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Fiche d’entretien préventif − Camion

Programme d’entretien préventif
NOM DE NUMÉRO ODOMÈTRE km
PNBV (kg)
L’ENTREPRISE DE PLAQUE mi
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU VÉHICULE (NIV)
MARQUE MODÈLE ANNÉE

* Code
Loc * ÉCLAIRAGE ET SIGNALISATION *
C * Maj
Min * Déf
* Loc Code FREINS C Min Maj Déf Loc Code CARROSSERIE C Min Maj Déf
24 BATTERIE 126 ARBRE À CAME/ROULEAU 239 AILE
21 CÂBLE ÉLECTRIQUE 140 AVERTISSEUR SONORE/VISUEL 334 APPUI-TÊTE
23 COUVERCLE DU COFFRE À BATTERIE 118 CANALISATION 250 ATTACHE DE PARE-CHOCS
FEU CHANGEMENT 136 COMMANDES DE FREINS 333 BANQUETTE/SIÈGE
7
DE DIRECTION G D 128 COMPRESSEUR 241 CABINE/HABITACLE
10 FEU D’IDENTIFICATION
137 COURROIE 237 CAPOT
12 FEU DE DÉTRESSE G D
157 COURSE DE LA TIGE DE COMMANDE 236 CARROSSERIE
11 FEU DE FREINAGE G C D
121 CYLINDRE DE ROUE/PISTON 324 CEINTURE DE SÉCURITÉ
9 FEU DE GABARIT
124 DISQUE 247 CHARNIÈRE
3 FEU DE JOUR
149 ÉLÉMENT DE FIXATION 335 COUSSIN/SAC GONFLABLE
15 FEU DE PLAQUE D'IMMATRICULATION DISPOSITIF DE VERROUILLAGE/
122 ÉTRIER 248
6 FEU DE POSITION G D DE RETENUE
119 FILTRE
14 FEU DE RECUL G C D 251 GARDE-BOUE
134 FREIN D’URGENCE/DE TRAVAIL
25 FICHE/RACCORD/PRISE DE COURANT 249 MARCHEPIED
133 FREIN DE SERVICE
19 INTERRUPTEUR 240 PARE-CHOCS
135 FREIN DE STATIONNEMENT
5 LAMPE TÉMOIN 245 PLANCHER (HABITACLE)
125 GARNITURE
22 LENTILLE 235 PORTE/COUVERCLE
127 LEVIER DE FREIN
LUMIÈRE D'ÉCLAIRAGE 238 PORTIÈRE
16 132 LIQUIDE DE FREIN
DU TABLEAU DE BORD
20 MATÉRIAU RÉFLÉCHISSANT 116 MAÎTRE-CYLINDRE
138 MANOMÈTRE Loc Code VITRAGE ET RÉTROVISEURS C Min Maj Déf
2 PHARE DE CROISEMENT G D
1 PHARE DE ROUTE G D 130 PÉDALE DE FREIN 260 LUNETTE ARRIÈRE
8 RÉFLECTEUR G D 139 POMPE ÉLECTRIQUE (À DÉPRESSION) 256 PARE-BRISE
TRAPPE DE PHARE/ 129 POULIE DU COMPRESSEUR 255 PARE-SOLEIL EXTÉRIEUR
4
COUVRE-PHARE G D 143 RACCORD 258 RÉTROVISEUR EXTÉRIEUR
141 RÉCEPTEUR DE FREINAGE 257 RÉTROVISEUR INTÉRIEUR
Loc Code SUSPENSION C Min Maj Déf 148 RÉGULATEUR DE PRESSION 259 VITRE LATÉRALE
77 AMORTISSEUR 120 RÉSERVOIR
86 ANCRAGE 147 ROBINET DE PURGE Loc Code DIRECTION C Min Maj Déf
103 BAGUE D’ANCRAGE (COUSSINET) 115 SEGMENT/RIVET/BOULON (GARNITURE)
37 ARTICULATION/JOINT À CROISILLON
87 BALANCIER 117 SERVOFREIN
45 BARRE D’ACCOUPLEMENT
88 BALLON DE SUSPENSION 144 SOUPAPE
44 BIELLE D’ACCOUPLEMENT
78 BARRE DE TORSION 145 SYSTÈME DE FREINAGE ABS
40 BOÎTIER DE DIRECTION
79 BARRE STABILISATRICE 123 TAMBOUR
50 BRAS DE RENVOI
82 BIELLE DE RÉACTION 131 TÊTE D’ACCOUPLEMENT (GLAD HAND)
56 BUTÉE DE DIRECTION
76 BIELLETTE DE RACCORDEMENT 142 VALVE DE PROTECTION DU TRACTEUR
