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Diagnostic manuel et ostéopathique des céphalées de l’adulte. KS 519, mars 2011

Article · January 2011

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1 author:

Pascal Pommerol
Claude Bernard University Lyon 1
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DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
ET OSTÉOPATHIQUE DES CÉPHALÉES DE L'ADULTE
Pascal POMMEROL 1 RÉSUMÉ
L'approche diagnostique des céphalées est deve-
nue une nécessité pour proposer des traitements
manuels cohérents et cartésiens. Il doit comporter
un diagnostic d'exclusion médicale et un diagnos-
tic différentiel entre les céphalées d'origine cervi-
cale et les céphalées de tension et les migraines.
L'histoire de la maladie, la réduction de mobilité
cervicale, la contracture du SCOM lors d'un test
cranio-cervical en flexion, le test d'extension cervi-
cale haute (0-Ci et C2-C3), le test de flexion rota-
tion de C1-C2, le test de pression sur le crâne, et la
palpation des points trigger permettent de réaliser
un diagnostic manuel différentiel.
Kinésithérapeute ostéopathe
Céphalées - Cervicales - Migraine - Thérapie manuelle
Cadre de Santé
Directeur de l' école d' ostéopathie
PLP Formation
Lyon (69)
L MANQUE DES PREUVES pour la prise en
I charge de ces céphalées [i], Cependant, des
modifications considérables des classifica-
tions de ces céphalées et des travaux récents
permettent de mieux individualiser la céphalée
d'origine cervicale, de tension et des migrai-
nes. Ces modifications nous apportent des élé-
ments plus précis pour notre pratique clinique.
L'importance du diagnostic est majeure. La dif-
ficulté réside du fait que le diagnostic repose
sur un foyer d'indices et de signes cliniques. Il
n'existe pas de batteries de tests pathogno-
moniques de ces affections mais nous avons
une connaissance suffisante pour avoir une
fiabilité lors de l'examen et du diagnostic des
céphalées d'origine cervicale.
Ces céphalées peuvent être combinées à des
céphalées de tension ou des migraines. On parle
alors de céphalées mixtes (mixed headache).
Les termes de céphalées d'origine cervicale ou
céphalées cervicogènes (cervicogenic heada-
che) doivent être utilisés. Le terme "névralgie
SUMMARY
The diagnostic approach of headache has become
essential ta ensure appropriate manual treatment.
The dia gnosis should exclude medical causes and
should include a differential dia gnosis of cervico-
genic headache, tension headache and migraine.
The history of the condition, the reduced cervical
range of movement, the sternocleidomastoid
contracture during the craniocervical flexion test,
the upper cervical extension (0-C.1 & C2-C3) test,
the C1-C2 flexion rotation test, the cranial pressure
test and palpation of trigger points enables
marmot differential dia gnosis.
MOTS CLÉS
KEYWORDS
Headache - Cervical - Migraine - Manual therapy
d'Arnold" doit être abandonné. En effet, les
symptômes douloureux décrits par les
patients sont souvent ceux du trajet du grand
nerf occipital (nervus occipitalis major) : c'est
le deuxième nerf rachidien, soit C2, mais les
branches postérieures de C3 et de C4 peuvent
être également à l'origine des douleurs.
La thérapie manuelle a une place de choix
dans ce traitement. La littérature cite de façon
quasi systématique son utilisation de façon
combinée à d'autres moyens ou à d'autres
approches thérapeutiques [2, 3].
Les céphalées de tension, quelles que soient
leur fréquence, représentent la catégorie de
céphalées la plus fréquente et concernent 30 à
78 % de la population pathologique.
Nous vous proposons d'étudier le diagnostic
d'exclusion médicale et le diagnostic différen-
tiel entre les trois grands syndromes de dou-
leurs craniales : les céphalées de tension, d'o-
rigine cervicale et les migraines.
n° 519
Ks mars 2011
17
 DIAGNOSTIC I(INÉSITHÉRAPIQUE ET OSTÉOPATHIQUE DES CÉPHALÉES DE L'ADULTE

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE:
relations cervicales et céphalées

Les messages douloureux concernant l'extrémité cépha-

lique sont transmis par les quatre types de structures sui -
vantes (fig. i)

Les trois premières racines cervicales

Trois nerfs ont des branches sensitives responsables

d'une névralgie occipitale:
- le nerf grand occipital d'Arnold, ou branche postérieure
de C2 (névralgies d'Arnold)
- la branche postérieure de C3;
- la branche postérieure de Ci ne possède pas de branche
sensitive et donc peut être moins algogène directement.
Par contre elle peut entraîner des contractures doulou-
reuses sur les muscles prévertébraux et sub-occipitaux.
Cet élément est important au niveau du diagnostic diffé-
rentiel. Par ailleurs, il n'existe pas de preuve qu'une dys-
fonction Ci-occiput puisse créer une céphalée ou une
migraine (tab. I).

