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Chaîne de prise en charge de l’infarctus


du myocarde en phase aiguë
(syndrome coronaire aigu avec
surélévation persistante du segment ST)
C. Bertrand, C. Jbeili, H. Auger, A. Ladka, C. Ammirati, P. Cristofini,
J.-E. De la Coussaye, E. Teiger

La rapidité d’accès aux soins des patients atteints de syndrome coronaire aigu avec surélévation
persistante du segment ST (infarctus aigu du myocarde transmural) représente un enjeu de santé
publique. L’appel immédiat au 15 et la coordination des réseaux médicaux permettent d’optimiser les
délais de reperfusion. Le temps écoulé entre l’apparition des symptômes et l’appel au centre 15 peut
encore être réduit. La politique d’éducation pour la santé de la population, dès l’école, devrait permettre à
chaque citoyen d’alerter plus rapidement les secours.
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Mots clés : Infarctus du myocarde ; Syndrome coronaire aigu ; Segment ST ; Reperfusion

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1
La mortalité de l’infarctus du myocarde a été réduite de
moitié grâce à la création des soins intensifs de cardiologie
¶ Modalités d’appel 1 permettant de monitorer et de traiter les troubles du rythme.
Motifs de recours 1 On sait, depuis les travaux de De Wood en 1980, que l’infarctus
Circonstances de survenue 2 du myocarde défini comme un syndrome coronaire aigu avec
Cas particulier de l’arrêt cardiaque inaugural 2 surélévation persistante du segment ST (SCA ST+ ) correspond à
¶ Conduite à tenir immédiate 2 une nécrose ischémique du muscle cardiaque, secondaire à une
Appel au 15 2 occlusion coronaire aiguë par un thrombus. L’injection intraco-
Premiers gestes 2 ronaire de streptokinase a permis la reperfusion dans 88 % des
¶ Examen du patient 2 cas [1] . Par la suite, l’efficacité de la thrombolyse par voie
Recherche des facteurs de risque 2 veineuse périphérique associée à une meilleure accessibilité des
Clinique 2 centres de cardiologie interventionnelle a supplanté la voie
Enregistrement électrocardiographique 2 intracoronaire. Des études réunissant des milliers de patients
Biologie 3 ont permis de montrer la supériorité du traitement thromboly-
¶ Diagnostic différentiel 3
tique par rapport au traitement médical classique. Les progrès
thérapeutiques en termes de reperfusion ont permis d’abaisser la
Péricardite 3
mortalité hospitalière aux environs de 7 %. L’étude GUSTO a
Dissection aortique 3
montré la corrélation entre la perméabilité de l’artère à
Embolie pulmonaire 3
90 minutes et la survie, confirmant la théorie de l’artère
¶ Complications 3 ouverte. L’angioplastie primaire, quand elle est techniquement
Immédiates 3 réalisable avec la reperfusion dans les 90 minutes suivant le
Complications à court terme 4 premier contact médical, est probablement le meilleur moyen
¶ Thérapeutique 4 de reperfusion en termes de morbimortalité. La thrombolyse est
Bases physiopathologiques 4 très efficace dans les trois premières heures de la douleur.
Moyens médicamenteux 4
Plateau technique 6
Moyens humains 6 ■ Modalités d’appel
Stratégie 6
Information du patient 6 Motifs de recours
¶ Pronostic 6
Facteur temps 6 Douleur thoracique [2]
Facteur âge 7 Douleur typique
Facteurs aggravants 7
Le patient décrit une sensation d’oppression médiothoraci-
¶ Évolution 7
que, rétrosternale, en « barre », constrictive, avec irradiations à
Reperfusion 7
l’épaule gauche, à la mâchoire, au bras ou dans le dos. La
Remodelage postinfarctus 7
description peut être réduite aux irradiations [3]. La douleur
¶ Réinsertion sociale 7 prolongée plus de 20 minutes, au repos, peut être, à elle seule,
¶ Conclusion 8 hautement évocatrice d’infarctus du myocarde. Chez le corona-
rien connu, l’occlusion coronaire est suspectée en cas de

Urgences 1

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résistance de la douleur à la trinitrine. Les signes accompagna-