38 COLONNE DE DIRECTION (ANCRAGE)
80 BRAS DE SUSPENSION 55 CONDUIT/RACCORD
90 BRIDE DE FIXATION
Loc Code DISPOSITIF D’ATTELAGE C Min Maj Déf
53 COURROIE DE LA POMPE
96 BUTÉE DE DÉBATTEMENT 178 BOULE D’ACCOUPLEMENT
57 CRÉMAILLÈRE
105 CANALISATION 184 BUTÉE
54 CYLINDRE AUXILIAIRE
91 CHAISE DE BALANCIER 186 COMPENSATEUR DE JEU
33 DIRECTION
85 COUSSIN DE CAOUTCHOUC 180 CROCHET D’ATTELAGE
34 ÉLÉMENT DE FIXATION
94 ÉLÉMENT DE FIXATION 170 DISPOSITIF D’ATTELAGE
43 EMBOUT
81 ESSIEU 171 ÉLÉMENT DE FIXATION
39 JOINT COULISSANT
102 ÉTRIER DE LAMES 183 GOUPILLE DE BLOCAGE
47 LEVIER DE COMMANDE
98 JAMBE DE FORCE (MACPHERSON) SELLETTE D’ATTELAGE/
174 48 LEVIER DE DIRECTION
PLATEAU D’ACCOUPLEMENT
92 JUMELLES 49 LEVIER DE FUSÉE
SUPPORT DU PLATEAU
83 LAME DE RESSORT 176
D’ACCOUPLEMENT 51 MANCHON
104 LAME EN COMPOSITE 181 SYSTÈME DE VERROUILLAGE 52 PIVOT/SUPPORT DE FUSÉE
93 LAME MAÎTRESSE 42 POMPE DE SERVODIRECTION
106 RACCORD Loc Code PNEUS - ROUES C Min Maj Déf 46 ROTULE H B
75 RESSORT HÉLICOÏDAL 273 BOULON/GOUJON/ÉCROU 41 SERVODIRECTION
97 SOUPAPE DE NIVEAU CERCEAU DE FIXATION 31 SOUFFLET
279
95 SUPPORT DE RESSORT À LAMES (ROUE MULTIPIÈCES) 35 VOLANT
74 SUSPENSION 270 CHAPEAU DE MOYEU 36 VOLANT AJUSTABLE
84 SUSPENSION PNEUMATIQUE 280 ENTRETOISE
281 JANTE
277 PIÈCES DE FIXATION Loc Code ÉCHAPPEMENT C Min Maj Déf
Loc Code CADRE/DESSOUS DE CAISSE C Min Maj Déf
275 PNEU 313 CATALYSEUR
200 ARBRE DE TRANSMISSION
272 ROUE 307 COLLECTEUR/RACCORD
198 ATTACHE DE CARROSSERIE AV AR
274 ROUE DE SECOURS 308 ÉLÉMENT DE FIXATION
203 ÉLÉMENT DE FIXATION
271 ROULEMENT DE ROUE 312 RÉSONATEUR
JOINT COULISSANT
202 278 VALVE 310 SILENCIEUX
(ARBRE DE TRANSMISSION)
JOINT UNIVERSEL 309 STRUCTURE PROTECTRICE
208
(ARBRE DE TRANSMISSION) 306 SYSTÈME D’ÉCHAPPEMENT
Loc Code ALIMENTATION EN CARBURANT C Min Maj Déf
196 LONGERON 311 TUYAU D’ÉCHAPPEMENT
293 BOUCHON DU RÉSERVOIR
193 MEMBRURE
291 CANALISATION
205 PALIER INTERMÉDIAIRE
299 COMMANDE DE L’ACCÉLÉRATEUR Loc Code ACCESSOIRES C Min Maj Déf
207 PROTÈGE-ARBRE DE TRANSMISSION
290 DISPOSITIF D’ARRÊT (MOTEUR) 319 BALAI D’ESSUIE-GLACE G D
206 SOLIVE/SOLIVEAU
294 ÉLÉMENT DE FIXATION 329 COMMANDE D’EMBRAYAGE
199 SUPPORT DE MOTEUR
296 JAUGE 323 DÉGIVRAGE/CHAUFFAGE
204 SUPPORT DE TRANSMISSION
298 RACCORD 331 ESSUIE-GLACE G D
197 TRAVERSE
292 RÉSERVOIR À CARBURANT 339 EXTINCTEUR CHIMIQUE
295 SYSTÈME D’ALIMENTATION 326 INDICATEUR DE VITESSE
REMARQUES
297 VIGNETTE (GNC/GPL) 321 KLAXON
332 LAVE-GLACE G D
MESURE (mm) MESURE (mm) 330 NEUTRALISATION DU DÉMARREUR
PNEU FREIN 1 FREIN PNEU 325 ODOMÈTRE (TOTALISATEUR)
327 PARE-SOLEIL INTÉRIEUR G D
2 20 30 14

