célula contra o estresse oxidativo (sua forma reduzida
sequestra e reage com radicais livres de oxigênio, impedindo que eles causem
danos às estruturas celulares);
- Ambas as vias do metabolismo podem apresentar defeitos em suas enzimas, o
que pode levar à destruição acelerada de hemácias (anemia hemolítica).

Deficiência de G6PD (Glicose -6-Fosfato Desidrogenase)

- A G6PD é a primeira enzima da via do NADPH (shunt da hexose-
monofosfato);
- Essa via é importante porque produz NADPH, necessário para reduzir a
glutationa, elemento que protege a Hb e a membrana da hemácia de radicais
livres derivados do oxigênio (formados durante processos infecciosos, exposição
a drogas, toxinas etc.)
- A produção diminuída de glutationa reduzida, por deficiência de G6PD, leva a
“crises hemolíticas” precipitadas por algum estresse oxidativo (drogas;
infecção – mais comum – por ativar neutrófilos que produzem radicais livres de
oxigênio). Diversas moléculas são oxidadas: proteínas, lipídios da membrana e a
própria Hb;
- A lesão oxidativa à Hb, leva a formação de precipitados intracelulares - os
corpúsculos de Heinz, que se ligam à membrana eritrocitária. Ao passar pelos
cordões esplênicos, os macrófagos retiram os corpúsculos de Heinz, deixando
várias hemácias “com um pedaço arrancado” (“células mordidas”). Além da
hemólise esplênica (extravascular), ocorre também a intravascular por rotura da
membrana devido à oxidação de seus lipídios.

OBS: A deficiência de
G6PD, por ter uma
herança recessiva ligada
ao X, é mais frequente
(porém não exclusiva)
no sexo masculino.
 - Clínica: fadiga, palidez, icterícia, lombalgia, urina escura (precipitados por
uma INFECÇÃO ou administração de DROGAS).
- Laboratório: hemoglobinemia, hemoglobinúria, metalbuminemia + achados
clássicos de qualquer anemia hemolítica. O sangue periférico apresenta “células
mordidas” e corpúsculos de Heinz.
- Diagnóstico: dosagem da atividade da G6PD no sangue do paciente;
- A estratégia mais efetiva para controlar a doença é prevenir as crises
hemolíticas, evitando estresses oxidativos.

Deficiência de G6PD e a Malária:

Assim como acontece em diversas hemoglobinopatias (anemia
falciforme, talassemias) a deficiência de G6PD protege seus portadores
contra formas graves de malária! Isso explica o porquê esta condição é tão
frequente em negros e outras etnias originárias de locais com alta endemicidade
daquela infecção. Assim que o Plasmodium invade a hemácia, ele produz
radicais livres de oxigênio. Logo, as hemácias deficientes em G6PD acabam
sendo rapidamente destruídas, o que impede o surgimento de altos níveis de
parasitemia!

2. Anemias Hemolíticas ADQUIRIDAS

Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI) – é a mais importante anemia

hemolítica adquirida, tanto pela frequência quanto pelo potencial de gravidade!
- A hemólise autoimune pode ser induzida pela ligação de Acs e/ou
complemento à membrana da hemácia;
- Mecanismo: depende de um fenômeno chamado “opsonização” → ao
revestirem a membrana eritrocítica, os Acs IgG se ligam a receptores dos
macrófagos esplênicos permitindo a fagocitose das hemácias (hemólise
extravascular);
OBS: Apenas os anticorpos da classe IgG possuem receptores nos macrófagos.
O componente C3b do complemento também é capaz de “opsonizar”
hemácias. Os macrófagos esplênicos e hepáticos possuem receptores para C3b
em sua membrana e podem fagocitar as células revestidas por complemento.
- Tipos:
1. AHAI por “autoanticorpos quentes” (IgG);
2. AHAI por “autoanticorpos frios” (IgM).

