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République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

UNIVERSITE de TLEMCEN

Faculté des Sciences de la Nature et de la Vie et Sciences de la Terre et de l’Univers

Département d’Agronomie

MEMOIRE
Présenté par

BOUAYAD DABBAGH Mouaad Tidjani

BOUAYAD AGHA Mouna

En vue de l’obtention du

Diplôme De Master

En Science Alimentaire

Option : «Sécurité alimentaire et assurance qualité »

Thème
Contribution a l’élaboration d’un guide de BPH au niveau de service de la
REA « CHU de Tlemcen » pour la maitrise des maladies nosocomiales

Soutenu publiquement le 08/07/2018 devant le jury composé de :

Président Mr. BENYOUB N. MAA Université de Tlemcen


Encadreur Mr. ELAFFIFI M. MCB Université de Tlemcen
Examinateur Mr. AZZI N. MAA Université de Tlemcen
Invité d’honneur M YOUCEFI F.
me
MCB Université de Tlemcen
Invité d’honneur Mme CHABNI N. MCA Université de Tlemcen

Année universitaire : 2017-2018


Remerciements

En préambule à ce mémoire nous remerciant ALLAH qui nous aide et nous donne la patience
et le courage durant ces langues années d’étude.

Nous souhaitant adresser nos remerciements les plus sincères aux personnes qui nous
ont apporté leur aide et qui ont contribué à l’élaboration de ce mémoire ainsi qu’à la réussite
de cette formidable année universitaire.

Ces remerciements vont tout d’abord au corps professoral et administratif de la Faculté


de Science de la nature, département d’agronomie, Tlemcen pour la richesse et la qualité de
leur enseignement et qui déploient de grands efforts pour assurer à leurs étudiants une
formation actualisée.

Nous tenant à remercier sincèrement Monsieur, ELAFIFI.M et Madame YOUCEFI.F,


en tant que Directeurs de mémoire, sont toujours montré à l’écoute et très disponible tout au
long de la réalisation de ce mémoire, ainsi pour l’inspiration, l’aide et le temps qu’il a bien
voulu nous consacrer et sans qui ce mémoire n’aurait jamais vu le jour.

On n’oublie pas nos honorables jurys Monsieur BENYOUB.N en tant que président et
Monsieur AZZI.N en tant que examinateur de mémoire

On voudrait aussi remercier du fond du cœur Madame ADJIM .H et Madame


CHABNI N de nous avoir beaucoup aidés dans ce travail.

Enfin, nous adressons nos plus sincères remerciements à tous nos proches collègues
d’étude, qui nous ont toujours encouragées au cours de la réalisation de ce mémoire.

Merci à tous et à toutes


Dédicaces

Je dédie ce travail :

À ceux que personne ne peut compenser les sacrifices qu’ils ont consentis pour mon bien
être :

A ma très chère mère ;

Quoi que je fasse, ou quoi que je dise je ne s’aurai point te remercie comme il se doit. Ton
affection me couvre, ta bienveillance me guide et ta présence à mes coté a toujours été ma
source de force pour affronté les différents obstacles.

A mon cher père ;

Tu es toujours été à mes cotés pour me soutenir et m’encourager que ce travail traduit ma
gratitude et mon affection que Dieu te guérit et te donne la santé, le bonheur et surtout le
courage

A mes chers frères Abdelhafid, Mohammed, Ibrahim et mes chères sœurs Khadija, Rofaida,
ma petite Ritaje et à tous les membres de la famille BOUAYAD DEBBAGH.

A ma chère fiancée Meryem qui m’a beaucoup soutenue tout au long de ce mémoire

À mes amis et fans sur YouTube qui ont toujours été présents lorsque j’en ai eu besoin, et en
particulier ma binôme BOUAYAD AGHA MOUNA et à toute sa famille.

Mouaad
Dédicaces

Je dédie mon travail tout d’abord a mon chère grand père que dieu l’accueil dans son
vaste paradis, qui a toujours était fière de moi et que j’aurais aimé qu’il soit présent, qui m’a
appris les valeurs de la vie et que sans efforts sans travail on aboutit a rien, aussi a ma grand-
mère que j’aime et qui aurait était aussi fière de moi.

je serais toujours reconnaissante a ma adorable et splendide maman qui a fait de moi ce que je
suis maintenant et qui sans elle je n’aurais jamais vécu ce jour la ni arrivé a ce stade la je lui
dédie ma vie, je n’oublie pas mon frère qui a était un père et une armure pour moi et que les
mots seront insuffisant pour décrire mon ressenti, aussi ma belle sœurs et mes adorables nièce
qui sont tel une bouffée d’air frais et une source de bonheurs dans ma vie.

Je compte faire un dédicace spéciale aux personnel de la réanimation qui ont été
compréhensible et qui m’ont aidé dans toute la période de mon stage aussi a Youssef et
Bachir et a tout les malade que j’ai croisé et fait la connaissance ils ont été une leçon de vie et
qui m’ont fait grandir.

Je termine par mon binôme Bouayad Dabbagh que dieu guéri son père et lui ouvre les portes
de la sérénité et tous mes amis.

Mouna
Résumé

La morbidité n’est pas la seule conséquence post réanimation qui inflige des souffrances
nosocomiales aux patients affaiblies, hébergés au niveau du service, on enregistre aussi
parfois des mortalités suite aux défaillances cumulées relatives à la double contamination
de l’environnement de cet espace à savoir l’air et les surfaces par défaut de nettoyage et
désinfection appropriées. Le personnel qui prodigue des soins défectueux soit par
négligence involontaire ou méconnaissance des dangers instantanés et/ou des risques
éventuels sous évalués dans le temps et dans l’espace, pourra vraisemblablement constituer
un autre facteur extrinsèque aggravant le diagnostic de la qualité de l’état des lieux. En
moyenne, le nombre de jour qu’un patient pourra passer sur un lit du service de réanimation
pourra atteindre 7j, durée justifiant des soins intense et une médication massive, a base
d’antibiotique (Cefotaxime,Amoxiclline,Gentamicine) financièrement colossale
(2980545,51DA pour une durée de 4 mois ). Pour en remédier, une approche de maitrisé des
risques par le contrôle des points critiques (CCP) est envisagée comme objectif de ce travail
de master, par l’exploitation des outils normatifs comme le diagramme cause-effet
(ISCHIKAWA) et l’analyse de la criticité (AMDEC), qui permettent de renforcer
l’assurance et le management de la qualité des conduite thérapeutiques des équipes
médicales et paramédicales au niveau des services de réanimation des structures hospitalières.

Mots clés :

Infection nosocomiale, hygiène hospitalière, maitrisé des risques, management de la qualité,


service de réanimation (CHU de Tlemcen).
‫ملخص‬
‫إن الممراضة ليست النتيجة الوحيدة التالية لإلنعاش التي تسبب معاناة المستشفيات للمرضى الضعفاء‪ ،‬الذين يسكنون على‬
‫مستوى الخدمة‪ ،‬وفي بعض األحيان يتم تسجيل الوفيات بعد الفشل المتراكم نسبة إلى التلوث المزدوج للبيئة في هذه المساحة وهي‬
‫الهواء واألسطح بشكل صحيح التنظيف السليم والتطهير‪ .‬إن الموظفين الذين يقدمون الرعاية الخاطئة إما عن طريق اإلهمال يير‬
‫الطوعي أو نقص المعرفة حول المخاطر اآلنية و ‪ /‬أو المخاطر المحتملة التي يتم تقييمها بأقل من قيمتها في الزمان والمكان‪ ،‬قد‬
‫يكون عامل خارجي آخر يفاقم تشخيص جودة الحالة‪ .‬أماكن‪ .‬في المتوسط ‪ ،‬يمكن أن يصل عدد األيام التي يمكن للمريض إنفاقها‬
‫على سرير في وحدة العناية المركزة إلى ‪ 7‬أيام‪ ،‬ومدة تبرر الرعاية المكثفة واألدوية الضخمة‪ ،‬هائلة الحجم مالياً‪ .‬لمعالجة هذا‪ ،‬يعتبر‬
‫هو الهدف من عمل هذا المعلم‪ ،‬من خالل استغالل األدوات )‪ (CCP‬نهج السيطرة على المخاطر من خالل التحكم في النقاط الحرجة‬
‫‪ ،‬التي تعزز ضمان وإدارة )‪ (AMDEC‬وتحليل الحرجة )‪ (ISCHIKAWA‬المعيارية مثل الرسم البياني لألسباب والنتيجة‬
‫الجودة للسلوك العالجي للفرق الطبية وشبه الطبية في خدمات اإلنعاش المستشفى‪.‬‬

‫الكلمات المفتاحية ‪:‬‬

‫أمراض المستشفيات‪،‬نظافة المستشفيات‪،‬إدارة المخاطر‪ ،‬إدارة الجودة ‪ ،‬قسم اإلنعاش بمستشفى تلمسان ‪.‬‬
Abstract
Morbidity is not the only consequence post-resuscitation that inflicts nosocomial suffering to
the weakened patients, housed at the level of the service, sometimes mortalities are also
recorded following the cumulative failures relative to the double contamination of the
environment of this space namely air and surfaces by default proper cleaning and disinfection.
Staff who provide faulty care through either involuntary negligence or lack of knowledge
about instantaneous hazards and / or potential risks that are undervalued in time and space
may be another extrinsic factor that aggravates the diagnosis of the quality of the condition.
Places. On average, the number of days a patient can spend on a bed in the intensive care unit
can reach 7 days, duration justifying intense care and massive medication, financially
colossal. To remedy this, a risk control approach through the control of critical points (CCP)
is considered as the objective of this master's work, through the exploitation of normative
tools, such as the cause-effect diagram (ISCHIKAWA) and the analysis of Criticality
(AMDEC) which strengthen the assurance and quality management of the therapeutic conduct
of medical and paramedical teams in hospital resuscitation services.

Keywords :

Nosocomial infection, hospital hygiene, risk management, quality management, resuscitation


service (Tlemcen University Hospital).
SOMMAIRE

REMERCIMENT ........................................................................................................................

DEDICACES ...............................................................................................................................

SOMMAIRE ................................................................................................................................
I. INTRODUCTION GENERALE ............................................................................................ 1
II. PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE ............................................................................................ 4
Chapitre 1 : La réanimation médicale ....................................................................................... 4
1.1 Historique ............................................................................................................. 4
1.2 Définition ............................................................................................................. 4
1.3 L’importance de service ....................................................................................... 5
2. Infection nosocomiale ............................................................................................................ 5
2.1 Les enjeux ............................................................................................................ 5
2.2 Définition ............................................................................................................ 5
2.3 Les sites d’infection ............................................................................................ 5
2.4 L’origine des germes en cause ............................................................................. 6
2.5 Principaux micro-organismes d’IN ...................................................................... 6
2.6 Evolution des infections nosocomiales ................................................................ 7
2.6.1 Morbidité ...................................................................................................... 7
2.6.2 Mortalité ........................................................................................................ 8
3. La lutte contre les infections nosocomiales............................................................................ 8
3.1 Hygiène hospitalière ............................................................................................. 8
3.2 Une colonisation ................................................................................................... 8
3.3 La décontamination .............................................................................................. 8
3.4 La désinfection ..................................................................................................................... 9
3.5 Un désinfectant ..................................................................................................... 9
3.6 L'antisepsie ........................................................................................................... 9
3.7 L'antiseptique ....................................................................................................... 9
3.8 L'asepsie ............................................................................................................... 9
3.9 Les déchets biomédicaux ..................................................................................... 9
4. Hygiène hospitalière ............................................................................................................... 9
4.1 Type de nettoyage : ........................................................................................... 11
4.1.1 Nettoyage .................................................................................................... 11
4.1.2 Bio-nettoyage .............................................................................................. 11
4.2 L’application d'un désinfectant .......................................................................... 11
4.3 Type de produits ................................................................................................ 11
4.3.1 Détergent ..................................................................................................... 11
4.3.2 Désinfectant ................................................................................................. 12
4.3.3 Détergent-désinfectant ................................................................................ 12
4.4 Règles d’utilisation ............................................................................................ 12
4.5 Indication et mode d’emploi .............................................................................. 13
5. L’hygiène des mains............................................................................................................. 14
5.1 Le rôle des mains dans la transmission des germes ........................................... 14
5.2 Place de l’hygiène des mains dans la prévention des infections nosocomiales . 14
5.3 Règles de base .................................................................................................... 14
Chapitre 2 : La qualité hospitalière .......................................................................................... 15
1. Introduction : ........................................................................................................................ 16
1.1 Concepts fondamentaux de la qualité................................................................ 16
1.1.1 Amélioration de la qualité ........................................................................... 16
1.1.2 Démarche qualité......................................................................................... 16
1.1.3 Assurance qualité ........................................................................................ 17
1.1.4 Management total de la qualité ................................................................... 17
1.1.5 Manuel qualité ............................................................................................. 17
1.1.6 Objectif qualité ............................................................................................ 17
1.1.7 Politique qualité........................................................................................... 17
1.2 Définition de la qualité hospitalière : ................................................................. 17
1.2.1Cartographie des processus .......................................................................... 18
1.2.2Contrôle des processus ................................................................................. 19
1.3 Principes essentiels de la démarche qualité : ..................................................... 19
1.4 Les obstacles à la démarche qualité : ................................................................. 19
2. Indicateurs qualité ................................................................................................................ 19
2.1 Le rôle des indicateurs........................................................................................ 19
2.2 Caractéristiques des indicateurs ....................................................................... 19
3. Méthodes et techniques de la qualité.................................................................................... 20
3.1 La roue de Deming ............................................................................................. 20
3.2 Les cercles de la qualité ..................................................................................... 20
3.3 Méthode de résolution de problème ................................................................... 21
3.4 Analyse de la mortalité et morbidité ................................................................ 22
3.5 Méthode (AMDEC)............................................................................................ 22
4. DÉFINITION DES OUTILS ............................................................................................... 24
4.1 Outil de la qualité ............................................................................................... 24
4.2 Diagramme causes-effets 5M ............................................................................. 24
4.3 QQOQCP ......................................................................................................... 25
4.4 Diagramme en arbre ........................................................................................... 26
III. PARTIE EXPERIMENTALE ............................................................................................ 29
Chapitre 3 : Matériels et méthodes ........................................................................................... 29
3.1. Collecte des données ......................................................................................... 29
3.2 Partie microbiologique ....................................................................................... 39
3.2.1 Contrôle microbiologique de l’environnement............................................ 39
3.2.1.1 Prélèvements de surface ....................................................................... 39
3.2.1.2 Prélèvement d’air .................................................................................. 41
3.2.1.3 Prélèvements du personnel médical et paramédical ............................. 43
3.2.2 Travail au laboratoire ................................................................................. 44
3.2.2.1 Prélèvements de surface ....................................................................... 44
3.2.2.2 Prélèvements de l’air .......................................................................... 53
3.2.2.3 Prélèvements de personales ................................................................. 55
3.2.2.3.1 Identification des bactéries genre staphylocoque ........................ 56
3.2.3 Etude de l’effet anti microbiens de la solution antiseptique et désinfectante
.............................................................................................................................. 57
3.2.3.1 Test d’efficacité des désinfectants : ...................................................... 57
3.3 Partie management de la qualité......................................................................... 59
Chapitre 4 : Résultats et discussion .......................................................................................... 73
4.1 Partie microbiologique : ..................................................................................... 74
4.1.1 Contrôle microbiologique de surface .......................................................... 74
4.1.1.1 Souche Pseudomonas aeurogenosa...................................................... 76
4.1.1.2 Staphylococcus aureus .......................................................................... 78
4.1.2 Contrôle microbiologique de l’air ................................................................... 80
4.1.3 Contrôle microbiologique de personnel .......................................................... 84
4.1.4 Résultats des tests de sensibilité bactérienne aux désinfectants :.................... 85
4.2 Partie management de la qualité......................................................................... 89
4.2.1 Nettoyage des surfaces (CCP1) ................................................................... 92
4.2.2 L’hygiène des mains (CCP2) ...................................................................... 95
4.2.3 Tenue professionnelle (CCP3) .................................................................. 100
4.2.4 Purification de l’air (CCP4) ...................................................................... 101
4.2.5 Déplacement de personnel médical (CCP5).............................................. 102
4.2.6 Visiteurs (CCP6) ....................................................................................... 102
4.2.7 Les déchets d’activité de soin (CCP7) ...................................................... 103
4.2.8 Les nuisibles (CCP8) ................................................................................ 109
4.2.9 Sanitaire (CCP9) ....................................................................................... 106
4.2.10 Maîtrise de la documentation en réanimation (CCP10) .......................... 107
IV. CONCLUSION GENERALE .......................................................................................... 110
RECOMMANDATIONS ....................................................................................................... 116
REFERENCES ....................................................................................................................... 114
ANNEXE……………………………………………………………………………………123
TABLE DES ILLUSTRATIONS

Photos.