3 21 31 16
Loc Code ESPACE DE CHARGEMENT C Min Maj Déf
219 ARCEAU DE TOIT
226 BUTÉE
15
224 ÉLÉMENT DE FIXATION
4 17 13 221 PANNEAU
246 PLANCHER
22 32
6 12 223 PLATEFORME
23 33 220 POTEAU/POTELET
222 RIDELLE
9 225 SUPPORT
N.B. L’ensemble des composantes du véhicule routier a été vérifié à l’exception de ce qui a trait à la photométrie et le niveau sonore du système d’échappement.

SIGNATURE DU MÉCANICIEN NUMÉRO DU MÉCANICIEN DATE (ANNÉE-MOIS-JOUR) DATE DU PROCHAIN ENTRETIEN PRÉVENTIF
Société de l’assurance automobile du Québec
6609 30 (2016-07)
 QUELQUES RÈGLES D’UTILISATION
1. Pour être reconnus au Programme d’entretien préventif (PEP), vos entretiens préventifs doivent respecter les fréquences minimales
suivantes :
a) Tous les trois mois pour les véhicules routiers lourds d’un poids nominal brut de 4 500 kg ou plus (à l’exception des véhicules
d’urgence), dépanneuses, autobus (à l’exception des autobus affectés au transport urbain effectué par une société de transport
en commun) et les véhicules routiers utilisés par une école de conduite.
b) Tous les quatre mois pour les remorques et semi-remorques.
Si le kilométrage annuel est inférieur à 20 000 km pour a et b, cette fréquence peut être aux six mois, à l’exception des autobus
scolaires qui demeurent aux trois mois sans égard au kilométrage.
c) Tous les trois mois pour les véhicules taxis.
d) Tous les six mois pour les véhicules routiers de service d’incendie légers et lourds.
e) Tous les six mois ou aux 10 000 km selon la première échéance, pour les véhicules d’urgence dont le PNBV est inférieur à
7 258 kg à l’exception du véhicule routier de service d’incendie.
f) Tous les six mois ou aux 20 000 km selon la première échéance, pour les véhicules d’urgence dont le PNBV est égal ou
supérieur à 7 258 kg à l’exception du véhicule routier de service d’incendie.
g) Tous les six mois ou aux 22 000 km selon la première échéance, pour les autobus affectés au transport urbain effectué par
une société de transport en commun.
h) Tous les douze mois ou aux 5 000 km selon la première échéance, pour les motocyclettes et cyclomoteurs utilisés par une
école de conduite.
2. La fiche d’entretien préventif doit répondre aux exigences du PEP quant à la liste des composants indiqués sur le présent formulaire.
3. Il est recommandé de toujours procéder à l’inspection complète du véhicule avant d’effectuer les réparations, de façon à ne rien
oublier lors de l’inspection.
4. Lors de chaque inspection, vous devez inscrire sur votre fiche d’entretien préventif l’état réel du véhicule, y compris les défectuosités
mineures ou majeures que vous observez. Cette fiche est votre outil d’inspection et vous devez l’utiliser à cette fin. Le Guide de
vérification mécanique est votre outil de référence pour définir les défectuosités mineures ou majeures.
5. En cas de doute sur la non-conformité d’un composant, veuillez vous référer au Guide de vérification mécanique ou, au besoin,
contacter votre service de contrôle routier.
6. Toutes les réparations effectuées sur le véhicule doivent être annotées et conservées au dossier véhicule.
7. Les défectuosités majeures doivent être réparées avant de remettre le véhicule en circulation et les défectuosités mineures, dans
un délai de 48 heures.
Sujet à changement, voir le Règlement sur les normes de sécurité des véhicules routiers.

PREUVES DE RÉPARATION
si manque d’espace, utiliser un formulaire additionnel
Note : Nous vous recommandons d’inscrire ci-dessous tout le suivi NUMÉRO
DE PLAQUE
du dossier véhicule jusqu’au prochain entretien préventif soit
OU
les réparations liées à l’inspection préventive, aux vérifications
NUMÉRO
journalières, aux rondes de sécurité et toutes autres réparations, D’UNITÉ
ajustements, lubrifications, graissages, etc.

