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Ministère de la Santé de Republique de Moldova

Université d’'État de Médecine et de Pharmacie „Nicolae Testemiţanu”

CHAIRE DE PHTISIOLOGIE

Chef de chaire
d.h.s.m., professeur universitaire
Iavorschi C.

Fiche d’observation médicale


Tuberculose pulmonaire infiltrative, lob superieur gauche, phase evolutive
(infiltration,disimanasion,destruction), BAAR (Nr.1598 25.08.2016)
négatif, Gene Xpert MBT/RIF (Nr.1456 22.08.2016) négatif , nouveau cas
maladie intercurrentes :.Endobronchite catharale . Faringite chronique

Maître de groupe: Assistant universitaire


Evelina Lesnic

Étudiante : Iachim Victoria


Faculté Médecine Generale , IV-ième année, gr.1310
CHIŞINĂU 2016

I.Informations générale sur le malade

Nom, prénom : Popa Sergiu

Sexe : Masculin

Âge : 16 années

Profession actuelle : Élève en 9-ième année au Lycée de Molovata Veche

Domicilie : village Molovata Veche, Dubăsari

Date d’hôspitalisation : 24.08.2016

Envoyé par :L’hôpitale rayonal de Criuleni

DIAGNOSTIC:
 Clinique
de base: Tuberculose pulmonaire infiltrative lob superieur gauche, phase evolutive
(infiltration,disimanasion,destruction), BAAR (Nr.1598 25.08.2016)
négatif, Gene Xpert MBT/RIF (Nr.1456 22.08.2016) négatif , nouveau cas
maladie intercurrentes :Endobronchite catharale . Faringite chronique

II. L’anamnèse
LES PLAINTES DU MALADE
Le malade se plaint d’une dyspnée pendant l’ éfort physique ; des douleures dans
l’hémithorax gauche. La dyspnée diminue quand le malade prend une position couchée
sur le flanc gauche.Toux irritative,seche. En outre, le patient se plaint d’une faiblesse
générale, anoréxie, fiévre vesperale(380 - 390C) ,perte du poids – 3 kg, transpirations
nocturnes.

L’HISTOIRE DE LA MALADIE EN COURS


Après un jour de traitement à la maison avec antipirétiques, le 17 août 2016 ,le malade
s’est adressé au médecin de famille avec le fièvre 38,5 C, dyspnée pendant l’ éfort
physique ,douleures dans l’hémithorax gauche. Il a été envoyé à l’hôpitale de Criuleni,
et hôpitalisé avec le diagnostic de pneumonie comunitaire ,d’apres l’examen
radiologique –opacite difuse lobe superieur gauche ,en récevant un traitement
pendant 7 jours (moxilen, dexametasone, drotaverine).Apres 7 jours ,le proces a evolue,
etant suspecte le diagnostic de tuberculose infiltrative distructive, BAAR, GeneXpert
- negatif.Le patient a ete evoye a l’hopital de phtisiopneumologie pour confirmation
et traitement .Aussi le malade indique le contact avec un malade de tuberculose active,
son voisin , 34 ans.

L’ANAMNESE DE LA VIE
1.Les dates biografiques : Le pacient s’est ne a Molovata Veche, Dubasari , étant le
troisieme enfant en famille. Le developpement physique et psychique correspondent
avec l’age du pacient. Les conditions de vie sont bons.
2.Les conditions du travail: Le patient est eleve en 9-vieme clase.Il n’est pas entraine
dans le champ de gtravaille
3.L’anamnese du sexe : -
4.Les mauvaises habitudes : Le malade – nie les mauvaises habitudes.
5.Les antécédents médicaux (pathologiques) : Varicelle en 2012.
Contact intermitant avec le malade de tuberculose active , qui est son voisin 34 ans
. Pharingite chronique
6.L’anamnèse allérgologique : Allergie aux vaccins, medicaments, aliments - nie.
7.Les antécédents hérédo-colaterales : Absents.

III.L’état présent du malade


1.L’INSPÉCTION GÉNÉRALE

L’état général de malade est de gravité moyenne.