Photo 1 : Ecouvillons stériles. Photo 2 : Neutralisant ......................... 39


Photo 3 : Une glacière désinfectée. .......................................................................................... 40
Photo 4 : Boites de pétries. Photo 5 : Gélose de Malt. ................... 41
Photo 6 : Gélose TSA. Photo 7 : Bec benzène. ....................... 41
Photo 8 : Résistance. Photo 9 : Autoclave. ........................... 41
Photo 10 : Film d'emballage photo 11 : Une glacière désinfectée.... 42
Photo 12 : Boites de pétrie. Photo 13 : Gélose de Chapman. ......... 43
photo 14 : Une glacière désinfectée ......................................................................................... 43
Photo 15 : Les écouvillons de prélèvement . Photo 16 : Gélose PCA. ...................... 44
Photo 17 : Diluant neutralisant photo 18 : Résistance .......................... 44
Photo 19 : Autoclave Photo 20 : Bec Benzene....................... 44
Photo 21 : Ependrophes +support. Photo 22 : Micropipettes 20-200ul ...... 45
Photo 23 : Micropipettes 5-50ul . Photo 24 : Les embouts. ....................... 45
Photo 25 : Pince. Photo 26: Etuve. ................................... 45
Photo 27 : Gélose de Malt préparé au laboratoire. Photo 28 : Autoclave. ........................... 53
Photo 29 : Boites de pétrie. Photo 30 : Film d'emballage en plastique 53
Photo 31 : Etuve à 37°c. Photo 32 : Microscope optique. ............. 53
Photo 33 : Boites de pétrie. Photo 34 : Milieu de culture Chapman. 55
Photo 35 : Etuve ....................................................................................................................... 56
Photo 36 : Puits creusé en gélose Miller Hilton. ...................................................................... 58
Photo 37 : Versement de la solution désinfectante dans les puits. ........................................... 58
Photo 38 : Observation macroscopique .................................................................................... 75
Photo 39 : Galerie biochimique API20E .................................................................................. 76
Photo 40: Apparition de la souche Pseudomonas aeurogenosa après désinfection. ............... 77
Photo 41 : Apparition des colonies dorées ............................................................................... 78
Photo 42: Test positif a la catalase. .......................................................................................... 78
Photo 43 : Coagulation de plasma ............................................................................................ 79
Photo 44 : Boites de prélèvements de l’air ............................................................................... 80
Photo 45 : Moisissures sélectionné. ......................................................................................... 80
Photo 46 : Moisissures purifié. ................................................................................................. 80
Photo 47 : Résultats des prélèvements des mains .................................................................... 85
Photo 48 : Résultat de surfanios sur (Aspergilus, Penicillium,fusarium) ................................ 89
Photo 49 : Résultats d’Anios sur (aspergilus,fusarium) ........................................................... 89

Figures.

Figure 1 : Répartition des infections nosocomiales avec leur prévalence ................................ 6


Figure2 : Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales et des traitements anti-
infectieux en établissements de santé. ........................................................................................ 7
Figure3 : Cercle de Sinner (Prévention des Infections Nosocomiales février 2006). .............. 13
Figure4 : Indication et mode d’emploi (revue de l’hygiène : liste positive des désinfectant .. 13
Figure 5 : Roue de Deming. .................................................................................................... 20
Figure 6: Exemple de synthèse de l’application de l’AMDEC à un processus....................... 24
Figure 7: Diagramme causes-effets ........................................................................................ 25
Figure 8: Exemple d’arbre de décision permettant de déterminer les CCP ............................ 27
Figure 9: Vue 3D sur le service de réanimation Tlm .............................................................. 39
Figure 10: Technique de prélèvement par l’écouvillon ........................................................... 40
Figure 11 : Processus de dilution effectué ............................................................................... 46
Figure 12 : Préparation des dilutions dans une zone stérile ..................................................... 46
Figure 13 : Exemple pour les divisions des boites de pétris. ................................................... 47
Figure 14 : Boites tiré d’étuve. ................................................................................................. 47
Figure 15 : Aspects bactériennes sélectionné. .......................................................................... 47
Figure 16 : Réalisation de frottis Figure 17 : Fixation de frottis ..................... 49
Figure 18 : Récapitulatif de la coloration de GRAM ............................................................... 50
Figure 19 : Galerie API 20E ..................................................................................................... 50
Figure 20 : Préparation de l’inoculum...................................................................................... 51
Figure 21 : Ensemencement de la galerie API 20 E ................................................................. 51
Figure 22 : Refermer la boîte et mettre à l’étuve à 37°C pendant 18 à 24 heures. .................. 52
Figure 23 : Réactifs utilisé ....................................................................................................... 52
Figure 24 : Exemple d’une observation microscopique (objectif *100) .................................. 55
Figure 25 : Diagramme d’Ishikawa (signification des 5M). .................................................... 59
Figure 26 : Diagramme d’Ishikawa appliqué sur nettoyage des surfaces ................................ 60
Figure 27: Diagramme d’ISHIKAWA appliqué sur l’hygiène des mains .............................. 60
Figure 28: Diagramme d’Ishikawa appliqué sur l’hygiène de la tenue professionnelle .......... 61
Figure 29: Diagramme d’’ISHIKAWA appliqué sur la maintenance des appareils. ............... 61
Figure 30: Diagramme d’Ishikawa appliqué sur la purification de l’air .................................. 62
Figure 31 :Diagramme d’Ishikawa appliqué sur la maitrise documentaire ............................. 62
Figure 32 :Diagramme d’Ichikawa appliqué a l’accès des visiteurs ........................................ 63
Figure 33: Diagramme d’Ishikawa appliqué sur la pharmacie ................................................ 63
Figure 34 :Exemple d’arbre de décision permettant de déterminer les CCP ........................... 71
Figure 35 : Répartition de la représentativité des boites pour analyse. .................................... 74
Figure 36 : Coloration de Gram avec observation microscopique (objectif x100) .................. 75
Figure 37: Résultat d'efficacité des désinfectants contre les deux bactéries trouvé. ................ 88
Figure 38 : La méthode du poussé .......................................................................................... 93
Figure 39 : La méthode de la Godille. ...................................................................................... 94
Figure 40 : Désinsectiseurs électriques .................................................................................. 105
LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Distinction entre qualité réelle et qualité perçue. ................................................. 18


Tableau 2 : Check-list pour l’état de lieu ................................................................................. 29
Tableau 3 : Check liste appliqué pour la structure et organisation de l’unité de réanimation 32
Tableau 4: Check liste appliqué aux personales ...................................................................... 37
Tableau 5: Classification du risque selon la valeur de sa criticité. .......................................... 64
Tableau 6: Analyses des dangers et estimation des taux de risque .......................................... 64
Tableau 7: Analyse des dangers et détermination des CCP. .................................................... 89
Tableau 8: Coût direct des antibiotiques consommés sur les 4 mois de stage d’études .......... 73
Tableau 9 : Résultats de coloration par le Bleu de méthylène et coloration de Gram. ............ 76
Tableau10 :Principales pathologies causées par Pseudomonas aeurogenosa et classées Selon
le site d’infection . .................................................................................................................... 77
Tableau11: Examen macroscopique des moisissures............................................................... 81
Tableau 12:Examen microbiologique. ..................................................................................... 82
Tableau 13:La mise en évidence de l’efficacité des désinfectants. .......................................... 85
Tableau 14 :Entretient des locaux en réanimation .................................................................. 94
LISTE DES ABREVIATIONS ET DES SIGLES.

AMDEC : Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leurs Criticités

ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé.

BPH : Bonne Pratique d’Hygiène

CH : Centre Hospitalier

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CH3 : Chambre numéro 3

CH8 : Chambre numéro 8

CIQ : Coût d'Investissement dans la Qualité

CLIN : Comité de Lutte Contre les Infections Nosocomiales

CME : Comité Médical d'Etablissement

COQ : Coût d'Obtention de la Qualité

DAOM : Déchets Assimilés Aux Ordures Ménager

DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risque Infectieux

dD : Détergent-Désinfectant

IN : Infection nosocomiale

ISO : International Organisation for Standardisation

OPCT : Objets Piquant, Coupants, Tranchants

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PDA: Potato Dextrose Agar

PCA: Plate Count Agar

S.Aureus : Staphylococcus Aureus

S.S : Salle De Soin

TSA : Trypto-Caséine Soja


INTRODUCTION GENERALE
INTRODUCTION GENERALE

I. INTRODUCTION GENERALE
L’environnement dans les établissements hospitaliers, est un milieu susceptible d’être
contaminé directement ou indirectement par des agents nuisibles à la santé humaine. Cette
situation affecte la qualité des soins et par conséquent, retarde la guérison des patients et
complique la conduite thérapeutique des équipes médicales en exercice.

Les facteurs de cet environnement air, eau, surfaces apparentes et cachées, matériels médical
(respirateur, seringue électrique, ciseaux, pinces…), ainsi que des locaux (mures, toiture,
poigné de porte , montants de lits ..) Et en fin le personnel peuvent inéluctablement se
présentes comme des niches ou des incubateurs d’agents pathogènes (bactéries, virus,
champignons et parasites), responsables de pathologies nosocomiales. Ces dernières ont
augmenté en crescendo ses dix dernières années et leur prévalence ne cesse d’augmenter
significativement pour puiser la trésorerie suite à l’utilisation massive des médicaments et
matériel médical.

Face à l’état des lieux de nos structures de santé publiques qui connaissent vraisemblablement
ce diagnostic, une démarche de management de la qualité des soins doit être adoptée par la
mise en place d’un paquet d’hygiène et des mesures strictes dans la gestion du service de
réanimation, champ d’action de notre travail afin d’éviter au patients les plus fragiles et les
plus exposés de contracter une infection associé aux soins lors de son passage dans le service
en question (c –clin,2015).

L’hygiène des mains fait partie intégrante de cette démarche. Une mesure simple, est la
première des actions à entreprendre pour réduire les infections liée aux soins « un soin propre
est un soin plus sur » (OMS)

(Velardo, 2007) recommande la connaissance des méthodes de cette démarche qualité à


entreprendre, leurs applications, la sensibilisation et la formation des équipes et surtout la
mise à la disposition des produits et équipements adaptés aux besoins pour réduire ainsi la
transmission et la prévalence des infections nosocomiales qui est souvent ignorée non prise en
considération par les intervenants.

En fin la stratégie de lutte contre les infections nosocomiales au niveau du dit service de
réanimation passe par plusieurs étapes et impliques plusieurs procédures qui permettent
d’améliorer les faiblesses en forces en interne et transformer les menaces en opportunités en
externe. La régulation de la qualité des soins et la gestion normative du service de réanimation
au niveau du CHU de la wilaya de Tlemcen est L’objectif de ce travail

2
CHAPITRE 1 : LA REANIMATION MEDICALE
II. PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE
Chapitre 1 : La réanimation médicale

1.1 Historique
Auguste Compte disait : « On ne connaît bien une science que lorsqu'on en connaît
l'histoire ».

L'histoire montre que la recherche méthodique de la réanimation médicale n'est pas récente.

il existe des traces de techniques de réanimation remontant a l’Antiquité.


Les Égyptiens pratiquaient des gestes qui pourraient s'apparenter à des trachéotomies pour
traiter une obstruction des voies aériennes supérieures des 1500 av. J.-C. Mille ans plus
tard, Hippocrate décrit une cannulation des voies aériennes pour permettre à l'air « d’être
aspiré dans les poumons. »

La réanimation médicale au sens moderne du terme prend ses racines à la guerre de


Crimée (1853-1856). Les soldats étaient alors hospitalisés dans des conditions précaires et la
mortalité atteignait 40 %. L’arrivée de infirmière britannique Florence Nightingale la fait
chuter à seulement 2 % : elle décide de regrouper les patients selon leur degré de gravité et de
rapprocher les plus sérieusement atteints du poste de soins infirmier afin qu'ils bénéficient
d'une surveillance accrue (plus souvent par plus de personnel). Le travail de Florence
Nightingale a pavé le terrain pour ce qui deviendra la réanimation : la notion-clé de la
réanimation réside dans la fréquence et l’intensité des observations infirmières. Nightingale
comprend et enseigne l’intérêt de regrouper les patients selon la gravité de leur condition
plutôt que simplement par ordre d’arrivée comme cela était le cas auparavant : cela entraîne
d'une part une meilleure prise en charge, basée sur les besoins du patient et non sur ceux de
l'unité, et une spécialisation des soignants d'autre part.

Aux États-Unis, le neurochirurgien Walter Dandy, diplômé de l'école de médecine de Johns


Hopkins (Baltimore) en 1910, crée le premier service de surveillance intensive (3 lits)
à Boston en 1926 pour ses patients en postopératoire. (Louise R, 2011)

1.2 Définition
La réanimation se définit par l'ensemble de moyens utilisés par les médecins pour prendre en
charge les personnes dont les fonctions vitales sont grandement compromises, ce qui peut
entraîner leur mort. La réanimation peut s'avérer nécessaire en cas d'état de choc, de coma,
d'insuffisance rénale, de maladie cardiaque ou infectieuse, d'hémorragie, d'intoxication ou de

4
traumatisme grave. Le monitoring est essentiel après la réanimation : surveillance de l'état
clinique, de la respiration, du cœur et des analyses. (HONcode,).

1.3 L’importance de service


Le service de réanimation médicale prend en charge des malades victimes de pathologies
graves touchant plusieurs organes et faisant courir un risque vital au patient, si elles ne sont
pas diagnostiquées et traitées. La prise en charge de ces maladies nécessite des diagnostics
rapides et l'utilisation des techniques de suppléance d'organe sophistiquées (dialyse,
ventilation artificielle, suppléance hépatique, assistance circulatoire par circulation
extracorporelle) et des soins complexes. Tout ceci est rendu possible grâce à une équipe de
médecins spécialistes en réanimation et à une équipe paramédicale très entraînée à ce type de
prise en charge. La sévérité des maladies rencontrées et la complexité des moyens mis en
œuvre nécessitent des compétences multidisciplinaires et une discussion éthique permanente
afin d'offrir les soins les plus adaptés aux patients et l'accompagnement nécessaire de leurs
proches dans ces situations difficiles. (Yves T, 2017)

Ce service, s’avère vulnérable par la coexistence de risques multiple, responsables


d’infections qualifier de nosocomiales, étiologie majeur d’aggravation de l’état de santé des
patients hébergé temporairement, voire leur mortalité.

2. Infection nosocomiale

2.1 Les enjeux


« La réanimation continuera de traîner l’infection nosocomiale pendant longtemps

encore, comme un boulet qui fait partie intégrante de sa personnalité ». (Maurice. R, 1988).

2.2 Définition
L’infection nosocomiale est une infection contractée dans un service de réanimation, alors
qu’elle n’était ni présente, ni en incubation, à l’admission. Elle se développe au moins 48h
après l’admission. (Robert J, 2007)

2.3 Les sites d’infection


La proportion relative de ces infections varie suivant l’activité principale de l’unité. (Carlet J,
Mars 2002).Les plus fréquemment concernés sont, par ordre décroissant : (figure 1)

-le site respiratoire.

- les infections urinaires.

5
-les bactériémies, conséquence d’infections liées aux dispositifs intra vasculaires.

-les infections de site opératoire (péritonite, méningite, asepsie sur matériel


d’ostéosynthèse…).

Figure 1 : Répartition des infections nosocomiales avec leur prévalence (1996)

2.4 L’origine des germes en cause


Schématiquement, deux voies de contamination sont possibles :

• La voie endogène est à l’origine de la majorité des infections hospitalières. Cela veut dire
que les sites normalement stériles sont contaminés puis colonisés par la flore dont est porteur
le patient lui-même, à la faveur d’une rupture des barrières de défense. (Brun et al, 2005)

• La voie exogène est associée à la colonisation, éventuellement suivie d’infection, du patient


par des bactéries extérieures, provenant d’autres malades ou de l’environnement (par exemple
: légionellose), transmises de manière indirecte (aérosols, manu portage, matériels).

Cette voie a une importance relative plus grande en réanimation que dans d’autres secteurs, du
fait de la densité des soins et de la fréquence des procédures, augmentant le risque
d’exposition des malades à une transmission de bactéries d’un malade à l’autre.
(Transmission croisée). (Recommandations des experts de la SRLF, 2002)

2.5 Principaux micro-organismes d’IN


Les micro-organismes les plus dominants, responsables de maladies nosocomiales sont
représentés dans la figure2.

6
Figure 2 : Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales et des traitements
anti-infectieux en établissements de santé, France, mai juin 2012.

2.6 Evolution des infections nosocomiales


L'infection nosocomiale peut être grave et par fois mortelle. Des études menées aux États-
Unis suggèrent qu'environ 5 % des malades hospitalisés souffrants d'infection nosocomiale et
environ un malade sur 1000 en meurt. Les chiffres sous estiment probablement la fréquence
des infections nosocomiales car ils ne tiennent pas compte de celles qui déclarent après la
sortie de l'hôpital. De plus, ces infections sont des conséquences importantes pour l'hôpital, le
personnel hospitalier et la population en général. (Brun C ,2005)

2.6.1 Morbidité :

Le taux de prévalence annuel (nombre totale de cas / 1 an) dans d’autre horizons est de 7 %
(France) des patients hospitalisés. Ce taux peut atteindre 20 % dans les services de
réanimation. Les services les plus touchés sont, par ordre décroissant :

- la réanimation avec des taux de prévalence moyens de l'ordre de 30 %,

- la chirurgie avec des taux de 7 à 9 %.

7
- les services à moindre risque: avec des taux de prévalence de 5 à 7 %,( services de pédiatrie
et de psychiatrie). (Calabro J ,1995)

En remarque que les infections nosocomiales sont responsable de prolongement de séjours


des patients au sein de service allant de de 5 à 10 jours pour les pneumopathies, de 8 à 10
jours pour les infections du site opératoire , de 2 à 4 jours pour les infections urinaire
nosocomiale et de7 à 14 jours pour les bactériémie .

Les séjours prolongés au sein de service de réanimation justifient l’application massive des
soins et l’utilisation intense des médicaments pour traiter et palier les différents type de
maladies nosocomiales rencontrées.

2.6.2 Mortalité

L’infection nosocomiale entraîne une mortalité supplémentaire de 3 %. (Thompson J ,1992)

3. La lutte contre les infections nosocomiales


Les opérations envisagées pour éradiquer les pathologies nosocomiales des services
hospitaliers en générale et le service de réanimation en particulier nécessitent la mise en point
et le rappel suivant :

3.1 Hygiène hospitalière


L'hygiène hospitalière est l'ensemble des pratiques et mesures mises à la disposition du
personnel en vue de prévenir les infections hospitalières. (Haxte et Zumofen, 2002).

Et selon (CLIN ALGERIE, 2015), les différentes définitions suivantes sont impérativement
nécessaires à élucider :

3.2 Une colonisation


Est la présence des germes sans réactions immunologiques ou signes cliniques les infections
peuvent être nommées en fonction du lieu ou l'on s'infecte, on a les infections : nosocomiales
(hétérogènes et autres), et communautaires.

