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Journal de bord en

médecine générale
ambulatoire
Journal de bord « long » (30 récits cliniques)

Cette trace d’apprentissage a été réalisée le [20/10/2017] par Paula-Iuliana BOGHEANU au cours
du stage ambulatoire niveau 1 semestre 4. Tuteur : Raquel TENA SEMPERE
TABLE DES MATIERES DES RECITS CLINIQUES

Récit clinique 1 : Érythème au niveau de la langue et au niveau de prépuce ................................. 4


Récit clinique 2 : Épistralgies et dyspnée .......................................................................................... 9
Récit clinique 3 : Psychose ou Névrose ? ........................................................................................ 10
Récit clinique 4 : Ma première consultation toute seule................................................................ 17
Récit clinique 5 : Certificat médical et le secret médical ................................................................ 18
Récit clinique 6 : Le diabète de type 2 : quels examens complémentaires toutes les 3 mois, toutes
les 6 mois, toutes les 12 mois ? ...................................................................................................... 22
Récit clinique 7 : Asthme et tabac ................................................................................................. 24
Récit clinique 8 : Piqure de tique ................................................................................................... 28
Récit clinique 9 : Voyage à l’étranger ............................................................................................. 32
Récit clinique 10 : Entorses de la cheville à répétition et surpoids ................................................ 40
Récit clinique 11 : Patient pas pressé : comment gérer ?............................................................... 42
Récit clinique 12 : Annonce mauvaise nouvelle. Comment faire le MMS correctement ? ............ 45
Récit clinique 13 : Lombosciatique hyperalgique- traitement morphinique .................................. 48
Récit clinique 14 : Malaise vagale ................................................................................................... 51
Récit clinique 15 : Refus de soins .................................................................................................... 54
Récit clinique 16 : Signes évoquant un début d’une sclérose en plaque ....................................... 58
Récit clinique 17 : Suivi d’une grossesse ......................................................................................... 61
Récit clinique 18 : Le délai entre une infiltration et la prise des AINS ............................................ 63
Récit clinique 19 : Hématome spontané......................................................................................... 65
Récit clinique 20 : Dermatite atopique chez un nourrisson. Comment traiter ?............................ 67
Récit clinique 21 : Refus d’allaitement ........................................................................................... 71
Récit clinique 22 : Causes d’une rupture aponévrotique chez un patient âgée ............................. 74
Récit clinique 23 : Migraine ou céphalée ? .................................................................................... 76
Récit clinique 24 : Obésité post-partum ......................................................................................... 82
Récit clinique 25 : Opération pour diminuer les seins. Prise en charge par la sécu ? .................... 84
Récit clinique 26 : Agitation chez le petit-enfant et les huiles essentiels ...................................... 85
Récit clinique 27 : Plastron appendiculaire chez un patient ayant la maladie de Chron ............... 88
Récit clinique 28 : Pyélonéphrite et grossesse ............................................................................... 92
Récit clinique 29 : Diabète gestationnel ......................................................................................... 95
Récit clinique 30 : Diversification d’alimentation chez un nourrisson ........................................... 96

1
TABLE DES MATIERES DES COMPETENCES

Pages
Premier recours, incertitude, urgences …………………………………………….……….…4, 10, 24, 28, 48, 51, 58, 65, 76, 88, 92

Approche globale, prise en compte de la complexité ………………………………… 9, 17, 18, 22, 24, 32, 42, 45, 54, 61, 63,
71, 74, 84, 85, 88, 95, 96

Education, prévention, dépistage, santé individuelle et communautaire …..…4, 24, 32, 54, 61, 95, 96

Continuité, suivi, coordination des soins autour du patient ……………………….…9, 10, 22, 45, 48, 51, 54, 58, 61, 92, 95

Relation, communication, approche centrée patient…………………………..…..……10, 24, 42, 45, 54, 71, 82, 84, 95, 96

Professionnalisme ………………………………………………………………………..……..….……4, 10, 17, 18, 40, 58, 74, 85, 92, 96

2
TABLE DES MATIERES DES FAMILLES DE SITUATION

Pages
1) Situations autour de patients souffrant de pathologies chroniques, 9, 10, 22, 24, 40, 45,
polymorbidité à forte prévalence ……………………………………………………….. 54, 58, 88

2) Situations liées à des problèmes aigus ou non programmés, à forte 4, 17, 28, 32, 40, 48, 51,
prévalence ………………………………………………………………………………………….. 65, 76, 85, 92, 95

3) Situations autour desquelles il est pertinent de mettre en place des 4, 22, 24, 28, 32, 40,
actions de prévention et de promotion de la santé …………………………..... 54, 61, 71, 82, 92, 95

4) Situations autour de problèmes urgents .……………………………………………. 4,28, 40, 48, 51, 65,
76, 92

5) Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de 22, 45, 74


la personne âgée ….……………………………………………………………………………..

6) Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de 67, 85, 96


l’enfant ………………………………………………………………………………………………..

7) Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités de 24


l’adolescent …………………………………………………………………………………………

8) Situations autour de la sexualité et de la génitalité …………………………….. 4

9) Situations de souffrance psychique aux différents âges de la vie ………… 10

10) Situations de relations médecin-malade difficiles ……………………………….. 10, 24, 42, 45, 54, 71

11) Situations où les plaintes sont médicalement inexpliquées ………………… 65

12) Situations où la perte d’autonomie et le handicap sont au premier plan 45


…………………………………………………………………………………………………………….

13) Situations autour de l’erreur médicale ou d’évènements indésirables … 18

14) Situations en rapport avec la coopération et la coordination 10, 40, 45, 48, 58, 61,
interprofessionnelle ……………………………………………………………………………. 63, 82, 84, 88, 92, 95,
96

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Récit clinique 1

1. Érythème au niveau de la langue et au niveau de prépuce

Je reçois M. G au cabinet, en 3eme jour de stage chez le praticien. Le maitre de stage


n’était pas la et je me suis dit de commencer la consultation en attendant son arrive.
M. G âgé de 27 ans, sans ATCD notables consulte ce jour-là pour un érythème au
niveau de la langue évoluant depuis 1 semaine et depuis 3 jours apparition d’un érythème au
niveau de prépuce accompagne de démangeaison.
A l’interrogatoire M. G me dit qu’il vient d’arriver d’un voyage de Philippine ou il
était accompagné par sa copine avec laquelle a eu un contact sexuel non protégé. En ce
moment-là je me suis dit que c’est une infection herpétique, mais c’est bien quoi même de lui
poser encore quelques questions.
Quand j’ai demandé s’il était malade pendant les vacances et s’il a eu un traitement la
réponse a été oui. En partant en vacances, mon patient a eu une otite pour laquelle il a eu un
traitement par des antibiotiques pendant 10 jours. Vu la persistance des symptômes il a
consulté un autre médecin qui lui a changé les antibiotiques pour encore 10 jours. Donc, le
patient a eu 20 jours des antibiotiques. Là, j’ai pensé à une mycose post antibiothérapie, et je
me suis dit que mon examen clinique va faire la différence.
Cliniquement j’ai trouvé une éruption érythémato -vésiculeuse au niveau de la langue
et érythème au niveau de prépuce, sans autres signes ni symptômes.
Mon patient n’a pas eu de la fièvre mais il prenait de Doliprane au moment de
l’apparition des symptômes.
En ce moment-là j’étais vraiment en difficulté car j’ai hésité entre la mycose et
l’infection herpétique.
Entre temps le maitre de stage est arrivé et en me consultant avec lui on a mis le
diagnostic de mycose post-antibiothérapie. Le patient est parti avec un traitement pour la
mycose et un bilan sanguin à faire en ville comprenant le bilan hépatique, VDRL-TPH, VIH
avec le conseil de revenir si le traitement ne marche pas.
Je n’ai pas revu le patient après cette consultation.

Infection herpétique

Deux types de virus, le virus Herpès simplex de type 1 (HSV-1) et le virus Herpes
simplex de type 2 (HSV-2), peuvent être à l’origine de l’infection couramment appelée herpès.
Le HSV-1 se transmet principalement par contact des muqueuses buccales et provoque des
infections à l’intérieur ou autour de la bouche (herpès orofacial/labial).
Le HSV-2 se transmet presque exclusivement par voie sexuelle et provoque des
infections génitales ou anales (herpès génital). Néanmoins, le HSV-1 peut également être
transmis dans la zone génitale lors des rapports oro-génitaux et provoquer un herpès génital.

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Qu’elles soient orales ou génitales, les infections herpétiques sont asymptomatiques la
plupart du temps, mais elles peuvent provoquer des lésions vésiculaires ou ulcéreuses
douloureuses sur le site infecté.

Facteurs favorisants

Le virus de l'herpès peut rester à l'état latent, sans provoquer de manifestations


pendant de longs mois, voire des années. A l'occasion d'un facteur déclenchant, comme une
infection, le virus peut déclencher des manifestations.
• Une infection : la grippe, une angine...
• Une fièvre.
• Le soleil.
• La fatigue.
• L'angoisse, la nervosité, le surmenage...
• Le décalage horaire.
• Traumatismes (soins dentaires, plaies...).
• Consommation d'alcool.
• Le froid.
• Les relations sexuelles.
• Les règles....

Incubation

Très contagieux, notamment en cas de contact direct avec des vésicules éclatées, il a
une période d'incubation variable selon sa localisation : entre 1 et 6 jours pour l'herpès labial,
et 1 et 21 jours pour l'herpès génital. Cette période correspond au temps entre le premier
contact du sujet avec le virus et l'apparition des premiers symptômes.

• Virus Herpes simplex de type 1 (HSV-1)


Très contagieuse, l’infection par ce virus est courante et endémique dans le monde
entier. La plupart des infections à HSV-1 sont contractées pendant l’enfance et elles durent
toute la vie. Dans l’immense majorité des cas, il s’agit d’herpès orofacial/labial (infections à
l’intérieur ou autour de la bouche), mais il existe une certaine proportion d’infections
génitales à HSV-1 (infection dans la zone génitale ou anale).

Signes et symptômes
L’herpès orofacial/labial est le plus souvent asymptomatique et, dans la majorité des
cas, les porteurs de l’infection à HSV-1 ignorent leur état. Les symptômes comportent des
lésions vésiculaires ou des plaies ouvertes (ulcères) douloureuses à l’intérieur ou autour de la
bouche. On appelle souvent les lésions labiales « boutons de fièvre ».

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Les sujets infectés ressentent souvent des picotements, des démangeaisons ou des
sensations de brûlure autour de la bouche, avant l’apparition des lésions. Après l’infection
initiale, les lésions vésiculaires ou ulcéreuses peuvent réapparaître de temps en temps. La
fréquence de ces récidives varie d’une personne à l’autre.
L’herpès génital dû au HSV-1 peut être asymptomatique ou s’accompagner de
symptômes bénins qui ne sont pas reconnus. Lorsqu’il y a des symptômes, il se caractérise par
une ou plusieurs lésions vésiculaires ou ulcéreuses génitales ou anales. Après un épisode
initial parfois sévère, des récidives peuvent se produire, mais elles ne sont pas fréquentes dans
le cas de l’herpès génital à HSV-1.

Transmission
Le HSV-1 se transmet principalement par contact des muqueuses buccales, qui
provoque l’infection orofaciale ou labiale, à cause de la présence de particules virales dans les
plaies, la salive et les surfaces buccales, labiales ou péri-orales. Mais le HSV-1 peut
également être transmis à la sphère génitale, lors des rapports oro génitaux; il provoque alors
un herpès génital.
Le HSV-1 peut se transmettre à partir de surfaces buccales ou cutanées semblant
normales et en l’absence de symptômes. Néanmoins, le risque de transmission est maximal en
présence de lésions évolutives.
L’infection ultérieure par le HSV-1 dans la zone génitale est improbable pour les
sujets ayant déjà un herpès orofacial/labial à HSV-1.
Dans de rares cas, une mère peut transmettre l’herpès génital à HSV-1 au nouveau-né
pendant l’accouchement.

Prévention
Le HSV-1 est le plus contagieux au moment des poussées symptomatiques d’herpès
orofacial, mais il peut aussi se transmettre en l’absence de symptômes visibles ou ressentis.
En cas de symptômes évolutifs d’herpès orofacial, on doit éviter tout contact buccal avec
autrui et ne partager aucun objet en contact avec la salive. Il faut également s’abstenir des
rapports sexuels oro-génitaux pour éviter de transmettre le virus aux organes génitaux du ou
de la partenaire. Les sujets présentant des symptômes d’herpès génital doivent s’abstenir de
tout rapport sexuel tant que ces symptômes sont présents.
L’utilisation régulière et correcte des préservatifs peut aider à éviter la propagation de
l’herpès génital. Néanmoins, ils ne peuvent que réduire le risque infectieux et il peut y avoir
des poussées d’herpès génital en dehors des zones recouvertes par le préservatif.
Les femmes enceintes présentant des symptômes d’herpès génital doivent informer
leurs prestataires de soins. La prévention d’une nouvelle infection par l’herpès génital est
particulièrement importante pour les femmes en fin de grossesse, car c’est là où le risque
d’herpès néonatal est le plus élevé.

• Virus Herpes simplex de type 2 (HSV-2)


L’infection à HSV-2 est fréquente dans le monde entier et se transmet presque
exclusivement par voie sexuelle, entraînant un herpès génital. Le HSV-2 est la principale

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cause d’herpès génital, mais il peut être dû aussi au virus Herpes simplex de type 1 (HSV 1).
L’infection à HSV-2 est incurable et dure toute la vie.

Signes et symptômes
Souvent, l’herpès génital est asymptomatique ou présent des symptômes bénins qui ne
sont pas reconnus. La plupart des porteurs de l’infection ignorent leur état. En général, de 10 à
20% environ des sujets ayant une infection à HSV-2 signalent avoir eu un diagnostic d’herpès
génital.
Lorsque les symptômes surviennent, l’herpès génital se caractérise par une ou
plusieurs lésions vésiculaires ou plaies ouvertes appelées ulcères, au niveau génital ou anal.
En plus des ulcères génitaux, les symptômes des nouvelles infections comportent de la fièvre,
des douleurs corporelles et une adénopathie.
Après un épisode initial d’herpès génital à HSV-2, les récidives sont courantes, mais
avec des symptômes souvent moins sévères. La fréquence des poussées ultérieures tend à
décroître avec le temps. Les sujets porteurs du HSV-2 peuvent éprouver des sensations de
picotement ou d’élancement dans les jambes, les hanches ou le fessier, avant l’apparition des
ulcères génitaux.

Transmission

Le HSV-2 se transmet principalement pendant les rapports sexuels, par contact avec
les surfaces génitales, la peau, les plaies ou les sécrétions liquides d’un sujet infecté. Il peut
être transmis à partir d’une peau d’apparence normale dans la zone génitale ou anale et la
transmission a souvent lieu en l’absence de symptômes.

Complications possibles

HSV-2 et VIH
On a montré une influence mutuelle du HSV-2 et du VIH. L’infection à HSV-2
multiplie presque par trois le risque de contracter une nouvelle infection à VIH. De plus, ceux
qui ont simultanément les deux infections ont une probabilité plus grande de transmettre le
VIH. Le HSV-2 fait partie des infections les plus courantes parmi les personnes vivant avec le
VIH et on l’observe chez 60 à 90% des sujets séropositifs pour le VIH.
Chez les personnes vivant avec le VIH (et les autres sujets immunodéprimés),
l’infection à HSV-2 a souvent une présentation plus sévère et les récidives sont plus
fréquentes. À un stade avancé de l’infection à VIH, le HSV-2 peut entraîner des
complications plus sérieuses, mais rares, comme la méningo-encéphalite, l’œsophagite,
l’hépatite, la pneumonie, la nécrose de la rétine ou une infection disséminée.

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Traitement
Des médicaments antiviraux, comme l’acyclovir, le famciclovir et le valacyclovir, sont
les plus efficaces pour les personnes infectées par le virus de l’herpès. Ils aident à réduire la
gravité et la fréquence des symptômes mais ne peuvent pas guérir l’infection.

Références bibliographiques

[1] http://campus.cerimes.fr/dermatologie/enseignement/dermato_10/site/html/cours.pdf
[2] http://www.medisite.fr/mycoses-vaginales-et-hygiene-intime-herpes-genital-chez-lhomme-
2-signes-dalerte.1105161.283540.html
[3] https://www.axaprevention.fr/maison/herpes-genital
[4] Prescrire Rédaction 2017, 37 (403) : 369, Herpès labial- premiers choix prescrire,
actualisation janvier 2017

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Récit clinique 2

2. Épistralgies et dyspnée

On a vu en consultation M. PM, âgé de 40 ans, ayant comme ATCD un RGO. Il a


fumé pendant quelques années, mais il a arrêté le tabac il y a 3 mois suite à un diagnostic de K
pulmonaire chez sa belle-sœur.
Ce jour il consulte pour dyspnée et douleurs épigastriques évoluant depuis 2 semaines.
A l’interrogatoire : brulures retro sternales accompagnées d’un reflux.
A l’examen clinique : abdomen souple, dépressible, sensible en épigastre. Pas de
contracture, pas de défense, pas des nausées ni des vomissements. Pas d’irradiation.
Auscultation cardio-pulmonaire claire.
On a mis le diagnostic de RGO et j’étais en train de faire mon ordonnance quand le
maitre de stage a mis en question la dyspnée.
Je n’avais aucun signe d’appel pour autre chose que le RGO et la symptomatologie
était claire. Mais, c’est vrai que le patient a dit plusieurs fois qu’il a sevré le tabac et le
contexte de sevrage. Là j’ai compris que mon patient était angoissé pour son état de sante vu
le diagnostic de sa belle-sœur et qu’il a besoin d’être rassure. Donc je lui avais dit que
l’examen clinique est rassurant, mais j’ai prescrit aussi une radiographie pulmonaire. Après
j’ai vu que l’état d’esprit de mon patient s’était change par rapport à l’arrive.
Après cette consultation j’ai bien compris que je traite le malade, par son ensemble, et
pas une maladie. Si le maitre de stage n’était pas là peut-être que mon patient serait revenu
pour la même symptomatologie quelques jours après.

9
Récit clinique 3

3. Psychose ou Névrose ?

Un jour je suis arrivé tôt au cabinet et j’avais un patient qui attendait pour voir un
médecin, donc j’ai commencé la consultation sachant que le maitre de stage était en route
pour venir au cabinet.
J’ai reçu M. A, 46 ans, policier, qui a été diagnostique avec HTA depuis 1 mois. Il
était sous traitement mais il n’était pas content des résultats de le PA sous traitement, il
trouvait que les valeurs sont trop hautes malgré le traitement, donc il consulte pour réévaluer
son traitement antiHTA. Jusqu’au ce moment tout était bien. J’ai demandé la carte vitale de
mon patient et là j’étais étonné car j’ai vu que la dernière consultation était 15 min avant avec
l’autre médecin qui fait des consultations au cabinet. Quand j’ai demandé au patient pourquoi
il a reste s’il a déjà vu un médecin il y a 15 min il m’a dit qu’il veut voir son MT quoi même.
Regardant ses valeurs tensionnelles au cabinet il ne dépasse pas 140 /90 mmHg. Quand j’ai
repris la TA j’ai trouvé 125/75.
Je lui avais dit que je ne vois pas l’intérêt de lui change ses médicaments, ni
d’augmenter la dose car ses valeurs ne sont pas inquiétantes au cabinet. Je lui avais proposé
de faire une holter tensionnelle et qu’en fonction des résultats on va rediscuter le traitement.
Le patient a été d’accord avec moi. Je lui avais dit que je vais l’examiner quand le
patient a commencé à parler avec lui en disant : « Reste tranquille mon petit, elle va
t’ausculter les poumons, ce n’est pas dangereux ». En ce moment-là j’avais peur, parce que
j’étais toute seule au cabinet avec ce patient et je ne savais pas quoi faire s’il va devenir
agressif ou si je vais le gêner avec mon examen clinique. Tout façon j’ai continué l’examen
clinique. Pendant l’auscultation cardiaque il a commencé à bouger les membres inférieurs.
Quand j’ai demandé qu’est qu’il y a il m’a dit qu’il pense que la TA est trop haute parce que
souvent il tremble quand la PA est trop haute. J’ai repris la PA laquelle était de nouveau
normale.
J’ai regardé encore une fois ses antécédentes et il avait que l’HTA. Il n’était pas connu
avec des autres maladies.
Après cet épisode le maitre de stage est arrivé et c’est vrai que j’avais le sentiment
d’être sauvée.
Quand j’ai parlé avec mon maitre de stage ce que j’ai vécu pendant cette consultation
il m’a proposé de faire une petite recherche sur la psychose et la névrose.

La psychose
La psychose se caractérise par une perte de contact avec la réalité. Une personne qui
ne peut pas faire la différence entre ce qui est vrai et ce qui ne l'est pas vit un épisode
psychotique. Un premier épisode psychotique est souvent effrayant, déroutant et bouleversant,
surtout parce que c'est une expérience inhabituelle.

10
La psychose apparaît généralement vers la fin de l'adolescence ou au début de la
vingtaine. Environ trois personnes sur 100 connaissent un épisode psychotique au moins une
fois dans leur vie. La psychose frappe autant les hommes que les femmes de toutes les
cultures et groupes socio-économiques.
Comparativement aux hommes, les femmes sont touchées par la psychose à un âge
plus avancé, alors qu'elles ont établi des liens sociaux et professionnels plus solides. Dans
l'ensemble, les femmes réagissent mieux à la plupart des traitements que les hommes. Par
contre, le risque de rechute chez la femme est plus élevé à certaines périodes, notamment à
l'approche des règles, après un accouchement et à la ménopause. Les hormones féminines
pourraient donc jouer un rôle dans le déclenchement de la psychose.

La psychose peut être l'un des symptômes d'un certain nombre de maladies mentales
telles que :
• Schizophrénie : les symptômes psychotiques durent au moins six mois et
perturbent considérablement la capacité de la personne de fonctionner.
• Trouble schizophréniforme : la personne a des symptômes psychotiques qui
durent moins de six mois.
• Trouble bipolaire : les symptômes psychotiques de ce type de maladie perturbent
davantage l'humeur que les pensées.
• Trouble schizo-affectif : la personne a des symptômes de schizophrénie et un
dérèglement de l'humeur qui peuvent se manifester en même temps ou en alternance.
• Dépression psychotique : la personne fait une grave dépression accompagnée de
symptômes psychotiques, sans la phase maniaque caractéristique du trouble bipolaire.
• Psychose due aux drogues : la consommation de drogues, telles que la marijuana,
la cocaïne, le LSD, les amphétamines et l'alcool, peut parfois entraîner des symptômes
psychotiques.
• Psychose organique : des symptômes psychotiques peuvent survenir à la suite
d'une maladie physique ou d'une blessure à la tête.
• Psychose réactionnelle brève : en général, la durée de la psychose réactionnelle
brève ne dépasse pas un mois ; la maladie est déclenchée par un événement très stressant,
comme la mort d'un être cher.
• Trouble délirant : la personne atteinte de ce type de psychose croit réellement en
des choses qui n'existent pas.
• État de stress post-traumatique : les symptômes de l'état de stress
posttraumatique durent habituellement plus d'un mois et apparaissent à la suite d'un
événement très traumatisant. La personne atteinte a parfois des flash-backs ou des
hallucinations.

Les symptômes
La psychose peut apparaître subitement ou se développer très graduellement. Ses
symptômes diffèrent d'une personne à une autre et peuvent varier avec le temps. Voici
certains des symptômes les plus courants :

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• changements dans le schéma de pensée (difficulté à se concentrer, perte de
mémoire, pensées décousues) ;
• idées délirantes (croyances enracinées et fausses sans rapport avec la réalité ni
avec la culture de la personne) ;
• hallucinations (la personne entend, voit, goûte, sent ou ressent des choses qui en
réalité n'existent pas) ;
• changements d'humeur (difficulté à exprimer ses sentiments, impression de ne pas
être à la hauteur, explosions d'émotions, sensation de vide émotif, dépression) ;
• comportements très désorganisés (incapacité d'accomplir des tâches quotidiennes
comme faire sa toilette, s'habiller convenablement et préparer ses repas) ;
• pensées suicidaires ou se rapportant à la mort.

DSM-5: Les Schizophrénies et Troubles psychotiques connexes

 Trouble schizotypal
 Trouble délirant – erotomanique, grandiose jalousie persécutoire, somatique,
mixte, non spécifié
 Trouble psychotique brève – avec/sans stress important; début postpartum
 Trouble schizophréniforme – avec/sans éléments de pronostic favorable
 Schizophrénie
 Trouble schizoaffectif, bipolaire
 Trouble schizoaffectif, dépressif
 Catatonie associée ou due à une condition médicale

Psychoses: Les aspects clés – Critères A

 Délires
 Hallucinations
 Pensée (discours) désorganisée
 Comportements anormaux ou grossièrement désorganisés (y compris la catatonie)
 Symptômes négatifs (expressivité émotionnelle, limitée, avolition)

Classification des psychoses


La schizophrénie
Le sujet présente un syndrome dissociatif (ou de discordance) plus ou moins associé à
un délire.
→ Le syndrome dissociatif traduit la perte d’unité de la personne.
Il s’objective par :
- la bizarrerie : le discours et / ou le comportement du patient est obscur.
- l’ambivalence : le patient manifeste des émotions ou des comportements paradoxaux,
contradictoires.
12
- le détachement : en rapport avec le repliement sur soi.
Dans ce cadre, l’angoisse est importante et est motivée par l’idée d’éclatement, de
morcellement de soi voire d’anéantissement.
→ Le délire a des thèmes très variés (complot, possession diabolique, persécution…).
Il est préférable de parler aujourd’hui de troubles schizophréniques plutôt que de
schizophrénie pour refléter la très grande polymorphie de cette pathologie.

Les syndromes délirants


Le sujet présente un délire chronique mais sans syndrome dissociatif.
Nous distinguons :
- les délires paranoïaques : du délire de persécution à la mégalomanie.
- la psychose hallucinatoire chronique : cette maladie apparaît le plus souvent chez la
femme autour de la ménopause. Elle s’objective avec un tableau bruyant : automatisme
mental, hallucinations multiples et surtout auditives. Elle s’associe le plus souvent à un délire
bien structuré (= qui pourrait sembler cohérent) de persécution.
- les paraphrénies : le délire est riche, non structuré, et s’organise autour de
l’imaginaire. Il y a peu d’hallucinations en parallèle.

Les états psychotiques aigus


Il s’agit d’un état psychotique bref durant au moins un jour mais moins d’un mois.
Le sujet présente un retour total à la normale à la fin de l’épisode.

