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UNIVERSITE DE LUBUMBASHI
FACULTE DE MEDECINE
B.P. 1825

LUBUMBASHI

ADENOMECTOMIE TRANSVESICALE
COMPLICATIONS ET PRISE EN CHARGE
Cas des cliniques universitaires de Lubumbashi,
janvier 2017 à Décembre 2019

Par : KITENGE KAHAFU Peter

Mémoire présenté et défendu en vue d’obtention du grade


de Doctorat en Médecine

Directeur : Prof Dr TSHILOMBO KATOMBE FRANCOIS


Co-directeur : Dr MBUYA MUSAPIDI ERIC

Année Académique 2019-2020


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PLAN DU TRAVAIL

DEDICACE

AVANT PROPOS

INTRODUCTION

Chap I.GENERALITES SUR LA PROSTATE.

I.1.RAPPELS EMBRYOLOGIQUES

I .2 ANATOMIE DE LA PROSTATE

I .3.PHYSIOLOGIE

Chap II.MISE AU POINT SUR L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE.

II 1. DEFINITION

II.2. EPIDEMIOLOGIE

II.3.ETIOPATHOGENIE

II.4. ANATOMO PATHOLOGIE

II .5.PHYSIOPATHOLOGIE

II.6. DIAGNOSTIC

II.7 DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS

II.8. PARACLINIQUE

II.9. EVOLUTION

II.10 TRAITEMENTS

Chap III. COMPLICATIOS DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

DEUXIEME PARTIE : considération pratique

Chap IV : PRESENTATION DU CADRE DE RECHERCHE

Chap V : MATERIEL ET METHODE

Chap VI: RESULTAS


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Chap VII : DISCUSSION

CONCLUSION ET SUGGESTION

BIBLIOGRAPHIE

TABLEAU DES MATIERES.


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INTRODUCTION

L’adénome de prostate, encore appelée « hypertrophie bénigne de la prostate », est l’affection


urologique la plus fréquente chez l’homme de plus de 50 ans : un homme sur deux risques de
faire une hypertrophie bénigne de la prostate.

Les tumeurs prostatiques sont dominées par l’AP, qui est définie histologiquement par une
hyperplasie des fibres lisses, une sclérose des glandes péri urétrales de la prostate auxquelles
s’associent des lésions d’hyperplasie épithéliales ou hypertrophie glandulaire. (1)

L’origine de cette hyperplasie est inconnue et est probablement un signe normal de


vieillissement.

Elle constitue la première cause d’obstruction cervico-urétrale chez l’homme âgé et dont sa
fréquence est étroitement corrélée avec l’Age et la race ayant des manifestations cliniques
imprévisibles et variables dans le temps, et cela sans aucun parallélisme entre l’importance
des signes fonctionnels et les lésions anatomiques (2,3).

L’HBP est exceptionnelle avant l’Age de 40ans avec une fréquence élevée de 20 à 90% entre
40 et 80ans, cette pathologie fréquente chez l’homme vieillissant touche la moitié des
hommes de 60ans et la quasi-totalité 90%des hommes de 80ans (4)

En France, la chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate est la 2eme opération la plus


pratiquée après celle de la cataracte. Après 60 ans, 43% des hommes se disent gênés par les
symptômes liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate (4).

En Afrique, selon certaines études, l’adénoméctomie prostatique vient au


premier rang des activités chirurgicales des services d’urologie (5).

L’adénome de la prostate est une tumeur bénigne, dont le retentissement se fait


sur l’appareil urinaire, sans qu’il ait de parallélisme entre le volume de la prostate et la
sévérité de l’obstruction.

En effet, l’hypertrophie bénigne de la prostate est souvent capricieuse et son


évolution est difficile à prévoir, on peut observer l’apparition des complications telles que : la
rétention aigue d’urine ; l’incontinence urinaire ; les risques d’infection ; les calculs vésicaux ;
l’hématurie, à terme une insuffisance rénale peut apparaitre. (7,8)
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Hypertrophie bénigne de la prostate, étant un problème majeur de sante


publique dans notre milieu et vu sa fréquence élevée au cours de notre stage de fin d’études de
médecine dans le département de chirurgie sous unité d’urologie des cliniques universitaires
de Lubumbashi chez les patients dont l’âge varies de 60 à 70 ans, cela justifie notre attention
particulière sur le choix de ce sujet dont les objectifs sont :

Objectif général

Faire l'état de lieux des complications d'ATV ainsi que leurs prises en charge dans le service
de chirurgie générale des cliniques universitaires de Lubumbashi sur la période allant du 1 er
Janvier 2018 au 31 Décembre 2019, soit une durée de 24 mois.

Objectifs spécifiques

 Déterminer la fréquence hospitalière de l’hypertrophie bénigne de la prostate au


service de chirurgie générale des cliniques universitaires de Lubumbashi du 1 er Janvier
2018 au 31 Décembre 2019.
 Analyser les complications pré et post-opératoire et le traitement chirurgical de
l’adénome de la prostate au service de chirurgie général des cliniques universitaires de
Lubumbashi du 1er Janvier 2018 au 31 Décembre 2019.
 Déterminer la prise en charge de l’adénome de la prostate aux cliniques universitaires
de Lubumbashi du 1er Janvier 2018 au 31 Décembre 2019.
 Déterminer les caractéristiques cliniques de ces patients ainsi que le bilan para
clinique réalisé

Hormis l’introduction et la conclusion, notre travail sera subdiviser en deux


grandes parties ; la première traitera sur la considération théorique et la seconde sur la
considération pratique.
~5~

CHAP I. GENERALITES SUR LA PROSTATE

I .1 Rappels Embryologique (6,7)

La prostate est une glande génitale qui entoure la partie initiale de l’urètre
chez l’homme.

La différenciation du tissu prostatique se fait beaucoup plus tôt qu’il n’était


classique de le dire, puisqu' à la 5e semaine (embryon de 6mm), le canal de Wolff s'ouvre à la
face latérale du sinus uro-génital : il draine les tubes mesonéphrotiques. Il donne le bourgeon
urétéral vers le blastème métanéphrogène. A la 7e semaine (embryon de 20mm) la croissance
du sinus uro-génital entraîne l’incorporation progressive de la partie terminale du canal de
Wolff dans la paroi du sinus uro-génital : les canaux de Wolff s’ouvrent au-dessous de
l'abouchement de l'uretère, le sommet du tubercule Mullerien futur veru montanum. A la 10e
semaine (embryon de 68mm) naissance des bourgeons glandulaires prostatiques. Au cours de
la période fœtale, vers le 6e mois : développement des tubes glandulaires à la face postérieure
de l'urètre, par contre ceux de la face antérieure vont régresser.

I.2. ANATOMIE DE LA PROSTATE (3,8)

a. Définition

La prostate est une glande sexuelle masculine, mesurant chez l’adulte en


moyenne 30cm de hauteur et 25mm d’épaisseur, avec un poids moyen de 20grammes.

Elle a un aspect lisse et homogène, et sa couleur varie en fonction de son activité, de gris
blanchâtre à rose pâle, voire rouge.

Elle est entourée d’une capsule conjonctive mince, dont les fibres en profondeur des cloisons
isolant des lobes glandulaires.