L’état de conscience est clair.
Le type constitutionel est normosthénique.Le poid-57 kg La taille- 1,67 m
La peau est de couleur rose-pale, propre. L’élasticité et l’humidité de la peau sont
normales.
Le tissu adipeux sous-cutanée est sous-developpé - 1cm dans l’éspace Traube.
Les oedémes manquent.
Les ganglions lymphatiques cervicales, sous-mandibulaires, axillaires, sus- et
sousclavieres ne se determinent pas.
La tête est proportionnelle, on n’a pas depisté des points douloureux en region des sinus
maxillaires et frontales.
Le cou est simtérique, sans des fistules externes. La glande thyroide visuel et palpatoire
ne se determine pas, indolore sans pulsations.
Les muscles ont un développement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec
l’âge.
Les os ne présentent pas de points douloureux à la palpation et des déformations.
Les articulations ne présentent pas de modifications de la configuration, pas
d’œdèmes. A la palpation ne présente pas de douleurs.

L’APPAREIL RESPIRATOIRE

Plaintes : Le malade se plaint d’une dyspnée pendant l’ éfort physique ; des douleures
dans l’hémithorax gauche. La dyspnée diminue quand le malade prend une position
couchée sur le flanc gauche.
L’inspection: Les ailles nasales ne participent à la respiration. Pas d’eliminations nasales. Le
pacient a une voie enrouée.
La forme de cage thoracique est conique. Des deformations globales , locales , “scapulae
alatae” ne se determinent pas. Les fosses supra- et infraclavieres sont en norme sans des
retractions ou proeminences. Les deux hemithorax participent egalements à la respiration.
La fréquence respiratoire est de 24/min
La palpation: L’elasticité du thorax - normale. Les points doulereux- absentes.
La percussion comparative : clair pulmonaire ,simetrique
La percussion topographique:

1. Les limites des apex Droite Gauche


pulmonaires
a) anterieure 4 cm superieur de clavicule 4 cm superieur de clavicule
b) posterieure Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aire champ Krőnig 5 cm 5 cm

Les limites pulmonaire Droite Gauche


inferieures
a)ligne parasternale Espace intercostale 6
b) ligne medioclaviculaire Bord superieure de 6 cote
c) ligne axillaire anterieure Bord superieure de 7 cote Bord inferieur de 7 cote
d) ligne axillaire moyenne Bord superieure de 8 cote Bord inferieur de 8 cote
e) ligne axillaire posterieure Bord superieure de 9 cote Bord inferieur de 9 cote
f) ligne scapulaire Bord superieure de 10 cote Bord inferieur de 10 cote
g) ligne paravertebrale Niveau de vertebre Th11 Niveau de vertebre Th11
La mobilite de base 7 cm 7 cm
pulmonaire sur la) ligne
axillaire moyenne

L’auscultation:
On entend à l’auscultation une respiration rugueuse .
Sons surajoutés: on n’entend pas..

APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE

Plaintes : Le pacient au moment ne presente aucune plainte sur l’appareil cardio-


vasculaire.
Pouls est de 80/min., rythmique, plein. Se determine sur les arteres femurale, de genou,
tibialis posterior et dorsalis pedis des deux membres inferieures.
L’inspection de la région précordiale: la gibbosité cardiaque, le choc cardiaque, la
pulsation dans la région epigastrale (sous-xyphoidien) ne se determine pas.
L’inspection de la région des grands vaisseaux: l’hyper-pulsatilité arterielle
visible au niveau des carotides (le «danse des carotides»), turgescence des veines
jugulaires manquent.
La palpation du coeur : Le choc apexien se situe dans l’espace V intercostale gauche,
situé à 1,5 cm medialement de ligne medioclaviere. La force, amplitude, resistence du
choc sont moderées. Dimmensions du choc apexien - 1,5 cm sur l’horisontale. Le choc
cardiaque est absent. D’autres sensations à la palpation – frémissement systolique,
diastolique, péricardiaque – manquent.
L’auscultation du coeur : Dans le foyer mitrale le I-ière bruit s’entend mieux, les bruits
cardiaques sont sonores, rythmiques. Dans le foyer aortique le II-ième bruit s’entend
mieux, les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques. Dans le foyer pulmonaire le II-
ième bruit s’entend mieux, les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques. A la base de
l’apophyse xiphoidienne le I-ière bruit s’entend mieux, les bruits cardiaques sont
sonores, rythmiques.
Le I-ière bruit correspond avec le pouls sur l’artere carotide.