teurs – sueurs, sensation d’angoisse, malaise – sont systémati-
■ Conduite à tenir immédiate
quement recherchés.
Précordialgies atypiques
Appel au 15
La confrontation des données apportées par l’anamnèse et les Plus de la moitié des décès dus à un SCA ST+ surviennent
signes électriques permet d’étayer le diagnostic en sachant que dans la première heure d’apparition des symptômes (étude
l’angoisse se manifeste fréquemment par des précordialgies. Monica). L’appel au 15 permet d’optimiser les délais de prise en
charge et de mise en route du traitement par thrombolyse
Malaise, syncope préhospitalière ou angioplastie. En cas d’état de choc, de
complications mécaniques, le patient est orienté d’emblée vers
Le premier motif d’appel peut être un malaise ou une syn-
cope. Ce n’est que l’interrogatoire qui permet de mettre en le plateau technique adapté.
évidence la notion de douleur thoracique concomitante. Ce
malaise peut être dû à un syndrome vagal avec bradycardie et Premiers gestes
sueurs, avec une douleur épigastrique, évocatrice d’un infarctus
inférieur. Chez le diabétique, la douleur est souvent absente et La mise au repos du patient et sa surveillance sont systéma-
l’infarctus du myocarde peut débuter par une forme syncopale tiques. La fibrillation ventriculaire est la cause principale des
pure [4]. morts subites de l’adulte. Une alerte précoce et l’utilisation
optimale des défibrillateurs semi-automatiques par tous les
Choc personnels habilités et des défibrillateurs automatiques par le
Le « patient ne va pas bien ». Il respire mal, a une barre dans grand public permettent d’améliorer la survie [7]. Les éléments
la poitrine et s’agite. On peut craindre une hypotension et du dossier médical, notamment les électrocardiogrammes
parfois une détresse respiratoire. (ECG), sont mis à disposition du médecin appelé. En cas de
doute diagnostique, il faut s’abstenir de toute injection intra-
Dyspnée musculaire. L’aspirine, dont le bénéfice est démontré, est
prescrite per os dès le domicile.
Elle peut traduire un état de choc ou un œdème aigu du
poumon (OAP). Elle peut aussi signifier, dans le langage du
patient, la sensation d’oppression thoracique sans réelle
hypoxémie. ■ Examen du patient
Circonstances de survenue Recherche des facteurs de risque
En présence de témoins L’interrogatoire recherche des facteurs de risque tels que la
Grand public consommation de tabac, les antécédents familiaux d’infarctus
du myocarde, la dyslipidémie, le diabète, l’hypertension
Le médecin du centre 15 doit être appelé immédiatement en
artérielle.
cas de douleur inaugurale. L’efficacité du traitement thrombo-
lytique est maximale s’il est instauré dès la première heure,
optimale jusqu’à la troisième heure et décroît ensuite. Il reste Clinique
indiqué jusqu’à la sixième heure et garde probablement son
intérêt en cas de persistance de la douleur [5]. L’examen clinique est en règle normal ; mais on recherche les
Pendant l’attente, le repos est de rigueur pour éviter des signes cliniques d’une complication précoce (dyspnée perma-
décharges de catécholamines qui sont arythmogènes. En aucun nente ou de décubitus), des signes de choc : hypotension
cas le patient ne doit rester seul. artérielle, agitation, confusion, vasoconstriction cutanée, un
frottement péricardique, une asymétrie tensionnelle, une
Secouriste complication mécanique accompagnée d’une détérioration
Il peut aider un coronarien connu à prendre de la trinitrine. brutale de la clinique par insuffisance mitrale aiguë (IMA) ou
Il compte la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque et par communication interventriculaire (CIV). Des signes d’insuf-
facilite la mise au repos du patient, première mesure de ralen- fisance ventriculaire droite comme la turgescence jugulaire et le
tissement de la fréquence cardiaque et d’amélioration de la reflux hépatojugulaire sont également recherchés dans le cadre
perfusion coronaire. Il ne quitte pas le patient car il sait quels d’une extension au ventricule droit.
gestes faire en cas de complications.
Médecin Enregistrement électrocardiographique [2]
Le médecin témoin d’un infarctus du myocarde en phase Diagnostic positif électrocardiographique [8]
aiguë organise la prise en charge médicalisée continue de son
patient. Les dérivations incluent les dérivations droites et basales. Les
tracés sont répétés fréquemment. Le premier tracé percritique
Patient isolé est réalisé avant l’administration de la trinitrine. Les signes les
La diffusion des téléphones portables permet de faciliter les plus spécifiques sont un sus-décalage du segment ST dans deux
procédures d’appel au 15. dérivations contiguës : supérieur à 2 mm dans les dérivations
précordiales et 1 mm dans les dérivations standards. Lorsque ces
Cas particulier de l’arrêt cardiaque signes électriques accompagnent une douleur thoracique
typique de plus d’une demi-heure trinitrorésistante, la probabi-
inaugural lité d’une occlusion coronaire est de 95 %. Le sus-décalage du
Un arrêt cardiaque dû à une fibrillation ventriculaire peut être segment ST doit persister après le test à la trinitrine (TNT) pour
le premier signe du SCA ST+. La notion de douleur thoracique être différencié d’un SCA non ST+ tel un angor spastique
préalable oriente le diagnostic étiologique. Le facteur temps est prolongé (douleur nocturne avec modifications électriques
déterminant pour le pronostic : temps entre l’arrêt et l’alerte, évoquant un infarctus du myocarde).
temps entre l’arrêt et la défibrillation, durée du massage On recherche des signes directs (sus-décalage du segment ST)
cardiaque externe (MCE) [6]. Le patient est orienté au mieux vers dans des dérivations qui correspondent à un territoire défini.
un plateau d’angioplastie. L’efficacité du traitement thromboly- Des signes en « miroir » dans les dérivations opposées à type de
tique dans ce contexte est en cours d’évaluation. sous-décalage du segment ST confortent le diagnostic.