Les névroses
Les névroses regroupent tous les troubles psychiques chroniques ayant pour origine
un conflit inconscient où le sujet n’est pas en rupture avec la réalité.
Il y absence de lésion corporelle qui pourrait engendrer le ou les troubles psychiques.
Le sujet a conscience de ses troubles de façon plus ou moins marqué : il les conçoit au
moins comme indésirables.

Classification des névroses


La névrose obsessionnelle
Elle se caractérise essentiellement par des obsessions ou des compulsions.
Ces éléments peuvent être associés à :
• un syndrome dépressif,
• à des attaques de panique,
• à une phobie sociale.
Le sujet lutte contre ses obsessions ou ses compulsions ce qui lui génère de l’angoisse.
Parmi elles, les plus courantes sont en rapport avec : la religion, l’ordre, la pureté, la
perfection, le temps qui passe…

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Les compulsions renvoient à l’idée d’un acte à accomplir généralement absurde ou
inadapté voire gênant mais qui s’impose irrésistiblement au sujet.
L’acte est réalisé alors de façon irrépressible, incoercible.
Parmi elles, les plus courantes sont en rapport avec : les vérifications de tout ordre, les
rituels.

La névrose hystérique
Malgré l’étymologie du mot hystérique qui désigne l’utérus, il est entendu que les
névroses hystériques peuvent également s’objectiver chez des hommes.
A la différence de la névrose obsessionnelle où le lieu d’expression du conflit
psychique était la pensée, il se retrouve ici au niveau du corps pour la névrose hystérique. Il
s’agit d’un phénomène dit de conversion.
Elle renvoie alors à des symptômes physiques sans cause organique.
Ils ne sont aucunement spécifiques (céphalées, spasmophilie, cécité, mutisme…).
Généralement, ils se produisent en public avec exagération voire théâtralisme.
Il est commun également de distinguer dans ce groupe de névroses les personnalités
histrioniques : elles mettent parfois tout en oeuvre pour attirer l’attention (éclats de voix,…)
et/ou séduire.

La névrose phobique
Il s’agit d’un trouble du comportement appris (notion de conditionnement) où le lieu
d’expression du conflit psychique est l’espace avec souvent une notion de proximité.
L’angoisse est déclenchée par une situation sans caractère objectivement dangereux.
Cette situation ou son anticipation par le sujet agit comme un stimulus anxiogène.
Les symptômes sont ainsi des phobies qui donnent lieu à un comportement inadapté.
Le sujet décrit sa peur comme excessive mais ne la contrôle pas sauf en développant
des conduites d’évitement (exemple : il se détourne de la situation) ou de réassurance
(exemple : il se fait accompagner).

Quoi faire ?
• Faire le diagnostic du trouble psychique – et en évaluer la gravité.
• Identifier les comorbidités, en particulier un syndrome dépressif associé, et les
dépendances ou abus (alcool, benzodiazépines).
• Identifier d’éventuelles comorbidités somatiques.
• Évaluer le retentissement du trouble psychique
• Évaluer la nécessité d’une consultation psychiatrique.
• Informer le patient sur la nature, l’évolution et le traitement
• Établir avec le patient un programme clair de prise en charge.
• Donner les premiers conseils au patient.

14
Diagnostic
L’interrogatoire complet recherche :
• les antécédents ;
• le type de troubles, la date de début, la notion de traumatisme éventuel dans les
mois qui précèdent ;
• les signes d’accompagnement et troubles associés (signes neurovégétatifs,
syndrome du côlon irritable, céphalées, etc.) ;
• l’intensité et la fréquence des symptômes ;
• la présence de comorbidités en particulier de symptômes de dépression, de
plusieurs troubles anxieux associés, de trouble bipolaire ou de comorbidités somatiques ;
• les traitements antérieurs (médicaments et psychothérapies), leur efficacité et
tolérance ;
• le retentissement du trouble anxieux : conséquences sur la vie familiale, sociale et
professionnelle, consommation de psychotropes, altération des fonctions cognitives, qualité
de vie ;
• la demande du patient.

Prise en charge thérapeutique


Mettre en route les traitements psychothérapique ou médicamenteux qui permettront
de diminuer les symptômes, de diminuer la morbidité et d’améliorer le fonctionnement
psychologique et social du patient.

Professionnels impliqués
Le médecin traitant et si nécessaire du psychiatre ; dans ce cas, la coopération avec le
médecin traitant est indispensable. La collaboration du médecin traitant et du psychiatre est
essentielle tout le long de la prise en charge.
Le psychiatre ou le pédopsychiatre intervient en particulier en cas de :
• difficulté thérapeutique ;
• échec des traitements ;
• comorbidité difficile à traiter ;
• psychothérapie structurée.
L’accès à la psychiatrie libérale peut être difficile en raison d’une offre de soins
hétérogène sur le territoire.
D’autres professionnels peuvent être impliqués :
• psychologue : sa place est particulièrement importante dans la prise en charge du
patient présentant un trouble anxieux ;
• infirmier(ère), y compris dans le cadre du secteur ;
• médecin du travail, médecin scolaire ;
• services sociaux, médico-sociaux, éducatifs

Information du patient et adaptation du mode de vie


Le patient doit être informé dès le diagnostic posé.
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Contenu de l’information
• La nature du trouble anxieux, ses manifestations, sa fréquence, ses causes, les
difficultés du diagnostic.
• Les différents traitements, incluant les psychothérapies, avec leurs avantages et
leurs inconvénients.
• Pour les médicaments : le délai d’action, la nécessité d’adapter la dose efficace
sous contrôle médical, de respecter la régularité des prises, d’éviter l’escalade de doses, les
effets indésirables, le risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal, les signes de
sevrage et les signes de rebond de l’anxiété éventuels.
• Une bibliographie (ouvrages, documents) adaptée au trouble anxieux du patient.
• La sensibilisation du patient, de sa famille et de ses aidants sur l’existence
d’associations de patients et de familles, et sur l’intérêt de les contacter.
Si nécessaire, l’entourage du patient doit également recevoir ces informations avec
l’accord du patient et en sa présence.

Mode de vie
Les mesures hygiéno-diététiques suivantes sont conseillées :
• quantité de sommeil suffisante à respecter ;
• bon équilibre alimentaire ;
• tempérance ou abstinence vis-à-vis de l’alcool, du café, du tabac et de drogues ;
• pratique régulière de l’exercice physique.

Moyens thérapeutiques
• Psychothérapie
• Traitements médicamenteux
• Associations psychothérapie et traitement médicamenteux si la monothérapie ne
fonctionne pas.

Références bibliographiques

[1] http://www.psy-coach.fr/nevrose-psychose/
[2] http://www.cite-sciences.fr/archives/francais/ala_cite/expo/tempo/defis/FAQ/q3rep23.html
[3] http://campus.cerimes.fr/maieutique/UE-sante-societe-
humanite/nevroses_psychoses/site/html/cours.pdf
[4] https://www.cairn.info/revue-l-en-je-lacanien-2011-1-page-127.htm

16
Récit clinique 4

4. Ma première consultation toute seule

C’était un jour calme au cabinet et on n’était pas presse de temps. Toute la journée j’ai
fait des consultations avec le maitre de stage de mes cotes. Entre tous les patients on a vu
aussi un enfant de 1 an. Je ne suis pas à l’aise d’examiner les enfants, car je n’ai pas fait mon
stage de pédiatrie, et pendant l’externat j’ai examiné plutôt des enfants à partir de 7 ans. J’ai
commencé à examiner le petit quand j’ai eu la grande difficulté : je n’ai pas réussi le faire
ouvrir la bouche, faire un grand A et tirer la langue n’était pas en discussion. C’était quoi
même important de regarder la gorge de l’enfant car la mère l’avait amené au cabinet pour
fièvre et jusque-là, l’examen clinique était normal. Finalement le maitre de stage a repris la
suite de l’examen clinique et bien-sûr qu’il a réussi voir la gorge de l’enfant. Finalement tout
était bien.
La dernière patiente était une autre mère avec 2 enfants : un de 9 mois et l’autre de 5
ans, et elle consultait aussi pour fièvre et inappétence. J’ai fait entre la mère avec les enfants,
mais le maitre de stage n’était plus dans le cabinet. Je me suis dit qu’il est à la toilette et qu’il
va revenir tout suite, vu que j’avais 2 enfants en consultation et que sur l’autre consultation je
ne me suis pas débrouillé comme il fallait. J’ai commencé la consultation, avec l’enfant plus
grand, bien-sûr, il avait une angine érythémato -pultacée. J’ai fait les ordonnances pour
l’enfant et je me suis dit qu’entre temps le maitre de stage va revenir, donc j’ai traine tout un
petit peu. Sauf que j’ai fini l’ordonnance avec toutes les explications possibles données à la
mère, et le maitre de stage toujours pas dans la chambre. Je n’ai pas voulu montrer à la mère
que je ne suis pas à l’aise avec les bébés car j’avais peur qu’elle aille penser que je ne suis pas
compétente, donc j’ai commencé à examiner l’enfant de 9 mois aux bras de sa mère. J’ai
laisse aussi la gorge au final. Et là j’ai eu la grande surprise voyant que j’ai réussi ouvrir la
bouche de l’enfant même visualiser très bien les amygdales. Il avait l’angine érythémato -
pultacée aussi, donc l’ordonnance était pareil sauf les doses adaptées aux poids de l’enfant
bien entendu. La patiente est partie et j’étais très contente de la réussite de mon examen
clinique chez le petit enfant. Depuis cette consultation je n’ai plus peur d’examiner les bébés,
même si je n’ai pas fait mon stage de pédiatrie.
Je pense que des fois pour réussir quelque chose il faut penser qu’on est toutes seules
et qu’il faut absolument faire ce chose-là, donc il faut se débrouiller.
Si je ne pouvais pas examiner l’enfant comme il faut, je serais parti chercher le maitre
de stage. De temps en temps c’est bien d’essayer avant de demander l’aide.
J’étais très contente de moi, j’ai pris confiance que je peux examiner les bébés aussi.
Ça se voit dans ma pratique quotidienne car je n’ai plus eu des soucis pour examiner les
enfants.
Quand j’ai fait le débriefing avec le maitre de stage il a été d’accord avec le traitement
et les conseils données.

17
Récit clinique 5

5. Certificat médical et le secret médical

Le matin, j’arrive au cabinet et je reçois un appel d’un patient qui me demande de lui
faire un certificat médical car il a fallu s’absenter au travail suite à un appel de l’enseignante
de l’école parce que son enfant était malade. Je lui avais dit de venir tout suite car je peux lui
faire le certificat. Tout façon ce n’était pas grand-chose, j’avais fait des certificats médicaux
plusieurs fois.
Le patient est venu, j’ai fait le certificat, tout était parfait.
Le soir au débriefing, le maitre de stage a regardé mon certificat médical. En ce
moment-là il m’a demandé : et LE SECRET MEDICAL ? J’avais mis le diagnostic de
l’enfant sur le certificat médical.
Comment faire un certificat médical ?

Définition du certificat médical


Le certificat médical est un document établi sur papier à en-tête du médecin dont
l’objet est de consigner, en termes techniques mais compréhensibles, les constatations
médicales que le médecin a été en mesure de faire lors de l’examen ou d’une série d’examens
d’un patient ou d’attester de soins que celui-ci a reçus.
Un tel document doit avoir un caractère purement médical. Tout au plus peut-il
transcrire les doléances du patient lorsqu’elles sont nécessaires à la compréhension du
certificat, en prenant soin (l’usage du conditionnel et des guillemets est la règle) de préciser
qu’il s’agit des déclarations du patient.
Le certificat est la forme normale et habituelle sous laquelle un médecin témoigne
d’un état de santé qu’il a constaté dans son exercice.

Forme du certificat médical


Excepté dans les cas où la réglementation impose un modèle de certificat (certificat
d’arrêt de travail, certificats de santé de l’enfant, certificat de décès, …) le médecin rédige le
certificat selon le schéma suivant :
• identification du médecin : nom, prénom, titre et qualification, adresse ;
• identification du patient du moins telle que déclarée par celui-ci (le médecin n’a
pas à vérifier l’identité) ou connue du médecin : nom, prénom, date de naissance ;
• doléances ou déclarations du patient ;
• constatations médicales ;
• conséquences médico-légales ou administratives qui résultent de l’examen ;
• date et le cas échéant heure de l’examen ;
• mention que le certificat a été établi à la demande du patient (éventuellement de
son représentant légal lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle) et lui a été
remis en main propre
• signature manuscrite du médecin.

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Le certificat est rédigé lisiblement, en français. Le médecin peut en établir une
traduction dans la langue du patient. (art. 76, al. 2)

Rédaction du certificat
Un certificat ne doit jamais être rédigé à la hâte, à la demande du patient en fin de
consultation. Tous les termes doivent être choisis avec soin en se méfiant des interprétations
auxquelles ils pourraient donner lieu.
Le certificat doit être complet, précis et sincère.
Ce que le médecin atteste dans un certificat doit correspondre, avec une scrupuleuse
exactitude, aux faits qu’il a constatés lui-même.
Si les dires du patient ou blessé y sont rapportés, ce doit être au conditionnel ou entre
guillemets pour distinguer ce qui est allégué par ce dernier, sous sa responsabilité, de ce qui
est constaté par le médecin.
Le certificat ne doit pas comporter d’omission dénaturant les faits.
Antidater ou postdater un certificat médical constitue une faute.
La rédaction d’un certificat de complaisance ou a fortiori d’un faux certificat expose
son auteur à des sanctions disciplinaires et pénales.

Certificat et secret médical


Le certificat, établi à la demande du patient, est le plus souvent destiné à un tiers. En
conséquence, les révélations qu’il comporte doivent être limitées à l’usage auquel le certificat
est destiné.
Les certificats qui ne nécessitent pas l’énoncé d’un diagnostic ou aucun renseignement
médical (certificat prénuptial, de non-contre-indication à la pratique d’un sport, de transport
en ambulance, de vaccinations …) ne soulèvent aucune difficulté au regard du secret
professionnel.
D’autres certificats vont comporter l’énoncé d’un diagnostic, la description de
symptômes ou d’un état clinique : certificat de grossesse, d’invalidité, certificats de coups et
blessures…
En général, ces certificats sont prescrits par les lois et règlements pour l’obtention
d’avantages sociaux.
Lorsque le médecin se voit demander expressément par le patient de mentionner
l’affection dont il souffre, il doit être particulièrement prudent. A la lettre, rien ne le lui
interdit puisqu’il n’y a pas de secret entre le patient et le médecin. Le plus souvent, ces
certificats sont destinés à être versés dans des procédures en cours : divorce, contestation
devant le conseil des prud’hommes, … pour démontrer que la situation vécue en couple, en
famille, en milieu professionnel …, était si intolérable qu’elle a affecté l’état de santé de la
personne et doit être réparée.
Le médecin doit convaincre le demandeur qu’il n’est pas de son intérêt à terme de
livrer une telle information qui circulera tout au long de la procédure et dont rien ne permet
d’affirmer qu’elle ne lui sera pas opposée plus tard.

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S’il accepte néanmoins de délivrer ce certificat, le médecin devra être très prudent
dans la rédaction. Il lui est interdit d’attester d’une relation causale entre les difficultés
familiales ou professionnelles, et l’état de santé présenté par le patient.
Il n’a pas non plus à « authentifier » en les notant dans le certificat sous forme de «
dires » du patient les accusations de celui-ci contre un tiers, conjoint ou employeur.

Remise du certificat
Le certificat est remis en main propre à la personne qu’il concerne, au représentant
légal du mineur ou du majeur sous tutelle.
Dans certains cas, la remise en main propre est impossible.
Lorsque le malade est inconscient, le certificat peut être remis à la famille ou à la
personne de confiance pour faire valoir un droit.
Lorsque le patient est décédé, ses ayants droit peuvent se voir remettre dans les
conditions définies par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, sous forme de
document extrait du dossier ou d’un certificat médical, les informations strictement en rapport
avec l’objet de leur demande : faire valoir ses droits, connaître la cause du décès, défendre la
mémoire du défunt. (art. L.1111-7; R.1111-7 du code de la santé publique)
Dans quelques cas limités, le certificat est adressé directement à une autorité définie :
certificat d’internement, certificat du 8è jour, 9è mois, 24 è mois …
Il est conseillé de garder dans tous les cas un double du certificat.

Responsabilité du médecin
La responsabilité d’un médecin, auteur d’un certificat médical, peut être engagée, soit
en raison de son contenu, soit en raison de sa remise à un tiers qui n’est pas admis à en
prendre légalement connaissance.
Le certificat médical engage la responsabilité du médecin à raison de son contenu tant
formel que matériel.
Il est constant que si un certificat médical est écarté par une administration ou un juge
parce que n’y figure pas la ou les mentions permettant, par exemple d’identifier son auteur ou
la date à laquelle il a été établi, cette irrégularité est constitutive d’une faute de nature à
engager la responsabilité du médecin.
Mais plus souvent, c’est le contenu matériel d’un certificat qui, en pratique met en
cause la responsabilité de son auteur.
Hors le cas où la remise en cause du certificat relève d’une divergence d’interprétation
des faits, le contenu d’un tel certificat engage la responsabilité de son auteur lorsque les faits
relatés sont faux ou que le document a eu pour objet ou pour effet de tromper le tiers auquel le
certificat a été remis pour valoir ce que de droit.
Entre dans cette catégorie le faux certificat ou le certificat de complaisance qui ne
repose l’un et l’autre sur aucune vérité médicale mais sur des motifs étrangers à l’exercice de
la médecine.
Il engage également la responsabilité de son auteur lorsque , sans être faux, le contenu
du certificat ne résulte pas d’un examen personnel du patient par le médecin ou viole une

20
obligation légale ou déontologique (violation du secret professionnel ou ingérence du médecin
dans les affaires de famille notamment).
Le médecin s’expose alors tout à la fois à des sanctions pénales et disciplinaires et
peut être condamné à réparer sur le plan civil le dommage que son intervention fautive a
causé ou favorisé.

Références bibliographiques

[1] https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/certificats.pdf
[2] https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Secret_medical_certificats_et_information_pour_
un_patient_hospitalise.pdf
[3] https://www.juritravail.com/Article/dossier-medical/Id/204

21
Récit clinique 6

6. Le diabète de type 2 : quels examens complémentaires toutes les 3 mois, toutes


les 6 mois, tous les 12 mois ?

J’ai vu en consultation au cabinet une patiente d’approximativement 60 ans, connue


avec HTA, dyslipidémie et DT2. Elle venait pour renouveler son ordonnance.
J’ai renouvelé l’ordonnance et elle m’a dit qu’elle a besoin aussi d’une ordonnance
pour une prise de sang qu’elle fait toutes les 3 mois, sauf qu’elle n’avait pas les résultats de
dernier bilan biologique.
En lui demandant quand c’était la dernière fois quand elle a fait son bilan complet
pour les complications de diabète, elle m’a dit : le FO ne sait plus, Echo doppler des TSA et
des membres inférieurs il y a 6 mois, le bilan lipidique ne sait plus, l’HbA1c toutes les 3 mois.
Je lui avais dit que c’est bien de faire un autre bilan lipidique, le FO, mais que j’ai besoin des
derniers résultats car je ne sais pas ce que c’était demande. Finalement elle est partie avec
l’ordonnance médicamenteuse et elle devrait revenir avec les derniers résultats et en ce
moment-là je vais lui prescrire les examens complémentaires manquantes.
Le soir au débriefing, le maitre de stage m’a dit qu’il devrait que je lui fasse
l’ordonnance pour l’HbA1c car elle va revenir que dans 3 mois parce-que la patiente a le
diabète déséquilibré et qu’elle ne veut pas faire plus des efforts. Je lui avais expliqué que je ne
savais pas si elle a eu un bilan lipidique l’autre fois pour lui prescrire cette fois ci. Moi, je
savais que le bilan lipidique est indiqué de le faire toutes les 6 mois et le maitre de stage
n’était pas d’accord avec moi.
Le suivi d’un patient ayant le DT2
Vérifier :
• le niveau d’HbA1c et adapter le traitement ;
• l’autonomie de prise en charge et l’autosurveillance glycémique ;
• la tolérance du traitement ;
• l’observance (traitement pharmacologique et mesures hygiénodiététiques)
• l’apparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risque, les niveaux de
pressions artérielles et de lipides, l’adaptation des traitements ;
• l’apparition de complications du diabète (oeil, rein, pied, systèmes nerveux et
cardio-vasculaire).

Professionnels impliqués
Le suivi du patient diabétique de type 2 est du domaine du médecin traitant et/ou de
l’endocrinologue spécialisé en diabétologie. Le recours au diabétologue est recommandé dans
le cas de déséquilibre persistant, de survenue de complications, de mise sous insuline,
d’éducation thérapeutique.
Une surveillance ophtalmologique annuelle (dépistage de la rétinopathie diabétique)
est systématique (consultation ophtalmologique ou autres professionnels impliqués dans le
dépistage de la RD, notamment les orthoptistes ou les infirmiers).
Un examen dentaire annuel est systématique.

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Le recours à des avis spécialisés peut être nécessaire :
• cardiologue (ECG de repos annuel ; survenue de complications) ;
• médecin vasculaire (aide au diagnostic de complications) ;
• radiologue, échographiste (aide au diagnostic de complications) ;
• néphrologue (aide au diagnostic de complications) ;
• neurologue (aide au diagnostic de complications) ;
• psychiatre, psychologue (prise en charge des troubles du comportement
alimentaire, conduites addictives) ;
• diététicien (éducation thérapeutique, déséquilibre, surpoids ou obésité, troubles
alimentaires) ;
• tabacologue (forte dépendance, coaddictions multiples, terrain anxiodépressif)
• infirmier (éducation thérapeutique, suivi, injections d’insuline).

Examens complémentaires
Actes techniques
• Photographies du fond d’oeil, avec ou sans dilatation pupillaire, ou
ophtalmoscopie indirecte à la lampe à fente avec dilatation pupillaire systématique.
• ECG de repos annuel, systématique.
• Bilan cardiologique approfondi pour dépister l’ischémie myocardique
asymptomatique chez le sujet à risque cardio-vasculaire élevé.
• Échographie Doppler des membres inférieurs avec mesure de l’index de pression
systolique (IPS) pour dépister l’artériopathie des membres inférieurs : chez les patients âgés
de plus de 40 ans ou ayant un diabète évoluant depuis 20 ans, à répéter tous les 5 ans, ou
moins dans le cas de facteurs de risque associés.

Suivi biologique
• HbA1c, suivi systématique, 4 fois par an.
• Glycémie veineuse à jeun (contrôle de l’autosurveillance glycémique, chez les
patients concernés), 1 fois par an.
• Bilan lipidique (CT, HDL-C TG, calcul du LDL-C), 1 fois par an.
• Microalbuminurie, 1 fois par an.
• Créatininémie à jeun, 1 fois par an.
• Calcul de la clairance de la créatinine (formule de Cockroft), 1 fois par an.
• TSH, en présence de signes cliniques.

Références bibliographiques

[1] https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1735060/fr/guide-parcours-de-soins-diabete-de-
type-2-de-l-adulte
[2] https://www.ameli.fr/val-de-marne/assure/sante/themes/surveillance-
fondamentaux/surveillance-fondamentaux
[3] http://www.chups.jussieu.fr/polys/diabeto/POLY.Chp.5.html
[4] http://www.diabete.fr/adultes/mon-diabete/mon-suivi#.WeuxPGhSyMo

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Récit clinique 7

7. Asthme et tabac

Je reçois en consultation un adolescent de 15 ans qui est venu pour renouveler son
ordonnance.
Il attend son tour tranquillement en salle d’attente avec ses amis.
Il y avait encore 2 patients avant lui, quand il me dit si je peux le prendre car il vient
pour une toux et il est asthmatique.
J’ai regardé sa façon de respirer et j’ai jugé qu’il peut attendre 30 minutes, le temps
que vois les 2 patients.
Quand je sors pour conduire un de mes patients, j’ai vu l’adolescent sur le balcon en
train de fumer une cigarette.
Je me suis vraiment énervée quand j’ai vu ça. Je lui ai dit que je refuse de lui
renouveler l’ordonnance s’il continue de fumer.
Bien-sûr qu’il a jeté la cigarette et il a attendu son tour.
Pendant la consultation je lui ai expliqué pourquoi je me suis énervée et j’ai renouvelé
son ordonnance pour son asthme.
Il m’a promis qu’il arrêtera le tabac, sauf que je ne l’ai pas revu depuis.
J’ai jugé que c’est mon travail de lui expliquer bien les choses surtout que c’était un
patient jeune qui vient de commencer fumer et qui a déjà une atteinte pulmonaire.
Peut-être que j’ai été trop agressive avec lui surtout que s’était la première fois quand
on se voyait.

Les effets du tabagisme sur la fonction respiratoire

Les effets délétères du tabagisme actif sur la fonction respiratoire ne sont plus à
démontrer et, s’il reste le principal facteur de risque dans la bronchopneumopathie chronique
obstructive et dans le cancer bronchique, il ne faut pas, pour autant, négliger son rôle dans
l’asthme de l’adulte et de l’adolescent. On sait que, chez l’enfant asthmatique, l’exposition au
tabagisme passif parental est responsable d’une aggravation des symptômes et de la fonction
respiratoire et que l’éviction du tabagisme passif parental s’accompagne d’une amélioration
clinique et fonctionnelle de l’asthme de l’enfant.
La prévalence de l’asthme a augmenté au cours des 20 dernières années. Elle concerne
environ 5% des adultes et 10% des enfants et des adolescents dans la population générale,
d’après les dernières enquêtes. Parallèlement, des recommandations ont été élaborées afin de
mieux préciser les objectifs de la prise en charge de l’asthme. L’objectif thérapeutique est
l’obtention d’un meilleur contrôle de l’asthme et une amélioration de la qualité de vie, à l’aide
de thérapeutiques efficaces. Sur le plan médicoéconomique, les coûts en rapport avec

24
l’asthme augmentent avec la sévérité, en particulier chez les patients ayant un asthme
persistant modéré à sévère.
En ce qui concerne le rôle du tabagisme actif dans l’asthme, deux questions se posent :
quelle est la prévalence du tabagisme actif chez l’asthmatique ? Que sait-on actuellement des
conséquences du tabagisme actif dans l’asthme, chez les patients traités ?