3.3 La décontamination
La décontamination rend une zone, un dispositif; un élément ou un matériel sacré manipuler.
L'objectif principal est de réduire le niveau de contamination microbienne et d'éliminer fa
transmission de l’infection.

8
3.4 La désinfection

Est une opération au résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les micro-
organismes et/ou d'inactiver les virus indésirables portés par les milieux inertes contaminés]

3.5 Un désinfectant
Est un produit de désinfection destiné aux matières inertes.

3.6 L'antisepsie
Est une opération au résultat momentané permettant au niveau des tissus vivants dans la
limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver les virus.

3.7 L'antiseptique
Est un produit ou procédé utilisé pour l'antisepsie dans les conditions définies.

3.8 L'asepsie
Est un ensemble des mesures préventives propres à empêcher tout apport exogène de micro-
organisme au niveau des surfaces (inertes ou biologiques) ou des fluides.

3.9 Les déchets biomédicaux


Sont des déchets solides ou liquides qui sont produits par les établissements de soins et
récoltés soit en vue d'une destruction dans l'établissement même (par exemple par
incinérateur), soit en vue de leur évacuation. L'hygiène hospitalière représente une
préoccupation constante de santé publique aussi bien dans les pays développés que dans les
pays en voie de développement.

4. Hygiène hospitalière
L'hygiène hospitalière est avant tout une politique visant à prévenir, lutter et contrôler les
infections hospitalières grâce à :

- Des mesures et techniques évitant l'apparition et la transmission des micro-organismes


pathogènes au sein d'une structure de santé menant des activités de soins,

- un ensemble d'actions intéressant la propreté, la salubrité, le choix des produits et des


matériels, la pratique des soins, les circuits de la chaîne alimentaire etc.…,

- des comportements collectifs et individuels.

Elle met en rapport les acteurs (malades, personnel médical et paramédical, personnel
administratif et technique, visiteurs et accompagnants) et leur environnement.

9
Elle nécessite une approche qualitative qui concerne l'organisation des soins, le
fonctionnement hospitalier visant à prévenir et/ou corriger les risques iatrogènes encourus par
les malades lors de leur séjour et le personnel lors du travail en milieu hospitalier.

C’est l’un des piliers de la qualité en milieu de soins.

D'un autre point de vue, il est possible de définir les conduites à tenir devant toute situation
épidémique ou supposée l’être par :

- Une analyse précise à partir de l'approche épidémiologique.

- La mise en place des mesures spécifiques et le rappel des principes de base de l'organisation
des soins : c'est l'approche résolutive.

- La vérification de l'efficacité des actions entreprises, c'est l'approche évaluative.

Ce trépied fondamental est considéré comme base de toute action d'hygiène hospitalière.

Cet environnement hospitalier comprend plusieurs composantes dont les éléments de surfaces
(sol, matériel, équipement)

La contamination des surfaces se fait par contact ou par sédimentation de particules en


suspension dans l’air.

Plusieurs causes d'ordres divers peuvent être retenues comme étant à l'origine des infections
nosocomiales et des difficultés d'une bonne hygiène hospitalière. Parmi ceux-ci on peut citer :

- la sensibilité des malades,

- l’insuffisance de formation du personnel dans le domaine de la prévention,

- l'habitude des acteurs,

- le manque d’isolement.

L'impact des infections nosocomiales sur la population d’un hôpital est énorme, selon les

statistiques de l'O.M.S. 3 à 15% des malades (soit une moyenne de 7% ) contractent une
infection nosocomiale . (Haxte J, 2002)

La mauvaise pratique d'hygiène hospitalière (nettoyage des surfaces, lavage des mains,
l'asepsie…etc.) Présente des risques sanitaire qu'il faut évaluer et gérer pour limitè les
contaminations et éviter la résistance des germes et l’utilisation d'un arsenal thérapeutique
notamment les antibiotiques.

10
4.1 Le nettoyage : (CLIN Algérie ,2015)
On a deux types de nettoyage peuvent être utilisés, qui, tous deux, sont des procédés de
contact utilisant un produit, un textile, et une action mécanique (main ou machine).

4.1.1 Nettoyage

Elimination des souillures et salissures visibles aboutissant un aspect agréable de propreté,


d'hygiène et de confort.

4.1.2 Bio-nettoyage

Opération de nettoyage et de désinfection avec un détergent suivi d'un désinfectant ou d'un


détergent-Désinfectant (dD) en une seule opération assurant ainsi une action bactéricide,
virucide, fongicide et parfois sporicide. Le bionettoyage permet d’éliminer les salissures et de
réduire la contamination biologique des sols et surfaces.

4.2 L’application d'un désinfectant


Le bio-nettoyage s'effectue soit en un seul temps, à l'aide d'un produit détergent désinfectant,
soit en 3 temps : détergent, rinçage à l'eau, puis application du désinfectant.

Les objectifs du bio-nettoyage sont fixés en fonction du niveau du risque de la zone


d'application. Le nettoyage est à réserver aux zones à faible risque biologique, et le bio-
nettoyage est fortement recommandé pour les zones a haut risque.

4.3 Type de produits : (CLIN Algérie ,2015)

4.3.1 Détergent

Substance contenant des tensioactifs permettant élimination par l‘eau des souillures non
solubles dans l'eau pure.

Propriétés nettoyantes uniquement.

Pas d'action antimicrobienne directe mais contribue à leur élimination par action mécanique.

Après utilisation d'un détergent les surfaces sont visuellement propres mass non désinfectées.

11
4.3.2 Désinfectant

Substances chimiques capables de tuer ou d’inactiver les micro-organismes tels que :


bactéries, champignons ou virus. Un nettoyage doit impérativement précéder l’application
d’un désinfectant.

4.3.3 Détergent-désinfectant

Il s'agit d'un produit qui associe des propriétés détergentes et désinfectantes (bon pouvoir
désinfectant mais une faible détergence), ne nécessitant pas de rinçage.

Il doit éliminer les souillures et répondre a la définition de la désinfection : opération au


résultat momentané, permettant d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver
les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés. En fonction des objectifs
fixés.

4.4 Règles d’utilisation


• Manipuler les produits avec des gants de ménage pour une protection efficace.

• Ne pas mélanger les produits

- risque de réactions chimiques dangereuses pour le manipulateur

- risque d’inactivation et d’incompatibilité

• Respecter les indications d’utilisation :

- les dosages

- la température de l’eau

- la durée de conservation des solutions diluées

- les temps de contact préconisés par le fabricant

- Préparer la solution en versant le produit dans le seau ou le bac rempli d’eau et non l’inverse

• Utiliser uniquement des flacons ou pulvérisateurs contenant les produits nécessitant une
dilution (étiqueter et dater)

• Vider et nettoyer quotidiennement les pulvérisateurs réutilisables

• Vaporiser le produit sur les chiffonnâtes et non sur les surfaces pour limiter l’aérosolisation.

12
Figure 3 : cercle de Sinner (Prévention des Infections Nosocomiales février 2006).

4.5 Indication et mode d’emploi

Figure 4 : indication et mode d’emploi (revue de l’hygiène : liste positive des désinfectant
.juin 2009).

13
5. L’hygiène des mains
Selon l’OMS c’est un terme générique qui désigne toute les actions qui vise à réduire ou
inhiber la présence et la croissance de la flore microbienne sur les mains, généralement par
friction des mains avec un produit hydro-alcoolique ou lavage des mains au savon et à l’eau.

5.1 Le rôle des mains dans la transmission des germes


Dans la plupart des cas, les mains du personnel soignant sont le véhicule de transmission de la
source au patient ; néanmoins, les patients eux-mêmes peuvent également être à l’origine de
contaminations. Les micro-organismes sont transmis d’un patient à un autre, d’un site
corporel à un autre, ou de l’environnement au patient et vice versa. Au cours des soins
délivrés aux patients, les mains du personnel soignant sont progressivement colonisées par
des germes potentiellement pathogènes et en l’absence de pratique de l’hygiène des mains,
plus les soins durent longtemps, plus le degré de contamination et les risques potentiels
associés pour la sécurité des patients sont élevés.(OMS,2010)

5.2 Place de l’hygiène des mains dans la prévention des infections nosocomiales
L’hygiène des mains est au cœur des Précautions « Standard » et incontestablement la
mesure la plus efficace pour le contrôle des infections. Elle s’applique également aux
situations où les « précautions d’isolement » spécifiques sont nécessaires (précautions
additionnelles basées sur les modes de transmission : par le contact, par les gouttelettes ou par
l’air).Son importance est soulignée dans l’ensemble des stratégies multimodales
d’amélioration de la qualité dont l’objectif est la prévention d’infections spécifiques, telles
que la bactériémie primaire en lien avec le cathéter vasculaire ou l’infection urinaire en lien
avec le sondage vésicale, les infections du site chirurgical et les pneumonies associées à la
ventilation mécanique.(OMS,2010)

5.3 Règles de base


Le lavage des mains quel qu'il soit ne se conçoit que si certaines règles sont respectées.
.(OMS,2010)

 Les ongles doivent être courts sans vernis.


 Les bijoux les montres et autres doivent être ôtés.
 Les manches doivent être courtes.
 Le port de gants ne dispense du lavage des mains avant et après leur utilisation

14
Partie bibliographiques : Chapitre 2

Chapitre 2 : La qualité hospitalière


Partie bibliographiques : Chapitre 2

1. Introduction
La qualité est devenue une discipline d'étude et d’action, avec le temps les techniques et
les approches utilisées pour atteindre cet objectif se sont transformées et enrichies. Les
pionniers dans ces démarches furent les Etats-Unis et le Japon et la France après comme suit :

En 1949, un vaste programme américain de formation va permettre à Deming et Juran d'initier


des cycles d'enseignements aux démarches qualité.

En 1962, le cercle qualité est crée à la Japan Telephone Corporation. L'expérience de ces
groupes de réflexion va être étendue à tout le Japon. Cette approche s'est progressivement
institutionnalisée sous le terme d'amélioration continue de la qualité. Cette même année,
Kaoru Ishikawa édite un manuel sur la maîtrise de la qualité (Martinez, 2001).

A partir de 1979, un tournant décisif est pris au niveau international avec le lancement par
l'International Organisation for Standardisation (ISO) pour définir des normes internationales
de qualité. Les normes de la série ISO 9000 naissent en 1987.

Dans les années 80, en France les pouvoirs publics développent le cadre législatif et
réglementaire concernant la qualité de la prise en charge des usagers des établissements de
santé et en Afrique des ébauches dans les années 96.

1.1 Concepts fondamentaux de la qualité

1.1.1 Amélioration de la qualité

Partie du management de la qualité axée sur l’accroissement de la capacité à satisfaire aux


exigences pour la qualité. Elle englobe la notion d’efficacité et d’efficience.

On parle d’amélioration continue de la qualité lorsque l’objectif de progrès est permanent.


C’est en 1951 que Deming W.E. a décrit ce principe d’amélioration continue de la qualité
utilisé fréquemment sous le nom de PDCA (Plan, Do, Check, Act) ou Roue de Deming (ISO,
1995).

1.1.2 Démarche qualité

Ce n'est pas un terme normalisé et il faut lui conférer un sens très ouvert.
Une démarche qualité est l'ensemble des actions que mène l'établissement pour développer la
satisfaction de ses clients (Leclet et al., 1999).

1.1.3 Assurance qualité

Ensemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance


appropriée qu’un produit ou un service satisfera aux exigences données relatives à la qualité
(ISO, 1995).

1.1.4 Management total de la qualité

C’est une forme de management de la qualité qui s’appuie sur la participation de tout le
personnel de l’organisme et qui vise au succès à long terme par la satisfaction des clients et à
des avantages pour tous les membres de l’organisme (ISO, 1995).

1.1.5 Manuel qualité

C'est l'image écrite de la politique qualité de l'établissement, il décrit l'organisation mise en


place pour respecter cette politique. En interne, c'est le document de référence pour le
management de la qualité (ISO, 1995).

1.1.6 Objectif qualité

Ce qui est recherché ou visé, relatif à la qualité. Un objectif doit être mesurable et comporter
une date cible pour sa réalisation (ISO, 1995).

1.1.7 Politique qualité

Elle est définit comme les orientations et objectifs généraux d'un organisme concernant la
qualité, tels qu'ils sont exprimés formellement par la direction (ISO, 1995).

1.2 Définition de la qualité hospitalière :


. La définition de la qualité est, dans sa généralité, communément admise. Elle a fait
l'objet d'une norme ISO qui présente la qualité d'un produit ou d'un service
comme « l'ensemble des caractéristiques qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins
exprimés ou implicites » (Cruchant, 1993).

Cette définition paraît toute fois incomplète. Elle ne prend pas en compte la distinction qualité
réelle/qualité qui est perçue essentielle. En effet, une prestation de service ne peut être
appréciée intrinsèquement ; elle est aussi appréciée de manière totalement subjective au
17
travers du système de valeurs du bénéficiaire de la prestation. Une tentative récente de mesure
de la qualité a pu donner lieu à la création du tableau ci-dessous.

Mesure de la qualité offerte Appréciation de la qualité


perçue

Soin Taux d IN . Plus malade qu’a l’entré

Charge en soin. Personales pressé

Nombre de radiographie de Trop de radiographie


correction.
Manque d’attention
Effectif malade .

Hébergement Nombre de chambre/lits Intimité

Mesure acoustique Service bruyant

Nombre de chambre neuve Confort acceptable

Logistique Technique. Hôpital vétuste.

Taux de renouvellement de Hôpital en retard .


matériels.
Repas non varié.
Nombre de plats proposé.
Repas tièdes.
Températures des plats.

Communication/sécurité Délais rendez-vous. Attend trop longue.

Nombre d hôtesse. Manque d’accueille.

Nombre de formation a Malade mal accueilli .


l’accueille.

Tableau 1 : Distinction entre qualité réelle et qualité perçue. (Cruchant, 1993)

1.2.1Cartographie des processus

La cartographie est un moyen de présentation graphique des processus qui permet de bien
illustrer les activités et les éléments essentiels du système de gestion de la qualité et ainsi
identifier les relations entre eux (OPTMQ, 2009).

18
1.2.2Contrôle des processus

L’organisme doit améliorer en permanence l’efficacité du système de gestion de la qualité en


utilisant la politique qualité, les objectifs du système de gestion de la qualité, les résultats
d’audits, l’analyse des données, les actions correctives et préventives ainsi que la revue de
direction. (OPTMQ, 2009).

1.3 Principes essentiels de la démarche qualité :


La démarche qualité est l'ensemble des actions que mène l'établissement de santé (service
de réanimation) pour développer la satisfaction de ses clients Par : l’attention aux patients,
une démarche participative, une approche méthodique, une approche pérenne évolutive et
finalement l'évaluation puisqu’ il n'y a pas de qualité sans mesure qui fait partie intégrante de
la mise en place de la démarche qualité. (Leclet, 1999),

1.4 Les obstacles à la démarche qualité :


Des obstacles fréquents viennent freiner l'efficacité de la mise en œuvre de la démarche
qualité en établissement de santé : l’absence de volonté réelle des décideurs, la résistance au
changement et la charge du travail supplémentaire.

2. Indicateurs qualité
Les indicateurs qualité permettent d’identifier les domaines où une attention spéciale peut être
requise pour maintenir un système à des niveaux de service définis. (SCTL, 1995)

2.1 Le rôle des indicateurs : (CCASS, 2003)


 Faire le suivi des activités d’amélioration de la qualité;

 Evaluer les activités quotidiennes;

 Etablir des orientations stratégiques;

 Comparer le rendement par rapport à une norme établie

 Refléter la mise en œuvre de mesures garantes de résultats favorables

2.2 Caractéristiques des indicateurs : (Bertholey et al. 2002)


 S’accordent avec les objectifs du système de gestion de la qualité;

 Simples et pertinents (indiquent où il faut agir);

 Orientés vers les problèmes ou procédés à volume élevé ou critiques;

 Relativement faciles à contrôler;


19
 Peuvent être audités;

 Sensibles (doivent refléter les variabilités du processus à examiner);

 Spécifiques (ne doivent refléter que ce qui doit être mesuré);

 Reproductibles;

 Mesurables.

3. Méthodes et techniques de la qualité

3.1 La roue de Deming


La boucle du Management par la Qualité appelé aussi PDCA ou roue de Deming est une
dynamique d'amélioration continue construite sur l'approche, la mise en œuvre et le
1déploiement, l’évaluation et l'amélioration et qui fait appel à la fois aux principes, méthodes,
ainsi qu’aux outils de la Qualité. (Deming, 1988)

Figure 5 : Roue de Deming. (Siegel, 2004)

3.2 Les cercles de la qualité


L’engagement du personnel est un des principes fondamentaux de la démarche qualité. Leur
mobilisation autour des problèmes et leur implication dans les objectifs de l’organisation, sont
parmi les leviers importants permettant la réussite de cette démarche. Pour ce faire, on recourt
à un ensemble d’outils et de pratiques manageriels telles que les cercles de la qualité. Le
cercle se définit ainsi comme suit : « consiste en un groupe de travailleurs volontaires issus

20
d’un même service, qui tentent de redresser des situations de travail en vue d’améliorer la
qualité et la productivité ». (Kelada J ,2010)

3.3 Méthode de résolution de problème ( Hosotani K ,1997)


Définition

Méthode permettant de résoudre un problème. Un problème est défini comme la différence


entre la situation existante et la situation attendue. Cette méthode permet la transformation des
dysfonctionnements en source de progrès. Elle repose sur une suite logique d’étapes.

Champ d’application

Tous les processus pour lesquels un problème est identifié.

Objectifs

Déterminer le problème en partant des faits.

Identifier les causes à l’origine du problème.

Proposer des solutions traitant ces causes.

Mettre en œuvre des actions d’amélioration efficaces.