Elle est située au fond du pelvis et contenue dans une loge dite « loge prostatique » Elle
renferme essentiellement la prostate. C’est une loge inextensible, constituée par :

• En avant : la symphyse pubienne par l’intermédiaire de l’espace préprostatique

• En arrière : Aponévrose prostato-périnéale de DENONVILLIERS ;

• En bas : Aponévrose moyenne du périnée


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• En haut : feuillet inter vésico-prostatique et la vessie ;

• Latéralement : partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes.

b. Anatomie descriptive

La prostate présente un aspect en châtaigne dont la base est en contact avec


la vessie et dont l’apex pointe vers le diaphragme uro-génital. Elle a une couleur blanchâtre,
de consistance ferme, la forme d’un cône aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas
et en avant.

Elle présente :

• Une base en relation étroite avec le col et la base vésicale.

• Un apex qui se trouve au contact du fascia tapissant la face supérieure du sphincter de


l’urètre et des muscles profonds du périnée

• Une face antérieure musculaire principalement occupée par des fibres musculaires
transversales.

• Une face postérieure en rapport avec l’ampoule rectale

• Deux faces inféro latérales en rapport avec les élévateurs de l’anus.

c. Moyens de fixité (9)

La glande prostatique est particulièrement fixe, la prostate est maintenue en


place par :

• Son adhérence avec la base de la vessie

• La traversée de l’urètre et des voies spermatiques

• Ses connexions avec les parois de sa loge

d. Rapports de la Prostate

Les rapports (9) :

a) Rapports intrinsèques : figure

La prostate contient l’urètre prostatique, qui est entouré d’un sphincter lisse, au
niveau de la base de la prostate. A sa partie moyenne, l’urètre présente une saillie dorsale, le
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veru montanum au centre duquel s’ouvre l’utricule prostatique qui est borgne, avec chaque
côté, les orifices des canaux éjaculateurs qui traversent obliquement la prostate.

A sa partie distale, juste sous la prostate, l’urètre est entouré d’un sphincter
strié, volontaire, qui permet la continence urinaire.

b Rapports extrinsèques : Figure

 Face antérieure :

Elle répond à l’espace pré prostatique, qui contient le plexus veineux de


Santorini, et qui est limité :

• En arrière : par la lame pré prostatique

• En avant : par la symphyse pubienne

• En haut : par les ligaments pubo-vésicaux

• En bas : Aponévrose du moyen périnée

• Latéralement : la lame sacro-recto-génito-pubienne.

 Faces latérales :

Les pédicules vasculo nerveux génito-vésicaux, et les releveurs de l’anus en


bas.

 Face postérieure : le rectum par l’intermédiaire du fascia de


DENONVILLIERS
 La base :

• Versant antérieur : la vessie par le feuillet inter vésico-prostatique.

• Versant postérieur : l’aponévrose prostato-péritonéale de DENONVILLIERS


qui se dédouble pour engainer : les vésicules séminales, les canaux déférents et uretères

A l’angle postéro supérieur de la base, arrive les pédicules vésico prostatiques.

 Sommet : entouré par le sphincter strié, elle répond :

• En avant à la symphyse pubienne (et le ligament transverse du pelvis)

• En bas à l’urètre membraneux et au corps spongieux


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• En arrière au coude du rectum et au bulbe du corps spongieux. La glande est entourée par
une capsule fibro-musculaire.

e. Répartition topographique des lobes de la prostate normale (10,11,12)

Bien qu’étant homogène macroscopiquement, la prostate comporte plusieurs


zones dont les classifications se diffèrent selon les auteurs :

 La classification de GILVERNET

Selon Gil Vernet, la prostate est subdivisée, en deux parties dont :

 Partie craniale et
 Partie caudale

Selon lui l’HBP se développe au niveau de la partie craniale et


l’adénocarcinome se développe dans la partie caudale

 Classification de Mc NEAL

La prostate est majoritairement constituée de tissu glandulaire tubuloalvéolaire et de fibres


musculaires lisses répartis en quatre zones de Mc Neal qui sont :

 Zone de transition :

Formée par deux petits lobes situés de part et d’autre de l’urètre proximal et
dont le sommet est situé au veru montanum. Elle représente 5 à 10% du volume total de la
glande. Elle est le siège de prédilection de l’hypertrophie bénigne de La prostate.

 Zone centrale :

Située en arrière de la zone de transition, entoure les canaux éjaculateurs et


forme la majeure partie de la base prostatique. Elle constitue 25 % de la masse glandulaire
prostatique dont les canaux s’abouchent dans l’urètre prostatique distal à proximité du veru
montanum.

 Zone périphérique :
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Entourant la zone centrale en arrière, en bas et latéralement. Elle représente


70% du volume total de la prostate. C’est la zone de prédilection du développement du cancer
de la prostate dans environ 70% des cas.

 Zone fibreuse :

Le stroma fibro - musculaire antérieur : Développé à partir du col vésical en


proximal et du sphincter strié en distal. Située en avant de l’urètre prostatique, cette zone
constituée de fibres musculaires lisses et striées est complètement dépourvue de tissu
glandulaire.

f. Vascularisation – Innervation (9, 13)


 Vascularisation artérielle :
La vascularisation de la prostate est principalement issue de l’artère iliaque
interne par l’intermédiaire de l’artère vésicale inférieure. Les branches
urétrales vascularisent le col vésical et la prostate péri-urétrale alors que les
branches capsulaires antérieures et postérieures vascularisent la prostate
périphérique. Ces artères vésicales inférieures donnent parfois une ou
plusieurs artères pudendales accessoires qui passent sous la symphyse
pubienne pour vascularisé les corps érectiles du pénis.

 Vascularisation veineuse :

Le drainage veineux prostatique se fait par le plexus de Santorini parcourant le


fascia pré prostatique pour rejoindre les veines iliaques internes.

 Drainage lymphatique :

Les lymphatiques se drainent dans les nœuds lymphatiques obturateurs, iliaques externes,
sacraux et glutéaux inférieurs vers les nœuds iliaques internes.

 Innervation :

La prostate est un organe richement innervé, par des nerfs issus du plexus hypogastrique
inférieur, par les racines sacrées S2, S3 et S4. Elle reçoit son innervation du système
autonome à la fois parasympathique (Cholinergique) et sympathique (non adrénergique) :
~ 10 ~

Le parasympathique innerve le muscle lisse de la capsule et le stroma


vasculaire. Cette innervation joue un rôle important dans la fonction sécrétoire de l’épithélium
prostatique.

Le sympathique contrôle les fibres musculaires qui sont responsables de


l'occlusion du col vésical au cours de l'orgasme et de l'éjaculation.

I.3. PHYSIOLOGIE (3)

En raison de sa localisation au carrefour des voies spermatiques et urinaires, la


prostate est impliquée dans la miction, la fertilité et l'éjaculation. Les sécrétions prostatiques
participent à la formation du sperme et constituent 30% du volume du plasma séminal, soit
0,5 à 1ml. Celui-ci est essentiellement composé de liquide sécrété par les vésicules séminales,
les glandes bulbo-urétrales (glandes de cowper) et la prostate.

Les sécrétions prostatiques se présentent sous la forme d'un liquide blanchâtre,


trouble, avec un ph acide de 6,4. Elles contiennent : des protéines ; des électrolytes (Mg, Zn);
du cholestérol, contenu dans des vésicules membranaires de phospholipides (prostasomes); de
l'acide citrique.

