ESTUDIO DE CASO

1. DATOS DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Erazo Beltrá n Carlos Guillermo

EDAD: 6 añ os – 6 meses
HISTORIA CLINICA: 1034678061
COLEGIO: San Francisco de Asís
GRADO: Transició n
FECHA DE NACIMIENTO 20 de septiembre de 2009
ACOMAÑANTE Martha Beltrá n Muñ os
FECHA DE INFORME: 20 de Mayo de 2016
EVALUADOR: Nohora Johanna Rondó n Vargas

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Los padres se encuentran preocupados por las dificultades que presenta el niñ o en
el lenguaje y lentitud en movimiento; ellos creen que “su hijo presenta un retraso
en el desarrollo al compararlo con otros niñ os”

3. ANTECEDENTES:
A nivel familiar se reporta antecedente de déficit cognitivo en tía materna.
Carlos es hijo de padres separados, actualmente vive con la madre quien
quedo embarazada a los 40 añ os de edad, con controles prenatales perió dicos,
los dos primeros trimestres no presentó ninguna alteració n en el embarazo, sin
embargo, estuvo expuesta a altos niveles de estrés que afectaron su estado de
á nimo. A mitad del tercer trimestre presenta una alergia en todo el vientre
acompañ ada de dolor, razó n por la cual, es valorada por especialistas,
detectando pérdida significativa de liquido amnió tico, por lo que deciden
adelantar el parto. Nacepre-término,por cesá rea , al momento del nacimiento el
niñ o es trasladado a incubadora por un periodo de diez días. Alimentado con
leche de formula porque la madre se le dificultó la lactancia, sin embargo,
segú n los reportes de medicina pediá trica el recién nacido no presentó signos
de baja talla y peso a pesar de su prematuridad, después de los cinco meses se
introdujo dieta blanda que a medida del tiempo el niñ o asimiló hasta
metabolizar todo tipo de alimentació n sin generar alergias.

Las fases del sueñ o a lo largo de su historia de desarrollo no evidencia

alteració n, los primeros meses de nacimiento el llanto era frecuente en las
noches pero a medida que paso el tiempo fue disminuyendo, no se reportan
pesadillas nocturna o sonambulismo.

El desarrollo motor del niñ o segú n reporte de sus padres ha sido lento, ellos
perciben que el niñ o se le dificulta realizar movimientos que requieran
exactitud, control y precisió n, por ejemplo, lanzar una pelota. En su historia de
desarrollo motor manifiestan que el niñ o era muy quieto, poco se movía en la
cuna, no gateó , camino a los 18 meses, pero en los añ os posteriores presenta
inestabilidad en la marcha y pierde el equilibrio frecuentemente.

El control de esfínter se desarrolló de los 18 a los 24 meses y no ha presentado

alteració n.

Presenta dificultad para comprender y seguir instrucciones, sin embargo,

cuando logra entender la instrucció n se observa que presenta dificultad al
momento de ejecutar la orden dada; su lenguaje expresivono se ha
desarrolladolo que genera baja comunicació n verbal, produciendo frustració n
y agresividad al momento de querer expresarse y no lograr que lo entiendan.
Los padres manifiestan que desde el primer añ o de edad ellos notaron que no
respondía a estímulos auditivos, que era un niñ o que no emitía sonidos
(balbuceo) característicos de bebes, el llanto era frecuente, razó n por la cual,
iniciaron estudios con profesional especializado. Actualmente el niñ o emite
sonidos, algunas palabras pero su lenguaje no es fluido y poco comprensible.
Ingresa al jardín (guardería) a los dos añ os de edad, su proceso de adaptació n
fue lento, sin embargo, sus padres reportan que al niñ o al cabo de dos meses le
gustaba asistir, aunque, no interactuaba con otros niñ os y no seguía
 instrucciones emitidas por la maestra. Actualmente no logra socializar con
pares y no realiza las actividades escolares que hacen sus compañ eros de
grado, se le asignan actividades específicas que lo motiven y que no implique
interactuar con otros niñ os.
El tiempo libre del pequeñ o es supervisado por los padres, ellos reportan que
le gusta realizar actividades como armar rompecabezas, dibujar y mirar
televisió n, sin embargo, el ú ltimo añ o se inclina frecuentemente por los videos
juegos con contenido violento, no le gusta practicar actividades que requiera
esfuerzo físico como deportes. Carlos durante sus 6 añ os de vida ha estado al
cuidado de la madre, sin embargo, comparte frecuentemente tiempo con el
padre. Se evidencia que la relació n entre los padres es conflictiva y no hay
acuerdos que beneficien la toma de decisiones frente a temas relacionadas con
el pequeñ o. En ocasiones la madre recurre al castigo físico situació n que genera
conflicto con el padre del menor.