COÛT
INITIALES OU NUMÉRO DE FACTURE (Laissé à la discrétion
DATE DE LA PIÈCES OU
MATRICULE DU OU du propriétaire du véhicule)
RÉPARATION TRAVAUX EFFECTUÉS
MÉCANICIEN DE BON DE TRAVAIL
PIÈCES MAIN-D’ŒUVRE

6609 30 (2016-07)
 Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec sur l’accessibilité d’un document téléchargeable.
Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 – 7 6 2 0.

Fiche d’entretien préventif − Remorque/Semi-remorque

Programme d’entretien préventif
NOM DE NUMÉRO
PNBV (kg)
L’ENTREPRISE DE PLAQUE
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU VÉHICULE (NIV)
MARQUE MODÈLE ANNÉE

* Code
Loc * ÉCLAIRAGE ET SIGNALISATION *
C * Maj
Min * Déf
* Loc Code FREINS C Min Maj Déf
TYPE DE REMORQUE
21 CÂBLE ÉLECTRIQUE 126 ARBRE À CAME/ROULEAU VÉHICULE
FEU CHANGEMENT
SEMI-REMORQUE
7 158 CÂBLE (FREIN DE STATIONNEMENT)
DE DIRECTION G D 118 CANALISATION
10 FEU D’IDENTIFICATION Loc Code DIRECTION C Min Maj Déf
157 COURSE DE LA TIGE DE COMMANDE
12 FEU DE DÉTRESSE G D 32 AMORTISSEUR DE DIRECTION
121 CYLINDRE DE ROUE/PISTON
11 FEU DE FREINAGE G C D 45 BARRE D’ACCOUPLEMENT
124 DISQUE
9 FEU DE GABARIT G D 56 BUTÉE DE DIRECTION
146 ÉLECTROAIMANT
15 FEU DE PLAQUE D'IMMATRICULATION 33 DIRECTION
149 ÉLÉMENT DE FIXATION
6 FEU DE POSITION G D 34 ÉLÉMENT DE FIXATION
122 ÉTRIER
14 FEU DE RECUL G C D 43 EMBOUT
133 FREIN DE SERVICE
25 FICHE/RACCORD/PRISE DE COURANT 47 LEVIER DE COMMANDE
135 FREIN DE STATIONNEMENT
22 LENTILLE H B G D 49 LEVIER DE FUSÉE
125 GARNITURE
20 MATÉRIAU RÉFLÉCHISSANT 51 MANCHON
127 LEVIER DE FREIN
8 RÉFLECTEUR H B G D 52 PIVOT/SUPPORT DE FUSÉE
132 LIQUIDE DE FREIN
116 MAÎTRE-CYLINDRE 46 ROTULE H B
Loc Code DISPOSITIF D’ATTELAGE C Min Maj Déf 139 POMPE ÉLECTRIQUE (À DÉPRESSION) 31 SOUFFLET
182 ANNEAU D’ATTELAGE 143 RACCORD
177 ATTACHE DE SÛRETÉ (CÂBLE/CHAÎNE) 141 RÉCEPTEUR DE FREINAGE Loc Code SUSPENSION C Min Maj Déf
178 BOULE D’ACCOUPLEMENT 120 RÉSERVOIR 77 AMORTISSEUR
184 BUTÉE 147 ROBINET DE PURGE 86 ANCRAGE
186 COMPENSATEUR DE JEU 115 SEGMENT/RIVET/BOULON (GARNITURE) 103 BAGUE D’ANCRAGE (COUSSINET)
180 CROCHET D’ATTELAGE 144 SOUPAPE 87 BALANCIER
170 DISPOSITIF D’ATTELAGE 145 SYSTÈME DE FREINAGE ABS 88 BALLON DE SUSPENSION
171 ÉLÉMENT DE FIXATION 123 TAMBOUR 78 BARRE DE TORSION
183 GOUPILLE DE BLOCAGE 131 TÊTE D’ACCOUPLEMENT (GLAD HAND) 79 BARRE STABILISATRICE
179 MAIN D’ACCOUPLEMENT
82 BIELLE DE RÉACTION
175 MÉCANISME DE LEVAGE Loc Code PNEUS - ROUES C Min Maj Déf 76 BIELLETTE DE RACCORDEMENT
173 PIVOT D’ATTELAGE
273 BOULON/GOUJON/ÉCROU 80 BRAS DE SUSPENSION
172 PLAQUE D’ATTELAGE
CERCEAU DE FIXATION 90 BRIDE DE FIXATION
SELLETTE D’ATTELAGE/ 279
174 (ROUE MULTIPIÈCES) 96 BUTÉE DE DÉBATTEMENT
PLATEAU D’ACCOUPLEMENT
270 CHAPEAU DE MOYEU 105 CANALISATION
SUPPORT DU PLATEAU
176 280 ENTRETOISE
D’ACCOUPLEMENT 91 CHAISE DE BALANCIER
181 SYSTÈME DE VERROUILLAGE 281 JANTE 85 COUSSIN DE CAOUTCHOUC
185 TIMON D’ATTELAGE 277 PIÈCES DE FIXATION 94 ÉLÉMENT DE FIXATION
275 PNEU INT. EXT. 81 ESSIEU
Loc Code CADRE/DESSOUS DE CAISSE C Min Maj Déf 282 RAYON DE ROUE (BROCHE) 102 ÉTRIER DE LAMES
192 BUTÉE (TRAIN COULISSANT) 272 ROUE INT. EXT. 92 JUMELLES
203 ÉLÉMENT DE FIXATION 276 ROUE À RAYON 83 LAME DE RESSORT
GOUPILLE DE BLOCAGE 274 ROUE DE SECOURS 104 LAME EN COMPOSITE
191
(TRAIN COULISSANT) 271 ROULEMENT DE ROUE 93 LAME MAÎTRESSE
196 LONGERON 278 VALVE 106 RACCORD
195 LONGERON INFÉRIEUR
75 RESSORT HÉLICOÏDAL
194 LONGERON SUPÉRIEUR
MESURE (mm) MESURE (mm) 97 SOUPAPE DE NIVEAU
193 MEMBRURE 5
PNEU FREIN FREIN PNEU 95 SUPPORT DE RESSORT À LAMES
206 SOLIVE/SOLIVEAU
74 SUSPENSION
SYSTÈME DE VERROUILLAGE
190 84 SUSPENSION PNEUMATIQUE
(TRAIN COULISSANT)
15
197 TRAVERSE
24 34
Loc Code ESPACE DE CHARGEMENT C Min Maj Déf
Loc Code CARROSSERIE C Min Maj Déf 7 17 11 219 ARCEAU DE TOIT
250 ATTACHE DE PARE-CHOCS 226 BUTÉE
25 35
236 CARROSSERIE 224 ÉLÉMENT DE FIXATION
251 GARDE-BOUE 8 26 36 10 221 PANNEAU
249 MARCHEPIED 223 PLATEFORME
27 37
240 PARE-CHOCS 220 POTEAU/POTELET
246 PLANCHER (ESPACE DE CHARGEMENT) 222 RIDELLE
235 PORTE/COUVERCLE 9 225 SUPPORT