Mesurer l’impact des actions d’amélioration.

Les étapes nécessaires :

• Choisir un problème

• Identifier les causes possibles

• Déterminer le poids de chaque cause

• Retenir les causes essentielles

• Rechercher les solutions possibles

• Choisir la solution

• Mettre en œuvre la solution

• Mesurer les résultats

21
3.4 Analyse de la mortalité et morbidité ( Hosotani K ,1997)
Définition

Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de
patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides.

Champ d’application

Toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service
ou département ou d’un établissement.

Objectifs

S’interroger sur le caractère évitable de l’événement.

Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable.

Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire.

3.5 Méthode (AMDEC) (Serezat M et al ,1998)


Définition

Méthode d’analyse et de prévention des défaillances potentielles (une défaillance est une
fonction prévue mais non remplie, le mode de défaillance est l’événement par lequel se
manifeste la défaillance).

Cette méthode d’analyse rigoureuse permet, après avoir réalisé une analyse fonctionnelle,
d’évaluer les risques afin de prévenir les défaillances ou d’en prévenir les effets.

Champ d’application

La gestion des risques.

Cette méthode doit être appliquée de manière rigoureuse, cependant elle peut alors présenter
certains caractères contraignants. Elle peut être utilisée pour les processus exigeant un taux
d’erreur proche de zéro.

Dans les autres cas, elle pourra être utilisée de manière « dégradée », avec beaucoup plus de
souplesse.

22
Objectifs

Optimiser la fiabilité d’un produit et d’un processus en prévenant l’apparition des risques,
c’est-à-dire :

– détecter les défauts à un stade précoce et si possible dans la phase de conception, de


développement et de planification ;

– recenser les risques ;

– hiérarchiser les risques par la détermination de leur criticité ;

– mettre en œuvre des actions préventives pour les risques dépassant un seuil de criticité
déterminé.

Description

Principales étapes de la méthode

• Initialisation de l’étude : définir les objectifs et les limites de l’étude.

• Réunir les acteurs concernés par le processus susceptibles de participer à l’étude.

• Établir la séquence des étapes du processus sous la forme d’un enchaînement d’actions.

• Repérer l’effet de chaque défaillance potentielle sur le processus.

• Identifier des causes des défaillances potentielles par séquence.

• Attribuer à chaque défaillance une note correspondant à la gravité, la probabilité


d’occurrence, ainsi que la probabilité de non-détection.

• Calculer la valeur de la criticité (produit des trois notes précédentes).

• Choisir la valeur de la criticité pour laquelle le risque est acceptable.

• Engager un plan d’action pour réduire la valeur de la criticité sur les défaillances où le
niveau de risque est jugé inacceptable.

• Reprendre l’analyse à la première étape après le plan d’action qui a modifié le processus afin
de réévaluer les risques pour ne pas en créer de plus importants que ceux qui ont été
supprimés.

23
Figure 6: Exemple de synthèse de l’application de l’AMDEC à un processus

G : gravité. La gravité dépend du retentissement de la défaillance ; en particulier si le défaut


atteint la sécurité des personnes la gravité sera considérée majeure.

O : probabilité d’occurrence. La probabilité d’occurrence peut être facile à calculer lorsqu’il


s’agit d’une défaillance technique, par contre lorsqu’il s’agit d’une erreur humaine, il faut
utiliser le retour d’expérience dans la mesure où des données sont disponibles sur ce thème.

D : probabilité de non-détection de la non-conformité pendant le déroulement du processus. Si


la non détection du défaut a des conséquences pour le client du processus, la quantification de
D sera importante et nécessitera absolument une action corrective.

L’AMDEC est par essence une « critique » ; il est impératif que cette critique reste
constructive et positive pour l’amélioration du processus. (Galibert M, 1999)

4. DÉFINITION DES OUTILS

4.1 Outil de la qualité


Il s’agit des moyens mis en œuvre dans les actions d’amélioration. Ce sont des outils de
résolution de problème.

4.2 Diagramme causes-effets 5M (ANAES, 1996)


Définition

Arborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre. Les
causes sont les facteurs susceptibles d’influer sur le problème.

Ces causes sont regroupées classiquement par familles, autour des 5 M.

– Main-d’œuvre : les professionnels de toute catégorie, en y incluant la hiérarchie.

– Matériel : l’équipement, les machines, le petit matériel, les locaux…

– Matière : tout ce qui est consommable ou l’élément qui est à transformer par le processus.

– Méthode : correspond à la façon de faire, orale ou écrite (procédures, instructions…).

24
– Milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel…

Un des outils de base de la qualité.

Cet outil a été créé et diffusé par Ishikawa, ingénieur japonais à l’origine des cercles de
qualité.

Figure 7: diagramme causes-effets (Luxinnovation G.I.E ,2008)

Objectifs

Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.

Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon claire et


structurée.

Synonymes : diagramme d’Ishikawa, méthode des familles, 5 M, diagramme en arêtes de


poisson

4.3 QQOQCP (AFNOR, 1992)


Définition

Technique de structuration de l’information sur un sujet donné, sur la base des questions
suivantes : quoi ?qui ? Où? Quand? Comment ? Et pourquoi ?

Raisonnement déjà proposé il y a 2000 ans par l’empereur Quintilien, QQUQCQQ : quis,
quid, ubi, quibus auxillis, cum, quomodo, quando (qui, quoi, où, avec quoi, pourquoi,
comment, quand). Il l’utilisait pour instruire les procès.

Un des outils de base de la qualité.

25
Objectifs

Rechercher systématiquement des informations sur un problème, que l’on veut mieux
cerner, mieux comprendre (il permettra d’identifier les causes si elles sont peu nombreuses).

Analyser une situation.

Définir le plus clairement possible les modalités d’un plan d’action, ce qui évite d’oublier un
élément indispensable.

Description

• Bien préciser l’objectif aux participants : recherche d’informations sur le problème ou


définition d’un plan d’action.

Nous exposons l’exemple de la construction du plan d’action, qui nous paraît le plus utile. Les
questions suivantes doivent être abordées systématiquement l’une après l’autre :

Quoi ? : Que voulons-nous faire ? « Pourquoi ? »

Qui ? : Qui est concerné dans la mise en oeuvre de la solution préconisée ? « Pourquoi ? »

Qui va faire quoi dans ce projet ? « Pourquoi ? »

Où ? : Dans quel(s) secteur(s) l’action va-t-elle être réalisée ? « Pourquoi ? »

Quand ? : À quel moment l’action devra-t-elle être mise en application ? Sur quelle durée ou à
Quelle fréquence ? « Pourquoi ? »

Comment ? : Comment allons-nous procéder, en termes d’étapes, de modalités de réalisation,


de moyens associés … ? « Pourquoi ? »

La réponse systématique à la question complémentaire « pourquoi ? » vient valider


chacune des réponses aux autres questions, en explorant les causes ou les finalités.

4.4 Diagramme en arbre (AFNOR; 1999)


Définition

Représentation en arborescence qui permet à partir d’un objectif de départ de décliner


l’ensemble des objectifs intermédiaires et les moyens à mettre en œuvre.

Un des « nouveaux outils » ou « outils du management de la qualité ».

Mis au point au Japon en complément des outils de base de la qualité.

26
Objectifs

Rechercher l’ensemble des moyens à mettre en œuvre pour atteindre un objectif déterminé.

Visualiser ces moyens. Synonymes : arbre de décision, arbre de choix

Figure 8 : Exemple d’arbre de décision permettant de déterminer les CCP (modèle du codex
alimentarius, 2003)

27
Chapitre 3 : Matériels et méthodes
III. PARTIE EXPERIMENTALE
Chapitre 3 : Matériels et méthodes

3.1. Collecte des données


Introduction :

Les données ont été collectées à partir des outils suivants :

- Nous avons fait une enquête à l’aide d’un check-list (tableau 2)(voir annexe1) qui est
composé en 3 parties (hygiène générale, organisation et structure et partie destiné aux
personnels). Et un questionnaire individuelle a été destiné pour les médecins, les infirmiers et
personnels de soutien présent en réanimation concernant le lavage des mains et les bonne
pratique d’hygiène avec une observation visuelle.

Tableau 2 : Check-list appliqué sur l’état de lieu (CLIN, Algérie, 2015)


Questions oui non Non Remarques
appliqué

le correspondant en hygiène hospitalière


est-il identifié des autres membres du
service ?

le classeur d'hygiène hospitalière est-il


connu par tous et accessible ?

Quel type d’entretien est effectué pour les


appareils ?

Quel type d’entretien est effectué pour les


chambres ?

Au départ du patient quel type d'entretien


est réalisé pour le lit ?

citer le nom du ou des détergents-


désinfectants et désinfectants utilisés dans
votre

service pour l'entretien des dispositifs


médicaux ?

29
Y'a-t-il un distributeur mural de PHA à
l'entrée de chaque chambre ?

Y a-t-il une procédure ?

Y a-t-il des formations ?

Les déchets sont-ils sortis avant le


nettoyage ?

Y a-t-il un ordre logistique dans le


déroulement des opérations ?

Le déplacement du mobilier est-il


effectué ?

Le chariot est-il en dehors de la pièce ?

Le port de gants spécifique au nettoyage ?

Le matériel est ils en bonne états ?

Lors du nettoyage le textile de lavage est-


il retremper plusieurs fois dans le seau
contenant la solution ?

Le textile est-il changer entre chaque


chambre ?

Avant le nettoyage y a-t-il un protocole à


suivre ? est-il respecter?

Ya-t-il un plan de nettoyage ?

Les taches et responsabilité sont-ils


déterminer?

Le respect des précautions standard sont-


ils respecté ?

Hygiène des mains avant et après est-elle


respecter ?

Quand es que le nettoyage est effectué ?

Les murs sont-ils nettoyer, fenêtre porte ?

L’évacuation des déchets sont-ils

30
quotidiennement ?

Le cercle de Sinner est-il respecté ?

Les lavabos sont-ils nettoyer


quotidiennement ?

Le dépoussiérage est-il effectuer?

Les couloirs de visite des patients sont-ils


nettoyer?

Les vestiaires sont-ils nettoyer ?

La salle de repos est-elle nettoyée ?

Les techniques de nettoyage sont-ils


respecter ?

Y a-t-il une fiche d’enregistrement de


l’entretien quotidien?

Tâche à accomplir Pluri quotidien 1fois/jour 1foid/semaine et Non appliqué ou


ou départ du rarement
malade

Evacuation linge sale et + +


déchets

Surface horizontale +
(paillasse, chariot) et
accessoire ; poignée
interrupteurs…

Extérieurs; appareils +
médicaux et mobilier; lit

Sanitaire lavabos WC +

Balayage humide sols +

Lavage des sols +

Support poubelle +

Lavage mécanique des +


sols (jamais)

31
Intérieurs mobilier +
placard.

Vitre; murs ; porte; +


grille de ventilation

Tableau 3 : Check liste appliqué pour la structure et organisation de l’unité de réanimation :


(Fourrier F et al ,2012)
Questions oui non Non remarques
appliqué

L’unité de réanimation est-elle


située au même niveau et à
proximité des structures liées à son
fonctionnement ?

La structure et l’organisation du
service de réanimation est-il
conçues et adapté pour être
opérationnel de façon permanente
en situation d’urgence ou en
situation exceptionnel?

Les locaux du service de


réanimation est-il distribué en 3
zones : zone d’accueil, zone
d’hospitalisation, zone
administrative ?

y-a-t-il entrée séparée visiteurs,


personnels, approvisionnements,
patients ?

La conception des zones d’accueil


et des chambres permet la
réduction des agressions physique
des patients et famille afin de leurs
offrir discrétion et empathie?

Y a-t-il des heures précises de

32
visite?

y-a-t-il un SAS ou les visiteurs


peuvent revêtir une tenue de
service ?

y-a-t-il un poste central ?

La communication est-elle
organisée entre les membres de
l’équipe et prestataire extérieur?

La structure de l’UR est-elle


comportée de zone spécifique
dédiée:

Zone d’accueil et de circulation


pour les patients admis et sortant?

Zone d’accueil pour la famille?

Zone de soin?

Zone dédiée au personnel?

Zone administrative ?

Zone logistique et technique?

Les zones sont-ils occupé de


système communicatif (téléphone)
pour pouvoir appelé les urgences à
tous moment ?

Les couloirs sont-ils suffisamment


large pour que le lit des patients
puisse passer? (2.5m)

Y a-t-il des vestiaires homme


femme dédiée au personnel ?

Les WC et douche sont-ils séparer


homme femme ?

Les chambres des patients sont-ils


individualisé?

33
Sont-ils numérotés?

Les chambres dispose-t-elles de


coin d’eau ?

Les patients bénéficient-ils d’une


surveillance visuelle depuis les
espaces de surveillance de l’unité?

Le matériel utilisé pour les murs le


sol et tous les dispositifs technique
permettent-ils de respecté la
règlementation national en matière
de risque d’accident, de respect de
niveau de bruit, température et de
lumière?

Y-t-il une politique systématique


de réduction des bruits?

Les chambres dispose-t-elles de


revêtements des sols et muraux

Faux-plafonds.

Sont-elles à proximité de salle de


soin ?

La zone de soin a-t-elle un


régulateur de température et de
l’hygrométrie? (t°21a 24 et
hygrométrie 40a 60%)

Existe-il un affichage clairement


explicatif de l’existence de risque
infectieux au sein de chaque
chambre et zone de surveillance?

La salle de détente est-elle à


approximation de salle de soins?

Comprend-elle d’un moyen de

34
communication avec l’extérieur?

Existe-t-il un secrétariat
administratif daté de moyen de
gestion et de communication?

Y a-t-il une salle de réunion?

Y a-t-il des chambre de garde


comportant une douche ; lavabo et
toilette ?

L’unité de réanimation dispose-t-


elle d’une pharmacie?

L UR dispose-t-elle de pièce
permettant la vérification,
l’entretiens, le nettoyage, la
stérilisation du matériel?

Le service a-t-il un circuit


d’évacuation des déchets tout en
respectant les recommandations de
prévention de contamination?

Les chambres comprennent elle


des dispositifs de traitement de
l’air ventilation et climatisation ?

Les portes sont-ils automatisé pour


éviter le touché?

Les fenêtres ont t elles des stores


électrique et manuelle?

A propos de la pharmacie: dispose-


t-elle d ‘un stock de médicament
d’urgence ?

Y a-t-il un système de rangement


de lecture simple et permet une
identification sécurisé des
produits?

35
Y a-t-il une estimation précise des
besoins?

La règle de FIFO est-il respecté ?

Pour la logistique et maintenance


du matériel :

Y a-t-il un technicien ou un
réfèrent biomédical pour la gestion
du matériel ?

Le responsable technicien
organise-t-il le suivi daté des
pannes, maintenance préventive et
date de mise en service ?

Existe-il un calendrier de
maintenances préventives
élaborées en collaboration avec le
service biomédical?

Le matériel est –il accompagné


d’un mode d’emploi?

Y a-t-il des procédures en cas de


panne ou d’immobilisation
prolongé du matériel?

Pour la maitrise documentaire :

Les documents appropriés sont-ils


disponibles à tous les endroits où
des opérations essentielles au bon
fonctionnement sont exécutées ?

les documents sont-ils


périodiquement revus et révisés
pour en assurer la pertinence et la

conformité continues aux


exigences applicables ?

les documents non valides ou

36
périmés sont-ils aussitôt retirés de
tous les points de diffusion ou
d'utilisation, ou traités de manière
prévenant une utilisation non
intentionnelle ?

les documents périmés, conservés


à des fins légales ou de sauvegarde
des connaissances, sont-ils
convenablement marqués ?

Les documents du système de


management sont-ils identifiés de
façon unique ?

Tableau 4: Check liste appliqué aux personales (Myriam L et al, 2008)


Questions oui non Non Remarques
appliqué

A l’entrée du service la tenue de ville


est-elle remplacée par la tenue
professionnelle ?

Les professionnels sont-ils équipés


de tenu approprié : blouse, tunique et
pantalon et chaussure adéquat ?

En service la charlotte, tablier de


protection, gants, masque et lunette
de protection sont-ils mis ?

Le personnel est-il identifier par un


badge ?

La tenue de bloc est-elle différenciée


par couleur pour identifier chacun du
personnel ?

Blouse manche courte et textile en


coton ?

Absence de bijoux ?

37
Cheveux court et attaché ?

ongle court et dépourvu de vernis ?

La tenue est-elle lavée tous les


jours ?

Bénéficie-t-elle d’un entretient


spécifique ?

y-a-t-il une tenue de rechange en cas


de souillure ?

Les chaussures sont-ils dédié


spécifiquement au service ?

Sont-ils anti dérapent confortable


orthopédique ?

L’hygiène des mains est-elle


effectuée avant entrée du service et
après service ?

Les BPH des mains lors des soins


sont-ils respecté ?

Les gants sont-ils changés entre


chaque soin et d’un patient a un
autre ?

La solution hydro alcoolique est-elle


souvent utilisée?

Pour la désinfection des mains par


savon ou bien solution hydro-
alcoolique la technique est-elle
respecté ?

A qu’elle fréquence le linge est-il


changer ?

Cheveux court attaché ?

38
3.2 Partie microbiologique

3.2.1 Contrôle microbiologique de l’environnement

Introduction :

Le matériel exploré au niveau du service de réanimation par des méthodes envisagé


réglementaire et normative implique plusieurs cibles sensibles du service (surface, air,
personnels) selon la cartographie tracé (Figure 9).

Sanitaire
Salle des
Vestiaires
soins

Chambres

Figure 9 : Vue 3D sur le service de réanimation Tlm


Ce protocole a été réalisé en deux étapes concomitante entre le 28/04/2018 et le 05/06/2018
du niveau de la structure hospitalière, lieu de note travail de master.

3.2.1.1 Prélèvements de surface


Matériel

Photo 1 : Ecouvillons stériles. Photo 2 : Neutralisant (lécithine 1g +Tween 30ml


+ +1L d’eau salé 0.9%).

