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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3
8 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 85
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1 INTRODUÇÃO
Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável -
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que
lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.
Bons estudos!
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2 A PSICOLOGIA DA PERSONALIDADE
Fonte: slideplayer.com.br
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O Ego é uma evolução do Id, pois apesar de conter elementos inconscientes
como Id funciona muito mais a nível consciente e pré-consciente, dessa forma,
comandado pelo princípio da realidade, o Ego cuida dos impulsos do Id e muitos dos
desejos acabam sendo não satisfeitos, mas sim reprimidos.
O Superego contém ideias derivadas dos valores familiares e sociais, por isso
é um sistema parcialmente consciente que serve como censor das funções do ego,
de onde derivam sentimentos de punição, medo e culpa.
Desse modo, podemos considerar o Id como sendo o componente biológico, o
Ego como o psicológico e o Superego como o social da personalidade, trabalhando
juntos sobre a liderança do Ego.
Portanto na teoria da sexualidade, Freud explica que a sexualidade é
reconhecida como um instinto com o qual as pessoas nascem e que se expressa de
diferentes formas de acordo com as fases do desenvolvimento que seriam a fase oral
de (0 a 2 anos), fase anal de (2 a 4 anos), fase fálica de (4 a 7 anos), período de
latência (7 a 12 anos) e adolescência (a partir dos 12 anos). Essas fases deixarão
traços que definirão a estrutura da personalidade do indivíduo.
É interessante também citar a teoria da personalidade estabelecida por Erich
From. Ele vê a personalidade como um produto das condições culturais, ou seja, a
personalidade se desenvolve a partir daquilo que a sociedade oferece.
Acredita que a sociedade está doente e não satisfaz as necessidades do
homem, porém o homem deve se ajustar a essa sociedade para escapar da solidão
de outros homens e da natureza tentando se adaptar também a suas exigências
interiores. Ou seja, a psicologia cientifica busca formar um embasamento teórico da
personalidade, popularmente a personalidade é atribuída sendo boa ou ruim, porém
na psicologia ela deve estar alheia a esse juízo de valor, sendo então o estudo das
características que diferenciam os indivíduos.
Na tentativa de agrupar e diferenciar as características da personalidade pode-
se dizer que os determinantes inconscientes do comportamento e os determinantes
conscientes são fatores centrais entre algumas teorias da personalidade, porém
considera-se também, a hereditariedade, a base biológica e os aspectos sociais do
indivíduo aspectos relevantes na determinação da personalidade do indivíduo.
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2.1 O desenvolvimento da personalidade
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Do ponto de vista psicanalítico, a personalidade é determinada pelo
temperamento e pelo carácter, ou seja, é considerada como uma integração
dinâmica dos padrões de comportamento do sujeito que têm na sua base o
temperamento, carácter, sistema de valores internalizados e capacidades
cognitivas (Kernberg, 2006 apud João David 2010).
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A Psicologia do Self, surge nos anos 60, como resposta a um sentimento de
insuficiência dos outros modelos teóricos, face à problemática de alguns pacientes
que não podia ser respondida com problemas de gestão de impulsos instintivos e seus
inibidores, funcionamento inflexível de determinadas defesas contra a ansiedade, nem
ativação de objetos internos dos quais o paciente se diferenciou inadequadamente.
Rogers (1951, 1961) sai da tradição psicanalítica e desenvolve uma teoria e terapia
que tenta fazer da afirmação do self e da crescente autoestima do cliente uma marca
distintiva.
Para Kohut, era importante perceber as necessidades normais de idealização
e as implicações na psicopatologia do adulto, de crescer sem objetos que possam ser
idealizados e gradualmente desidealizados.
Embora existam, dentro do campo da psicanálise, diferentes modelos teóricos
sobre a personalidade, qualquer teoria psicanalítica realça dinamismos, processos
dinâmicos, em detrimento dos traços de personalidade, que são qualificados como
atributos estáticos. Para as diferentes teorias psicanalíticas, “as pessoas organizam-
se em dimensões significativas para si e, emblematicamente, mostram características
que expressam ambas as polaridades de qualquer dimensão saliente” (McWilliams,
2005,).
Do ponto de vista cognitivo, a personalidade pode ser entendida como um
conjunto de características sócio emocionais de um indivíduo, que revelam alguma
estabilidade temporal e que varia entre indivíduos da mesma cultura, atendendo à
individualidade dos traços (Asendorpf, 2008).
A personalidade, no adulto, resulta de uma combinação entre interação
genética e influências do ambiente externo, ao longo do desenvolvimento. Portanto, a
personalidade consiste em vários traços específicos que podem ser descritos sobre a
forma de um padrão individual de traços (o que acontece, por exemplo, nos Big Five /
Cinco grandes), possibilitando a criação de um perfil estável individual.
Estudos realizados na área das diferenças entre padrões estáveis de
personalidade sugerem a hipótese de a estabilidade da personalidade ser maior em
indivíduos que se revelaram mais competentes e resilientes ao longo da sua vida, o
que aponta para o constructo de plasticidade.
Segundo Beck (1955), influenciado pelo trabalho de Kelly (que afirma que a
personalidade de um indivíduo resulta do conjunto dos seus constructos
pessoais, através dos quais interpreta a realidade de forma singular) e pelas
noções piagetianas, substitui a noção de constructo pela de esquema, (Beck
1955).
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Os esquemas dizem respeito às experiências precoces, aos traumatismos
psicoafectivos, aos valores e preconceitos do seu meio socioeducativo e cultural,
estando na base da personalidade de cada indivíduo.
Para além do conceito de esquema, quando se aborda as questões da
personalidade do ponto de vista cognitivo, é fundamental a noção de enviesamento
de atribuição, ou seja, enviesamentos no processo de inferência que confere
significado causal aos eventos, aos seus próprios comportamentos e aos dos outros,
processos através do qual “o homem apreende a realidade, pode predizê-la e dominá-
la com vista a introduzir coerência, estabilidade e sentido na percepção do ambiente”
(Heider, 1958, cit por Debray & Nollet, 2004).
Segundo os autores, os enviesamentos de atribuição encontram-se em
atividade nas perturbações de personalidade (e.g. atribuições externas estáveis de
hostilidade e perigosidade caracterizam sujeitos paranóides, entre outros, e
atribuições internas estáveis de vulnerabilidade ou precariedade vão mais no sentido
de personalidades depressivas, entre outras).
De forma não vinculativa às várias correntes teóricas sobre a personalidade,
surgem dois modelos que assentam em cinco traços de personalidade, mas que têm
origens diferentes:
O Modelo dos Cinco Fatores da Personalidade (Costa & McCrae, 1992), que
resulta de investigações feitas com base em questionários, e os Big Five (Goldberg,
1992), que resulta de uma abordagem semântica e psicolexical.
No seguimento dos trabalhos de Cattel e Eysenck, foram identificados
dois componentes essenciais da estrutura da personalidade:
A Extroversão
E o Neuroticismo, (Boyle, 2008; De Raad & Perugini, 2002).
Depois de identificados como os Big Two, por Wiggins (1968), Costa e MacCrae
(1976, 1985) incluíram a dimensão Abertura à Experiência (Openness to Experience)
e, mais tarde, acrescentaram as dimensões Conscienciosidade (Conscientiousness)
e a Amabilidade (Agreeableness) (De Raad & Perugini, 2002).
Os Big Five (cincos grandes) serviram de base para o desenvolvimento de
instrumentos de avaliação, funcionando como um modelo de referência. A dimensão
Extroversão (e Introversão), tendo por base uma concepção junguiana, é a mudança
de direção da energia psíquica das profundezas da psique para o exterior, estando o
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indivíduo mais interessado no outro e predisposto para investir no exterior. Introversão
é refletida por um interesse na própria psique e na preferência pela solidão.
A dimensão Amabilidade diz respeito às relações interpessoais, ao sentimento
de comunhão que é condição para pertencer a uma comunidade social e espiritual,
estando associada a questões relacionadas com a saúde ou recuperação de uma
situação frágil.
A dimensão Conscienciosidade diz respeito ao desejo de realização,
caracterizando-se por aspectos como: ser organizado, sistemático, eficiente, prático e
firme, sendo uma dimensão importante em contextos de trabalho e aprendizagem.
A dimensão Neuroticismo (ou Estabilidade Emocional) é um bom fator de
avaliação de perturbações de personalidade, sendo um bom preditor de stress
psicológico, estados de humor positivos ou negativos e estando associado a um
elevado interesse em comparações sociais e em reações pouco favoráveis em
pacientes vítimas de cancro.
A dimensão Abertura à Experiência, num contexto clínico, está associada a
graves distúrbios comportamentais (De Raad & Perugini, 2002). De acordo com Boyle
(2008) e De Raad & Perugini (2002), o Modelo dos Traços de Personalidade Big Five
foi um dos que forneceu maior contributo à tentativa de organização do complexo
domínio da personalidade, através da sua taxonomia e do ressurgimento dos traços
como constructos centrais na análise da personalidade.
Não obstante algumas críticas referentes à falta de uma teoria explícita para o
desenvolvimento das disposições de personalidade, o modelo deseja apenas fornecer
uma descrição da personalidade razoavelmente compreensível, apresentando os
traços que são mais importantes nas descrições do próprio e dos outros, de uma forma
que não favorece nenhum modelo teórico particular, enquanto a validade de outras
descrições da personalidade dependem substancialmente da validade da perspectiva
teórica particular de que derivam.
Estudos mais recentes apontam para a necessidade de rever os Big Five, no
sentido de se acrescentarem novas dimensões como Moralidade e Honestidade
(Ashton & Lee, 2001; Ashton, Lee e Son, 2000), devendo este modelo ser entendido
como ponto de partida e não como ponto de chegada (Boyle, 2008).
3 PERSONALIDADE NORMAL
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4 MUDANÇA DA PERSONALIDADE
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Em terceiro lugar, o terapeuta deve, no contexto relacional, revelar-se
congruente, genuíno e integrado;
Em quarto lugar, o terapeuta deve aceitar incondicionalmente os
aspectos do cliente não colocando condições de aceitação, o que implica
uma predisposição a cuidar do outro, como pessoa separada, e não de
forma possessiva ou como satisfação própria;
Em quinto lugar, o terapeuta deve experienciar um entendimento
empático do quadro de referência interno do cliente, promovendo a
comunicação desta experiência com o cliente (ou seja, o terapeuta deve
conseguir sentir o mundo do seu cliente como se fosse seu, sem perder
a sua identidade. Só quando o terapeuta consegue aceder a este mundo
livremente e percebe-lo de forma genuína e empática, é que ele
consegue comunicar com o cliente estes aspectos, partilhando a
linguagem e compreensão do mesmo) e;
Em sexto lugar, a comunicação para o cliente do entendimento empático
e aceitação incondicional do terapeuta deve ser feita a um nível mínimo,
uma vez que está presente no comportamento, palavras e atitude do
terapeuta e é entendida, quando de uma boa relação, pelo cliente
(Rogers, 2007).
Nesta proposta, o autor realça o fato de ser necessária alguma permanência
temporal desta relação e coloca as possibilidades de mudança nos fatores relacionais,
em detrimento das técnicas utilizadas pelos diferentes modelos.
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Quando comparados em estudos cross-sectional - transversal e longitudinais,
adultos de meia-idade mostram valores mais elevados de Amabilidade e
Conscienciosidade do que adultos mais jovens e têm pontuações mais baixas na
Extroversão, Neuroticismo e Abertura.
Num outro estudo (Roberts, Walton & Viechbauer, 2006, cit in Roberts &
Mroczek, 2008; Asendorpf, 2008), que utilizou o modelo dos Big Five, verificou-se que
nos jovens adultos (20-40 anos) aumentou a extroversão (na sua dimensão de
domínio social), a conscienciosidade e a estabilidade emocional, diminuindo o
neuroticismo; a amabilidade aumenta significativamente entre os 50 e 60 anos e a
abertura à experiência aumenta depois dos 22 anos, diminuindo aos 60 anos.
A maior variação dos traços ocorre entre os 18 e os 30 anos, estabilizando
entre os 40 e os 50 e voltando a mudar entre os 50 e os 60.
A maioria dos estudos que os autores referem, verificou que as mudanças
ocorrem num sentido positivo.
McWilliams (2005), dentro de uma perspectiva psicanalítica, afirma que, apesar
da personalidade poder ser substancialmente modificada pela terapia, ela não pode
ser transformada.
As pessoas mantêm os seus principais guiões, conflitos, expectativas e defesas
internas, embora mantenham a possibilidade de expandir a sua autonomia e
autoestima se forem clarificadas as componentes da sua personalidade básica.
Independentemente de o contrato terapêutico incluir ou não um acordo para mudar a
personalidade, a consideração da sua natureza por ambas as partes vai facilitar o
trabalho da relação terapêutica.
Segundo Debray e Nollet (2004), os esquemas das perturbações da
personalidade são muito difíceis de mudar, apontando para uma impossibilidade na
mudança de personalidade de um paciente. Para estes autores, o que é possível fazer
é reforçar um esquema alternativo ou orientar para uma perspectiva socialmente
proveitosa para o cliente.
Na tentativa de responder à nossa segunda questão – Se a personalidade
muda, em que aspectos essa mudança incide?
Livesley (2007), entendendo a personalidade como um sistema organizado de
componentes e subsistemas, afirma que cada um dá origem a diferentes domínios da
psicopatologia.
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O autor reconhece seis domínios da personalidade perturbada:
A componente sintomática (e.g. ansiedade, depressão, comportamentos
impulsivos), mecanismos de controlo que regulam emoções e impulsos,
predisposições genéticas, sistema interpessoal (que é constituído por representações
do outro, crenças, expectativas e estratégias comportamentais que influenciam a
relação), sistema do self (conjunto de esquemas usados para organizar o
autoconhecimento de forma coerente, o que atribui estabilidade às experiências e
direção à ação).
Na base destes dois últimos domínios, que se encontram interligados, esta a
compreensão das regras que governam o comportamento humano (e.g. Teoria da
Mente, o que sugere um trabalho de mentalização).
Finalmente, o último domínio diz respeito ao meio ambiente, na medida em que
o indivíduo seleciona, dá a forma, estrutura os seus contextos de forma a suportar a
sua personalidade. Portanto, para o autor, quando se procura intervir, em contexto
terapêutico, nas perturbações de personalidade, é necessário atender a estes
aspectos.