Fréquence de tabagisme chez les adolescents asthmatiques

En Europe, l’usage quotidien de tabac des jeunes Français de moins de 18 ans situe la
France parmi les pays de tête, pour les garçons (6e avec 30 %) comme pour les filles (3e avec
33 %), devant les autres pays de la CEE (26 % aux Pays-Bas, 24 % au Royaume-Uni, 23 % en
Grèce et en Italie). Tous les ans, l’ensemble des adolescents, en France métropolitaine (17-18
ans) et dans les DOM (15-18 ans), qui passent leur journée d’appel de préparation à la défense
répond à un auto-questionnaire anonyme concernant la santé et le mode de vie.
Seize mille sept cent soixante-quinze questionnaires en métropole et 2 455 dans les
DOM ont été exploitables.
Dix pour cent des jeunes fument plus de 20 cigarettes par jour et fument leur première
cigarette dès le réveil ou avant de quitter le domicile. L’âge de la première cigarette est de
13,6 ans pour les garçons et de 13,7 ans pour les filles.
Dans le cadre de l’enquête ISAAC-France (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood), 15 171 adolescents, âgés de 13 à 14 ans, ont répondu à un
questionnaire sur les maladies allergiques et les habitudes tabagiques : 40,3 % étaient non-
fumeurs, 50,4 % étaient exposés au tabagisme passif, 9,3% étaient fumeurs actifs. Le
tabagisme actif était identique chez les garçons et les filles.
Le tabagisme actif était significativement associé à la présence de sifflements au cours
des 12 derniers mois (17,9 % d’asthme actuel versus 11 % chez les non-fumeurs).

Conséquences du tabagisme actif sur la sévérité et le contrôle de


l`asthme

Chez les adolescents, le tabagisme actif était associé à un asthme plus sévère (OR :
4,02 [1,37-11,79]), la sévérité étant définie par la présence de plus de quatre crises de
sifflements avec troubles de l’élocution et par la notion de crises nocturnes dans les 12
derniers mois.
Le recours aux urgences est une caractéristique des patients asthmatiques ayant un
asthme non contrôlé. Dans une étude prospective, Silverman et al. ont évalué la prévalence du
tabagisme actif chez 1 847 patients (âgés de 18 à 54 ans) admis aux urgences pour crise
d’asthme. 35% étaient fumeurs actifs, avec en moyenne un tabagisme à 10 AT, 23 % étaient
ex-fumeurs et 42 % non-fumeurs. L’analyse multivariée a montré que le tabagisme actif était
associé à l’absence de traitement par corticoïdes oraux, et à l’absence de traitement de fond
récent par corticoïde inhalé. Les autres facteurs retrouvés étaient un niveau socioéconomique

25
défavorable, le bas niveau d’études, l’âge (30-39 ans) et l’origine ethnique. 50% des fumeurs
actifs admettaient que le tabac pouvait aggraver leur asthme, mais seulement 4 %
reconnaissaient le tabac comme responsable de l’exacerbation actuelle. Il y a actuellement peu
de données dans la littérature concernant l’effet du tabagisme actif sur les thérapeutiques que
l’on utilise dans l’asthme. Les corticoïdes sont couramment utilisés par voie orale dans le
traitement de l’exacerbation, et par voie inhalée pour le traitement de fond.
Dans une étude randomisée contre placebo avec cross-over, chez des patients
asthmatiques en état stable, l’effet du tabagisme actif sur la réponse aux corticoïdes a été testé.
Trois groupes ont été comparés : fumeurs asthmatiques, ex-fumeurs asthmatiques et
asthmatiques non fumeurs.
L’efficacité de la corticothérapie orale a été évaluée sur la réversibilité du volume
expiratoire maximal/seconde (VEMS), la variabilité du débit de pointe (DEP) et le score de
contrôle de l’asthme.
Le statut “fumeur actif” a été validé par la mesure de la cotinine sérique. Le traitement
a consisté en 14 jours de prednisolone par voie orale durant 14 jours, avec deux semaines
d’écart entre les 2 phases étudiées. L’effet de la corticothérapie orale sur le VEMS et le score
de contrôle était significatif chez les asthmatiques non-fumeurs et les ex-fumeurs,
contrairement aux fumeurs actifs.
Le tabagisme actif pourrait donc diminuer l’efficacité de la corticothérapie orale
prescrite dans le traitement de l’exacerbation.

Éducation thérapeutique et tabac

Chez les adolescents asthmatiques qui fument, le retentissement de l’asthme est plus
important que chez les asthmatiques non-fumeurs. Ce retentissement concerne notamment la
vie scolaire, avec une fréquence plus importante d’absences. Ces adolescents devraient donc
bénéficier d’une prise en charge éducative ciblée.
Alors que tous les professionnels de santé s’accordent à reconnaître l’importance de
l’éducation thérapeutique dans l’asthme, il existe peu de données dans la littérature
concernant l’impact du tabac sur l’efficacité des programmes d’éducation.
Dans une étude examinant l’effet du tabac sur l’efficacité du programme d’éducation,
78 asthmatiques ont été randomisés en deux groupes. Le groupe témoin avait un suivi
habituel, et le groupe intervention un programme d’éducation. L’évaluation a été faite à un an.
Malgré les séances d’éducation, les fumeurs consultent plus souvent leur médecin pour
exacerbations, ont plus d’arrêts de travail à cause de l’asthme et consomment plus de
bronchodilatateurs de courte durée d’action. De plus, ils ont une dégradation plus importante
du VEMS et de la qualité de vie, évaluée par le questionnaire de Saint-Georges,
comparativement aux asthmatiques non-fumeurs ayant suivi le même programme
d’éducation.
Enfin, il n’existe pas de données actuelles disponibles portant sur la fréquence et
l’efficacité du sevrage tabagique chez l’asthmatique.

26
En conclusion, le tabagisme actif reste fréquent chez les adolescents et les adultes
asthmatiques. La prise en charge de l’asthmatique fumeur est une situation fréquente pour le
pneumologue et le médecin généraliste. Le tabagisme actif, en plus de ses effets délétères sur
la muqueuse bronchique, diminuerait également l’efficacité thérapeutique des médicaments
couramment utilisés dans l’asthme.
Le sevrage tabagique, à travers le conseil minimal et la consultation de tabacologie,
doit faire partie intégrante de la prise en charge de l’asthmatique fumeur.

Références bibliographiques

[1] https://www.stop-tabac.ch/fr/les-effets-du-tabagisme-sur-la-sante/asthme-et-tabac
[2] https://asthme.ooreka.fr/comprendre/asthme-tabac
[3] http://www.solutions-sante.net/Crise-asthme/asthme-et-tabac-la-relation-entre-asthme-et-
tabac.html
[4] http://www.tabacologie-fnrs.be/files/02Asthme_et_Tabac.pdf
[5] Cook DG, Strachan DP. Health effects of passive smoking. 3. Parental smoking and prevalence
of respiratory symptoms and asthma in school age children.
[6] Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use
of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur
Respir J 1996;9:687-95.
[7] Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and
atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-32.
[8] L’éducation thérapeutique du patient asthmatique, adulte et adolescent. Rev Mal Respir
2002;19:2S4-84.

27
Récit clinique 8

8. Piqure de tique

C’était un matin quand je suis arrivé tôt au cabinet et j’ai reçu un patient qui venait
pour une piqure de tique.
J’ai regardé attentivement et la tique était toujours là.
Je ne savais pas comment quitter la tique, donc j’ai appelé mon maitre de stage pour
lui demander si j’ai le matériel nécessaire au cabinet pour faire ça. C’était tout le début de
stage, donc je ne savais pas de ce qu’on dispose au cabinet.
Mon maître de stage m’a dit qu’on n’a pas la pense laquelle fallait au cabinet et il m’a
dit de prescrire une, sauf que je ne savais non plus que la pense s’appelle « pense à tique ».
Je n’ai jamais vu une pense à tique jusqu’à ce moment-là, donc j’ai jamais utilisé une.
Finalement le patient est parti avec l’ordonnance pour chercher une pense à tique et
avec antibiotiques et soins locaux.

Qu`est-ce qu`une morsure de tique ?


Les tiques sont des acariens parasites vivant dans les zones boisées et humides (tapis
de feuilles mortes, broussaille), mais aussi présents dans les prairies (herbes hautes, les parcs)
et se nourrissant du sang de leurs hôtes.
Grâce à leur appareil buccal (le rostre), les tiques s’accrochent à la peau des animaux.
Il s’agit le plus souvent d’animaux sauvages (gibier, oiseaux, rongeurs) et plus rarement
d’animaux d’élevage (vaches, chevaux). Une fois fixées à la peau, les tiques se gorgent de
leur sang. Si l’animal est infecté par la bactérie Borrelia, la tique devient alors porteuse du
germe.
Si la tique contaminée mord un être humain, elle peut lui transmettre la bactérie
responsable de la maladie de Lyme.
Les tiques peuvent mordre à chaque stade de leur développement : larve, nymphe et
adulte. Chez les tiques adultes, seules les femelles mordent.

Les tiques à travers le monde


Les tiques peuvent transmettre de multiples agents pathogènes (des virus et bactéries)
responsables de maladies telles que :
• les borrélioses (la maladie de Lyme en Europe et en Amérique du Nord) ;
• des encéphalites ;
• des fièvres hémorragiques ;
• certaines rickettsioses.

Un vaccin existe contre la méningo- encéphalite à tiques, mais la seule prévention


contre les autres infections transmises par les tiques reste la couverture vestimentaire et
l’application de répulsifs cutanés sur les parties découvertes.

28
La maladie de Lyme ou borréliose de Lyme ne peut survenir qu’après une piqûre
de tique infectée (larve, nymphe et femelle adulte). On ne peut donc pas avoir la maladie par
contact avec un animal à poils ou à plumes infecté, ni par contact avec une personne malade.
Les personnes exposées sont les professionnels travaillant en forêt, les campeurs, les
chasseurs, les ramasseurs de champignons, les randonneurs.
En France, sur la période 2009- 2015, le nombre de cas moyen annuel de borréliose de
Lyme estimé est de l’ordre de 29 000 soit 46 cas annuels pour 100 000 habitants. Ce chiffre
varie peu d’une année à l’autre.
Il existe une grande disparité régionale du nombre de cas annuels avec plus de 100 cas
pour 100 000 habitants dans l'Est et le Centre de la France et moins de 50 cas pour 100 000
habitants à l'ouest et au sud méditerranéen.
La maladie de Lyme se manifeste dans les 3 à 30 jours après la morsure. Une plaque
rouge, inflammatoire, appelée érythème migrant, apparaît alors autour du point de piqûre,
avant de s’étendre progressivement. Celle-ci peut s’accompagner de fièvre, puis disparaître
spontanément en quelques semaines.
En l’absence de traitement, la maladie peut causer, quelques semaines, mois ou années
plus tard, des troubles articulaires, cutanés, cardiaques ou neurologiques. Ceux-ci peuvent se
manifester seuls ou de manière associée. À ce stade, le diagnostic est souvent difficile car il
n’y a plus de trace de piqûre.
La maladie de Lyme est traitée par des antibiotiques.

Que faire en cas de morsure de tique ?


Il est important d’extraire les tiques le plus vite possible. En effet, si la tique est
porteuse de la bactérie Borrelia, le risque de transmission de cette bactérie augmente avec la
durée d'attachement de la tique à la peau.

Quelques conseils importants :


• Après une promenade en forêt, en zone broussailleuse ou en zone humide, pensez
à inspecter minutieusement tout votre corps pour trouver les tiques éventuelles car les
morsures de tiques ne doivent pas passer inaperçues. Regardez bien tout le corps et
notamment les aisselles, les plis du genou, les organes génitaux, le cuir chevelu, où sont
habituellement localisées les piqûres.
• Examinez minutieusement vos enfants.
• Si vous constatez la présence de tiques, n’appliquez aucun produit (ni d’éther ni
autre produit). Cela pourrait faire régurgiter les tiques. La bactérie Borellia, présente dans la
salive des tiques et responsable de la maladie de Lyme serait alors libérée.
• Retirez toutes les tiques le plus rapidement possible, en utilisant un tire-
tique (vendu en pharmacie) ou à défaut, une fine pince à épiler. Agrippez délicatement les
insectes au plus près de la peau et tirez-les doucement mais fermement. Pour ne pas casser
l’appareil buccal (le rostre), faites un mouvement circulaire.
• Si vous n’avez pas réussi à retirer tout le rostre du premier coup, ne recommencez
pas et ne cherchez pas à compléter l'extraction. Une petite grosseur pourra persister pendant
plusieurs semaines mais elle finira par disparaître.
29
• Une fois les tiques retirées, désinfectez soigneusement la peau avec par exemple
de l'alcool modifié ou un antiseptique à base de chlorhexidine, d'hexamidine ou de povidone
iodée.
• Surveillez chaque zone mordue par une tique pendant 30 jours : une petite plaque
rouge peut apparaître immédiatement ou dans les 24 premières heures après la morsure. Il
s’agit d’une réaction normale à la salive de la tique et cela ne veut pas dire qu'il y a eu
contamination par la bactérie. En revanche, si vous voyez apparaître une plaque rouge
inflammatoire qui s'étend, entre 3 à 30 jours après la morsure, vous devez consulter un
médecin car c’est un érythème migrant, symptôme de la maladie de Lyme. Un traitement
antibiotique est alors nécessaire.

Quand consulter en cas de morsure de tique ?


Consultez un médecin si :
• vous êtes enceinte et vous avez été mordue par une tique (chez la femme enceinte,
toute morsure de tique fait l'objet d'un traitement antibiotique préventif) ;
• votre enfant de moins de 8 ans a été mordu ;
• une plaque rouge, non prurigineuse, se développe autour d'une piqûre ancienne (de
plus de 3 jours mais parfais datant de plusieurs semaines) et s’étend : c'est un érythème
migrant ;
• la tique est restée implantée plus de 36 heures ;
• vous avez eu des piqûres multiples ;
• vous ne savez pas depuis quand la tique était présente mais au moment de
l’extraction, elle était gorgée de sang ;
• vous êtes immunodéprimé (traitement immunosuppresseur , VIH...).

Comment prévenir les morsures de tiques ?


Lors de vos promenades en forêt ou en zone rurale :
• portez des vêtements longs, qui couvrent les bras et les jambes, serrent les poignets
et les chevilles, de couleur claire de préférence, de façon à repérer plus facilement la présence
de tiques;
• mettez des chaussures fermées;
• éventuellement, appliquez un répulsif sur les parties découvertes (seul le DEET
semble actif). Mais attention, les répulsifs sont contre-indiqués chez la femme enceinte et le
petit enfant. Il existe aussi des répulsifs vestimentaires qui ont les mêmes contre-indications.
Ces mesures de prévention ne vous dispensent pas de l’examen minutieux de votre
corps au retour de promenade.

30
Références bibliographiques

[1] Érythème migrant après morsure de tique – Premiers Choix Prescrire, actualisation
septembre 2016, Rev Prescrire 2017 ; 37 (399) : 16
[2] Après morsure de tique : surveiller, sans antibioprophylaxie systématique, Rev Prescrire 2015
; 35 (379) : 365
[3] Piqûres de moustiques et morsures de tiques : prévention individuelle - Premiers Choix
Prescrire, actualisation janvier 2017, Rev Prescrire 2017 ; 37 (404) : 438
[4] http://www.doctissimo.fr/sante/diaporamas/reconnaitre-piqure-d-insecte-symptomes-
cutanes/piqure-de-tique
[5] http://www.dermatonet.com/tique.htm
[6] https://www.ameli.fr/val-de-marne/assure/sante/urgence/morsures-griffures-
piqures/morsure-tique

31
Récit clinique 9

9. Voyage à l’étranger

On a eu en consultation une famille avant le départ à l’étranger.


J’ai regardé les carnets de vaccinations des enfants, ils étaient à jour et j’ai commencé
taper l’ordonnance. J’ai prescrit des médicaments en cas de fièvre, diarrhée, vomissements et
antibiotiques si infection bactérienne avec les explications données aux parents.
La mère me parlait d’un médicament qu’elle prenne d’habitude quand elle parte en
vacances, mais elle ne savait pas ni le nom de médicament, ni le motif. Elle ne parlait trop
bien le français, donc l’interrogatoire était assez difficile. Finalement j’ai demandé à mon
maître de stage de venir m’aider parce que je ne m’en sortais plus avec cette consultation.
Il est venu, au tout début il n’a pas compris ce que la patiente voulait mais il a mis une
question laquelle j’ai oublié la mettre : Vous partez ou en vacances, madame ? Et là le
mystère c’est résolu : la patiente voulait un médicament pour la prévention de paludisme.

Recommandations générales

Les vaccinations
Avant tout voyage il convient d’établir un programme de vaccination qui tient compte
de deux critères :
• L’obligation administrative : elle correspond à la protection du pays contre un
risque infectieux venant de l’extérieur plus qu’aux risques encourus par le voyageur.
• Les risques réels encourus par le voyageur : ils varient en fonction de la
situation sanitaire du pays visité, des conditions et de la durée du séjour, des caractéristiques
propres du voyageur, en particulier l’âge et aussi les vaccinations antérieures. C’est donc un,
voire deux mois avant le départ qu’il faut se préoccuper des vaccins nécessaires au risque
d’être pris de court.

Prévention du paludisme
Le paludisme est une maladie grave, potentiellement mortelle, transmise par des
moustiques, et très répandue en zone tropicale. Il existe plusieurs espèces de parasites
responsables du paludisme. Plasmodium falciparum est l’espèce la plus dangereuse, car elle
est responsable des formes mortelles, c’est également la plus fréquente (en Afrique tropicale
surtout, mais aussi en Amérique et en Asie forestière).
C’est prioritairement contre cette espèce que sont dirigées les mesures préventives.
Ses modalités dépendent de la destination, des conditions et de la durée du séjour, de la
saison.
Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale contre le paludisme, c’est
pourquoi il convient de recourir simultanément :
• A une chimioprophylaxie
• A des mesures de protection contre les piqûres de moustiques.

32
Traitements préventifs du paludisme
Selon le pays visité, la durée du séjour et les caractéristiques individuelles de chaque
voyageur, quatre médicaments peuvent être utilisés pour la prévention du paludisme :

1. la chloroquine (Nivaquine ®100)

Un comprimé par jour pour une personne pesant au moins 50 kg. Chez les personnes
de moins de 50 kg et chez les enfants, la posologie est de 1,5 mg/kg/jour.
La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone impaludée et doit être
poursuivie pendant 4 semaines après la sortie de cette zone.

2. l’association atovaquone (250 mg) - proguanil (100 mg) (Malarone®)

Un comprimé par jour au cours d’un repas, pour une personne pesant plus de 40 kg.
La Malarone® est disponible en comprimés pédiatriques (Malarone® comprimés enfants :
atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) permettant l’administration de ce médicament chez
l’enfant de 11 à 40kg. Chez la femme enceinte, la Malarone® peut être prescrite.

La durée de prise continue de l’atovaquone-proguanil dans cette indication devra être


limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d’un recul suffisant en prophylaxie prolongée.

3. la méfloquine (Lariam® 250)

Un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant plus de 45 kg.
Chez l’enfant, la chimioprophylaxie obéit aux mêmes règles que pour l’adulte, à la
dose de 5 mg/kg/semaine. Cependant, le produit n’existe que sous forme de comprimé
quadrisécable (dosé à 250 mg) qui ne permet d’adapter la prophylaxie que chez les sujets de
plus de 15 kg (environ 3 ans).
Chez la femme enceinte, la méfloquine peut être prescrite, l’analyse d’un nombre
élevé de grossesses exposées n’ayant relevé aucun effet malformatif ou foetotoxique
particulier dû à ce médicament administré en prophylaxie.
La prise doit être débutée au moins 10 jours avant le départ, pour permettre
d’apprécier la tolérance du médicament ; dans la mesure du possible et sauf s’il a été bien
toléré lors d’une prise antérieure, il est même préférable, d’effectuer trois prises avant le
départ, afin de détecter un éventuel effet secondaire survenant plus tardivement.
L’apparition sous traitement de troubles neuropsychiques tels qu’une anxiété aiguë,
un syndrome dépressif, une agitation, une confusion mentale, des tendances suicidaires ou
même des troubles mineurs tels qu’une tristesse inexpliquée, des céphalées, des vertiges ou
des troubles du sommeil, doit conduire à l’interruption immédiate de cette prophylaxie.
La prise de méfloquine doit être poursuivie pendant 3 semaines après la sortie de la
zone impaludée.

33
4. le monohydrate ou l’hyclate de Doxycycline :

Doxypalu® (monohydrate) comprimés à 50 ou 100 mg, Granudoxy ® Gé


(monohydrate) comprimés sécables à 100 mg, Doxy® 100 Gé et Doxy® 50 Gé (hyclate) : 100
mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg, 50 mg/j pour les sujets de poids < 40 kg.
La doxycycline est contre-indiquée avant l’âge de 8 ans, déconseillée pendant le
premier trimestre de la grossesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elle
expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de lait). Elle peut entraîner une
photo dermatose par phototoxicité. Pour limiter ce risque, on conseille la prise le soir au cours
du repas, au moins 1 h avant le coucher.
La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4
semaines après avoir quitté la zone impaludée.

Protection contre les piqûres de moustiques


Il est aussi très important de se protéger contre les piqûres de moustiques, car cela
permet de prévenir également d’autres infections ayant le même mode de transmission, en
particulier la dengue, très répandue sous les tropiques. Les anophèles (moustiques vecteurs du
paludisme) piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil ; les mesures à
observer sont les suivantes :
• porter le soir des vêtements longs, imprégnés d’insecticide
• appliquer un produit répulsif (insectifuge ou repellent) sur les parties découvertes
du corps
• la durée de la protection varie de 2 à 5 heures
• dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide (perméthrine)

Prévention des envenimations


Elles sont provoquées par les morsures de serpents, araignées, scorpions, fourmis ou le
contact avec des animaux marins (méduses, poissons, coquillages)

Quelques règles :

• porter des chaussures montantes fermées, des pantalons longs, frapper le sol avec
un bâton ou faire du bruit en marchant.
• secouer ses vêtements, ses chaussures, son sac, son sac de couchages ou ses draps
avant usage.
• ne jamais marcher pieds nus.
• ne jamais toucher les animaux terrestres ou marins.
• en cas d’envenimation, calmer la victime, appeler le service médical d’urgence le
plus proche en décrivant si possible l’animal responsable (photo) et ne pas mettre de garrot,
ne pas faire saigner, ne pas cautériser, ne pas inciser, ne pas sucer la plaie.

34
Morsures de chiens et autres mammifères
La rage est une maladie grave et toujours mortelle qui existe encore dans la quasi-
totalité des pays du globe.
Son principal vecteur est le chien mais tous les mammifères (chats, singes, chauves-
souris, renards, ratons laveurs) peuvent transmettre le virus responsable.
Celui-ci est contenu dans la salive de l’animal infecté qui peut le transmettre par
morsure ou griffure mais aussi par léchage au niveau d’une plaie, même minime, ou par
contact de la salive avec une muqueuse (œil, bouche). L’animal peut transmettre le virus sans
présenter les symptômes de la maladie : il est donc contaminant avant d’être malade.
La règle est donc de ne pas approcher les animaux mêmes familiers, même dociles,
même jeunes, même morts, de ne pas les caresser. La vigilance doit être accrue avec les
enfants.

En cas de morsure, griffure ou léchage sur plaie, il faut :


• Laver la plaie ou la zone léchée à l’eau et au savon pendant 15 minutes, rincer
abondamment et appliquer un antiseptique.
• Puis contacter le plus rapidement possible les structures médicales locales (ou à
défaut la compagnie d’assistance) qui évalueront la nécessité des mesures de prophylaxie
post-exposition. Celle-ci comporte plusieurs doses de vaccin voire des immunoglobulines
souvent indisponibles dans les pays en développement.
Il existe une vaccination préexposition qui peut être faite avant le départ en voyage qui
ne dispense pas de la prophylaxie sur place mais qui en simplifie la réalisation (2 doses de
vaccin suffisent sans les immunoglobulines).

Prévention des autres risques


Traumatologie, soins médicaux : les accidents (de la circulation ou non) représentent
30 % des causes de rapatriement sanitaire.
La prudence s’impose donc du fait notamment de l’état des routes et du non-respect
des règles de circulation. Le port du casque est indispensable en deux roues. Une assurance
auprès d’une société d’assistance est indispensable avant le départ. Les transfusions
sanguines, les soins médicaux avec injection ou incision ou endoscopie, les soins dentaires
représentent un risque majeur dans la plupart des pays aux structures sanitaires insuffisantes
(hépatite B, hépatite C, VIH) :
• Refuser tout soin sans matériel neuf à usage unique (aiguilles, seringues) ;
• De même, éviter tatouage, piercing et acupuncture.

Avant le départ:
• Se munir si besoin de petit matériel d’urgence (voir la trousse de pharmacie) ;
• Il est également recommandé d’effectuer une visite de contrôle chez le dentiste.

35
Infections sexuellement transmissibles (IST - hépatite B, VIH,
gonococcie, syphilis, chlamydiose...) :

L’usage adéquat de préservatifs est la seule prévention efficace (en dehors de


l’abstention) pour tout rapport sexuel.
Selon les conditions et la durée de votre voyage les risques dont il faut se prémunir
peuvent être liés à l’environnement :
• Baignades en eau douce ou eau de mer, sols, chaleur et humidité ;
• Insectes et autres animaux piqueurs ou mordeurs ;
• Boissons et alimentation - Diarrhée du voyageur.

Les mesures d`hygiène (en milieu tropical mais pas uniquement)


Hygiène alimentaire (prévention de la diarrhée des voyageurs, de l’hépatite A, de
l’amibiase)

Se laver souvent les mains avec du savon particulièrement :


• Avant les repas ;
• Avant toute manipulation d’aliments ;
• Après passage aux toilettes.

Ce qu’il faut faire :


• Consommer uniquement de l’eau en bouteille capsulée (bouteille ouverte devant
soi)
• Peler les fruits ;
• Le lait doit être pasteurisé ou bouilli.

Ce qu’il ne faut pas faire, ingérer des aliments ou des boissons à risque tels que :
• Crudités ou aliments cuits consommés froids, même conservés au réfrigérateur ;
• Eau locale non embouteillée ;
• Les coquillages, les plats réchauffés, les glaçons et les glaces.
Dans certaines régions, se renseigner localement sur les risques de toxicité des
poissons de mer, indépendants du degré de cuisson.

La diarrhée du voyageur
La diarrhée est un problème de santé rencontré fréquemment par les voyageurs ; il
s’agit généralement de troubles bénins dus à des infections contractées lors de la
consommation d’eau ou d’aliments contaminés. Ces troubles disparaissent en général
spontanément en 1 à 3 jours.
Ce sont les voyageurs en provenance des pays industrialisés qui sont les plus exposés
au risque de diarrhée, lorsqu’ils voyagent dans des pays à faible niveau d’hygiène ou que les
conditions du séjour sont précaires. La prudence recommande de respecter les mesures

36
d’hygiène alimentaire indiquées. Il n’y a pas encore de vaccination disponible. Le traitement
curatif est souvent un auto-traitement pour lequel il est pratique de disposer de médicaments
dont on se sera muni avant le départ.

