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CAISSE NATIONALE DECLARATION T

DE SECURITE SOCIALE

Matricule employeur Période Année

Nom ou Raison Sociale

B.P : VILLE :

TEL : Fax :

Email :
Rémuneration totale plafonnée CNSS Montant déduction Allocations Familiales

Cotisation brutes dues CNSS Cotisations nettes dues CNSS

Date
N° N°CNSS(a)/ N° Paie NOM ET PRENOM (b) Taux CNSS( c ) EMBAUCHE
N°CNAMGS Taux CNAMGS (d)
%

1
18.50% 8/27/2019
2

10

2
2

10

10

8
8

10

10

10

4
4

10

10

10
10

10

10

6
6

10

10

10

2
2

10

10

8
8

10

10

10

4
4

10

10

10
10

10

10

6
6

10

10

10

2
2

10

10

8
8

10

10

10

SOUS TOTAL A REPORTER PAGE SUIVANTE

RECAP CNSS TAUX 18.50% MASSE SALARIALE PLAFONNEE CNSS


CNAMGS 5.10% MASSE SALARIALE PLAFONNEE CNAMGS
COTISATION GLOBALE DUE (CNSS + CNAMGS)
DECLARATION TRIMESTRIELLE DES SALAIRES

Régime Sigle
EMPLOYEUR
CACHET ET SIGNATURE

Effectif total

CADRE RESERVE A LA CNSS


Allocations Familiales Rémunération totale plafonnée CNAMGS DATE DE RECEPTION

dues CNSS Cotisations nettes dues CNAMGS

Date Mois1 Mois2 Mois3


CESSATION SALAIRE SALAIRE Nbre Hrs/Jrs SALAIRE SALAIRE Nbre Hrs/Jrs SALAIRE SALAIRE
( e PLAFONNE DEPLAFONN PLAFONNE DEPLAFONNE PLAFONNE DEPLAFONNE
) (f) E

900,000
LE PLAFONNEE CNSS
LE PLAFONNEE CNAMGS
YEUR
SIGNATURE

VE A LA CNSS
ECEPTION

Mois3
Nbre Hrs/Jrs

31
CAISSE NATIONALE DECLARATION TRIMESTRIELLE DES SALAIRES
DE SECURITE SOCIALE

Matricule employeur Période Année Régime Sigle


001-0172900-F 3 2014 Géneral EMPLOYEUR
Nom ou Raison Sociale CACHET ET SIGNATURE
CXNSS

B.P : 13,025 VILLE :

TEL : 01 44 30 43 Fax : Effectif total


10
Email : CADRE RESERVE A LA CNSS
Rémuneration totale plafonnée CNSS Montant déduction Allocations Familiales Rémunération totale plafonnée CNAMGS DATE DE RECEPTION
21,600,000 0 42,100,000
Cotisation brutes dues CNSS Cotisations nettes dues CNSS Cotisations nettes dues CNAMGS
3,996,000 3,996,000 2,147,100

Date Mois1 Mois2 Mois3


N° N°CNSS(a)/ N° Paie NOM ET PRENOM (b) Taux CNSS( c ) EMBAUCHE CESSATION SALAIRE SALAIRE Nbre Hrs/Jrs SALAIRE SALAIRE Nbre Hrs/Jrs SALAIRE SALAIRE
N°CNAMGS Taux CNAMGS (d) ( e PLAFONNE DEPLAFONN PLAFONNE DEPLAFONNE PLAFONNE DEPLAFONNE
% ) (f) E