Livesley (2007) define cinco fases que constituem o processo de
mudança:
Segurança – ocorre no início do tratamento e respeita ao momento de
crise (descontrolo emocional, comportamento desorganizado,
agressividade virada para o self ou para o outro), providenciando uma
estrutura e suporte;
Contenção – associada à anterior, pretende conter impulsos e afetos,
restituindo a capacidade de controlo comportamental, o que requer uma
forte aliança, validação e compreensão empática;
Controle e regulação – Fase que continua após a resolução da crise,
objetivando a redução dos sintomas, violência e ataques ao self, pela
aquisição de competências de controlo do self que compensem as
deficiências dos mecanismos regulatórios do self;
Exploração e mudança – O tratamento conduz à exploração e mudança
de processos cognitivos, afetivos e motivacionais que estão subjacentes
à problemática do paciente;
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Integração e síntese – O fim do tratamento requer a integração de
fragmentos da personalidade e a síntese da nova estrutura,
nomeadamente dos limites interpessoais, de um self mais coerente e de
uma representação do outro mais integrada
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O nível dos mecanismos cognitivos e defensivos do paciente são um aspecto
importante: para a terapia cognitivo-comportamental, a incidência da intervenção para
alcançar mudanças é nas cognições distorcidas.
Para a terapia psicanalítica, a intervenção passa pelas defesas. Do ponto de
vista cognitivo-comportamental, os sintomas são causados por pensamentos
automáticos mal adaptativos que refletem a estrutura cognitiva.
Este modelo teórico utiliza como técnicas o questionamento socrático, a
psicoeducação e o coaching para observar e modificar padrões de pensamento, afeto
e comportamento.
Do ponto de vista psicanalítico, a intervenção nos mecanismos de mudança é
feita através das defesas, do tornar consciente o inconsciente ou da relação objetal,
pela internalização do self e do outro.
Neste modelo teórico, a relação é por si só uma ferramenta que estimula o uso
de defesas mais maduras e promove o insight, através de técnicas interpretativas
(Coleman, 2005).
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O que define o terapeuta e o que, de fato, pode conduzir a uma mudança, são
as atitudes que ele transporta para a relação terapêutica e não tanto as técnicas e
instrumentos que utiliza.
Esta atitude comporta a valorização do cliente e da sua experiência, um
verdadeiro interesse pela pessoa, a confiança depositada pelo terapeuta na
capacidade de o paciente conseguir superar incongruências e o respeito pelo seu
direito de ser livre na sua escolha. O fundamental na relação terapêutica é a
autenticidade do terapeuta, que se espelha nesta relação pela sua humanidade
(Santos, 2005).
De acordo com Matos (1994), o melhor instrumento que o psicoterapeuta tem
ao seu dispor é a sua capacidade empática e tolerância à espera, através das quais
as comunicações contratransferências serão não intrusivas e promotoras do
desenvolvimento da relação e mudança do paciente. Neste sentido, os movimentos
de transferência e contratransferência assumem um importante papel no processo de
mudança, no decorrer da psicoterapia.
Para Symington (1999), a transferência é o “local central da cura”, uma vez que
é através dela que o paciente transfere os seus maus objetos internos e requer ao
analista uma capacidade emocional da zona específica onde se deu a falha no seu
desenvolvimento.
Freud introduz a noção de contratransferência, em 1910, como conceito que
espelha a influência que o paciente exerce sobre o médico, influência esta que incide
sobre os sentimentos inconscientes do analista (Tamburrino, 2007).
Ferenczi, a propósito deste conceito, sublinha a necessidade de contato afetivo
com o paciente e atribui um carácter fundamental, para a terapia, à capacidade de
amar do próprio analista.
Para Freud, a mudança prende-se com a transformação do que é inconsciente
em inconsciente, processo através do qual o ego adquiriria capacidades de
elaboração dos conflitos psíquicos e uma maior plasticidade nas estruturas
defensivas, o que conduziria a uma relação mais saudável entre as pulsões internas
e a realidade (Rodrigues & Hutz, 1998).
Klein, em 1946, debruça-se sobre o conceito de identificação projetiva,
colocando em evidência a projeção de sentimentos de um no interior de outro, sendo
que esta intrusão teria o objetivo de destruir, controlar ou tomar posse.
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Desta forma, embora não fale de contratransferência (por medo de que a
aprovação do seu uso autorizasse os analistas a protegerem-se dos seus sentimentos
através do paciente, projetando-os nele), aborda o fato de o analista ser afetado pelo
analisando (Tamburrino, 2007).
Segundo a noção bioniana de continente-conteúdo, o bebê projeta na mãe as
suas ansiedades e esta recebe as suas projeções, devolvendo-as desintoxicadas
(continente). Fazendo um paralelismo com a relação terapêutica, o paciente vai
projetar as suas angústias sem forma e o terapeuta recebe, contendo e devolvendo-
as transformadas (Rodrigues & Hutz, 1998; Leitão, 2003).
Desta forma, a contratransferência pode ser compreendida a partir da
capacidade de rêverie- devaneio, “entendida como a (in) capacidade por parte da mãe
ou do analista para desenvolver um devaneio criativo que possa envolver o paciente
ou o filho” (Cintra e Figueiredo, 2004, cit in Tamburrino, 2007).
Tal remete para a importância da experiência corretiva, quando a criança
experiencia algo de mais destrutivo contra a figura materna, elaborando fantasias
agressivas de que ela à pode castigar, por um lado, a criança tem de ter a certeza de
que tem capacidade para destruir o objeto mas tem de certificar-se de que ele não é
destruído, por outro lado, é fundamental que a mãe seja capaz de receber e zangar
e, contê-la, transformar a vivência e devolvê-la à criança de forma mais tolerável para
a mesma.
Esta é a resposta desintoxicante bioniana, que faz parte do papel do próprio
terapeuta: o paciente fantasia uma resposta agressiva por parte do terapeuta mas
recebe uma diferente das anteriormente vivenciadas (Azevedo e Silva, 2008).
Para Bion, o aparelho psíquico está em constante evolução e tem capacidade
para aceder à função analítica do pensamento (Rodrigues & Hutz, 1998).
Winnicott realçou a importância da integração do indivíduo com o seu meio
ambiente, desenvolvendo e sistematizando o seu corpo teórico em torno da premissa
de que o aparelho psíquico se constitui por meio de processos, nos quais a
participação do meio ambiente facilitador é fundamental.
Este meio ambiente teria as suas raízes na primeira relação, nos cuidados
adequados de uma mãe suficientemente boa, ou seja, o holding materno seria o
primeiro facilitador desta integração com o meio (Winnicott, 1960; cit. in Rodrigues &
Hutz, 1998). O autor transpõe esta noção de colo materno para a relação terapêutica,
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acreditando que o holding analítico era um fator imprescindível para o
desenvolvimento do processo de análise e, consequentemente, para a mudança.
Para Heimann (1995), a contratransferência “é a forma mais dinâmica na qual
lhe chega a voz do paciente” (cit in Tamburrino, 2007).
Kernberg (2004) vai no sentido desta afirmação, ao dizer que as fontes
primárias da informação sobre a situação analítica são a experiência subjetiva do
paciente, a manifestação não verbal e a contratransferência, mas realça que a
contratransferência como caminho para conhecer o paciente varia consoante a maior
ou menor capacidade do paciente para conter uma experiência primitiva na sua
consciência subjetiva, uma vez que esta pode conduzir a reações contratransferências
muito negativas.
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O primeiro – spontaneous growth crescimento espontâneo – defende que o
funcionamento do processo analítico lança as bases para que o paciente consiga
retomar um crescimento normal que fora falhado.
O crescimento surge como uma metáfora comum para os analistas, quando
pretendem descrever a mudança nos pacientes. O padrão de crescimento é um
potencial inato do indivíduo que irá sendo preenchido na falta de resistências e
obstáculos, durante o processo psicoterapêutico; o segundo modelo – assisted
repair/reparação assistida, descreve o terapeuta como cirurgião, que apresenta uma
função reparadora dos órgãos do paciente e que o ajuda e ensina a utilizar essas
mesmas estruturas recentemente reparadas (Cooper 1992).
A avaliação da estrutura de personalidade de um indivíduo, mesmo na ausência
de uma perturbação, dá ao terapeuta uma orientação sobre o tipo de intervenção
susceptível de ser assimilado pelo cliente e qual o estilo de relacionamento que o
tornará mais receptivo à psicoterapia.
Ainda que ninguém corresponda integralmente às descrições sobre
perturbações da personalidade, é possível situar a maior parte das pessoas numa
área geral que dá ao clínico uma orientação quanto à direção a seguir para que a
intervenção seja terapêutica (McWilliams, 2005).
A mudança psíquica é o maior objetivo da psicanálise e das teorias que delas
derivam. A grande maioria dos estudos revistos, sobretudo dentro da área da
psicanálise, conclui que nenhum indivíduo é estanque, uma vez que se edifica na sua
história e nas suas transformações (Doron & Parot, 2001), pelo que a psicoterapia
poderá ter um papel ativo na reconstrução dessa história, como agente ativo no e para
o processo de mudança.
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Cognição (formas de percepção e interpretação de si próprio, dos outros
e dos acontecimentos);
Afetividade (variedade, intensidade, labilidade e adequação da resposta
emocional);
Funcionamento interpessoal;
Controle de impulsos.
(B) - O padrão duradouro é inflexível e global numa grande variedade de
situações pessoais e sociais.
(C) - O padrão origina sofrimento clinicamente significativo ou deficiência na
vida social, profissional ou noutras áreas importantes de funcionamento.
(D) - O padrão é estável, de longa duração e o seu começo ocorreu, o mais
tardar, na adolescência ou no início da idade adulta.
(E) - O padrão persistente não é melhor explicado como manifestação ou
consequência de outra perturbação mental.
(F) - O padrão não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(e.g. abuso de drogas, medicamentos) ou a um estado físico geral (e.g.
traumatismo craniano).
As 10 perturbações de personalidade definidas no DSM-IV-TR estão
divididas em 3 grupos, de acordo com semelhanças descritivas:
No grupo A:
Caracterizado por comportamento e estilos de pensamento bizarros ou
excêntricos, estão as Perturbações de Personalidade Paranoide,
Esquizoide e Esquizotípica (com dificuldades sociais, seja por proteção
a um sentimento de desconfiança ou um desligamento por indiferença
ou incapacidade de manter relações íntimas).
No grupo B:
Caracterizado por aparência dramática, emocionais e inconsistentes,
estão englobadas as Perturbações de Personalidade Antissocial,
Estado-Limite, Histriónica e Narcísica.
No grupo C:
Caracterizado por pessoas geralmente ansiosas ou medrosas, estão
incluídas as Perturbações de Personalidade Dependente, evitante e
Obsessivo-Compulsiva. Este sistema de grupos descritivos ainda não foi
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validado cientificamente, apesar de se revelar útil no ensino e
diagnóstico.
Abaixo estão descritos o perfil disfuncional das características de cada um dos
Transtornos de Personalidade, qual é a visão de si e dos outros, as principais crenças
centrais existentes e o padrão de comportamento esperado para cada um deles.
Ressaltamos que o diagnóstico de um quadro patológico sempre deve ser feito por
um profissional de saúde mental, com base num padrão comportamental rígido,
inflexível e constante.
AGRUPAMENTO A
Transtorno de Personalidade Paranóide:
Características principais: Desconfiança e suspeita quanto aos outros,
interpretando as atitudes alheias como malévolas.
Visão de si: Correto, inocente, nobre, vulnerável.
Visão dos outros: Maliciosos, abusadores, discriminadores.
Crenças: “As pessoas e suas ações são suspeitos”; “Nunca confie”; “Proteja-
se.”
Comportamento: Desconfiança, cautela, suspeita e busca motivos ocultos,
sente-se ameaçado ou atacado sem que existem evidências concretas, acusação e
contra-ataque.
Transtornos associados ao Eixo I: Ansiedade, depressão, abuso de
substâncias.
Transtorno de Personalidade Esquizóide:
Características principais: falta de relacionamentos interpessoais e falta de
desejo de obter tais relacionamentos.
Visão de si: solitário e autossuficiente.
Visão dos outros: Intrusivos e indesejados, não compensadores
Crenças: “Relacionamentos trazem problemas”; “As pessoas não são
gratificantes”; “A vida é menos complicada sem outras pessoas”; “Simplesmente, não
vale a pena se preocupar com relacionamentos humanos”; “Eu sou vazio por dentro”,
“Tudo é sempre sem graça”
Comportamento: Quase nenhum contato social, não deseja e nem gosta de
relacionamentos íntimos, nem mesmo fazer parte de uma família, frieza emocional,
distanciamento afetivo.
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Transtornos associados ao Eixo I: Devido à falta de sentimentos, é difícil um
esquizóide apresentar algum quadro de Eixo I. Podem apresentar depressão, devido
a crença de que a vida não vale a pena. Podem apresentar ansiedade quando da
exposição a situações sociais.
A escassez de relacionamentos sociais pode levar a uma perda de contato com
a realidade, e assim podem apresentar episódios psicóticos breves.
Transtorno da Personalidade Esquizotípica:
Características principais: formas excêntricas no comportamento e no
pensamento; percepção distorcida da realidade e tendência ao isolamento. Ocorrem
delírios e alucinações. Os pacientes apresentam ideias de referência, ou seja,
acreditam ter poderes especiais para prever acontecimentos, ou para determinar a
ação do outro. (Por exemplo, dizer que uma pessoa pegou um copo de água porque
imaginou que isso deveria ocorrer horas antes).
Também sustentam que determinadas situações se relacionam especialmente
a eles, de forma mágica. As crenças distorcidas estão entre as mais severas dentre
todos os Transtornos de Personalidade. Pode ser considerado uma forma leve de
esquizofrenia.
Visão de si: Ser especial, dotado de poderes mágicos; vulnerável aos outros.
Visão do outro: Perigosos, intrusivos
Crenças: “Existe uma razão para tudo, nada acontece por acaso”; “Posso ler o
pensamento do outro”; “Alguém vai me fazer algum mal, preciso me cuidar o tempo
todo”. “As pessoas me perseguem”; “Eu sou defeituoso. ”
Comportamento: Ansiedade social, desconfiança, distanciamento afetivo,
aparência e comportamentos esquisitos, crenças bizarras, superstições excessivas,
acreditam ter “sexto sentido”.
Transtornos associados ao eixo I: Esquizofrenia
AGRUPAMENTO B
Transtorno de Personalidade Anti-Social
Características principais: comportamento criminoso, desrespeito e violação
às regras e aos direitos dos outros. Conhecido popularmente como “psicopatia”. Não
possuem sentimento de culpa.
Visão de si: Solitário, autossuficiente, forte, inteligente.
Visão do outro: Vulneráveis e exploráveis.
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Crenças: “Tenho o direito de quebrar as regras”; “As pessoas são otárias e
exploráveis”.
Comportamento: Agressividade, impulsividade, ataque e crueldade a pessoas
ou a animais, destruição da propriedade do outro, roubos, estupros.
É frequente a manipulação do outro para atingir seus desejos e objetivos, por
isso, é comum mentir e enganar. Dificuldade em se adaptar a regras, ocorrendo perda
de emprego repetidas vezes. Fracasso em planejar o futuro, mudando-se de um lugar
para outro constantemente. Irresponsabilidade consigo mesmo e com os outros.
Insensibilidade. Transtornos associados ao Eixo I: dependência química e depressão
(apresentam muitas dificuldades em lidar com frustrações).