AHAI por “autoanticorpos quentes”:

- É a hemólise imunológica mais encontrada na prática clínica;
- Os autoanticorpos são do tipo IgG. Eles se ligam à superfície do eritrócito na
temperatura corpórea (em torno de 37ºC) → anticorpos “quentes”;
- Os autoanticorpos IgG são geralmente dirigidos contra antígenos do sistema Rh;
 - O principal lugar de hemólise é no baço (macrófagos esplênicos ricos em receptores
para IgG de alta afinidade);
- Pode ser:
▪ Idiopática: sem causa aparente;
▪ Secundária: a drogas (ex.: alfametildopa); LES; leucemia linfocítica crônica;
linfomas não-Hodgkin etc.
- Clínica: o baço geralmente é palpável; pacientes com AHAI secundária podem
apresentar achados adicionais devido à doença de base;
- Laboratório: reticulocitose; (micro)esferócitos no sangue periférico (semelhante à
esferocitose hereditária);

A reação autoimune pode não ser restrita às hemácias. As plaquetas e, eventualmente,

os granulócitos (neutrófilos) também podem ser “atacados” por autoanticorpos! A
associação AHAI por IgG com a PTI (PúrpuraC Trombocitopênica Autoimune) é
conhecida como SÍNDROME DE EVANS. A granulocitopenia autoimune pode
compor o quadro, que então é nomeado Pancitopenia Autoimune.

- Diagnóstico: é confirmado pelo teste de Coombs direto = identifica a presença de

Acs ou complemento ligados à superfície das hemácias do paciente.
→ Se as hemácias do paciente estiverem revestidas de Acs, o “soro de Coombs”
(Acs anti-Ig humana) promoverá aglutinação → teste positivo!
- Tratamento: glicocorticoides (preferência para prednisona). Pacientes que não
respondem ou não toleram a corticoterapia → esplenectomia.

AHAI por “autoanticorpos frios”:

- Os autoanticorpos são do tipo IgM e reagem com as hemácias em baixas
temperaturas (0 a 10º C) → anticorpos “frios” (crioaglutininas);
- Os autoanticorpos IgM geralmente são dirigidos contra o antígeno I (ou i) da
membrana eritrocitária.;
- O mecanismo de hemólise é bem diferente em relação à AHAI por IgG → a
destruição das hemácias ocorre no fígado, por ação de seus macrófagos;
- Pode ser:
▪ Idiopática (predominante) = Doença da Crioaglutinina;
▪ Secundária: a mais comum é a infecção por Mycoplasma pneumoniae.
OBS: Apresenta quadro clínico mais brando que a AHAI por IgG (anticorpos
“quentes”), embora algumas formas da doença não apresentem boa resposta aos
glicocorticoides.
 Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
- Caracterizada pela oclusão trombótica disseminada da microcirculação, levando à
(1) anemia hemolítica microangiopática, (2) trombocitopenia, (3) sintomas
neurológicos (inespecíficos – cefaleia, convulsão etc.), (4) febre e (5) insuficiência
renal;
OBS: Esta pêntade é encontrada em 40% dos pacientes; no restante dos casos, a
doença se manifesta apenas como anemia hemolítica, plaquetopenia e distúrbio
neurológico.
- A doença é mais comum em mulheres (relação 2:1), acometendo especialmente a
faixa etária entre 20-40 anos;
- Recentemente, um importante mecanismo patogênico foi identificado: deficiência
adquirida de ADAMST-13;
- O esfregaço do sangue periférico revela o achado clássico dos esquizócitos
(fragmentos de hemácia) – um dos critérios mais importantes para o diagnóstico da
síndrome!
- Tratamento: plasmaferese (troca de plasma).

Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica (SHUA)

- Extremamente rara; mediada por fator imune (e não E. coli → SHU).

Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)

- Desordem adquirida da célula-tronco (stem cell) → o clone mutante da stem cell
produz progenitores “defeituosos” → originam hemácias, plaquetas e granulócitos
alterados (células HPN), que possuem extrema sensibilidade à lise pelo
complemento;
- As células HPN apresentam mutações no gene PIG-A (controla a formação de
uma espécie de “âncora” que prende diversas proteínas na membrana celular) →
algumas proteínas começam a se “soltar” da membrana das células hematopoiéticas,
entre elas dois importantes reguladores do sistema complemento → sem esses
fatores, o sistema complemento age descontroladamente sobre a membrana das
células sanguíneas → hemólise intravascular ou mesmo pancitopenia.
- Clínica: trombose (predisposição a eventos tromboembólicos); hemoglobinúria*
(sinal clássico, mas só ocorre em 25% dos casos), hemossiderinúria; plaquetopenia;
granulocitopenia; hipo/aplásia de medula. *paciente relata urina de tonalidade escura pela
manhã, pois os episódios de hemólise ocorrem mais frequentemente à noite, durante o sono.
- É uma doença de adultos jovens;
- Diagnóstico: citometria de fluxo (imunofenotipagem);
- O transplante alogênico de medula óssea deve ser considerado em pacientes jovens
com anemia aplásica ou mielodisplasia associada.
 A síndrome de Budd-Chiari é o evento mais clássico. Trata-se da trombose das
veias supra-hepáticas, evoluindo com hepatomegalia congestiva, ascite e
hipertensão portal. O evento mais temido (por ser frequentemente fatal) é a
trombose venosa cerebral.

➢ Hemoglobinopatias (anemia falciforme e talassemias)

- A Hb é formada por 4 cadeias de globinas;
- Tipos de Hb:
▪ Hb A (hemoglobina do adulto): alfa2 beta2 - forma mais comum e abundante;
▪ Hb A2: alfa 2 delta2;
▪ Hb Fetal: alfa 2 gama2.

Anemia Falciforme
- A mutação pontual GAG → GTG (6-Glu → Val) cria o gene βS (HbS);
- Todo ser humano possui duas cópias (alelos) do gene da β-globina → somente
os homozigotos para o gene βS (os dois alelos são do tipo βS) desenvolvem a
“doença” anemia falciforme; aqueles que herdam apenas uma cópia do βS em
associação a outro alelo qualquer possuem a “variante falcêmica” (heterozigotos
para o gene βS);
- Existem diversas variantes falcêmicas possíveis, dependendo do segundo alelo
presente → fenótipos clínicos distintos, de gravidade e prognóstico variáveis.

OBS: A elevada prevalência do gene βS em certas populações é explicada pelo

processo de seleção natural: quando em heterozigose com o gene β normal (traço
falcêmico), ele confere uma vantagem biológica ao proteger o indivíduo contra as
formas graves de malária!