Le système du trijumeau

Ce noyau trigémino-cervical est la région de la substance

Figure i grise qui reçoit des afférences à la fois du trijumeau mais
Rapport des nerfs cervicaux et du nerf trijumeau aussi des trois premiers nerfs cervicaux. Les afférences
d'après HaLdeman []
cervicales convergent donc préférentiellement sur des
neurones de deuxième ordre qui reçoivent les afférences
de la branche ophtalmique du trijumeau (Vi).
Tableau I
Ce noyau trigémino-cervical semble donc être le principal
Causes possibles de céphalée cervicogène par mécanisme,
et selon la preuve ou l'absence de preuve de sa cause et de sa source, d'après Bogduk [i] noyau nociceptif de la tête, de la gorge et de la région cer -
vicale haute. Cette convergence d'afférences au niveau de
Conjectural
Source démontrable Source démontrable ce noyau est la base neuro-anatomique permettant d'ex-
Mécanisme Absence
Cause connue Cause inconnue pliquer les douleurs référées au niveau des régions cépha-
de preuve
Nociceptive Anévrismes : Articulation Articulation liques et cervicales hautes 141.
-artère vertébrale atianto-axoïdienne atianto-axoïdienne
-artère carotide interne, latérale médiane
Le système sympathique cervical
Méningite Articulation Articulation
zygapophysaire C2-C3 atlanto-occipitale Il peut véhiculer des influx douloureux à la tête et entraî -
ner des perturbations au niveau des réflexes (réflexe cer -
Tumeurs de la fosse Disque C2-C3 Entorse
crânienne postérieure ligamentaire vico-colique, réflexe cervico-oculaire, réflexe tonique du
Neuropathique Névralgie C2 Névralgie occipitale cou).
Central Dysnociception

n° 519
mars 2O 1
KS
18
 Kinésithér Scient 2010;519:17-28

Le système vasculaire cervical - céphalée orbitale et frontale, éventuellement avec

réduction unilatérale de la vue (flou visuel, diplopie, un
La souffrance de l'artère vertébrale et de L'artère carotide
des signes du syndrome Bernard Horner et nausée)
interne peut entraîner des céphalées. Il s'agit d'une cause
- céphalée d'un nouveau type chez un patient atteint d'un
connue et prouvée [i] (cf. tab. I).
cancer, d'une maladie de Lyme, d'une infection par Le
HIV;
LES CÉPHALÉES

La classification a subi des modifications et va prochaine- Tableau Il

Principales classifications des céphalées,
ment être encore améliorée. Nous proposons La classifica- d'après la classification de l'international headache society, revue en 2004

tion ci-contre (tab. Il)

Céphalées primitives
Migraine avec ou sans aura
Diagnostic

Nous vous proposons le diagnostic de la céphalée d'ori-
gine cervicale par rapport à la céphalée de tension et à La
migraine. Avant cette étape, il est impératif de commencer
par un diagnostic d'exclusion, et si ce dernier est positif,
une consultation médicale s'impose
Algie vasculaire de la face et autres céphalées trigéminales
Groupe 3
autonomiques
Autres céphalées primitives : céphalées non associées
à une lésion, telles que céphalées survenant au froid
Groupe
G 4
ou céphalées bénignes provoquées par le froid, la toux, l'effort,
l'activité sexuelle, céphalée en coup de tonnerre

Diagnostic d' exclusion médicale
Sans prescription médicale, le professionnel doit réaliser
ce diagnostic ; c'est le cas pour une consultation en
ostéopathie ou en chiropractie ou en thérapie manuelle.
Nous vous présentons les recommandations inspirées et
modifiées de la Fédération suisse des ostéopathes (FSO)
sur les contre-indications absolues de prise en charge
immédiate en ostéopathie:
Céphalées secondaires
Céphalées post-traumatiques crâniennes ou cervicales aiguës
Groupe 5
ou chroniques
Céphalées secondaires à une pathologie vasculaire, telles
qu'hémorragie méningée, hématome intra-crânien, malformation
vasculaire, artérite, douleur de l'artère carotide ou de l'artère Groupe 6
vertébrale, hypertension artérielle systémique, thrombose
veineuse
Céphalées secondaires à une pathologie intra-crânienne non
vasculaire, telles qu'hypertension intra-crânienne, tumeur Groupe 7
cérébrale, encéphalite inflammatoire