Transtorno de Personalidade Borderline:
Características principais: Medo intenso de ser abandonado. Instabilidade
nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem e nos sentimentos. Impulsividade
marcante desde a adolescência.
Visão de si: Ruim, impossível de ser amado e aceito.
Visão do outro: Inconstante, variando entre a idealização e a desvalorização
para uma mesma pessoa: “Ele é maravilhoso, vai me salvar”; “Essa pessoa não
merece nenhuma consideração, é a pior do mundo”.
Crenças: “Eu ficarei sozinho para sempre”; “Sou uma pessoa má”; “Ninguém
me amaria se me conhecesse realmente”; “Nunca tem ninguém que satisfaça as
minhas necessidades, que seja forte e que se preocupe comigo”.
Comportamentos: O intenso temor ao abandono pode levar o indivíduo a não
medir esforços para evitá-lo. A percepção, real ou imaginária, do abandono provoca
ações impulsivas como automutilações ou comportamento suicida. Idealizam o outro
e as relações, acreditando que a pessoa é um cuidador ou parceiro em potencial já
no primeiro encontro; num segundo momento, passam a exigir a presença e o cuidado
constante do outro, e como isso geralmente não ocorre, desvaloriza-o, considerando
que o outro não se importa o suficiente.
Oscilações frequentes: seja no humor, nos objetivos, nas opiniões, carreira,
tipos de amigos e até da identidade sexual. A impulsividade se manifesta através de
atos inconsequentes como: jogar, gastar e comer excessivamente, abusar de
substancias, praticar sexo inseguro ou dirigir de forma irresponsável.
27
Apresentam reações emocionais intensas e desproporcionais à situação.
Sentimentos crônicos de vazio. Transtornos associados ao Eixo I: Depressão,
Transtorno Bipolar, abuso de álcool e drogas, Transtornos alimentares, principalmente
bulimia.
28
Crenças: “Sou uma pessoa especial, então mereço regras especiais”; “Estou
acima das regras”; “Sou muito melhor que os outros”.
Comportamento: Esse sentimento de grandiosidade se manifesta por uma
supervalorização de sua importância, de suas capacidades e realizações.
Essa crença é tão arraigada que se mostram surpresos ou irritados quando não
recebem o louvor que idealizam ter, ou quando não recebem o tratamento que julgam
merecer.
Em suas relações, exigem que o admirem excessivamente e também a
obediência automática às suas expectativas.
Há um sentimento de menosprezo e desvalorização do outro, considerando-o
com o inferior. Não levam em consideração os sentimentos e as necessidades alheias;
essa falta de empatia aliada à grandiosidade pode resultar na exploração e
manipulação do outro, para que sejam atingidos seus próprios desejos. A inveja é um
sentimento muito comum, bem como a ideia de que é uma pessoa invejada.
Transtornos associados ao Eixo I: Depressão, distimia, anorexia, e abuso de
substâncias, principalmente cocaína.
AGRUPAMENTO C
Transtorno de Personalidade Esquiva
Características principais: Também conhecido como personalidade evitativa,
é marcado principalmente por uma esquiva comportamental, emocional e cognitiva
generalizada. Esse comportamento é explicado pelo medo intenso de uma avaliação
negativa por parte dos outros.
Visão de si: Incompetente, socialmente incapaz, vulnerável à depreciação e à
rejeição.
Visão do outro: Crítico, superior, depreciador.
Crenças: “É terrível ser rejeitado ou rebaixado”; “Se as pessoas conhecerem
meu verdadeiro eu, me rejeitarão”; “Não consigo tolerar sentimentos desagradáveis”.
Comportamento: Esses pacientes evitam atividades profissionais ou acadêmicas que
envolvam contato interpessoal, por medo de serem criticados ou rejeitados. Além
disso, recusam promoções no emprego por medo de serem desaprovados na nova
função; também evitam novas amizades e relacionamentos, a menos que se
certifiquem que serão amados e aceitos.
29
Essas pessoas apresentam timidez excessiva, e se comportam de modo
bastante reservadas, são muito quietos e tem dificuldade para falar sobre si mesmas
e expressar sentimentos por medo de serem ridicularizadas.
Referem que gostariam de ser invisíveis, pois qualquer atenção dirigida a elas
pode resultar numa degradação. Qualquer crítica que recebam, por menor que seja,
pode acarretar-lhes reações intensas, como, por exemplo, sentirem-se gravemente
magoados. Acreditam não ter nenhum atrativo. O medo intenso de se expor a
situações sociais resulta num estilo de vida bastante limitado.
Transtornos associados ao Eixo I: Fobia social, depressão.
Transtorno de Personalidade Dependente
Características principais: esse transtorno se caracteriza principalmente por
uma necessidade excessiva de ser cuidado e protegido, levando o indivíduo a uma
submissão e um apego intenso ao outro, devido ao medo da separação.
Visão de si: Carente, fraco, indefeso e incompetente.
Visão do outro: Idealizam os outros como sendo provedores, apoiadores e
competentes.
Crenças: “Só conseguirei sobreviver se alguém cuidar de mim”; “Necessito das
pessoas para ser feliz”.
Comportamento: Dificuldade em tomar decisões simples, como escolher a
roupa que irão vestir, solicitando conselhos excessivos a outras pessoas. Apresentam
uma forte passividade em suas relações, deixando com que outra pessoa tome a
iniciativa e faça escolhas para áreas importantes de sua vida.
Por exemplo, é comum que outra pessoa decida que tipo de trabalho vai
exercer, ou com quais pessoas deve se relacionar.
A convicção de serem incapazes de funcionar de modo independente e o
sentimento de incapacidade são tão intensos, que esses pacientes não discordam da
opinião do outro, e concordam com coisas mesmo que as considerem erradas, por
medo de perder o apoio e atenção que tanto necessitam. Não possuem iniciativa para
suas realizações, e esperam que o outro dê o ponto de partida por acreditam que o
outro é quem sabe fazer melhor.
A necessidade de manter o vínculo com o outro é tão exagerada, que leva o
indivíduo a se submeter às vontades do outro, mesmo que lhe sejam desagradáveis,
somente para não perder o apoio e o cuidado.
30
Geralmente, esse padrão resulta em relacionamentos bastante
desequilibrados, permeados de agressões físicas e verbais.
Quando um vínculo importante se rompe (por exemplo, término de um
relacionamento ou morte de um dos pais), os pacientes com essa personalidade
buscam, rapidamente, substituir a pessoa que perderam, muitas vezes de forma
indiscriminada. Transtornos associados ao Eixo I: Depressão, transtornos de
ansiedade, transtornos de ajustamento.
Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva
Características principais: Preocupação excessiva com organização,
detalhes, perfeccionismo, controle emocional e polidez.
Visão de si: Responsável, confiável, obstinado e competente.
Visão do outro: Irresponsáveis, negligentes, incompetentes e autoindulgentes.
Crenças: “Só eu sei o que é melhor”; “Os detalhes são cruciais”; “Eu preciso fazer com
perfeição”; “Os outros deveriam fazer com mais afinco”; “Cometer um erro é fracassar”
Comportamento: Necessidade de controlar as situações através de um apego
extremo a regras, detalhes, procedimentos, listas, horários e formalidades. Repetem
diversas vezes uma mesma tarefa, a fim de buscar possíveis erros.
O perfeccionismo que exige de si mesmo resulta em perda de prazos. Por
exemplo, um relatório jamais é finalizado, pois cada detalhe deve estar absolutamente
perfeito. São extremamente dedicados às obrigações, como trabalho e produtividade,
excluindo totalmente situações de lazer e relacionamentos afetivos. Quando se
permitem um momento de descanso, como no final de semana, sentem-se
desconfortáveis e culpados, por sentirem que estão “perdendo tempo”.
Seguem padrões morais bastante rígidos, restritos e inflexíveis, e exigem que
o outro siga o mesmo padrão, exigindo que tudo seja feito à sua maneira.
Recusam-se a fazer um favor para o outro, considerando que este deveria se
prevenir para não ter nenhum problema, e que deve “aprender a andar com as
próprias pernas”. Relutam em descartar objetos usados e inúteis, por considerarem
um desperdício e também para serem utilizados numa “emergência”.
Tendem a não delegar tarefas por acreditarem que o outro não as fará bem.
Quando delega, o faz com uma riqueza de detalhes e exigências, sem permitir que o
outro sugira um modo alternativo.
31
Levam um padrão de vida muito abaixo do possível, pois acreditam que os
gastos devem ser rigorosamente controlados, a fim de se prevenirem de futuras
catástrofes financeiras. São muito rígidos em suas opiniões; seus planos são
minuciosamente detalhados e são extremamente avessos às mudanças. Necessitam
estar no controle de tudo.
Transtornos associados ao Eixo I: Transtorno obsessivo-compulsivo,
depressão.
Transtorno da Personalidade Passivo-Agressiva:
As pessoas com esse transtorno apresentam um estilo oposicional. O principal
problema é um conflito entre seu desejo de obter benefícios por meio das autoridades
e seu desejo de manter a autonomia.
Então procuram manter o relacionamento, permanecendo passivos e
submissos, mas, à medida que sentem a perda da autonomia, subvertem a
autoridade. Possuem uma visão de si como sendo auto-suficientes, vulneráveis ao
controle e a interferência; veem os outros como intrusivos, exigentes, interferentes,
controladores e dominadores. Suas principais crenças são: “os outros interferem em
minha liberdade de ação”, “o controle por outros é intolerável”, “tenho de fazer as
coisas a minha maneira” (Beck & Freeman).
De acordo com J. Beck (2007), as estratégias compensatórias tanto
hiperdesenvolvidas quanto subdesenvolvidas mais utilizadas nesse transtorno são:
Estratégias compensatórias hiperdesenvolvidas: fingir cooperação; evitar afirmações,
confronto e recusa direta; resistir ao controle dos outros; resistir a assumir
responsabilidades; resistir em atender às expectativas dos outros.
Estratégias compensatórias subdesenvolvidas: cooperar assumir
responsabilidades razoáveis para si e para os outros; fazer de maneira direta a
solução de problemas interpessoais.
Os atuais critérios diagnósticos desse transtorno mudaram de um
conglomerado de comportamentos oposicionais para um constructo de personalidade
mais dimensional, a personalidade negativista. Atualmente, o diagnóstico é
formalmente categorizado como transtorno da personalidade, sem outra
especificação (APA, 2002).
A personalidade se constitui nas características que diferenciam cada um dos
seres humanos. Não há uma forma certa ou errada de ser e se comportar. O mundo
32
necessita dessas diferentes personalidades para que possa funcionar em todos os
níveis, e de forma saudável.
Cada tipo de personalidade se encaixa num tipo de profissão, ou combina
melhor para se relacionar, etc., no entanto, podemos ver que existem quadros
patológicos ou Transtornos de Personalidade.
Nesses casos, que tem gravidade importante, e é necessária a intervenção
integrada entre psicólogo que vai auxiliar o paciente a desenvolver padrões de
pensamentos mais flexíveis e comportamentos mais adaptativos e o psiquiatra, já que
em todos os casos é necessária a intervenção com medicamentos.
Fonte: estudogeral.uc.pt
34
O TP paranoide difere da personalidade esquizotípica pela ausência de
pensamentos estranhos, sonhos e de perturbações perceptivas.
Possivelmente, no contexto de estresse, a paranoia transitória talvez seja uma
característica da personalidade emocionalmente instável (borderline ou limítrofe),
embora essas pessoas sejam diferentes de indivíduos com TP paranoide devido à
presença de relacionamentos intensos, ideias suicidas, autoflagelação e do
sentimento de apego e abandono.
Além disso, acredita-se que a paranoia seja uma característica de outros
transtornos do espectro da esquizofrenia, como o transtorno esquizofrênico e delirante
(em particular, os tipos persecutórios ou ciumento), embora ela seja distinguida pela
ausência de desorganização, desilusões e alucinações.
Entretanto, a personalidade paranoide possivelmente seja suscetível a
episódios psicóticos breves, embora eles possam diminuir em alguns minutos ou
algumas horas, ao passo que os sintomas das pessoas esquizofrênicas tenham
duração mais prolongada.
Comorbidade é a regra, e não a exceção, devido à natureza dimensional geral
da paranoia e inclui o diagnóstico de outros tipos de TP e transtorno de humor, tais
como o transtorno depressivo maior, ou o diagnóstico de transtorno por estresse pós-
traumático (TEPT). Além disso, há registros de taxas mais elevadas de alcoolismo e
de comportamento agressivo em pessoas com TP paranoide, em comparação com
outros transtornos de personalidade.
Embora os pacientes com TP paranoide provavelmente apresentem taxas mais
elevadas de comorbidades médicas, os estudos na literatura médica sobre esse tema
são muito limitados. Um estudo registrou uma prevalência maior de determinados
tipos de TP, incluindo TP paranoide, em uma amostragem de pacientes com síndrome
de fadiga crônica em comparação com controles saudáveis
Os relatos indicam que o TP paranoide também está relacionado ao aumento
no risco de doença cardiovascular, assim como outros TPs do Grupo Além disso, um
estudo apresentou taxas elevadas de TPs (61%), incluindo TP paranoide (21,3%), em
pacientes com o transtorno de somatização. Porém, são necessários estudos
adicionais para estabelecer a ligação entre personalidade paranoide, morbidade
médica e resultados.
Etiologia:
35
Há uma forte correlação entre trauma e abuso na infância (físico, sexual ou
verbal) e o desenvolvimento subsequente de sintomas consistentes com TP
paranoide. Essa relação é menor em outros tipos de TP, incluindo os transtornos
emocionalmente instável, antissocial e obsessivo-compulsivo, que também
apresentam índices mais elevados associados a traumas na infância. Além disso,
alguns relatos indicam que o TP paranoide está entre os três TPs mais comuns em
pessoas com lesões cerebrais traumáticas.
Genética:
A maior parte das pesquisas sobre TPs do Grupo A tem como foco as
comparações genéticas com os transtornos do espectro da esquizofrenia. Embora a
ligação entre esses transtornos do Grupo A e esquizofrenia seja mais forte nos casos
de transtorno de personalidade esquizotípica (TPE), alguns estudos de associação,
mas não todos eles, indicam que há taxas mais elevadas de TP paranoide em
parentes de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia.
Ainda que haja uma grande variação nos estudos de herdabilidade, alguns
estudos de gêmeos registraram uma herdabilidade de 0,28 e 0,21%, usando uma
amostragem da população norueguesa. Provavelmente, o TP paranoide tenha uma
relação genética mais forte com o transtorno delirante, o que parece lógico, levando-
se em conta a sobreposição de sintomas entre os dois diagnósticos.
Neurobiologia:
Há uma grande escassez de estudos biológicos ou laboratoriais
sobre personalidade paranoide, sendo que a maior parte das pesquisas tem como
foco os transtornos do Grupo A. A grande maioria dos estudos imagiológicos,
neurocognitivos, psicofisiológicos e outros tipos de estudos sempre teve como foco
a personalidade esquizotípica.