2 Urgences

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Dès la première heure, il apparaît une grande onde T positive, diagnostic est confirmé par l’échocardiographie transœsopha-
ample, symétrique et pointue. Ce signe est fréquent mais peu gienne ou autre moyen d’imagerie disponible. Le patient doit
spécifique. L’onde Q peut être très précoce et même régresser être transféré d’emblée dans un centre doté des moyens dia-
dans un petit nombre de cas. gnostiques et thérapeutiques (chirurgie cardiaque). Il est
La télétransmission peut être une aide sur le terrain, d’autant important de noter que certaines dissections de type 1 (de
plus qu’il s’agit de patients ayant un dossier à l’hôpital. Confier l’aorte ascendante) peuvent s’accompagner d’un infarctus par
un ECG de référence au patient devrait être une attitude extension de la dissection au niveau coronaire. Cette situation
systématique. complique le diagnostic et la prise en charge thérapeutique,
contre-indiquant formellement une thrombolyse.
Diagnostic différentiel électrocardiographique
Troubles de la repolarisation de type neurotonique Embolie pulmonaire
Dans ce cas, le segment ST ne rejoint pas la ligne isoélectri- L’embolie pulmonaire grave n’est pas forcément facile à
que et se continue par une onde T ample (ST suspendu). Si le différencier en raison de la douleur et des signes électriques
patient est jeune et sportif, il est licite de ne pas s’inquiéter. d’ischémie sur l’ECG, mais le patient est dyspnéique et hypoxi-
Dans le cas contraire et en présence de facteurs de risque, il faut que. Si l’embolie survient chez un patient coronarien, l’hypoxie
hospitaliser le patient. peut déclencher une douleur angineuse.
Bloc de branche et tracé électroentraîné Le taux moyen d’erreurs de diagnostics d’infarctus du myo-
carde est aux environs de 3 %, qu’il s’agisse du contexte
Les aspects de bloc de branche et de tracés électroentraînés extrahospitalier ou hospitalier [12].
suppriment leur spécificité aux troubles de la repolarisation [9].
Mais l’apparition d’un bloc de branche gauche associé à des
douleurs évocatrices fait retenir le diagnostic jusqu’à preuve du
contraire. ■ Complications
ECG normal
Immédiates
En cas d’occlusion coronaire aiguë (forme très précoce,
branches distales), on peut avoir un ECG normal. Syndrome vagal
Les ECG sont répétés dans le temps pour parvenir au dia-
gnostic. Rude a montré que 20 % des infarctus du myocarde Il se manifeste par des sueurs, une sensation de mort immi-
confirmés biologiquement n’ont pas un ECG évocateur [10]. nente, des bâillements, une hypotension et une pâleur.
Plus fréquent en cas de localisation inférieure, il peut néces-
Biologie siter l’injection de 0,5 mg d’atropine par voie intraveineuse et
un remplissage titré par macromolécules.
La possibilité de pouvoir réaliser rapidement des tests biolo-
giques de nécrose myocardique a certes amélioré la stratégie de Troubles du rythme [13]
prise en charge des syndromes coronariens aigus. Mais dans le
cas du sus-décalage persistant du segment ST, attendre les Les extrasystoles ventriculaires (ESV), rarement ressenties par
résultats biologiques pour confirmer un diagnostic ou une le patient, sont diagnostiquées sur un tracé électrique et ne sont
hospitalisation n’a aucune justification et risque de retarder la pas forcément suivies de fibrillation ventriculaire (FV) mais
thérapeutique, d’autant que le risque de faux négatif est justifient un traitement par lidocaïne par voie intraveineuse
augmenté par la précocité de la prise en charge. Les dosages lorsqu’elles sont nombreuses ou polymorphes. Dans cette
montreront l’élévation précoce de la myoglobine, plus tardive- situation, l’utilisation de bêtabloquants injectables a son intérêt
ment des troponines T et I, plus spécifiques. L’analyse des dans la mesure où ces troubles du rythme ont une origine
marqueurs prend tout son intérêt en cas d’ECG non contributif essentiellement catécholaminergique. Une salve de tachycardie
(bloc de branche gauche, pacemaker). ventriculaire (TV) en phase aiguë d’infarctus du myocarde est
parfois mal tolérée et nécessite un choc électrique externe, de
même que la FV, responsable des morts subites en l’absence de
■ Diagnostic différentiel [11] traitement. La fibrillation auriculaire (FA) est plus rare. Elle est
mal supportée si elle est rapide et elle peut être responsable
d’une insuffisance ventriculaire gauche. Tous les troubles du
Péricardite rythme soutenus mal tolérés doivent bénéficier d’un choc
Le diagnostic peut être difficile car l’association frottement électrique externe. La mortalité par troubles du rythme a
péricardique, fébricule et régression des signes en position assise diminué avec la thrombolyse et les traitements par bêtablo-
n’existe pas toujours. D’autre part une péricardite inflammatoire quants [14]. Le rythme idioventriculaire accéléré (RIVA), sorte de
ou hémorragique peut venir compliquer un infarctus du TV lente (60 à 120 battements/min) est fortement évocateur de
myocarde en particulier quand celui-ci est vu tardivement. Les reperfusion et ne justifie pas de traitement particulier.
signes électriques propres à la péricardite correspondent à un Un malaise grave, même spontanément résolutif, survenant
sous-décalage du segment PQ (en dérivation D2), un sus- dans les suites immédiates d’une hospitalisation, doit faire
décalage modéré concave en haut du segment ST dans toutes les évoquer un trouble du rythme et conduire à la réhospitalisation.
dérivations, un microvoltage. La majoration de la douleur en
inspiration profonde est un argument en faveur de la péricar- Troubles de la conduction
dite. L’échographie permet le plus souvent de faire le diagnostic.
Ils sont dangereux par la baisse de débit cardiaque qu’ils
engendrent. La reperfusion permet d’en diminuer l’incidence. Le
Dissection aortique bloc auriculoventriculaire (BAV) compliquant un SCA ST+ avec
La douleur évoque une insuffisance coronaire aiguë sans les syndrome vagal réagit à l’atropine.
signes électriques d’infarctus du myocarde. Elle surprend L’existence d’un BAV complet associé à un infarctus du
souvent d’emblée par son intensité, accompagnée d’une sensa- ventricule droit (VD) est grave. Le BAV compliquant un SCA
tion de lipothymie avec irradiation dans le dos. Il convient de ST+ antérieur de type Mobitz II ou BAV III est également de très
rechercher le souffle diastolique d’insuffisance aortique qui mauvais pronostic car témoignant d’une occlusion proximale de
oriente à 50 % vers le diagnostic et de rechercher tout signe la coronaire gauche.
périphérique d’ischémie aiguë tel qu’un épisode d’accident Le traitement extrahospitalier de choix de ces troubles de
vasculaire cérébral (AVC), une douleur lombaire, l’impression de conduction est l’entraînement électrosystolique externe et la
jambe froide et bien sûr l’abolition ou l’asymétrie des pouls. Le reperfusion coronaire.

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Complications à court terme aspirine-streptokinase abaissant la mortalité respectivement à