Hygiène corporelle et générale


Il faut se prémunir des bactéries ou parasites qui peuvent se trouver dans les sols ou
l’eau (prévention du larbish, anguillulose, ankylostomoses, bilharzioses, infections cutanées).
• Eviter de laisser sécher le linge à l’extérieur ou sur le sol ;
• Ne pas marcher pieds nus sur les plages ;
• Ne pas s’allonger à même le sable ;
• Porter des chaussures fermées sur les sols boueux ou humides ;
• Ne pas marcher ou se baigner dans les eaux douces ;
• Ne pas caresser les animaux.

La femme enceinte
Les femmes enceintes ont un risque accru d’accès grave. Il leur est donc déconseillé
de se rendre en zone de forte transmission de paludisme ou de multirésistance (pays du groupe
3). Si le voyage ne peut être évité il faut adapter les traitements.
La vaccination contre la fièvre jaune est déconseillée pendant toute la durée de la
grossesse. Mais si le voyage ne peut être différé, la vaccination est nécessaire compte tenu de
la gravité de la maladie.

L’enfant
Un voyage avec de très jeunes nourrissons dans les pays tropicaux dans les conditions
précaires est à déconseiller s’il peut être différé.
Une consultation avant un voyage dans un pays en développement s’impose, surtout
s’il s’agit d’un nourrisson.

Les vaccinations recommandées


Mettre à jour les vaccinations du calendrier vaccinal.
Pour les vaccinations plus particulières au pays visité :
• Le vaccin contre la fièvre jaune peut être administré dès 6 mois, mais n’est
exigible qu’à partir de 1 an ;
• La vaccination contre la fièvre typhoïde est particulièrement recommandée aux
enfants de familles immigrées qui partent en vacances dans leur pays d’origine, notamment en
Afrique du Nord ;
• Le vaccin contre l’hépatite A peut être administré dès l’âge de 1 an. Bien que la
maladie soit le plus souvent bénigne, voire inapparente à ce stade, l’enfant peut néanmoins
être infecté et transmettre le virus à son entourage ;
• La vaccination contre la méningite à méningocoque est indiquée à partir de 2 ans
dans les zones et durant les saisons à risque (saison sèche).
Cette vaccination peut être réalisée dès l’âge de 6 mois en cas d’épidémie. Une 2ème
injection devra dans ce cas, être pratiquée quelques mois plus tard.

37
En cas de départ précipité, des associations ou des combinaisons sont possibles.

En cas de diarrhée, il faut connaître la conduite à tenir (demander conseil à un


médecin avant le départ), notamment :
• Le mode d’utilisation des sachets de réhydratation orale de type OMS ou dérivés
• Savoir reconnaître les signes de gravité ;
• Le régime antidiarrhéique en fonction de l’âge.

En cas de fièvre : consulter rapidement.

Précautions générales
• Ne jamais exposer l’enfant au soleil et le protéger (chapeau, vêtements, crèmes
écran si nécessaire) ;
• Eviter le coup de chaleur à l’occasion de déplacements trop longs en pays très
chauds, en particulier en voiture, en prévoyant de faire boire l’enfant avec des biberons d’eau,
ou mieux, des solutés de réhydratation ;
• Vêtements légers, larges, aérés (coton et tissus non synthétiques).

Eviter que les enfants


• Marchent pieds nus, en particulier au contact du sable ou de terre humide qui
peuvent être souillées par des déjections d’animaux (parasites) ;
• Se baignent dans des mares ou des rivières (bilharzioses) ;
• Jouent avec des animaux (rage).

Personnes âgées
L’âge n’est pas en lui-même un facteur limitant aux voyages ; il convient de tenir
compte et de faire le point de son état de santé avant de partir. Une consultation avant le
voyage est recommandée.

Sujets porteurs d’une maladie chronique


• Conserver avec soi un compte-rendu médical (si possible rédigé en anglais ou dans
la langue du pays de destination) mentionnant les traitements en cours sous leur dénomination
commune internationale (DCI), ainsi que les coordonnées d’un médecin correspondant
spécialiste ;
• Emporter le formulaire adéquat d’accords internationaux fourni par la C.P.A.M.
(Carte européenne d’Assurance maladie, qui remplace l’ancien formulaire E 111 pour les
ressortissants des pays de l’Union Européenne) ;
• Souscrire un contrat d’assistance international.
Les décalages horaires doivent être considérés pour la prise de certains médicaments
(pilule anticonceptionnelle, insuline) ainsi que pour la fatigue et les troubles du sommeil. Les
excursions en altitude (supérieure à 3000 mètres) doivent faire l’objet d’un avis médical
spécialisé avant le départ.

38
Références bibliographiques

[1] https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N31336
[2] http://www.gouvernement.fr/risques/preparer-son-voyage-a-l-etranger
[3] Paludisme à P. falciparum : prévention par antipaludique chez les voyageurs - Premiers Choix
Prescrire, actualisation janvier 2017, Rev Prescrire 2017 ; 37 (403) : 369
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[5] Diarrhée aiguë chez un enfant ou un nourrisson - Premiers Choix Prescrire, actualisation
janvier 2017, Rev Prescrire 2017 ; 37 (404) : 446-450
[6] Piqûres de moustiques et morsures de tiques : prévention individuelle - Premiers Choix
Prescrire, actualisation janvier 2017, Rev Prescrire 2017 ; 37 (404) : 438
[7] 11-7 : voyageurs sous chimioprophylaxie du paludisme, Guide interactions médicamenteuses
- mars 2017

39
Récit clinique 10

10. Entorses de la cheville à répétition et surpoids

J’ai reçu en consultation madame K. âgée de 45 ans, ayant comme ATCD médicaux
entorse des chevilles. Elle consulte cette fois pour une autre entorse au niveau d’une cheville.
Vu qu’elle fait des entorses à répétition j’ai cherché ailleurs, donc j’ai demandé une
IRM espérant que je vais trouver la cause. Elle est revenue avec son IRM tout à fait normal.
Pendant la deuxième consultation mon maitre de stage était présent.
Il a vu que j’insiste à l’interrogatoire pour trouver la cause.
Finalement il a pris la parole en disant à la patiente qu’il faut qu’elle maigrisse pour
éviter les entorses à répétition.
La patiente avait un IMC à 30.
C’est vrai que je n’ai jamais pensée que l’obésité peut être un facteur favorisant pour
les entorses.

L’excès de poids malmène les articulations

L’obésité est un facteur de risque ostéoarticulaire

Plus le surpoids est important, plus il pèse sur les articulations.


C’est ainsi que les personnes qui souffrent d’obésité présentent aussi très souvent des
problèmes ostéoarticulaires. La pathologie la plus fréquente est l’arthrose du genou, avec un
risque qui augmente même en cas de surpoids modéré.
En effet, l’excès de poids expose les articulations à une usure mécanique prématurée.
Cette usure mécanique est liée aux forces supplémentaires qui s’exercent sur les articulations
en charge, mais pas seulement. Une répartition légèrement différente de ces forces se note
également chez les personnes en surpoids, leur donnant parfois une démarche différente.
Sachant que les genoux sont soumis à une force représentant 3 à 6 fois le poids du
corps lors de la marche, on comprend pourquoi le risque de gonarthrose est 4 à 5 fois plus
important chez les personnes atteintes d’obésité.
De la même façon, les prothèses de hanche sont 2,5 fois plus fréquentes chez les sujets
obèses.
C’est ainsi que les personnes ayant des problèmes de poids ont plus souvent de
l’arthrose que les autres, particulièrement de l’arthrose au niveau des genoux, voire des
hanches, mais aussi au niveau des articulations des poignets et des mains.
Les atteintes sont généralement bilatérales en cas d’obésité et le risque augmente
proportionnellement avec l’indice de masse corporelle, mais il existe même avec de faibles
niveaux de charge pondérale.

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L’obésité mène à l’arthrose ou inversement ?

Les douleurs de l’arthrose étant associées à une réduction de l’activité physique


pouvant amener à la sédentarité, il a bien été montré que c’est l’obésité qui précède
l’apparition de l’arthrose et non l’inverse.
Le tissu adipeux peut lui aussi altérer les articulations. La surcharge mécanique ne
serait pas le seul facteur affectant les articulations. En effet, le tissu graisseux étant impliqué
dans la synthèse de nombreuses hormones et facteurs de croissance, des taux anormaux
pourraient entraîner des lésions du cartilage et de l’os favorisant le développement ou
l’aggravation de l’arthrose. Enfin, la surcharge graisseuse, notamment abdominale, pourrait
avoir une influence sur la densité minérale osseuse.
On retiendra que le surpoids ou l’obésité multiplie par 4 ou 5 le risque d’arthrose par
effet mécanique ou métabolique.
Concernant les lombalgies, le surpoids ne semble pas jouer un rôle déclenchant. En
revanche, l’excès pondéral pourrait favoriser le passage à la chronicité de la lombalgie. C’est
ainsi que les personnes en surpoids souffrent aussi souvent du dos.
La polyarthrite est une maladie auto-immune faisant intervenir des facteurs génétiques
et environnementaux, et non un facteur pondéral.
L’association avec la goutte est en revanche bien connue sans que l’on sache
véritablement pourquoi : les personnes souffrant de goutte sont plus souvent en excès de
poids.

Obésité et articulations : conseils pratiques


• Perte de poids
On dit que perdre 500 g revient à soulager les articulations de 2 kg à chaque pas.
Si l'obésité peut entraîner des lésions importantes au niveau de l'appareil locomoteur,
en revanche bonne nouvelle, une perte de poids, même modeste (5 à 6 % du poids corporel),
peut améliorer de manière très significative l’état fonctionnel des articulations et atténuer les
douleurs liées à l’arthrose.
• Activité physique
La pratique d’une activité est vivement recommandée, mais pas n’importe laquelle. Selon
l’état des articulations, leur localisation et les symptômes, certains exercices, en renforçant les
muscles, contribuent à consolider les articulations, à diminuer la douleur, les raideurs
articulaires, à améliorer la souplesse et à ralentir la progression de l’arthrose. À l’opposé,
certains exercices risquent d’endommager davantage les articulations. Il faut donc en parler à
son médecin afin d’établir un programme personnalisé, éventuellement avec l’aide d’un
kinésithérapeute.

Références bibliographiques

[1] https://www.obesite.com/sante-et-obesite/douleurs-osteo-articulaires/
[2] http://www.e-sante.fr/quand-poids-pese-sur-articulations/actualite/904
[3] http://entrainement-sportif.fr/obesite-consequences.htm

41
Récit clinique 11

11. Patient pas pressé : comment gérer ?

Une après-midi au cabinet, salle d’attente archi pleine, j’ai commencé par la première
patiente, laquelle venait pour renouveler son ordonnance.
C’était un mois de stage chez le praticien, donc je ne connaissais pas très bien les
patients.
J’ai commencé interroger la patiente pour savoir un peu son historique, pour faire
connaissance.
La patiente a commencé de raconter toute sa vie, puis ses hobbies, puis de peinture
etc.
Elle a reçu son ordonnance, on a changé quelques idées, mais pour moi la consultation
c’était fini, sauf que pour ma patiente pas encore.
J’ai été vraiment gêné pour lui dire qu’on a fini, que la salle est pleine et que je suis
stressé pour ça. Je me suis levé en allant vers la porte, mais la patiente continuait dire des
histoires.
Finalement mon maitre de stage arrive et il a dit qu’on ne peut pas parler aujourd’hui
de peinture parce qu’on n’a pas le temps et qu’il faut qu’elle parte pour qu’on puisse avancer
avec les consultations.
J’ai été étonné quand j’ai vu que la patiente a réagi très bien en disant qu’on parlera
une autre fois, quand il n’y a pas beaucoup de monde.
Vue que j’ai eu des difficultés à mettre point à la consultation j’ai cherché quelques
conseils et j’ai trouvé une méthode récente, développée par Amalberti & al en 2009. Cette
méthode permet de combler un trou laissé dans la littérature dans l’analyse des évènements
survenus en médecine libérale de ville.
Jusqu’à présent, toutes les méthodes proposées étaient exclusivement pensées dans un
univers hospitalier.

La méthode utilise deux concepts :


- les compétences techniques et non techniques ;
- les tempos

Les compétences
Le cœur de la gestion des risques en médecine générale renvoie à un croisement entre
deux logiques : celle des compétences à mobiliser, et celle du temps à maîtriser (on pourrait
même dire des tempos à maîtriser).
Les compétences techniques portent typiquement sur tout le domaine de
l’enseignement universitaire et de l’art médical. On y retrouve l’examen médical dans toutes
ses facettes (anamnèse, examen physique, séméiologie, examens complémentaires) et la
thérapeutique (sous toutes ses formes et particulièrement les pratiques médicales
recommandées).
Les compétences non techniques portent sur un savoir nécessaire à l’activité
professionnelle, mais plus général, et moins systématiquement enseigné à l’université :

42
• la relation au patient et à son entourage ;
• la gestion des conflits et des priorités (avec le patient, avec ses collègues ou
employés, avec ses propres priorités, ses contrariétés du jour) ;
• la gestion des collaborations dans le système médical (avec les confrères et
professionnels de santé) ;
• la gestion des outils : informatique, téléphone, dossiers, aides de toutes sortes, et
tous les documents pour l’administration ;
• la gestion de son niveau de stress et de fatigue.
Bien que peu enseignées, les compétences non techniques sont paradoxalement
reconnues plus souvent à l’origine des défaillances que les compétences techniques.

Les tempos
Cinq tempos à maîtriser
La notion de tempos renvoie aux différentes dimensions temporelles de l’activité
médicale libérale, et aux défaillances résultant du contrôle synchrone de ces dimensions.
• Le tempo de la maladie est défini par la fenêtre temporelle estimée disponible pour
poser le diagnostic et maîtriser la pathologie au mieux avant l’apparition de complications. Le
tempo de la maladie conditionne ce qui est faisable et non faisable en matière d’investigations
pour établir le diagnostic. Il interagit directement avec les autres tempos: temps de faire un
bilan complexe, d’adresser à un spécialiste.
• Le tempo du traitement est complémentaire. Il est défini par le temps à attendre
pour observer l’effet de la prescription et le début de la réduction des symptômes : quelques
heures, un jour, plusieurs ? Ce tempo du traitement conditionne sa propre réactivité à toute
relance du patient et l’information que l’on doit lui donner : quand s’inquiéter si
l’amélioration ne vient pas, quoi surveiller dans le processus d’amélioration, quels seront les
premiers signes à prendre en compte pour signifier l’aggravation ou l’amélioration. Dans bien
des cas, cette information n’a pas été donnée au patient, et s’avérera critique dans les suites
thérapeutiques. L’information est particulièrement critique en pédiatrie : la base de données
du Sou médical – Groupe MACSF révèle que 62,7% des dossiers de plaintes en pédiatrie
entre 2003 et 2007 concernant des enfants hors néonatologie portent sur des généralistes.
Dans une fraction très importante de ces plaintes, le mécanisme de défaillance fait une place
importante au manque d’information pédagogique donnée aux parents pour effectuer une auto
surveillance raisonnable des affections infectieuses et gastro-entérites de leur enfant malade
(information à laquelle il faudrait souvent consacrer de l’ordre de 10 minutes…ce qui interagit
avec un autre tempo, celui du cabinet médical). Enfin, il faut noter que très souvent, le
médecin généraliste confond les deux temps du diagnostic et du traitement en lançant
immédiatement un traitement symptomatique. D’une certaine façon, la confirmation de
diagnostic est attendue par l’effet du traitement, et le temps est utilisé comme un moyen du
diagnostic. Le résultat empirique sur de grandes séries, et particulièrement sur des pathologies
banales, tend à conforter le généraliste dans cette stratégie, mais le prix à payer est le risque
d’erreur rare mais sévère avec une perte de chance considérable (méningites, sepsis graves,
souffrance cardiaque, coronarites aiguës notamment).
• Le tempo du patient et de son entourage est défini comme le temps perdu par le
patient à venir consulter, à énoncer ses symptômes clairement, et à suivre les prescriptions. Le
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patient arrive souvent à la consultation avec de multiples demandes (symptômes nouveaux,
résultats de visites ou d’examens, demandes administratives, besoin de partager un contexte
psychosocial difficile, etc…). Ces demandes sont parfois annoncées d’un coup, parfois
perlées dans la consultation, et les attentes les plus fortes ne sont pas nécessairement les
priorités les plus urgentes. Il faut essayer de rester dans le temps de la maladie et pas dans
celui du ressenti et de l’émotion du patient : la pression du patient ou de ses proches,
expression naturelle de son angoisse, peut pousser aux pires sottises par facilité ou
compassion. Trop en faire, trop vite, et dans la direction suggérée par le patient n’est en
général pas associé à une pratique sûre. Ce temps sollicite des compétences essentiellement
non techniques centrées autour de la maîtrise de la relation avec le patient.
• Le tempo du cabinet : c’est le temps accordé par le médecin au patient et à son
écoute : durée de la consultation, temps administratifs et de coordination divers dans ce temps
de consultation, tâches interruptives diverses, salle d’attente plus ou moins pleine, temps des
visites à domicile, et temps personnels de tous ordres. Ce tempo conditionne la modulation
cognitive de la prise de risque : sous pression d’une salle d’attente pleine, d’un agenda
personnel tendu, on hésite davantage à faire déshabiller une personne âgée, on utilise plus une
stratégie de renouvellement, d’attente, ou de deuxième consultation décalée de quelques jours.
Gérer son temps personnel en réfléchissant à l’avance sur des attitudes prudentes et organisées
permet de répondre à des situations de disponibilité temporelle dégradées. On évite ainsi de se
faire surprendre et d’improviser, ce qui est source de problème dans plus de 50 dossiers,
notamment avec les diagnostics téléphoniques.
• Le tempo du système médical : c’est le temps nécessaire à obtenir les examens et
avis spécialisés. Les prescriptions d’examens, les consultations spécialisées, y compris les
envois aux urgences hospitalières, ont toujours un tempo propre et des modalités plus ou
moins contrôlables qu’il convient d’estimer en fonction de l’évolution de la pathologie.
L’art de la médecine générale est de gérer harmonieusement les différentes
compétences à mettre en jeu et les différents tempos souvent contradictoires entre eux. La
gestion du temps fait partie du savoir-faire de base du médecin généraliste, bien plus que dans
toute autre spécialité médicale. Le temps est un allié objectif pour des pathologies a priori
banales chez des patients qui ne sont pas à risques ; il peut aussi devenir le pire des ennemis
quand il est mal utilisé. Il faudra sans doute encore y réfléchir collectivement, mais des
recommandations pourraient être formulées pour mieux gérer ce temps.

Références bibliographiques

[1] https://www.prevention-medicale.org/Revues-de-question-thematique/Toutes-les-revues-
de-questions/Patients-difficiles-conflits-avec-les-patients/Patients-difficiles
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3076499/
[3] https://www.prevention-medicale.org/Dossiers-du-risque-et-methodes-de-
prevention/Methodes-de-prevention/Approche-par-processus/methode-tempos

44
Récit clinique 12

12. Annonce mauvaise nouvelle. Comment faire le MMS correctement ?

Madame C. âgée de 80 ans, en très bonne forme, travaille encore dans une maison de
retraite pour aider les personnes âgées, vienne consulter accompagné de sa fille.
En premier temps je ne comprenais pas pourquoi elle est venue. C’est une patiente très
sympa, elle ne prenne aucun traitement, en très bonne forme, toute façon elle ne fait pas son
âge, donc quoi faire ?
J’ai commencé interroger la patiente, sauf qu’elle ne savait non plus pourquoi sa fille
l’amène en consultation, parce que toute se passe bien de sa part.
Finalement j’ai interrogé la fille et elle me dit que sa mère commence avoir des
comportements bizarres, qu’elle a des épisodes d’agressivité et qu’elle n’a jamais eu ça.
On a détaillé l’interrogatoire et on a décidé de faire un MMS.
Comme la patiente était sympa, j’ai vu que certaines questions la mettent en difficulté,
donc j’ai commencé l’aider pour qu’elle ne se sent pas malade.
Quand on a cumulé les points ma patiente avait 13/30, avec aide.
Mon maître de stage a commencé expliquer à sa fille que très probablement sa mère
est touchée de la maladie d’Alzheimer et qu’on fera une IRM cérébrale pour confirmer le
diagnostic.
En ce moment-là les deux femmes ont commencé pleurer.
On a attendu que l’atmosphère se détend, on a dit qu’on est là pour les aider, et qu’on
se revois avec les résultats.
J’ai vu que l’annonce d’une mauvaise nouvelle est difficile chaque fois et j’ai souvent
des difficultés la faire.
La patiente est partie avec sa fille, et mon maître de stage m’a dit qu’il ne faut jamais
aider les patients pour faire le MMS, même s’ils sont sympas.

Des questions permettant au professionnel de mieux aborder


l’annonce
I. Questions à se poser avant la rencontre avec le patient
Il est important pour le médecin qui doit annoncer une mauvaise nouvelle qu’il
comprenne ses propres difficultés. Lorsqu’il prépare sa rencontre avec le patient quelques
questions peuvent l’y aider.
- Ai-je des difficultés à dire et pourquoi ?
- Quelles représentations, quelles expériences personnelles (positive, négative) ai-je de
cette maladie et de ses conséquences ?
- Quel rôle vais-je avoir dans la prise en charge du malade (traitement,
accompagnement) et quelles en sont les limites ?
Afin de donner au patient des perspectives réalistes, le professionnel doit disposer de
suffisamment d’informations sur la maladie et les options thérapeutiques qui peuvent être
proposées. Lorsqu’il prépare sa rencontre avec le patient, quelques questions peuvent l’aider.
- Que sais-je de la situation clinique du patient ?

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- Que sais-je de la maladie et de son évolution naturelle (survenue de handicap, mise
en place de traitements de plus en plus contraignants) ?
- Que sais-je des options thérapeutiques, des prises en charge possibles et de leurs
implications ?
- Que sais-je du rapport bénéfice-risque de chacune de ces prises en charge ?
- Quelle est la part d’incertitude du pronostic, de variabilité dans l’expression de la
maladie ?
- Que puis-je prévoir de l’évolution de ce patient ?
- Qu’est-ce qui va changer dans la vie du patient ? Qu’est-ce qui sera probablement le
plus difficile pour lui ?
- Quelle est la filière de prise en charge (structure d’accueil lorsque le handicap ou les
difficultés surviennent) ?

II. Des informations à obtenir lors de la rencontre avec le patient


Lors de la consultation, afin de pouvoir annoncer la mauvaise nouvelle de façon
adaptée au patient, le professionnel va essayer d’obtenir des informations le concernant. Il
doit les obtenir du patient lui-même.
- Ce que le patient attend de cette consultation.
- Les personnes qu’il a déjà rencontrées, l’information qu’il a déjà reçue, ce qu‘il en a
compris.
- Ce qu’il souhaite savoir, aujourd’hui.
- Les représentations qu’il a de cette maladie et de ses conséquences.
- Les expériences personnelles (famille, proches) qu’il a de cette maladie et de ses
conséquences.
Le médecin a besoin de connaître l’environnement du patient pour pouvoir lui
apporter une information personnalisée, il doit pouvoir identifier les situations susceptibles de
le fragiliser et les possibilités de soutien.
- Sa situation familiale personnelle (enfant, personne à charge, isolé ou entouré).
- Les soutiens possibles.
- Sa situation matérielle, professionnelle, sociale.
- La représentation qu’a son compagnon / ses enfants / son entourage de la maladie.
- L’information qu’il souhaite que l’on donne aux proches, s’il préfère qu’on l’aide à
informer ses proches.
- Les besoins ou les souhaits d’aide ou de soutien (psychologique, social) pour lui ou
ses proches.

III. Quelques suggestions

III.1. Pour obtenir l’information


• Poser des questions ouvertes, laisser au patient le temps de répondre, de questionner.

III.2. Pour la donner


• Le pas à pas, respectueux des mécanismes d’adaptation de chacun.

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• L’information est mise à disposition du patient, il prend ce qu’il veut, ou il reçoit ce
qu’il peut.
• Le respect des réactions du patient, ses silences, l’expression de ses émotions.
• La vigilance constante quant à la compréhension (reformulation).

IV. Questions à se poser en fin de consultation


En fin de consultation, il est utile de s’interroger.
- Ai-je laissé au patient la possibilité de poser toutes les questions ?
- Suis-je en mesure de savoir ce qu’il a compris ?
- Qu’a-t-il retenu de la consultation ?
Et pour la prochaine consultation : que me reste-t-il à lui dire ?

V. Conditions matérielles minimum de la consultation d’annonce


En consultation ou en hospitalisation :
• Rendez-vous, si possible, organisé sans mise en scène excessive pour éviter de
majorer l’angoisse. Dans un délai acceptable en tenant compte du fait que, si parfois la
prise en charge médicale n’est pas une urgence, celle de la détresse psychique peut
l’être.
• Pas trop loin dans le temps.
• Proposer au patient, s’il le souhaite, d’être accompagné d’un proche.
• Lieu dédié mais non spécifique : salle de consultation, chambre sans voisin.
• Environnement calme : pas de téléphone, pas de dérangement lors de l’entretien.
• Laisser au patient le choix d’être seul ou accompagné (professionnel de santé et/ou
proche du patient).
• S’asseoir pour parler, face à face.
• Prendre le temps : entretien spécifiquement consacré à une discussion.