No entanto, existem evidências da existência de uma conexão entre surdez e
paranoia, que possivelmente esteja relacionada às alterações na detecção e no
processamento de estímulos auditivos nos casos de TP paranoide, em comparação
com outros tipos de TP, criando uma certa suspeição em relação às informações de
outras fontes.
Prevalência:
De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP paranoide está na faixa de 2,3 a
4,4%, enquanto que um estudo realizado na população norueguesa registrou uma
36
prevalência de 2,4% e uma amostragem coletada na Grã-Bretanha registrou uma
prevalência de 0,7%. Outro artigo documentou uma taxa de 4,2% entre pacientes
psiquiátricos na comunidade, embora a taxa tenha sido muito mais baixa (0,7%) nos
casos das comorbidades incluídas no estudo. Os relatos indicam que a ocorrência
de TP é mais comum em homens.
Prognóstico:
O curso da personalidade paranoide é marcado pelo isolamento social e por
problemas de relacionamento interpessoal que, ulteriormente, agravam o
desempenho das pessoas na escola e no trabalho. Na realidade, há evidências de
uma queda geral na qualidade de vida, semelhantes às evidências observadas
no TPE e no TP esquizoide, em comparação com pessoas sem nenhum TP.
Ocorre também uma queda no desempenho funcional, medido pela Global
Assessment of Funcioning (GAF), nas situações em que os participantes forem
comparados entre as idades de 22 e 33 anos. Um dos estudos registrou o fato de que
o TP paranoide foi o diagnóstico de TP feito com mais frequência (73%) em uma
amostragem de pessoas sem teto em um centro de acolhimento na Cidade de Nova
Iorque, e de pessoas com determinados tipos de TP, incluindo TP paranoide
(personalidades antissocial, evasiva e dependente), sendo que todas elas tinham
maior probabilidade de receber assistência médica pública.
De um modo geral, as pessoas com TP paranoide são marcadas por traços
como indiferença, excesso de hostilidade e tendência para discussões e, às vezes, se
tornam verbalmente agressivas e poderão se tornar belicosas ou se envolver em
disputas prolongadas sobre assuntos aparentemente menos importantes.
Como resultado, eles criam problemas específicos para os médicos e para as
equipes de hospitais ou de clínicas, tendo em vista que geralmente essas pessoas
são inflexíveis, e sua teimosia poderá levar a longas ausências ou mesmo faltas às
consultas e aos tratamentos. Talvez essa seja a razão que dificulta a localização
desses indivíduos e o estabelecimento do diagnóstico na população clínica.
Tratamento:
Há poucas publicações, se é que há alguma, de estudos sobre o tratamento
controlado de TP paranoide, sendo que aqueles mencionados na literatura publicada
consistem de estudos de paranoia ou testes que investigaram uma combinação de
37
TPs. Os únicos estudos de psicoterapia para TP paranoide são relatos de casos
isolados que consideraram os possíveis efeitos positivos da terapia cognitiva.
Transtorno de Personalidade Esquizoide
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Com frequência, as características comportamentais comuns levam os
médicos a confundir personalidade esquizoide com outros transtornos de
personalidade do Grupo A e com transtornos do espectro da esquizofrenia, tais como
esquizofrenia e transtorno delirante.
Os pacientes com TP esquizoide podem ter episódios psicóticos breves, com
duração de alguns minutos ou horas, embora esse tipo de transtorno seja diferente de
esquizofrenia e de transtorno delirante pela ausência de delírios persistentes,
alucinações e desorganização.
A ausência de paranoia e de TPE, definida pela ausência de sonhos e de
déficits cognitivos, facilita a distinção entre TPE e TP paranoide. Com frequência, o
TP esquizoide é confundido com transtorno de personalidade emocionalmente
instável (TPEI) e, de um modo geral, embora possam ser diagnosticados em conjunto,
esses transtornos podem ser diferenciados pelo fato de que as pessoas com TPEI se
sentem incomodadas e embaraçadas pelo isolamento social, ao passo que os
indivíduos com TP esquizoide não se incomodam com seu desprendimento
emocional.
Por essa razão, acredita-se que pessoas com TP esquizoide tenham também
o transtorno do espectro autista, embora não apresentem nível tão elevado de
problemas nas interações sociais (observados nas formas mais graves de autismo)
ou comportamentos ou interesses estereotipados (observados nas formas mais
brandas anteriormente conhecidas como síndrome de Asperger, que, atualmente, é
classificada no espectro do autismo).2
O TP esquizoide tem altas taxas de comorbidade com distimia, fobia social,
ansiedade generalizada, transtorno do pânico e outros TPs do Grupo A.
Embora as pesquisas de comorbidades médicas individuais do TP esquizoide
sejam limitadas, os estudos feitos com outros TPs indicam que há um aumento no
risco de ocorrência de doença cardiovascular, obesidade e síndrome de fadiga
crônica.
38
Etiologia:
As evidências sugerem que o abuso sexual, verbal ou emocional na infância
provavelmente aumente o risco de desenvolver sintomas de personalidade esquizoide
na vida adulta, embora a descoberta de trauma na infância não seja tão robusta como
nos casos de TP paranoide.
Um dos estudos sobre o tema concluiu que há uma ligação entre depressão na
infância e aumento na probabilidade de desenvolver determinados tipos de TP ao
longo da vida, incluindo TP esquizoide. Durante a infância, esses indivíduos
apresentam baixo rendimento e relacionamento limitado com seus pares na escola.
Genética:
Há uma forte conexão genética entre os TPs do Grupo A e esquizofrenia, que
é mais forte nos casos de TPE. Alguns estudos, embora nem todos, registraram a
presença de uma associação familiar entre TP esquizoide e parentes com
esquizofrenia. Alguns estudos de herdabilidade apresentaram estimativas de 0,29 e
0,28. Um grupo de especialistas sugeriu que qualquer tipo de agregação
provavelmente seja resultado de uma interação entre gene e ambiente.
Neurobiologia:
Um estudo mostrou que há uma possível ligação entre o polimorfismo de um
receptor da serotonina (5-HTTLPR) - que foi associado à depressão - e o TP
esquizoide; entretanto, são muito limitados os estudos sobre testes laboratoriais e
marcadores genéticos em relação a esse transtorno.
Prevalência:
De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP esquizoide é de 4,9 e 3,1%. Uma
revisão na literatura sobre a prevalência de TPs revelou que a prevalência de TP
esquizoide varia de 0 a 11,5%. Uma amostragem da comunidade norueguesa apontou
a prevalência de 1,7, e uma amostragem britânica registrou a prevalência de 0,8%.
Outro artigo sobre o tema registrou uma taxa de 1,4% entre pacientes
ambulatoriais psiquiátricos, embora a taxa tenha sido muito mais baixa (0,2%) nas
situações em que as comorbidades foram levadas em consideração. Os relatos
indicam que a ocorrência de TP esquizoide é mais comum em homens.
Prognóstico:
De maneira geral, as pessoas com TP esquizoide são “indivíduos solitários”
que giram à volta de atividades e ocupações que limitam as interações sociais.
39
Consequentemente, essas pessoas têm poucas relações românticas ou sexuais52 e
raramente contraem matrimônio.
Os estudos indicam também que as pessoas com TP esquizoide apresentam
baixas pontuações nas medições do sucesso na vida, incluindo “status e riqueza” e
“relacionamentos íntimos bem-sucedidos”. Esses indivíduos, juntamente com
pessoas com outros TPs, têm qualidade de vida mais baixa. É interessante observar
que as pessoas com TP esquizoide podem também ter risco maior de
comportamentos violentos e/ou criminosos.
Tratamento:
Ainda não há estudos conhecidos de tratamentos controlados de TP
esquizoide, sendo que a maior parte dos testes tem como foco os transtornos do
Grupo A, em termos de agrupamento, ou o TPE. A maioria dos registros
documentados na literatura se refere a relatos de casos simples ou a estudos de
combinação de TPs do Grupo A.
Transtorno da Personalidade Esquizotípica
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Embora compartilhe um vínculo familiar com esquizofrenia26 e faça parte do
espectro da esquizofrenia, o TPE é diferenciado de outros transtornos psicóticos pela
ausência de delírios, pensamentos desorganizados e alucinações. O TPE tem
algumas semelhanças com os transtornos do espectro autista, embora o autismo,
mesmo nas formas mais brandas, cause mais danos nas habilidades sociais e nos
comportamentos estereotipados.
O TPE tem também alta comorbidade com outros transtornos de personalidade,
incluindo outros TPs do Grupo A, e poderá ser diagnosticado conjuntamente nas
situações em que a pessoa atender aos critérios diagnósticos para cada uma dessas
condições. No entanto, esses transtornos podem ser distinguidos pelo fato de que o
TPE é tipificado pela presença de sonhos, perturbações perceptivas, comportamentos
estranhos e excêntricos, e deficiências cognitivas.
O TPE apresenta também taxas elevadas de comorbidade com a
personalidade emocionalmente instável,58 talvez mesmo mais fortes do que com
outros TPs do Grupo A, além de compartilhar características semelhantes, incluindo
paranoia e isolamento social; entretanto, o TPEI é diferenciado pela presença de
40
labilidade emocional e impulsividade com origem em interações interpessoais
intensas.
Para concluir, o TPE, à semelhança do TP esquizoide, também tem alguma
semelhança com o AvPD, mas é diferenciado pelo fato de que os pacientes com AvPD
insistem em manter interações sociais e se sentem embaraçados com rejeições,
enquanto que os indivíduos com TPE são indiferentes e não têm nenhuma motivação
para o relacionamento interpessoal.
Outros diagnósticos que poderão ser considerados no diagnóstico diferencial
de TPE incluem uso de substâncias (por exemplo, cannabis sativa, que pode causar
paranoia e está associada a comportamentos estranhos), crenças e religiões
culturalmente relacionadas (incluindo xamanismo, “mau-olhado”, vodu e leitura da
mente) e mudanças na personalidade causadas por enfermidades médicas.
Alguns relatos indicam que o TPE tem alta comorbidade com o transtorno
depressivo maior, com uma faixa documentada variando de 30 a 50% de pacientes
admitidos em ambientes clínicos e com associações com fobia social e
específica, TEPT e transtorno bipolar.
Etiologia:
Há amplas evidências de históricos de adversidades na infância nos casos de
TPE. Um estudo constatou que abuso emocional é um forte preditor de TPE e de
TEPT comórbido. Diversos estudos constataram que a ocorrência de abuso
emocional e verbal é mais frequente em pessoas que desenvolvem TPE logo no início
da vida adulta, em comparação com outros tipos de TP ou com a população em geral.
É importante observar que alguns estudos não documentaram a correlação
entre abuso na infância e desenvolvimento ulterior de TPE. O abuso de cannabis
sativa antes da idade de 14 anos também é um forte preditor de desenvolvimento
ulterior de TPE no início da vida adulta.
Genética:
Entre todos os tipos de TP, o TPE compartilha um vínculo mais forte com outros
transtornos do espectro da esquizofrenia. A observação de traços esquizotípicos em
parentes de primeiro grau de pessoas esquizofrênicas resultou em diversos estudos,
incluindo estudos de associação familiar, estudos dinamarqueses e finlandeses de
adoção, e métodos de ligação, que documentaram a existência de uma forte ligação
hereditária entre TPE e esquizofrenia.
41
Entretanto, observou-se que pode haver dois endofenótipos distintos que
resultam na herança do TPE: um “fenótipo de espectro” responsável por danos
cognitivos e sociais e um “fenótipo psicótico” responsável, como o próprio nome
sugere, por sintomas psicóticos como sonhos e paranoia.
Alguns estudos sobre herdabilidade que utilizaram pares de gêmeos estimaram
o TPE em 0,61 (em comparação com 0,29 para personalidade esquizoide e 0,28 para
personalidade paranoide), ao passo que outro estudo apresentou um valor de 0,26
para TPE (em comparação com 0,28 para personalidade esquizoide e 0,21 para
personalidade paranoide), embora, nesse último estudo, o TPE tenha apresentado
suscetibilidade genética mais elevada (10%) nos transtornos do Grupo A.
Além disso, há evidências de polimorfismos genéticos associados ao TPE,
sendo que as pessoas com o genótipo Val/Val da catecol-orto-metiltransferase
(COMT) apresentam sintomas esquizotípicos negativos mais graves em comparação
com controles saudáveis e com outros TPs com o mesmo polimorfismo.
Neurobiologia:
O TPE foi amplamente estudado na literatura neurocientífica por causa de sua
ligação genética com transtornos do espectro da esquizofrenia. Muitos estudos de
neuroimagens do TPE registraram a presença de anormalidades estruturais e
funcionais em imagens por ressonância magnética (IRMs) e na tomografia
computadorizada por emissão de pósitrons (PET) e mostraram que essas
anormalidades cerebrais geralmente são intermediárias entre controles normais e
pessoas com esquizofrenia.
Por exemplo, alguns estudos de tomografia computadorizada (TC) e de IRMs
revelaram a presença de volumes ventriculares elevados e dimensões reduzidas nas
estruturas do lobo temporal, hipocampo e amígdalas em comparação com os
controles.
Embora os estudos de imagens tenham documentado uma redução nas
dimensões do lobo central em casos de TPE, em comparação com controles (porém
uma redução não tão grande como nos casos de esquizofrenia), observou-se também
nos estudos funcionais de imagens que as pessoas com TPE possivelmente não
consigam compensar essas deficiências com aumento nas atividades em outras áreas
do cérebro, como o lobo frontal ou o giro frontal médio.
42
Além disso, a inibição do putâmen e a redução nas dimensões estriatais
possivelmente protejam as pessoas com TPE contra hiperatividade dopaminérgica e,
consequentemente, contra sintomas positivos mais relevantes de psicose.
Esse fato tem o suporte de pesquisas indicando que os pacientes com TPE e
psicose apresentam níveis mais elevados do metabólito da dopamina, do ácido
homovanílico (em inglês, homovanillic acid [HVA]) no sangue e nos líquidos espinhais,
enquanto os pacientes com TPE e déficits predominantemente cognitivos têm níveis
mais baixos de HVA.
Os relatos indicam que os pacientes com TPE também têm problemas nas
funções psicofisiológicas. Observou-se que a inibição pré-pulso, uma medição da
capacidade do cérebro para processar entradas sensoriais, não é normal nos casos
de pacientes com TPE e esquizofrenia, em comparação com controles e em parentes
de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia.
Descobertas semelhantes também foram observadas no movimento de
acompanhamento com o olhar, em indivíduos com problemas relacionados ao TPE
em comparação com os controles.
Prevalência:
43
aumento na probabilidade de receber benefícios por incapacitação, em comparação
com outros transtornos de personalidade e na presença de outros transtornos
mentais.
Tratamento:
As pessoas com TPE têm probabilidade muito menor de se apresentar para
tratamento clínico do que as pessoas com esquizofrenia e, como resultado, geram
menos hospitalizações. No entanto, em comparação com outros TPs do Grupo A, há
uma quantidade menor de estudos sobre tratamento farmacológico para TPE.