REMARQUES

SIGNATURE DU MÉCANICIEN NUMÉRO DU MÉCANICIEN DATE (ANNÉE-MOIS-JOUR) DATE DU PROCHAIN ENTRETIEN PRÉVENTIF
Société de l’assurance automobile du Québec
6648 30 (2016-07)
 QUELQUES RÈGLES D’UTILISATION
1. Pour être reconnus au Programme d’entretien préventif (PEP), vos entretiens préventifs doivent respecter les fréquences minimales
suivantes :
a) Tous les trois mois pour les véhicules routiers lourds d’un poids nominal brut de 4 500 kg ou plus (à l’exception des véhicules
d’urgence), dépanneuses, autobus (à l’exception des autobus affectés au transport urbain effectué par une société de transport
en commun) et les véhicules routiers utilisés par une école de conduite.
b) Tous les quatre mois pour les remorques et semi-remorques.
Si le kilométrage annuel est inférieur à 20 000 km pour a et b, cette fréquence peut être aux six mois, à l’exception des autobus
scolaires qui demeurent aux trois mois sans égard au kilométrage.
c) Tous les trois mois pour les véhicules taxis.
d) Tous les six mois pour les véhicules routiers de service d’incendie légers et lourds.
e) Tous les six mois ou aux 10 000 km selon la première échéance, pour les véhicules d’urgence dont le PNBV est inférieur à
7 258 kg à l’exception du véhicule routier de service d’incendie.
f) Tous les six mois ou aux 20 000 km selon la première échéance, pour les véhicules d’urgence dont le PNBV est égal ou
supérieur à 7 258 kg à l’exception du véhicule routier de service d’incendie.
g) Tous les six mois ou aux 22 000 km selon la première échéance, pour les autobus affectés au transport urbain effectué par
une société de transport en commun.
h) Tous les douze mois ou aux 5 000 km selon la première échéance, pour les motocyclettes et cyclomoteurs utilisés par une
école de conduite.
2. La fiche d’entretien préventif doit répondre aux exigences du PEP quant à la liste des composants indiqués sur le présent formulaire.
3. Il est recommandé de toujours procéder à l’inspection complète du véhicule avant d’effectuer les réparations, de façon à ne rien
oublier lors de l’inspection.
4. Lors de chaque inspection, vous devez inscrire sur votre fiche d’entretien préventif l’état réel du véhicule, y compris les défectuosités
mineures ou majeures que vous observez. Cette fiche est votre outil d’inspection et vous devez l’utiliser à cette fin. Le Guide de
vérification mécanique est votre outil de référence pour définir les défectuosités mineures ou majeures.
5. En cas de doute sur la non-conformité d’un composant, veuillez vous référer au Guide de vérification mécanique ou, au besoin,
contacter votre service de contrôle routier.
6. Toutes les réparations effectuées sur le véhicule doivent être annotées et conservées au dossier véhicule.
7. Les défectuosités majeures doivent être réparées avant de remettre le véhicule en circulation et les défectuosités mineures, dans
un délai de 48 heures.
Sujet à changement, voir le Règlement sur les normes de sécurité des véhicules routiers.