L’EXPLORATION DES VAISSEUX SANGUINS


On determine le pouls sur les arteres radiales, femurales, poplitea, dorsalis pedis et
tibialis posterior. Sur l’artere radiale le pouls est rythmique, plein, la tension et
l’amplitude sont en norme, identique sur les deux mains. La frequence du pouls
constitue 60/min. Ne se determine pas le defficit de pouls.Sur les arteres femurales on
n’entend pas le double bruit Traube et le double souffle de Vinogradov-Durosier. A
l’auscultation des arteres carotides on n’a pas determine des souffles. A l’examen des
mebres inferieures ne se determinent pas des varices, palpatoire ne se determine pas des
segments dures ou douloureuses.
Tension arterielle : 110/70 mm Hg.

APPAREIL DIGESTIF

Le pacient au moment ne présente aucune plainte sur l’appareil digestif.


Inspection de cavite bucale : la muqueuse buccale et les gencives comporte une
couleure rose-pale. La langue est humide et propre. Le pacient n’a pas des dentes, il a
des prothèses dentaires(maxillaire et mandibulaire).
L’inspection de l’abdomen : L’abdomen ne participe à la respiration, son forme est
ovale. Pas de tete de meduse .
La palpation superficielle : L’abdomen à la palpation est indolore, manquent des
hernies de ligne blanche, femorale, inguinale. Le symptome Şciotkin – Blumberg est
negatif.
La palpation profonde d’apres Obrazţov – Strajesco: l’abdomen mol , indolore. Le
colon sigmoide a la palpation cylindrique, mol, mobile, avec une surface lisse. Le
coecum a la palpation cylindrique, mol, mobile, avec une surface lisse. Le secteur
terminale d’ileon est cylindrique, indolore, mol, avec une surface lisse. Le colon
ascendant a la palpation cylindrique, mol, avec une surface lisse, peu mobile. Colonul
descendant a la palpation cylindrique, mol, avec une surface lisse, peu mobile.
La percussion: Son tympanique sur toute la surface abdominale. Dans la cavite
abdominale on ne determine accumulation liquidienne libre ou incapsule.
L’auscultation : On entend des bruits hydroaériques - mouvements intestinaux
péristaltiques normaux. On n’entend pas des frotations peritoneales.
Le pancréas : Ne se palpe pas.

LE SYSTEME HEPATO-BILIAIRE

Le pacient au moment ne présente aucune plainte sur l’appareil hepato-biliaire.


L’inspection : La pulsatilité du foie, de la déformation de l’abdomen dans la région du
foie manque.
La palpation : Le bord inferieure du foie est situe sous le rebord costale ; etant
indolore, régulier, mou, arrondi .
La percussion du foie : Les dimmension du foie apres Kurlov : sur la ligne medio-
claviere entre le point 1 et 2 – 9 cm. ;
Entre le point 3 et 4 - 8 cm ; entre le point 3 et 5 – 7 cm. ;

LA VESICULE BILIAIRE
Par la palpation ne s’apprécie l’augmentation de la vésicule biliaire. La manoeuvre de
Murphy-negative. La manoeuvre d’Orthner-negative.

LE SYSTEME URINAIRE

Plaintes : Le pacient au moment ne presente aucune plainte sur le systeme urinaire. Les
mictions sont libres, indolors. L’urine est de couleure jaune-pale.
Inspection: Des tuméfactions, d’hyperémie de la peau dans la régions lombaire ne se
determinent pas. Manquent des oedemes des paupieres.
La palpation: Les reins ne peuvent pas etre evidenties par la palpation.A la palpation de
la vessie ne se decele pas la douleur.
Percussion: La manoeuvre de Giordani est negative. A la percussion de la vessie se
determine une matite sur la ligne mediane au-dessus du symphise pubienne.

LE SYSTEME HEMATOPOIETIQUE

Plaintes:   Le malade accuse une cephalee modedree, une faiblesse generale, la pert de
capacite de travail.
La palpation: Ne se depiste des adenopathies.
Percussion: A la percussion de os plats – sternum,cotes- ne se determine des points
doulureux.
La rate : N’est pas palpable. Les dimensions après la percussion sont : le diamètre
transversale 4 cm, la longueur est 6 cm sur la ligne costoarticularis.