As investigações iniciais foram muito confusas por causa do alto nível de
comorbidade entre TPE e personalidade emocionalmente instável. Mais
recentemente, dois estudos mostraram que houve melhoras nas funções e nos
sintomas gerais no tratamento de TPE com risperidona, assim como no tratamento de
parentes de pessoas com esquizofrenia, embora outro teste tenha documentado que
as medicações não melhoraram o desempenho cognitivo nos casos de TPE.
Vários testes que utilizaram agonistas da dopamina como a d-anfetamina,
pergolida, guanfacina e um agonista a demonstraram que houve melhoras na
cognição em tarefas neuropsicológicas, em especial nas tarefas de memória no
trabalho, em pessoas com TPE em comparação com os controles.
Infelizmente, há uma grande escassez de testes randomizados controlados por
placebo de medicações para tratamento de sintomas negativos e de déficits cognitivos
associados ao TPE. As pesquisas mais recentes têm como foco principal os agonistas
dos receptores dopaminérgicos-1 para melhorar a cognição nos casos de transtornos
do espectro da esquizofrenia, incluindo o TPE.
Transtornos de personalidade do Grupo B
Transtorno de Personalidade Antissocial:
Diagnóstico Diferencial:
Há uma sobreposição de diversos sintomas com outros transtornos do Eixo II,
principalmente do Grupo B. Assim como nos casos de AsPD, os indivíduos com TPEI
também são manipuladores e irresponsáveis. Entretanto, no AsPD, o objetivo desses
comportamentos é o ganho ou gratificação pessoal, ao passo que os indivíduos com
TPEI manipulam as pessoas em busca de afeto.
44
As pessoas com AsPD e TPEI compartilham a tendência de serem superficiais,
abusivos, loquazes e sem empatia. Assim mesmo, o diagnóstico poderá ser
diferenciado, observando-se a motivação subjacente: os indivíduos com TPEI se
aproveitam dessas características grandiosas para conquistar a admiração de outras
pessoas e compensar a baixa autoestima.
Enquanto isso, as pessoas com AsPD estão menos preocupadas com a
autoimagem e mais preocupadas com os ganhos materiais. Impulsividade,
envolvimento em comportamentos arriscados, busca de excitação e manipulação
também são características do TPH; porém, nesse caso, geralmente são mais
exagerados e emocionais que os com AsPD.
Nos casos em que apresentam alguns, mas nem todos, dos traços diagnósticos
de AsPD, os indivíduos poderão ser diagnosticados com comportamento antissocial
adulto. O diagnóstico de AsPD exige a presença de sintomas inflexíveis, inadequados
e persistentes que produzam danos funcionais significativos ou desconforto subjetivo.
O diagnóstico de psicopatia é distinto do diagnóstico de AsPD, embora estejam
intimamente associados. O diagnóstico de psicopatia é determinado pela lista de
verificação Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R) e, embora a maioria dos
indivíduos com psicopatia atenda aos critérios para AsPD com base nas orientações
do DSM-IV, somente 10% desses indivíduos com AsPD atendem aos critérios para
psicopatia medidos pela PCL-R, levando-se em consideração que a psicopatia
representa a manifestação mais extrema dos sintomas.
De acordo com Neumann e colaboradores, a psicopatia se compõe de um
modelo de quatro fatores, incluindo um fator interpessoal consistindo de charme
superficial, grandiosidade, mentiras e manipulações; um fator afetivo incluindo
indiferença, ausência de remorso, superficialidade e incapacidade para assumir
responsabilidades; um fator impulsivo relacionado ao estilo de vida que se caracteriza
pela busca de sensações e irresponsabilidade; e um fator antissocial tipificado pela
falta de respeito às regras.
Prevalência e Comorbidade:
A prevalência nacional de AsPD é de 1% da população adulta.5 Estudos
anteriores apresentaram taxas diferentes ao longo das linhas de gênero em que os
homens quase sempre têm taxas de prevalência mais elevadas. Outros estudos
mostraram taxas entre 3,9 e 6,8% entre homens e de 0,5 e 1,9% entre as mulheres.
45
Uma pesquisa feita em uma amostragem de 819 homens e 407 mulheres com
AsPD demonstrou que, embora as mulheres tenham menor probabilidade de ter AsPD
em comparação com os homens e apresentem menos traços violentos, com
frequência elas produzem danos maiores e apresentam taxas mais elevadas de
comorbidades dos Eixos I e II, resultando em piores resultados.
Na maior parte dos casos, o AsPD está associado a status socioeconômico
baixo, a ambientes urbanos e a ambientes prisionais. Uma pesquisa internacional feita
em prisões mostrou que 47% dos homens e 21% das mulheres atendem aos critérios
de AsPD, que é um índice significativamente mais elevado que a média nacional.
O AsPD não pode ser diagnosticado antes da idade de 18 anos. No entanto, o
diagnóstico exige também evidências de determinante de grupo por volta dos 15 anos
de idade, indicando que esses comportamentos são persistentes ao longo da vida.
Existem comorbidades psiquiátricas significativas em indivíduos com AsPD. Os
transtornos de uso de substâncias ocorrem de forma concomitante; um estudo
constatou que os indivíduos com AsPD têm probabilidade três ou cinco vezes maior
de abusar de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas
Nos casos em que o uso de substâncias se sobrepõe às características
antissociais, é possível fazer o diagnóstico de AsPD somente nas situações em que
os indivíduos apresentarem os sintomas antes da idade de 15 anos. Entretanto, o
estabelecimento dos diagnósticos do transtorno de uso de substâncias e de AsPD
deve partir da premissa de que todos os critérios foram atendidos, mesmo nos casos
em que os comportamentos antissociais ocorrerem quando os indivíduos estiverem
sob influência de substâncias.
Todavia, o comportamento antissocial que ocorrer durante um episódio
esquizofrênico ou maníaco não poderá ser usado no diagnóstico de AsPD. Os
indivíduos com AsPD poderão também se apresentar com transtornos de humor,
incluindo ansiedade, depressão maior e somatização, assim como transtornos de
controle de impulsos, como os jogos patológicos.
Etiologia:
Assim como na maior parte das condições psiquiátricas, há uma grande
quantidade de pesquisas em que os traços de AsPD têm origem no processo de
socialização, e não em influências genéticas ou neurobiológicas. O papel de
46
condições ambientais e de influências sociais precoces no desenvolvimento de
comportamentos antissociais foi amplamente estudado.
Fatores como educação tumultuada, lar desfeito e família irresponsável
resultam, comprovadamente, em desenvolvimentos anormais, principalmente quando
ocorrem durante as janelas de desenvolvimento neurológico sensível.129 Comprovou-
se que a indução de empatia e de relação familiar positiva diminui a probabilidade de
as crianças apresentarem comportamentos antissociais, em comparação com a
educação fundamentada na punição e em práticas familiares negativos.
A perspectiva comportamental poderia argumentar que os comportamentos
antissociais resultam de condicionamentos aversivos impróprios e de aprendizagem
aversiva. Por exemplo, a incapacidade de associar comportamentos violentos com
estímulos aversivos não condicionados (dor da vítima) poderá levar as crianças a
continuarem com esses atos sem reprovação interior, tipicamente motivadas pelo
processamento do medo e da tristeza de outras pessoas.
Genética:
Uma grande quantidade de novas evidências sugere que há uma contribuição
genética para a presença de AsPD. Alguns estudos de gêmeos indicam que os traços
antissociais têm um nível elevado de herdabilidade.
Esses estudos documentaram que as crianças que apresentam esses
comportamentos mais precocemente e com agressividade mais acentuada têm mais
probabilidade de herdar traços antissociais.
Essa evidência sugere que as características do AsPD são enraizadas em
idades mais precoces. Entretanto, essa pesquisa revelou também a presença de
interações entre genes e o ambiente no processo de desencadeamento de
comportamentos relacionados ao AsPD.
Estudos de adoção de crianças mostram a existência de interações em que
indivíduos com suscetibilidade genética e comportamentos de educação abusiva e
irresponsável têm comportamentos antissociais patologicamente mais graves, em
comparação com os que têm apenas uma ou outra anormalidade.
O gene COMT foi associado a traços antissociais. Um estudo que reuniu 240
crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) demonstrou
que as crianças com a variante valina/metionina no gene COMT apresentavam mais
características antissociais do que as sem essa variante.
47
Em um estudo longitudinal que investigou a relação entre o gene MAOA no
cromossomo X e maus tratos familiares, Caspi e colaboradores concluíram que
indivíduos do sexo masculino com atividade baixa do gene MAOA, e que haviam
sofrido maus-tratos na infância, tinham maior probabilidade de ter determinantes de
grupo quando eram crianças e AsPD como adultos.
Por outro lado, indivíduos com atividade alta no gene MAOA, que haviam sido
criados em ambientes semelhantes, tinham menor probabilidade de ter
comportamentos antissociais. A atividade mais baixa do gene MAOA implica no
aumento das características antissociais e sugere que esse tipo de gene, que se
localiza no cromossomo X, pode ajudar a explicar a razão pela qual os
comportamentos agressivos surgem com mais frequência em homens do que nas
mulheres.
A serotonina também foi amplamente estudada em relação à presença de
agressão impulsiva observada em indivíduos com AsPD os relatos indicam que, em
comparação com controles saudáveis, os indivíduos com agressão impulsiva tinham
disponibilidade reduzida de transportador de serotonina no córtex cingulado.
Garcia e seus colaboradores confirmaram o papel das variantes do gene
SLC6A4 em casos de AsPD e sugeriram que pode haver uma associação entre o
polimorfismo 5-HTTVNTR e os traços de AsPD.
Da mesma forma, Betz e colaboradores descobriram que um polimorfismo de
deleção/inserção no gene 5HTT pode ser preditor de comportamentos impulsivos e
violentos em populações com indivíduos com AsPD.
Neurobiologia:
Levando-se em consideração que os diagnósticos de AsPD indicam a presença
de comportamentos sociais inadequados envolvendo outras pessoas e suas
emoções, o sistema límbico foi exaustivamente estudado como região de interesse.
Assim como a interconexão nas estruturas da região límbica como amígdalas,
hipocampo e substância cinzenta periaquedutal (SCP), quaisquer danos em regiões
individuais ou em quaisquer tratos adjacentes podem induzir comportamentos sociais
e emocionais inadequados.
Uma forma de entender a base neurobiológica do AsPD é avaliar os sistemas
neurais envolvidos na agressão e sua precipitação: a ameaça. As principais regiões
associadas às ameaças são as amígdalas, o hipocampo e a metade dorsal da
48
SCP.141 Os córtices orbital, medial e ventrolateral exercem controle executivo sobre
esses substratos neurais; consequentemente, qualquer lesão no lobo frontal poderá
resultar em comportamentos de respostas inadequadas às ameaças.
Acredita-se que as amígdalas, conectadas ao córtex orbitofrontal pelo trato do
fascículo uncinado, também estejam envolvidas em comportamentos antissociais.
Todos os indivíduos com AsPD e sua manifestação mais extrema, a psicopatia, têm
dificuldades com tarefas que dependem da ativação das amígdalas funcionais,
incluindo condicionamento aversivo, aprendizagem por fuga passiva, aumento no
reflexo de alarme por iniciadores visuais ameaçadores e reconhecimento facial
emocional.
Usando IRMs, Yang e colaboradores demonstraram que ocorreu uma redução
significativa nas amígdalas direita e esquerda em indivíduos com psicopatia,
confirmando estudos anteriores que encontraram volumes reduzidos nas amígdalas
de indivíduos com níveis elevados de comportamentos antissociais.
Outros sistemas neurais possivelmente envolvidos na presença
de comportamentos antissociais incluem substância cinza pré-frontal
reduzida, hipocampos assimétricos,147 e corpos calosos com grande volume.
Prognóstico:
Por definição, o TP consiste de um conjunto de características que
permanecem generalizadas ao longo da vida dos indivíduos. No entanto, a despeito
do curso crônico, os traços do AsPD podem se tornar menos pronunciados ou atenuar
na medida em que as pessoas envelhecem.
Em particular, os atos criminalmente violentos típicos do AsPD tendem a
diminuir ao longo da vida, sendo que esse fato é evidenciado pela ocorrência de um
número menor de prisões de pessoas mais velhas. Da mesma forma, há também uma
redução concomitante no uso de substâncias.
As diferenças de gênero têm papel importante na determinação do curso do
transtorno. Os homens têm maior probabilidade de continuar apresentando
comportamentos antissociais, enquanto que o envolvimento das mulheres em
atividades criminais diminui com o tempo.
49
Seja qual for o caso, os dois gêneros apresentam menos comportamentos
antissociais na medida em que envelhecem, embora os problemas interpessoais
tendam a persistir durante toda a vida. Há uma associação entre AsPD e aumento na
mortalidade em comparação com outras condições psiquiátricas.
As pessoas com AsPD apresentam também taxas elevadas de mortes
prematuras em decorrência de comportamentos imprudentes como hábito de dirigir
imprudentemente, promiscuidade sexual, abuso de drogas e agressão.
Tratamento:
De certo modo, a busca por tratamento viola alguns dos traços principais de
personalidade típicos do AsPD no sentido em que esses indivíduos provavelmente
acham que não precisam de ajuda ou não precisam seguir rigorosamente os planos
de tratamento. Ao invés disso, eles iniciam o tratamento devido a alguma condição
comórbida, por insistência da família ou pela força coercitiva das autoridades.
Além disso, ao manterem esse diagnóstico, os pacientes poderão reagir com
hostilidade a uma reprimenda dos provedores de saúde mental.
Portanto, é compreensível que os atritos durante o tratamento sejam comuns
nessa população.
A despeito dos impactos psicológicos e sociológicos extremamente negativos
do AsPD, poucas pesquisas foram feitas sobre opções de tratamento específicas para
esse tipo de TP. Uma revisão sistemática de 2011 avaliou as evidências de um teste
controlado de intervenções psicológicas e farmacológicas em casos de AsPD.
Os autores observaram que as intervenções psicológicas com os efeitos
terapêuticos mais bem-sucedidos foram estruturadas em bases cognitivas e
comportamentais, que modificaram o comportamento através do uso de reforço
positivo. Mais especificamente, esses tratamentos eram gerenciamentos de
contingências, com e sem terapia cognitivo-comportamental (TCC), e programas para
minimizar a incidência de dirigir sob a influência de substâncias.
É importante observar que esses tratamentos foram mais eficazes em
indivíduos com outras comorbidades, em especial indivíduos com transtornos de uso
de substâncias.
Gibbon e colaboradores concluíram que a maior parte dos estudos
farmacológicos com foco nos sintomas de AsPD usou medicações que raramente são
administradas clinicamente por causa dos efeitos colaterais negativos. Entretanto,
50
eles perceberam que ocorreu alguma redução nos comportamentos antissociais em
resposta aos medicamentos antiepiléticos que haviam sido prescritos para
estabilização do humor.