39
Photo 3 : Une glacière désinfectée (+4° C). (146191/VR D60/2010).
Méthode

Conformément au guide (le clin) et Selon Boulestreau et al. 2016 nous avons effectué, les
prélèvements de surface ciblant les différents points sensibles au nombre de 5, de l’enceinte
du malade, salle de soin, poigne de l’entrée du service et enfin du lavabo au niveau de
l’arrière enceinte du service de réanimation.

L’opération d’écouvillonnage a été réalisé dans des conditions dictée par la norme NF
ISO14698 (spécifique au bloc opératoire mais qui considère que le service de réanimation est
une zone a haut risque), relative aux exigences d’hygiène (blouse, gants, bavette, mains
propre) appliqué par l’opérateur selon les étapes suivantes :

Dans chaque tube d’écouvillon, on a ajouté 1ml de diluant-neutralisant, puis nous l’avons
remis aseptiquement dans son sachet fermé hermétiquement avant de procéder au
prélèvement.

Au niveau du service, lieu de notre expérimentation, le prélèvement en question a été exécuté


conformément au plan (figure.)recommandée par le précèdent guide sur l’ensemble des
points ayant une incidence directe ou indirect sur les patients du service, sur une surface de
25cm.

Figure 10 : Technique de prélèvement par l’écouvillon


Puis nous avons remis les écouvillons aseptiquement dans le tube pour les transférer au
laboratoire de microbiologie dans les conditions de froid, dans un but d’éventuelles analyses.

40
3.2.1.2 Prélèvement de l’air
Matériel

Photo 4 : Boites de pétries. Photo 5 : Gélose de Malt.

Photo 6 : Gélose TSA. Photo 7 : bec benzène.

Photo 8 : résistance. (Labo-Agro : 03-pc.03) Photo 9 : autoclave (labo agro005AP01).

41
Photo 10 : Film d'emballage en photo 11 : Une glacière désinfectée (+4°c)
Plastique. (146191/VR D60/2010).

Méthode

Selon le guide du Clin sud-ouest 2016 (Boulestreau et al.2016), nous avons procédé au
prélèvement d’air en déterminent plusieurs points du service de réanimation qui peuvent avoir
un impact significatif avec le patient (chambres 10, salle de soin 5) en se référassent à la
norme NF S99-351(2013).

L’acte de prélèvement a été effectué par boite de sédimentation, qui est approuvé par le guide
du clin (Boulestreau et al.2016) en l’absence de bio collecteur, cette dernière nous a permis de
réalisé les prélèvements d’aire et cela selon les étapes suivantes :

Nous avons préparé les boites contenant le milieu gélosé TSA pour l’étude microbiologique et
gélose de Malt pour l’étude fongique puis para filmé et mis dans une glacière préalablement
désinfecté, puis transporté au service de réanimation.

Au sein de l’enceinte de réanimation (chambres et salle de soin), nous avons déposé les boites
de sédimentation ouverte dans les différents points ciblés (15) toujours en respectant les
consignes d’hygiène (bouse, mains propre, gants, bavette) et laisser pendant une heure exposé
a l’air ambiant conformément au protocole décrit par le guide du clin.

Apres une heure nous avons ramassé les boites, on les a para filmé et remis dans la glacière et
amené au laboratoire pour les incubés (celles du TSA mis à l’étuve a37°c pendant 24 à 48h et
celle de Malt à température ambiante de 3 à 5 jours).

42
3.2.1.3 Prélèvements du personnel médical et paramédical
Matériels

Photo 12 : boites de pétrie. Photo 13 : gélose de Chapman.

photo 14 : Une glacière désinfectée (+4° C).(146191/VR D60/2010).


Méthode

Selon Perdriau A,2002 le prélèvement du personnel soignant en réanimation a été appliqué


par la méthode de l’empreinte et cela en déposant la main directement sur la gélose sans
exercé de pression pendant 20 seconde puis la retiré et refermé la boite.

Les prélèvements effectués ont été acheminé au laboratoire dans les moments suivant
l’opération dans des conditions approprié puis incuber à 37°c pendant 24 à 48h.

43
3.2.2 Travail au laboratoire

3.2.2.1 Prélèvements de surface


Matériel

Photo 15 : Les écouvillons de prélèvement . Photo 16 : gélose PCA.

Photo 17 : Diluant neutralisant photo 18 : Résistance (Labo-Agro : 03-pc.03)


(Eau salé 9%, tween 30ml, lécithine 1g).

Photo 19 : Autoclave (labo agro005AP01). Photo 20 : Bec Benzene.

44
Photo 21 : Ependrophes +support. Photo 22 : Micropipettes 20-200ul
(SCIC LAB AGRO).

Photo 23 : Micropipettes 5-50ul (iso.Lab). Photo 24 : Les embouts.

Photo 25 : Pince. Photo 26: Etuve (labo-Agro 03 E03).


Méthode

Isolement en spot :

Suivant le protocole de Garcia et al, 2010 et conformément aux règles d’hygiène (porte de
blouse, gans, bavette et dans une zone stérile) l’isolement en spot a été effectué comme suite :

Nous avons commencé par mettre la solution mère dans des épendrophes codé et posé sur un
support.

Pour chaque solution mère nous avons déposé 10 épendrophes codé et remplis à l’aide de
micropipette de solution neutralisante à 450 µl.

45
Ensuite à l’aide d’une micropipette à 50 nous avons rajouté dans le premier épendrophes (10-
1) 50µl de la solution mère et continué ainsi les autres dilutions en changeant à chaque fois les
embouts (10-1 à 10 -10) Conformément à la norme AFNOR NF V 08 010 de mars 1996.

Figure 11 : Processus de dilution effectué (Original)


Cette opération c’est répété pour chaque prélèvement de la même façon comme le montre ci-
dessous.

Figure 12 : Préparation des dilutions dans une zone stérile


Après nous avons procédé à l’isolement en spot, en divisant la boite en 3 parties en marquant
la dilution puis mettre sur chaque partie 30µl de solution (3* 10) en se munissant d’une
micropipette à 10ul sans oublié de gardé une partie témoin et un test de reproductibilité pour
la fiabilité des résultats.

*Boite 1 « 10-3 ,10-5,10-7, ».

*Boite 2 « 10-9, 10-10, Témoin »

46
Figure 13 : Exemple pour les divisions des boites de pétris.
En fin du travail nous avons déposé les boites dans l’étuve à 37°c et laisser pendant 24 à 48h.

Lecture

Parmi 68 boîtes enlevées d’étuve, nous avons remarqué une répétition de 7 aspects des
colonies bactérienne seulement.

Figure 14 : Boites retiré d’étuve. Figure 15 : Aspects bactériennes sélectionné


.
Nous avons identifié les bactéries potentiellement pathogènes visuellement puis au
microscope et cela en passant par 2ètapes :

Etat frais pour voire la mobilité de la bactérie.

Etats fixe qui passent en premier par la coloration de bleu de méthylène pour voire la forme
et le mode de regroupement de notre bactérie puis passons à la coloration de Gram par les
différents colorants.

47
3.2.2.1.1 Identification bactériologique : (Delarras C ,2008)
Apres incubation 48h nous avons procédé d’abord a un examen macroscopique et cela en
désignant les colonies bien isolé en prenant compte de :

-La taille de la colonie.

-La forme :

 Allure de contours : lisse, dentelés, irréguliers.

 Centre : parfois surélevé, parfois en creux.

 Relief : surface bombée, plate.

 L’aspect de la surface : lisse, rugueux…

 L’opacité : opaque, translucide, transparente.

 La consistance : crémeuse, sèche ou muqueuse.

 La couleur ou pigment.

Puis a l’examen microscopique des bactéries :

Cette dernière permet de faire une étude morphologique des cellules d’une espèce
bactérienne. Elle comprend :

 Examen a l’état frais

C’est l’examen microscopique de bactéries vivantes, en milieu liquide. Il permet d’apprécier


leur mobilité ou immobilité et leur morphologie.(Singleton P et al,2003)

 Coloration au bleu de méthylène

Cette dernière apporte des informations concernant la morphologie des germes. (Delarras
C ,2008)

 Mode opératoire

Réalisation d’un frottis et cela en prélèvent à l’aide d’une anse de platine stérile une goutte de
culture bactérienne et la déposé sur une lame puis rajouté une goutte d’eau distillé et l’étalé
sur couche mince, puis la séché au bec benzène.

Sur le frotti fixé et refroidi :

-faire couler la solution du bleu de méthylène et laisser agir 1mn puis rincé avec le jet d’une
pissette d’eau distillé jusqu'à élimination du colorant en excès.

48
-nous avons séché entre deux papiers mouchoir sans frotter et examiner au microscope,
objectif a immersion.

 Principe de coloration de Gram

Cette dernière révèle deux groupes de bactérie distingué les bactéries Gram+ et Gram-.

Cette méthode de coloration repose sur une différence fondamentale entre la composition
chimique des parois des bactéries à Gram positif et à Gram négatif. En effet, la paroi
s'interpose comme une barrière pour empêcher l'accès du cytoplasme (sur lequel se fixerait le
colorant) aux agents décolorants et à l'élution du complexe coloré. L'incapacité des cellules à
Gram négatif à interdire cet accès résulte de la teneur élevée de leurs parois en lipides qui sont
facilement dissous dans l'alcool ; celui-ci passe alors facilement à travers la membrane
cellulaire, dissout le complexe coloré, l'élimine et laisse la cellule incolore. Cette différence
de structure explique en outre que certains antibiotiques n'agissent que sur les bactéries à
Gram positif, d'autres que sur les bactéries à Gram négatif. C'est une justification de plus à
cette division des bactéries en deux grands groupes. (Jacques B ,2015)

Réactifs

Violet de gentiane phénique. - Alcool.

Lugol. - Fuchsine.

Mode opératoire

Selon Tortora et al 2003 :

Nous avons Réaliser le frottis en partant du centre de la lame, en décrivant avec


l’instrument(once de platine) un mouvement circulaire, dit « en coquille d’escargot », de
façon à obtenir un étalement mince et homogène de 1 à 2 cm2 et nous l’avons fixé à la
flamme.

Figure 16 : Réalisation de frottis Figure 17 : Fixation de frottis

49
Verser le violet de gentiane sur la lame et laisser 1mn au contact.

Jeter le colorant et finir d le chasser par la solution de Lugol et laisser agir 1mn.

Jeter le Lugol et faire couler de l’alcool sur la préparation puis rincé immédiatement à l’eau.

Terminer en recouvrant la préparation de fuchsine et laisser agir 1mn, laver abondamment et


sécher.(Figure18)

Figure 18 : récapitulatif de la coloration de GRAM

3.2.2.1.2 Identification biochimique par galerie API 20E:


La Galerie de 20 microtubes prêts à l’emploi permettant de réaliser 23 tests biochimiques
standardisé et miniaturisé afin d’identifier des bacilles Gram – appartenant à la famille des
ENTEROBACTERIACEAE.

Figure 19 : Galerie API 20E

50
Figure 20 : Préparation de l’inoculum

Figure 21 : Ensemencement de la galerie API 20 E

51
Figure 22 : Refermer la boîte et mettre à l’étuve à 37°C pendant 18 à 24 heures.
Après incubation une lecture a été faite conformément au tableau de lecture, après l’ajout de
chacun des réactifs suivant :

Test TDA : le réactif de TDA.

Test IND : le réactif James.

Test VP : VP1 et VP2, lecture après 10mn.

Figure 23 : Réactifs utilisé (Original)


Les résultats ont été reportés sur la fiche des résultats et interprétés par la suite selon le
document de l’identification API

52
3.2.2.2 Prélèvements de l’air
Matériel

Photo 27 : Gélose de Malt préparé au laboratoire. Photo 28 : Autoclave.(labo agro005AP01)

Photo 29 : Boites de pétrie. Photo 30 : Film d'emballage en plastique

Photo 31 : Etuve à 37°c. (labo-Agro 03 E03). Photo 32 : Microscope optique.


(136354/VRO PRI/10)

Méthode

Pour les boites de TSA (recherche bactériologique): après 48h nous avons effectué une 1ere
lecture ou nous avons dénombré le nombre de colonie présente sur la gélose puis refait un
2eme dénombrement après 72h.

Pour les boites de Malt (recherche fongique) : 1ère lecture après 48h à 72h, dénombrement de
champignons.

53
3.2.2.2.1 Identification des champignons :
Matériel

-Lame et lamelle. -Acide lactique : 20ml

-Bleu d coton -Bleu d’aniline : 0.05g

-Eau distillée : 20ml -Phénol (cristaux) : 20g

-Glycerol: 40ml -Ruben adhesive.

-Microscope optique. (136354/VRO PRI/10)

Méthode

Elle est basée sur le caractère macroscopique et microscopique des champignons obtenu en
culture pure. (Cahagnier et al, 1998)

Les champignons sont repiqués et purifié après dans le milieu gélose de Malt puis incuber à
température ambiante. (Delarras C, 2008)

 Caractère macroscopique

Lors de l’analyse macroscopique de la colonie plusieurs aspects sont observés ; description


précise de l’aspect du mycélium :

-recto (forme, texture, couleur, caractère envahissant ou non).

-verso (couleur, aptitude à pénétrer ou non dans la gélose).

-vitesse de croissante : rapide (3cm), modéré (1à3cm), lente (1cm).

 Caractère microscopique

Observation :

-Des hyphes (en recherchant leurs caractère cloisonné ou non)

-De l’appareil sporifère.

Technique d’observation :

Observation simple entre lame et lamelle :

- 1 goutte de bleu de coton sur la lame

- 1 fragment de mycélium prélevé a la spatule

-lamelle.

54
 Technique du drapeau :

1 goutte de bleu de coton sur la lame

Morceau de ruban adhésif après l’avoir appliqué à la surface du mycélium

1 goutte de bleu de coton sur la lame lamelle

Repérage d’un champ intéressant à l’objectif *10 et observation précise a l’objectif *40 et
même *100. (Chabasse D et al ,2002)

Figure 24 : exemple d’une observation microscopique (objectif *100)

3.2.2.3 Prélèvements de personnel

Recherche de staphylococcus aureus.

Matériel

Photo 33 : Boites de pétrie. Photo 34 : Milieu de culture Chapman coulé au laboratoire.

55
Photo 35 : Etuve (labo-Agro 03 E03).
Le milieu de Chapman est un milieu sélectif permettant de la croissance du germe halophile.
Parmi c’est germes figurent au premier rang les bactéries du genre staphylococcus (Joffin et
al ,2001)

Principe :

Ce milieu contient un inhibiteur : forte concentration en chlorure de sodium (75g/l-1),ce qui


permis un isolement sélective de staphylococcus tolèrent une forte concentration en Na Cl.

On peut étudier la fermentation de mannitol par virage au jaune de l’indicateur coloré, le


rouge de phénol, au tour des colonies.

Lecture :

Utilisation de mannitol se traduira par une acidification du milieu , provoquant le virage en


jaune de l’indicateur de pH.

Les colonies mannitol + sont entouré d’une auréole jaune dans la staphylococcus aureus qui
est mannitol +.

3.2.2.3.1 Identification des bactéries genre staphylocoque


Test de catalase :

Le test de la catalase permet de vérifier si une bactérie possède l’enzyme de la catalase ayant
comme utilité de décomposer le peroxyde d’hydrogène (H2O2) en eau (H2O) ainsi qu’en
oxygène (O2). (Delarras C ,2008)

2H2O2 O2 +2H2O

Matériel :

- Pipette pasteur. -Peroxyde d’hydrogène (H2O2).

-lame

56
Procédé :

Près d’un bec benzène prélevé à l’aide d’une pipette pasteur une colonie bactérienne puis la
déposé sur une lame, rajouter une goutte de Peroxyde d’hydrogène (H2O2), l’observation des
résultats et immédiate.

Catalase positif : dégagement de bulle (effervescence).

Catalase négatif : aucune réaction.

 Test de coagulas :

La recherche de coagulas libre, enzyme capable de coagulé le plasma, et de toute première


importance pour l’étude des germe staphylococcus. Sa lise en évidence permis l’identification
de l’espèce staphylococcus aureus. (Joffin et al, 2001)

 Principe :

Staphylococcus aureus possède un récepteur protéique pour un fragment du fibrinogène : ce


récepteur et présent selon HAJEK et MERSALEK sur 96% des souches d’origine humaine et
sur la plupart des autres biotypes (Joffin et al ,2001)

 Procédé :

Dans un tube stérile introduire 0,5ml de plasma humain puis ajouter 0,5ml d’une culture de
18h de BHIB et de souche a étudié. Voir la réaction tous les demi-heures pendant au moins
2h. (BONNEFOY et al.2002)

Coagulation du plasma=> coagulas positif => staphylococcus aureus.

3.2.3 Etude de l’effet anti microbiens de la solution antiseptique et désinfectante :

Ce test consiste a mètre en contacte un panel de produit biocide avec une bactérie .Il permis
de savoir comment une bactérie donné réagie avec un produit antiseptique ou désinfectant
donné. Il permet ainsi de mesuré la capacité de produit a inhibé la croissance bactérienne, et
de jugé l’efficacité de produit utilisé en milieu hospitalier.

3.2.3.1 Test d’efficacité des désinfectants :


Matériel

-Tubes stériles. -Micropipette

-Boîtes pétrie. -Gélose PDA et Miller Hilton.

57
-Pipette. - Poire.

-Bec benzène. -Désinfectant : anios, surfanios, savon, solution hydroponique.

Méthode :

Dans un premier lieu nous avons préparé une solution bactérienne et cela en mettant dans un
tube stérile une colonie bactérienne dans 5ml de sérum salé à 9% puis mis au vortex pendant
quelque seconde et incuber à 37°c pendant 18h.

Même opération pour les champignons exception faite c’est que nous avons carrément prélevé
un morceau de gélose et mélangé avec le sérum salé, incubé à 22°c pendant 24h.