10 % et à 8 %. L’aspirine per os ou intraveineuse doit être
Récidive ischémique administrée le plus précocement possible par tout médecin
La thrombolyse expose au risque de récidive ischémique par suspectant un infarctus myocardique en voie de constitution.
réocclusion coronaire. À court terme, elle est évaluée entre 5 et
Autres antiagrégants plaquettaires [21]
10 % [15]. On espère diminuer ce taux grâce aux traitements par
aspirine, héparine et nouveaux antiagrégants plaquettaires. Réopro ® (abciximab). Bien que le Réopro ® améliore les
résultats angiographiques de la thrombolyse et permette de
Choc cardiogénique [16] diminuer la posologie du fibrinolytique, l’effet net sur la
mortalité de l’association est identique à celui d’une pleine dose
Le choc cardiogénique compliquant un SCA ST+ impose une
de fibrinolytique au prix d’un excès de saignement.
revascularisation précoce par angioplastie et un traitement
En revanche, l’administration de Réopro® avant un stenting
aspécifique par amines pressives. Selon les délais et les structures
primaire améliore le grade TIMI prédilatation, diminue réocclu-
d’accueil, la thrombolyse peut être effectuée, mais elle n’a pas
sion et récidive ischémique à 6 mois et est bien tolérée au plan
démontré son efficacité. Elle semble néanmoins plus efficace
hémorragique [22]. Les résultats paraissent meilleurs lorsqu’il est
sous contre-pulsion [17].
administré avant l’angioplastie en Service médical d’urgence et
Son incidence est de 7 à 15 % des cas de SCA ST+. La
de réanimation (SMUR). C’est pourquoi certaines équipes SMUR
mortalité spontanée est très élevée, supérieure à 80 % en
l’utilisent en routine quand le circuit court SMUR/ salle de
l’absence de reperfusion. Le patient doit être orienté vers un
cathétérisme permet de réaliser la reperfusion par angioplastie
centre de cardiologie interventionnelle pour bénéficier d’angio-
dans les 90 minutes.
plastie sous contre-pulsion intra-aortique par ballon. L’objectif
Plavix® (clopidogrel). Le Plavix® est supérieur au placebo
du traitement est de restaurer une pression de perfusion
dans un groupe de SCA ST+ de moins de 75 ans thrombolysés
coronaire. La réouverture de l’artère permet de faire baisser la
dans les 12 premières heures selon un standard moderne (avec
mortalité autour de 50 %.
aspirine et héparine) : meilleure perfusion coronaire et moins de
Les patients déjà hospitalisés pour infarctus du myocarde et
récidive ischémique caractérisent le groupe Plavix®, aspirine,
qui développent un état de choc doivent être transférés sans
thrombolyse, héparine sans excès hémorragique [23]. L’usage en
délai vers un centre de cardiologie interventionnelle. Seule une
préhospitalier n’a pas été spécifiquement étudié.
revascularisation par angioplastie coronaire sous contre-pulsion
intra-aortique réalisée dans les 12 premières heures permet de Dérivés nitrés
diminuer la mortalité. Les moyens humains et matériels pour
installer une assistance circulatoire peuvent être dirigés vers les La mise en route d’un traitement par dérivés nitrés d’action
patients avant transfert. L’hélicoptère permet de réduire les immédiate accompagne toutes les conduites diagnostiques en
temps de transport. L’ergonomie des cellules des hélicoptères cas d’insuffisance coronaire aiguë à condition de respecter les
biturbines est compatible avec les possibilités de surveillance modalités d’administration (en administration sublinguale ou
d’un infarctus à la phase aiguë. en spray, inhalation : 0,15 à 0,40 mg). Les dérivés nitrés sont un
outil plus diagnostique que thérapeutique.
Complications mécaniques [18] Leur emploi est précédé d’un tracé ECG, si celui-ci est
disponible, pour mettre en évidence un possible spasme coro-
La rare rupture cardiaque aiguë, cause de mort subite, ou
naire. Le patient doit être assis ou couché avec possibilité
subaiguë, nécessite un diagnostic échographique et un traite-
d’élévation rapide des membres inférieurs. La mesure de
ment chirurgical : IMA par rupture de piliers accompagnée d’un
pression artérielle précède la prise de trinitrine. Un chiffre de
souffle systolique d’IMA, CIV par rupture septale s’accompa-
pression systolique inférieur à 100 ou des signes électriques
gnant d’un shunt gauche-droite avec souffle systolique paraster-
d’infarctus du myocarde du ventricule droit sont des contre-
nal gauche, irradiant en « rayons de roue ». La survenue de ces
indications. La prise de pression artérielle et un nouveau tracé
complications mécaniques prédispose à l’évolution rapide vers
électrique suivent l’administration de la trinitrine. Des céphalées
un choc cardiogénique qui sera au mieux pris en charge dans
sont fréquentes.
un environnement chirurgical.
La douleur peut persister après ce test sous forme inchangée
ou sous forme très atténuée. Toute forme de gêne persistante
■ Thérapeutique doit être considérée comme une réelle douleur et prise en
compte dans le diagnostic d’infarctus du myocarde.
Bases physiopathologiques [1] Par voie veineuse, les dérivés nitrés sont d’intérêt discuté sur
le SCA ST+ non compliqué, en raison de leur absence d’effica-
En 1980, 300 patients ont été explorés par coronarographie à cité sur la mortalité hospitalière [24]. Leur administration impose
la phase aiguë d’un infarctus du myocarde entre la première et une surveillance car elle induit une tachycardie et une hypoten-
la sixième heure d’évolution. Dans 95 % des cas (0 à 6 heures), sion. Ils n’ont plus d’indication après 24 heures car ils ne
la thrombose a été retrouvée, prouvant l’obstruction coronaire. modifient ni la taille ni la mortalité de l’infarctus. Leur action
Une plaque d’athérome obstruant de façon partielle la lumière consiste en une diminution de la précharge avec redistribution
d’une artère coronaire peut se fissurer, s’ulcérer et un thrombus du sang vers l’endocarde. La vasodilatation induite permet de
va se former par agrégation plaquettaire et fibrinoformation. lever le spasme. L’administration peut avoir un effet antalgique
S’associe à ce thrombus une vasoconstriction artérielle. Une et un intérêt évident en cas de signes d’insuffisance cardiaque.
ischémie se produit en aval de l’obstruction. Le territoire Leur administration se fait par paliers en débutant à une
ischémique, devenant akinétique, est le terrain des arythmies posologie de 0,5 mg/h.
ventriculaires. La taille de la nécrose conditionne le degré
d’altération de la fonction ventriculaire gauche. Plus la lésion Héparine
est proximale, moins il y a possibilité de suppléance. Ce
Il n’a jamais été démontré de manière formelle que l’admi-
thrombus peut être détruit par fibrinolyse physiologique,
nistration d’héparine ait fait baisser la mortalité. Ce n’est donc
pharmacologique ou mécanique. Cette destruction engendre des
pas un médicament de première urgence. Par son action
processus inflammatoires, la production de radicaux libres
antithrombine, l’héparine neutralise en partie l’excès de
responsables du syndrome de reperfusion.
thrombine libérée par la dissolution du caillot, source de
réocclusion et de réinfarctus. Elle fait donc partie intégrante de
Moyens médicamenteux [19] tout protocole thrombolytique.
Aspirine Héparine de bas poids moléculaire
Son efficacité est démontrée. Les premières études (ISIS-2) [20] L’énoxaparine, devenue l’anticoagulant de choix dans le
montrent l’efficacité de l’aspirine seule et de l’association traitement des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage

4 Urgences

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persistant de ST, n’a pas fait la preuve de son innocuité en Le risque statistique moyen d’accident hémorragique grave
association avec les thrombolytiques de troisième génération par hémorragie cérébrale après traitement thrombolytique est de
dans le cadre de l’usage préhospitalier, avec un excès d’hémor- 0,5 à 1 %. Les risques hémorragiques locaux au niveau du point
ragie cérébrale chez les patients de plus de 75 ans [25]. de ponction sont plus fréquents en cas de geste invasif ; ce qui
pourrait justifier l’utilisation de la voie radiale dans ces
Thrombolytiques situations.
L’objectif des études actuelles est de comparer l’efficacité de
L’étude ISIS-3 ne montre pas de différence de mortalité quel
la thrombolyse par rapport à l’angioplastie primaire à condition
que soit le thrombolytique [26]. En revanche l’étude GUSTO
que les délais de reperfusion des deux stratégies soient
montre la supériorité du recombinant tissue plasminogen activator
identiques.
(rt-PA) en mode accéléré sur la streptokinase, abaissant la
mortalité à 6,3 % [15].
Bêtabloquants [14]
Produits
L’administration des bêtabloquants à la phase aiguë de
• La streptokinase est le traitement de référence des premières l’infarctus du myocarde a démontré un bénéfice sur la mortalité
études (GISSI-1, ISIS-2) [20, 27]. dans plusieurs études incluant 26 000 patients. Ils entraînent un
• Le rt-PA : Actilyse®, activateur tissulaire du plasminogène [28]. allongement du temps de remplissage, une inhibition de la
En mode accéléré, l’administration consiste en un bolus de stimulation catécholaminergique, une diminution de la
15 mg suivi d’un relais à la seringue autopousseuse à la dose demande du myocarde en oxygène. Ce sont de bons antiaryth-
de 0,75 mg/kg en 30 minutes sans dépasser 50 mg, puis miques. Les seules indications de mise en route précoce du
0,5 mg/kg en 60 minutes sans dépasser 35 mg. Elle est traitement, c’est-à-dire en dehors du milieu cardiologique,
associée à de l’héparine pour diminuer le risque de réocclu- concernent les patients très hypertendus ou tachycardes. En
sion (bolus à raison de 5 000 unités relayées par dehors de ces indications, le traitement est prescrit préférentiel-
1 000 unités/h) car sa demi-vie est courte. La perméabilité de lement en cardiologie. Les patients bradycardes ou hypotendus
l’artère à 90 minutes avec un flux de grade 3 est obtenue sont des contre-indications.
chez 54 % des patients traités par rt-PA.
• Rétéplase : Rapilysin® [29]. L’administration se fait en deux Inhibiteurs calciques
bolus de 10 unités, en injection lente, à 30 minutes d’inter-
Ils n’ont pas d’indication en phase aiguë. Les molécules qui
valle en association avec l’héparine. Ces deux molécules ont
induisent une tachycardie augmentent la mortalité. Tel est le cas
un intérêt en raison de l’absence de phénomènes d’immuni-
de la nifédipine [33].
sation.
• Le TNK-tPa (ou ténectéplase ou Métalyse®) administrable en
bolus unique adapté au poids s’est révélé aussi efficace que
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) [24]
l’Actilyse® dans l’étude ASSENT 2 portant sur 16 950 patients. Ils préviennent l’insuffisance cardiaque (remodelage postin-
De plus il semble mieux toléré après 75 ans en termes farctus) et modifient la mortalité (prévention secondaire). Leur
d’hémorragie cérébrale et plus efficace dans les formes prises prescription dès les premiers jours postinfarctus du myocarde,
en charge après la 4e heure d’occlusion coronaire [30, 31]. quand la stabilité hémodynamique est effective, apporte un
bénéfice certain. Ils sont d’autant plus efficaces que la fraction
Indications
d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 40 % (étude SAVE
Les critères de thrombolyse sont précis et correspondent à un et ISIS-4 avec le captopril, TRACE avec le trandolapril, GISSI-
diagnostic quasi certain d’infarctus du myocarde : 3 avec le lisinopril, AIRE avec le ramipril).
• douleur thoracique de plus de 30 minutes, résistante à la
trinitrine administrée en sublinguale, accompagnée d’un sus- Antithrombines
décalage du segment ST dans au moins deux dérivations
Une des molécules les plus étudiées, l’hirudine [34], n’a pas
adjacentes (plus de 1 mm en dérivations standards ou 2 mm
encore montré un rapport bénéfice-risque favorable.
en dérivations précordiales). Le sous-décalage du segment ST,
en lui-même, n’est pas une indication à la thrombolyse ;
Antiarythmiques
• les meilleurs résultats sont obtenus sur les infarctus du
myocarde récents, pendant les 6 premières heures de surve- Lidocaïne
nue de la douleur et particulièrement pendant les deux, voire
Son utilisation prophylactique n’est pas recommandée. Sous
trois premières heures) [32]. Leur efficacité a été démontrée
monitorage, la Xylocaïne® est injectée seulement en présence de
jusqu’à la douzième heure (LATE-ISIS-2) [5].
trouble du rythme à la posologie de 1 mg/kg en bolus relayé par
Contre-indications 30 mg/kg en 24 heures [35].
Formelles. Magnésium [36]
• Antécédents chirurgicaux ou traumatiques (inférieurs à Les dernières études n’ont pas permis de conclure à l’efficacité
1 mois si chirurgie abdominale ou gynéco-obstétricale, ou du magnésium et il ne trouve plus d’indication à la phase aiguë
ponction-biopsie, exploration vasculaire ; 3 mois si chirurgie de l’infarctus du myocarde.
thoracique ; 6 mois si neurochirurgie) ;
• suspicion de dissection aortique ; Oxygène
• grossesse et post-partum ;
Souvent associé au traitement sans avoir jamais fait l’objet
• diathèse hémorragique ;
d’études spécifiques, il est en revanche formellement indiqué en
• antécédents d’AVC ;
cas d’hypoxémie.
• hypertension artérielle non stabilisée ;
• ulcère gastroduodénal évolutif ; Antalgiques [37]
• traumatisme crânien récent.
La douleur est évaluée avant et pendant le traitement car son
Relatives. évolution et son caractère sont des éléments qui contribuent au
• Massage cardiaque externe ; diagnostic, mais il faut traiter le patient qui souffre en attendant
• ECG non contributif : pacemaker ; que le traitement étiologique (thrombolyse) fasse effet. L’anal-
• rétinopathie diabétique évolutive ; gésie est réalisée essentiellement par titration morphinique.
• ulcère gastroduodénal non évolutif ; Des benzodiazépines à petites doses également titrées sont
• risque d’hématome causé par une injection intramusculaire ; utilisées pour lever un facteur anxiogène important. Cependant,
• traitement par antivitamines K (AVK) ; il convient de rappeler que l’association de benzodiazépines
• pontage coronarien. avec les morphiniques potentialise leurs effets secondaires.