LE SYSTEME ENDOCRINE

Plaintes: Le malade ne présent pas de plaintes.


L’inspection : L’état du tissu adipeux sous-cutané correspond à la constitution. Le
développement physique correspond à l’âge. La dépigmentation ou hyperpigmentation
sont absentes. La pilosité est normotricose. Dans la région de la glande thyroïde ne sont
pas de modification pathologiques.
La palpation : la glande thyroïde ne se palpe pas.

SYSTÈME NERVEUX
L’etat psychique est normale, la disposition est bonne. Le language est claire, le malade
reponde bien aux questions.
La reaction fotopupilaire directe et indirecte est normale. Des zones de hypo-, an- et
hyperesthesies cutanees ne se determinent pas. Des douleurs sur le trajet des nerfs
peripheriques ne se determinent pas.

IV.Le diagnostic preventif


En prenant en consideration les plaintes de malade : faiblesse générale, anoréxie,
fiévre vesperale(380 - 390C) ,perte du poids – 3 kg, transpirations nocturnes - signes
d’intoxication generale.
Aussi que les donnes de l’anamnese- le malade apres 7 jour de traitement de la
pneumonie comunitaire sans changements et le contact avec le voisin qui souffre de
tuberculose active on peut supposer le diagnostique de : Tuberculose pulmonaire.

V. Le plan d’investigations de laboratoire et instrumentales

1. Analyse generale du sang


2. Analyse generale d’urine
3. La biochimie du sang
4. L’examen des crachats(microscopie, encemencement)
5. Test avec turberculine
6. La radiographie pulmonaire
7. L’ECG
8. Fibrobronchoscopie

VI.Les resultats des analyses effectues


1. Analyse générale du sang
Hemoglobine-120g/l(N M 130,0-160,0g//); Erithrocytes-4,44x1012 /l (N M 4,0-5,0*
1012 /l) ; Indice chromatique-0.87; Leucocytes-11,3(M 4-9 10*9/l); Neutrophiles
Negmentes-1% (M-1-6 %);Neutrophiles Segmentate-37%(M-47-72%); Eosinophyles-
0.6x10*9/l; Basophiles-0.5x10*9/l; Lymphocites-47% (M- 19-37%); Monocytes-8,6%;
VSH-15 mm/oră( M: 2-10mm/h); Hematocrite-30.1%(M40,0-48.0)

2. Analyse générale d’urine


Couleur- Jaune-pale; Densite-1005 g/cm3; Transparence- Transparente;
Reaction- Acide; Proteines---; Glucose--; Leucocytes-3 dans le champ;
Erithrocytes---.

3.La biochimie du sang

Protéine generale—60 g/l;Bilirubine totale-11,25 mmol/l; Glucose-3,94 mmol/l;


L’urée - 4 ,8mmol/l; Creatinine-74,1mmol/l; AlAT-29,8mmol/l; AsAT-43,0mmol/l;

4.L’examen des crachats(microscopie, encemencement)


BAAR (Nr.1598 25.08.2016) négatif
Gene Xpert MBT/RIF (Nr.1456 22.08.2016) négatif
Milieu de culture :(LJ) –positif ,sensible a rimfampicine
5.La radiographie pulmonaire
Dans le segment S1,2 du poumone gauche, on observe une opacite infiltrative,
d’intansite moyenne, conture efface, avec un sector de destruction poulmonaire, avec
une cavite ,paroix epais, d=05 cm dans le S10, avec une bronche du drainage dans le
hill.
6. Test avec tuberculine
Positif , dimension du papule 12 mm
7.ECG:
FCC – 104 / min, rythme sinusal; L'hypertrophie du ventricule gauche- Socolov Lyon=
41mm (N=35 mm).