- Fisiopatologia:
1. Comportamento Anômalo da Hb S:
➔ Baixa solubilidade: troca do ácido glutâmico pela valina → perda da
eletronegatividade e ganho de hidrofobicidade (“repulsa pela água”) →
tendência à autoagregação → formação de polímeros de HbS no interior da
 hemácia → alteração do formato da célula (afoiçamento), prejudicando sua
deformabilidade. Os polímeros de HbS não carreiam oxigênio.
A mistura com outras hemoglobinas, sobretudo à HbF bloqueia a
polimerização → por isso, a forma mais grave de doença falciforme é a
homozigose HbSS (anemia falciforme), onde > 90% da hemoglobina é HbS.
Nas variantes falcêmicas, a gravidade depende da proporção de HbS dentro da
célula e da influência exercida pelas outras hemoglobinas presentes!
Instabilidade molecular: a HbS é uma molécula instável → tende a sofrer
oxidação com mais facilidade do que a Hb normal, principalmente quando em
contato com os fosfolipídios da membrana celular (formação de
macromoléculas “desnaturadas” compostas por fragmentos de globina, ferro e
fosfolipídios)
2. Consequências para a Hemácias: a instabilidade da Hb leva a um aumento do
estresse oxidativo intracelular, mesmo nas hemácias não afoiçadas (reações
oxidativas acontecem o tempo todo dentro das hemácias do falcêmico).
3. Consequências para o Organismo:
➔ Anemia hemolítica: na anemia falciforme os 2 mecanismos de hemólise
acontecem ao mesmo tempo:
- Hemólise extravascular (2/3 do total);
- Hemólise intravascular (1/3 do total): quando as hemácias falcêmicas são
destruídas no interior da corrente sanguínea, ocorre liberação de seus
conteúdos para o sangue.
A HbS (instável e com tendência a provocar reações oxidativas) + moléculas
“desnaturas” existentes nessas células exercem efeitos negativos sobre o
endotélio (depleção de NO – propriedades vasodilatadoras, antitrombóticas e
anti-inflamatórias). Além disso, há um estímulo a resposta inflamatória
(crônica) que potencializa a disfunção endotelial – o falcêmico é um paciente
constantemente “inflamado”.
O endotélio acaba sendo difusamente comprometido. Os capilares
tendem à vaso-oclusão (“crises falcêmicas agudas”- crises álgicas) em
decorrência da maior adesividade (exposição de fatores adesiogênicos) entre o
endotélio e as hemácias falcêmicas. Na parede dos vasos de maior calibre
ocorre hiperplasia e fibrose, obstruindo progressivamente o lúmem e
aumentando a chance de trombose.
Fenômeno de vaso-oclusão capilar: Adesão de reticulócitos ao
endotélio, lentificando o fluxo sanguíneo → impactação e empilhamento de
hemácias, inicialmente as afoiçadas e posteriormente as não afoiçadas →
bloqueio do fluxo sanguíneo → isquemia tecidual (micro infartos).
 - Diagnóstico:
1. Laboratório: por ser uma anemia hemolítica crônica, a anemia falciforme cursa
com:
▪ queda leve a moderada da hemoglobina e do hematócrito;
▪ reticulocitose;
▪ hiperbilirrubinemia indireta;
▪ aumento de DHL.
A anemia é normocrômica; leucócitos e plaquetas aumentados, elevação dos
“marcadores de fase aguda” (ex.: proteína C reativa) – pela resposta inflamatória
sistêmica que acompanha a doença.
OBS: A reticulocitose provoca um aumento “artificial” do VCM (os reticulócitos
possuem maior tamanho que as hemácias maduras).
No esfregaço de sangue periférico:
▪ hemácias irreversivelmente afoiçadas – as ISC;
▪ policromasia – indicativo de reticulocitose;
▪ corpúsculos Howell-Jolly – sinal de asplenia;
▪ hemácias “em alvo” – indício genérico de que existe uma hemoglobinopatia.
2. Confirmação: através da eletroforese de hemoglobina (p/comprovação da
HbS);
3. Rastreio neonatal: é feito através do teste do pezinho a fim de detectar uma
série de doenças genéticas, incluindo a anemia falciforme → a adoção precoce
de medidas preventivas é capaz de mudar a história natural da doença, reduzindo
sua morbimortalidade.
 - Manifestações clínicas: derivam principalmente da oclusão vascular e da anemia
(hemolítica crônica). Praticamente todos os órgãos podem ser afetados pela
oclusão vascular.
OBS: A expectativa de vida dos falcêmicos é inferior à da população geral; mas
vale ressaltar que o prognóstico melhorou muito nas últimas décadas!
- Tratamento: Existem quatro condutas básicas que diminuem a morbimortalidade
da anemia falciforme, prolongando a vida do paciente, são elas: (1) profilaxia
contra o pneumococo; (2) reativação da síntese de HbF (com Hidroxiureia); (3)
hemotransfusão; e (4) uso de quelantes de ferro (substâncias que sequestram o
ferro e aumentam sua eliminação do organismo).
- Complicações: existem inúmeras, nos mais diversos sistemas (geniturinário,
cardíaco, pulmanar, esquelético etc.). Exs:
▪ Crise álgica: dor aguda e pode ser sintoma inicial da AF em alguns casos.
Em crianças com menos de 2 anos, a primeira crise álgica costuma ser a
síndrome mão-pé (dactilite falcêmica). Ocorre dor e edema nas
extremidades, em consequência à isquemia/infarto dos pequenos ossos das
mãos e pés.
▪ Síndrome Torácica Aguda: causada por vaso-oclusão capilar pulmonar
(micro infartos) e infecção.
.
Talassemias:
- Desordens hereditárias caracterizadas por deficiência na síntese das cadeias de
globina;
- São classificadas de acordo com o tipo de cadeia globínica deficiente:
▪ Betatalassemias (deficiência na produção de cadeias beta);
▪ Alfatalassemias (deficiência na produção de cadeias alfa).