Embora o alvo de alguns medicamentos tenha sido uma característica do
AsPD, como, por exemplo, instabilidade do humor e da impulsividade, em geral o perfil
dos TPs não responde à intervenção farmacológica.
Transtorno de Personalidade Narcisista
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Diversos traços típicos do TPN são facilmente confundidos com outros TPs, em
especial os transtornos do Grupo B. Assim como nos transtornos antissocial,
emocionalmente instável e histriônico (AsPD, TPEI, TPH), os indivíduos com TPN são
volúveis, emocionalmente insensíveis e, em geral, exigem atenção e admiração.
Todavia, a característica principal distintiva do TPN é o sentimento de grandiosidade.
Ao contrário do TPEI, o diagnóstico de TPN revela pessoas com autoimagens
relativamente estáveis e com menor probabilidade de se envolver em
comportamentos autodestrutivos ou impulsivos.
O TPN poderá também ser distinguido de TPH pela ausência de emoções e
sensibilidade, chegando mesmo a desprezar as necessidades de outras pessoas. A
despeito da sobreposição de características com AsPD, as pessoas com TPN não são
necessariamente agressivas, impulsivas e decepcionantes, mas exigem atenção
permanente e são invejosas. Há vários transtornos do Eixo I que podem criar alguma
confusão nesse tipo de diagnóstico.
Assim como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou no transtorno de
personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), as pessoas com TPN se sentem mais
capazes de executar tarefas, em comparação com indivíduos com outros transtornos.
Entretanto, a motivação subjacente no TOC tem como foco atingir a perfeição, ao
invés de acreditarem que suas habilidades são superiores.
Além disso, de um modo geral, os indivíduos com TOC se fazem autocríticas
ao invés de exaltar sua própria personalidade. A grandiosidade também é uma
característica de episódios maníacos ou hipomaníacos; no entanto, as distorções de
humor que acompanham esses episódios de mania facilitam a distinção de TPN.
Os investigadores encontraram algumas comorbidades entre o transtorno de
uso de substâncias, transtorno de ansiedade e outros TPs. Mais especificamente,
51
observou-se que há uma relação entre indivíduos com transtorno bipolar I e indivíduos
com transtorno do pânico com agorafobia e dependência de drogas.
Genética:
Em uma revisão de 2010 de estudos sobre a etiologia de TPN, Ronningstam
mencionou dois estudos que haviam sugerido a presença de um componente genético
no desenvolvimento de TPN. Mais especificamente, Ronningstam encontrou uma taxa
de herdabilidade de 45 a 80%.
Neurobiologia:
Até recentemente, havia poucos estudos neurobiológicos sobre TPN. Porém,
alguns estudos mostram que há pessoas com TPN com ausência de empatia, em
especial empatia emocional, nas tarefas de reconhecimento facial ou em outros testes
empíricos. O único estudo de imagens reconhecido com foco no TPN registrou a
existência de um volume menor de substância cinza na ínsula anterior (área que
regula as emoções, incluindo empatia) em IRMs estruturais, em comparação com os
controles.
Etiologia:
Embora as pesquisas sobre as causas genéticas e neurobiológicas de TPN
sejam muito limitadas, há várias teorias relativas ao desenvolvimento que exploram a
etiologia desse tipo de transtorno de personalidade.
Fonagy e colaboradores sugeriram que o desenvolvimento de TPN é o
resultado de discrepâncias entre o estado emocional real de uma criança e os falsos
conceitos dos pais que levam a modelagens comportamentais e a imagens
inapropriadas.
Outros pesquisadores apontam para a integração dos mundos externo e
interno, em que o mundo externo se refere às percepções e expectativas de outras
pessoas e o mundo interno se refere aos sentimentos e às reações internas.
Imbesi criou a teoria de que as crianças que foram excessivamente mimadas
ou elogiadas aprendem a enxergar seu mundo interno como merecedor de
gratificações externas. Outra teoria é que as crianças que desempenham papéis fora
das expectativas normais de um determinado nível de desenvolvimento aprendem a
reconciliar essa inconsistência apresentando traços de TPN.
Otway e Vignoles tentaram esclarecer a natureza contraditória da
grandiosidade e da vulnerabilidade inerente ao TPN postulando que a presença de
52
frieza e de sobrevalorização parental é uma forma de prever o desenvolvimento de
TPN.Outra perspectiva de desenvolvimento argumenta que as crianças que
apresentam estilos de ansiedade e de personalidade esquiva podem ser suscetíveis
ao TPN como reflexo de hipervigilância da rejeição e proteção resultando na
fragilidade da autoimagem.
Há também a teoria de que o TPN é um problema de autorregulação, em que
as características do transtorno não são consideradas problemáticas pelos indivíduos,
mas são elementos essenciais com a finalidade de minimizar a raiva e reações
defensivas vergonhosas.
Prevalência por Cultura, Gênero e Idade:
A pesquisa Wave 2 National Epidemiological Survey on Alcohol and Related
Conditions concluiu que a prevalência de TPN ao longo da vida é de 6,2%, e os
homens apresentam taxas ligeiramente mais elevadas que as mulheres (homens:
7,7%; mulheres: 4,8%).
O TPN acomete mais frequentemente homens e mulheres afro-americanos,
mulheres hispânicas, adultos jovens e adultos separados, divorciados, viúvos ou
celibatário. No que diz respeito aos homens, descobriu-se que há uma associação
entre TPN e incapacidade mental. De um modo geral, o diagnóstico de TPN diminui
ao longo da vida, sendo que o declínio maior ocorre após os 29 anos de idade.
Prognóstico e curso
As pesquisas sugerem que o TPN possivelmente não seja crônico ao longo da
vida, considerando que esse tipo de transtorno é inversamente proporcional à idade.
Entretanto, foram também encontradas taxas baixas de declínio entre 30 a 44 anos e
45 a 65 anos de idade nos casos de TPN, sugerindo que, em alguns indivíduos, o
diagnóstico de personalidade pode persistir durante toda a vida.
Os indivíduos que atendem aos critérios para TPN podem ser altamente
funcionais e super-representados em determinados ambientes competitivos, como,
por exemplo, nas escolas militares e nas faculdades de medicina, sugerindo que esse
tipo de transtorno pode criar impactos profissionais e criativos, assim como na
ascensão social.
As discussões mais recentes tiveram como foco o relacionamento sociocultural
com tipos de personalidade narcisista. Mais especificamente, houve alguma troca de
informações sobre a funcionalidade relativa de ser autoconfiante, independente,
53
determinado, assim como de procurar atenção e ter foco em si mesmo. Todavia,
acredita-se que o narcisismo patológico seja distinto em suas implicações
interpessoais negativas.
Tratamento:
Em uma revisão de 2010 envolvendo estudos sobre opções de tratamento de
TPN, Dhawan e colaboradores confirmaram descobertas anteriores de que a literatura
sobre esse tópico é relativamente mínima. Os poucos estudos que foram acessados
consistem de estudos de casos de baixa qualidade ou de observações informais.
Existem vários obstáculos ao tratamento como função das características de
TPN. Os médicos possivelmente tenham dificuldades para estabelecer relações fortes
como resultado da volatilidade de seus pacientes.
Os indivíduos com TPN podem ser particularmente sensíveis às reprovações
percebidas de seus médicos e interromper prematuramente o tratamento caso se
sintam ameaçados. Para finalizar, a presença de transtornos comórbidos, como outros
tipos de personalidade do Grupo B ou abuso de substâncias, poderá complicar ainda
mais as opções de tratamento
Transtorno de Personalidade Histriônica
Prevalência e Comorbidade:
A prevalência do TPH é de 1% na população em geral, e não há diferenças
significativas entre os gêneros. Os principais fatores de risco para esse tipo de
transtorno são status socioeconômico baixo, divórcio, viuvez, separação ou indivíduos
que vivem em celibato.
Os índios americanos e os afro-americanos estão entre as etnias de maior risco
de TPH cuja prevalência é maior entre adultos jovens. Ao contrário dos transtornos de
personalidade evasiva, paranoide, antissocial, dependente e esquizoide, o TPH não é
um preditor de incapacitação com significância estatística.
De acordo com alguns relatos, o TPH tem comorbidade de até 33,6% com
o TPEI, o que não chega a surpreender por causa da semelhança entre os vários
critérios. A bulimia nervosa, mais que a anorexia nervosa, geralmente é comórbida
com os transtornos de personalidade do Grupo B.
Observou-se que algo em torno de 44% de uma amostragem de indivíduos com
bulimia tinham um transtorno comórbido do Grupo B.O transtorno de uso de
substâncias, excluindo o álcool e a cannabis sativa, tinha uma probabilidade sete
54
vezes maior de ocorrer em indivíduos com TPH, em comparação com indivíduos sem
TPH.
Diagnóstico Diferencial:
Embora o TPH tenha algumas características em comum com outros TPs, é
possível fazer a distinção entre TPH e outros tipos de transtorno com base nas
diferenças entre os respectivos traços típicos.
Mesmo que níveis elevados de comorbidade sugiram que uma grande
quantidade de indivíduos atenda aos critérios para TPH e TPEI, é extremamente
importante não confundir esses dois transtornos.
Apesar de o TPEI e o TPH se caracterizarem por mudanças rápidas nas
emoções voláteis, juntamente com comportamento manipulador e desejo de ser o
centro das atenções, os indivíduos com TPEI são exclusivos no sentido em que têm
relacionamentos instáveis, geralmente marcados por explosões de raiva, e têm a
tendência de apresentar comportamento impulsivo e autodestrutivo.
Os indivíduos com TPEI sentem uma imensa sensação de vazio e uma grande
dificuldade para definir uma identidade, que são traços menos comuns em indivíduos
com TPH.
Embora impulsividade, irresponsabilidade, comportamento sedutor e
manipulador e superficialidade sejam comuns nos TPHs e AsPD, em geral os
indivíduos com TPH não se envolvem em comportamentos antissociais.
As pessoas com TPH tendem a ser manipuladoras no esforço de conquistar a
atenção dos outros, ao passo que as pessoas com AsPD usam a manipulação para
conseguir poder ou riqueza. De maneira geral, as emoções são mais dramáticas e
exageradas no TPH em comparação com o AsPD.
Graus excessivos de dependência de outras pessoas e a extrema necessidade
de elogios e conselhos são comuns tanto no TPH como no TPN, embora os indivíduos
com TPN não apresentem as mesmas características emocionais exageradas e
teatrais, em comparação com os indivíduos com TPH.
Enquanto os indivíduos com TPH anseiam pela atenção de outras pessoas, os
indivíduos com TPN precisam de elogios porque se sentem superiores aos outros. Os
indivíduos com TPN têm mais propensão para exaltar a riqueza ou a posição social
de seus amigos, ao invés da qualidade de seus relacionamentos interpessoais, ao
passo que os indivíduos com TPH enfatizam o relacionamento com outras pessoas.
55
Embora sejam comuns em muitas pessoas, para atender aos critérios para
TPH, os traços histriônicos devem ser persistentes e inadequados.
Assim como em outros TPs, para atender aos critérios diagnósticos de TPH,
esses traços devem causar danos funcionais ou desconforto significativo aos
indivíduos.
Etiologia:
Assim como outros TPs, o TPH está correlacionado com baixo nível
educacional, maus-tratos na infância, incluindo abuso emocional,172 e cuidados
institucionais na infância. A depressão na infância também aumenta em três vezes o
risco de desenvolver TPH mais tarde.
Genética:
As características de TPH foram encontradas em 31% de casos em um estudo
norueguês sobre herdabilidade em gêmeos envolvendo TPs do Grupo B, enquanto
que um estudo mais antigo de gêmeos encontrou uma herdabilidade de 0,67%. Os
relatos indicam também que o TPH apresentou a taxa de herdabilidade mais elevada
de deficiências funcionais executivas correlacionadas com TPs
Neurobiologia:
Até o presente momento, não há estudos imagiológicos ou biológicos conhecidos com
foco no TPH.
Tratamento:
O tratamento de indivíduos com TPH pode se tornar um grande desafio,
considerando que esses pacientes provavelmente se apresentem aos médicos com
comportamento inapropriado para criar um ambiente de proximidade.
Essa população de pacientes geralmente se comporta de forma dramática ou
sedutora na esperança de receber respostas positivas e calorosas. Os pacientes com
TPH também poderão se comportar de uma forma excessivamente dramática em
relação aos sintomas, levando os médicos a crer que tenham baixa tolerância ao
estresse.
Transtornos de personalidade do Grupo C
Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva:
Distinção Entre TPOC e TOC:
De acordo com o DSM-5, o TPOC pode ser distinguido de transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC) de várias formas. Os indivíduos com TPOC não
56
apresentam os mesmos pensamentos intrusivos e persistentes ou os impulsos e
comportamentos repetitivos do TOC.
Ao invés de obsessões ou compulsões autênticas, eles exercem controle
compulsivo extremo no que diz respeito a fatores como perfeccionismo, rigidez,
teimosia e ordem.
Embora, anteriormente, acreditava-se haver alguma relação entre TOC e
TPOC, os estudos que examinaram a comorbidade entre os dois transtornos não
tinham nenhuma consistência. Ambos os diagnósticos poderão ser registrados se
forem atendidos os critérios para TOC e TPOC.
Prevalência e Comorbidade:
Um estudo realizado nos EUA, consistindo de entrevistas individuais com
43.093 adultos, constatou que a prevalência de TPOC ao longo da vida é de 7,8%,
com taxas semelhantes entre homens e mulheres. O diagnóstico é menos comum
entre homens afro-americanos, nativos americanos, hispânicos e habitantes das ilhas
do Pacífico, assim como entre homens e mulheres com renda acima de U$ 70 mil por
ano.
As mulheres separadas, divorciadas ou viúvas têm maior probabilidade de ter
TPOC em comparação com mulheres casadas ou mulheres que vivem com
parceiros.197As mulheres sem diploma de curso médio têm grande probabilidade de ter
TPOC, sendo que, entre os homens, a probabilidade de um diagnóstico de TPOC é
inversamente proporcional ao número de anos de educação.
A incidência de TPOC ao longo da vida está significativamente associada a
ambos os TPs em homens e mulheres. A prevalência de TPOC é maior entre
indivíduos com transtorno bipolar II (38,9%), sendo que as taxas de agorafobia
comórbida e de fobia social é de 38,7 e 32,9%, respectivamente.
Os relatos indicam que 23,7% de indivíduos com TPOC têm transtorno de
ansiedade comórbido; as taxas de comorbidade para TPOC e os transtornos de uso
de substâncias e de humor também são muito elevadas A relação entre TOC e TPOC
ainda não chegou a ser totalmente esclarecida.
Um estudo constatou que quase um terço de suas amostragens de indivíduos
com TOC atendia aos critérios para TPOC, ao passo que outro estudo concluiu que
as taxas de incidência de TPOC não eram significativamente mais elevadas entre
indivíduos com TOC, em comparação com indivíduos com transtornos do Eixo II.