PREUVES DE RÉPARATION
si manque d’espace, utiliser un formulaire additionnel
Note : Nous vous recommandons d’inscrire ci-dessous tout le suivi NUMÉRO
DE PLAQUE
du dossier véhicule jusqu’au prochain entretien préventif soit
OU
les réparations liées à l’inspection préventive, aux vérifications
NUMÉRO
journalières, aux rondes de sécurité et toutes autres réparations, D’UNITÉ
ajustements, lubrifications, graissages, etc.

COÛT
INITIALES OU NUMÉRO DE FACTURE (Laissé à la discrétion
DATE DE LA PIÈCES OU
MATRICULE DU OU du propriétaire du véhicule)
RÉPARATION TRAVAUX EFFECTUÉS
MÉCANICIEN DE BON DE TRAVAIL
PIÈCES MAIN-D’ŒUVRE

6648 30 (2016-07)
 Véhicule lourd
Programme d’entretien préventif
NOM DE NUMÉRO ODOMÈTRE □ km
PNBV (kg)
L’ENTREPRISE DE PLAQUE □ mi
NUMÉRO D’IDENTIFICATION DU VÉHICULE (NIV)
MARQUE MODÈLE ANNÉE

* Code
Loc * ÉCLAIRAGE ET SIGNALISATION *
C Min * Déf
* Maj * Loc Code FREINS C Min Maj Déf
TYPE DE □ CAMION □ SEMI-REMORQUE
20 BANDES RÉFLÉCHISSANTES 126 ARBRE À CAME — ROULEAU VÉHICULE
21 CÂBLES ÉLECTRIQUES 140 AVERTISSEUR SONORE OU VISUEL
□ REMORQUE
5 CIRCUITS / LAMPES TÉMOIN 119 CANALISATIONS FLEXIBLES
Loc Code DIRECTION C Min Maj Déf
8 FEUX / RÉFLECTEURS AV AR G D 118 CANALISATIONS RIGIDES
45 BARRE D’ACCOUPLEMENT
11 FEUX D’ARRÊT G C D 136 COMMANDES DE FREIN
44 BIELLE D’ACCOUPLEMENT
10 FEUX D’IDENTIFICATION AV AR 128 COMPRESSEUR
40 BOÎTIER AV AR G D
12 FEUX DE DÉTRESSE AV AR G D 137 COURROIES
50 BRAS DE RENVOI
7 FEUX DE DIRECTION AV AR G D 131 COURSE DE LA PÉDALE
56 BUTÉE DE DIRECTION
9 FEUX DE GABARIT AV AR 157 COURSE DE LA TIGE DE COMMANDE
37 COLONNE (ACCOUPLEMENT)
15 FEUX DE PLAQUE 121 CYLINDRE DE ROUE
38 COLONNE (DISPOSITIF ANCRAGE)
6 FEUX DE POSITION AV AR G D 124 DISQUE
39 COLONNE (JOINT COULISSANT)
14 FEUX DE RECUL G D 146 ÉLECTRO-AIMANTS
36 COLONNE (ROULEMENT) H B
19 KLAXON (AVERTISSEUR) 156 ESSAI DE FREINAGE
55 CONDUITS / RACCORDS
2 PHARES DE CROISEMENT G D 122 ÉTRIER
53 COURROIES
3 PHARES DE JOUR 134 FREIN D’URGENCE
54 CYLINDRE AUXILIAIRE
1 PHARES DE ROUTE G D 133 FREIN DE SERVICE
43 EMBOUT AV AR G D
16 TABLEAU DE BORD (ÉCLAIRAGE) 135 FREIN DE STATIONNEMENT
LEVIER
47 AV AR G D
125 GARNITURES DE COMMANDE
Loc Code VITRAGE ET RÉTROVISEURS C Min Maj Déf 116 MAÎTRE-CYLINDRE LEVIER
48 AV AR G D
259 GLACES LATÉRALES G D DE DIRECTION
138 MANOMÈTRE
260 LUNETTE ARRIÈRE 49 LEVIER DE FUSÉE AV AR G D
130 PÉDALE DE FREIN
256 PARE-BRISE
G D 51 MANCHON AV AR G D
139 POMPE ÉLECTRIQUE
258 RÉTROVISEUR EXTÉRIEUR G D 52 PIVOT DE FUSÉE / SUPPORT G D
129 POULIE DU COMPRESSEUR
257 RÉTROVISEUR INTÉRIEUR 42 POMPE (SERVODIRECTION)
132 PRESSION SUR LA PÉDALE
46 ROTULE H B G D
143 RACCORDS / CANALISATION
Loc Code CARROSSERIE C Min Maj Déf 41 SERVODIRECTION
141 RÉCEPTEUR FREINAGE (BOOSTER)
239 AILE 35 VOLANT G D
127 RÉGLEUR DE JEU
241 CABINE