Urgences 5

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Autres Contre-pulsion
Une étude randomisée à la méthodologie irréprochable a En présence d’un choc cardiogénique, cette assistance permet
définitivement mis fin aux espoirs mis dans la perfusion de de diminuer la postcharge, d’augmenter le flux coronaire et de
glucose-insuline-potassium (GIK) préconisée dans les années diminuer les récidives ischémiques. Au mieux, cette assistance
1970 : aucun effet significatif n’a pu être mis en évidence sur la peut être installée avant le transfert du patient par une équipe
mortalité de plus de 20 000 patients randomisés contre SMUR ou immédiatement à l’arrivée dans le centre d’hémo-
placebo [38]. dynamique.
Chirurgie
Plateau technique Le développement de l’angioplastie avec pose d’endoprothè-
ses a fait diminuer les indications de pontage. La chirurgie en
Extrahospitalier phase aiguë est réservée au traitement des complications
Défibrillateur semi-automatique (DSA), défibrillateurs mécaniques (ruptures). La transplantation est une possibilité
automatiques (DA) thérapeutique pour les patients en choc cardiogénique persis-
tant et sous assistance circulatoire. Elle est limitée par la pénurie
Ces défibrillateurs ne nécessitent pas la présence du médecin. des greffons. Le cœur artificiel, comme le système Novacor®,
La possibilité d’établir un maillage national va permettre de peut être utilisé en attente de transplantation.
diminuer le nombre de morts subites [7].
Monitorage Moyens humains
Il permet de contrôler l’évolution et de détecter tous les Extrahospitaliers : grand public, secouristes,
troubles du rythme. médecins libéraux
Entraînement électrosystolique (EES) Le centre 15 est interconnecté avec les autres numéros
Une nouvelle génération de stimulateurs par électrodes d’urgence. Le délai entre l’apparition des symptômes et l’appel
cutanées externes permet d’obtenir une capture ventriculaire en est celui qui apparaît comme étant le plus compressible. La
contrôlant l’hémodynamique. Ce procédé est facilement utilisé politique d’éducation pour la santé à l’école devrait permettre
en préhospitalier et évite d’utiliser d’autres drogues cardiotropes. de mieux faire connaître le 15 et permettre à chaque citoyen de
contacter un médecin sans délai pour analyser ses symptômes.
Intrahospitalier
Médecins hospitaliers
Coronarographie-angioplastie
L’équipe SMUR est dépêchée sur place pour confirmer le
Angioplastie/stenting primaire [39, 40] . La reperfusion diagnostic, poser l’indication de désobstruction et mettre en
percutanée est formellement indiquée en cas de choc cardiogé- route le plus rapidement possible le traitement et la
nique, de contre-indication ou de non-indication à la thrombo- surveillance [45].
lyse. Elle est particulièrement indiquée pour les patients à haut L’orientation initiale adéquate par le médecin régulateur évite
risque, notamment porteurs d’un infarctus du myocarde anté- les transferts secondaires toujours délétères pour le patient. Les
rieur, les sujets âgés, diabétiques et les patients en insuffisance Agences régionales pour l’hospitalisation, grâce aux schémas
ventriculaire gauche. d’organisation sanitaire (SROS), planifient l’accessibilité de la
Alternative à la thrombolyse lorsque le patient peut arriver en population aux plateaux techniques. Un certain pourcentage de
deçà de 90 minutes jusqu’à la reperfusion (60 minutes dans la patients se présente spontanément aux urgences avec une
salle de cathétérisme), elle permet en moyenne d’assurer une douleur thoracique. Le médecin hospitalier à l’accueil des
meilleure perméabilité de l’artère et présente l’avantage de urgences a les mêmes possibilités diagnostiques, de monitorage,
visualiser l’ensemble du réseau coronaire. La reperfusion de mise en route du traitement que le SMUR. Il organise le
mécanique par angioplastie au ballon accompagnée ou non de transfert vers l’Unité de soins intensifs cardiaques (USIC) la plus
la mise en place d’un stent, lorsqu’elle est réalisée dans des appropriée de l’hôpital ou d’un autre hôpital en liaison avec le
conditions techniques et de délais optimales (c’est-à-dire par des service d’aide médicale d’urgence (SAMU). Cette demande est
traitée en priorité. Les efforts de sensibilisation doivent porter
opérateurs expérimentés dans des centres de référence), est plus
sur le délai entre le début de la douleur et l’appel au 15. Le
efficace que la perfusion pharmacologique (90 à 95 % de flux
patient coronarien connu doit être renseigné sur l’intérêt de
TIMI 3) [41].
l’appel précoce au 15.
Une méta-analyse incluant 7 739 patients candidats à la
thrombolyse et randomisés entre thrombolyse intrahospitalière
et reperfusion percutanée primaire est en faveur de cette Stratégie
dernière stratégie : moins de mortalité a court terme (9,3 % Elle est résumée dans le Tableau 1 : les intervenants de la
versus 7,0 %, p = 0,0002, de réinfarctus (6,8 % versus 2,5 %, chaîne sont identifiés avec leurs possibilités thérapeutiques
p < 0,0001), d’AVC (2,0 % versus 1,0 %, p = 0,0004) [42] . minimales.
Cependant, à l’inverse de la fibrinolyse intrahospitalière, aucune
étude n’a encore démontré une efficacité supérieure entre
l’angioplastie primaire et la fibrinolyse lorsque celle-ci est Information du patient
réalisée en préhospitalier [43]. Le médecin doit informer le patient de sa maladie en cours,
L’utilisation d’abciximab et la mise en place d’endoprothèse de ses choix thérapeutiques et de leurs modalités.
diminuent le risque de réocclusion (étude ADMIRAL). Plusieurs
études ont démontré l’intérêt des endoprothèses pour limiter le
risque d’événements cardiovasculaires lors du suivi, en particu- ■ Pronostic
lier le risque de resténose (études STENTIM 2, PAMI 3,
ZWOLLE 5).
Angioplastie de sauvetage [44]. Elle est réalisée dans les suites
Facteur temps [46]
immédiates d’un échec de thrombolyse. Lorsqu’un geste est La mortalité tout-venant est passée de 12 % à 8 % grâce à la
envisagé et que l’angioplastie n’est pas possible dans le même thrombolyse, et à 7 % avec l’association à l’aspirine qui évite la
centre, le patient doit être transféré par une équipe SMUR. rethrombose. En effet, plus on reperfuse vite, plus on sauve du
Certains de ces patients seront transportés sous assistance tissu myocardique. Le nombre de vies sauvées pour
circulatoire. 1 000 patients traités est proportionnel au temps écoulé entre le