VII. Le diagnostique différentiel.


On fait le diagnostique différentiel avec les suivantes pathologies:
Pneumonie, cancer periferique, abces.
Diagnostique différentiel entre tuberculose pulmonaire et la pneumonie:

Les critères TB Pneumonie


Debut Lentement Aigue

Bronchites, amygdalites
Toux Seche accompagnée des
expectorations muco-
purulentes
Fievre Fievre vesperale, 37-38 >38
Contact TB Oui non
L’état satisfaisante grave
generale
Herpes Non oui
labialis et
nasalis
Localisation S anteriores 3,4,5,8 S basales, bilaterales
Auscultation - Rales
BAAR M+. Neg.
Analyse du Souvent leucocitose moderée, Leucocitose moderee avec
sang lymphopénie, VSH un peu des formes jeunes, VSH

périphérique acceleré. acceleré.

Traitement Pas d’ammelioration apres Offre des resultats


antibact. satisfaisantes.

VIII. Le diagnostique clinique.


En s’appuyant sur : les plaintes de malade : faiblesse générale, anoréxie, fiévre vesperale
(380 - 390C) ,perte du poids – 3 kg, transpirations nocturnes - signes d’intoxication
generale.
Aussi , les plaintes de dyspnée pendant l’ éfort physique ; des douleures dans
l’hémithorax gauche. La dyspnée diminue quand le malade prend une position couchée
sur le flanc gauche.Toux irritative,seche –signifie le syndrome bronho-pulmonaire.
Les donnes anamnestiques : le malade apres 7 jour de traitement de la pneumonie
comunitaire sans changements et le contact avec le voisin qui souffre de tuberculose
active , indique la source d’infection avec Mycobacterium tuberculosis.
Les donnes du examen objectif : ne sont pas representatif pour faire un diagnostic
Les resultats des examens complimentaire :
Hemoleucogramme :Hemoglobine-127g/l(N M 130,0-160,0g//); Erithrocytes-4,44x1012
/l (N M 4,0-5,0* 1012 /l) ; Indice chromatique-0.87; Leucocytes-11,3(M 4-9 10*9/l);
Neutrophiles Negmentes-1% (M-1-6 %);Neutrophiles Segmentate-37%(M-47-72%);
Eosinophyles-0.6x10*9/l; Basophiles-0.5x10*9/l; Lymphocites-47% (M- 19-37%);
Monocytes-8,6%; VSH-15 mm/oră( M: 2-10mm/h); Hematocrite-30.1%(M40,0-48.0)
indique une anemie moderee et aussi un processus inflamatoire .
L’examen biochimique: Protéine generale—60 g/l;Bilirubine totale-11,25 mmol/l;

Glucose-3,94 mmol/l; L’urée - 4 ,8mmol/l; Creatinine-74,1mmol/l; AlAT-29,8mmol/l;


AsAT-43,0mmol/l; ne presente pas des deviations de la norme.
L’examen radiologique: Dans le segment S1,2 du poumone gauche, on observe une
opacite infiltrative, d’intansite moyenne, conture efface, avec un sector de destruction
poulmonaire, avec une cavite ,paroix epais, d=05 cm dans le S10, avec une bronche du
drainage dans le hill – indique le proces infiltrative avec dissemination et destruction,
qui est caracteristique pour la tuberculose pulmonaire infiltrative .
A l’examen des crachats BAAR (Nr.1598 25.08.2016) négatif,Gene Xpert MBT/RIF
(Nr.1456 22.08.2016) négatif ,Milieu de culture :(LJ) –positif ,sensible a rimfampicine
Aussi,test avec tuberculine –positif 12 mm, indique l’anergie positive-confirme
surement l’infection avec Mycobacterium tuberculosis.

On peut etablire le diagnostic clinique: Tuberculose pulmonaire infiltrative, lob


superieur gauche, phase evolutive (infiltration,disimanasion,destruction), BAAR
(Nr.1598 25.08.2016) négatif, Gene Xpert MBT/RIF (Nr.1456 22.08.2016) négatif ,
nouveau cas

IX. Traitement:
Traitement non-medicamenteux:
1. Regim alimentaire :
 Hypercalorique( contenant une cantité augmenté des proteines), vitaminisé, varié,
en plusieures prises(4-5 prises)
 On evite les boissons sucrés, sel, le thé et le café concentré, chocolat,
 On evite les produits picantes, les condiments, les pickles, alcool, tabac.
Traitement medicamenteux:
1. Traitement ethiopathogenetique
a.2 DOTS standardise: 2HRZE/4HR
mois chaque jours , a jeun
H-285mg/jour
R- 570mg/jour
Z-1425mg/jour
E-855mg/jour

b. 4 mois chaque jour, a jeun


H-285mg/jour
R- 570mg/jour
2.Traitement symptomatique:
Paracetamol 0,5 g (pour couper les douleurs thoracique)
Vitamine B6 -1 comprime/jour (prevenir la neurite peripherique)
Silimarine -20 mg