Céphalées toxiques aiguës ou chroniques, par abus

Les drapeaux rouges
Les signes à rechercher sont les contre-indications abso-
lues cliniques
- fièvre/raideur cervicale/photophobie/étourdissement;
médicamenteux, céphalées de sevrage. L'abus de médicament Groupe 8
est responsable, selon certains auteurs, de 53 % des céphalées
de tension
Céphalées en rapport avec un processus infectieux intra-crânien
méningite, encéphalite, abcès, empyème ou extracéphaliques, Groupe 9
infections virales ou bactériennes

- céphalée hyperalgique et brutale; Céphalées secondaires à un trouble métabolique, telles

qu'hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, hypercalcémie, dialyse, Groupe 10
- céphalée temporale avec hyperesthésie cutanée (scalp
HTA à jeun
et face), associée ou non à fièvre/asthénie;
Céphalée associée à une douleur de la face (dentaire, sinusienne,
Groupe 11
- céphalée diminution de l'état général (asthénie) attaque oculaire ou auriculaire) ou de la nuque
variable, intermittente et progressive, amaigrissement; Céphalées associées à une maladie psychiatrique Groupe 12
- céphalée secondaire/attaque rapide/raideur cervi-
Névralgies crâniennes
cale/nausée/confusion mentale. Patient hypertendu,
diabétique, sous traitement anticoagulant; Céphalée associée â une névralgie faciale : trijumeau, glosso-
pharyngien et autres algies en rapport avec une lésion d'un nerf Groupe 13
- céphalée post-traumatique sans imagerie médicale; facial

Céphalées inclassables
L Groupe 14

n ° 519
I1( S mars 2011

19
 DIAGNOSTIC KINÉS! THÉRAPIQUE ET OSTÉOPATHIQUE DES CÉPHALÉES DE L'ADULTE
Figure 2
Test pour le ligament transverse inspiré du test de Sharp purser
(sensibilité de 0,69, spécificité de o,96/radio dynamique),
d'après Cleland [6]
- céphalée avec trouble neurologique (hémisyndrome,
sensitif et moteur, troubles visuels, vertige vrai, trouble
de l'équilibre).
Ces drapeaux rouges ont un caractère d'urgence.
Tests généraux d'exclusion médicale
Nous commençons par l'interrogatoire général, à savoir
s'il n'y a pas
- de vertige vrai;
- de baisse de l'audition
- de signes oculaires objectifs (diplopie oculaire, perte
d'une partie du champ visuel, etc.)
- de vomissement;
- d'antécédent traumatique récent;
- les exclusions concernant les signes neurologiques.
Il faut éliminer toute pathologie neurologique. Le moindre
signe nécessite une consultation médicale (hyperesthé-
sie, trouble de l'équilibre, trouble de sensibilité profonde,
hypo ou anesthésie, fourmillements des membres infé-
rieurs, trouble de l'équilibre).
Autres tests
Si le moindre doute existe, nous devons réaliser des tests
comme:
- te test de Romberg sensibilisé;
- te test de la marche les yeux fermés;
- tes tests oculaires (convergence oculaire, cover test,
photomoteur)
n°519
mars 2011
20
Figure 3
Test de flexion passive de nuque sensibilisée décrit par Cyriax,
d'après Pommerol []
- les tests vasculaires inspirés de Kleyn et de Guttman
pour l'artère vertébrale, et recherche du souffle caroti-
dien (bien que ces tests ne soient pas fiables mais
recommandés par la SOFMMOO)
- les tests d'instabilité cervicale ou test de cisaillement
postérieur de Cl-C2 pour le ligament transverse (fig. 2),
et tests pour le ligament alaire (en translation frontal de
Cl-C2);
- te test de la flexion passive nucate sensibilisé par la tech-
nique de Valsalva : effort d'inspiration à glotte fermée à
ta recherche de signes dure-mériens aigus (fig. 3);
- l'examen de la sensibilité et de la motricité.
Diagnostic d' inclusion
Si l'examen d'exclusion est négatif, nous pouvons propo-
ser un diagnostic d'inclusion.
Dans le cas de céphalée, la recherche de la cause est pri-
mordiale mais elle est souvent plurifactorielte.
Nous vous proposons de séparer les trois grands types de
céphalées pour déterminer un traitement plus approprié
au patient. La meilleure indication pour un traitement
manuel est la céphalée d'origine cervicale [i, 8, 9]. Son
diagnostic est plus objectif et donc plus facile à réaliser.
Il faut impérativement faire la distinction entre céphalée
d'origine cervicale et céphalée de tension/migraine.
L'international headache society propose tout de même