4. PROTOCOLO NEUROPSICOLÓGICO:

 Escala Wechsler de inteligencia para los niveles preescolar y primario

WPPSI-III es un instrumento de evaluació n del funcionamiento cognitivo de
niñ os desde 2 añ os y 6 meses hasta 7 añ os y 3 meses. Este rango de edad se
divide en dos etapas (2:6 a 3:11 y 4:0 a 7:3), en cada una de las cuales se aplica
una batería de pruebas diferente. Al igual que sus precursores, ofrece
un coeficiente intelectual verbal (CIV), un coeficiente intelectualmanipulativo
(CIM) y una puntuació n global o general Coeficiente Intelectual Total (CIT). No
obstante, una de las novedades principales, respecto a ediciones anteriores, es
que se incluye un índice de Lenguaje General (LG) y, en la etapa de mayor edad,
un índice de Velocidad de Procesamiento (VP). Todos estos índices de CI está n
expresados en puntuaciones típicas que se distribuyen con media de 100 y
desviació n típica de 15 como es habitual en las escalas (Weschsler, 1961).
 Cuestionario De Autismo En La Infancia – Modificado (M- Chat) El
Cuestionario M‐CHAT (Robins, Fein, y Barton, 2009) es una herramienta de
detecció n en  2 etapas que responden los padres para evaluar el riesgo de
trastorno del espectro autista (TEA). El objetivo principal es lograr la má xima
sensibilidad, es decir, detectar el mayor nú mero de casos de TEA que sea
posible. Por tanto, existe una alta tasa de falsos positivos, lo que significa que
no todos los niñ os que obtengan una calificació n en riesgo será n
diagnosticados de TEA. sin embargo, esos niñ os está n en alto riesgo de tener
otros trastornos del desarrollo o retraso y, por lo tanto, se está garantizando la
evaluació n para cualquier niñ o con un resultado positivo.

 ChildAutismReatinScale – CARS: La escala de Autismo Infantil es una escala

de valoració n de conducta de 15 ítems diseñ ados para identificar niñ os con
autismo, y para distinguirlos de los retrasados mentales sin síndrome de
autismo. Ademá s distingue desde niñ os con autismo moderado hasta niñ os con
un autismo profundo. Fue primeramente construida hace má s de 15 añ os
(Reichler&Schopler, 1971) con el fin de capacitar a los clínicos para que
tuvieran un diagnó stico má s objetivo del autismo mediante un cuestionario
má s ú til. La escala de los 15 Ítems incorpora (a) los rasgos primarios de
autismo de Kanner, (b) otras características anotadas por Creak, que se
encuentran en muchos, pero no en todos, los niñ os que se pueden considerar
autistas, y (c) escalas adicionales ú tiles en el tratamiento de la sintomatología
característica de los niñ os má s pequeñ os.

 Prueba de lenguaje oral Navarra revisada PLON – R: Es una prueba que

evalú a el desarrollo del lenguaje oral de los niñ os má s pequeñ os: valora
desarrollo del lenguaje en los niñ os de 3, 4, 5 y 6 añ os en los aspectos
 de fonología, morfología-sintaxis, contenido y uso del lenguaje. Su finalidad
principal es la detecció n fá cil y rá pida de los niñ os de riesgo en cuanto al
desarrollo del lenguaje, que deben ser diagnosticados individualmente para
poder actuar de forma compensatoria, así como la evaluació n inicial de los
aspectos fundamentales del lenguaje, para posibilitar una programació n
consecuente con los resultados obtenidos y para encaminar el trabajo
pedagó gico futuro en estos aspectos (Aguinaga, Armentia, Fraile,
Olangua&Uriz, 2004).