Références bibliographiques

[1] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-
10/mauvaisenouvelle_vf.pdf
[2] http://www.bichat-larib.com/publications.documents/3358_MauvNouv-JNMG05.pdf
[3] http://www.jle.com/fr/revues/med/e-
docs/l_annonce_de_la_mauvaise_nouvelle_en_medecine_generale_peut_on_et_comment_
s_y_preparer__287856/article.phtml
[4] Mauvaise nouvelle en santé : adapter l'annonce aux circonstances et à la personne, Revue
Prescrire, Mars 2015

47
Récit clinique 13

13. Lombosciatique hyperalgique- traitement morphinique

On voit en consultation M. L, âgé de 38 ans, qui vient pour un épisode de


lombosciatique évoluant depuis 3 jours.
J’ai commencé le traitement par antalgiques de palier 1, AINS et un décontracturant
musculaire vu que le patient avait une contracture assez importante. Je l’ai arrêté vu que le
patient travaille avec des poids lourdes et j’ai dit au patient de revenir dans 5 jours pour
réévaluer la douleur.
2ème consultation, pareil de point de vue de la douleur, donc j’ai interrogé le patient s’il
prenne bien son traitement. Après les explications reçues, j’ai décidé de passer sur les
antalgiques de palier 2, une IRM de rachis lombo-sacrée et que je revois le patient quelques
jours plus tard.
3ème consultation, pareil, pas d’amélioration ni d’aggravation. La IRM montrait un
début d’arthrose, rien d’autre.
En ce moment j’ai cherché mon maître de stage car je ne savais pas quoi faire.
Il m’a demandé qu’en théorie je fais comment ? J’ai répondu que normalement on
passe au palier 3, mais vu que je ne peux pas surveiller le patient, j’ai peur de prescrire des
morphiniques.
Mon maître de stage m’a dit qu’il ne faut pas qu’on hésite prescrire des morphiniques
en ville, qu’on commence par des doses faibles, mais efficaces pour le patient et qu’il faut
expliquer au patient les effets secondaires de la morphine et qu’on lui donne un RDV dans 2
jours pour réévaluation, ce qu’on a fait.
Deux jours après, le patient allait mieux, il nous a remercié car depuis 2 semaines
d’insomnies à cause de la douleur il a réussi dormir et qu’il marche mieux.

Comment soigner les sciatiques ? Comment les soulager ?

LE TRAITEMENT MÉDICAL DE LA SCIATIQUE

Le symptôme douleur est en première ligne : les antalgiques sont efficaces, qu'il
s'agisse des anti-inflammatoires et décontracturants ou des antalgiques de classe III (morphine
et dérivés de l'opium).
Les infiltrations de corticoïdes sont un appoint fréquemment concluant, tout comme
les techniques mécaniques, utilisées conjointement. Contention lombaire, vertébrothérapie et
tractions sont efficaces dans près de 70 % des cas.
L'ancien dogme du repos absolu est actuellement discuté par les spécialistes. Il semble
acquis qu'une certaine liberté de mouvement, avec reprise très prudente des activités, ne
change pas le pronostic de la sciatique.

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Quels sont les effets secondaires de la morphine ?

Constipation
La constipation est un effet indésirable quasi constant. Pour la prévenir, il est
nécessaire de prendre régulièrement des laxatifs spécifiques.
Les mucilages et les fibres (Plantin psyllium, son, graines de lin) aggravent la
constipation due à la morphine. Ils sont donc contre-indiqués.
• Dans la mesure du possible, il faut garder une activité physique et il faut boire
suffisamment de liquide (1,5 – 2 litres par jour).
Si une constipation se développe malgré ces mesures, elle sera traitée par une
adaptation du traitement laxatif.

Des nausées et/ou des vomissements


Des nausées peuvent survenir quand on débute la morphine (environ 10% des cas).
Les vomissements sont plus rares. En général, ces symptômes disparaissent spontanément
après quelques jours. Il existe des médicaments anti-nauséeux efficaces pour les traiter.

Somnolence
Une somnolence peut survenir au début du traitement (environ 10% des cas) ou lors de
l’augmentation des doses. En général, elle disparaît spontanément après quelques jours.

Sécheresse de la bouche
Une sécheresse de la bouche peut survenir.
Conseils :
• buvez régulièrement de petites gorgées de liquide
• sucez des glaçons aromatisés ou des bonbons acidulés
• vaporisez de l’eau dans votre bouche
• faites des rinçages de bouche avec une solution de bicarbonate.

Autres effets indésirables


Plus rarement, d’autres effets indésirables sont observés tels que :
• démangeaisons
• difficulté à uriner
• cauchemars, hallucinations, confusion mentale.

LA CHIRURGIE DE LA SCIATIQUE

Ce n'est qu'en cas d'échec du traitement médical et d'aggravation des symptômes qu'un
geste chirurgical sera envisagé. La traction est en effet inutile pour les hernies de la région
lombaire.
L'objectif est de soulager rapidement la compression de la racine nerveuse. Pour cela,
on peut soit :

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• extraire chirurgicalement le fragment de disque faisant hernie. C'est la méthode qui
donne les meilleurs résultats : près de 100 %. Elle réclame une technicité parfaite ;
• éliminer le fragment de disque gênant par voie percutanée. La méthode a connu
son embellie au début des années 90. Ses résultats sont comparables à ceux de la nucléolyse.
Il y a plusieurs années, un autre traitement consistait à détruire le noyau hernié par une
substance chimique : on parlait de nucléolyse à la chymopapaïne. Mais cette technique a été
abandonnée depuis.
Les indications des différentes techniques seront pesées et clairement exposées au
patient.

SCIATIQUES : LES CAS EXTRÊMES

Lorsque la sciatique s'accompagne d’un syndrome de queue de cheval, l’urgence est


avant tout chirurgicale. Ce syndrome correspond à la compression des dernières racines
nerveuses de la colonne et se manifeste par un ou plusieurs des signes suivants : signes de
paralysie des membres inférieurs, perte de contrôle des sphincters (incontinence
urinaire ou fécale), perte de masse musculaire aux jambes, douleur périnéale ou des organes
génitaux, perte de réflexes des membres inférieurs ou encore insensibilité au niveau de la peau
périnéale. Seule la chirurgie réalisée en urgence peut guérir ces formes-là de sciatique.

LES SUITES DU TRAITEMENT DE LA SCIATIQUE

La rééducation post-opératoire sera un temps essentiel de la guérison. Elle doit être


progressive et suffisamment prolongée.
La reprise des activités physiques est possible, de manière sélective, grâce à des
activités comme la natation. Elle doit être elle aussi très progressive et faite sous contrôle
médical strict jusqu'à consolidation complète.
Dans tous les cas, la patience s'impose : c'est seulement au bout de quelques mois que
la guérison d'une sciatique par hernie discale peut être affirmée.

Références bibliographiques

[1] http://www.esculape.com/rhumato/morphine-rhumato.html
[2] http://www.medisite.fr/mal-de-dos-13-solutions-anti-sciatique.6413.50.html?page=0%2C2
[3] http://www.rhumatopratique.com/wp/rp/2011/01/30/sciatique-aigue/
[4] http://www.doctissimo.fr/html/sante/principalespatho/sa_607_ue_traitement.htm
[5] https://www.hug-ge.ch/reseau-douleur/quels-sont-effets-secondaires-morphine
[6] http://www.doctissimo.fr/medicament-SKENAN-LP.htm

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Récit clinique 14

14. Malaise vagale

Vendredi matin, première consultation, un homme de 25 ans consulte pour rappel


vaccinal.
Je regarde son dossier médical, le patient n’avait pas des ATCD médicaux ni des
allergies, je prenne les constantes lesquelles étaient normales.
Je demande s’il a peur des aiguilles, le patient m’a dit que non.
Je prépare le vaccin, le patient assis, j’ai fait le vaccin, tout se passe bien.
Je tourne pour jeter l’aiguille et quand je regarde mon patient il est tout blanc.
Je demande s’il est bien, il me dit que ça va. Je le conseil de rester un peu assis sauf
que le patient voulait partir. Quand il était en train de se lever il me dit : « Docteur ça tourne
et je ne vois plus rien ».
J’ai pris le patient, je l’ai allongé, je lui ai surélevé les pieds, je lui ai donné un jus
d’orange et puis j’ai pris la pression artérielle : 90/30 mmHg et 60 pulsations/minute.
En ce moment-là j’ai appelé mon maître de stage pour lui demander qu’est-ce que je
peux faire en plus. Mon maître de stage m’a rassuré en me disant que c’est une malaise vagale
suite à vaccination et que sa suffit de surveiller le patient et les constantes une trentaine des
minutes.
Au but de quelques minutes les constantes sont revenues au normal et 30 minutes plus
tard le patient est parti de cabinet.

Définition
Un malaise vagal est dû à un déséquilibre entre les systèmes nerveux sympathique et
parasympathique entraînant une chute de tension et/ou un ralentissement du cœur. La
personne souffre de faiblesse musculaire allant jusqu'à la chute avec perte de connaissance,
de céphalées, de sueurs, d'acouphènes et de troubles digestifs.
Au cours d'un malaise vagal, la pression sanguine est trop faible ou le débit
sanguin trop lent pour irriguer convenablement le cerveau. Le manque d'oxygène entraîne
alors la perte de connaissance, plus ou moins importante. On parle également de syncope.

Cause
Ce malaise est dû à un dysfonctionnement du système vagal : celui-ci ralentit trop
le rythme cardiaque, ce qui entraîne le malaise. Cela peut arriver facilement, par exemple
suite à une émotion forte.
La chute du rythme cardiaque et de la tension artérielle sont à l’origine d’un malaise
vagal. Cette baisse peut être due à un choc émotionnel, à une atmosphère trop chaude et/ou
confinée, ou encore à des phobies telles que la claustrophobie. L’hypoglycémie, la fatigue,
l’effort physique soudain et la grossesse font également partie des causes de malaise vagal.

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Symptômes
Les symptômes sont le plus souvent une sensation d'inconfort et d'angoisse avec
sentiment de perte de connaissance imminente. Généralement, un malaise vagal est
accompagné ou précédé de prodromes, c'est-à-dire des signes annonciateurs du malaise.
Ceux-ci sont classiquement décrits comme des palpitations, des troubles visuels à type
de voile noir devant les yeux, des vertiges, une sensation de faiblesse généralisée, des sueurs,
des tremblements, des fourmillements, des bouffées de chaleur et la perception que l'on va
perdre connaissance. Il peut parfois mener à l'évanouissement temporaire et la personne se
rappelle généralement des événements ayant précédé la perte de connaissance.

Traitement
Un malaise vagal se résout le plus souvent spontanément et rapidement. S'il se
prolonge il est conseillé de surélever les jambes à 90° en les appuyant sur un mur ou une
chaise afin de favoriser le retour sanguin des jambes vers le cœur et d'attendre le retour à la
normale avant de vous relever et faites-le progressivement. Pensez aussi à s'asperger le visage
d'eau fraîche. Si la personne est inconsciente, mettez-la en position latérale de sécurité et si le
malaise se prolonge ou s'il se produit chez une personne cardiaque ou diabétique, appelez les
secours en faisant le 15, le 18 ou le 112 sur un téléphone portable. Rappelons encore
qu'une consultation médicale est nécessaire pour éliminer une pathologie plus grave comme
par exemple un infarctus, un AVC ou hémorragie interne. Totalement bénin et ne nécessitant
aucun traitement médical, un bilan minimum à la recherche d'une autre cause de malaise doit
être recherché en cas de répétitions des crises ou en cas de symptômes non typiques. La
pratique d'une activité sportive, du yoga ou de la relaxation peuvent aider les personnes
présentant ce type de malaises.
L'avis d'un psychologue ou d'un psychiatre est parfois indispensable lorsque ses
malaises surviennent de manière répétée et représentent un véritable handicap dans la vie
quotidienne.

Prise en charge
En cas d’apparition des premiers symptômes mieux vaut s’asseoir, voire s’allonger en
surélevant les jambes afin d’éviter la perte de connaissance. Une telle position permet au sang
de mieux irriguer le cerveau. Se rafraichir en s’aspergeant le visage avec un peu d’eau est
également une bonne solution.

Que faire en présence d’une personne qui fait un malaise vagal ?


En présence d’une personne qui vient de faire un malaise vagal, il est conseillé de la
placer en position latérale de sécurité. Si elle ne reprend pas conscience d’elle-même après
quelques minutes, il est vivement recommandé d’appeler les secours (le 15 ou le
112). Généralement bénin, le malaise vagal ne nécessite pas de traitement médical, sauf s’il se
répète régulièrement. Auquel cas, il est nécessaire de consulter un médecin afin de
diagnostiquer une éventuelle pathologie sous-jacente, le plus souvent cardiovasculaire.

52
Références bibliographiques

[1] http://sante-medecine.journaldesfemmes.com/faq/13638-malaise-vagal-causes-symptomes-
et-traitement
[2] http://www.passeportsante.net/fr/Actualites/Dossiers/DossierComplexe.aspx?doc=malaise-
vagal-vertige-ou-vision-trouble-quand-sinquieter-les-vertiges-sont-ils-alarmants-
[3] https://www.sciencesetavenir.fr/sante/que-faire-en-cas-de-malaise-vagal_28520

53
Récit clinique 15

15. Refus de soins

Je vois en consultation Madame P. âgé de 76 ans ayant comme ATCD médicaux :


DT2, Dyslipidémie, insuffisance veineuse.
Son Traitement au moment de la consultation comprenne :
• METFORMINE 1000 mg 2x/jour
• SIMVASTATINE 20 mg le soir
Elle vient consulter pour un Ulcère jambier G surinfecté, à réplétion, lequel prenne
beaucoup de temps pour se guérir.
J’ai débuté une Antibiothérapie et soins locaux, mais vu ses ATCD j’ai voulu faire un
bilan biologique avec une HbA1c.Quand j’ai commencé parler de diabète et de son bilan, la
patiente m’a dit tout suite que son diabète n’est pas le motif de la consultation et que ça n’a
rien avoir avec ses plaies. Tout façon son diabète est bien équilibre. Vu que la patiente insiste
sur la fait que son diabète est bien équilibre, j’ai regardé son dossier médical : chaque fois elle
oublie apporter les résultats de l’HbA1c. Je viens avec un complément des explications en ce
qui concerne le déséquilibre de diabète et les plaies et finalement elle a accepté faire l’HbA1c.
Je vois la patiente dans une 2ème consultation avec les résultats de l’HbA1c : 9%. Vu
les résultats, j’insiste sur l’alimentation et bien sur la façon de prendre le traitement. La
patiente a reconnu qu’elle ne prend pas la METFORMINE parce qu’elle a des nausées, de
diarrhée, des douleurs abdominales. En cette situation, j’ai changé le traitement par
JANUVIA.
2 semaines plus tard je revois la patiente à domicile pour lumbago. J’ai pris le moment
pour lui demander comment ça va avec le nouveau traitement, sauf que la patiente n’a pas
encore ses médicaments à cause de l’épisode douloureux.

Comment, alors, rester « soignant » dans ces situations ?

Une première étape consiste à comprendre le refus de soin, autrement dit ce qui est
refusé et le pourquoi de ce refus.
L’anthropologue F. Balard a montré que beaucoup de refus traduisaient la
revendication d’un droit de choisir, donc une volonté d’exister, de s’affirmer. Pour préserver
une identité fragilisée par l’âge et/ou la maladie, certaines personnes préfèrent refuser tous les
éléments qui pourraient révéler une dépendance. Face à ce type de refus, la sécurisation de la
personne dans son identité, par la reconnaissance de ce qu’elle est en tant que personne et non
en tant que « malade », peut alors faciliter son acceptation. À l’inverse, la confrontation
frontale d’un soignant tentant de convaincre de son expertise ne pourra qu’aggraver la
situation.
Deuxième étape, s’interroger sur les conséquences de ce refus, c’est-à-dire réévaluer
l’indication du soin proposée. Une personne qui refuse d’avaler 15 comprimés par jour fait
peut-être preuve de bon sens et il est possible d’interpeler le médecin traitant sur l’indication
de chacun des traitements. Une personne qui redoute l’irruption dans son quotidien d’une aide

54
à domicile par crainte que celle-ci ne se montre intrusive — ou simplement qu’elle perturbe sa
routine — peut aussi être entendue. Certains refus seront alors jugés acceptable ou du moins
« négociable » par le soignant.
Il faut ensuite évaluer dans quelle mesure la personne a compris les conséquences de
son refus. Selon la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé, le refus d’une personne informée, qui comprend les conséquences de son
refus, doit s’imposer au soignant. Malgré son désir légitime (comme souvent la famille) de la
protéger, la personne malade a « droit au risque » et peut préférer, par exemple, « mourir chez
elle » plutôt que d’entrer en maison de retraite. Le rôle du soignant est alors d’éclairer son
choix en lui expliquant les conséquences, et, dans la mesure du possible, en tentant d’ouvrir
d’autres solutions. La situation est bien sûr très différente lorsque la personne ne réalise pas
les conséquences de son refus. Cette difficulté à comprendre peut-être le fait de troubles
cognitifs (troubles du jugement par exemple), psychiatriques (délire paranoïaque, dépression)
ou psychologiques (déni de la situation) et être ou non réversible.
C’est dans ces situations que les soignants peuvent être conduits à imposer d’une
façon ou d’une autre des soins au patient. Il s’agit alors toujours d’une forme de violence, et le
bénéfice du soin proposé doit être évalué au mieux de manière collégiale et en consultant les
proches du patient, la personne de confiance en particulier, au regard des effets délétères de
l’intervention.
D’autres stratégies sont couramment utilisées par les soignants pour faire accepter des
soins à des personnes qui les refusent a priori sans en comprendre les conséquences : insister
lourdement, manipuler (« faites-le pour me faire plaisir »), mentir (expliquer par exemple que
l’aide à domicile vient pour aider le conjoint dans les tâches ménagères alors que l’objectif est
une surveillance de la personne), menacer (« si vous ne prenez pas vos médicaments, vous
finirez à l’hôpital ! »
L’évaluation éthique de telles pratiques violentes, même si elles permettent d’éviter
l’utilisation de contentions physiques ou chimiques, doit tenir compte de l’objectif ultime du
soignant. Elles peuvent être acceptables si elles permettent à la personne de réaliser son
« projet de vie » en limitant au maximum le niveau de contrainte ressenti.
Face au refus, il est primordial que le soignant cherche d’abord le dialogue et évite la
confrontation. Il doit être prêt à remettre en cause son évaluation d’expert pour entendre la
subjectivité d’une personne qui défend une autonomie qu’elle sent menacée. Cette posture de
négociation permet de formuler d’autres propositions d’autant plus acceptables que la
personne aura le sentiment d’avoir été entendue.

Le refus de soins : ce que dit la loi

La législation établit que le consentement du patient doit obligatoirement être obtenu


par le médecin pour la pratique de tout acte médical ou la mise en application d'un traitement.
Un patient a le droit d'exprimer son avis à tout moment et peut revenir sur une décision prise
auparavant, quelle qu'elle soit (acceptation de l'acte médical ou refus de soins).
Ainsi, quelle que soit l'issue de la décision du patient, le médecin est toujours tenu de la
respecter.

55
Les obligations du médecin face à un refus de soins

De multiples raisons peuvent motiver un patient à refuser un acte médical comme la


peur de suivre un traitement lourd ou douloureux, l'échec d'éventuelles autres solutions
essayées auparavant, ou encore des « a priori » par rapport à un traitement .
Lorsqu'un patient en pleine possession de ses moyens exprime son refus de recevoir
des soins, son médecin est dans l'obligation de l'informer des conséquences de sa décision.
Il doit tout mettre en œuvre pour convaincre le patient d'accepter les soins seulement si la
volonté de la personne de refuser ou d'interrompre les soins, met sa vie en danger.
Cela passe notamment par une information claire et précise sur les dangers à court et à
long terme pour la santé du patient. Cette phase de dialogue est d'autant plus importante
lorsque le pronostic vital du patient est engagé. Le médecin peut faire appel à un confrère ou à
un membre du corps médical pour l'appuyer dans son travail. Un patient ayant manifesté son
refus de soins doit connaître toutes les informations nécessaires pour être en mesure de faire
un choix final « libre » et « éclairé ».
Si le patient maintient sa décision, le médecin est tenu de la respecter et de renoncer à
la mise en application des soins médicaux préconisés.
La décision doit être inscrite dans le dossier médical du patient afin de se prémunir
l'un et l'autre d'un point de vue juridique.
Il n'est pas rare qu'un refus de soins fasse l'objet d'une formalisation par écrit.

Bon à savoir :
Si un patient est dans l'incapacité d'exprimer son avis (par exemple en cas de coma ou
de tout autre état l'en empêchant), aucun acte médical ne peut être mené sans l'aval d'une
personne de confiance qu'elle aura préalablement désignée, ou à défaut, sa famille ou ses
proches.

Les exceptions au refus de soins du patient

Il existe des situations dans lesquelles le médecin n'est pas formellement tenu d'obtenir
le consentement d'un patient :
• Les situations d'urgence : dans l'hypothèse où le patient est hors d'état d'exprimer
sa volonté, un médecin peut pratiquer un acte médical si le pronostic vital de son patient est
engagé.
• L'impossibilité à contacter la personne de confiance ou les proches : face à une
urgence, si l'avis du patient n'a pu être obtenu avant la dégradation de son état et au moment
où il était en mesure de le donner ; si l'entourage du patient ne peut être joint en cas d'urgence,
le médecin peut procéder à un acte médical.

Les risques pénaux pour un médecin ne respectant pas un refus de soins

Un médecin décidant de soigner un patient contre son gré s'expose à un dépôt de


plainte de la part du patient ou de ses proches, même en cas de risque vital.

56
Par ailleurs, il s'expose également à des poursuites pour non-assistance à personne en
danger, ou même homicide involontaire dans les cas où il respecte le refus de soins et que
celui-ci a des conséquences graves.
On s'aperçoit ainsi que les frontières et les limites établies par la législation peuvent
être difficiles à comprendre et à appréhender. En cas de litige, c'est une enquête, et notamment
la consultation du dossier médical du patient qui servira à établir les responsabilités de
chacun.

Finalement quoi faire ?


• Comprendre que la relation médecin-malade a évolué que ce n’est plus une
relation de paternaliste, elle est devenue une relation d’échange entre le médecin et le patient.
• Essayer de faire le mieux pour le patient
• Se protéger
• Respecter la décision du patient

Références bibliographiques

[1] "Refus de soins : un droit limité des patients et des médecins, aux implications pratiques
complexes" Rev Prescrire 2006 ; 26 (275) : 623-628.
[2] Corvol A, Balard F, Moutel G, Somme D. "Refus de soins opposés aux gestionnaires de cas par
des personnes âgées en situation médico-sociale complexe : regards croisés” ; en Revue de
médecine interne 2014 ;35(1)
[3] "Consentement du patient et le refus de soins" en Université Cote d’Azur Centre Hospitalier
Universitaire de Nice http://www.chu-nice.fr/patient-visiteur/vous-informer/droits-du-
patient/1963-consentement-du-patient-et-le-refus-de-soins
[4] "L'éthique médicale" en Encyclopédie Larousse en ligne:
http://www.larousse.fr/encyclopedie/divers/%C3%A9thique_m%C3%A9dicale/185907
[5] "Droits des patients : un droit de refus ?" en Allodocteurs.fr : un site d’information médicale
http://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-droits-des-patients-un-droit-de-refus-_4234.html
[6] "Droit : Que faire face à un refus de soins ?" en Information Juridique: L'information juridique
pour tous !http://www.information-juridique.com/droit-sante/droit-faire-face-
refus_59.htm#.WcL1Z8iGOMo
[7] "Le droit au refus de soins : Du paternalisme médical à l'autonomie du patient" en Village de
la Justice La communaute des métiers du Droit https://www.village-
justice.com/articles/droit-refus-soins-paternalisme,638.html
[8] "Le refus de soins (Article L.1111-4 du code de la santé publique)" en Direction des Affaires
Juridiques http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/le-refus-de-soins-article-l-1111-4-du-code-
de-la-sante-publique/
[9] "Que faire, que penser quand un de nos proches, malade, refuse le traitement qui lui est
proposé ?" en Proche de malade http://www.prochedemalade.com/mon-role-
daidant/notre-relation/comment-aborder-le-refus-de-soin-/

57
Récit clinique 16

16. Signes évoquant un début d’une sclérose en plaque

Je vois en consultation M. R, âgé de 30 ans, sans ATCD médicaux, en pleine santé.


Il consulte pour une faiblesse au niveau de la cuisse D, d’apparition brutale quand il
était en train de marcher et à cause de cette faiblesse il a eu une chute.
Une première fois il n’a pas fait attention, sauf que l’épisode se répète plusieurs fois
au cours de 3 jours.
Il est à jours avec les vaccins, il n’a pas voyagé récemment, il n’y a pas aucune notion
de trauma, il est directeur dans une entreprise, donc il travaille au bureau, il n’y a pas notion
d’un effort physique appart les courses à pied lesquelles il les fait régulièrement depuis des
années, il a une constitution physique d’un sportif.
Je commence l’examen clinique et je trouve une impossibilité de réaliser l’appui
unipodal sur le membre inférieur D et aussi de faire des génuflexions. Le reste de l’examen
clinique tout à fait normal.
J’ai proposé au patient de faire une EMG et de revenir avec les résultats, mais avant de
faire la demande j’ai préféré de demander l’avis de mon maître de stage.
Il a refait l’examen clinique et appart de la diminution de la force musculaire au
niveau de la cuisse D on a rien trouvé.
Mon maître de stage a envoyé le patient aux urgences pour avis neurologique et
examens complémentaires, pour ne pas retarder le diagnostic. On a pensé à un début d’une
SCP.
Deux semaines plus tard le maître de stage m’a dit que notre patient a été hospitalisé
pendant 10 jours en service de neurologie, que l’EMG était normale, IRM normal, ponction
lombaire normale et que finalement le patient a été adressé au centre de neurologie sur Paris.
On n’a pas eu des nouvelles de ce patient.

Qu’est-ce que c’est la sclérose en plaque ?


La sclérose en plaques est la maladie inflammatoire qui attaque le système nerveux
central. La maladie s'aggrave lentement dans la plupart des cas et dépend entre autres de la
gravité des signes et symptômes et de la fréquence des rechutes.
La sclérose en plaques est une maladie qui touche le système nerveux central, en
particulier le cerveau, les nerfs optiques et la moelle épinière. Elle altère la transmission des
influx nerveux et peut se manifester par des symptômes très variables : engourdissement d’un
membre, troubles de la vision, sensations de décharge électrique dans un membre ou dans le
dos, troubles des mouvements, etc.
Le plus souvent, la sclérose en plaques évolue par poussées, au cours desquelles les
symptômes réapparaissent ou de nouveaux symptômes surviennent. Au bout de quelques
années, les poussées laissent des séquelles (symptômes permanents) qui peuvent devenir très
invalidantes. La maladie peut en effet porter atteinte à de nombreuses fonctions : le contrôle
des mouvements, la perception sensorielle, la mémoire, la parole, etc.

58
La sclérose en plaques est une maladie auto-immune chronique, dont la gravité et
l’évolution sont très variables. Elle a été décrite pour la première fois en 1868 par le
neurologue français Jean Martin Charcot.
La maladie se caractérise par des réactions d’inflammation qui entraînent par endroits
la destruction de la myéline (démyélinisation). Elle a pour rôle de protéger les fibres et
d’accélérer la transmission des messages ou influx nerveux. Le système immunitaire des
personnes atteintes détruirait la myéline en la considérant comme étrangère au corps (réaction
auto-immune). Ainsi, à certains endroits du système nerveux, les influx sont plus lents ou
complètement bloqués, ce qui provoque les différents symptômes. En dehors des poussées,
l’inflammation disparaît et la myéline se reforme en partie autour des fibres, ce qui entraîne
une régression complète ou partielle des symptômes. Cependant, dans les cas de
démyélinisation répétée et prolongée, les neurones peuvent être détruits définitivement. Cela
cause alors une incapacité permanente.
Les parties du système nerveux touchées par la maladie ressemblent à des plaques que
l’on peut visualiser lors d’une imagerie par résonance magnétique (IRM), d’où le terme de
sclérose en plaques.