Ensemencement sur gélose :

Bactéries :

Sur boîte de gélose Miller Hilton et prêt du bec benzène, nous avons prélevé 100ul de la
solution bactérienne et ensemencé sur toute la surface de la boîte à l’aide d’une pipette en
râteau, puis creusé des puits en utilisant cette dernière, par la suite à l’aide d’une micro pipette
nous avons mis 50ul de solution désinfectants dans chaque puits et laissé un comme témoin.

Cette opération c’est répété pour chaque désinfectant. Incubation à 37° pendant 24h.

Photo 36 : Puits creusé en gélose (M. Hilton) Photo 37 : Versement de la solution


désinfectante dans les puits

.
Champignons :

Sur des boîtes gélose PDA nous avons effectué le même protocole. Incubation à 22°c pendant
24 à 72h.

58
3.3 Partie management de la qualité
Plan de travail

Le processus d’hygiène en réanimation comprend plusieurs sous-processus différents(


nettoyage de surface, hygiène des mains, purification de l’air, tenu Professional ,maitrise
documentaire ,pharmacie, accès de visiteur).Pour l’étudier , il vaut mieux diagnostiquer
chaque sous-processus a part (voir en dessous) ,puis analyser l’états des lieux de chaque
étapes d’un sous-processus séparément afin d’établir un diagnostic qualité bien élucidé qui
nous permet de cibler non seulement les non-conformités et les cause de dysfonctionnement
mais proposer des actions correctives et préventives dans un but d’amélioration tout on
renforçant les points forts.
L’outil qualité désigné pour faire ce travail est le diagramme d’effets et cause (diagramme
d’ISHIKAWA). Il permet d’analyser les grandes catégories de causes pour parvenir a un effet
particulier, et limiter l’oubli des causes en envisageant des éléments pour l’étude des
solutions. Ce diagramme (figure 25) permet de visualiser toutes les causes d’un problème
ciblé et peut servir de base de planification des actions corrective et préventives pour chaque
cause de chaque sous processus (figure26, 27, 28, 29, 30, 31, 32,33).

Figure 25 : Diagramme d’Ishikawa (signification des 5M). (Otmani A ,2017)

59
Mains d’œuvre : MILIEU : Méthodes :
OP, femmes de ménage (azurnet), Service de réanimation -aucune procédure précise.
non formé aux recommandations
-chambres, couloir, salle -manque de sensibilisation.
du guide CLIN Algérien.
de détente, salle de soins
mal nettoyé.
Absence de Nettoyage
procédure de non-
nettoyage conforme

Matériels : Matière première :

-sot, ballet a frottoir, serviette Anios (dilution non conforme au mode


microfibre et serviette simple,
d’utilisation prescris par le fournisseur) ,
En pitoyable état.
eau de javel utilisé malgré l’interdiction ,
Durée d’utilisation prolongée.
surfanios et désodorisant.

Figure 26 : Diagramme d’Ishikawa appliqué sur nettoyage des surfaces

Mains d’œuvre :
Milieu :
Médecins, infirmiers, aides- -service de Méthode :
soignants, kiné résidents, réanimation
- aucune méthode, absence
internes, femmes de ménage -point d’eau, couloir.
de sensibilisation.
(règles et recommandation des
BPH des mains non respecté).

Absence de Lavage des

procédure et mains non-

de conforme et

sensibilisation non

sur l’hygiène régulier.


Matière première :
Matériels :
-jet d’eau automatique -savon doux
-distributeur de savon automatisé
-solution hydro-alcoolique
-distributeurs de solution hydro-
alcoolique -gants

Figure 27: Diagramme d’ISHIKAWA appliqué sur l’hygiène des mains

60
Main d’œuvre : Milieu : service de Méthode :
réanimation
médecins, infirmiers, kiné, -lavage à la maison
résidents, aide soignants, -vestiaires non quotidien.
femmes de ménage -chambres de garde

Hygiène
Hygiène de la
non
tenue
conforme
professionnell
e Matériels : Matière première :

-absence de -tenue de bloc,


blanchisserie. chaussure non nettoyé

Figure 28: Diagramme d’Ishikawa appliqué sur l’hygiène de la tenue professionnelle

Mains d’œuvre :
Milieu : Méthodes : absence de
Techniciens service
procédure normative.
de maintenance service de réanimation
-maintenance curative
-biomédicale (salle de maintenance)

Absence de
maintenanc
Absence de e préventive
calendrier de
-panne
maintenance
des -appareil

équipements défaillant
Matière première :
Matériels :
-sous vide
-scope
-oxygène
-seringues électrique -oxygène traité
-électricité
-aspirateurs

-respirateurs
Figure 29: Diagramme d’’ISHIKAWA appliqué sur la maintenance des appareils.
-circuit des fluides

61
Main d’œuvre : Milieu :
Méthodes :
OP, femmes de ménage
Service de -absence de procédure de
-non formé purification de l’air.
réanimation chambres, sale
-absence d’organisation
de soins, sale de détente,
pharmacie

Air non Aire pollué.


purifié.

Matériel :
Matière première :
Appareil de
Désinfectants.
purification de l aire
en pane.
Figure 30: Diagramme d’Ishikawa appliqué sur la purification de l’air

Méthode :
Milieu :
Main d’œuvre :
Dossier médicale, classeurs,
Secrétariat, bureau,
Secrétaire non formé,
registres, dossier
salle d’archive
manque de personnels.
électronique.

Manque Perte de
d’organisa dossier,
t-ion ; désordre,
absence manque
de d’archivage
procédure Matériels : Matière première :
s -Ordinateur
-Moyens
-Logiciel
-Armoire

Figure 31 : Diagramme d’Ishikawa appliqué sur la maitrise documentaire

62
Main d’œuvre : Méthode :
Milieu :
-Visiteur non sensibilisé aux -absence de procédure
Enceinte de
dangers courus.
d’accès.
-Personales soignants pris réanimation :
d’affection -manque de rigueur
Violation de
-Non respect des consignes dans l’interdiction de
obligatoire a l’accès . l’accès
l’accès au visiteurs.
Interdit aux
-absence de BPH.
visiteurs.
-Non respect Anarchie au sein du
de l’heure de service.
visite.
Transport de germes,
-Tenu non contamination croisé.
Matériel : Matière première :
conforme.
Manque de consommables Visiteurs non habilité a
a usage unique (casaque, l’entré.
bavette, gant, charlot...)

Figure 32 : Diagramme d’Ichikawa appliqué a l’accès des visiteurs

Main d’œuvre : Milieu : Méthode :

-Pharmacien pas toujours Mauvais entretien de la -classement


présent. pharmacie du service de pharmaceutique des
réanimation. médicaments
-assistants en formation
(manque de connaissance) -absence de logiciel bon de
commande.
Absence de loi
-Absence
-registre de la pharmacie. de FIFO
d’organisation.
Matière première : -Absence se
-Absence de Matériel :
stockage
personales de bon de commande, -épuisement et retard
d’approvisionnement des d’urgence
garde.(nuits et registre de la pharmacie
insuffisants et plus produits consommable.
weekend end) -manque de
commode pour un bon - Classement des médicaments
personales
maintien et une bonne non convenable.
traçabilité.

Figure 33: Diagramme d’Ishikawa appliqué sur la pharmacie

63
Après la détection des risques, le calcul de leur criticités.par l’outil AMDEC (Tableau 6)
s’avère important . On applique la méthode par la formule suivante :

C=DxGxF

Dont : C : la criticité ;

D : la détectabilité (avec un barème de 1 à 4) ;

G : la gravité (avec un barème de 1 à 5) ;

F : la fréquence (avec un barème de 1 à 4).

Tableau 5: Classification du risque selon la valeur de sa criticité.


Valeur de la criticité Ampleur du risque

Si C ≤4 Le risque est mineur

Si 5 ≤ C ≤ 16 Le risque est majeur

Si C ≥ 16 Le risque est critique

Tableau 6: Analyses des dangers et estimation des taux de risque


Estimation de taux de risque

Etape Dangers Causes de danger

F G D C

Danger micro- - Absence de procédure et 4 5 4 80


biologique différent technique de
1- Processus de
nettoyage
Nettoyage des (Contamination
surfaces -Non-respect du temps de
microbienne).
contact : eau-désinfectant.

- Non respect de la dose du


désinfectant.

-Non respect des BPH.


Photo 36 : nettoyage
avec balai

Danger chimique -Mélange des produits 4 5 3 60


chimique

Exp : anios +eau de javel

Danger physique -Négligence humaine. 2 2 3 12


-Manque d’effectif

-Danger - Non respect des BPH. 4 5 4 80


microbiologiques
2- Processus de -Non respect de la méthode
l’hygiène des mains (Contamination (OMS).

microbienne) -Non respect de la fréquence de


nettoyage.

-Non respect de porte et change


de gants.

Photo37 : nettoyage des


mains au réanimation
(ORG)

Danger chimique -Porte des gants en latex 3 1 4 12


poudrés (allergies) .

- Négligence humaine.

Danger physique - Non-respect des BPH. 4 5 4 80

65
3-l’hygiène de la tenue Danger -Lavage à la maison non 4 4 3 48
Professional en microbiologiques quotidien.
réanimation
-Absence de blanchisserie en
réanimation.

-Négligence humaine.

Danger chimique. -Non respect des BPH. 4 4 2 32

4-purification de Danger - Non-respect des BPH. 4 5 4 18


d’aire microbiologiques
-Absence des procédures de
décontamination de l’aire

-Appareil de purification de
l’air ne marche pas.

Photo38 : Purificateur
d’aire en pane.

Danger - Aller à d'autres endroits 4 5 4 80


microbiologiques (urgence et en dehors de
5-Circuit du
l’établissement) sans changer
personale.
de vêtements

(Transportation de germes
photogène).

66
6-Visiteurs Danger -non respect des BPH 4 5 3 60
microbiologique
-tenu non conforme.

-linge amené par

Visiteurs

-Nourriture amené par

Visiteurs.
Photo39: linge amené
par visiteurs

7-Dispositifs médicaux Danger -Matériel non autoclavé . 4 4 4 64


microbiologiques
- Non-respect des BPH.

-Inefficacité de nettoyage .

-Nettoyage au sanitaire .

-Mauvais stockage.

Photo40 : Bocaux
nettoyé au sanitaire

Danger - Non-respect des BPH. 4 4 4 64


microbiologiques
8-Les déchets. - Les déchets reste longtemps
dans la poubelle.

-Absence de tri des différents


déchets.

-Salubrité.

Photo41 : Poubelle Danger physique -Négligence humaine. 3 4 3 36


chambre de -Risque de blessure .
réanimation.

67
Photo 42 : Photo
montrant un exemple
de danger chimique et
de danger physique (à
gauche un radiateur , à
droite poubelle à
déchets)

Photo43 : Poubelle
chambre de
réanimation.

68
9-Les nuisibles. -Danger -Des transporteurs du micro 4 5 4 80
microbiologiques organismes.

Photo44 : chats en
réanimation

2 5 2 20

Danger physique. - Attaquer les patients et les


employés.

Photo45: Cafard sur


lavabo de réanimation.

Danger -Elévation de taux d’humidité 2 5 3 30


microbiologiques dans l’air (prolifération des
moisissures et biofilme
10-Toiture en
bactérien)
mauvaise états (fuite
d’eau) Danger physique. -Risque d’accident. 1 4 2 8

69
11-Port de bijoux Danger -Nid bactérien (transport des 3 5 3 65
microbiologiques microorganismes).

Danger physique. -Risque de blessé les patients.

Photo46 : présence de
bijoux(ORG)

12-Sanitaire -Danger -Non respect de BPH 3 5 2 30


microbiologiques
- contamination des personnels

Et transmission des germe de


sanitaire au chambre des
patients

Photo47 : Nettoyage de
la poubelle dans les
toilettes

13-L’inexistence de la Danger physique -Négligence humaine 4 5 4 80


gestion documentaire

Après détermination des points critiques de chaque cause, un arbre de décision sera appliqué à
cette dernière (Figure 34) afin de maîtriser chaque point critique. Pour se concentrer sur les
causes les plus pertinents d’un effet, (C >16)(Otmani,2017).

70
Figure 34 : Exemple d’arbre de décision permettant de déterminer les CCP (modèle du codex
alimentarius, 2003)

71
Chapitre 4 : Résultats et discussion

72
Chapitre 4 : Résultats et discussion
Sur la base des observations fondé sur la médication massive et le financement important du
service de réanimation en matière de gestion des médicaments et de matériels médical pour
les soins (tableau7),les résultats des investigations microbiologique et les résultats de
l’évaluation des défaillances critiques sont présenté comme suite :

Tableau 7: Etude économique sur la consommation des antibiotiques dans les 4 mois de stage
d’études (janvier-février-mars-avril 2018) (Pharmacie centrale CHU de Tlemcen)
Antibiotique utilisé Présentation Prix par Quantité Valeur
unité en DA d’antibiotiq totale en DA
ues
consommés
en 4mois
CEFOTAXIME 1g,inj,Claforan 53.02 406 21526,12

AMOXICLLINE 1g,inj,AUGMENTIN 126.50 40 5060

GENTAMICINE 40MG,inj,GENTALINE 33.17 200 6634

80mg,inj,GENTALINE 25.41 200 5082

AMIKACINE 500mg 70.37 188 13229,56

AMOXICILLINE 1g,inj,AMOXCIL 44.48 132 5871,36

CEFTRIAXONE 1g,inj,rocephine 63.94 73 4667,62

IMIPENEM/CILASTA 500mg,inj, 615.46 1170 720088,2


TINE
TIENAM

CEFTIZOXIME 1g,inj,CEFIZOX 346.50 130 45045

VANCOMYCINE, 500g,inj,VANCO 169.81 290 49244,9

COLISTINE, 1000000ul,sol 554.44 157 87047,08


inj,COLISTINE

CEFAZOLINE , 1g,inj,CEFACIDAL 46.60 302 14073,2

AMPICILLINE, 1g,inj,AMPI 42.16 30 1264,8

CIPROFLOXACINE, 400mg,sol inj,CIPROLON 3135.00 72 225720

FLUCONAZOLE, 2mg/ml,inj,FLUCON 745.21 10 7452,21

METRONIDAZOLE , 500mg,PERF,FLAGYL 84.62 72 6092,64

73
ACICLOVIR, 500mg,inj,ACICLOVIR 229.22 25 5730,5

CIPROFLOXACINE ,200mg,PERF 1526.30 146 222839,8

400mg,sol inj 3135 169 529815

RIFAM/ISON/PYRAZ/ ,150/75/400 7.92 28 221,76


ETHAM
275 MG,comp,AKURIT

IMMUNOGLOBULINE 10-12 g/l,sol 59271.91 3 177815,73


HUMAINE,

CEFTAZIDIME 1g,inj,FORTUME 170.35 514 87559,9

Valeur totale chiffrée 2963935,42


en DA
Valeur totale chiffrée 2980545,51
en DA
avec TVA
Valeur moyenne en DA 11922182,04
par année

4.1 Résultat de contrôle environnemental


Les résultats obtenus suite aux différentes analyses sont les suivants :

4.1.1 Contrôle microbiologique de surface

Sur les 34 prélèvement de surface (68 boites :chambre3 et 8,salle de soin, lavabo ,poigné du
porte) : soumise a l’analyse ,soit 17 échantillons avant désinfection et 17 échantillons après
désinfection ,76% se sont révélé représentatives soit( 52 boites ).on signale que les 16 boites
écarté (24%) se sont avéré non représentatives (témoin contaminé) Vu les conditions de
travail au laboratoire qui peuvent probablement influencé les résultats.(figure 35).

27% boites représentatives.

73% boites non


représentatives.

Figure 35 : répartition de la représentativité des boites pour analyse.

74
Parmi Les 7 colonies dominantes (figure38 et tableau8), observé macroscopiquement et qui
se répètent a travers les 54 boites sur le plan aspect, forme et couleur, Leur purification et
identification a révélé deux principale formes existantes.

Photo 38 : Observation macroscopique


Sur le plan microscopique et après avoir procédé aux étapes de la coloration au bleu de
méthylène et a la coloration de gram, l’observation des lames a l’immersion (objectif*100) a
révélé la présence de deux catégories de bactéries « cocci a Gram+ » et « bacille a Gram –
« (figure36)

Gram + (objectif *100) (photo originale) Gram-

Figure 36 : Coloration de Gram avec observation microscopique (objectif x100)

75
Tableau 8 : Résultats de coloration par le Bleu de méthylène et coloration de Gram.
Colonies Etat frais Bleu de méthylène. Coloration
de Gram

Forme Mode de regroupement

1.CH3 Mobile bacille Grappe de raisin , mono et -


diplobacille

2.CH3 Immobile cocci Chainette +

Sarsinal

3.CH8 Immobile cocci Longue et petite chainette +

4.CH8 Immobile cocci grappe +

5.CH8 Immobile cocci Chainette +

6.S.S Immobile cocci Chainette +

7.CH8 Immobile cocci Chainette +

4.1.1.1 Souche Pseudomonas aeurogenosa


Sur la base des tests biochimique effectués par la plaque API20E, la lecture d’identification
de la souche Gram- conformément au catalogue api20e, a révélé la présence d’entérobactérie,
genre Pseudomonas aeurogenosa. (figure39) bactérie responsable de multiples photologies
respiratoires

Photo 39 : Galerie biochimique API20E

76
Nous avons remarqué que cette souche suscitée est présente après désinfection (Photo40) ce
qui pose un problème d’efficacité de processus de nettoyage ou d’efficience des produits
utilisé. Cette observation est comparable aux travaux de (MERIAH S et al, 2017) et (Youssef
Z, 2009), qui ont démontré la présence quasi permanente de cette bactérie au niveau de ce
type de service .Dans d’autres horizons, ce type de bactérie est classé en 3ème position dans
les infections de pathologies nosocomiale selon (Alfandari. S et al ,2012) suite a une enquête
épidémiologique effectué en France 2012, d’où la gravité de cette étiologie dans le
déclanchement et la pérennité de la morbidité causé par les maladies nosocomiales
(Tableau9).