Diagnostic différentiel
Signes cliniques d'examen
CÉPHALÉES
D'ORIGINE CERVICALE
EXAMEN NEUROLOGIQUE
CLASSIQUE
NÉGATIF
Provoquée par des mouvements
EXAMEN ACTIF du rachis cervical
Déficit de mobilité
ANTÉCÉDENT
Oui
DE TRAUMATISME CERVICAL
Test de flexion-rotation
TEST DE GREEMAN douloureux, avec SCOM
contractu ré++
Diminution des amplitudes
EXAMEN PASSIF GLOBAL de flexion-extension, et surtout
extension CO-C3
Dysfonction articulaire : Dysfonction articulaire
-cervicales supérieures+++
DYSFONCTION VERTÉBRALE
- cervicales i n fé r ieures+
- dorsales su pé r i eures++.
TROPHICITÉ Amyotrophie des semi-spinalis
Palpation des triggers points
PALPATION MUSCULAIRE douloureux, surtout sur semi-
épineux et muscles sub-occipitaux
PRESSION SUR LE CRÂNE Sans intérêt
Palpation des nerfs douloureux
PALPATION NERVEUSE Reproduction des symptômes
DES RACINES par mobilisations nerveuses sur
Cl -C2-C3
TEST D'IRRITABILITÉ
Possible sur les cervicales
NEURALE
une classification de critères nécessaires à l'élaboration
du diagnostic des céphalées cervicogènes.
L'approche clinique peut être complétée par des examens
complémentaires et par des blocs diagnostiques qui sont
peu pratiqués en France [ici].
Le diagnostic clinique différentiel englobera toujours par-
tiellement la céphalée cervicogène, la migraine et la
céphalée de tension (tab. III).
Kinésithér Scient 2010;519:17-28
Tableau III
MIGRAINE CÉPHALÉES
AVEC OU SANS AURA DE TENSION
NÉGATIF NÉGATIF
Non aggravé Non aggravé
Sans réduction de mobilité Sans réduction de mobilité
Non Possible
Normal Normal
Normal Normal
; Fréquent en cervicales
Possible
et en dorsales hautes
Normal Normal ou sub-normal
Non ou diffus Beaucoup de triggers présents
La pression sur le crâne La pression diffuse sur le crâne
soulage souvent aggrave et reproduit la douleur
Ne reproduit pas la douleur : Ne reproduit pas la douleur
motif de consultation motif de consultation
Souvent présent, surtout si
antécédent traumatique
On reconnaît une céphalée d'origine cervicale (COQ par:
- une douleur projetée d'une source cervicale et perçue
dans une ou plusieurs régions du crâne et/ou de la face;
—des preuves cliniques, d'examens de laboratoire et/ou
d'imagerie d'une affection ou d'une lésion du rachis cer-
vical ou des tissus mous, connues et généralement
acceptées comme étant des causes valides de céphalée;
- des preuves permettant d'attribuer la douleur à une
affection du rachis cervical ou à une lésion, fondées sur
au moins un des points suivants
n° 519
ISS mars 2011
21
 DIAGNOSTIC I(INÉSITNÉRAPIQUE ET OSTÉOPATHIQUE DES CÉPHALÉES DE L'ADULTE
ç
1:
Figure 4
Attitude en flexion cervicale basse
et extension cervicale supérieure
- démonstration de signes cliniques impliquant une
source de douleur dans le rachis cervical
- abolition de La céphalée à la suite du bloc diagnostique
au niveau cervical ou de son innervation par une infil-
tration.
Il existe des signes cliniques à rechercher:
• Antécédent de traumatisme cervical : attention, certai-
nes études sont en désaccord avec une corrélation entre
céphalée d'origine cervicale, et un antécédent trauma-
tique. Radanov (n = 112) rapporte plus de céphalées de
tension après traumatisme.
• Radiographie avec uncarthrose des cervicales supérieu-
res, et surtout entre C1-C2 et C2-C3 [ii].
• Observation, nous recherchons l'attitude en flexion cer-
vicale basse et extension cervicale supérieure dans le
cas des COC (fig. 4). Cependant, Le rôle des postures sur
l'incidence d'une céphalalgie n'est pas réellement
démontré, l'angle C7-tragus n'est pas corrélé avec la
migraine, les céphalées d'origine cervicale, et une popu-
lation non migraineuse [8, 12, 1 31.
n°519
mars 2011
22
e Caractéristiques de la douLeur:
- caractère unilatéral;
- coexistence d'une douleur à L'épaule;
- installation nucale de la douleur: la douleur au niveau
cervical n'est pas un critère de distinction entre les
trois types de céphalées principales. Il est estimé que
jusqu'à 6o-8o % des céphalées intermittentes décla-
rent avoir des douleurs au cou [8, 14], notamment l'in-
cidence de la céphalée cervicogène au sein des popu-
lations des maux de tête chroniques a été rapportée
entre 15 et 20 % dans des études préliminaires 115, 16].
La céphalée cervicogène peut être suspectée comme
un diagnostic possible chez les patients présentant
une douleur semblant débuter dans le cou et se pro-
pageant sur le crâne. La douleur sera unilatérale, mais
elle peut être bilatérale si Les douleurs du patient pro-
viennent de sources bilatérales du rachis.
La migraine avec ou sans aura est une douleur pério-
dique. Une céphalée qui n'est pas périodique et de
caractère plus continu à moins de chance d'être une
migraine, et par conséquent plus de chance d'être cer -
vicogène.
La migraine présente des signes associés que sont les
nausées, les vomissements et une photophobie. Ces
derniers peuvent être un peu présents dans les critè-
res de la céphalée cervicogène dans L'international
headache society.
• Examen actif : on continue par l'examen de la flexion-
extension-inclinaison et rotation pour rechercher une
céphalalgie d'origine cervicale. Si on mesure la mobilité
de flexion-extension [17]:
- dans une population de céphalalgies d'origine cervi-
cale, on a une mobilité angulaire de 85 1 ± 11 °
- dans le groupe de la migraine, l'amplitude est de
100,5 ° ± 14,4°
- dans les céphalalgies de tension, elle est de ioi,i° ±
14,4°
- dans Le groupe contrôle, elle est de 98,9 0 ± 15,1 0 .
Il n'existe pas de différence de mobilité entre le groupe
migraine, céphalalgie de tension et le groupe contrôle.
En revanche, on note la réduction de mobilité des cervi-
cales dans le groupe de céphalalgies d'origine cervicale.
Ce déficit est surtout marqué sur l'extension de Co-C3.
 Kinésithér Scient 2010;519:17-28