001-1075242-5 3,256 18.5 10/20/2011 150,000 30 150,000 31 150,000


1 NDOTI MIBEKA DO 150,000 150,000 150,000
3133724166 5.1 150,000 30 150,000 31 150,000
001-1095367-6 18.5 6/18/2012 1,500,000 30 1,500,000 31 1,500,000
2 NZAMBI JEAN DE DIEU 3,500,000 3,500,000 3,500,000
5.1 3,500,000 30 3,500,000 31 3,500,000
001-1075229-2 18.5 10/20/2011 950,000 30 1,500,000 31 1,500,000
3 NDONG JEAN FRANCOIS 950,000 1,700,000 2,000,000
3133724139 5.1 950,000 30 1,700,000 31 2,000,000
18.5 0 0 300,000 20 350,000
4 ELLA CAMILLE 5/6/2014 0 300,000 350,000
5.1 0 0 300,000 20 350,000
001-1091657-4 18.5 1,500,000 30 1,500,000 31 980,000
5 MAMBOUNDOU SEVERIN 10/8/2012 1,800,000 1,500,000 980,000
3133724148 5.1 1,800,000 30 1,500,000 31 980,000
001-1091654-1 18.5 850,000 30 850,000 31 850,000
6 JOUMAS ANDREA 6/10/2013 850,000 850,000 850,000
3133723617 5.1 850,000 30 850,000 31 850,000
001-0324080-0 18.5 1,500,000 30 1,500,000 31 1,500,000
7 NGONGOGNORI JACQUES 10/20/2011 23,000,000 21,000,000 22,000,000
3133723671 5.1 6,000,000 30 6,000,000 31 6,000,000
001-1091658-2 18.5 150,000 30 150,000 31 150,000
8 OU VAS TU KOUMBA 3/15/2011 150,000 150,000 150,000
3133723574 5.1 150,000 30 150,000 31 150,000
001-0449661-7 18.5 90,000 30 90,000 31 90,000
9 MAKAYA VALERIE 6/10/2010 90,000 90,000 90,000
3133723583 5.1 90,000 30 90,000 31 90,000
001-1092549-2 18.5 100,000 30 100,000 31 100,000
10 MAKAYA PLUS 3/22/2012 100,000 100,000 100,000
3133723592 5.1 100,000 30 100,000 31 100,000

SOUS TOTAL A REPORTER PAGE SUIVANTE

CNSS 18.50% MASSE SALARIALE PLAFONNEE CNSS 6,790,000 7,640,000 7,170,000


RECAP TAUX
RECAP TAUX
CNAMGS 5.10% MASSE SALARIALE PLAFONNEE CNAMGS 13,590,000 14,340,000 14,170,000
COTISATION GLOBALE DUE (CNSS + CNAMGS) 6,143,100
PLOYEUR
ET SIGNATURE

SERVE A LA CNSS
E RECEPTION

Mois3
Nbre Hrs/Jrs

30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
6,143,100
CAISSE NATIONALE
DE SECURITE SOCIALE

AVIS DE DECLARATION EMPLOYEUR Référence

EMPLOYEUR
N°CNSS: Raison:

Sigle/abréviation: BP: Ville:


Province Département
N° Contribuable:
N°Registre de Commerce: Arrondissement
Activité: Quartier Lieu Dit

Création Début de service Effet


DATES

DECLARATION TRIMESTRIELLE au cours

ELEMENTS DE COTISATION MONTANT


MASSE SALARIALE PLAFONNEE (CNSS)
COTISATION BRUTE DUE (CNSS) 0
MONTANT DES ALLOCATIONS FAMILLIALES
RISTOURNE AF (2,00%) 0
MONTANT DEDUCTION ALLOCATION FAMILLIALES 0
AUTRES DEDUCTIONS AUTORISEES (à préciser) 0
COTISATION NETTE DUE (CNSS) 0
MASSE SALARIALE PLAFONNEE (CNAMGS)
COTISATION NETTE DUE (CNAMGS) 0
COTISATION GLOBALE DUE (CNSS+CNAMGS) 0

Date d'arrivée : …………………………………. Observation :


Paiement
Montant : ……….…………………………………..
Mode : ….…….………………………………….
Référence: ……...…………………………………..

Date de réception : …/…./….. Fait à ………………………. Le …………………………..


Nom, cachet et visa de l'employeur
Qualité du signataire…………………………………………

Signature……………………………………………………….

B.P. 134 Libreville - Tel : (+241) 01 79 12 00 / Fax : 74 64 25


e-mail: dts_drc@cnss.ga
Raison:

Ville:

Immatriculation

NTANT

0
0
0
0

0
0

. Le …………………………..
………………………………………

…………………………………….

74 64 25