Les principales protéines sont l'antigène spécifique prostatique (PSA), la


phosphate acide prostatique, la protéine de sécrétion prostatique (spermine, qui donne son
odeur au sperme) et l'albumine. L'antigène spécifique prostatique est une glycoprotéine, dont
le poids moléculaire est de 34K.D. Sa fonction est de liquéfier le sperme en hydrolysant les
protéines sécrétées par les vésicules séminales ; elle libère donc les spermatozoïdes du
coagulum du sperme. Parmi les électrolytes sécrétés, Le zinc joue un rôle important,
antibactérien et dans la liquéfaction du sperme.

Le pH acide du liquide prostatique est un facteur de vitalité et de mobilité des


spermatozoïdes.

Le rôle physiologique de la prostate lors de la miction est probablement


mineur. La zone fibromusculaire antérieure, en se relâchant, pourrait avoir une fonction de
déverrouillage prostatique lors du déclenchement de la miction.

En ce qui concerne l'éjaculation, la prostate prend surtout une part active dans
la première phase. Durant cette phase, la musculature lisse de la prostate, de l'épididyme, du
~ 11 ~

canal déférent et du canal éjaculateur se contracte et les différents constituants du sperme


s'accumulent dans l'urètre prostatique.

Ce dernier se dilate entre les sphincters lisses proximaux striés et former le


sinus prostatique. Lors de la deuxième phase de l'éjaculation, le rôle de la prostate est
moindre. Le sphincter lisse du col est fermé tandis que le sphincter distal s'ouvre. Le sperme
est projeté à traves le méat urétral sous l'effet des contractions de l'urètre, des vésicules
séminales et des muscles du périnée. Les contractions compriment la prostate qui évacue une
nouvelle quantité de liquide prostatique.

Chez le patient ayant subi une adénoméctomie transvesicale prostatique, le


sphincter lisse est détruit et le col de la vessie reste béant, lors de l'éjaculation, le sperme
prend le chemin le plus foule : Il reflue dans la vessie, c'est l'éjaculation rétrograde.

Les androgènes, jouent un rôle important dans l'augmentation de volume de la


glande prostatique (testostérone) qui est réduit en dihydrotestostérone par alpha 5 réductase, la
forme active.
~ 12 ~

CHAPITRE II : MISE AU POINT SUR HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA


PROSTATE

II.1 Définition

L'hypertrophie bénigne de la prostate se traduit par une augmentation de


volume de la prostate, liée à un adénome qui se développe dans la zone de transition.

Elle n'est pas un cancer mais une maladie bénigne qui peut provoquer des troubles urinaires
souvent chez les hommes de plus de 50 ans.

L’ancienne dénomination mais couramment utilisée d’« Adénome de la


prostate » ne rend pas compte des modifications histologiques de la prostate, en effet
l’adénome correspond de manière générale a tout développement cellulaire anormal d’origine
glandulaire (on parle aussi de tumeur bénigne)

Deux termes anatomopathologiques ont une signification plus précise et


plus proche de la réalité histologique de cette pathologie :

Adénofibrome, ou mieux encore, adénomyofibrome.

Ce dernier terme a l’avantage de rappeler les deux composantes cellulaires


des nodules qui caractérisent l’HBP : les cellules glandulaires (adéno) et les cellules
fibromusculaires lisse (fibromyome) (3,14)

Par ailleurs, un adénome se développe au dépend d’une région précise d’un organe, alors que
l’hypertrophie concerne l’ensemble d’un organe.

Ainsi, l’HBP est le terme utilisé actuellement par la communauté urologique internationale.

II.2 EPIDEMIOLOGIE
~ 13 ~

L'HBP est la plus fréquente des maladies tumorales bénignes affectant


l'homme de plus de 60 ans. Sa fréquence augmente progressivement avec l’âge : avant 50 ans
son incidence est très faible.

A partir de 50 ans. L’âge qui correspond à la deuxième poussée de


croissance prostatique, la fréquence de l'HBP augmente (3). Ainsi le pourcentage d'hommes
atteints par cette affection est estimé comme suit, 50% à 60 ans ; 90% à 80 ans.

Entre ces deux âges, l’âge moyen de détection est de 65ans, ce qui signifie
qu’un certain nombre de sujets atteints ne sont pas dépistés et diagnostiqués.

Ces chiffres correspondent à la fréquence de l’HBP anatomique et non à la fréquence de


l’expression clinique de la maladie (il n’existe pas de corrélation entre le volume de la
prostate et les symptômes cliniques ressentis par le patient)

Dans les pays occidentaux, hypertrophie bénigne de la prostate se développe


chez 10% des hommes à partir de 30 ans. Elle touche 50% d'entre eux à partir de 50ans et
atteint pratiquement la totalité des hommes de 80 ans et plus. (15)

En France, la chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate est la deuxième opération la


plus pratiquée après celle de la cataracte. Après 60 ans, 43% des hommes se disent gêner par
des symptômes liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate à l'inverse, elle est rare dans les
pays asiatiques d'après une étude réalisée par l’association nationale de formation urologique
continue(ANTFUC). (3,15)

En 2009, dans le monde, les deux hommes sur trois souffraient des troubles
urinaires liés à l'hypertrophie bénigne de la prostate à partir de cinquantaine, la même année,
en France, plus d'un million d'hommes âgés de 50 ans étaient porteurs d'une hypertrophie
bénigne de la prostate. Près de 70.000 patients se font opérer chaque année pour
l'hypertrophie bénigne de la prostate. Celle-ci serait plus fréquente d'obésité. Elle n'augmente
pas le risque de cancer prostatique. (3,4)

Dans notre milieu, aucune étude similaire n’a été menée.

II.3 ETIOPATHOGENIE
~ 14 ~

L'étiologie de l'HBP est multifactorielle, mais elle est aussi peu connue. Un
âge avancé et la présence d'obstacles fonctionnels sont les deux facteurs les plus souvent
présents pour le développement d'HBP (3).

La prostate est fortement dépendante des androgènes pour sa croissance et pour son intégrité
fonctionnelle et structurale (3).

Cependant d'autres facteurs biochimiques ont aussi montré leur rôle majeur dans la
progression de la maladie.

Plusieurs hypothèses ont été avancées :

 Hypothèse hormonale : certains travaux ont montré une augmentation avec l'âge des
concentrations de dihydrotestostérone (D.H.T) accumulé dans la prostate. Par ailleurs,
chez les hommes castrés et chez les hommes ayant un déficit génétique en 5 alpha
réductase (enzyme transformant la testostérone en D.H.T.), il n'y a jamais d'HBP. Les
œstrogènes auraient un rôle d’initiateur ou de cofacteur de la pathologie (3)

 Hypothèse des facteurs de croissance et apoptose : le rôle des facteurs de croissance


dans le développement de l'HBP apparaît très complexe : un équilibre s'installe entre
les facteurs de croissance sécrétés par le stroma ou l’épithélium prostatique (EGF :
Epidermal Growth Factor, KGF : KeratinocyteGrowth Factor, b-FGF : basic
Fibroblast Growth Factor, IGFs : InsulinGrowthFactors) et ceux qui ont une action
inhibitrice sur cette prolifération épithéliale ou stromale. (TGFβ : TumorGrowth
Factor beta).