Prévalence
On estime qu’en moyenne, 1 personne sur 1 000 est atteinte de sclérose en plaques,
mais cette prévalence varie selon les pays. Les pays du Nord sont plus touchés que les pays
proches de l’équateur. Au Canada, le taux serait parmi les plus élevés au monde (1/500), ce
qui en fait la maladie neurologique chronique la plus répandue chez les jeunes adultes. Selon
les estimations, environ 100 000 français en sont atteints, alors que le Canada détient le plus
haut taux de sclérose en plaques du monde avec un nombre de cas équivalent. Fait encore
inexpliqué, il y a 2 fois plus de femmes que d’hommes atteints de sclérose en plaques. La
maladie est diagnostiquée la plupart du temps chez des personnes âgées de 20 ans à 40 ans,
mais elle peut aussi, dans de rares cas, toucher les enfants (moins de 5% des cas).

Causes
La sclérose en plaques est une maladie complexe qui apparaît de façon inexpliquée.
Les chercheurs pensent qu’elle survient en présence d’une combinaison de facteurs
environnementaux, chez des personnes dont l’hérédité prédispose à la maladie. Une infection
virale contractée durant l’enfance, comme le virus de la rougeole ou le virus Epstein-Barr ou
une mononucléose pourrait être impliquée. Quant aux facteurs génétiques prédisposants, ils
sont également nombreux. Plusieurs gènes potentiellement impliqués ont été identifiés ces
dernières années et pourraient augmenter le risque de sclérose en plaques.

Les symptômes de la sclérose en plaques


Les symptômes dépendent de la localisation des plaques, c’est-à-dire de la partie du
système nerveux qui est touchée par l'inflammation. Ils sont très variables d’une personne à

59
l’autre, ainsi que d’une poussée à l’autre. Dans la majorité des cas, la maladie commence par
un seul symptôme. Voici les principaux :
• Des troubles de la vue (vision double, perte de vision complète ou partielle,
habituellement d’un œil à la fois, douleurs lorsqu’on bouge les yeux, mouvements oculaires
involontaires, « voile » devant un œil). Ces troubles sont causés par une névrite optique. Ils
constituent le premier symptôme dans environ 20 % des cas.
• Des sensations anormales (troubles sensitifs) : des douleurs brèves, des
fourmillements ou l’impression de décharges électriques. Ces dernières sont surtout ressenties
lorsqu’on bouge la tête.
• Un engourdissement ou une faiblesse dans un ou plusieurs membres.
• Une fatigue anormale.
• Des tremblements et une difficulté à contrôler ses mouvements
• Des pertes d'équilibre.
• Des spasmes ou des contractures musculaires (spasticité), parfois douloureux.

Les symptômes suivants, dont on parle moins souvent, peuvent également survenir
(surtout lorsque la maladie évolue).
• Des difficultés d’élocution.
• De l’incontinence urinaire ou des troubles urinaires
• De la constipation.
• Une dysfonction sexuelle.
• Une paralysie partielle ou totale (de n'importe quelle partie du corps).
• Des troubles de la mémoire, de l’humeur ou de la concentration.

Références bibliographiques

[1] https://www.topsante.com/medecine/troubles-neurologiques/sclerose-en-plaques/sclerose-
en-plaques-6-signes-a-ne-pas-negliger-57253
[2] https://fr.medipedia.be/sclerose-en-plaques/symptomes/quels-sont-les-premiers-
symptomes-de-la-sep
[3] https://www.arsep.org/fr/170-symptomes%20et%20pouss%C3%A9e.html

60
Récit clinique 17

17. Suivi d’une grossesse

Pendant le stage chez le praticien en ville j’ai vu pas mal des patientes enceintes
lesquelles consultait pour le suivi de la grossesse.
En premier temps on a l’impression que c’est une consultation simple, mais je me suis
rendu compte que les choses banales pour moi sont des choses inconnus pour les patientes en
début d’une grossesse surtout quand c’est la première grossesse et que le généraliste est le
premier cadre de santé consulté dans la plupart de temps, donc c’est à nous d’informer les
patientes sur le déroulement de la grossesse.

Précisions sur les modalités de prescription des examens


complémentaires :
• Détermination de groupe sanguin uniquement en cas de première grossesse, si la
patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complet (deux déterminations). Si
détermination non faite avant. En cas de négativité du résultat précédent, il est recommandé
de prescrire une sérologie jusqu’à 18 SA.
• Dépistage combiné du 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales
associant mesure de la clarté nucale (1ère échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours) et
dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et ß-hCG libre).
• Dépistage des anomalies chromosomiques fœtales : marqueurs du 2è trimestre (15
à 18 SA) en l’absence d’un dépistage combiné au 1er trimestre.
• Si le dernier frottis cervical date de plus de deux à trois ans.
• En cas d’antécédents d’infections urinaires, de diabète, ou de bandelette urinaire
positive.

Lors de la consultation pré conceptionnelle


La découverte d’une séropositivité avant une éventuelle grossesse permet une prise en
charge dans de meilleures conditions. Ainsi, toute consultation où un médecin reçoit une
femme ou un couple désireux d’avoir un enfant doit permettre d’informer sur l’infection par
le VIH et de proposer une sérologie VIH.

Pendant la grossesse
Pour la mère, le dépistage de la syphilis en début de grossesse (1re consultation
prénatale) et de l’Ag HBs au 6e mois de grossesse (4e consultation prénatale) est obligatoire.
Le dépistage du VIH est à proposer systématiquement (s’il n’a pu être fait avant). Il n’y a pas
d’intérêt à recommander le dépistage systématique d’autres IST.
Pour le père, il est recommandé de lui proposer systématiquement un sérodépistage
VIH (s’il n’a pu le faire avant). L’article L2122-3 du Code la santé publique précise que : «
Chaque fois que l’examen de la future mère ou les antécédents familiaux le rendent
nécessaire, il est également procédé à un examen médical du futur père accompagné, le cas
échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés. » Il s’agit habituellement d’un

61
examen général, éventuellement accompagné d’examens de laboratoire complémentaires et
d’un dépistage du VIH.

Références bibliographiques

[1] https://www.enfant.com/grossesse/diagnostic-prenatal/suivi-prenatal.html
[2] http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1310-4c.pdf
[3] http://www.sosbebe.org/grossesse-maternite/suivi-de-la-grossesse/calendrier-medical-de-
suivi-de-grossesse/
[4] https://www.ameli.fr/val-de-marne/assure/droits-demarches/famille/maternite-paternite-
adoption/grossesse#text_9594

62
Récit clinique 18

18. Le délai entre une infiltration et la prise des AINS

Je vois en consultation Mme. L, âgée de 58 ans. Le motif de la consultation était une


lombosciatique. Je connais la patiente car elle fait des lombosciatiques à répétition sur canal
lombaire étroit.
Elle a vu son rhumatologue 3semaines avant et il lui a fait une infiltration avec
corticoïdes, que les douleurs ont disparues jusqu’à cette fois. Je ne savais pas quel délai il faut
laisser entre une infiltration et le début d’un traitement par AINS, donc j’ai proposé à la
patiente les antalgiques de palier 2 pour 2 jours, le temps que je m’informe sur ce délai et j’ai
reconvoqué la patiente pour qu’on rediscute le traitement.
J’ai demandé à mon maître de stage s’il faut laisser un délai entre la prise des AINS et
une infiltration, qui m’a dit que non. On peut donner des AINS même pour soulager les
douleurs provoquées par une infiltration.

Quelle efficacité ?
L'infiltration apporte généralement un soulagement au patient, qui peut se prolonger
sur plusieurs semaines. Il existe des cas d'échec ; une seconde tentative peut alors être
entreprise.
Mais cet acte ne facilite pas pour autant la guérison du tendon. Bien au contraire, des
études montrent qu'elle a tendance à la repousser.
Bon à savoir : un maximum de 4 infiltrations par an peut être réalisé au niveau d'un
site donné.

Effets secondaires de l'infiltration contre la tendinite


Réaction douloureuse
Si l'infiltration est destinée à diminuer la douleur associée à la tendinite, elle peut
paradoxalement être responsable d'une manifestation douloureuse parfois sévère, qui dure un
à deux jours après l'injection.
Le produit injecté est effectivement présent sous forme de petits cristaux à dissolution
lente, afin d'obtenir un effet durable dans le temps. Mais si ceux-ci ne se dispersent pas
correctement, les amas qu'ils forment peuvent déclencher une irritation, c'est-à-dire une
réaction inflammatoire, qui se fait douloureusement ressentir. Pour l'atténuer, il est possible
d'appliquer du froid et de prendre ponctuellement des anti-inflammatoires oraux.

Effets indésirables
L'infiltration de corticoïdes est associée à des risques potentiels :
• d'ordre allergique, en réaction à l'un des composés injecté ;
• d'infection : des douleurs, ou de la fièvre, qui se manifestent plusieurs jours après
l'intervention doivent donner l'alerte et amener à consulter rapidement ;

63
• au niveau esthétique : l'injection peut laisser une marque au niveau cutané, perte de
coloration et dépression liée à la fonte des graisses sous la peau.
Bon à savoir : sur le moment, l'injection peut déclencher un flush, c'est-à-dire des
rougeurs au visage, accompagné de bouffées de chaleur ; cet effet est passager et sans danger.

Des contre-indications ?
La prudence est de mise chez des patients qui présentent un diabète mal contrôlé, car
les corticoïdes peuvent entraîner une augmentation du taux de sucre dans le sang. La
grossesse n'est quant à elle pas une contre-indication à cet acte. Par ailleurs, de nombreuses
méthodes permettre de prévenir l'apparition d'une tendinite, telle que l'acupuncture ou encore
l'ostéopathie.

Références bibliographiques

[1] https://orthopedie-pour-tous-vos-douleurs.com/la-cortisone-les-anti-inflammatoires-les-
infiltrations/
[2] https://www.hug-
ge.ch/sites/interhug/files/atelier_mpr/ponctions_et_infiltrations_nissen.pdf
[3] http://www.rhumato.info/cours-revues2/94-la-corticotherapie/1767-la-corticotherapie-
locale-en-questions

64
Récit clinique 19

19. Hématome spontané

M. D, âgé de 50 ans, ayant comme ATCD un adénocarcinome de colon, opérée en


mois de février 2017. Il a eu des cures de radiothérapie et chimiothérapie lesquelles se sont
finies en mois de juin 2017.
Je le vois en mois septembre pour un hématome périorbitaire d’apparition brutale
pendant la nuit.
Il me dit qu’il a eu un épisode pareil en mois d’aout. Il n’y a pas de notion de trauma.
Vu ces ATCD je demande un bilan bio comprenant la NFS et bilan d’hémostase. Je
m’attendais à une thrombopénie, sauf que la NFS et l’hémostase sont correctes.
J’ai demandé ensuite un fond d’œil et un dosage de la Vitamine C, sauf que tout était
normal.
Après la discussion avec mon maître de stage, on a conclu à un pic tensionnel pendant
la nuit.
Il a vu le cardiologue pour un holter tensionnel lequel est sortie normal.

Ecchymoses, hématomes et pétéchies : Causes

Traumatismes
Un traumatisme cause presque toujours une ecchymose.

Médicaments
Avec les années, la cortisone amincit la peau, la rendant plus vulnérable aux
ecchymoses.
De plus, les personnes qui prennent de l'aspirine, des anticoagulants, des anti-
inflammatoires ou de la cortisone par voie orale ou par inhalateur sont plus susceptibles de
faire des ecchymoses.

Affections des plaquettes sanguines


Telles que lymphomes, métastases cancéreuses, leucémie, maladie de Hodgkin, VIH,
myélodysplasie, maladie de Bernard-Soulier, infections bactériennes graves.
Les déficits en vitamine K, C et B12 affectent également la coagulation.
Les abus importants d'alcool ou de drogue affaiblissent également les plaquettes.
Lorsque la maladie est très avancée, elle peut en outre provoquer des hématomes.

Maladies qui ne touchent pas les plaquettes sanguines


Telles que polyarthrite rhumatoïde, vasculite, lupus érythémateux disséminé, maladie
de Werlhof ou de Sjogrën.

65
Références bibliographiques

[1] https://www.ameli.fr/val-de-marne/assure/sante/urgence/accidents-
domestiques/ecchymose-hematome-cutane
[2] http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/jambes_lourdes/articles/15643-bleus-
spontanes.htm
[3] http://www.em-consulte.com/en/article/112785

66
Récit clinique 20

20. Dermatite atopique chez un nourrisson. Comment traiter ?

Mme. R vient consulter avec son bébé âgé de 3 mois pour un érythème au niveau des
joues. Elle est très pressée car le lendemain elle parte en vacances, donc elle souhaite un
traitement pour guérir son enfant le plus vite possible.
J’examine l’enfant, il est apyrétique, les lésions ne sont pas surinfectées, donc j’ai mis
de Dexeryl simple avec quelques conseils d’hygiène pour éviter que les lésions se surinfecte.
J’ai mis le diagnostic de dermite atopique, j’explique à la patiente que ce n’est pas une
affection grave et que ça survienne assez fréquemment chez les nourrissons.

L’eczéma atopique, alias dermatite atopique, est une affection cutanée chronique, qui
atteint surtout les enfants. Il se manifeste par des lésions inflammatoires et par un prurit qui
retentit parfois sur le sommeil et les activités quotidiennes, dans un contexte de sécheresse
cutanée. Il évolue en général par poussées successives. Les enfants atteints d’eczéma atopique
ont souvent dans leur famille des personnes atteintes d’asthme, de rhinite allergique ou
d’eczéma atopique. Environ un tiers des enfants atteints d’eczéma atopique sont atteints
d’asthme au cours de leur vie et environ la moitié de rhinite allergique.
L’eczéma atopique semble causé par une altération de la barrière formée par la couche
superficielle de la peau, l’épiderme, d’origine génétique ou acquise, et par une réponse
immunitaire altérée aux allergènes en contact avec la peau, ce qui provoque l’inflammation
cutanée. Le plus souvent, l’eczéma atopique débute dans les deux premières années de la vie
et s’atténue ou disparaît avant l’adolescence .

Quelles sont les particularités de l’eczéma atopique chez les nourrissons ? Quels
sont les traitements de premier choix à cet âge et comment les utiliser ?
Chez les nourrissons, les signes cliniques et les critères diagnostiques de l’eczéma
atopique diffèrent un peu de ceux des enfants plus âgés. Prurit et lésions rouges, notamment
sur le visage. Chez les nourrissons, le diagnostic d’eczéma atopique repose sur le constat :
- de lésions sur les joues, le front, le cou, le devant des membres inférieurs et l’arrière
des bras ou avant-bras, parfois aux plis des coudes ou des genoux, sans atteinte du siège ni des
aisselles ; ces lésions évoluent le plus souvent par poussées entrecoupées de rémissions, plus
rarement de façon continue ;
– d’un prurit (parfois difficile à reconnaître chez un jeune nourrisson) ou d’une peau
sèche ;
– souvent associés à la présence chez un parent au premier degré d’un eczéma
atopique, d’un asthme ou d’une rhinite allergique.
Lors des poussées, les lésions d’eczéma atopique ont l’aspect de plaques rouges avec
des papules et des vésicules, des suintements et des croûtes.

67
En dehors des poussées, les lésions disparaissent, ou prennent l’aspect de papules
sèches, squameuses ou rugueuses, ou parfois de lésions rondes bien limitées de quelques
centimètres de diamètre sur le tronc.
Chez les nourrissons, certaines affections sont parfois confondues avec un eczéma
atopique : surtout la dermatite séborrhéique, qui atteint plus fréquemment le cuir chevelu, les
aisselles et les plis inguinaux, et qui est peu ou pas prurigineuse ; parfois une dermatite de
contact, une gale, ou un psoriasis.
Le retentissement de l’eczéma atopique dans la vie quotidienne du nourrisson et de
son entourage est un élément important à prendre en compte dans les décisions de traitement.
Le retentissement sur la qualité de vie n’est pas toujours corrélé à la sévérité des lésions
cutanées. Chez les nourrissons, il dépend surtout de l’intensité des démangeaisons et des
troubles du sommeil qui en découlent. Ceux-ci altèrent parfois la relation entre les parents et
le nourrisson.

Parfois compliqué par une infection


L’eczéma atopique est parfois compliqué par une infection à Staphylococcus aureus,
qui aggrave l’atteinte cutanée, avec apparition de pustules et de croûtes. Les enfants atteints
d’eczéma atopique sont exposés à une évolution grave en cas d’infection par le virus de
l’herpès (Herpes simplex virus), même en dehors des poussées d’eczéma. L’éruption
herpétique débute alors par l’apparition de bouquets de vésicules ou de pustules, de taille
égale, qui confluent et se rompent rapidement, avec parfois une évolution vers une atteinte
herpétique diffuse avec fièvre et altération de l’état général (pustulose disséminée de Kaposi-
Juliusberg, alias eczema herpeticum). Cette situation clinique est un motif de prise en charge
urgente, en raison d’une mortalité de 5 % à 10 % en l’absence de traitement antiviral.

Éviter les agressions cutanées


Les détergents et les savons sont souvent irritants, y compris sous forme de
shampoings, gels-douches et bains moussants.
Il est en général conseillé d’éviter l’exposition à des températures élevées, par
exemple lors de bains chauds, ou très basses. Le contact avec des vêtements en laine est à
éviter. Les données disponibles ne suffisent pas pour faire des recommandations générales
concernant la lessive, l’utilisation d’assouplissant ou d’adoucisseur pour réduire la dureté de
l’eau. Couper les ongles court vise à limiter les lésions de grattage. Pas d’exclusion
alimentaire en l’absence d’allergie confirmée. En dehors d’une allergie alimentaire confirmée,
aucune restriction alimentaire n’est justifiée chez un enfant atteint d’eczéma atopique, ni chez
sa mère en cas d’allaitement maternel. Chez un enfant gêné par un eczéma atopique, un test
d’allergie positif (test cutané ou dosage d’IgE spécifiques) pour un aliment n’est pas à lui seul
un argument suffisant pour exclure cet aliment. Une allergie alimentaire est à évoquer quand
la consommation d’un aliment spécifique provoque des symptômes tels qu’urticaire, prurit,
signes digestifs ou respiratoires, voire anaphylaxie, ou en cas d’eczéma atopique difficile à
contrôler par le traitement, surtout quand il est associé à des troubles digestifs ou à un retard
de croissance.

68
Chez les nourrissons qui reçoivent du lait industriel et qui ont un eczéma atopique non
calmé par les dermocorticoïdes, un guide de pratique propose de faire l’essai d’un lait
totalement hydrolysé pendant 6 à 8 semaines.

Émollients pour lutter contre la sécheresse cutanée


Les émollients constituent un ensemble hétérogène de topiques, qui ont en commun de
viser à maintenir l’hydratation des couches superficielles de l’épiderme. Les spécialités
commercialisées associent souvent de nombreuses substances. Les silicones ou les substances
grasses, telles que la vaseline (alias paraffine semi-solide) ou l’huile de vaseline (alias
paraffine liquide), forment un film hydrophobe à la surface de la peau, qui est censé limiter
les pertes d’eau et agir comme protection contre les irritants extérieurs. Des substances qui
absorbent l’humidité, telles que le glycérol, sont censées améliorer l’hydratation en retenant
l’eau.
Les émollients semblent diminuer un peu le recours aux dermocorticoïdes chez des
patients atteints d’eczéma atopique.

Vérifier la composition des émollients


Les émollients commercialisés renferment en général de nombreux composants dont
certains exposent à des allergies ou sont irritants, notamment : alcool cétostéarylique ; baume
du Pérou ; chlorocrésol ; hydroxybenzoates (parabens) ; lanoline ; laurylsulfate de sodium ;
phénazone ; propylène glycol ; trolamine ; parfums. Certaines substances semblent sans effet
indésirable cutané : allantoïne ; calamine ; gluconate de zinc ; hydroxyde de calcium ; kaolin
(alias silicate d’aluminium) ; oxyde de zinc ; sulfate de zinc.
Il est prudent de choisir un produit sans parfum ni conservateur, comportant peu de
substances afin de minimiser le risque d’allergie, par exemple à base de vaseline ou d’huile de
vaseline.
Selon des dermatologues, les formes les plus grasses, telles que certaines pommades
conviennent mieux en application sur la peau sèche. Les formes plus aqueuses, telles que
lotions, solutions et crèmes conviennent mieux en application sur les lésions inflammatoires.

Optimiser l’emploi des dermocorticoïdes


Les dermocorticoïdes sont des immunodépresseurs. En France, en 2017, aucun autre
immunodépresseur n’est autorisé chez les nourrissons dans l’eczéma atopique. Chez les
adultes et chez les enfants, de nombreux essais randomisés concordants ont établi que les
dermocorticoïdes sont très efficaces pour réduire les symptômes d’eczéma atopique. Avec les
émollients, ils sont le traitement de premier choix de l’eczéma atopique. Ils sont surtout
utilisés en traitement des poussées.

69
Choisir un dermocorticoïde selon le niveau d’activité
Tous les dermocorticoïdes n’ont pas la même activité anti-inflammatoire. Celle-ci est
estimée par un test de vasoconstriction cutanée chez des sujets sains. Elle dépend de leur
structure chimique, mais aussi de leur concentration, des excipients et de la forme
pharmaceutique. En France, les dermocorticoïdes sont classés en 4 niveaux selon leur
activité : faible, modérée, forte ou très forte. Plus le niveau d’activité anti-inflammatoire est
élevé, plus le risque d’effets indésirables paraît important.
De façon générale, chez les nourrissons, il est préférable de rechercher un
dermocorticoïde efficace avec le plus faible niveau d’activité, et le moins longtemps possible.
Mais dans certaines situations d’eczéma intense, débuter par un dermocorticoïde d’activité
modérée ou forte est une option. Des guides de pratique recommandent de ne pas utiliser de
dermocorticoïde de niveau d’activité forte ou très forte chez des enfants âgés de moins de
1 an, ou le moins longtemps possible et sans dépasser 2 semaines. Ces précautions valent
particulièrement pour une utilisation sur le visage, où il paraît raisonnable de débuter par un
dermocorticoïde d’activité faible.
En cas d’inefficacité du dermocorticoïde choisi initialement, il est utile d’envisager
l’éventualité d’une surinfection, qui est une cause fréquente d’inefficacité, avant de passer à
un dermocorticoïde d’activité plus forte. Quand il semble inévitable de prolonger le
traitement, il est préférable de rechercher un dermocorticoïde efficace avec le plus faible
niveau d’activité.
Chez les nourrissons gênés par un eczéma atopique, le traitement vise à prévenir les
poussées et à soulager le prurit, sans forcément viser la disparition complète des lésions. En
l’absence d’évaluation spécifique, les principes de traitement de l’eczéma atopique sont les
mêmes que chez les plus grands enfants : lutter contre la sécheresse cutanée avec des
émollients contenant un minimum de substances irritantes ou exposant à des allergies ; traiter
une éventuelle surinfection ; utiliser un dermocorticoïde lors des poussées. Sans diaboliser
l’usage des dermocorticoïdes chez les nourrissons, il est préférable de prendre en compte que
le risque d’effets indésirables généraux lié à leur utilisation prolongée est accru par le jeune
âge. Avant l’âge de 1 an, quand un dermocorticoïde semble utile pour traiter une poussée
d’eczéma, le choix le plus approprié est un dermocorticoïde de niveau d’activité faible ou
modéré.

Références bibliographiques
[1] http://dermato-info.fr/article/La_dermatite_atopique
[2] http://www.doctissimo.fr/html/grossesse/mag_2004/mag0227/gr_7335_dermatite_bebe_p
eau.htm
[3] http://www.dermatonet.com/soin-traitement-eczema-bebe-enfant.htm
[4] http://www.fondation-dermatite-
atopique.org/sites/default/files/eczema_du_nourisson_1.pdf
[5] Eczéma atopique des nourrissons. Bien utiliser les émollients et les dermocorticoïdes, Rev
Prescrire 2017 ; 37 (408) : 757-762
[6] Soins de l'eczéma atopique de l'enfant, Fiches Infos-Patients Prescrire - mai 2017
[7] Eczéma atopique - Premiers Choix Prescrire, actualisation novembre 2016, Rev Prescrire
2017 ; 37 (402) : 286-290

70
Récit clinique 21

21. Refus d’allaitement

On voit en consultation Mme. D, âgé de 30 ans. Elle a accouché il y a 2 jours et le


motif de la consultation était l’arrêt de la lactation.
Comme c’était la première fois quand je voyais la patiente je lui pose plusieurs
questions, pour voir ses ATCD et pour comprendre pourquoi elle veut arrêter la lactation. Je
n’ai pas trouvé aucun motif médical contre-indiquant l’allaitement. J’ai été un peu contrarie et
j’ai demandé effectivement à la patiente pourquoi elle refuse l’allaitement et son réponse est :
« pour l’esthétique. C’est mon 2ème enfant, le premier je n’ai pas allaité et il n’était jamais
malade. Je ne veux pas allaiter. »
En ce moment-là je me suis vraiment énervé et mon maître de stage vu ma mime à
continuer la consultation et il a prescrit un médicament pour l’inhibition de la lactation.
J’ai pensée toute la nuit à cette patiente et le lendemain matin quand elle est venue au
cabinet pour contrôler sa PA je lui ai dit que si elle a besoin d’aide on est là pour l’aider. J’ai
fait ce geste car je pense qu’il y a un motif plus fort que l’esthétique pour qu’une mère refuse
allaiter le nouveau-né.

Allaitement en France

Les Françaises allaitent moins que leurs voisines européennes, et moins longtemps.
Deux études, menées par l’Inra et l’INVS, sont venues alimenter ce vieux débat, en apportant
des chiffres. Aujourd’hui, les deux tiers des nouveau-nés sont nourris au sein à la maternité
(dont 59% exclusivement). Au bout de trois mois, 39% des bébés tètent encore (dont 10% de
manière exclusive), contre 66% des Italiens et 43% des Anglais.
Dans la manière dont sont présentés les résultats de ces enquêtes, la France est
présentée comme étant « en retard », car trop loin de la recommandation de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) qui prône « l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois, et avec
diversification jusqu’à 2 ans ». Une recommandation reprise par les autorités françaises, et
inscrite dans le Programme national nutrition santé.