D
S

Figure 5 Figure 6
Glissement sur une épineuse Test de flexion basse et extension cervicale haute

Test de flexion: il existe une hyperactivité des muscles

fléchisseurs lors du test de flexion passive et c'est un
signe pour différencier la céphalée d'origine cervicale
par rapport à la céphalée de tension et à la migraine [8].
Le déficit de mobilité a une sensibilité de ioo % et
une spécificité de 94 % pour distinguer une céphalée
d'origine cervicale [8]. Il existe un certain consensus
sur cette affirmation [i, 13, 1 71.
NB il existe une contracture du trapèze supérieur avec
augmentation des potentiels lors de situations d'effort
ou des situations stressantes dans les populations de
céphalées de tension et dans les migraines [18, 19].

• Examen passif des cervicales:

- test de mobilité: on note lors de l'examen une perte
de flexion cervicale haute suite à une contracture mus-
culaire ou une dysfonction articulaire (dysfonction
somatique en extension le plus souvent). En fait, ce Figure 7
sont surtout des spasmes chez un adulte jeune. En Test de rotation-flexion pour l'oblique inférieur de la tête
L'oblique inférieur droit de la tête (le grand oblique) Limite
revanche, chez le sujet âgé, il y a rétraction avec les la rotation gauche, et déclenche La douleur névralgique à droite Li
autres extenseurs du rachis cervical, et on a une
flexion cervicale haute limitée; passives en flexion, extension, inclinaison et rotation
- la perte d'inflexion latérale est le plus souvent due à la montre une sensibilité et une spécificité parfaite par
contracture du droit latéral (rectus capitis superior). rapport au bloc nerveux contrôlé radiologiquement
On teste Cl-C2 pour le nerf C2 et C2-C3 pour le nerf C3; [22] (fig. 5).
- il est admis qu'il existe une dysfonction de Co-C3 dans
• Diagnostic différentiel d'une dysfonction articulaire ou
les céphalées d'origine cervicales [8, 12, 20] comme
musculaire:
des dysfonctions des cervicales basses et des thora-
- si la compression est au niveau foraminal, l'extension
ciques hautes jusqu'à T4 [, 21 ]. La dysfonction la plus
et la rotation homolatérale ferment le canal et repro-
fréquente serait C2-C3 provoquant une irritation de la
duiront les symptômes (fig. 6). Le test d'extension cer-
racine C3. Bogduk et Mc Guirk [i] estiment que 53 %
vical haut sur flexion localisée cervicale basse peut
des céphalées sont d'origine de C3 après wiplash.
être intéressant dans une batterie de tests pour affir-
- l'examen couplé (n = 20 sujets cervicalgiques) des
mer l'origine cervicale des symptômes;
glissements antéro-postérieurs et des mobilisations
- si l'origine est musculaire (fig. 7), les mouvements sont
douloureux dès le début des mouvements. L'oblique infé-