➔ Betatalassemias
- Forma mais comum de talassemia no Brasil;
- Mecanismos genéticos: diversas mutações genéticas determinam 2 tipos de
gene betatalassêmico:
(1) gene β0: totalmente incapaz de produzir cadeia Genótipos possíveis: β/β
beta (pessoa normal), β0/β0 e
(2) gene β+: produz uma pequena quantidade de β+/β+ (homozigotos), β0/β+
cadeia beta, mas inferior ao normal. (duplo heterozigoto), β0/β e
O gene normal da cadeia beta é representado como β+/β (heterozigotos).
gene β.

❖ Betatalassemia Major (Anemia de Cooley)

- Homozigotos para o gene β0 (genótipo β0/β0) não produzem absolutamente
nenhuma cadeia beta, e os duplos heterozigotos (genótipo β0/β+) produzem
pouquíssima cadeia beta;
- Anemia grave, dependente de hipertransfusão para sobrevivência;
deformidades ósseas talassêmicas – proeminência dos maxilares, aumento da
 arcada dentária (“fácies talassêmico” ou “fácies de esquilo”); baixa estatura,
disfunção endócrina, infertilidade, suscetibilidade a infecções;
hepatoesplenomegalia (pela hemólise crônica e pela eritropoiese extramedular
– baço e fígado retomam a sua produção de células eritroides, como na fetal);
radiografia de crânio com sinal clássico – “hair-on-end” (ou “cabelos na
extremidade”) → pacientes acabam falecendo de complicações na 1ª década de
vida;
- Laboratório: anemia grave, microcítica e hipocrômica, com VCM entre 48-
72 fl e CHCM entre 23-32 g/dl; alterações características de hemólise
extravascular (hiperbilirrubinemia indireta, aumento do DHL, reticulocitose)
No esfregaço de sangue periférico: anisopoiquilocitose, com hemácias em alvo
(leptócitos), hemácias microcíticas e hipocrômicas e eritroblastos (“hemácias
nucleadas”).
- Tratamento: se baseia na Hipertransfusão Crônica (melhora da qualidade de
vida e redução da mortalidade).
Problema → hemocromatose transfusional (associada ao ferro que o paciente
já acumula no organismo por aumento da absorção intestinal).

❖ Betatalassemia Intermédia
- Homozigotos para o gene β+ (genótipo β+/ β+);
- Quadro mais brando que o da betatalassemia Major e, geralmente, não
dependente da hipertransfusão;
- Clínica: anemia crônica; deformidades ósseas; esplenomegalia moderada;
OBS: crescimento, desenvolvimento e fertilidade estão preservados.
- Laboratório: achados idênticos aos da betatalassemia Major; a diferença está
no grau da anemia.
- Tratamento: pacientes devem ser acompanhados, para avaliação de seus
sintomas, função cardíaca e sinais de sobrecarga de ferro; reposição de ácido
fólico; em alguns casos, pode haver necessidade de transfusões sanguíneas e
terapia com quelante de ferro.

❖ Betatalassemia Minor ( = “traço talassêmico”)

- Heterozigotos para o gene β0 ou β+ (genótipo β0/β ou β+/β) → um gene
produz cadeia beta normalmente, enquanto o outro não produz ou produz menos
esta cadeia.
- Pacientes é assintomático (problema é descoberto acidentalmente), embora
tenham típicas alterações no hemograma: microcitose (VCM entre 60-75 fl) e a
hipocromia (HCM entre 18-21pg); sangue periférico contém hemácias em
alvo.
- Tratamento: não exige tratamento, somente orientação e aconselhamento
genético.