Pensez-vous que les Françaises n’allaitent pas assez ?

Dans un pays où la santé des bébés n’est pas menacée par l’alimentation au biberon,
les pouvoirs publics n’ont pas à se mêler de ce qui relève d’un jugement intime et relationnel.
Ces études scientifiques tombent dans un contexte de débat sur la politique familiale,
notamment sur le rôle des pères. Il y a un risque que les discours politiques instrumentalisent
les recherches. On risque aussi d’enfermer les femmes dans un sentiment de culpabilité,
comme si être une bonne mère supposait d’allaiter. Une femme est libre de son corps, y
compris dans la maternité, qu’elle aborde avec ce qu’elle est et ce qui l’a construite.

71
Ce n’est pas parce qu’une femme allaite qu’elle n’a pas une relation difficile avec son
enfant. Et inversement. Ce qui fait la qualité d’un allaitement, c’est qu’il soit choisi et bien
vécu. A la fois par la mère, le bébé et le père. Ce n’est pas grave de ne pas allaiter et de ne pas
en avoir envie. Certaines désirent allaiter avant d’accoucher puis plus du tout quand le bébé
est là. D’autres ne voulaient pas et se découvrent sur le moment un désir. Qu’on écoute
chaque femme et les laisse trouver l’équilibre !
A trop idéaliser l’allaitement, on voit se développer des refus ou, au contraire, des
pathologies au moment du sevrage. De plus en plus de femmes consultent, car elles n’arrivent
pas à arrêter, et continuent de nourrir au sein de leur enfant jusqu’à 3 ou 4 ans, en mettant en
péril le couple ou un projet de deuxième enfant. Il y a une forme de militance aujourd’hui
dans l’allaitement, qui conduit à des excès.

L’allaitement a-t-il toujours été valorisé en France comme il l’est aujourd’hui ?

Il y a eu plusieurs périodes dans l’histoire. Longtemps, l’allaitement était une question


de survie des bébés. Les laits infantiles étaient de mauvaise qualité, la stérilisation des
biberons n’était pas facile. Pour ces raisons, il y a eu une première vague d’insistance pour
encourager l’allaitement maternel au début du XXe siècle.
Le discours a changé dans les années 70, pour plusieurs raisons concomitantes. C’est
évidemment la libération de la femme, mais aussi la libération du corps de l’enfant, où l’on
découvre les immenses capacités relationnelles du nourrisson. Des progrès sont faits aussi sur
les laits maternisés, plus sûrs qu’avant. Il y a également des avancées en matière d’hygiène.
Le biberon est valorisé aussi pour que les pères prennent leur part. A cette époque, la pratique
de l’allaitement chute considérablement. On commence à reparler des bienfaits du lait
maternel vers 1990, parfois au nom de l’intérêt de l’enfant quand d’autres insistent sur la
relation mère-bébé et l’illusion de la continuité biologique : la mère serait la mieux placée
pour nourrir son enfant quelles que soient les conditions autour, comme si des obstacles ne
pouvaient pas exister. Les femmes se sont alors retrouvées prises dans des contradictions.
Dans les maternités, le discours était : « allaiter, allaiter » tout en posant le biberon prêt à
l’emploi sur la table de nuit.

Mais pourquoi les autorités de santé recommandent-elles l’allaitement jusqu’à 6


mois ?

Regardez d’où vient cette préconisation. C’est l’OMS, une organisation internationale,
qui gère donc des questions de santé à l’échelle mondiale. Vous comprenez bien que la
problématique n’est pas la même partout. Dans des pays pauvres qui ne peuvent pas garantir
aux enfants non allaités une bonne santé, il est normal que le discours officiel encourage
l’allaitement le plus longtemps possible. Il est normal aussi que les autorités françaises
reprennent la préconisation de l’OMS, qui est une haute autorité.
On ne peut pas nier une adéquation entre le lait maternel et le système digestif du
bébé, il faut accompagner les femmes qui souhaitent allaiter avec un personnel mieux formé.

72
Chaque pays a sa culture, avec ses dimensions psychologiques et corporelles, valable dans
une société donnée à un instant donné. On n’est pas obligé de se plier au jeu de
l’homogénéisation mondiale, ni même européenne.

Références bibliographiques

[1] http://www.psychologies.com/Famille/Maternite/Bebe/Articles-et-Dossiers/Allaiter-ou-pas-
a-chacune-son-choix/L-allaitement-une-decision-intime2
[2] http://www.parents.fr/bebe/allaitement/allaiter-non-non-et-non-5517
[3] http://www.liberation.fr/societe/2014/10/10/etre-une-bonne-mere-ne-suppose-pas-
forcement-d-allaiter_1118992

73
Récit clinique 22

22. Causes d’une rupture aponévrotique chez un patient âgée

Mme. S, âgé de 85 ans consulte accompagnée de son mari pour douleur et œdème au
niveau du genou D et de la cheville D. Elle a comme ATCD un DT2 bien équilibré et
arthrose.
Je fais l’examen clinique pour éliminer une thrombophlébite et la conclusion de ma
consultation était un poussé de l’arthrose. J’ai demandé une échographie et un bilan
biologique pour éliminer une cause infectieuse.
Elle est sortie avec ses ordonnance et sous antalgiques en attendant les résultats.
Trois jours plus tard je vois la patiente avec les résultats de l’échographie : rupture
partielle de l’aponévrose de muscle gastrocnémien avec une collection hématique. Le bilan
biologique était normal.

La déchirure musculaire se produit le plus fréquemment :


 chez les personnes présentant une faiblesse musculaire
 après des étirements statiques des muscles en raison de l’inhibition des muscles
axiaux qui contrôlent le cycle d’allongement-raccourcissent des muscles en régulant leur
longueur
 chez les personnes âgées, car les muscles deviennent moins souple avec l’âge
 en présence de muscles ayant une mauvaise flexibilité et une mobilité réduite, car
pour s’allonger correctement, le muscle aura besoin de trop forcer sur ses fibres.

Les causes des atteintes tendineuses sont mal connues. Le plus souvent, plusieurs
facteurs de risque sont associés et à prendre en compte pour prévenir l’apparition d’atteintes
tendineuses. Des microtraumatismes répétés provoquent une altération de la structure des
tendons. Certaines atteintes tendineuses sont liées aux activités des patients et à leur
environnement. D’autres sont liées aux caractéristiques des patients.

Facteurs environnementaux
Dans des activités professionnelles et de loisirs dont le sport, la répétition de certains
gestes ou des efforts physiques particuliers exposent à des atteintes tendineuses, dont la
localisation dépend du type d’activités : atteintes de la coiffe des rotateurs liées à l’exercice de
diverses professions telles que maçons, peintres en bâtiment, agriculteurs ; atteintes des
tendons des poignets liées à l’utilisation fréquente d’un clavier ou d’une souris informatique
associée à un mauvais positionnement du poignet ; atteintes du tendon d’Achille chez les
coureurs ; atteintes des tendons du coude lors de la manipulation de charges lourdes dans un
cadre professionnel ou chez les joueurs de tennis ou de golf.
D’autres facteurs environnementaux exposent à des traumatismes du tendon et à des
atteintes tendineuses : l’utilisation de matériel inadapté tel que des chaussures usées ou
inappropriées ; des erreurs d’entraînement ou de préparation (notamment des augmentations
soudaines dans la charge d’entraînement, un repos insuffisant, un environnement défavorable
tel que sol dur ou températures extrêmes) ; des mouvements excessifs ou mal réalisés ; des
traumatismes extérieurs à l’origine d’une lacération du tendon, etc. Des chirurgies localisées
à proximité des tendons telles que celle du canal carpien sont parfois en cause. L’abus de
74
stéroïdes anabolisants pour augmenter la masse musculaire contribue parfois à des atteintes
tendineuses. Des médicaments sont aussi impliqués.

Facteurs liés aux patients


L’âge expose à une diminution du renouvellement du collagène et à une diminution
des capacités de cicatrisation. Les patients âgés sont plus exposés à des atteintes de la partie
centrale des tendons.
Chez les patients jeunes, les atteintes concernent plus souvent l’insertion du tendon.
Certaines atteintes tendineuses sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes,
telles que les atteintes du tendon de la rotule, ou à l’inverse plus fréquente chez les femmes,
telles que les atteintes de tendon des poignets. D’autres ont une fréquence similaire, telles que
celles de la coiffe des rotateurs.
D’autres facteurs exposent à des atteintes tendineuses : anomalies de la posture liées
au travail ou à des particularités anatomiques (inégalité de longueur des membres inférieurs,
pieds plats, pieds creux, cyphose dorsale), lésions préexistantes du tendon, certaines maladies
telles que maladies rhumatismales, hyperparathyroïdie, obésité, goutte par dépôt de cristaux
d’urate sur le tendon.

Références bibliographiques

[1] http://sante-medecine.journaldesfemmes.com/faq/8457-dechirure-musculaire-claquage-
causes-symptomes-et-traitement
[2] Tendons et atteintes tendineuses, en bref, Rev Prescrire 2016 ; 36 (390) : 266-267
[3] https://www.ameli.fr/val-de-marne/assure/sante/themes/dechirure-musculaire/definition-
symptomes-causes-facteurs-risque
[4] https://therapeutesmagazine.com/dechirure-musculaire-symptomes-causes-et-traitements/

75
Récit clinique 23

23. Migraine ou céphalée ?

Je vois en consultation Mme. G, âgée de 30 ans, sans ATCD médicaux. Elle vient
consulter pour une crise de migraine évoluant depuis quelques jours.
Pendant l’interrogatoire je m’oriente plutôt vers une céphalée que vers une migraine.
Suite à mon examen clinique je mets le diagnostic de sinusite frontale et je fais une
ordonnance des antibiotiques pour traiter la sinusite.
Une semaine plus tard la patiente est revenue au cabinet pour vacciner son enfant.
Je profite de sa présence et je la demande si elle a toujours des céphalées. Elle me dit
que ses problèmes se sont résous avec les antibiotiques.
Le plus souvent les migraines pour les patients sont les céphalées pour les médecins.

Définition
Une céphalée primaire est une céphalée survenant sans aucun lien avec une autre
pathologie, une anomalie ou un traumatisme identifiable. Elle correspond à une pathologie en
elle-même.
L’examen clinique d’une céphalée primaire est donc normal. On ne retrouve pas
d’autre pathologie, anomalie ou traumatisme que l’on puisse raisonnablement penser être lié à
la céphalée.

Les principales céphalées primaires sont :


1. les céphalées de tension
2. la migraine.
L’association céphalée de tension et migraine est très fréquente, on parle alors de
céphalée mixte.

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Ces douleurs touchent :
1. Pour la migraine : 12% de la population adulte et 5 à 10% des enfants (soit 7 à 8
millions de personnes)
2. Pour les céphalées de tension : épisodiques : 6% de la population, chroniques
quotidiennes 3% de la population.
L’algie vasculaire de la face (0,1% de la population) et l’hémicrânie paroxystique
chronique sont plus rares. Il existe aussi des céphalées bénignes idiopathiques (liées à la toux,
à l’effort).
Algie vasculaire de la face : se caractérise principalement par une douleur d'une
violence extrême, généralement localisée dans la zone œil-tempe, et qui ne concerne qu'un
seul et même côté du visage. C’est une céphalée rapidement intense et d'une durée comprise
entre un quart d'heure et trois heures.
Hémicrânie paroxystique chronique : c’est une variante de l'algie vasculaire de la
face, touchant 7 femmes pour 1 homme. Même localisation et intensité de la douleur que celle
de l'algie vasculaire de la face voire plus forte. La durée de chaque accès est plus courte (2 à
45 minutes) mais leur nombre est plus important (jusqu'à 30 par jour).

77
Les céphalées de tension

Les céphalées de tension sont des maux de tête touchant les deux côtés du crâne, « en
casque », à type de pression d’intensité légère à modérée, non accentuée par l’activité
physique. Le patient décrit une sensation de « serrement, d’étau, de pesanteur ». En règle
générale, il n’y a pas d’autres symptômes associés.
Ces céphalées reflètent souvent un état de tension psychique excessive liée au
surmenage ou au stress, sans perturbation de la personnalité sous-jacente. Si certains parlent
de « céphalées psychogènes », il ne faut pas retenir ce terme. En effet, elles ne sont pas
forcément en relation avec un désordre psychique. Elles peuvent être associées à des facteurs
musculaires. La tension ou une dysfonction des muscles péri-crâniens sont ainsi souvent
incriminées.
Les céphalées de tension sont épisodiques ou chroniques. Comme pour la migraine,
leur chronicité est souvent liée à des abus médicamenteux. Les facteurs psychologiques sont
également à rechercher systématiquement, car ils peuvent favoriser la chronicité des
céphalées.

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La migraine
La migraine se définit comme un ensemble de symptômes, dont le mal de tête
(céphalée).
Ses caractéristiques (d’après la société internationale des céphalées (IHS: International
Headache Society) sont les suivantes :
1. La douleur survient par crise.
2. La douleur s’installe de manière progressive (et pas brutalement).
3. Elle dure de 4 heures à 3 jours (s’il n’y a pas traitement).
4. Elle est souvent « pulsatile » : le patient a une sensation de « cœur qui bat dans la
tête », « coups de marteau » ou parfois « de serrement ou d’écrasement ».
5. L’intensité de la douleur est augmentée par un effort physique (marcher, monter
les escaliers).
6. La douleur est le plus souvent située d’un seul côté de la tête, droit ou gauche.
7. La douleur peut prendre toutes les intensités, de modérée à sévère.
8. La migraine est associée à des nausées, vomissements ou gêne à la lumière et au
bruit.
Migraine ou céphalée de tension

On peut distinguer une migraine d’une céphalée de tension selon les critères suivants
(d’après la classification IHS) :

* hémicrânie : douleur unilatérale (ne touchant qu’une seule moitié du crâne)


** pulsatilité : sensation de « cœur qui bat dans la tête », « coups de marteaux »
*** photophobie : incapacité à supporter la lumière, phonophobie : incapacité à supporter
le bruit.

Passage à la chronicité
Une céphalée initialement épisodique (migraine ou céphalée de tension) peut évoluer
en Céphalées Chroniques Quotidiennes (CCQ) sous l’influence d’un abus médicamenteux
(prise d’antalgique ou l’anti-migraineux spécifiques, à une fréquence quasi quotidienne) et/ou
de facteurs psychologiques.
La dépression et l’anxiété sont fréquemment rencontrées chez les personnes
souffrantes de CCQ.

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Définition ; Quand y penser ?
Définition
Une céphalée secondaire est due à une pathologie, une anomalie ou un traumatisme
identifiable qui, s’il est traité, amène la disparition de la céphalée.

Par exemple, une céphalée secondaire peut être due à :


1. un traumatisme crânien,
2. une affection vasculaire cérébrale telle qu’un accident vasculaire cérébral, une
hémorragie ou une malformation…
3. une tumeur,
4. une hypotension du liquide céphalorachidien,
5. la prise d’un médicament ou d’un produit toxique,
6. une infection (méningite…),
7. des troubles de l’homéostasie (hypertension, dialyse, hypoxie, anémie, fièvre...),
8. une anomalie des structures faciales ou crâniennes (sinusite, glaucome),
9. des troubles psychiatriques (dépression, troubles de panique…).

Quand y penser ?

Il faut évoquer une céphalée secondaire devant :


1. toute céphalée d’apparition brutale récente,

80
2. toute céphalée d’installation progressive sur quelques jours, semaines ou mois,
3. une céphalée « ancienne » dont les caractéristiques sont modifiées et inhabituelles.

Références bibliographiques

[1] https://www.migraine.fr/les-differents-maux-de-tete/cephalees-primaires/
[2] http://sfemc.fr/maux-de-tete/cephalee-de-tension/34-comment-je-distingue-migraine-et-
cephalee-de-tension.html
[3] http://www.institutdumaldetete.com/migraine-ou-cephalee.php
[4] Crise de migraine chez un adulte - Premiers choix Prescrire, actualisation mai 2017, Rev
Prescrire 2017 ; 37 (407) : 683-688
[5] Sinusite aiguë infectieuse - Premiers Choix Prescrire, actualisation novembre 2016, Rev
Prescrire 2017 ; 37 (401) : 207

81
Récit clinique 24

24. Obésité post-partum


Mme. A, âgée de 29 ans vient en consultation pour demander un aide pour maigrir.
Elle n’a pas des autres ATCD médico-chirurgicaux.
Elle a accouché il y a 1 an, pendant la grossesse a pris 15 kilos et encore 15 après
l’accouchement, donc elle pesé 113 kilos pour 1m76, IMC : 36,56.
La patiente a commencé faire le régime d’elle-même, elle fait le fitness 1 fois/semaine,
mais aucun résultat. Je lui parle de la diététicienne, mais elle refuse la voir car ça ne va pas
marcher. Elle veut une chirurgie bariatrique.
Je lui explique en ce qui concerne la chirurgie, finalement ma patiente n’était pas aussi
convaincue qu’elle veuille la faire.
Je lui demande faire un bilan biologique et je la convoque avec les résultats pour
qu’on discute la suite de la prise en charge.
Je lui ai proposé de venir avec un carnet d’alimentation pour faire le point de ce
qu’elle mange.
Je n’ai pas revu la patiente.

Indications et contre-indications de la chirurgie bariatrique


La chirurgie bariatrique est un type de chirurgie consistant à restreindre l’absorption
des aliments, diminuant, de fait, l’apport calorique journalier afin de lutter contre l’obésité. La
prise en charge des patients souhaitant bénéficier de la chirurgie de l’obésité s’intègre dans le
cadre de la prise en charge médicale globale du patient obèse ayant un IMC élevé.
La décision de recourir à la chirurgie bariatrique se fait de manière collégiale, après
une discussion réunissant une équipe de professionnels pluridisciplinaire.

La gastroplastie, la sleeve gastrectomie et le by pass gastrique sont les techniques de la


chirurgie de l'obésité.
La chirurgie bariatrique (by-pass, anneau gastrique, sleeve) peut être envisagée pour
les adultes rassemblant ces conditions :
• avoir un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2, ou supérieur ou égal à 35 kg/m2 avec
au moins une comorbidité pouvant être améliorée après la chirurgie (maladies cardio-
vasculaires, apnées du sommeil et troubles respiratoires graves, diabète de type 2, maladies
ostéoarticulaires invalidantes, etc.)

82
• avoir connu un échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et
psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois
• n’avoir pas réussi à perdre suffisamment de poids ou ne pas arriver à maintenir la
perte de poids
• avoir été bien informé et avoir bénéficié d’une évaluation pluridisciplinaire par une
équipe multidisciplinaire
• avoir accepté que le suivi médical et chirurgical se fait à vie
• avoir compris qu’il existe, comme pour chaque opération, un risque opératoire.
A noter que si le patient perd du poids avant une opération programmée, celle-ci sera
maintenu même avec un IMC inférieur au seuil requis.

Quelles sont les contre-indications de la chirurgie de l’obésité ?


• A l’heure actuelle, les études ne permettent pas de recommander pour l’instant la
chirurgie bariatrique chez des sujets diabétiques ayant un IMC compris entre 30 et 35 kg/m2
(les données préliminaires des études sont toutefois encourageantes).
• De la même manière, le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique au-delà
de 60 ans limite le fait d’envisager cette chirurgie pour cette population qui peut toutefois être
pratiquée en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées.
• Avoir des troubles cognitifs ou mentaux sévères.
• Avoir des troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire.
• Ne pas être en mesure de s’engager dans un suivi médical prolongé.
• Être dépendant à l’alcool et aux substances psychoactives.
• Ne pas avoir été préalablement pris en charge médicalement pour ce problème.
• Avoir une maladie mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme.
• Avoir des contre-indications liées aux opérations chirurgicales en générale comme
l’anesthésie générale.

Références bibliographiques

[1] Obésité - Premiers Choix Prescrire, actualisation décembre 2016, Rev Prescrire 2017 ; 37
(402) : 282
[2] https://sante-guerir.notrefamille.com/sante-a-z/surpoids-post-partum-deux-tiers-des-
femmes-souhaitent-retrouver-leur-poids-initial-surpoids-post-partum-deux-tiers-des-
femmes-souhaitent-retrouver-leur-poids-initial-o301078.html
[3] http://www.magicmaman.com/,grossesse-prendre-trop-de-poids-favorise-l-obesite-apres-la-
naissance-de-bebe,2220,1800073.asp
[4] http://www.thierrysouccar.com/sante/info/chirurgie-bariatrique-les-principales-techniques-
1103
[5] https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
09/brochure_obesite_patient_220909.pdf

83
Récit clinique 25

25. Opération pour diminuer les seins. Prise en charge par la sécu ?

Mme. T âgée de 26 ans consulte pour me demander si l’opération pour diminuer les
seins est prise en charge par la sécurité sociale.
Après sa première grossesse elle est restée avec les seins plus grands que d’habitude et
ça commence la gêner car elle a de plus en plus des douleurs au niveau de rachis dorsale à
cause de ses seins.
Je ne savais pas au moment de la consultation la prise en charge par l’assurance
maladie, donc je me suis renseignée après.

Le tarif d’une réduction mammaire dépend de l’importance de l’hypertrophie et de la


ptose mammaire à corriger.
La réduction mammaire est prise en charge par l’Assurance Maladie. Cette prise en
charge est automatique en cas d’hypertrophie mammaire avérée, nécessitant le retrait de plus
de 300g par sein, ce qui correspond en général à la diminution d’un ou de deux bonnets.
Dans ce cas, c’est le chirurgien esthétique qui détermine la prise en charge de la
diminution mammaire.
Une partie de l’intervention de l’hypertrophie mammaire est donc prise en charge par
la Sécurité Sociale.
Il existe cependant un dépassement d’honoraires qui varie de 2300 à 3000 euros selon
l’importance de l’intervention. Ce dépassement d’honoraires peut être pris en charge par la
mutuelle selon le contrat souscrit avec elle.

Références bibliographiques

[1] https://www.lachirurgieesthetique.org/blog/securite-sociale/chirurgie-mammaire-securite-
sociale.html
[2] https://news-assurances.com/fiche-pratique/assurance-sante/prise-en-charge-de-la-
reduction-mammaire-par-la-mutuelle/016767085
[3] https://news-assurances.com/fiche-pratique/assurance-sante/prise-en-charge-de-la-
reduction-mammaire-par-lassurance-maladie/016765521
[4] https://forum-assures.ameli.fr/questions/1390573

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Récit clinique 26

26. Agitation chez le petit-enfant et les huiles essentiels

On voit en consultation un couple avec leur enfant, âgée de 9 mois.


Le motif de la consultation : « Docteur, notre enfant est trop énergique, il a des
difficultés à s’endormir, et la mère commence à être fatiguée ».
J’examine l’enfant et l’examen clinique est tout à fait normal.
On donne quelques conseils en ce qui concerne l’alimentation de l’enfant, on rassure
les parents que leur enfant et bien et on a fait une ordonnance pour un bilan biologique pour la
mère.
A la fin de consultation mon maître de stage conseils les parents de chercher des huiles
essentielles à la pharmacie pour donner à l’enfant le soir, avant coucher.

Les troubles de l’endormissement


Ces troubles sont des difficultés de séparation au moment du coucher. Ils doivent être
anticipés et rapidement corrigés car le risque est de tomber dans une relation complexe au
moment du coucher.
Quelques conseils à appliquer :
• Ce sont les parents qui décident des règles du coucher et non l’inverse, mais ces
derniers doivent veiller à respecter le rythme de l’enfant. Tous les enfants n’ont pas le
même rythme, comme les adultes il y a des petits ou gros dormeurs ainsi que des lève-
tôt et couche tard, il faut repérer précocement les signes de fatigue.
• Le soir, les enfants doivent être dans un environnement calme, il est important d’éviter
les activités qui les énervent (et en particulier la télévision). Aussi, les parents doivent
savoir partager du temps avec leurs enfants dans ces moments-là.
• L’enfant doit dormir dans son lit, dans sa chambre.
• Il doit s’endormir seul, il faut le mettre au lit et quitter la chambre avant qu’il ne soit
endormi.
• Instaurer un rituel permettra de rassurer l’enfant, lui laisser un objet transitionnel.
• Le biberon ne doit pas l’aider à s’endormir, il y a des heures pour manger et d’autres
pour dormir.
• Il doit se réveiller à heure régulière et il est nécessaire de respecter les siestes.

Les troubles liés aux réveils nocturnes


Souvent associés aux troubles de l’endormissement, ces troubles peuvent en avoir les
mêmes causes. Le sommeil s’organise en plusieurs cycles, qui, en fonction de l’âge durent 1h
à 1h30. Entre deux cycles il existe une période de latence, période pendant laquelle l’enfant se
réveille 2 ou 3 minutes, il somnole puis se rendort. Mais si l’endormissement est très difficile,
l’enfant veut reproduire pendant la nuit le rituel du coucher : maman, papa, bisou, tétine,
biberon…

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Si ces réveils nocturnes persistent, il conviendra de réfléchir à des changements qui
aideront l’enfant à mieux s’endormir et donc à se réveiller moins souvent, comme par
exemple :
• Ecourter le rituel de l’endormissement,
• Supprimer l’alimentation la nuit,
Attendre quelques minutes avant d’aller le voir. Si l’enfant pleure pour s’endormir
après le rituel du coucher, il faut attendre 3 minutes avant d’aller le voir. Lorsque vous rentrez
dans la chambre, parlez doucement, expliquez-lui que c’est le moment de dormir pour lui et
pour vous, remettez son objet transitionnel près de lui puis, ressortez. S’il continue, réitérez au
bout de 5 minutes, puis 10 minutes, ne restez pas longtemps dans la chambre et restez calme,
il s’endormira rapidement. Peu à peu vous n’aurez plus besoin de revenir dans la chambre.

Quel traitement peut-on proposer ?


Mis à part des tisanes ou un traitement homéopathique, il n’existe pas de médicament
pour le sommeil.
Sans oublier que chaque enfant, chaque famille est unique, qu’il n’y a aucune recette
pour les troubles du sommeil et qu’il ne faut surtout pas habituer l’enfant à « prendre un
médicament pour dormir ».

A partir de quel âge peut-on appliquer des huiles essentielles sur des enfants ?
Chez le nourrisson :
A partir de l’âge de 1 à 2 mois, on peut appliquer des huiles de massage enrichies par
des huiles essentielles calmantes, digestives ou expectorantes et balsamiques. Dans ce cas la
concentration finale en huiles essentielles ne dépasse pas 1 à 2%.
A partir de 9 à 10 mois, on peut graduellement augmenter le panel d’huiles essentielles
à appliquer sur l’enfant (toujours en massage, en diffusion ou sous forme de suppositoires).
La concentration finale en huiles essentielles peut alors évoluer au besoin vers 5 à 6%.