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Chaîne de prise en charge de l’infarctus du myocarde en phase aiguë (syndrome coronaire aigu avec surélévation persistante du segment ST) ¶ 24-115-A-12

Tableau 1. En France, la comparaison doit se faire avec la thrombolyse


Moyens humains, matériels, médicaments. préhospitalière dont la pratique est bien implantée dans le pays
Moyens humains Matériels Médicaments
depuis les études pilotes des années 1990 : l’étude CAPTIM
portant sur 840 patients n’a pas mis en évidence de supériorité
Grand public Téléphone : 15 Aspirine per os d’une méthode de reperfusion : critère primaire (décès, reinfarc-
Secouristes Téléphone : 15 Spray TNT tus, AVC invalidant à 30 jours) : 8,2 % dans le groupe throm-
DSA Oxygène bolyse préhospitalière versus 6,2 % dans le groupe angioplastie
Médecin Téléphone : 15 Aspirine per os primaire [43]. Néanmoins, la thrombolyse semble préférable
PA Dérivés nitrés quand la prise en charge peut être assurée dans les 2 premières
heures [32].
ECG Atropine i.v.
Lidocaïne i.v.
Antalgiques i.v.
Facteur âge [49]
Oxygène Le bénéfice apporté par la reperfusion augmente avec l’âge.
UMH-SAU Monitorage Aspirine L’essai GISSI-1 a montré que la mortalité diminue sous throm-
Défibrillateur Dérivés nitrés bolyse d’autant plus que le traitement est précoce, notamment
EES Lidocaïne i.v.
dans les 3 premières heures, et ce même à un âge avancé.
Ce sont les patients âgés de 70 à 85 ans thrombolysés qui
Seringue autopulsée Oxygène
bénéficient du plus grand gain de survie car la mortalité est plus
SpO2 Thrombolytiques i.v. grande dans cette population. La mortalité de l’infarctus non
PA non invasive Héparine i.v. thrombolysé est de 25 % à cet âge, elle diminue à 10 % après
Antalgiques i.v. thrombolyse. Au-delà d’un certain âge, le bénéfice-risque doit
USIC-plateau Monitorage centralisé Oxygène être évalué individuellement.
technique Contre-pulsion Thrombolytiques La reperfusion mécanique percutanée reste probablement le
Coronarographie Héparine moyen le plus adapté chez les personnes âgées [50].
Angioplastie Antithrombolytiques
Chirurgie Bêtabloquants Facteurs aggravants
IEC D’une façon générale, plus l’infarctus du myocarde est grave,
UMH-SAU : Unité mobile hospitalière – Service d’accueil et d’urgence ; USIC : plus il y a des indications à apporter une solution thérapeutique
Unité de soins intensifs cardiologiques ; DSA : défibrillateur semi-automatique ; rapide : reperfusion médicamenteuse ou mécanique.
ECG : électrocardiogramme ; EES : entraînement électrosystolique ; SpO2 :
saturation en oxygène ; PA : pression artérielle ; TNT : trinitine ; IEC : inhibiteur
de l’enzyme de conversion ; i.v. : intraveineuse.
■ Évolution
début des symptômes et le début du traitement. Ce nombre est Reperfusion
de 65 patients pour 1 000 patients traités pendant la première
Les marqueurs de revascularisation consistent en une dimi-
heure. La thrombolyse a le maximum d’efficacité pendant les nution de la douleur, une diminution du sus-décalage, un
6 premières heures ; cependant, en l’absence de plateau techni- épisode de RIVA. L’absence de syndrome de reperfusion, la
que, il peut être justifié de la mettre en route au-delà. Les pays persistance des signes électriques sur des ECG comparatifs et la
adoptent des stratégies différentes pour que le diagnostic et la persistance des symptômes sont des critères d’échec.
thérapeutique soient les plus précoces possibles : espaces
publicitaires télévisés comme en Scandinavie, réseau d’ambu-
lances et coordination hospitalière permettant une prise en
Remodelage postinfarctus
charge efficace du patient à son arrivée aux urgences comme en La taille de la nécrose conditionne le degré d’altération de la
Angleterre. fonction ventriculaire gauche. La dilatation ventriculaire,
L’étude EMIP, portant sur environ 3 000 patients en France, l’accroissement du volume télésystolique dans le postinfarctus
a apporté des informations précises [12, 47] sur les délais : sont des facteurs de mauvais pronostic.
• apparition des symptômes-appel téléphonique du patient au
15 : 80 minutes. Les délais entre l’apparition de la douleur et
l’appel sont significativement augmentés pour les femmes et ■ Réinsertion sociale
les patients de plus de 65 ans ;
En termes de prévention secondaire, la comparaison des deux
• appel téléphonique-arrivée du SMUR : 15 minutes ;
études EUROASPIRE I (1995-1996) [51] et II (1999-2000) a
• arrivée du SMUR-prise en charge médicale : 30 minutes ; montré l’absence de changement de mode de vie entre les deux
• durée du transport : 40 minutes ; périodes chez plus de 3 000 patients atteints d’insuffisance
• gain moyen de temps grâce à la prise en charge SMUR coronaire : même prévalence du tabagisme (environ 20 %),
(thrombolyse extrahospitalière versus intrahospitalière) : d’hypertendus (environ 55 %) mais augmentation de l’obésité
60 minutes en France. (25,3 % versus 32,8). En revanche, l’usage des statines est plus
Les registres Monica-France indiquent qu’en 1993, seuls fréquent lors de la période la plus récente avec comme corol-
56,5 % des patients de 25 à 64 ans (contre 54,5 % en 1990) laire une baisse de la prévalence de l’hypercholestérolémie
sont hospitalisés dans les 6 heures qui suivent l’apparition de la (86,2 % versus 58,8 %).
douleur. De même, 67,6 % des hommes et 64,3 % des femmes Les bénéfices d’un programme de prévention secondaire à
l’issue d’un épisode coronarien ont été largement démontrés : la
de 25 à 64 ans qui décèdent suite à un infarctus décèdent hors
plus récente méta-analyse portant sur plus de 4 000 patients
de l’hôpital (Monica 1985-1990).
montre une diminution de 20 % du risque relatif de mortalité
En termes de stratégie, les avantages scientifiquement globale grâce à des programmes complets de réadaptation
démontrés de la reperfusion mécanique percutanée posent le postinfarctus. Le bénéfice porte également sur la qualité de vie,
problème du transfert pour angioplastie primaire vers un centre la symptomatologie et sur la moindre fréquence des réhospita-
de référence versus thrombolyse : les résultats des études lisations. L’attention porte notamment sur la pratique d’exerci-
DANAMI-2 (n = 1 572, rt-PA) et PRAGUE-2 (n = 825, streptoki- ces physiques, le contrôle pondéral, l’adaptation du régime
nase) sont en faveur du transfert sur des critères composites alimentaire, l’arrêt du tabagisme, une éventuelle reprise d’acti-
(mortalité, réinfarctus, AVC) [41, 48]. vité professionnelle et l’observance du traitement de sortie [52].