148 RÉGULATEUR DE PRESSION Loc Code PNEUS - ROUES - ESSIEUX C Min Maj Déf
237 CAPOT / CROCHET DE SÉCURITÉ
120 RÉSERVOIR 273 BOULON / ÉCROU
236 CARROSSERIE
147 ROBINET DE PURGE 279 CERCEAU DE FIXATION
240 PARE-CHOCS
117 SERVOFREIN 280 ENTRETOISE
238 PORTIÈRES
144 SOUPAPE 276 ESSIEUX AV AR
Loc Code ACCESSOIRES C Min Maj Déf 145 SYSTÈME ABS 277 PIÈCES DE FIXATION
334 APPUI-TÊTE 123 TAMBOUR 275 PNEUS
333 BANQUETTES / SIÈGES 142 VALVE PROTECTION TRACTEUR 274 ROUE DE SECOURS
322 BATTERIE 272 ROUES
Loc Code SUSPENSION C Min Maj Déf
324 CEINTURE DE SÉCURITÉ ROULEMENT
77 AMORTISSEUR 271 AV AR G D
DE ROUE
328 COMMANDE D’ACCÉLÉRATEUR
86 ANCRAGE 278 VALVES
329 COMMANDE D’EMBRAYAGE
87 BALANCIER
335 COUSSIN GONFLABLE
88 BALLON Loc Code CHÂSSIS - DESSOUS DE CAISSE C Min Maj Déf
323 DÉGIVRAGE / CHAUFFAGE
78 BARRE DE TORSION 200 ARBRE DE TRANSMISSION
330 DÉMARRAGE AU NEUTRE
79 BARRE STABILISATRICE ATTACHE DE
198 AV AR G D
342 DISPOSITIF ARRÊT MOTEUR (DIÉSEL) CARROSSERIE
BIELLE DE RÉACTION
331 ESSUIE-GLACE G D 82 ATTACHE
(JAMBE DE FORCE) 201 AV AR G D
DE PARE-CHOC
321 GARDE-BOUE G D 76 BIELLETTE DE RACCORDEMENT BÉQUILLE
210
326 INDICATEUR DE VITESSE 89 BOULON CENTRAL (ÉTOQUIAU) (SEMI-REMORQUE ET REMORQUE)
332 LAVE-GLACE G D 80 BRAS DE SUSPENSION INFÉRIEUR 202 BRIDES
325 ODOMÈTRE (TOTALISATEUR) 81 BRAS DE SUSPENSION SUPÉRIEUR 207 CAGE ARBRE DE TRANSMISSION
327 PARE-SOLEIL 90 BRIDE DE FIXATION 208 JOINT UNIVERSEL
96 BUTÉE DE DÉBATTEMENT 196 LONGERON / MEMBRURE G D
Loc Code ESPACE DE CHARGEMENT C Min Maj Déf 205 PALIER INTERMÉDIAIRE
91 CHAISE DE BALANCIER
226 BUTÉES 203 PLANCHER
85 COUSSINS
224 FIXATION 206 SOLIVES / SOLIVEAUX
102 ÉTRIER DE LAMES
221 PANNEAUX 199 SUPPORT DE MOTEUR
92 JUMELLES
223 PLATE-FORME 204 SUPPORT TRANSMISSION
93 LAME MAÎTRESSE
227 PORTE OU COUVERCLE 197 TRAVERSES
94 PIÈCES DE FIXATION
222 RIDELLES
83 RESSORTS
225 SUPPORTS Loc Code ALIMENTATION EN CARBURANT C Min Maj Déf
97 SOUPAPE DE DÉBATTEMENT
293 BOUCHON DU RÉSERVOIR
95 SUPPORTS
Loc Code DISPOSITIF D’ATTELAGE C Min Maj Déf 291 CANALISATION
84 SUSPENSION PNEUMATIQUE
182 ANNEAU D’ATTELAGE 294 FIXATIONS / ATTACHES
1
184 BUTÉE MESURE MESURE 296 JAUGE
177 CÂBLES / CHAÎNES PNEU FREIN FREIN PNEU 298 RACCORDS
180 CROCHET D’ATTELAGE 2 20 30 14
292 RÉSERVOIR À CARBURANT G D
175 DISPOSITIF DE LEVAGE 3 21 31 16 295 SYSTÈME D’ALIMENTATION
183 GOUPILLES BLOCAGE 297 VIGNETTE (GNC OU GPL)
173 PIVOT D’ATTELAGE 15
172 PLAQUE D’ATTELAGE 4 13 Loc Code ÉCHAPPEMENT C Min Maj Déf
178 PRISES OU FICHES ÉLECTRIQUES 307 COLLECTEURS
22 32
179 PRISES OU FICHES POUR FREINS 6 12 308 PIÈCES DE FIXATION
23 33
174 SELLETTE / PLATEAU D’ATTELAGE 309 PROTECTEUR
176 SUPPORT DE SELLETTE 5
312 RÉSONATEUR
181 SYSTÈME DE VERROUILLAGE 310 SILENCIEUX
185 TIMON D’ATTELAGE 24 34 306 SYSTÈME D’ÉCHAPPEMENT
171 TRAIN ROULANT COULISSANT 7 11 311 TUYAU D’ÉCHAPPEMENT

