Nombre del Tarjetahabiente: __________________________________________.

Número de Tarjeta: __________-__________-__________-__________

Monto Total Disputado: ______________. Moneda ______________.
Cantidad de Transacciones Disputadas: ______________.

Motivo de Reclamación
  Cargo Periódico Cancelado o No Solicitado / TAG   Error en Proceso
  Transacción Múltiple No Solicitada por el Tarjetahabiente   Falta de Impresión
  Original o Copia Recibida Ilegible o con Datos Incompletos   Proceso Duplicado o Múltiple
  Chip (EMV)   Falta de Firma y/o Firma en Archivo
  Transacción Manual en Terminal Electrónica   Devolución no Procesada / Venta Frustrada
  Transacción de Orden Telefónico / Correo / Internet Fraudulenta   Alteración de Importe
  Tarjeta Boletinada   Pagaré Preelaborado
  Autorización Declinada   Venta Fraccionada
  Transacción Excede Importe Autorizado o Falta de Autorización   Firma no Autorizada
  Tarjeta Vencida   Receptor de Pagos con Actividad Irregular
  Presentación Extemporánea   Receptor de Pagos Bloqueado
  Autorización Falsa   Cancelación de Reservación Garantizada, Cargos Demorados y/o
  Peaje en Carreteras Pago por Otros Medios
  Número de Cuenta Inválido   Depósito por Adelantado
  Copia u Original de Pagaré Solicitado no Recibido   Aclaración de Transacción de Cajero Automático

Fecha Transacción Comercio N° Autorización Monto Moneda

COMENTARIOS ADICIONALES DEL TARJETAHABIENTE:

Este espacio debe utilizarlo el tarjetahabiente para describir detalladamente el motivo de su reclamo de manera que
todas las partes involucradas entiendan el mismo.
El tarjetahabiente asegura que la información provista en esta forma es completa y veraz.

Con esta carta el emisor certifica haber recibido solicitud de reclamo por parte del tarjetahabiente para resolución
de una disputa.

Firma del Tarjetahabiente: _______________________.

Fecha de Disputa: _____ / _____ / _____