n ° 519
mars2011

23
 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ET OSTÉOPATHIQUE DES CÉPHALÉES DE L'ADULTE

rieur comprime souvent la branche nerveuse postérieure

de C2 et provoquera des rotations actives douloureuses
en homolatérale et des rotations passives douloureuses
en controlatérale lors du test flexion-rotation de Cl-C2. La
sensation de fin de mouvement "end feel range" est alors
primordiale pour déterminer l'origine musculaire (limite
élastique) ou l'origine articulaire (butée dure).

• Réalisation des tests de provocation de la douleur lors

de la palpation: une sensibilité des articulations ou des
Rameau postérieur Rameau postérieur
de C3
émergences des branches postérieures au toucher
de C2
reproduisant les céphalées est un signe très fiable : il
existe des territoires cohérents à la palpation (fig. 8).

Rameau antérieur Palpation nerveuse:

de C2
- test de reproduction de la douleur: lors de la palpa-
tion au niveau cervical, l'écrasement des racines au
niveau de la ligne nuchale augmente les douleurs. II
existe un Lien entre dure-mère cervicale et les trois
premières racines cervicales et le nerf trigéminal [i]
nerf grand occipital (grand nerf occipital d'Arnold,
branche postérieure de C2).
La palpation est souvent retrouvée douloureuse et
Rameau antérieur provoque des allodynies [23, 2 41.
deC3
Elle est facile au niveau de l'occiput. Il faut recher-
Figure 8 cher les racines de Ci et de C2 sur l'occiput dans sa
Dermatome des rameaux antérieurs et postérieurs de C2-c3,
partie sous-cutanée (fig. 9),
inspiré de Maigne [ii]
Pour la branche postérieure de C2, on la palpe sur une
Ligne joignant le processus mastoïde à la proéminence
occipitale externe. Il naît en dessous de l'oblique infé-
rieur de la tête et va être satellite de l'artère occipitale
(repérage du pouls : sur l'occiput, elle chemine en arrière
de l'articulation occipito-mastoidienne) (cf fig. 9).