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■ Conclusion [18] Lavie CJ, Gersh BJ. Mechanical and electrical complications of acute
myocardial infarction. Mayo Clin Proc 1990;65:709-30.
Le traitement du SCA ST+ vise à rétablir la perméabilité de [19] Cristofini P. Les médicaments du traitement préhospitalier de l’infarc-
l’artère le plus tôt possible. Les meilleurs résultats sont obtenus tus du myocarde (à l’exclusion de la thrombolyse). JEUR 1996;9:
si l’on peut reperfuser dans la première heure, ou au moins dans 25-31.
[20] ISIS-2 (second international study of infarct survival). Randomised
les 6 premières heures suivant le début de la douleur. Il s’agit
trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among
d’une course contre la montre pour que le patient bénéficie
17 187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988;2:
d’un circuit médical court. En France, où l’on peut bénéficier
349-60.
d’une prise en charge médicalisée préhospitalière, l’effort doit [21] Topol EJ. Toward a new frontier in myocardial reperfusion therapy.
porter sur la sensibilisation du grand public pour appeler tôt. La Emerging platelet preeminence. Circulation 1998;97:211-8.
fibrinolyse intraveineuse a montré son efficacité, de même [22] Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, Ecollan P, Elhadad S,
l’angioplastie primaire. La prévention des récidives reste une Villain P, ADMIRAL Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhi-
. priorité. L’analyse des informations recueillies dans des registres bition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl
de type e-must permettra d’améliorer l’accès au soin des J Med 2001;344:1895-903.
patients. [23] Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL,
.
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[45] Cristofini P. In: Prise en charge préhospitalière de l’infarctus du myo- Eur Heart J 1997;18:1569-82.
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C. Bertrand, Praticien hospitalier en anesthésie.


C. Jbeili, Praticien hospitalier contractuel en médecine polyvalente d’urgence.
H. Auger, Praticien hospitalier en médecine polyvalente d’urgence.
A. Ladka, Praticien hospitalier en médecine polyvalente d’urgence.
CESU-SAMU 94, Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.
C. Ammirati, Praticien hospitalier en anesthésie réanimation.
Département de médecine d’urgence, Centre hospitalier universitaire (CHU) d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex, France.
P. Cristofini, Praticien hospitalier en cardiologie.
Groupe hospitalier HEPG-Broussais, site Broussais, 96, rue Didot, 75014 Paris, France.
J.-E. De la Coussaye, Professeur d’anesthésie-réanimation et médecine d’urgence, chef du département urgences-réanimation.
Faculté de médecine de Montpellier-Nîmes (Université Montpellier I), SAMU 30, CHU Montpellier-Nîmes, France.
E. Teiger, Professeur en physiologie.
CHU Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bertrand C., Jbeili C., Auger H., Ladka A., Ammirati C., Cristofini P., De la Coussaye J.-E., Teiger E. Chaîne
de prise en charge de l’infarctus du myocarde en phase aiguë (syndrome coronaire aigu avec surélévation persistante du segment ST). EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Urgences, 24-115-A-12, 2006.

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