 Hypothèse des cellules souches à l'origine des cellules amplificatrices. (15,16)

Il est très probable que le développement de l'HBP résulte d'une intrication de ces différents
phénomènes (bien que l'imprégnation androgénique semble majoritaire pour favoriser la
croissance du volume de la prostate). Certains modes de vie semblent avoir une influence sur
le développement d'une HBP :

Une étude suisse sur des hommes âgés de 65 à 80 ans a mis en évidence un effet positif de la
consommation d'alcool (consommation supérieure à deux verres par jour) et de tabac
(consommateurs actuels >20 cigarettes par jour versus ancien fumeur ou non-fumeur).
~ 15 ~

Ces facteurs semblent diminuer la nécessité de chirurgie. Inversement la consommation de


café semble l'augmenter, et ce, d'autant plus qu'elle est importante (17).
D'autres facteurs semblent favorisants comme la race (blanche), l'environnement,
l'alimentation, les habitudes sexuelles, mais ce ne sont que des hypothèses.
Aucune influence de l’IMC ou de la catégorie socio-professionnelle n'a été mise évidence.

II.4 ANATOMOPATHOLOGIE (16)

L’hypertrophie bénigne de la prostate représente la tumeur bénigne la plus


fréquente chez l’homme.

Elle commence dans la zone péri-urétrale sous forme d’hyperplasie fibromusculaire.

Des éléments glandulaires vont s’ajouter pour former un fibroadénomyome qui progresse.
Cette hyperplasie aboutit à la formation de nodules de tailles différentes et qui peuvent siéger
soit dans les lobes latéraux soit dans le lobe médian, soit parfois dans le lobe postérieur. Le
développement ultérieur de l’HBP se fait plus par la croissance de ces nodules que par
l’apparition de nodules nouveaux.

La répartition des éléments glandulaires et fibromusculaires n’est pas homogène.

Dans certains cas, ce sont les éléments glandulaires qui prédominent (nodule à prédominance

Épithéliale « adénome ») dans d’autres cas, ce sont les éléments fibromusculaires qui sont les

Plus abondants (nodules peu épithéliaux « Fibromyome »).

L’hyperplasie à l’origine de la formation de cette tumeur bénigne peut toucher chacun des
tissus constitutifs : tissu glandulaire (adénome) ; musculaire (myome) et conjonctif (fibrome),
la proposition de ces éléments étant variable.

II.4.1 Lésions prostatiques secondaires à l’HBP

- Lésions vasculaires (zones d’infarctus)

Les nodules peuvent en grandissant comprimer les vaisseaux sanguins nourrissant d’autres
nodules ce qui aboutit à des zones d’infarcissement se manifestant par des hématuries ou par
une obstruction partielle ou complète des urines.

- Lésions obstructives avec formation des Kystes parenchymateux des différents


volumes :
~ 16 ~

- Lésions inflammatoires : Ces lésions ressemblent à celles de la prostatite chronique


avec infiltration de lymphocytes et de monocytes en amas

II.4.2 Retentissement d'une hypertrophie bénigne de la prostate sur l'appareil urinaire :


- Urètre :
La prostate hypertrophiée provoque étirement, tortuosité et compression de l’urètre postérieur
entraînant ainsi un soulèvement du col de la vessie au-dessus du plancher vésical. Ces
manifestations se traduisent par une obstruction de la vessie.
- Vessie
La musculature vésicale subit une hypertrophie compensatrice dans ses efforts à surmonter
l’obstacle, ce qui lui donne cet aspect en colonne.
L’augmentation de la pression intra vésicale nécessaire pour franchir l’obstacle force la
musculeuse au niveau des points faibles faisant ainsi
Une hernie pour former des diverticules. A ce stade le non levé de l’obstacle entraîne une
dilatation et une décompensation qui aboutit à une distension de la vessie et un amincissement
de sa paroi.
- Voies urinaires supérieures :
Avec la dilatation et l’amincissement de la paroi vésicale secondaires à l’obstacle au niveau
du col, le mécanisme sphinctérien musculaire au niveau des orifices uréteraux est affaibli ou
supprimé.
L’augmentation de la pression est ainsi transmise aux uretères et aux cavités rénales,
entraînant une hypertrophie compensatrice et une dilatation (hydro-uretère et hydronéphrose).
Au niveau des uretères souvent comprimés dans leur trajet intra mural par un détrusor
hypertrophique. Il se produit une sténose à l’origine d’une urétéro-hydronéphrose.
L’infection peut se greffer et entraîner une pyélonéphrite. Il n’est pas rare de voir une
insuffisance rénale et / ou une hypertension artérielle à la suite d’une atrophie hydro-
néphrétique provoquée par l’ischémie du parenchyme secondaire à l’hypertension

II.5 PHYSIOPATHOLOGIE(7)

II.5. 1. Testostérone

Il est admis aujourd’hui que la testostérone, par le biais de son métabolisme


intercellulaire la dihydro-testostérone (DHT) joue un rôle essentiel dans le métabolisme
~ 17 ~

prostatique. Sans cette hormone, la prostate est incapable de maintenir son développement, sa
différenciation, son volume normal et sa fonction.

Une fois que le volume normal adulte de la prostate est atteint sous l’effet
des androgènes, il n’augmente plus par de nouvelles administrations, mêmes importantes,
d’androgènes exogènes. Les androgènes sont essentiels pour le bon déroulement de la division
et la prolifération cellulaire mais ne sont pas responsables de leur déclenchement et pour cela
il faut la présence d’autres facteurs de régulation.

II.5 .2. Autres facteurs

- Les œstrogènes : Le rôle des œstrogènes a été suspecté sur le fait que l’HBP se
développe à une époque de la vie de l’homme où la fonction testiculaire commence à
décliner et où la production d’œstrogène augmente.

Les facteurs de croissance : Le FGF (Fibroblaste Growth Factor) ou l’EGF (Epidermal


Growth Factor).

- Les proto Oncogènes : Ils sont impliqués dans la régulation, la division et la


différenciation cellulaire.

II.6 Diagnostic

II.6.1 Clinique

L'hypertrophie bénigne de la prostate n'est pas à elle seule responsable des


symptômes mais c'est les retentissements de l'obstruction et sur la vessie et sur haut appareil
qui détermine le degré de prostate. Il Ya deux types des symptômes de l'HBP, qui sont, les
troubles urinaires de type irritatif et trouble urinaire de type obstructif. (3,7)

Symptômes obstructifs : lié à phase mictionnelle sont représentés par :

 La dysurie : correspondant à une miction de démarrage tardif et nécessitant une


poussée abdominale ;
~ 18 ~

 Diminution du calibre et force de jet urinaire,

 Le retard et les hésitations du jet,

 Gouttes post mictionnelles.

 Une sensation de vidange incomplète d'urine.

Symptômes irritatifs : liés à la phase inter mictionnelle, ces symptômes sont représentés par :

 Impériosités mictionnelles (instabilité vésicale),

 La pollakiurie nocturne et diurne.

 Des troubles non spécifiques peuvent n'avoir que 1' HBP pour origine et ce dernier
est donc un diagnostic d'élimination : une infection urinaire basse et hématurie à
répétition. (2, 1,19)

II.6.2. La quantification des symptômes : Score international symptomatique de la


prostate(IPSS)

Le score international de symptôme de la prostate (IPSS ; international prostate symptôme


score) a été recommandé par le comité international de consensus, sous le Gide de l'OMS,
pour être l'échelle officielle mondiale dans l'évaluation initiale et dans le suivi de la sévérité
des TUBAS, avec ou sans traitement.

Ce score n'est pas spécifique de la prostate : ce n'est qu'un indicateur de sévérité et en aucun
cas un instrument diagnostique. Il a été conçu de manière à permettre l'auto-évaluation par le
patient lui-même. Il est également largement utilisé dans les études.

Ce test consiste en sept questions concernant les symptômes urinaires.