3e nerf cervic

Artère vertébrale
:ipitale

rf du grand occipital
ique
Grand droi

Épineuse de l
Grand oblique

Figure 9
Palpation des nerfs c2 et c3

n° 519
mars 2011
KS
24

Figures w et
Palpation en extension cervicale haute, et en flexion cervicale haute
Elle est plus difficile vers l'émergence des deux
nerfs puisque qu'il faut traverser le trapèze, le spié-
nius, le semi-épineux (complexus). On réalise une pal-
pation douce cari! existe de nombreux ganglions lym-
phatiques aux points d'émergences des nerfs Ci et C2
sous-occipitaux.
Il existe un point d'ArnoLd pour C2 (points d'émergen-
ces des branches postérieures nerveuses) 2 cm en
dessous des lignes nuchales supérieures et 1,5 cm de
part et d'autre de la ligne des épineuses (Rouvière).
Le troisième nerf occipital (branche post de C3) est
beaucoup plus médial que le nerf d'Arnold. On le palpe
en écrasant La peau bien en dedans de l'artère occipi-
tale sous la ligne nucchale.
La palpation nerveuse doit se faire en extension et en
flexion cervicale supérieure en transversale et en lon-
gitudinale (fig. io et ii) [p'].
• Palpation osseuse : on recherche une nette sensibilité à
la palpation de l'articulation interapophysaire CO-Ci,
Ci-C2, C2-C3 du côté homolatéral à la névralgie.
• Palpation musculaire:
- recherche d'amyotrophie du semi-spinalis : certains
auteurs [8] montrent une diminution de la surface de
la section au niveau de C2 du semi-spinalis dans le cas
de céphalée d'origine cervicale, mais pas pour les
céphalées de tension et les migraines. Cette palpation
est facile car ce muscle est superficiel et forme un
cylindre parallèle au rachis
Kinésithér Scient 2010;519:17-28
11
- contractures : la présence de trigger point est très
important en nombre dans les céphalées de tension
[25-27].
JuIl [8] considère que seule la migraine ne présente
pas de trigger. On note des augmentations de l'activité
de ces muscles cervicaux et axiaux scapulaires dans
les migraines et les céphalées de tension Lors d'acti-
vité comme le Lever de bras [19]. Ces manifestations
créent une sensibilisation des neurones du nerf triju-
meau [19, 2 8].
En fait, les céphalées de tension et les migraines ont des
contractures diffuses (vers les bras par exemple), ce qui
n'est pas Le cas dans les céphalées d'origine cervicale.
Dans les COC, on va retrouver surtout les triggers sur
Les muscles su b-occipitaux;
- trigger de l'oblique inférieur de la tête, du semi-spi -
nalis et du trapèze supérieur: un nombre important de
ces triggers points peut accentuer les possibilités d'er -
reur de diagnostic en faveur de La céphalée de tension.
La contracture de L'oblique inférieur de la tête est la
plus importante.
Sturniolo et coll. proposaient une section des muscles
petits droits postérieurs, grand droit postérieur et
droit latéraux dans les cas d'atteinte de L'artère verté-
brale ; ainsi, il faut rechercher le syndrome de L'artère
vertébrale.
Bastin observe, à partir d'éLectromyogramme, que la
contracture de tous ces petits muscles (grand et petit
droits et grand et petit obliques) crée une compression
de L'artère vertébrale. Une atteinte de la racine Ci qui
innerve ces mêmes muscles.
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mars2011
25
 DIAGNOSTIC I(INÉSITHÉRAPIQUE ET OSTÉOPATHIQUE DES CÉPHALÉES DE L'ADULTE
FI
Figures
Test inspiré de Greenman en position de départ et position d'arrivée
D'après Sturniolo et Jung (1972), le grand oblique est
responsable de la compression de la branche dorsale
de C2 ou nerf d'Arnold ; il faut donc rechercher une
hyperesthésie dans son territoire, et ce d'une façon
unilatérale.
La contracture est significativement retrouvée dans les
céphalées de tension et d'origine cervicale ; ainsi, Zito
[13]retrouve des tensions sur tes muscles axio-scapu-
laires % dans le groupe céphalée d'origine cervi-
cale, et 16,7 % dans le groupe migraine comme le
groupe témoin).
L'examen clinique doit être corrélé aux examens com-
plémentaires. Il peut retrouver une diminution de la
mobilité et une hypersensibilité à la palpation du
rachis cervical supérieur, également une augmenta-
tion de ta tonicité des muscles longs notamment des
SCOM.
Cette affirmation est confirmée par la remarque sui-
vante: il existe une hyperactivité du SCOM tors du test
cranio-cervical en flexion (cranio-cervical flexion test
CCFT) dans une population de céphalée d'origine cer-
vicale, alors que pour les groupes migraine et cépha-
lées de tension, il n'existe pas de différence significa-
tive avec un groupe témoin [8, 13, 20 ].
NB : on recherche également la contracture du petit
droit postérieur. D'après Hack, il existe des connec
tions entre le petit droit de la tête et la dure-mère cer -
vicale. Cependant, cette palpation demeure très diffi-
cile car il est situé sous le semi-épineux de la tête.
• Réalisation des tests de provocation de la douleur lors
des mobilisations : une reproduction mécanique de la
douleur est recherchée.
n°519
mars 2011
K ~~e
26
12 et 13
- Le test de flexion-rotation de Cl C2 (décrit, entre autres,
-
par Greenman [29] (fig. 12 et 13) ce signe a été décrié
en biomécanique en évoquant sa mauvaise localisation
par manque de blocage sous-jacent. Cependant, il doit
être utilisé pour spécifier l'origine cervicale des cépha-
lées et mettre en évidence une dysfonction C1-C2 ou C2-
C3 à cet étage. Dans ce cas, il déclenche une douleur
lors de la rotation homolatérale.
Cette étude a un recrutement de patients souffrant de COC
(n = 28, d'âge moyen 43 ans), avec les critères d'inclusion
suivants: maux de tête prédominants d'un côté: douleur
ou raideur cervicale associée, douleur cervicale ayant pré-
cédé ou étant apparue conjointement avec la céphalée : au
moins une crise par semaine). Il existe une réduction de
mobilité de la rotation homolatérale à la céphalgie
dans cette position de flexion chez deux auteurs 130, 3 1 1.
Ce test (cf fig. 12 et 13) était positif chez 86 % des
sujets pour céphalées d'origine cervicale (COC) et chez
aucun des sujets du groupe contrôle et, selon les exa-
- minateurs du côté de la névralgie. L'auteur donne une
sensibilité de 0,90 et une spécificité 0,91 [31]. On pren-
dra soin de palper le muscle sterno-cleïdo-occipital
pendant le test et de noter son hyperactivité;
- Le test d'irritabilité du système nerveux (fig. 14) : en
positionnant le patient avec une double EJT (élévation
-
de la jambe tendue) et mise en tension bilatérale du
plexus brachial. On réalise ensuite une flexion passive
de tête ; on retrouve alors une reproduction des symp-
tômes. JuIl (1997, 2002) et Zito 113, 21, 321 retrouvent
une incidence de 7 et 10 % de cette irritabilité dans les
céphalées d'origine cervicale.
 Kinésithér Scient 2010;519:17-28