➔ Alfatalassemias
- Decorrentes de deleção de um ou mais genes alfa;
 - Genótipo normal dos 4 genes alfa é α α /α α;
- Genótipos alfatalassêmicos:
▪ αα/α_ (1 deleção): carreador assintomático;
▪ αα/_ _ (2 deleções): alfatalassemia minor (heterozigoto α0);
▪ α_/α_ (2 deleções) :alfatalassemia minor (homozigoto α+);
▪ α_/_ _ (3 deleções): Doença da HbH;
▪ _ _/_ _ (4 deleções): Hidropsia fetal.
✓ α0 (representado por _ _): deleção de ambos os genes alfa de um braço do
cromossomo;
✓ α+ (representado por α_): deleção de apenas um gene alfa de um braço
cromossomial.
❖ Hidropsia Fetal: a ausência completa de cadeias alfa (genótipo _ _/_ _) é
incompatível com a vida extrauterina.

❖ Doença da Hb H: a ausência de três genes (genótipo α_/_ _) permite o

nascimento da criança, mas já com anemia (quadro clínico de hemólise crônica);
- Pacientes apresentam esplenomegalia e uma anemia moderada microcítica
hipocrômica.;
- A sobra de cadeias beta não possui o efeito tóxico grave das cadeias alfa livres
(como nas betatalassemias). Forma-se um tetrâmero de cadeias beta (β4) - HbH.,
que pode se precipitar nas hemácias.
- Tratamento: semelhante ao da betatalassemia intermédia, observando- -se as
indicações de hemotransfusão, quelação de ferro e esplenectomia. A reposição
de ácido fólico está sempre indicada.

❖ Alfatalassemia minor: pacientes assintomáticos, mas com microcitose e

hipocromia no hemograma. O valor médio do VCM é de 72 fl e do CHM, de 31
g/dl. O diagnóstico é suspeitado com exames de rotina (check-up).
A principal preocupação é saber o genótipo e a possibilidade de ter filhos
com hidropsia fetal ou doença da HbH.

➢ Anemias Sideroblásticas
- Caracterizadas por anemia + depósitos de ferro nas mitocôndrias dos eritrócitos
→ a mitocôndria “carregada” de ferro assume localização perinuclear nessas células
= sideroblastos em anel;
- Patogênese e Fisiopatologia: distúrbio da síntese do heme.
O heme é formado pela incorporação de ferro (Fe+2) à protoporfirina; esse processo
ocorre dentro da mitocôndria dos eritroblastos. Deficiências enzimáticas ou defeitos
mitocondriais podem prejudicar a síntese do heme → consequências: prejuízo na
síntese de Hb (hipocromia e anemia) e acúmulo de ferro na mitocôndria.
O heme inibe a captação de ferro pelo eritroblasto, mas como pouco heme é
formado, o ferro continua a se acumular na célula (sideroblastos em anel). O ferro
 mitocondrial acumulado é lesivo ao eritroblasto – destruição na própria medula
(eritropoiese ineficaz).
Redução da síntese de heme + eritropoiese ineficaz → absorção intestinal de fero →
hemocromatose eritropoiética (também ocorre nas talassemias).
- Formas de AS:

OBS: A AS Hereditária, apesar de menos comum do que as formas adquiridas, é

importante clinicamente pela possibilidade de reversão com o tratamento ( reposição de
vitamina B6) e pela sua semelhança laboratorial com a anemia ferropriva (microcitose
e hipocromia) → confusão diagnóstica pode ser fatal!
A AS adquirida idiopática não costuma responder a nenhum tratamento!

- Quadro clínico: Na prática observamos 2 populações de eritrócitos: uma

hipocrômica e microcítica e outra normocítica ou macrocítica = dismorfismo
eritrocitário (RDW aumentado). Na forma hereditária predominam os micrócitos e
na adquirida, os macrócitos (eritropoiese acelerada por estímulo da eritropoietina –
não afetada pela doença).
Ferro sérico alto (hemocromatose eritropoiética); ferritina sérica normal ou
aumentada e saturação da transferrina alta → Devemos suspeitar de AS sempre
que houver a coexistência paradoxal de hipocromia com ferro sérico alto,
saturação da transferrina elevada e ferritina elevada.
OBS: Em alguns pacientes com AS, encontra-se no esfregaço de sangue periférico os
corpúsculos de Pappenheimer (precipitados de ferro).
- Diagnóstico: através do aspirado de medula óssea (mielograma) – presença de
sideroblastos em anel.