Pour chaque réponse à ces questions, un certain nombre de points est assigne :

 De 0 (absence de symptômes) à 5 (symptômes très sévères). Le score total est donc


compris entre

 0 (asymptomatique) à 35 (très symptomatique).


~ 19 ~

Des scores importants concernant la fréquence, l'urgence et le caractère nocturne suggèrent


des symptômes irritatifs (de remplissage), tandis de scores important aux questions portant sur
la vidange incomplète, l'intermittence, la faiblesse du jet ou l'effort sont en faveur de
symptômes principalement obstructif (de vidange).
Si les symptômes irritatifs se manifestent en l'absence des symptômes obstructifs, il y a lieu
de suspecter un cancer de la vessie ou une autre pathologie vésicale (3)
Score ipss :

 De 0 à 7 : le score est dit léger


 De 8 à 19 : le score est dit modéré
 De 20 à 35 : le score est dit sévère

II  .6.3 Diagnostic positif

L’adénome de la prostate est une pathologie qui évolue avec le vieillissement de la


population. Le diagnostic est essentiellement clinique, basé sur l’anamnèse qui recherchera les
éléments du score des symptômes prostatiques de l’OMS (IPSS OMS), le toucher rectal et
complété par les examens para cliniques

 Le toucher Rectale (16)

Le toucher rectal est systématiquement réalisé, Il permet de diagnostiquer l'HBP et de dépister


un éventuel cancer de la prostate associé au sein de la même glande. En cas d'HBP, le toucher
rectal va identifier certaines particularités de la prostate : la glande est augmentée de volume
(> 20 g), elle est souple, indolore, lisse, régulière et s'accompagne d'une disparition du sillon
médian.

On parle d’adénome de la prostate, lorsque la prostate est globuleuse, régulière de consistance


ferme et élastique, bien limitée, rénitente et indolore.
Un toucher rectal évocateur d'un cancer de la prostate (nodule dur, asymétrie de la prostate ,
…) est une indication à réaliser des biopsies prostatiques avec examen anatomopathologique
quel que soit le taux de PSA.
~ 20 ~

Le toucher rectal est donc le moyen le plus économique et le plus présomptif pour dépister un
adénome de la prostate. Il est plus pratiqué et plus facile à réaliser que l’échographie et le
dosage de l’antigène prostatique spécifique (PAS).

C’est la clé du diagnostic et doit être associé au palper hypogastrique. Il doit être réalisé
annuellement à titre de dépistage de l’adénome ou du cancer de la prostate chez l’homme de
plus de 50 ans. En outre il peut mettre en évidence : hémorroïde interne, fissure anale, abcès
de la marge anale, fistule anale.

Technique :

Le malade peut être examiné en différentes positions :

 Position couchée latéralement, cuisses repliées vers l’abdomen,

 Position très utilisée dans le pays anglo-saxon

 Position debout penchée en avant membres inférieurs en rotation


interne et légèrement fléchis.

 Position genou Pectoral sur une table d’examen à hauteur variable.

 Position gynécologique de la taille, sur une table d’examen en


décubitus dorsal ; cuisses en abduction fléchies sur l’abdomen, pieds
ou genoux supportés par des étriers ou jambiers.

Le toucher rectal se fait avec l’index couvert d’un doigtier bien lubrifié. Avant la pénétration
de l’index ; le sphincter anal sera massé pour l’amadouer et avec douceur

Le toucher rectal à lui seul peut faire le diagnostic de l’adénome de la prostate dans plus de
50 % des cas. Mais il ne fait jamais le diagnostic d’un lobe médian.

Figure TR

II.7 PARACLINIQUE
On doit poursuivre deux objectifs : confirmer le diagnostic et retentissement de la maladie sur
le haut appareil urinaire. Rechercher une lésion associée, vésicale, rénale ou prostatique.

 Examen biologique et biochimique


~ 21 ~

Dominés par :

La numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, la créatininémie et la


glycémie.

Ces examens n’ont pas de but diagnostic, permettent tout simplement d’apprécier
la qualité de l’appareil urinaire, de déceler d’autres pathologies associées et
infections.

 Examen des urines aux bandelettes


La recherche d'une infection, de la présence de sang par des bandelettes.

 Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Doit être réalisé en suspicion d'infection urinaire, de présence de complications associées avec
antibiogramme, c’est un examen à réaliser systématiquement

 Créatinine

Elle permet d'évaluer la fonction rénale et elle est systématique avant toute exploration par
injection iodé. Valeur normale : 60 à 120m molle par litre. Elle permet de savoir le
retentissement de l'hypertrophie bénigne de la prostate sur le haut appareil urinaire. et de
dépister une insuffisance rénale chronique.

 P.S.A (Antigène spécifique de la prostate)

Il est utile chez les patients pour lequel le diagnostic d'un cancer modifie la prise en charge.
Cette substance naturellement sécrété par la prostate est généralement présente dans le sang à
un très faible taux.

Lorsque sa concentration est élevé, un cancer doit être suspecté mais d'autres examens sont
nécessaire pour confirmer le diagnostic car l'antigène spécifique de la prostate peut s'élevé
dans toute les maladies prostatiques, hypertrophie bénigne en particulier. Le taux normal est
situé entre 0 et 2,5 mg/ml de dosage de pro-CHEK.
Il existe aussi certaines situations qui font varié le taux de l'antigène spécifique de la prostate :
la biopsie endorectale prostatique, le toucher rectal, la cystoscopie et la rétention urinaire, le
coïte, etc. (9)

 Débitmètre urinaire :
~ 22 ~

C'est examen pratiqué par l'urologue en générale. Il mesure le débit ou le flux urinaire. Soit le
volume émis par l'unité de temps (quantité d'urine émise par ml/sec).

Les valeurs normales sont les données statiques et l'on considère qu'un débit maximal
supérieur ou égal à 15 ml/litre permet pratiquement d'éliminer une obstruction sous verticale.
(9)

 Imagerie de l'appareil urogenitale

 Echographie réno-vésico prostatique

Elle donne une appréciation de la taille de la prostate et recherche surtout un lobe prostatique
median. Enfin elle est utile dans la recherche d'une éventuelle dilatation uretero-pyelo-
calicielle (bilatérale) ou de lésions rénales associées (tumeur et calcul). (9)

 Echographie abdominale sus-pubienne

Elle a un intérêt dans l'étude de retentissement de l'obstruction sur le haut appareil urinaire,
sur la vessie et éventuellement d'autres pathologies associées. Elle montre la saillie
adenomateuse, en particulier dans le cas d'un lobe médian et permet une bonne mesure de
volume de la prostate et la recherche de résidu post mictionnel. (9)

Recommandations AFU 2012/EAU 2015

Les examens complémentaires de première intention à demander pour le bilan d’une HBP
sont :

• PSA ;

• créatinine ;

• ECBU ;

• débitmètrie ;

• échographie réno-vésico-prostatique
~ 23 ~

Autres examens

D'autres examens complémentaires peuvent être réalisés dans certaines indications


particulières.

 Une fibroscopie vésicale est systématiquement réalisée en consultation si le


patient présente des antécédents d'hématurie afin d'éliminer une tumeur vésicale.