Il est fort possible de retrouver ce test positif dans les

migraines et surtout dans les céphalées de tension,
surtout si dans l'histoire du patient on a un antécédent
de Wiplash ['];
- Le test kinesthésique: il est positif chez les cervical-
giques mais apparemment pas dans les céphalalgies
d'origine cervicale par rapport à un groupe .contrôle [8,
12, 13, 21].

• Synthèse (tab. IV) : la probabilité du diagnostic de la

céphalée cervicogène passe de possible à très probable
quand on a les facteurs suivants [i, 231
- provocation de la douleur par des mouvements du
rachis cervical
- limitation des amplitudes du rachis cervical;
- et déclenchement par la palpation occipitale d'une
névralgie occipitale ipsi-latérale;
Nous rajoutons pour notre part les tests de flexion-rotation.
Cette batterie de tests doit offrir un maximum de sécu-
rité pour le praticien.
Figure 14
Test d'irritabilité
On peut adjoindre une flexion lombaire pour augmenter la mise en tension,
ou réaliser un slump modifié
Pour le diagnostic entre la migraine et la céphalée de
tension, l'histoire du patient et la description des
symptôme est essentielle et permet à elle seule de
faire le diagnostic. Il existe des questionnaires validés
en anglais à ce propos.

Tableau IV
Diagnostic différentiel
Les caractéristiques générales

CÉPHALÉES D'ORIGINE CERVICALE MIGRAINES SANS AURA CÉPHALÉES DE TENSION ÉPISODIQUES

1) Symptômes cervicaux présents : 1) Présence d'au moins 5 crises avec 1) Douleurs avec plusieurs épisodes
- mouvements de la tête en rapport les caractéristiques de durée (au moins 10 dans l'année)
avec les céphalées (douleurs durant de 4 à 32 h sans épisodes < Lin jour par mois,
- douleur à la pression cervicale, traitement), et ayant les ou < 12 jours par an
recréant la céphalée caractéristiques suivantes
- déficit de la mobilité cervicale. 2) Céphalées de 30 mn à 7 jours
2) Douleurs craniales ayant au moins ayant au moins 2 critères suivants
2) Douleurs unilatérales 2 des facteurs suivants : - bilatérale
- douleur unilatérale - sensation de pression et/ou non
3) Céphalées avec les caractéristiques - douleur pulsatile pulsative
suivantes : - douleur modérée ou sévère - non aggravées par les exercices
- modérées à sévères. Non pulsatiles - douleur aggravée par l'effort d'intensités moyenne à modérée
et non lancinantes (marche, montée des escaliers). - pas de signes de nausées, de
- qui commencent par les cervicales photophobie
- épisodes très variables. 3) Pendant les crises, on retrouve - aggravées par la pression ou la
au moins une des caractéristiques compression.
4) Réponses positives aux blocs suivantes
anesthésiques - nausées ou vomissements 3) La migraine ne peut être attribuée
- photophobie ou phonophobie. à aucune autre pathologie
5) Parfois
- nausées, photophobie, sensation 4) La migraine ne peut être attribuée
d'instabilité, troubles olfactifs. àaucune autre pathologie
La migraine avec aura est une migraine avec des signes précurseurs de 4 à 60 mn. Ces signes sont très variables (perturbations
visuelles, paresthésies (engourdissements), faiblesse, difficultés à parler). Le diagnostic est, dans ce cas, très facile.
La céphalée de tension peut être considérée comme épisodique ou chronique (> 15 jours par mois sur 3 mois, ou > 180 jours
par an) (adapté de Cervicogenic headhache study group et IHS).

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KS mars 2011

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 DiAGNOSTIC KINÉSITHÉRAP1QUE ET OSTÉOPATHIQUE DES CÉPHALÉES DE L'ADULTE
CONCLUSION
L'approche du diagnostic de ces trois grands syndromes
semble sensiblement s'affiner depuis 2005. Nous pen-
sons que dans peu de temps nous aurons une batterie de
tests fiables (reproductibles, sensibles et spécifiques)
pour déterminer un diagnostic objectif, et donc un traite-
ment adapté.
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n° 519
mars 2011 sz
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