5. RESULTADOS:

WPPSI-III:

Durante la aplicació n de la prueba se observa que Carlos Guillermo no sigue ó rdenes

verbales, no demuestra interés hacia la actividad, al corregirlo o colocar límites
manifiesta frustració n y conductas agresivas, su lenguaje es muy limitado haciendo
difícil un proceso comunicativo, se siente motivado hacia actividades
visoconstruccionales, también, se observan frecuentes perseveraciones y
movimientos estereotipados con manos y dedos. Pierde el foco atencional con rapidez
ante actividades de tipo verbal, incluso en algunas actividades no se logra capturar su
atenció n.

Tabla 1. Conversión de puntuación natural a puntuación escalar

Conversión de puntuación natural a puntuación escalar

Subprueba Puntuación Natural Puntuación escalar

 7 3 3   3 3
Vocabulario Receptivo
Diseño con cubos 20 12   12 12  

Información 10 2 2   2  

Rompecabezas 29 9   9 9  

Denominaciones 19 7 7   7 7

Suma de puntuaciones escalares 12 21 33 10

Grafica 1. Conversión de puntuación natural a puntuación escalar.

Tabla 2. Conversión de suma de puntuaciones escalares a puntuación compuesta

Conversión de la suma de puntuaciones escalares a puntuaciones compuestas

Escala Rango percentil Descripción cualitativa

Suma de puntuaciones escalares Puntuación compuesta

CI Verbal 12 67 1 Leve

CI Ejecución 21 81 10 Normal

CI total 33 66 1 DC Leve

Grafica 2. Perfil de conversión de suma de puntuaciones escalares a puntuación compuesto.

 Tabla 3. Comparación de discrepancias.

COMPUESTO Punt 1 Punt 2 Diferencia Valor Difsignif

SUBPRUEBAS critico

Nivel CIV - CIE 67 81 -14 14.3 NO

Compuesto

IN –VR 2 3 -1 42.2 SI
Nivel De RC – DC 9 12 -3 22.2 No
Subprueba VR – DN 3 7 -4 8.5 No

Para la interpretació n de los resultados del WIPPSI- III se utilizó el rango de edad de
6: 6:11 añ os, teniendo en cuenta que el niñ o tiene 6 añ os, 05 meses y 19 días. A nivel
general se observa el coeficiente intelectual (ver tabla 2) con una puntuació n por
debajo del promedio lo que demuestra que Juan David procesa con dificultad y de
manera lentificada la informació n visual y auditiva; lo anterior, lo clasifica en un
déficit cognitivo leve, sin embargo, se puede apreciar que el desempeñ o en escalas
ejecutivas se encuentran en el límite de normalidad, y las de tipo verbal si se
encuentran por debajo del promedio.

En la tabla 1 se puede apreciar que en las pruebas de tipo verbal se evidencia

dificultad para comprender ó rdenes verbales, discriminar y procesar informació n
auditiva e integrar la percepciones visuales con el input auditivo; también maneja
una baja capacidad para adquirir, conservar y recuperar conocimientos referidos a
hechos generales, memoria a largo plazo y recuperació n de la palabra disminuyendo
la capacidad para asociar estímulos visuales que puede expresarse por medio del
lenguaje.

A nivel ejecutivo (ver tabla 1) se puede observar que analiza y sintetiza estímulos
visuales abstractos, formació n no verbal de conceptos, percepció n y organizació n
visual. De igual forma, demuestra habilidad para procesar informació n de manera
simultá nea con coordinació n viso manual y viso espacial integrando relaciones entre
una parte y el todo, también, genera estrategias de aprendizaje y capacidad para
separar la forma de la figura en los estímulos visuales integrando el razonamiento no
verbal. Se evidencia aprendizaje por ensayo y error, baja flexibilidad cognitiva y
persistencia.

Teniendo en cuenta que el coeficiente Intelectual es de 66 se puede decir que tiene

una inteligencia por debajo de la media que se puede clasificar como un déficit
cognitivo leve (por lo general entre 50 y 69 de CI) que refleja un funcionamiento
intelectual significativamente por debajo del promedio, con limitaciones relacionadas
con la capacidad adaptativa, , comunicació n, convivencia familiar, habilidades
sociales, reflejando inmadurez en relaciones sociales, lenguaje concreto e inmaduro y
dificultades para regular la emoció n y el juicio social.