 Un bilan urodynamique est indiqué en cas de doute diagnostique ; permet


d'évaluer le degré de sévérité de trouble mictionnelle en mesurant notamment le
volume et durée de miction. (4)

Urographie intraveineuse (U.I.V)

Elle permet d'observé d'éventuelles anomalies au niveau de l'appareil urinaire : malformation,


tumeur, calcul, mais aussi l'HBP. (9)
 Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle, une tomodensitométrie, une
imagerie par résonance magnétique. (4)

Biopsie de la prostate : permet d'exclure un cancer.

II.8 Diagnostic différentiels


Les troubles mictionnels sont un problème complexe et probablement un de motif le plus
courant de consultation en urologie.
Il vous amène à poser les diagnostics différentiels entre l'hypertrophie bénigne de la prostate
et certaines pathologies entre autres :
 prostatite aiguë,
 prostatite chronique,
 Cancer prostatite,
 Sclérose cervico-prostatite,
 Hypotonie ou atonie vésicale d'origine neurologique,
 Cystite (faire l'examen cytobactériologique des urines) ;
 Lithiase urinaire,
 Corps étranger
 Sténose de l’urètre
 Abcès prostatiques
~ 24 ~

 Des anomalies fonctionnelles : rétention d’origine médicamenteuse


 Tumeur vésicale.

II.9 Évolution et complication


II.9.1. Évolution (9, 17) :

 Favorable : (10)
Il est habituel de décrire l’évolution des symptômes de l’AP en trois périodes successives
nous utiliserons pour ce faire la classification de GUYON.

 Prostatisme : Stade I
Le prostatisme représente le stade de début, mais ne présume en rien du volume de l’adénome
qui peut être déjà important. Il est caractérisé essentiellement par deux signes fonctionnels à
savoir la dysurie et la pollakiurie nocturne. Cette pollakiurie traduit l’hyper contractilité d’une
vessie qui lutte afin d’expulser l’urine.
 Rétention chronique sans distension : stade II
Les symptômes décrits dans le stade I (dysurie, pollakiurie) deviennent diurnes du fait de la
réduction de la capacité fonctionnelle vésicale. Il apparaît alors un résidu post-mictionnel de
plus de 100CC qui constitue le symptôme essentiel de ce stade et peut être mis en évidence
par un examen clinique soigneux.
Il devient alors important de rechercher le signe physique du résidu. Ceci se fera par un TR
combiné au palper
Hypogastrique mais difficile chez les malades obèses. La manière la plus scientifique
d’apprécier un résidu serait de faire un sondage explorateur après miction, mais les auteurs
tels que Cibert et Couvelaire le déconseillent formellement.
Leurs raisons sont tout à fait fondamentales, car il peut être source d’infection et être à
l’origine de cystite avec même des poussées de pyélonéphrites. L’UIV à ce stade a toute son
indication et vient lever les doutes. A ce stade, la pollakiurie s’accompagne souvent
d’impériosité.
 Rétention chronique avec distension : stade III
~ 25 ~

La distension représente la phase ultime de la stagnation. Le résidu post- mictionnel devient


alors supérieur à la capacité vésicale physiologique (300cc), ainsi la vessie se distend.
Sur le plan clinique, on distinguera des symptômes urinaires et des signes généraux :
- Symptômes urinaires : La pollakiurie est accentuée et c’est l’incontinence due à la miction
par regorgement qui est un symptôme propre à la distension :
- Signes généraux : Ces signes sont liés à l’intoxication urémique avec insuffisance rénale :
anémie, altération de l’état général, élévation de la créatinémie et parfois des troubles cardio-
respiratoires.
Les complications peuvent survenir à n’importe quel stade, voir au chapitre troisième
consacré aux complications.

II.10. TRAITEMENTS (9)

Les différentes alternatives thérapeutiques dépendent de l'importance des SBAU, de


l'apparition de complications, et de la préférence du patient. Ce dernier doit être
suffisamment informé des différentes options thérapeutiques et des avantages/inconvénients
de chacune d'entre elles.

A. Abstention / Surveillance

Recommandations AFU 2012/EAU 2015 Les indications de l'abstention/surveillance sont :

• HBP non compliquée ;

• SBAU minimes/modérés sans altération de la qualité de vie.

Le patient doit être éduqué, informé et rassuré sur le risque d'évolution de l'HBP. Certaines
règles hygiéno-diététiques peuvent être instaurées, notamment : la réduction des apports
hydriques après 18 heures, la diminution de la consommation de caféine et d'alcool, le
traitement d'une constipation associée et enfin l'arrêt des traitements favorisant la dysurie
(anticholinergiques, neuroleptiques…).

Traitement médical

Recommandations AFU 2012/EAU 2015


~ 26 ~

Les indications du traitement médical sont :

• HBP non compliquée et

• SBAU modérés/sévères avec altération de la qualité de vie. Le patient est candidat à un


traitement médical symptomatique de l'HBP. L'objectif principal est d'améliorer la qualité de
vie des patients. Il existe trois classes thérapeutiques dont :

 Les α-bloquants doivent être prescrits avec précaution chez les patients âgés,
coronariens, et en cas de traitement antihypertenseur associé.
Plusieurs produits sont disponibles comme : alfiziomine (comprimé de 2,5ml et LP
5ml) dexazosine (cardulare) lc le matin et 1 le soir, tamisilosine (dysalfahytri)
therazosine.

 Les inhibiteurs de la 5α-réductase doivent être prescrits préférentiellement chez les


patients présentant une prostate > 40 g. Ils ont pour conséquence de diminuer le taux
de PSA de 50 %. Le dépistage du cancer de la prostate chez les patients traités par
inhibiteurs de la 5α-réductase nécessite de multiplier par 2 le taux de PSA. En cas
d'inefficacité d'un médicament seul, il est possible d'associer un αbloquant et un
inhibiteur de la 5α-réductase et d'instaurer ainsi une bithérapie. Cependant, les
effets secondaires des différentes classes thérapeutiques se cumulent les uns aux
autres

 Hormonothérapie
Castration : l'indication de la castration chirurgicale ou médicale est limitée par la
stérilité qu'elle induit.

Les inhibiteurs de la cinq-alpha-réductase : sont en cours d'évaluation clinique avancé.


(9)
C. La phytothérapie : ce sont des extraits des plantes et ont un mode d'action encore mal
connu ; la tolérance de ce médicament est bonne. Ils permettent d'améliorer le symptôme
d'AP, mais leur usage de routine reste contesté, il s’agit des plantes suivantes : cerenoa repens
(permixan) pygeim africain (tadenom), composé magnésien, les extraits de courges, le sabale,
ou encore les extraits d'ortis, le betasitosterole.

D. Traitement chirurgical
~ 27 ~

La chirurgie reste l'arme maîtresse du traitement de l'HBP et ceci pour plusieurs raisons :
C’est une chirurgie qui n'est pas mutilante, seul l'adénome étant enlevé, laissant en place le
reste de la glande prostatique, bien protégée par un plan de clivage (9,18).
La chirurgie est donc le traitement de référence au terme d'efficacité.

La diversité des techniques opératoires utilisées : à côté de la classique adénomectomie


Transvésicale ou par voie rétro-pubienne se sont développées, la résection endoscopique de la
prostate et l'incision cervico-prostatique.