Photo 40: Apparition de la souche Pseudomonas aeurogenosa après désinfection.

Tableau 9 : Principales pathologies causées par Pseudomonas aeurogenosa et classées Selon


le site d’infection (MESAROS, 2007).
Site d’infection Pathologie spécifique Fréquence

Tractus respiratoire Pneumonie aigue Fréquent (hôpital, soins intensifs)


Mucoviscidose
Infections chroniques de l’arbre
bronchique.

Sang Bactériémie et septicémie Fréquent

Tractus urinaire Infections aigues Relativement fréquent (complication


suite à la présence de corps étrangers)
Infection chronique

Oreille Otite externe (‘’oreille du nageur’’) Fréquent


Otite externe maligne Otite moyenne
chronique suppurative

Peau et tissus mous Dermatite Infections de plais Relativement fréquent (Traumatismes)

77
Œil Kératite (ulcère cornéen) Fréquent
Enophtalmie Ophtalmie néonatale

Cœur Pyoarthrose sténo-articulaire Rare


Ostéomyélite vertébrale Infection de
la symphyse pubienne
Ostéochondrite du pied
Ostéomyélite

4.1.1.2 Staphylococcus aureus


Apres coloration de Gram et ensemencement sur le milieu spécifique Chapman (Photo41),
deux tests de révélation biochimique on été réalisé pour mettre en évidence le type de
bactéries en question responsable de plusieurs pathologies dite staphylococcose.

Photo 41 : apparition des colonies dorées


 Test catalase :

L’effervescence, indicateur probable de la présence de Staphylococcus, observée après ajout


de l’eau oxygéné (H2O2) Sur Les 7 souches analysées, la majorité (6 souches /7) se sont
révélé catalase+(Photo42).

Photo 42: Test positif a la catalase.

78
 Test de coagulase :

Ce test de confirmation spécifique positif de staphylococcus aureus est dit catalase + assigné
a ce type de bactéries. (Photo43)

Photo 43 : Coagulation de plasma


Nous avons remarqué une forte présence de cette bactérie avant et après désinfection. ce qui
pose un problème d’efficacité de processus de nettoyage ou d’efficience des produits utilisé.
Cette observation est comparable aux travaux des auteurs et des enquêtes épidémiologique
effectué au préalable avec un consensus quasi totale sur le dangerosité de cette bactérie classé
en 2ème position dans les infections de pathologies nosocomiale selon (Alfandari S et al
,2012).

Pathologie :

S. aureus n’est ni un pathogène strict ni un germe opportuniste pure. De plus, les infections à
S. aureus sont très polymorphes allant d’infections cutanées bénignes comme les furoncles et
les panaris, à des infections mettant en jeu le pronostic vital du patient comme les états de
choc, les endocardites, les pneumonies et les infections du système nerveux central. Les
infections suppuratives relatives à la prolifération du germe et les infections dites toxiques
(endotoxine) responsables des symptômes. (Philippe C ,2004)

79
4.1.2 Contrôle microbiologique et fongique de l’air

Sur 10 boite de sédimentation on a on a prie conte des aspects que se répéter.

Photo 44 : Boites des prélèvements de l’air


Apres prolifération des moisissures sur milieu de Malt pendants quelques jours nous avons
procédé à la sélection des différentes moisissures existantes, et pour cela nous nous sommes
basé sur l’aspect macroscopique de la souche, a partir de ça, nous avons déterminé 4
différents aspect (Photo45) qui ont été par la suite isolé et purifié dans d’autre boites puis
passé à l’identification macro et microscopique (photo46)

Photo 45 : Moisissures sélectionné. Photo 46 : Moisissures purifié


.
Identification des souches fongique

Les moisissures purifiées sont identifié par un examen macroscopique qui est effectué après
une incubation de 07 jours à température ambiante puis à un examen microscopique sur lame
avec différentes techniques le détaille est présenté dans le (Tableau10). En se basant sur le
catalogue des moisissures d’intérêt médical (Chabasse D. et al, 2002) on a identifié les quatre
genres suivants : penicillium, Aspergillus, Fusarium et Cladosporium.
80
Tableau 10 : Examen macroscopique des moisissures.
Souche Aspect Image

Souche 01 Aspect : Cotonneuse à laineuse.

Couleur : Blanchâtre puis rosé.

Revers : incolore a jaunâtre puis rouge


foncé.

Croissance : lente.

Souche 02 Aspect :

Couleur : vert olive.

Revers : blanc.

Croissance : rapide.

Souche 03 Aspect : poudreuse.

Couleur : blanc puis bleu vert.

Revers : incolore.

Croissance : rapide

Souche 04 Aspect : granuleuse

Couleur : Blanc jaune à noir

Revers : incolore a jaunâtres.

Croissance : rapide.

81
Tableau 11: Examen microbiologique.
souche aspect Image Le nom de
l’espèce.

01.Ch3 Hyphes : septés. Fusarium sp.

Conidies : macro conidies fusiformes


pluricellulaire et conidies unicellulaires ovale.

Conidiophore : court.

Phialide cylindrique solitaires ou groupées.

02.Ch8 Hyphes : septé. Cladosporium sp

Conidiophore : large et non cloisonné, a


extrémité distale dilaté formant une vésicule.

Phialide et conidie : Phialide porté à l’apex ou


sur toute la surface de la vésicule avec une
rangée de métules.

Micro conidie associées en chainettes.

03.Ch8 Hyphe : septé. Penicillium sp

Phialide a col peu développé disposées en


pinceaux serrés Présence de métules

04.S.S Conidiospore : naissent en position latéral ou Aspergillus sp


quelquefois terminales sur l’hyphe

Paroi lisse présentant parfois des renflements

82
Pathologie

 Aspergillus sp :

L’Aspergillus fumigatus est l’espèce la plus pathogène, responsable d’environ 80 à 90 %


des aspergilloses humaines. D’autres espèces sont aussi impliquées. Par ordre décroissant
de fréquence, citons A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans. Les Aspergillus sont des
pathogènes opportunistes. Leur développement chez l’hôte nécessite l’existence de
conditions favorables, locales (caverne tuberculeuse, cancer broncho-pulmonaire,
broncho-pneumopathie chronique obstructive, emphysème, dilatation des bronches,
mucoviscidose, …) ou générales (corticothérapies prolongées, hémopathies malignes,
chimiothérapie aplasiante, SIDA, …). En outre, des facteurs environnementaux ou liés au
champignon (taille des spores aspergillaires, thermotolérance, facteurs de virulence)
contribuant à la fréquence de la pathologie aspergillaire. Les Aspergillus sont ainsi à
l’origine de diverses mycoses : des otomycoses, des kératites, des onyxis, des atteintes
cutanées, ou encore des mycoses profondes résultant d’une inoculation traumatique des
spores. Toutefois, les Aspergillus sont principalement des pathogènes respiratoires,
l’infestation s’effectuant par inhalation des conidies véhiculées par le vent. On les
rencontre à l’origine de sinusites ou de surinfections bronchiques au cours des broncho-
pneumopathies chroniques obstructives et de la mucoviscidose. Mais la pathologie
aspergillaire chez le sujet non immunodéprimé est dominée par l’aspergillome, qui est lié
au développement du champignon dans une bronche ou dans le parenchyme pulmonaire,
sous forme d’une boule fongique appelée truffe aspergillaire. Le développement du
champignon s’effectue alors dans une cavité le plus souvent préexistante (caverne
tuberculeuse, bulle d’emphysème, …) et se traduit par des troubles respiratoires avec
hémoptysies et, sur le plan radiologique, par l’image classique en grelot. Les formes les
plus graves sont cependant observées chez les patients fortement immunodéprimés,
notamment chez les patients sous chimiothérapie aplasiante pour préparation à la greffe de
moelle osseuse. L’infection révèle alors un caractère invasif, et présente une évolution très
rapide et souvent fatale. (Cahier de formation des moisissures d’intérêt médical,2012).

 Fusarium sp

Fusarioses Mycoses cosmopolites, elles sont occasionnées par des champignons filamenteux
appartenant au genre Fusarium. Ces champignons peuvent provoquer des pathologies
localisées chez l’immunocompétent (onyxis, kératite chez les porteurs de lentilles...), mais ils

83
peuvent également se comporter en opportunistes, responsables d’atteintes profondes chez les
patients immunodéprimés. Classiquement, elles surviennent chez les patients greffés de CSH
ou neuroplégiques, mais un nombre croissant de cas sont décrits chez les transplantés
d’organes solides (Nucci M et al,2004 ; Kontoyiannis KA et al,2004)).

 Penicillium sp

Très peu d'espèces sont incriminées en pathologie humaine.


Penicillium marneffei, champignon dimorphique rencontré exclusivement en Asie du Sud-Est
(Chine du Sud, Thaïlande, Laos, Birmanie, ...) est particulièrement redoutable pour
l’immunodéprimé. Il est à l’origine d’infections systémiques touchant la peau et les organes
profonds (foie, rate, ganglions, os, ...). (Botton, B et al, 1985)

 Cladosporium sp

Largement répandues dans l’air extérieur et sur les matériaux organiques en décomposition C.
herbarum et C. cladosporioides sont des espèces fréquemment trouvées dans l'environnement
extérieur et intérieur ; ce sont des espèces communes du milieu intérieur.
Les spores de Cladosporium se situent dans les premiers rangs des spores fongiques isolées
dans l'air et sont parfois associées à des problèmes de santé (allergies respiratoires).

Production d'acide épicladosporique (mycotoxine) ...). (Botton, B et al, 1985)

Remarque

A-propos des prélèvements microbiologique de l’air nous avons constaté qu’il y avait les
mémés souche bactériennes trouvé en surface, nous avons trouvé inutile de répété les tests.

4.1.3 Contrôle microbiologique de Personnel

Apres incubation des boites de Chapman 24h à 37° les résultats sont révélé à 100% positif,
virement de couleur en jaune et apparition de colonie doré, premier indicatif a la présence de
Staphylococcus aureus. Pour plus de confirmation nous avons procédé aux tests de catalase et
coagulas et les résultats sont révélé positifs. Et cela est une preuve imminente du manque de
respect des bonnes pratiques d’hygiène des mains. (Photo 47)

84
Photo 47 : Résultats des prélèvements des mains

4.1.4 Résultats des tests de sensibilité bactérienne aux désinfectants

A la suite de l’ensemencement des deux bactéries trouvé (Pseudomonas aeurogenosa et


staphylococcus aureus) sur le milieu de Miller Hilton (5 boites pour chaque souche) et avoir
déposé le dépôt des différents désinfectants et antiseptique (Anios, Surfanios en Sprée, javel,
savon, solution hydro alcoolique) dans les puits puis incubation à 37° pendant 24h, nous
avons procédé à l’observation des résultat obtenue et évalué le pouvoir bactéricide des
désinfectants comme l’indique le (Tableau 12)et (Figure 37). En comparent nos résultats avec
les travaux de (Jayaram A et al, 2013) et (Xiao F et al, 2017)

Les résultats mettent en évidence la variation des différents types de réponse microbienne aux
différents types de désinfectants et d’antiseptiques.

Tableau 12: la mise en évidence de l’efficacité des désinfectants.


Souche Désinfectants Résultat Discussion Photo

Anios dilué. Le résultat obtenue La dilution désinfectante


Pseudomonas aeurogenosa

a était négatif. s’est avéré inefficace


Absence de zone contre cette bactérie. Et
d’inhibition. cela après constat du
développement de la
souche à travers toute la
surface de la gélose.

85
Surfanios en Apparition de zones L’efficacité de ce
Spray d’inhibition autours désinfectant a clairement
de chaque puits qui donné un résultat positif
aller de 20 jusqu'à contre cette bactérie. Son
23mm. effet bactéricide n’a pas

était mis en doute.

Savon Apparition de zones Ce produit s’est


d’inhibition autours
montré inefficace
de chaque puits qui
contre cette
aller de 10 à18mm.
bactérie testée

avec une zone


d’inhibition inferieur a
8mm.

Solution Ce produit n’a pas Cette bactérie a montré


Pseudomonas aeurogenosa

hydro dévoilé une grande une forte résistance


alcoolique efficacité contre envers ce produits
cette souche, la antiseptique en éliminant
zone d’inhibition complètement sont effet
est inférieur à 8mm. bactéricide.

Javel Malgré Ce produit n’est pas


l’interdiction approprié pour la
d’utilisation de se
Pseudomonas aeurogenosa

désinfection de ses
produit dans les milieux, et la forte
milieux hospitalier, résistance de la souche
il était bien présent testé a ce produit est une
chose qui nous a preuve suffisante a cela.
conduit à lui faire
des testés aussi.

Apres le calcul de
la zone d’inhibition

86
il s’est avéré qu’elle
était en dessous de
8mm.

Surfanios Résultat positif, la Ce produit a un effet


Staphylococcus aureus

zone d’inhibition à biocide contre cette


était supérieur a bactérie, et efficace
8mm, entre 15 et autant que désinfectant.
20mm.

Solution absence de zone Aucun effet biocide sur


d’Anios dilué d’inhibition. la bactérie apparition
Staphylococcus aureus

d’une forte résistance,


dilution inefficace.

javel Apparition de zone La bactérie s’est révélée


Staphylococcus aureus

d’inhibition allant sensible à ce


de 8 à 16mm. désinfectant.

Savon L’antiseptique a eu Ce dernier s’est révélé


Staphylococcus aureus

un effet biocide efficace, il arrive a


contre la bactérie, éliminé la bactérie.
zone d’inhibition
allant de 12 à
1.8mm .

87
Solution Zone d’inhibition Produit ce révélant peu
Staphylococcus aureus

hydro très restreinte efficace point de vu


alcoolique inferieur a 8mm . pouvoir bactéricide sur la
bactérie testée.

Figure 37: Résultat d'efficacité des désinfectants contre les deux bactéries trouvé.

4.1.5 Résultats des tests de sensibilité des moisissures aux désinfectants

Pour ce test nous avons privilégié deux désinfectants Anios et Surfanios dans le but de mettre
à jours leur pouvoir inhibiteur contre moisissures.

Les résultats finals ont démontré sur la totalité des souches fongiques étudiées que le
désinfectant Surfanios s’est avéré efficace vu la zone d’inhibition qui était largement au-delà
de 8 mm entre 10 et18 mm et qui a prouvé son pouvoir antifongique contre les moisissures
qui ont été sensible à se produit (Photo48).

Par contre pour la dilution d’Anios les résultats obtenus étaient sur la totalité négative, les
moisissures ont montré une grande résistance à ce produit. (Photo 49)

88
Photo 48 : Résultat de surfanios sur (Aspergilus, Penicillium,fusarium)

Photo 49 : Résultats d’Anios sur (Aspergilus, Fusarium)

4.2 Partie management de la qualité


Après la détermination de la criticité de chaque danger qui en dépassé significativement la limite
critique 16 (Figure38), on a pu cibler les points critiques (CCP) (Tableau 13) pour la maitrisé
en élaborant des procédures qui vont couvrir en première temps le manque organisationnel

Tableau 13: Analyse des dangers et détermination des CCP.


Etape Danger Effet Q1 Q2 Q3 Q4 CCP

Danger -Surface oui oui / / 1


Processus De Nettoyage

microbiologique
Contaminé.
Des Surface

Infection des patients.

Danger chimique -Désinfection inefficace. oui oui / / 1

- Mains sales
L’hygiène Des
Processus De

Danger oui non oui non 2


Mains

microbiologique
Contamination des
patients.

89
Danger chimique -Allergie causé par les oui oui / / 2
gants poudrés.

Danger -Tenu Professional oui oui / / 3


microbiologique contaminé.
L’hygiène De La Tenue

Infection de patient et
Professional

personale médical

Danger chimique -Présence des résidus oui non oui oui /


chimique dans le tenu.

-Danger Risque de trouble oui oui / / 4


Purification De

microbiologique respiratoire et d’allergie.


L’air

-Infection pulmonaire.

-Danger Transfert des micro oui oui / / 5


microbiologique organismes au
Circuit De
Personale.

réanimation.

Infection des patients.


-Danger physique

-Danger Transmission des oui oui / / 6


microbiologique microbes par contacte.
Visiteurs

Infection des patients.

-Danger physique

-Danger -Pollution du service. oui oui / / 7


d’activité de
Les déchets

microbiologique
-Risque probable
soin

d’infection nosocomial.

-Danger physique

-Danger -Considérer comme oui oui / / 8


La Présence Des

microbiologique transporteurs des germes


Nuisibles

-Pourrait attaquer les


malades et causé des
-Danger physique
blessures.

90
-Danger -Contamination des
L’entretien des Sanitaire

microbiologique personnels médicales.


oui oui / / 9
-Transmettre les germes
pathogènes vers les
patients qui peut causer
des infections
nosocomiales.

Danger physique -Perd des donné. oui oui / / 10


Gestion Documentaire
L’inexistence De La

-Manque de traçabilité

-Absence des procédures.

Figure 38 : Niveau de la criticité de chaque CCP

91
4.2.1 Processus de nettoyage des surfaces (CCP1)

Code :N.S.R 1

Date : 27/06/2018
Nettoyage des surfaces
Version : 1

4.2.1.1 Objectif

-Assurer un état de propreté macroscopique et microscopique.

-Diminué la transmission croisé des micro-organismes entre patients et personnels médicales

-Eviter la contamination de l’environnement.

- Eliminer les salissures adhérentes sur les surfaces.

-Réduire la charge des micro-organisme présents dans le sol et surfaces.

-Réduire le taux des infections nosocomiales lié au mauvais nettoyage des surfaces.

4.2.1.2 Domaine d’application


-Responsable d’hygiène en réanimation et toutes les femmes de ménage.