X. Evolution clinique

31.10.2016 L’etat generale du malade est satisfaisant. La conscience est claire. La position
est active. Les teguments sont de couleur rose-pale. L’auscultation des poumons: on entend
des rales sous-crépitants dans la region du lobe inferieure de poumon gauche. Dans la région
postéro-supérieure de l’hémithorax droit (correspondant au troisième segment de poumon)-
II-III espace intercostale on entend le souffle tubaire pathologique.
Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Le malade accuse une cephalee d’une faible intensite. TA= 120/80 mm Hg. sur les deux
mains. Frequence respiratrice 20 resp/min. Pouls = 60 b/min. L’abdomen est souple, indolore
a la palpation.

01.11.2016 L’etat generale du malade est satisfaisant. La conscience est claire. La position
est active. Les teguments sont de couleur rose-pale L’auscultation des poumons: dans la
région postéro-supérieure de l’hémithorax droit on entend le souffle tubaire pathologique
d’une intensite faible. Les bruits cardiaques sont sonores, rythmiques.
Persiste la cefalee d’intensite faible. TA= 125/80 mm Hg. Frequence respiratrice 22
resp/min. Pouls = 62 b/min. L’abdomen est souple, indolore a la palpation.

XI. Pronostic
Le pronostic pour la vie et l’activite est favorable.

XII. Epicrise

Le patient Popa Sergiu né en 2000 a été hospitalisé dans le service de Chirurgie


thoracique d’HCR à 07.10.2004 pour diagnostic et traitement. Il presentait les plaintes
suinvantes :
dyspnée pendant l’ éfort physique ; des douleures dans l’hémithorax gauche. La
dyspnée diminue quand le malade prend une position couchée sur le flanc gauche,
faiblesse générale, anoréxie, fiévre vesperale(380 - 390C) ,perte du poids – 3 kg,
transpirations nocturnes.

Le diagnostic clinique etabli etait : Tuberculose pulmonaire infiltrative, lob superieur


gauche, phase evolutive (infiltration,disimanasion,destruction), BAAR (Nr.1598
25.08.2016) négatif, Gene Xpert MBT/RIF (Nr.1456 22.08.2016) négatif , nouveau cas

Se constate une ammelioration d’etat de patient- les symptomes la fiévre, dyspnée


etdouleures dans l’hémithorax droit, faiblesse générale, céphalée- ont disparuent.
Le tableaux radiologique – constant. Institue le traitement specifique antiTB.
1. DOTS standardise: 2HRZE/4HR
a.mois chaque jours , a jeun per oral
H-285mg/jour
R- 570mg/jour
Z-1425mg/jour
E-855mg/jour
b. 4 mois chaque jour, a jeun
H-285mg/jour
R- 570mg/jour
2.Traitement symptomatique:
Paracetamol 0,5 g (pour couper les douleurs thoracique)
Vitamine B6 -1 comprime/jour (prevenir la neurite peripherique)
Silimarine -20 mg

On recommend au patient :
 Le traitement anti TBC ambulatoire pendant 4 mois chaque jour , a jeun, surveille
avec H-285mg/jour, R-570 mg/jour
 Le controle medicale pendant un an a 6 mois et a 12 mois au medecin de
famille.
 Un regim alimentaire riche en proteines:viande, poisson, produits laitieres.Aussi
fruits et legumes frais. (Diete Nr.11)
 Elaboration d’un complex rational des exercices physiques, gymnastique.
 Assainissement radicale des foyer d’infection chronique, en special celles
localises dans la cavite nasale, buccale et pharyngienne, aussi le traitement
intensive des affections broncho-pulmonaires( pneumonies trainantes et
recidivantes) et des autres affections situes a la distance(trombophlebite,
dereglements de coagulation, parasites intestinaux).

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