Cuestionario De Autismo En La Infancia – Modificado (M- Chat)

El padre del niñ o contesto el cuestionario segú n las instrucciones del mismo, donde
segú n sus respuestas se encontró una tendencia a presentar conductas autistas (tabla
5) con una puntuació n de 7; lo que indica que es necesario profundizar en la
evaluació n para confirmar un diagnostico de autismo.

Tabla 5. Puntuación - CHAT.

 Items Pun neg
Ítems Críticos 1
Otros ítems 6
Total 7

Resultados Child Autism Reatin Scale – CARS

Esta escala se contesto desacuerdo a la informació n brindada por el padre del niñ o.

Tabla 4. Puntuación escala CARS.

Escala Escala
Relació n con los demá s 3 Gusto, Olfato y rta tá ctil 1
Imitació n 2 Ansiedad y miedo 1
Afecto 1 Comunicació n verbal 3
Uso del cuerpo 2 Comunicació n no verbal 3
Uso de objetos 1 Nivel de actividad 2
Adaptació n al cambio 2 consistencia de la rtaintelect 3
Respuesta visual 2 Impresiones generales 3
Respuesta auditiva 3 Total 32

La tabla 4 muestra las puntuaciones obtenidas en las escalas CARS, donde se

evidencia que las relaciones interpersonales de Carlos Guillermo está n
moderadamente anormales, mostrando frialdad (parece indiferente al adulto) a voces.
Se necesitan intentos fuertes y persistentes para atraer la atenció n del niñ o, a veces el
niñ o puede iniciar contactos mínimos.

La imitació n se encuentra ligeramente anormal, el niñ o imita simples conductas tales

como aplaudir o sencillos sonidos verbales; las respuestas emocionales son
apropiadas tanto a la situació n y a la edad, muestra tanto el grado como el tipo
apropiados de respuesta emocional como se indica por el cambio en la expresió n
facial, postura y manera; el uso del cuerpo se encuentra ligeramente anormal, pueden
estar presentes algunas peculiaridades menores, tales como torpeza, movimientos
repetitivos, coordinació n pobre, o aparició n rara de má s movimientos inusuales.

El uso apropiado e interés en juguetes y otros objetos, el niñ o muestra un interés

normal en juguetes y otros objetos apropiados a su nivel de destreza y usa esos
objetos de manera apropiada; la adaptació n al cambio se encuentra ligeramente
anormal, cuando un adulto intenta cambiar las tareas el niñ o puede continuar la
misma actividad o usar los mismo materiales.
La respuesta visual se encuentra ligeramente anormal, lo que demuestra que se debe
recordar al niñ o ocasionalmente el mirar a los objetos. El niñ o puede estar má s
interesado en mirar a los espejos o a los sistemas de iluminació n que a sus pares,
puede a veces distraerse o puede también evitar mirar a la gente a los ojos.

La Respuesta auditiva es moderadamente anormal, que se refiere a que las respuestas

del niñ o a los sonidos pueden variar; ignorar a menudo un sonido las primeras veces
que se hace: puede asustarse o cubrirse los oídos si oye sonidos conocidos.

Uso y respuesta normal del gusto, olfato y tacto, el niñ o explora nuevos objetos de una
manera apropiada a la edad, generalmente tocando y mirando, el gusto y olfato puede
ser usado apropiadamente. Cuando reacciona a un dolor diario pequeñ o, el niñ o
expresa disgusto pero no reacciona de manera rara.

Miedo o nerviosismo normales. La conducta del niñ o es apropiada tanto a la situació n

como a su edad.

Comunicació n verbal moderadamente anormal, puede que no hable pero cuando lo

hace, la comunicació n verbal puede ser una mezcla de lenguaje con pleno sentido y
lenguaje peculiar, repeticiones o inversió n de pronombre. Las peculiaridades en el
lenguaje con sentido incluyen excesivas preguntas o preocupació n sobre tó picos
particulares.