57
Em comparação com os homens, as mulheres com TPOC tem uma
probabilidade muito maior de ter algum TP comórbido, embora a prevalência geral
desse tipo de transtorno seja de 33,9%. A incidência de TPOC é mais elevada em
indivíduos com TPD, TPH e TP esquizoide.
Etiologia:
Alguns especialistas sugerem que os fatores ambientais desempenham papel
importante na etiologia de TPOC. Com frequência, os pais de indivíduos com TPOC
aplicam regras estritas e ações disciplinares rígidas para qualquer tipo de falha, para
atender às expectativas ou por causa de comportamento inapropriado.
Um estudo concluiu que taxas elevadas de incidência de TPOC foram
encontradas em indivíduos que tinham sido perfeccionistas na infância e cujos pais
nem sempre transmitiam sentimentos de amor, carinho ou apoio. A atenção emocional
como um todo possivelmente tenha sido mínima e os pais talvez tenham enfatizado a
importância de se submeter aos adultos.
Quando eram crianças, esses indivíduos não mantinham ligações saudáveis
com seus cuidadores, não se desenvolveram sob o ponto de vista emocional e
evitaram punição esforçando-se para seguir os padrões definidos pelos pais. O
esforço para evitar sentimentos de culpa e vergonha, associado ao fato de ficar aquém
do padrão de perfeccionismo, leva os indivíduos com TPOC a focar e se envolver em
detalhes minuciosos.
Genética:
Muito pouco se sabe sobre a predisposição biológica para TPOC. Um estudo
de gêmeos registrou uma herdabilidade de 0,77 para TPOC, que foi semelhante à
taxa de herdabilidade para TOC. Um estudo posterior encontrou uma influência
genética moderada sobre o TPOC e sugeriu que a familiaridade desse transtorno
poderá ser mais bem explicada apenas por fatores genéticos do que pelo
compartilhamento com fatores ambientais.
Um estudo utilizou métodos genéticos comportamentais para investigar a
relação etiológica entre sintomas obsessivos compulsivos e traços de
personalidade. Os sintomas obsessivos compulsivos e os traços da personalidade
obsessivo-compulsiva estavam etiologicamente relacionados por um fator genético
muito importante nos aspectos negativos da emoção e do desconforto. No entanto,
58
esse fator genético é considerado excessivamente amplo e desempenha algum papel
em tipos diferentes de psicopatologia.
Neurobiologia:
59
para tratamento desse tipo de transtorno. A TCC foi indicada para uso em pacientes
com TPOC porque está estruturada e orientada para o problema e não exige grandes
quantidades de expressão emocional
A elaboração de uma lista de metas prioritárias por pacientes e terapeutas
ajuda as pessoas com TPOC a trabalhar produtivamente, possibilitando o início nas
mudanças de esquemas inadequados com a exploração das raízes das crenças dos
pacientes com TPOC de que nunca serão suficientemente bons e de que devem
sempre se esforçar para melhorar.
Exposição e prevenção de respostas (EX/RP), uma forma de terapia de
exposição durante a qual os indivíduos são expostos a situações que induzem o
desconforto obsessivo e, a seguir, são orientados a se abster de responder com
comportamentos compulsivos, geralmente é um tratamento eficaz para TOC.
Entretanto, Pinto e colaboradores concluíram que resultados do método EX/RP
foram piores em pacientes com TOC e TPOC comórbido e, além disso, constataram
que a gravidade do TPOC era preditora de piores resultados na aplicação do método
EX/RP. O perfeccionismo foi identificado como a única característica do TPOC que
permitia prever o resultado pior do tratamento.
A terapia de grupo, embora provavelmente seja um grande desafio para
indivíduos com TPOC devido à tendência de evitar a expressão de emoções e à
necessidade de manter o controle sobre a situação, poderá se tornar uma experiência
positiva.
Yalom observou que os dois principais indicadores de predisposição para
terapia de grupo são nível de controle e capacidade de empatia dos indivíduos com
TPOC.Quanto menor a necessidade de monopolizar uma determinada situação e
quanto maior for a capacidade de empatia, melhor será a condição dos indivíduos
para participar da terapia de grupo.
Alguns especialistas sugerem que determinadas intervenções mais curtas
talvez não sejam adequadas para pessoas com TPOC, mas que a terapia
psicodinâmica de longo prazo é desestruturada e introspectiva. As terapias
psicodinâmicas de curto prazo como foco em temas e metas específicas
provavelmente sejam uma ótima solução para adequar a terapia psicodinâmica aos
clientes de TPOC.
60
Transtorno de Personalidade Dependente
Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
Pode ser muito difícil fazer distinção entre vários transtornos do Eixo II e TPD.
O TPEI e o TPD se caracterizam pelo receio de abandono, embora os indivíduos com
TPEI tenham reações furiosas e sintam uma sensação de vazio; no caso de TPD, as
pessoas se tornam submissas como forma de manter os relacionamentos.
Tanto no TPD como no AvPD, as pessoas têm forte necessidade de
reafirmação, sensibilidade extrema às críticas e sensação de ineficiência. Entretanto,
o diagnóstico de AvPD sugere que os pacientes reagem a esses sentimentos
afastando-se das outras pessoas, ao invés de procurar manter os relacionamentos,
como nos casos de TPD.
Assim como no TPH, as pessoas com TPD são muito apegadas e exigem
aprovação, embora tenham menor probabilidade de se envolver em exibições
extravagantes em busca de atenção. Com frequência, o TPD é comórbido com
transtornos do Eixo I, como os transtornos alimentar, de ansiedade e de somatização.
Etiologia:
O argumento evolutivo para TPD defende a tese de que temperamentos
aterradores, introspectivos e tristonhos na infância poderão gerar estilos parentais
extremos que, por sua vez, impedem o desenvolvimento de comportamentos
estratégicos de sobrevivência independentes, tais como determinação, solução de
problemas e tomada de decisões.
Levando-se em consideração que a dependência de outras pessoas é maior,
os adolescentes altamente dependentes desenvolvem poucas habilidades
autônomas, levando as outras pessoas a concordar com sua autoavaliação de inépcia
e incapacidade. Da mesma forma, a teoria de aprendizado social pressupõe que os
traços dependentes são adquiridos através da aprendizagem e da experiência.
Uma abordagem cognitiva afirma que a dependência é uma função das
distorções do pensamento que leva os indivíduos a se considerarem protegidos ou
totalmente solitários, sem espaço para algum grau intermediário. Existem poucos
estudos sobre as bases biológicas do TPD. A herdabilidade do TPD é de 0,66, com
contribuição documentada de fatores ambientais.
61
Prevalência por Cultura, Gênero e Idade:
A prevalência nacional de TPD varia entre 0,1 e 0,5% da população, sendo
mais comum em mulheres (0,61%) do que em homens (0,37%). Sob o ponto de vista
clínico, embora as taxas de prevalência sejam mais baixas, o TPD foi mencionado
entre os TPs documentados com mais frequência nos ambientes de saúde mental,
sugerindo que os traços dependentes estão associados aos tipos de comportamento
que mais procuram tratamento.
Ao fazer o diagnóstico de TPD, é fundamental levar em conta fatores culturais
que possam estimular a dependência entre certas populações. Por exemplo, em
algumas culturas é totalmente aceitável que as crianças vivam com os pais durante o
período dos 20 anos e que tomem suas principais decisões a partir daquele ponto.
O diagnóstico somente poderá ser aplicado a partir do momento em que
ocorrerem comportamentos extremos, irreais e além das normas de uma determinada
sociedade ou cultura.
Prognóstico e Curso:
De um lado, os médicos consideram os indivíduos com TPD de baixo risco e
fáceis de tratar por causa da ânsia de agradar, introspecção acentuada em relação
aos outros TPs, tendência para internalizar, e respeito às autoridades. Entretanto,
estão surgindo novas evidências sugerindo que os resultados negativos estão
associados a níveis elevados de traços dependentes.
Por exemplo, os indivíduos com TPD correm grande risco de suicídio,
parassuicídio e perpetração, tolerância ou vitimização de um parceiro e/ou abuso
infantil. Há também o risco comprovado de aumento de enfermidades físicas, sendo
que o custo do tratamento de algumas delas é extremamente elevado (por exemplo,
doença cardíaca, câncer). Um estudo documentou uma associação significativa entre
TPD e recebimento de benefícios por incapacitação.
Tratamento:
Os estudos envolvendo tratamento de TPD têm como foco as abordagens
psicoterapêuticas. Os pesquisadores que estudaram esse transtorno afirmam que é
necessário determinar se a dependência é primária (com origem na infância ou na
adolescência e parte de um transtorno primário de personalidade) ou se é secundária
a algum estressor ou evento que tenha ocorrido mais tarde.
62
As abordagens terapêuticas recomendam uma estrutura de separação gradual,
estimulando a autoestima do paciente e ajudando-o a se adaptar e a desenvolver
ferramentas, agir e se superar fora do contexto de codependência.
De um modo geral, os pacientes com TPs, quando são observados em
ambientes de atendimento primário, são considerados “problemáticos” ou “difíceis”.
Há uma vasta literatura sobre esse fenômeno, considerando que esses pacientes
geralmente despertam reações fortes dos médicos, de enfermeiras e das equipes
clínicas e hospitalares.
Os relatos indicam que esses pacientes apresentam piores resultados nos
tratamentos devido a uma grande variedade de causas possíveis, incluindo dificuldade
de comunicar ou compreender instruções, desconfiança do médico, falta de adesão
aos medicamentos e consultas, resistência a encaminhamentos e causas estimuladas
pelos médicos, tais como esgotamento e contratransferência (reação que o paciente
desperta no médico). As pessoas com TP têm expectativa de vida mais curta.
Logo, é extremamente importante que os médicos não psiquiátricos conheçam
as características ou TPs que possam contribuir para os maus resultados dos
tratamentos ou que se coloquem como barreira para o vínculo terapêutico. O ideal é
que o primeiro passo seja manter um diálogo aberto e assegurar que o paciente
permaneça ligado ao tratamento.
Apesar das limitações das avaliações de 15 minutos, os profissionais de
atendimento primário poderão obter quadros completos, determinar como uma pessoa
está se sentindo naquele momento, priorizar os assuntos que são mais preocupantes
para o paciente naquele momento, questionar sobre competências e demonstrar
compreensão empática.
Os médicos podem também conseguir alguns benefícios ao aplicar técnicas
modificadas de entrevista motivacional, geralmente aplicadas no tratamento de
pacientes com transtornos de uso de substâncias.
Além disso, é fundamental estabelecer as bases para a possibilidade de
encaminhamento psiquiátrico, em que o paciente poderá passar por uma avaliação
completa para verificar a eventual presença de transtornos psiquiátricos subjacentes.
63
Embora os benefícios da farmacoterapia no tratamento de TPs tenham sido
discutidos neste texto, há o suporte igualmente forte na literatura de pesquisas em
favor do uso de psicoterapias (por exemplo, terapia comportamental dialética [TCD]
para personalidade emocionalmente instável).
Mesmo que os internistas não façam entrevistas motivacionais ou terapia
cognitiva, o aprendizado e a aplicação dessas modalidades podem ajudar os médicos
a determinar os limiares e fronteiras enquanto exploram a (s) resistência (s) dos
pacientes e o uso de defesas pouco saudáveis (como dividir a equipe em clínicas ou
unidades) e a ter consciência de preconceitos e emoções que possam ser
despertados pelos pacientes.
Entretanto, em última análise, os aspectos mais importantes de uma avaliação
são a segurança e a determinação dos pacientes sobre a necessidade de
encaminhamento urgente para um psiquiatra ou departamento de emergências para
avaliação e tratamento de sintomas psiquiátricos que tenham agravado ou de
qualquer preocupação com o perigo para outras pessoas.
64
A descrição geral das perturbações de personalidade no DSM-II, publicado em
1968, apresentou poucas mudanças relativamente à publicação anterior,
acrescentando apenas que estas patologias são frequentemente identificáveis na
adolescência ou mesmo mais cedo.
Neste volume eram consagradas 10 perturbações de personalidade
específicas, bem como as categorias de diagnóstico “Outras perturbações de
personalidade especificadas” e “Perturbação de personalidade não especificada”.
A publicação da 3ª edição do DSM, em 1980, introduziu o sistema multiaxial de
organização da psicopatologia, estando as perturbações de personalidade incluídas
no Eixo II, considerando-as entidades nosológicas distintas dos principais síndromas
clínicos em Psiquiatria, podendo coexistir com estes mesmos.
A definição geral de perturbações de personalidade clarificou a distinção entre
traços e perturbações de personalidade, enfatizando a necessidade de haver
inflexibilidade, inadaptação e interferência com o funcionamento do indivíduo para que
pudesse ser aplicado o diagnóstico de perturbação.
Este volume fornecia uma descrição mais completa de cada uma destas
patologias, para as quais estabelecia pela primeira vez critérios de diagnóstico
politéticos e definia 11 diagnósticos específicos, organizados em 3 grupos ou
“clusters”, bem como uma categoria residual reservada para perturbações de
personalidade atípicas, mistas ou outras (Ver tabela 1, pág.26).
Estas alterações traduziram-se numa melhoria substancial da validade e
fiabilidade dos diagnósticos de patologia da personalidade.
A versão revista do DSM-III, publicada em 1987, foi pautada por maior
estabilidade na secção referente às perturbações de personalidade, por comparação
com edições anteriores. Para além de algumas mudanças de nomenclatura, incluindo
a atribuição das letras A B e C aos diferentes “clusters/
aglomerados”, foram também efetuadas alterações a determinados critérios de
diagnóstico, baseadas na literatura e pesquisa empírica disponíveis até então, com
vista a obter maior objetividade e validade científica.
Dois novos diagnósticos, as perturbações de personalidade sádica e
autodestrutiva, para os quais não havia suporte empírico suficiente, foram incluídos
no Apêndice A, tornando-se assim alvos para investigação futura no sentido de
esclarecer a sua validade e utilidade clínica.
65
No DSM-IV, publicado em 1994, a definição geral de perturbações de
personalidade foi alargada, sendo as condições necessárias para diagnosticar
estas perturbações apresentadas sob a forma dos seguintes critérios de
diagnóstico gerais:
A -Padrão duradouro de experiência interior e comportamento
marcadamente desviado do que seria expectável dentro da cultura do
indivíduo, em pelo menos duas das seguintes áreas: cognição,
afetividade, funcionamento interpessoal e controlo de impulsos;
B - Inflexibilidade deste padrão, que é global, manifestando-se ao longo
de um largo espectro de situações pessoais e sociais;
C - Sofrimento clinicamente significativo ou deficiência a nível social,
ocupacional ou noutras áreas importantes de funcionamento, atribuível
a este padrão;
D - Estabilidade, longa duração e começo na adolescência ou início da
idade adulta;
E - O padrão não é melhor explicado como sendo manifestação ou
consequência de outra perturbação mental;
F - O padrão não é devido aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância ou a uma condição médica geral.
Esta publicação definia apenas 10 diagnósticos específicos de perturbações de
personalidade no Eixo II (Ver tabela 1, pág.26).