Recommandations AFU 2012/EAU 2015


Les indications du traitement chirurgical sont :
• HBP compliquée (RAU, calcul ou diverticule vésical, IRC obstructive…) ;
• ou SBAU modérés/sévères résistant au traitement médical ;
• ou préférence du patient.
Il s'agit du seul traitement curatif de l'AP.
L'objectif principal est d'améliorer la qualité de vie des patients en réalisant l'exérèse de
l'adénome. Un cancer de la prostate peut donc toujours se développer à partir de la zone
périphérique laissée en place. Il existe trois interventions
Différente techniques existent, en voici quelques-unes reprise succinctement ci-dessous :

1. Chirurgie à ciel ouvert (9,19)

Elle comporte deux techniques différentes utilisée pour les gros adénomes :

a) La voie transvésicale ou supra pubienne

Décrite initialement par « Hryntschak Freyer », son principe consiste à trouver (avec
l’index ou aux ciseaux) le plan de clivage correct entre l’adénome et la prostate
périphérique, sans faire l’effraction capsulaire ou intra prostatique.

La modification de Hryntschak a démontré que le plan de clivage était accessible au doigt


uniquement, sans risque, et à vessie suffisamment ouverte pour contrôler les orifices urétéraux
et permettre une hémostase élective. Les grandes étapes de cette technique sont les suivantes :
~ 28 ~

 L’opéré s’installe jambes écartées, les fesses débordent légèrement le rebord de la


table.

 L’incision cutanée est hypogastrique, médiane ou de type Pfannenstiel.

Cette dernière est facile à faire, plus rapide pour qui la maîtrise et plus solide à long terme
que la médiane sous ombilicale.

Elle doit être concave vers le haut sur 10 cm et se situer à 2 travers de doigt au-dessus du bord
supérieur de la symphyse pubienne.

 L’incision de l’aponévrose ombilico-prévesicale, par une moucheture aux ciseaux, et


la face antérieure de la vessie est ainsi exposée.

L’hémostase pré vésicale s’impose.

 La vessie ainsi attirée vers le haut est alors suspendue par 2 prises de fil résorbable à
l’aiguille sertie courbe ou à l’aiguille de Reverdin courbe. Une légère traction sur les
fils tend le Détrusor et on réalise alors une taille vésicale verticale, avec repérage de
l’incision vésicale par 2 fils résorbables et mise en place de l’écarteur de Hryntschak,
puis on fait une section circulaire passant à l’union de la muqueuse vésicale saine et
de celle qui recouvre l’adénome, tandis que l’opérateur tien lui-même l’aspirateur,
suit et aspire la trace de sa section.

L’énucléation adénomateuse est ensuite débutée avec la rupture du doigt (ou au bec arrondi
des ciseaux) de la commissure antérieure avant de s’engager entre la coque ainsi dégagée, et
un lobe latéral.

 L’adénome ne tient plus que par sa continuité avec l’urètre que l’on sectionne aux
ciseaux.

 L’adénome est ainsi extériorisé, pesé et confié pour analyse anatomopathologique.

 Une exploration visuelle et au doigt de la loge prostatique à la recherche d’un lobule


résiduel et pour sectionner d’éventuels petits lambeaux de capsule. • Hémostase de la
loge prostatique est réalisée ensuite à l’aiguille sertie courbe demi-cercle au fil
résorbable.
~ 29 ~

 L’opérateur charge à 7 h la muqueuse vésicale et la totalité de la paroi pour atteindre


la capsule prostatique accolée de haut en bas par des points en X. • Le même point en
X à 5 h peut servir de point de départ d’un surjet mené de droite à gauche sur la lèvre
postérieure du col et sur la coque prostatique. • Les artères de 2 h et 10 h sont
contrôlées par 2 points en X du même fil, en prenant de la paroi vésicale et la coque
prostatique.

 Drainage des urines, le plus souvent par une sonde type Dufour béquillée ou
Couvelaire droite à ballonnet, 20 charrières. Le ballonnet est gonflé dans la loge, en
veillant à relâcher légèrement l’écarteur de Hryntschak pour permettre à la capsule de
se rétracter sur le ballonnet qui a été gonflé au sérum à environ 10 ou 20 ml de moins
que le poids de l’adénome.

 Fermeture de la vessie par un double surjet par un fil résorbable et mise en route de
l’irrigation.

 Mise en place d’un drain de Jost-Redon dans l’espace du Retzius.

 Fermeture pariétale, qui se fait habituellement par 2 points de rapprochement des


muscles droits et par un surjet de fils résorbable sur leur aponévrose.

b. Voie retro-pubienne

Une hémostase préventive de la capsule prostatique est faite au vicryl 0 avant l'incision.
La technique retro-pubienne (Millin) : Son principe est d’aborder directement la face
antérieure de la coque prostatique, l’inciser, énucléer l’adénome en dégageant la lèvre
postérieure du col vésical mais en la respectant, assurer l’hémostase et fermer la loge
prostatique en laissant un drainage vésical court , diminuant ainsi le risque de la
fistule(23).

2.Chirurgie endoscopique :

La résection endoscopique trans-urétrale a pour principe d'extraire en copeaux, à l'aide d'une


anse diathermique, une prostate pathologique, sous contrôle de la vue et à l'aide d'un courant
électrique.

On distingue deux variantes : trans-urétrale, cervicoprostatique.


~ 30 ~

 Autres moyens de traitement

La cryochirurgie ;

*dilatation de l'urètre prostatique ; le laser trans uretrale ; la thermothérapie prostatique ; les


ultrasons avec aspiration prostatique trans uretrale, l’éléctrovaporisation et la vaporisation
laser (en cours d’évaluation).. (17, 18, 23)
~ 31 ~

CHAPITRE III. COMPLICATION DE L'HYPERTROPHIE BENIGNE


DE LA PROSTATE
Nous avons deux types des complications :

III. 1 Complications préopératoires

Les complications de l'HBP sont la rétention vésicale complète, complication aiguë qui
nécessite un traitement urgent, et les complications chroniques, en partie liées à la rétention
vésicale chronique.

 Rétention aiguë d'urines :

- Rétention aigue d’urine(7)

Il s’agit d’une impossibilité totale d’uriner de survenue brutale, qui s’accompagne de douleurs
extrêmement vives avec besoins impérieux, impossibilités à satisfaire, provoquant des efforts
de poussée à la fois du côté de la vessie et du côté du rectum.

Le diagnostic se fait à l’inspection par une tuméfaction sus-pubienne douloureuse. Tout ceci
chez un patient qui jusqu’alors vidait sa vessie chez lequel viennent se greffer un besoin
douloureux et l’impossibilité d’uriner.

Le traitement en urgence consiste en un drainage vésical faisant appel à un cathétérisme


urétral ou un cathétérisme sus-pubien.

 Résidu post-mictionnel :

D'évolution progressive, la rétention vésicale aboutit à la distension vésicale qui se manifeste


par des fuites urinaires. Le patient présente un globe vésical palpable et n'urine plus que par
regorgement.

 Retentissement sur le haut appareil :

L'obstruction sous-vésicale entraine une stase vésicale chronique peut entrainer un


retentissement sur le haut appareil par l'augmentation de la pression intra vésicale. 11 se
manifeste par la dilatation bilatérale des voies urinaires supérieures ; par l'augmentation de la
créatinine ou l'association de deux, avec comme conséquence insuffisance rénale.
~ 32 ~

 Calcul vésical :

La formation des calculs vésicaux (lithiase vésicale) est attribuée soit à la stase urinaire, soit
aux infections urinaires récidivantes.

Hématurie d'origine prostatique, diagnostic d'élimination :

L'hématurie macroscopique est plus fréquente que la microscopique. La physiopathologie en


est mal connue, mais elle est généralement attribuée à la dilatation et la fragilisation des
veines sous muqueuses de la cervicoprostatique.
Infection urinaires : la cystite et la prostatite, elles sont attribuées à de stases urinaires et qui
ses manifestent par des fortes fièvres.