Uso moderadamente anormal de la comunicació n no verbal, el niñ o es generalmente

incapaz de expresar necesidades o deseos de manera no verbal, y no puede entender
la comunicació n no verbal de otros.

Nivel de actividad ligeramente anormal, el niñ o puede ser ligeramente movido o de

alguna manera "perezoso" y de lentos movimiento a veces, el nivel de actividad del
niñ o se interfiere só lo ligeramente con su realizació n.

Funcionamiento intelectual moderadamente anormal. En general, el niñ o no es tan

brillante como los niñ os de su edad; sin embargo puede funcionar casi normalmente
en una o má s á reas intelectuales.

Autismo leve. El niñ o muestra un nú mero de síntomas o un grado moderado de

autismo.
Prueba de lenguaje oral Navarra revisada PLON – R:

Tabla 5. Puntuación escala PLOP - R

Pru Subprueba Pd Pt
Fonología 0

Forma
Morfología 0
1
Sintaxis 0

Tercio exclusivo 0

Contenido
Contrarios 0
Categorías 0
Definició n de palabras 0 7
Absurdos contenidos y 0
formas
Comprensió n metá fora 0 1
Uso

Ordenar y relatar
Comprensió n y 0
adaptació n 9
Planificacion 0
Total 0 9

En el proceso de aplicación de la prueba oral de lenguaje PLOP - R se observó bajos

niveles atencionales en relación a la edad (atención focalizada y sostenida) y también
dificultades para seguir instrucciones verbales.
En cuanto al uso del lenguaje o pragmático según los resultados (tabla 5)refleja un retraso
en las funciones sociales del lenguaje y de las reglas que rigen su uso en un contexto,
limitando las funciones de informar, repetir, pedir, e incluso impedir que pueda tomar a una
misma frase en función de la situación; limitando procesos de interacción comunicativa
entre el niño y grupo social inmediato, además, se encuentra afectada la adquisición del
léxico y de las reglas estructurales del lenguaje.

En cuanto al contenido del lenguaje (ver tabla 5) se manifiesta que el niño presenta retraso
en el análisis de la significación (comprender o expresar) bien sea en unidades semánticas
(palabras aisladas) o en contexto (comprensión y expresión de ideas). Por consiguiente,
presenta alteración para adquirir léxico, para categorizar, emitir funciones y definir
palabras.
Respecto al análisis de la forma del lenguaje, Carlos Guillermo presenta alteración en la
comprensión de las reglas y la gramática (morfosintaxis y fonología) , evidenciándose en
las deficiencias fonológicas, análisis de la producción de sonidos y en el aspecto
articulatorio, impidiendo una adecuada pronunciación y articulación de los sonidos y
también, alteración en la categorización formal de las unidades gramaticales (sustantivos,
adjetivos, verbos, conjunciones, preposiciones), que alteran la sintaxis, que es la
combinación de esos valores formales morfológicos para formar desde unidades mínimas
como la palabra a unidades superiores como la oración pasando por unidades de
organización gramatical como el sintagma.

6. ANALISIS CUALITATIVO POR PROCESOS COGNITIVOS:

- El lenguaje es definido como la capacidad propia del ser humano para

expresar pensamientos y sentimientos por medio de un sistema de signos
sensoriales. Teniendo en cuenta que para Aguinaga &cols, (2004) el lenguaje
es una de las actividades humanas má s complejas y elaboradas , necesaria para
la comunicació n y el conocimiento y está íntimamente relacionado con el
aspecto cognitivo y social y a través de sus dimensiones de forma , contenido y
uso se analizará el lenguaje infantil, se evidencio en los resultados que Carlos
Guillermo presenta un retraso significativo en el lenguaje oral en lo
concerniente a las dimensiones del lenguaje como es el uso, forma y contenido,
lo que demuestra que durante la historia de desarrollo se observa alteració n
en el desarrollo madurativo de este proceso, no cumpliendo con los hitos de
desarrollo de acuerdo a la edad cronoló gica, en la actualidad no presenta un
léxico acorde para la edad, no se ha desarrollado el lenguaje expresivo, maneja
un nivel comprensivo limitado de informació n verbal y no verbal no
permitiendo manipular informació n para resolver problemas simples.