REMARQUES 25 35

8 26 36 10

27 37

SIGNATURE DU MÉCANICIEN NUMÉRO DU MÉCANICIEN DATE (ANNÉE-MOIS-JOUR) DATE DU PROCHAIN ENTRETIEN PRÉVENTIF
Société de l’assurance automobile du Québec
6609 50 (2014-02) (suite au verso)
 QUELQUES RÈGLES D’UTILISATION
1. Pour être reconnu au Programme d’entretien préventif (PEP), vos entretiens préventifs doivent respecter les fréquences
minimales suivantes :
a) tous les trois mois pour les camions et les autobus.
b) tous les quatre mois pour les remorques et semi-remorques.
Si le kilométrage annuel est inférieur à 20 000 km pour a et b, cette fréquence peut être aux six mois, à l’exception des autobus
scolaires qui demeurent aux trois mois sans égard au kilométrage.
c) tous les six mois pour les véhicules d’incendie légers et lourds.
d) tous les six mois ou aux 20 000 km, selon la première échéance, pour les ambulances.
2. La fiche d’entretien préventif doit répondre aux exigences du PEP quant à la liste des composants indiqués sur le présent formulaire.
3. Il est recommandé de toujours procéder à l’inspection complète du véhicule avant d’effectuer les réparations, de façon à ne rien
oublier lors de l’inspection.
4. Lors de chaque inspection, vous devez inscrire sur votre fiche d’entretien préventif l’état réel du véhicule, y compris les défectuosités
mineures ou majeures que vous observez. Cette fiche est votre outil d’inspection et vous devez l’utiliser à cette fin. Le Guide de
vérification mécanique est votre outil de référence pour définir les défectuosités mineures ou majeures.
5. En cas de doute sur la non-conformité d’un composant, veuillez vous référer au Guide de vérification mécanique ou, au besoin,
contacter votre service de contrôle routier.
6. Toutes les réparations effectuées sur le véhicule doivent être annotées et conservées au dossier véhicule.
7. Les défectuosités majeures doivent être réparées avant de remettre le véhicule en circulation et les défectuosités mineures, dans un
délai de 48 heures.

PREUVES DE RÉPARATION
Si manque d’espace, utiliser un formulaire additionnel
Note : Nous vous recommandons d’inscrire ci-dessous tout le suivi NUMÉRO
DE PLAQUE
du dossier véhicule jusqu’au prochain entretien préventif soit
OU
les réparations liées à l’inspection préventive, aux vérifications
NUMÉRO
journalières, aux vérifications avant départ (rondes de sécurité) et D’UNITÉ
toutes autres réparations, ajustements, lubrifications, graissages, etc.

COÛT
INITIALES OU NUMÉRO DE FACTURE (laissé à la discrétion
DATE DE LA PIÈCES OU
MATRICULE DU OU du propriétaire du véhicule)
RÉPARATION TRAVAUX EFFECTUÉS
MÉCANICIEN DE BON DE TRAVAIL
PIÈCES MAIN-D’ŒUVRE

6609 50 (2014-02)