III.2 Complications post opératoires

La morbidité post opératoire de l'adénome de la prostate a été considérablement réduite du fait


des améliorations techniques de la résection endoscopique. De la prophylaxie et de
l'anesthésie. Les complications sont devenues rares (8%). (7)

III.2.1 Les complications


précoces

a. Chirurgie à ciel ouvert

1. Hémorragie

Elle est due, soit à un défaut d’hémostase qui nécessite parfois une reprise chirurgicale, soit à
des troubles de la crasse sanguine type C.I.V.D due au passage de thromboplastine dans la
circulation sanguine avec chute des plaquettes et du fibrinogène plasmatique et ensuite une
élévation des produits de dégradation de la fibrine due à une fibrinolyse souvent associée.

2. Fistules vésico-cutanées

Elles sont la complication la plus fréquente souvent due, soit à un défaut de fermeture vésical,
soit à une infection

Gênant la cicatrisation rapide. Ces fistules sont aussi conséquence de toute gêne à
l'écoulement normale d'urine le plus souvent, soit à l'obstruction de la sonde ou cailloutage.
~ 33 ~

Soit à un obstacle persistant (sténose, de l'urètre prostatique ou à l'ablation trop rapide de la


sonde sous-pubienne endoscopique.

3.Infections

Elles témoignent d’une stase urinaire traduisant une mauvaise vidange vésicale. La bactériurie
est retrouvée en préopératoire chez environ 30% des patients bénéficiant d’une chirurgie
prostatique. Les germes les plus en cause sont les entérobactéries avec Escherichia coli au
premier plan ayant un taux de 80%.

Au TR la prostate est augmentée de volume, tendue et surtout extrêmement douloureuse.

- Epididymite aigue : c’est une complication relativement fréquente, à mode aigue (palpation
d’un gros épididyme douloureux ou suba).

Le testicule peut être normal ou augmenté en cas d’orchite associée.

- Pyélonéphrite aigue et septicémie : elles sont plus rares et témoignent d’une contamination
hématogène ou d’un reflux sur urines infectées

(7)
4.Incontinence immédiate
Due à l’ablation trop rapide de la sonde. Il peut s' agir le plus souvent d' une incontinence
partielle avec pollakiurie, miction impérieuse et éréthisme vésical, pouvant être corrigée par la
stérilisation des urines, les anticholinergiques, la rééducation sphinctérienne et des muscles du
périnée.

5. Accidents cardiovasculaires

En particulier les désordres vasculaires cérébraux, représentant une raison de mort d'autant
plus fréquente que le sujet est âgé. (7)

6. Embolie pulmonaire

Terrain d'une phlébite pelvienne précédant une phlébite d'un membre, cette embolie
pulmonaire est la conséquence de l’activation des facteurs de coagulation. (16)

b . Chirurgie endoscopique (16)


1. Hémorragie, infection, trouble de la continence sont les mêmes que celles de la chirurgie à
ciel ouvert.
2. Syndrome de résection endoscopique :
~ 34 ~

Associé des troubles qui sont la conséquence de l'utilisation d'un liquide irritation non
isotonique lors de la procédure. Les complications sont fréquentes en cas de gros volume
prostatique, d'intervention prolongée.

3. Coagulation de dilution, la surcharge due au liquide d'irritation entraine une baisse des
facteurs de la coagulation et une thrombocytopenie relative.

4. Perforation vésicale

III.2.2 Les complications tardives


1 Troubles sexuels

Ils sont directement liés à l'inquiétude majorée par une information négligée et l'importance
attribuée à la sexualité généralement par le sujet jeune, mais non exclusivement. Le défaut
d’éjaculation survient dans 96% de cas après. Le risque de l’éjaculation rétrograde est très
important. Elle est secondaire à l'ouverture du col de la vessie provoquée par le retrait de
l'adénome. L'éjaculation rétrograde compromet donc la stérilité mais ne le modifie pas le
plaisir sexuel. Par contre il n'existe pas
Habituellement de trouble de l’érection après l’adénomectomie, l'ablation de l'adénome
n'entraine aucune modification de l'appareil érectile. Sur le plan physiologique, cette
intervention n'entraine pas donc d'impuissance sexuelle. Toutefois, il est observé d'environ
10% des cas, une impuissance que l'on explique des mécanismes d'ordre psychogène
dépendant du profil psychologique du sujet et de l'apparition de l'absence d'éjaculation. (5,O
6, 28)

2 Rétention et dysurie

Elles seraient les plus souvent dues soit :

 À une adénoméctomies incomplète ;

 À la sclérose de la loge prostatique ou de l'urètre membraneux

 À la présence d'un diverticule vésicale méconnu abandonné ;

 À un rétrécissement secondaire au sondage urétral

 À la présence d’un urétérocèle ;


~ 35 ~

 À la présence de caillot secondaire à une prise du saignement (chute d'escarre) et


à l'inflammation transitoire de la prostate après l’adénomectomie.

Si une rétention urinaire survient, une sonde vésicale sera posée pour faciliter l'évacuation
d’urine (l6)

3 Incontinence urinaire persistante

Au-delà d’un an, séquelles heureusement exceptionnelles mais dramatique pour le patient, due
soit

 À une destruction du sphincter strié,

 Soit à une sclérose péri-urétrale empêchant les sphincters de se fermer


hermétiquement, soit une instabilité vésicale (détrusor hyperactif), associée à une
insuffisance du sphincter strié.

Pour cela des traitements ont été proposés.

Devant ce genre de trouble on peut tenter : des interventions plastiques, visant à reconstruire
le col vésical à partir de lambeau vésicaux, sont complexe et le résultat est aléatoire ;

Des prothèses assurant une compression permanente de l'urètre se soldant par des échecs.

Ces résultats médiocres expliquent que bien souvent le malade porteur d’une incontinence
grave persistante, se contentait de traitement palliatif : protection par couches, pince à verge,
voire sonde à demeure

 Sphincter artificiel (7)

Grâce aux travaux de mise au point de ce sphincter artificiel hydraulique en 1970, de SCOTT,
BRADLEY, et TIMM, beaucoup de malades ont eu leur incontinence traitée (90% environ).
Modèle AS800 en silicone totalement implantable, dont le mécanisme hydraulique reproduit
les phénomènes physiologiques d’ouverture et de fermeture des sphincters urétraux. Il est
constitué de trois éléments :

 Une manchette occlusive péri-urétrale

 Un ballon régulateur de pression implanté dans un décollement sous péritonéal pré ou


latéro-vésical - une pompe à commande située sous la peau des bourses, qui entraîne
~ 36 ~

l’ouverture du sphincter. Ces trois éléments sont reliés entre eux par des tubulures en
silicone, remplies en général d'eau stérile additionnée de produit de contraste, ce qui
facilite les contrôles radiologiques et le bon fonctionnement. Son indication est
sélective, avoir :

 des urines stériles

 Un aspect normal de la vessie

 Le traitement d’instabilité vésicale préexistante - une absence de corps étranger


vésical ou de sténose urétrale source de résidu

 Une capacité intellectuelle suffisante et une dextérité manuelle correcte.

Les résultats de l'implantation de ce sphincter artificiel sont remarquables puisque la


continence est obtenue dans plus de 90% des cas avec des résultats à long terme qui semblent
tout à fait stables. (7,16)
~ 37 ~

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