- Memoria y aprendizaje:
 La memoria es el proceso que permite evocar informació n a corto y largo plazo,
se puede evidenciar que el sistema de codificació n, almacenamiento y
consolidació n de Carlos Guillermo se encuentra disminuido para la edad,
actualmente no logra evocar informació n de tipo semá ntico y episó dico, no
genera estrategias de aprendizaje que le permita utilizar la informació n de
manera significativa; lo que indica que maneja una baja capacidad para
adquirir, conservar y recuperar conocimientos referidos a hechos generales la
memoria a largo plazo y recuperació n de la palabra lo que genera que se
encuentre disminuida o la capacidad para asociar estímulos visuales que
puede expresarse por medio del lenguaje.

- Atención:
La atenció n es un proceso bá sico para el aprendizaje que favorece el
procesamiento de informació n, encontrando que los niveles atencionales para
la edad de Carlos Guillermo se encuentran atrasados segú n la edad,lo que
indica que no logra mantener el foco atencional má s de 2 minutos lo que no le
permite terminar la actividad que inicia,no logra atender a estímulos verbales,
visuales y auditivos impidiendo que siga ó rdenes e incluso inicie una
actividad.

- Habilidades construccionales:

Las habilidades construccionales son las capacidades para crear mapas

mentales y en la habilidad visomotora para integrar elementos dentro de un
todo y organizado. Se observa que Carlos puede realizar un dibujo pero no
organizado, no integra elementos dentro de un todo pero si arma
rompecabezas con elementos propios de la figura y el contexto, manifiesta
capacidad para asociar informació n visual y organizarla dentro de un espacio
determinado.

 Funciones Ejecutivas:
 Las funciones ejecutivas son las funciones cognitivas que permite interpretar y
controlar informació n complejo, Carlos Guillermo evidencia que realiza tareas
simples metacognitivas como planear de manera rá pida el numero de cubos
que va utilizar para armar una figura, no genera estrategias de autocontrol y
automonitoreo observá ndose durante la ejecució n de escalas del WIIPSI III, se
observa que no puede controlar la atenció n cuando la tarea es poco
interesante.

7. CONCLUSIONES E IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Teniendo en cuenta los elementos de la Historia Clínica y los resultados derivados de

la valoració n neuropsicología, se puede decir que Carlos Guillermo presenta un
retraso significativo en el lenguaje especialmente a nivel expresivo que limita la
interacció n social presentando déficit en reciprocidad socio emocional, también
presenta algunas conductas estereotipadas y repetitivas de tipo motor. Los anteriores
síntomas se han presentado en una edad de desarrollo temprano y ha impedido el
desarrollo normal de actividades ocupacionales y sociales.

También se encuentra que el coeficiente Intelectual es de 66 se puede decir que el

nivel de inteligencia es clasificado como un déficit cognitivo leve reflejando
inmadurez intelectual que limitan procesos adaptativos, comunicativos, sociales y
emocionales.

Impresión Diagnostica: Teniendo en cuenta los elementos de la historia clínica y los

resultados derivados de la valoració n neuropsicoló gica se puede concluir que Carlos
Guillermo al momento de la evaluació n muestra un perfil cognitivo que coincide con
un Trastorno del Espectro Autista nivel uno, con predominio de alteració n
significativa en el lenguaje . F84.0 DSM – V y F84.0 CIE – 10

8. RECOMENDACIONES:
 - Es necesario la intervenció n temprana intensiva como son los programas
educacionales, terapia del habla, terapia de integració n sensorial, terapia física
u ocupacional.
- La familia, maestros y cuidadores necesitará n asistencia para aprender a
manejar las conductas autistas y estimular desde el entorno familiar y escolar
el lenguaje expresivo e interacció n socioemocional.
- Apoyo desde neuropsicología para habilitar procesos atencionales y de
memoria.
- Asistencia desde psicología clínica para manejo comportamental (agresió n).
- Se recomienda valoració n neuropedriá trica para establecer posibles etiologías
desde el neurodesarrollo.

Nota: La anterior informació n no es de cará cter conclusivo o rotulador, no tiene un

alcance mayor al de ser un informe de cará cter evaluativo, no pericial o testimonial.
Sus características se acercan o guardan relació n con los criterios del CIE 10.