Tendo a perturbação de personalidade passivo-agressiva sido transferida para
o Apêndice B com a nova designação de perturbação de personalidade negativista,
por não cumprir requisitos de validade e utilidade clínica.
O Apêndice B contou ainda com a inclusão da perturbação de personalidade
depressiva. As perturbações de personalidade sádica e autodestrutiva foram
excluídas desta publicação.
As restantes perturbações de personalidade mantiveram-se conceptualmente
idênticas às suas versões na publicação anterior, não obstante a inclusão de maiores
quantidades de informação empírica relativa a cada categoria diagnóstica, bem como
alterações aos critérios de diagnóstico.
É também notável a inclusão, na nota introdutória da secção referente à
patologia da personalidade, de uma referência à possibilidade de se conceptualizar a
66
personalidade de um ponto de vista dimensional, descrevendo brevemente alguns dos
modelos mais importantes.
Da revisão do DSM-IV, publicada em 2000, resultaram apenas alterações
pontuais ao texto de alguns dos diagnósticos específicos de perturbações de
personalidade, bem como uma atualização da nota referente aos modelos
dimensionais.
67
Algumas das principais críticas endereçadas a este sistema são:
Comorbilidade excessiva entre perturbações de personalidade;
Arbitrariedade na distinção entre personalidade normal, traços de
personalidade e perturbações de personalidade, nomeadamente através
da ausência de justificação empírica para o número de critérios
necessário para estabelecer um diagnóstico;
Falta de clareza na relação entre a patologia da personalidade e
patologia pertencente ao Eixo I;
Ausência de utilidade clínica confirmada empiricamente;
Falta de especificidade e sensibilidade;
Instabilidade temporal;
Baixa validade convergente;
Cobertura insuficiente do espectro de patologia da personalidade, sendo
salientado por vários autores o facto de o diagnóstico mais utilizado na
prática clínica, de entre os vários definidos pelo DSM-IV-TR, ser o de
perturbação de personalidade não especificada.
Contrariamente aos modelos categoriais, os modelos dimensionais implicam
variação ao longo de um contínuo. Não existe apenas uma forma dimensional de
conceber a patologia da personalidade.
Spitzer et al. salientaram que este tipo de modelo pode ser centrado em
síndromes, tal como o sistema categorial usado no DSM, ou ter como unidade-base
traços de personalidade.
De fato, o descontentamento geral com o sistema de classificação consagrado
pelo DSM levou à elaboração de diversos modelos dimensionais, existindo pelo
menos 18 propostas alternativas em 2005.
Os modelos dimensionais são caracterizados por maior fiabilidade entre
diferentes avaliadores e através do tempo, permitem explicar a heterogeneidade de
sintomas e ausência de distinções claras entre diferentes categorias diagnósticas,
contemplam sintomas e traços de personalidade com interesse clínico, mesmo que o
indivíduo se encontre abaixo do limiar de diagnóstico estipulado, capturando melhor a
complexidade da personalidade, permitem variar os limiares de diagnóstico de acordo
com especificidades contextuais, culturais e individuais e permitem uma melhor
identificação de alvos terapêuticos específicos.
68
Uma crítica frequentemente invocada refere-se à maior dificuldade subjacente
à utilização de modelos dimensionais, em virtude de estes requererem uma avaliação
mais completa da personalidade de cada indivíduo.
Trull e Durrett postularam uma possível solução para este problema, ao
destacar que os sistemas dimensionais são passíveis de ser convertidos em sistemas
categoriais conforme a necessidade do utilizador, desde que sejam estabelecidos
pontos de corte adequados, não sendo o inverso possível.
De acordo com a mais completa revisão realizada acerca deste assunto,
as alternativas dimensionais para a classificação da patologia da personalidade
podem ser subdivididas em três grupos principais:
Manter ou adaptar os diagnósticos de perturbações de personalidade do
DSM-IV-TR, avaliando ao longo de escalas dimensionais a presença e
severidade de cada sintoma, ou, como alternativa, a correspondência
entre o indivíduo e uma descrição prototípica de cada perturbação;
Identificar os traços de personalidade subjacentes a cada perturbação
de personalidade e avaliar numa escala dimensional o nível de
correspondência entre o indivíduo e cada traço de personalidade;
Utilizar modelos baseados em traços de personalidade, desenvolvidos
independentemente da nomenclatura diagnóstica pré-existente.
O modelo mais frequentemente destacado dentro do primeiro grupo é o
ShedlerWesten Assessment Procedure – Procedimento de avaliação de
ShedlerWesten (SWAP), que se baseia em correspondência com protótipos de cada
perturbação.
O modelo mais frequentemente destacado dentro do primeiro grupo é o
Procedimento de Avaliação ShedlerWesten – Shedler-Westen Procedure (SWAP),
que se baseia em correspondência com protótipos de cada perturbação.
Dentro do segundo grupo, o Dimensional Assessment off Personality
Pathology- Avaliação da patologia da personalidade - Basic Questionnaire/ básico
questionário - Avaliação da Personalidade Patologia - Questionário Básico (DAPP-
BQ) de Livesley, com 18 dimensões e o Schedule for Nonadaptive and Adaptive
Personality - Cronograma para personalidade não adaptativa e adaptativa (SNAP) de
Clark são geralmente considerados os mais relevantes.
69
Por último, o Five- Factor - Modelo de Cinco Fatores (FFM) e o modelo de 7
fatores de Cloninger são os mais populares e mais importantes modelos dentro do
terceiro grupo.
Cada um destes modelos é complexo, e a sua caracterização individual escapa
ao âmbito desta revisão. Uma descrição sumária de cada um pode ser encontrada na
revisão supracitada, realizada por Trull e Durrett.
No entanto, é pertinente destacar um destes modelos, o FFM modelo de cinco
fatores, em virtude de ser o mais extensamente estudado e um dos mais populares,
tendo merecido considerável interesse científico e apresentando uma forte
fundamentação empírica
O FFM é um modelo que foi desenvolvido com o propósito de encontrar e
sistematizar as principais dimensões e traços que constituem a estrutura normal da
personalidade. Este modelo está organizado segundo uma estrutura hierárquica
composta por 5 domínios de ordem superior, cada um contendo 6 facetas de ordem
inferior. Na aplicação deste modelo, é avaliada a correspondência entre a
personalidade do indivíduo e cada uma das 30 facetas.
Os 5 domínios, que constituem dimensões bipolares, são neuroticismo por
oposição a estabilidade emocional, extroversão por oposição a introversão, abertura
a experiências por oposição a afastamento, consensualidade por oposição a
antagonismo e conscienciosidade por oposição a negligência.
Uma vantagem do FFM relativamente a outros modelos dimensionais é o facto
de integrar aspectos pertencentes tanto à estrutura da personalidade normal, como
anormal, num único modelo.
Outros aspectos positivos deste modelo incluem estabilidade entre diferentes
populações e culturas, bem como a existência de evidência hereditária e biológica que
suporta os seus domínios e facetas.
Luyten e Blatt destacaram ainda o facto de apresentar boa correspondência
com outros modelos de personalidade e de ter uma base multivariada, combinando
elementos derivados da teoria e da investigação empírica.
No entanto, um potencial desafio à sua utilização prende-se com a ambiguidade
inerente a cada faceta deste modelo, quando utilizada fora do contexto de uma
categoria de diagnóstico, tal como foi destacado por Rottman et al.
70
Ao comparar os diferentes modelos dimensionais, salientam-se mais
semelhanças do que diferenças, levantando a hipótese de uma eventual integração
destes modelos.
Existe uma sobreposição de dimensões e conceitos, que assumem
designações diferentes de modelo para modelo, havendo algum consenso
relativamente a quatro dimensões da personalidade:
Neuroticismo/afetividade negativa/desregulação emocional,
Extroversão/emocionalidade positiva,
Antagonismo/comportamento anti-social e;
Contenção/compulsividade/conscienciosidade. Uma quinta dimensão,
não tão consensual, é a receptividade/perturbação cognitivo-perceptiva
Níveis de Funcionamento da Personalidade (Critério A)
71
Uma vez que a demanda ambiental surja, o indivíduo avalia as necessidades
específicas para lidar com tal demanda e automaticamente aciona uma estratégia que
pode ou não ser adaptativa ao contexto.
Para Beck, Shaw, Rush e Emery (2005) a maneira como é avaliada uma
situação depende, pelo menos em parte, das crenças relevantes subjacentes, as
quais estão integradas em estruturas mais ou menos estáveis, denominadas
“esquemas”, que selecionam e sintetizam informações.
A sequência psicológica progride, pois, da avaliação para a estimulação afetiva
e motivacional e, finalmente, para a seleção e implementação da estratégia relevante.
A abordagem Cognitiva considera os esquemas como sendo as unidades
fundamentais da personalidade.
E a define como uma organização relativamente estável, composta de sistemas
e moldes. Sistemas de estruturas (esquemas) interconectadas respondem pela
sequência que se estende desde a recepção do estímulo até o ponto final da resposta
comportamental.
Segundo Beck et. al (2005) traços de personalidade identificados por adjetivos
tais como “dependente”, “isolado”, “arrogante” ou “extrovertido” podem ser
conceitualizados como sendo a expressão manifesta dessas estruturas subjacentes.
Por sua vez, os padrões comportamentais que atribuímos aos traços (honesto, tímido,
comunicativo), representam as estratégias interpessoais desenvolvidas a partir da
interação entre padrões genéticos e o ambiente.
Todos os perfis de personalidade teriam sua raiz na história evolutiva de nossa
espécie que, assim como todas as outras, sofreram os efeitos da seleção natural,
permanecendo no ambiente os representantes de cada uma delas que fossem mais
aptos a se manter vivos e reproduzir. O que chamamos de perfis de personalidade
então, são o produto de estratégias mais eficazes que favoreceram a evolução da
espécie humana (Beck & Freeman, 1993).
O comportamento dramático que acaba por chamar a atenção na
personalidade histriônica, pode ter suas raízes em ritos de exibição em animais não-
humanos; o anti-social, no comportamento predatório, e o dependente no
comportamento de apego observado em todo o reino animal. (Beck & Freeman, 1993).
Todos os outros perfis têm correspondência em comportamentos que foram e muitas
vezes ainda são extremamente importantes para a adaptação do indivíduo.
72
Para Beck et al. (2005) embora os organismos não tenham consciência do
objetivo último dessas estratégias biológicas, eles a têm dos estados subjetivos que
refletem seu modo de operação: fome, medo, estimulação sexual e recompensas ou
punições. Todas elas orientadas para garantir a sobrevivência e a reprodução, ou
seja, contribuindo para a adaptação do organismo.
73
Segundo o DSM IV-TR (APA, 2002) o traço de personalidade é um padrão
persistente de perceber, relacionar-se com e pensar sobre o ambiente e sobre si
mesmo, que se manifesta em vários contextos sociais e pessoais. Esses traços,
quando inflexíveis e desadaptativos, causam mal-estar subjetivo e prejuízo funcional
significativo, caracterizando assim um transtorno de personalidade.
74
Segundo Caballo (2008) a dor crônica também pode ser associada a
transtornos de personalidade, mais especificamente os transtornos do grupo
B (Anti-Social, Borderline, Histriônico e Narcisista) (Caballo 2008, apud
Bernardo Pablo).
75
relacionada com as alterações nas respostas emitidas como uma função de suas
consequências. (Glassman & Hadad, 2008).
Partindo da definição de condicionamento operante podemos perceber que o
termo Personalidade é visto pelos Behavioristas de maneira bem diferente das outras
abordagens. Explicações relacionadas a sintomas com causas subjacentes não são
necessárias.
76
6.5 Abordagem cognitiva do processamento de informações
77
Ao organizarem informações relevantes com relação às pessoas, os indivíduos
desenvolvem uma teoria implícita da personalidade ou consideram que certos traços
são associados a outros traços (Weiner, 1996).
Dentre as abordagens existentes, Caspi & Shiner (2005) estabelecem quatro
áreas que tiveram um destacável progresso na última década. A primeira refere-se à
estrutura da personalidade na infância e na idade adulta, com atenção especial para
possíveis mudanças no desenvolvimento através dos traços.
A segunda refere-se às pesquisas sobre estudos sobre a personalidade em
genética do comportamento. A terceira trata dos estudos longitudinais que tentam
especificar em qual estágio da vida do indivíduo há maior probabilidade da ocorrência
de mudança.
A quarta trata de como traços de personalidade influenciam as relações sociais,
status e saúde, bem como os mecanismos pelos quais a personalidade se estrutura.
Em todas estas áreas, ainda existem lacunas, o que torna necessário identificar
prioridades para pesquisas futuras.
78
As crenças intermediárias são frequentemente expressas na forma de
“se.…então...” e revelam estratégias compensatórias por meio das quais a
pessoa tenta se proteger da manifestação da crença central. As regras são
estruturadas de forma ampla, com imperativos do tipo “devo” e “tenho” (Beck
et al, 1997 apud Bernardo Pablo).
80
Segundo Serra (2007) a Terapia cognitivo-comportamental se situa em uma
posição intermediária confortável entre as abordagens cognitiva e comportamental,
porém com certo grau de liberdade conferido aos seus praticantes.
Verificam-se dois grandes grupos. Primeiro, aqueles anteriormente treinados
como terapeutas comportamentais, que tendem a manter-se vinculados ao modelo
comportamental, apenas adicionando a este princípios e técnicas cognitivos, porém
com o objetivo primordial de alcançar mudanças comportamentais.
Para esses, a cognição ainda é vista como um comportamento encoberto.
Segundo, aqueles treinados como terapeutas cognitivos, e que, adotando um modelo
cognitivo, utilizam-se de técnicas comportamentais, porém com a finalidade explícita
de obter mudanças cognitivas. Ressaltadas então as diferenças e semelhanças entre
os três tipos de psicoterapia, passa-se agora aos transtornos de personalidade.
81
7 REFERÊNCIAS BILBIOGRAFICAS
BECK J. S. (2007). Terapia Cognitiva para Desafios Clínicos: o que fazer quando
o básico não funciona. Porto Alegre: Artmed.
BECK, A. T., RUSH, A. J., SHAW, B.F. & EMERY, G. (1997) Terapia Cognitiva da
Depressão; trad. Sandra Costa. Porto Alegre: Artes Médicas.
Beck JS. Terapia cognitiva – teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997,
352 p.
82
BERGERET, J. (2004). Psicologia patológica – teoria e clínica. Lisboa: Climepsi.
FILHO, N. H., TEIXEIRA, M. A., & Dias, A. C. (2009). Psicopatia: o Construto e sua
Avaliação. Avaliação Psicológica.
PERVIN, L. A., & JOHN, O. P. (2004). Personalidade: Teoria e Pesquisa. 8° ed. (R. C.
Costa, Trad.) Porto Alegre: Artmed.
83
SOUSA, A. C. (2003). Transtorno de personalidade borderline sob uma
perspectiva analítico funcional. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e
Cognitiva, 5 (2)
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8 BIBLIOGRAFIA
85