Chez l’enfant :
A partir de 3 ans on peut envisager avec grande parcimonie le mélange d’une ou deux
gouttes de quelques rares huiles essentielles (ravintsara, eucalyptus radié, bois de rose, bois de
ho) dans un support destiné à être ingéré.
Dès 6 ans enfin, il est possible d’initier des soins aromatiques par voie orale, à doses
faibles mais efficaces. Le mieux est de privilégier l’ingestion de 1 à 3 capsules aromatiques
molles par jour. Ces capsules sont prédosées et standardisées, n’ont pas d’odeur et peu de goût
et ont l’avantage de contenir des synergies d’huiles essentielles bien étudiées pour leurs effets
positifs et leur tolérance gastrique.

Traitement Cauchemars et insomnies : Pour apaiser l’agitation et l’excitation de votre


enfant, prenez 3 gouttes d’huile essentielle de camomille et la même dose d’huile essentielle
de lavande et mélangez. Diluez avec à peu près 3 cuillères à café d’huile végétale et utilisez le
mélange obtenu pour masser votre enfant tous les soirs après le bain. Sinon, ajoutez quelques
gouttes de ce mélange dans son bain et votre enfant sera plus calme. La senteur de ces 2 huiles

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permet de retrouver la sérénité, il n’est donc pas étonnant qu’on utilise ces huiles lors des
séances de massage.

Références bibliographiques

[1] http://www.docteurclic.com/symptome/insomnie-du-nourrisson.aspx
[2] http://www.passeportsante.net/fr/Actualites/Dossiers/DossierComplexe.aspx?doc=sommeil
-bebe-les-troubles-du-sommeil-chez-le-bebe
[3] http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/28.%20AGITATION%20ENF%2011-
183(a).pdf
[4] https://blog.bebe-au-naturel.com/2015/10/5-huiles-essentielles-pour-bien-dormir/
[5] http://www.au-bonheur-dessences.com/2016/01/15/sommeil-et-detente-du-bebe-et-de-
lenfant-huiles-essentielles/

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Récit clinique 27

27. Plastron appendiculaire chez un patient ayant la maladie de Chron

Je vois en consultation M. R, âgé de 24 ans qui vient pour fièvre.


Il est connu et suivi en service de gastro-entérologie pour une maladie de Chron.
A l’interrogatoire il me dit qu’il a eu une appendicectomie il y a 1 mois, qu’il a fait un
abcès post-opératoire mais le dernier scanner de contrôle montrait que l’abcès s’était résorbé.
J’examine le patient, il avait l’abdomen souple, sans défense ni contracture.
Je le mets sous antibiotiques et je demande un autre scanner et un bilan biologique.
Le patient revienne avec les résultats : la CRP était plus élevée en rapport avec le bilan
de sortie de l’hôpital et au scanner on a trouvé une fistule en Y.
J’ai fait une lettre au chirurgien et j’envoie le patient le voir en urgence.

Sommaire
 Qu'est-ce que la maladie de Crohn ?
 Maladie de Crohn : des causes en partie mystérieuses
 Les symptômes de la maladie de Crohn sont avant tout digestifs
 Le diagnostic basé sur la visualisation des lésions
 Evolution de la maladie de Crohn
 Le traitement de maladie de Crohn
 Vivre avec la maladie de Crohn

Maladie de Crohn

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique du système digestif.


Évoluant par poussées, elle touche préférentiellement les sujets jeunes, mais peut survenir à
tout âge. Ses causes restent en partie mystérieuses. Ses symptômes sont variés mais
essentiellement digestifs (diarrhées, douleurs abdominales). Un suivi et un traitement adapté
permettent aux patients de vivre normalement et de réduire le risque de complications.
Avec environ un million de personnes atteintes en Europe dont environ 90 000 en
France, la maladie de Crohn est la plus fréquente des maladies inflammatoires chroniques
intestinales (MICI).

Qu'est-ce que la maladie de Crohn ?

La maladie de Crohn est une inflammation chronique de la paroi du tube digestif. Elle
peut toucher n'importe quelle portion du tube digestif depuis la bouche jusqu'à l'anus, mais
dans 95 % des cas les zones inflammatoires se situent préférentiellement dans l'iléon, le colon
et/ou l'anus. L'inflammation est segmentaire (des segments de tube digestif atteints alternent
avec des segments sains) et volontiers asymétrique par rapport à l'axe longitudinal du tube
digestif.
Cette MICI débute préférentiellement chez l'adulte jeune entre 20 et 30 ans, voire à
l'adolescence ou dans l'enfance (5 enfants sur 100 000/an), mais elle peut aussi débuter plus

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tard, chez l'adulte d'âge mûr. Son évolution par poussées successives entrecoupées de
rémissions de durées variables est caractéristique. Environ 30 % des patients font une poussée
unique. Chez les autres, l'histoire naturelle de la maladie évolue vers une aggravation des
lésions au fil des poussées, provoquant à la longue des dégâts définitifs des intestins et des
complications.

Maladie de Crohn : des causes en partie mystérieuses

L'origine de la maladie, multifactorielle, est encore inconnue. Mais plusieurs facteurs


pourraient favoriser sa survenue :
• Des facteurs génétiques : La maladie de Crohn pourrait survenir préférentiellement
chez des individus ayant des prédispositions génétiques, de nombreux gènes -dont le
gène NOD2/CARD15- ayant récemment été identifiés comme associés à la maladie.
• Des facteurs immunologiques : Elle pourrait aussi résulter d'une réaction immunitaire
anormale suite à un dérèglement de la flore intestinale.
• Des facteurs environnementaux : ce dérèglement de la flore intestinale pourrait être
favorisé par des facteurs environnementaux : hygiène excessive, alimentation riche en
sucres raffinés, des infections bactériennes et fongiques.
• Le tabagisme a une influence néfaste sur l'histoire naturelle de cette maladie,
participant à son aggravation et à la fréquence des poussées. Son rôle dans la survenue
de la maladie reste cependant discuté.

Les symptômes de la maladie de Crohn sont avant tout digestifs

La maladie de Crohn est le plus souvent responsable de symptômes qui perdurent et


finissent par alerter :
• Des signes généraux : une altération de l'état général avec amaigrissement, fatigue,
fièvre, et chez l'enfant une cassure des courbes du poids et de la taille.
• Des signes digestifs : maux de ventre, diarrhées qui traînent malgré l'absence
d'infection intestinale (les coprocultures sont négatives), fausses envies de déféquer,
émissions de glaires et de sang en cas d'atteinte du rectum, et/ou, en cas de localisation ano-
périnéale de la maladie, des douleurs anales avec saignements en allant à la selle liées à une
fissure anale, des douleurs anales et une tuméfaction du périnée lié à un abcès du périnée ou
un écoulement périnéal lié à une fistule périnéale.
• Des manifestations extra-digestives : plus rarement, ce sont des manifestations
extra-digestives qui attirent l'attention : rhumatismes inflammatoires des articulations
périphériques (arthrites) ou de la colonne vertébrale, atteinte inflammatoire de l'œil (uvéite),
ou encore atteintes dermatologiques (érythème noueux, pyoderma gangrenosum, aphtes
invalidants).
Il arrive parfois que la maladie de Crohn soit découverte de façon fortuite, à l'occasion
d'une complication digestive aigüe, pouvant survenir précocement dans l'histoire de la
maladie ou après des années d'évolution silencieuse : une occlusion intestinale survenant sur
une sténose, une perforation intestinale responsable de péritonite ou d'abcès intra-abdominal,

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une fistule interne. Chez l'enfant atteint de maladie de Crohn, un tableau d'appendicite (en
réalité lié à une atteinte de l'iléon) peut parfois révéler la maladie.

Le diagnostic basé sur la visualisation des lésions

Le diagnostic est le plus souvent effectué lors d’une poussée. L’entretien clinique
permet l’examen du patient et le recueil de ses symptômes. Au-delà de ce bilan initial, le
médecin pourra recourir à des analyses de sang pour évaluer les effets de la maladie sur les
reins, le foie, l’équilibre nutritionnel.
Plusieurs techniques d'imagerie du tube digestif sont utilisées pour mettre en évidence
les lésions :
La coloscopie est principalement pratiquée devant des diarrhées chroniques. Elle
permet d'examiner le colon, l'iléon terminal et de pratiquer des biopsies pour un examen
anatomo-pathologique à la recherche de lésions évocatrices (granulome inflammatoire). En
cas d'atteinte colique, le risque de cancer du côlon, plus élevé que dans la population générale,
justifie une surveillance coloscopique régulière.
L'entéroscanner et l'entéro-IRM ont remplacé le transit de la grêle pour l'exploration
de cette partie du tube digestif.
L'entérocapsule (ou capsule endoscopique ou vidéo-capsule) de l'intestin grêle est
indiquée en cas de suspicion de maladie de Crohn lorsque la coloscopie et l'entéro-IRM n'ont
pas montré de lésion et que l'entéro-IRM a éliminé toute sténose de l'intestin grêle qui contre-
indiquerait la vidéo-capsule : un résultat normal à la vidéocapsule élimine le diagnostic de
maladie de Crohn.
Le diagnostic et la prise en charge doit reposer sur une équipe pluridisciplinaire
impliquant différents spécialistes en fonction des symptômes et/ou de l’âge du patient
associés à la maladie (gastroentérologue, radiologue, rhumatologue, ophtalmologiste,
chirurgien, pédiatre, etc.).

Evolution de la maladie de Crohn

Bien pris en charge, les patients mènent une vie quasi-normale. Mais avec le temps,
certaines complications peuvent apparaître :
• Des complications digestives : sténose intestinale, fistules, fissures anales,
dénutrition, anémie.
• Des complications extra-digestives : pyodermite, uvéite, problèmes vasculaires,
d’autres maladies auto-immunes, des troubles cognitifs.
• Des répercussions psychologiques et professionnelles sont possibles du fait du
caractère tabou et invalidant pendant certaines poussées.
• Enfin, on sait que ces patients présentent un risque de cancer colorectal plus
important que la population générale. Des coloscopies régulières sont ainsi prévues pour
détecter précocement un possible développement tumoral.

90
• Plus rarement, certaines complications nécessitent une hospitalisation en
urgence : occlusion intestinale, péritonite, hémorragies digestives, appendicite aiguë,
abcès.

Le traitement de maladie de Crohn

Il n’existe pas de traitement curatif de la maladie de Crohn. Néanmoins, une prise en


charge pluridisciplinaire permet de vivre normalement. Le traitement vise essentiellement à
réduire les symptômes, calmer les poussées, prévenir les rechutes et améliorer la qualité de
vie du patient. Pour cela, des mesures diététiques, médicamenteuses voire chirurgicales sont
possibles.

Vivre avec la maladie de Crohn


Une fois le diagnostic posé, la maladie va nécessiter un suivi médical et des examens
réguliers pour vérifier l’efficacité des traitements et l’évolution de la maladie. Il s’agit de
bilan sanguin et d’endoscopies régulières, dont le rythme sera défini par le médecin.
Aujourd’hui, les traitements permettent à une très grande majorité de malades de
retrouver une vie quasi-normale.

Références bibliographiques

[1] http://maladiedecrohn.eu/
[2] http://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=maladie_crohn_pm
[3] http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/intestin/16007-maladie-de-crohn.htm
[4] https://www.afa.asso.fr/categorie/maladie-de-crohn-rch/maladie-de-crohn.html

91
Récit clinique 28

28. Pyélonéphrite et grossesse

Mme. K en 23ème SA vient consulter pour dysurie et fièvre depuis 2 jours.


Elle a eu un épisode similaire il y a 2 semaines et le problème c’était résolu avec un
sachet de Monuril donnée par une amie.
Elle est apyrétique au moment de la consultation, mais la patiente a pris un Doliprane
pour une douleur de dos.
Cliniquement je trouve un contact lombaire D. Je lui fais une BU et je trouve les
nitrites +++.
La patiente a refusé l’hospitalisation car elle se trouve seule à la maison avec un autre
enfant.
Je lui demande à faire une ECBU en urgence et j’ai prescrit la Rocéphine en i.m à
faire par une infirmière à domicile, pendant 10 jours.
J’ai reconvoqué la patiente avec les résultats de l’ECBU et pour lui prescrire des
examens complémentaires, mais la patiente n’est pas revenue.

I. RISQUES MATERNELS :
- 3 % de choc septique
- risque de récurrence en fin de grossesse, en suites de couches ou ultérieurement après
traitement
- risque d’insuffisance rénale aiguë

II. RISQUES FOETAUX :


- Avortement tardif
- Mort foetale
- Accouchement prématuré
- Infection néonatale

III. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :


- NFS
- CRP
- ECBU avec antibiogramme (après toilette et en fin de jet) avant mise en route de
l'antibiothérapie quel que soit le résultat de la bandelette urinaire faite préalablement.
- Hémocultures aéro-anaérobies si T° ≥ 38°5 ou < 36.5° avant mise en route de
l'antibiothérapie ou si frissons.
- Créatinine plasmatique et ionogramme sanguin.
- Echographie des voies urinaires (éliminer un obstacle sur les voies excrétrices
urinaires).

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IV. TRAITEMENT :
Immédiatement :
• Hospitalisation
• Surveillance de la température et des constantes hémodynamiques.
• Boissons abondantes (2 litres par jour)
• Antibiothérapie intraveineuse probabiliste : (germes le plus souvent Gram- :
colibacille+++ (E Coli), plus rarement proteus mirabilis, klebsielles, serratia,
enterobacter. Gram + possibles :
 ROCEPHINE (ceftriaxone) : 1 g/j en IVD jusqu’à obtention du germe et de
l’antibiogramme.
 En cas d’allergie aux C3G :
CIFLOX (Ciprofloxacine)
Per os: 500 mg x 2 /J.
si intolérance digestive : 200 mg x 2/J
 dans les formes avec signes de gravité, rajouter à la ROCEPHINE, un
aminoside : NEBCINE (tobramycine) 75mg x 2/24 h (après vérification de la
fonction rénale) durant 48 h à 72 h ou NETROMYCINE (nétilmycine).
• Antipyrétiques per os ou intraveineux :
 Paracétamol.
• Traitement tocolytique si :
 Réelles modifications cervicales évaluées à l’échographie
 Et si exclusion d’une chorio-amniotite, associé alors à une maturation fœtale
par béta-méthasone

Après 48 heures d’apyrexie obtenue :

Un relais de l’antibiothérapie sera effectué avec un antibiotique adapté au germe :


(ex : Amoxilline si sensible ou C3G orale :Oroken ou Orelox) ou en continuant la
Rocéphine en IV à domicile.
Pendant 14 jours si pas de signes de gravité initialement
Pendant 21 jours si signes de gravité

Un contrôle d'E.C.B.U doit être prescrit 48 heures après le début du traitement et à


l'arrêt du traitement.

Si l’apyrexie n’est pas obtenue après 48 heures de traitement IV, il faut suspecter :
• Un germe multi-résistant
• Une lithiase
• Une malformation pyelo-urétérale, surtout si la pyélonéphrite est à gauche.

Deux avis sont alors indispensables :


 celui de l’infectiologue pour adapter l’antibiothérapie

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 celui de l’urologue qui jugera de l’opportunité d’une UIV et d’un drainage
des voies urinaires (sonde en double J)

Lors de la sortie de la patiente


• Conseils de boissons abondantes
• Auto-surveillance une fois par semaine des urines par Uritest, alternative à la
pratique d’ ECBU tous les 15 jours jusqu’à l’accouchement.
• Eviter la constipation

En cas de pyélonéphrite récidivante, il faut envisager un traitement antibiotique


continu jusqu’à la fin de la grossesse, adapté au germe en cause initialement, après discussion
avec les urologues et/ou les infectiologues.

V. PREVENTION :
• Traiter toutes les bactériuries asymptomatiques.
• Une fois qu'une infection urinaire a été démontrée : effectuer un dépistage par
bandelette urinaire à la recherche de nitrites et/ou de leucocytes une fois par semaine jusqu’à
la fin de la grossesse.

Références bibliographiques

[1] Patientes enceintes ayant une infection urinaire, Rev Prescrire 2013 ; 33 (358) : 608-617
[2] http://www.magicmaman.com/,infections-urinaires-et-grossesse,399,3382370.asp
[3] http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-grossesse-spilf-
2015.pdf
[4] https://www.ameli.fr/val-de-marne/assure/sante/themes/pyelonephrite/comprendre-
pyelonephrite-aigue

94
Récit clinique 29

29. Diabète gestationnel

Mme. T, 25 ans, en 32ème SA, primipare, sans ATCD médicaux, normo pondérale par
rapport à la grossesse, vient consulter car un jour avant elle a vu la sage-femme qui a regardé
ses bilans biologiques.
Sur une prise de sang de mois de juin, avec une glycémie à jeun à 0,90 g/l la sage-
femme a mis le diagnostic de diabète gestationnel et a fait tout suite une ordonnance pour un
lecteur de glycémie.
La patiente était très anxieuse, elle a passé la nuit lisant des informations sur le diabète
gestationnel.
J’ai rassuré la patiente comme quoi on ne peut pas mettre un diagnostic de diabète
gestationnel avec un taux de la glycémie à 0,90 g/l, avec un développement de fœtus tout à
fait normal et sans aucun symptôme pouvant évoquer un diabète chez cette patiente.
Elle est partie avec un recontrôle de la glycémie. Deux jours après je vois la patiente
avec une glycémie à jeun à 0,88 g/l.

Comment diagnostiquer un diabète gestationnel ?


Au premier trimestre de la grossesse, le dépistage se fait par la mesure d’une
glycémie veineuse chez une femme à jeun depuis au moins 8h. La valeur normale est en
dessous de 0.92 g/l.
Au deuxième trimestre, le dépistage se fait par la réalisation, entre 24 et 28 semaines
d’aménorrhée, d’une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale). Une prise de sang est
réalisée à jeun, puis une et deux heures après l’absorption de 75 g de sucre. Les glycémies
sont normales si :
• la glycémie à jeun est inférieure ou égale à 0.92 g/l.
• la glycémie à une heure est inférieure ou égale à 1.80 g/l.
• la glycémie à deux heures est inférieure ou égale à 1.53 g/l.
Si l’une des valeurs est anormale c'est-à-dire supérieure à la valeur seuil, il y a un
diabète gestationnel.
Ces tests sont proposés aux femmes enceintes en surpoids avant la grossesse (IMC>25
kg/m2), âgées de plus de 35 ans, avec des antécédents familiaux de diabète au premier degré
(parents et fratrie), ou s’il y a un antécédent de macrosomie fœtale (bébé de plus de 4 Kg à la
naissance) ou de diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse.

Références bibliographiques
[1] Diabète gestationnel : trop d'incertitudes pour dépister, Rev Prescrire 2009 ; 29 (314) : 927-
928
[2] http://www.sfendocrino.org/article/342/nouvelles-recommandations-pour-le-diagnostic-du-
diabete-gestationnel
[3] https://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/diabete_gestationnel_synth.p
df
[4] http://www.diabete.fr/dossiers/pour-tout-comprendre-sur-le-diabete-
gestationnel#.WezkpWhSyMo

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Récit clinique 30

30. Diversification d’alimentation chez un nourrisson


Pendant les ECOS j’ai eu une consultation obligatoire chez un enfant de 6 mois.
Je me suis débrouillé bien, sauf qu’à la fin l’enseignant m’a dit que pour la
diversification 7 jours entre 2 nouveaux aliments c’est trop… Qu’on peut introduire un nouvel
aliment toutes les 2 jours.
Donc j’ai décidé de réviser la diversification chez un nourrisson.

Quand démarrer la diversification alimentaire de bébé ?


Le passage de l’alimentation liquide à l’alimentation solide est une toute nouvelle
expérience pour lui. Bien que l’OMS, l’Organisation Mondiale pour la Santé, préconise un
allaitement maternel jusqu’à l’âge de 6 mois, c’est généralement entre 4 et 6 mois que débute
la diversification alimentaire, afin de limiter les risques d’allergies et prévenir d’éventuelles
intolérances.

1ère étape : les légumes


Pour un démarrage réussi, on peut commencer par introduire un petit bouillon de
légumes cuits dans le biberon de lait. On peut, par exemple, remplacer l’eau du biberon par
l’eau de cuisson des légumes, sans ajout de sel. Si allaitement, on peut lui préparer une petite
portion de purée mixée et le faire goûter à la petite cuillère.
Progressivement, au lieu du bouillon versé dans le biberon, on peut lui donner
quelques cuillerées, en complément de sa tétée du midi. Vers l’âge de 6 mois, on fait de même
pour son repas du soir. Petit à petit, il arrivera à manger l’équivalence d’un petit pot de
légumes, midi et soir, soit environ 130 g.
Habituellement, on débute par quelques cuillerées de légumes (cuits à la vapeur,
natures et mixés, ou bien sous forme de petits pots) avant le biberon ou la tétée de midi. Puis,
on continue comme cela chaque midi et on propose un légume différent tous les 2 ou 3 jours.
On augmente au fil du temps la quantité pour arriver à 120 grammes environ (soit 1 petit pot)
à l’âge de 6 mois.
Privilégiez des variétés de légumes faciles à digérer et peu fibreux, aux saveurs
douces, comme les épinards, les haricots verts, les carottes ou les courgettes. Ils doivent
toujours être bien cuits, à l’eau ou à la vapeur, puis mixés afin d’obtenir une texture de soupe
suffisamment épaisse et onctueuse.

2ème étape : les fruits


Une quinzaine de jours après avoir commencé la diversification alimentaire,
introduisez les fruits. Pour que l’estomac de bébé les tolère bien, ils doivent impérativement
être cuits et mixés. Choisissez des fruits bien mûrs et préparez des compotes, sans ajout de
sucre. La pomme, la poire, la pêche, la banane, les coings ou les abricots ont un petit goût
naturellement sucré et parfois acidulé que les enfants apprécient beaucoup.

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Proposez-lui quelques cuillères au repas du midi ou pour le goûter, en complément du
biberon ou de la tétée. N’introduisez qu’un seul fruit par jour, votre tout-petit doit prendre le
temps de s’habituer à ces nouveaux goûts.

3ème étape : la viande, le poisson et les œufs


Dès l’âge de 6 mois, bébé peut diversifier ses repas grâce à l’arrivée de nouvelles
saveurs. Avec la viande, le poisson et l’œuf, il va faire le plein de protéines, indispensables à
sa croissance.
Variez les viandes (bœuf, poulet, veau, etc.) et les poissons (cabillaud, colin, etc.),
toujours mixés, mais évitez la charcuterie (sauf le jambon cuit et découenné) et les abats. Les
œufs doivent être consommés cuits durs. De 6 à 7 mois, donnez-lui des portions de 10 g par
jour, soit 2 cuillères à café.
Mais attention, si l’arrivée d’une alimentation solide est essentielle pour le bon
développement de son organisme, ne perdez pas de vue que le lait, maternel ou infantile, reste
l’aliment de base. L’enfant doit continuer de boire 500 ml de lait par jour pour être en pleine
forme.

Quels aliments éviter et à quel âge ?


• Il faut savoir que les fruits rouges sont contre-indiqués avant l'âge de 6-7 mois, et
les fruits exotiques avant l'âge d'un an (car ils sont potentiellement allergisants).
• Les pommes de terre conviennent aux bébés à partir de 6 mois.
• La viande pourra être introduite entre 6 et 7 mois.
• Les morceaux tels qu'un croûton de pain ou un boudoir peuvent être proposés vers
9 mois, tout comme les petites pâtes.

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Idées de menu, âge par âge
4 mois 6 mois 9 mois

210 ml de 240 ml de lait 2ème


Matin 240 ml de lait 2ème âge
lait âge

200 g de purée de
légumes (3/4 de légumes 200 g de légumes (3/4 de
verts et 1/4 de carotte ou légumes verts et 1/4 de carotte
1/2 pot de de pomme de terre) ou pommes de terre)
130 g de + une cuillère à café + 2 cuillères à café de
légumes à la de viande bien cuite viande (ou poisson,
Midi
cuillère mixée (ou poisson, poulet, jambon ou jaune d'œuf)
+ 150 ml jambon, volaille ou + un yaourt aux fruits
de lait jaune d’œuf bien cuit) ou deux petits suisses aux fruits
+ 60 à 90 ml de lait + éventuellement un petit
(ou petit suisse aux crouton de pain
fruits)

150 ml de lait (ou 150 ml de lait 2ème âge (ou


120 g de laitage blanc : 120g de laitage" blanc" : yaourt
yaourt nature, ou 2 petits nature ou 2 petits suisses nature,
1/2 pot de
suisses nature, ou 120 g ou 120 g de fromage blanc
130 g de fruits
Goûte de fromage blanc à 20% nature)
à la cuillère
r ou 30% de matière + un pot de 130g de
+ 150 ml
grasse) compote de fruits (ou un fruit
de lait
+ un petit pot de frais bien écrasé)
fruits (130 g) ,y compris + éventuellement un
fruits rouges "boudoir"

150 a 200g de légumes


(purée ou potage)
+un petit fromage fondu
(Kiri ou Vache qui rit)
120 à 135 ml de lait
210 ml de +120 ml de lait 2ème âge
Soir + 130 g de légumes
lait (ou un yaourt nature).
(le tout dans le biberon)
Possibilité de mettre dans la
soupe du soir une cuillère à
soupe de petites pâtes (alphabet
ou vermicelles, ou semoule)

98
Références bibliographiques

[1] http://www.mangerbouger.fr/Manger-Mieux/Manger-mieux-a-tout-age/Enfants/De-6-mois-
a-3-ans/La-1ere-etape-de-diversification
[2] https://www.allobebe.fr/diversification-alimentaire.html
[3] https://www.modilac.com/mon-bebe-et-moi/6-12-mois/alimentation/diversification-
alimentaire-aliments-bebe?gclid=Cj0KCQjwg7HPBRDUARIsAMeR_0hb1ojHcU--
zCoaolYn0dxnLDgERO2cAuUdhKvakM4gnSlJuLWSyX8aAvi4EALw_wcB
[4] http://www.sfpediatrie.com/recommandation/diversification-alimentaire-%C3%A9volution-
des-concepts-et-recommandations-comit%C3%A9-de
[5] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs342/fr/
[6] http://pediadoc.fr/categorie/7/5/alimentation-4-mois
[7] http://www.chu-rouen.fr/page/aliment-du-nourrisson-au-cours-de-la-premiere-annee

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