4.2.1.3 Procédure : (CLIN ALGERIEN)


1. Aérer la pièce.
2. Sortir les déchets, le linge et les dispositifs médicaux utilisés.
3. Respecter un ordre logique dans le déroulement dès opérations :
a) commencer par les locaux les moins contaminés.
b) aller du propre vers le sale et de haut vers le bas.
c) nettoyer toujours avant de désinfecter.
4. Déplacer impérativement le mobilier.
5. Laisser la chariot da ménage a l'extérieur de la pièce
6. Porter obligatoirement des “gants de ménage" à manchettes
7. les gants de ménage réutilisables doivent être :
 Imperméables et résistants
Individuels.
 Nettoyés entre chaque pièce (l'extérieur des gants est nettoyé-désinfecté).
 Entretenus de l'intérieur et de l'extérieur en fin de journée .
8. Vérifier que le matériel est en bon état de fonctionnement et en conformité avec les règles
92
De sécurité.
9. Nettoyer le matériel après son utilisation, le ranger.
10. Toujours nettoyer avant de désinfecter.
11. Tracer l'entretien.

4.2.1.4 Matériel pour le lavage des sols et surfaces : (CLIN, ALGERIE,2015)


- Lavette de lavage traditionnel : Pour traité les petites surfaces encombrés et difficiles
d'accès.il est à usage unique-jetable ou réutilisable.
- Rasant ou bandeau micro-libro pour traiter les petites surfaces encombrés et difficiles
d'accès.
-Lingettes pour traiter les surfaces horizontales, le mobilier:
-micro fibres de couleur différente selon les zones.
-lingettes jetables ou réutilisables (lavable à haute température, résistante au dD, stockage à
sec).
-lingette imprégnée, pour traiter les vitres intérieures.
-Pelle et brosse nylon, pour ramasser les débris de verre et ou les gros déchets lors du
balayage humide :
- Mono-brosse ou auto-Laveuse pour le lavage mécanique
- Appareil à production de vapeur d'eau à haute température (120°C à 160°C), à haute
pression (4 à 6 bars) pour l'entretien par la vapeur. .

4.2.1.5 Techniques de lavage de sol : (CLIN, ALGERIE)


La méthode au poussé :

Le balais est déplacer en le poussons vers soi, tous en lui impriment un léger mouvement
oscillant, pour favoriser le déplacement des salissures et les maintenir devant le balai.

Figure 39 : La méthode du poussé (CLIN, ALGERIE)

93
La méthode de la GODILLE :

On déplace le balai en le tirant vers soi ,en reculant ,tout en ayan un déplacement rectiligne .

Seul , le balai exécute des zigzags d’une large ampleur (2m environ).

Figure 40 : La méthode de la Godille.(CLIN,ALGERIE,2015)

Tableau 14 : Entretient des locaux en réanimation (CLIN, ALGERIE,2015)


Entretient des locaux zone 3 (Haut risque) Pluri quotidien 1 fois /jour 1foi/semaine et /au départ
de malade.

Evacuation de linge sale. X X

Surface horizontale (paillasse, chariot..) et X


accessoires : poigné, interrupteur ,téléphone .

Extérieur appareils médicaux et mobilier, lits.. X X

Sanitaire, lavabo, WC X X

Balayage humide sols. X X

Lavage des sols X X

Support poubelle X X

Lavage mécanisé des sols X

Intérieur mobilier : placard . X

Vitres, murs, ports, grille de ventilation. X

94
Evaluation :

-Contrôle périodique des procédures.

-Evaluation de la propreté visuelle.

-Evaluation microbienne.

-Traçabilité.

Recommandation :

-En recommande des ateliers de formation pour les personnels de nettoyage.

Pour qu’ils peuvent apprendre les méthodes de nettoyage mentionné précédemment.

-présence d’audite afin de surveillé et corrigé les disfonctionnements

4.2.2 Processus de l’hygiène des mains (CCP2)

Code :H.M.S

Date :27/06/2018
L’hygiène des mains
Version : 1

4.2.2.1 Objectif
Le lavage des mains est un passage important de l'hygiène hospitalière.
Il permet de diminuer la fréquence des infections nosocomiales manuportées, en réduisant la
flore microbienne des mains.

4.2.2.2 Domaine d’application


-Toute les personnes qui rentre au service .

4.2.2.3 Les préalables à l’hygiène des mains : (CCLIN Sud-Est – Janvier 2012)
1- Pas de bijoux.
2- Pas de vernis.
3- Pas de faux ongles.
4- Ongles courts.
5- Avoir les avant-bras découverts.

95
4.2.2.4 Domaine d’application
Tous les personnels de la santé et tous professionnels impliqués dans les soins dispensés aux
patients.

Comment :

Elle est soit pratiquée par friction avec un produit hydro-alcoolique ou par lavage au savon et à l’eau.
La technique utilisée pour pratiquer l’hygiène des mains permettent de décontaminer les mains au
cours des soins des germes potentiellement pathogènes.
a- La friction hydro-alcoolique (lavage hygiénique)
La méthode la plus efficace pour une hygiène des mains optimale est la friction des mains
avec un produit hydro-alcoolique. Selon les Recommandations de l’OMS pour l’Hygiène des
Mains au cours des Soins. Les produits hydro-alcoolique présentent les avantages immédiats
suivants :
 L’élimination de la plupart des germes (y compris des virus),
 La rapidité de la procédure (20 à 30 secondes),
 La disponibilité du produit sur le lieu des soins,
 La tolérance cutanée,
 La non-nécessité d’infrastructures spécifiques (réseau d’alimentation en eau propre,
lavabo, savon, essuie-mains).
L’utilisation concomitante de savon et de produit hydro-alcoolique n’est pas recommandée .
Dans le cadre de l’hygiène des mains de routine, le personnel soignant doit pratiquer
l’hygiène des mains à l’endroit et au moment de la réalisation des soins, c’est-à-dire sur le
lieu de soins et aux moments opportuns, ce qui rend nécessaire l’usage d’un produit
hydroalcoolique

4.2.2.5 Procédure
Selon les recommandations de l’OMS ,2006 :
1- Remplir la paume d’une main avec le produit hydro-alcoolique, recouvrir toutes les
surfaces des mains et frictionner :

2- Paume contre paume par mouvement de rotation.

96
3- le dos de la main gauche avec un mouvement d’avant en arrière exercé par la paume droite,
et vice et versa.

4- les espaces interdigitaux paume contre paume, doigts entrelacés, en exerçant un


mouvement d’avant en arrière.

5- les dos des doigts en les tenants dans la paume des mains, opposées avec un mouvement
d’aller-retour latéral.

6- le pouce de la main gauche par rotation dans la paume refermée de


la main droite, et vice et versa,

7- la pulpe des doigts de la main droite par rotation contre la paume de la main gauche, et vice
et versa.

97
b- Le lavage simple :
Le lavage des mains au savon et à l’eau est indiqué lorsque les mains sont visiblement sales
ou souillées.
b.1 Procédure :
0- Mouiller les mains abondamment,

1- appliquer suffisamment de savon pour recouvrir toutes les surfaces des mains et frictionner

2- Paume contre paume par mouvement de rotation,

3- le dos de la main gauche avec un mouvement d’avant en arrière exercé par la paume droite,
et vice et versa.

98
4- les espaces interdigitaux paume contre paume, doigts entrelacés, en exerçant
un mouvement d’avant en arrière,

5- les dos des doigts en les tenants dans la paume des mains, opposées avec un mouvement
d’aller-retour latéral,

6- le pouce de la main gauche par rotation dans la paume refermée de la main droite, et vice et
versa,

7- la pulpe des doigts de la main droite par rotation contre la paume de la main gauche, et vice
et versa.

99
4.2.3 Tenue professionnelle (CCP3)

Code :T.P.R

Tenue professionnelle Date : Date :27/06/2018

Version : 1

4.2.3.1 Objectif
La tenue de travail en milieu hospitalier, a pour but de remplacer la tenue de ville afin de
limiter le risque infectieux lié à la transmission des micro-organismes, omniprésents dans
l'environnement, et protéger ainsi selon les circonstances le patient et le personnel soignant.

4.2.3.2 Domaine d’application


-Les professionnels en contact direct avec les résidents.

4.2.3.3 Préalables (Cclin Paris-Nord)


-Hygiène corporelle : être propre pour venir travailler.
-Cheveux propres, attachés s’ils sont longs.
-Ongles courts, propres, sans vernis et sans faux ongles.
-Mains et poignets sans bijou.
-Manches courtes ou relevées.
-Les effets personnels ne sont pas portés lors des soins rapprochés (changes, toilettes…).
-Les tenues seront stockées dans un vestiaire régulièrement nettoyé.
4.2.3.4 Mesure préventives et correctives (CCLIN Sud,2007)

-La tenue professionnelle est changée de préférence quotidiennement et dès que souillée.
-Les poches sont vidées avant de les évacuer dans le circuit du linge sale.
-Elle doit suivre la filière du circuit du linge de l’établissement.
-Les professionnels n’emportent pas leur tenue de travail à leur domicile, la tenue est
entretenue par l’établissement.
Pour le respect des précautions « standard » et des précautions complémentaires, des tablier
plastique à usage unique sont à disposition pour la protection de la tenue de travail et la
prévention de contamination croisé.

100
4.2.4 Purification de l’air (CCP4)
Code :P.A.R

Date : Date :27/06/2018


Purification de l’air
Version : 1

4.2.4.1 Objectif
Elimination des particules, polluants ou contaminants physiques ou biologiques de l’air en
réanimation.

4.2.4.2 Mesures correctives


-Réparation de l’appareil de purification d’air pour le service (figure)

-formé des personnels spécifiques pour la maintenance de cette appareil qui coute très cher.

-établissement d’un dossier de maintenance. (Traçabilité).

-la vérification de l’efficacité d’appareil par des contrôle périodique (débits de l’air ,vitesse
d’air ,la présence et la conformité des filtre de rechange a des niveaux particulaires
d’ambiance et cinétique de décontamination.

4.2.4.3 Précautions générales d’hygiène de l’air


1-mètre en isolement et sous quarantaine les patients présentant une maladie grave et
fortement contagieuse transmissible par voie aérienne.
2-le personnels médicale ayant une relation avec le patient, doit se vêtir d’une tenue approprié
et dédié spécifiquement aux patients afin de minimisé au maximum la contamination.
3- Le port de masque est obligatoire, les plus efficaces sont ceux classés FFPI,
Qui arrêtent les particules de plus de 0,6 nm et qui autorisent une fuite au visage de moins de
20%.
4-Les chambre doit être régulièrement aérée.
101
4.2.5 Circuit de personnel médical (CCP5)

Code : D.P.M.R

Date : Date :27/06/2018


Circuit de personnel médical
Version : 1

4.2.5.1 Objectif
Il y a un réel danger qui plane autour des patient à cause du déplacement aléatoire des
personnels en dehors de service sans égard aux lois d'hygiène exiger par le CLIN d’Algérie
- minimiser la contamination croisée.
4.2.5.2 Mesures préventives
-Limiter les déplacements en dehors de service dans les heures de travail.
- Changement du tenu Professional à chaque sortie du service.
-Ne pas mélanger le tenu Professional avec la tenue civile

4.2.6 visiteurs (CCP6)

Code :CCP1

Date : 27/06/2018
Visiteurs
Version : 1

4.2.6.1 Objectif
Afin de maximiser la sécurité des patients, il est important d’essayer de limiter le risque
infectieux et donc la transmission croisée. Pour cela, a l’arrivé des visiteurs au service de
réanimation et/ou dans la chambre de leur proche des actions strictes doivent être prises .

4.2.6.2 Actions préventives et correctives


-Le respecter des heures d'entrée.

- Portent de tenue de protection en cas d’entré au chambre (casaque, bavette, blouse,


gant..ext)

- Désinfection des mains lors de l'entrée avec une friction hydro alcoolique.

102
-Si le visiteur présente des signes d’infection (fièvre, état grippal…) il est sage d’annuler ou
de reporter la visite par mesure de précaution. Le risque clinique lié à la contraction d’une
infection peut s’avérer élevé chez certains patients, notamment immunodéprimés.

- Les visiteurs ne sont pas autorisés à introduire dans l’établissement des médicaments (sauf
accord du médecin).

- Les visiteurs ne sont pas autorisés à introduire dans le service le linge et les affaires de
toilette.

4.2.7 Les déchets d’activité de soin (CCP7)

Code :D.S.R

Date : 27/06/2018
Les déchets d’activité de soin
Version : 1

4.2.7.1 Objectif
-Protection de l’environnement.

-Réduire le risque d’infection.

-Offrir un environnement propice aux patients et aux membres du personnel soignant.

Définition :

Les DAS sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif,
curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. (Décret n° 03-
478 décembre 2003).

Classification :

On distingue trois types de déchets d’activité de soins :

-Les DAOM (déchets assimilés aux ordures ménager) : non contaminés, ils peuvent êtes
stockés dans un sac poubelle ordinaire (filière des déchets ménagers).

-Les DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risque Infectieux) Ils sont conditionnés dans des
collecteurs sécurisés (parois rigides, double fermeture, système anti-reflux) car ils présentent

103
un risque infectieux du faits qu’ils contiennent des microorganismes viables ou leurs toxines,
dont on sait (ou dont de bonnes raisons laissent croire) qu’en raison de leur nature, de leur
quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’homme ou chez d’autres
organismes vivants. Sans risque infectieux mais également considérés comme des DASRI :

-les produits sanguins à usage thérapeutique (incomplètement utilisés ou arrivés à


péremption), les déchets anatomiques humains (ici issus du traitement des plaies et brûlures),

- les Objets Piquants Coupants Tranchants (OPCT) destinés à l’abandon (ayant été ou non en
contact avec un produit biologique), qui seront stockés dans un conteneur spécifique (1 ou 2
L).

Les recyclables :

Si les DAOM et DASRI sont traités par désinfection et incinération, d’autres DAS peuvent
être recyclés : médicaments inutilisés, piles usées…ceux-ci doivent être déposé dans la filière
de valorisation (pharmacie pour Cyclamed, borne de collecte pour les piles…).

Précautions à suivre :

-Entreposez les collecteurs à distance de toute source de chaleur, sur un socle dure et dans un
endroit ventilé, hors d porté d’animaux.
-Positionné le couvercle en respectant tous les clips de fermeture.
Lors de soins :

- Portez des gants.


- Décontaminez à l’aide de lingettes les couvercles après chaque utilisation.
- Pour les objets piquant, coupants, tranchants (OPCT) :
- Ne ré capuchonnez jamais une aiguille, à jeter immédiatement après utilisation dans le
DASRI OPCT (1 ou 2L).
- Les OPCT ne peuvent en aucun cas êtes mélangés à un autre type de déchets.
- Ne forcez jamais pour introduire vos OPCT, n’introduisez jamais votre main dans le
collecteur.
- Ne remplissez jamais le conteneur au complet juste le 2/3 ou après 7 jours.
- Apres chaque utilisation toujours remettre le couvercle de fermeture.

104
4.2.8 Les nuisibles (CCP8)

Code :N.R

Date : 27/06/2018
Présence des nuisibles
Version : 1

4.2.8.1 Objectif

Les rats, les souris, les cafards ou encore les chats peuvent transmettre des agents pathogènes
dangereux, dont les herpesvirus, les norovirus, les salmonelles et diverses moisissures. La
présence de ces animaux et insectes nuisibles dans le service de réanimation peut être la
source des maladies nosocomiales.

4.2.8.2 Mesure préventive et corrective


 Contrôle des insectes volants :
Chaque insecte volant représente une menace en termes d’hygiène. Porteurs potentiels de
bactéries photogènes, les mouches représentent un véritable risque sanitaire.

Ce pour cela nous proposons de mètre en place un désinsectiseur électriques au couloire de


service.

Figure 41 : Désinsectiseurs électriques


 Contrôle des insectes rampants :
Cafards, fourmis pharaons, punaises de lit et puces font partie des nuisibles les plus
indésirables et dangereux parce qu’ils peuvent être vecteurs de maladies.

105
4.2.8.3 Recommandation
- Information du service de salubrité.

- Adaptation d’une désinsectisation appropriée.

À propos des animaux comme le chat il est interdit de les laisser entrer au service.

4.2.9 Entretien des sanitaires (CCP9)


Code :S.R

Date : 27/06/2018
Sanitaire
Version : 1

4.2.9.1 Objectif
L’Entretenir et la désinfection des sanitaires a pour le but de prévenir le risque d'infections
associées aux soins d’origine fécale et manu portées.

Les sanitaires sont des lieux favorable de développement microbien car ils combinent tous les
facteurs favorisant la croissance des micro-organismes : les salissures, l'humidité et la chaleur.

4.2.9.2 Mesure corrective


Il est important de sensibiliser et formé les agents de nettoyage pour suivre la méthode et les
défèrent technique mentionné ci-dessous :

4.2.9.3 Technique et méthode


 Matériel et produit
-Chariot de bio nettoyage
- Boîte jaune pour OPCT pour les lames rasoirs des patients.
- Pince métallique ou en plastique pour pouvoir prendre les OPCT.
-Sacs poubelles beur déchets assimilables aux ordures ménagères (DAOM).
-Gants de ménage.
-Lavette à usage unique ou recyclable.
- Balayette WC.
- Solution détergente-désinfectante.
- Crème a récurer ou détergent spécial sanitaire.
106
- Détartrant WC, détartrant robinetterie.
 Méthode
Toujours de plus propre au plus sale.

4.2.10 Maîtrise de la documentation en réanimation (CCP10)


Code :M.D.R

Date : 27/06/2018
Maîtrise de la documentation
Version : 1

4.2.10.1 Objet et domaine d’application

La procédure a pour objet de décrire la maîtrise de la documentation au sein de service de


réanimation, et cela peut supprimer les difficultés opérationnelles et présente les avantages
suivants :

- Automatisation et standardisation des processus de travail ;

-Gestion de toutes les informations de réanimation d’une façon centralisée.

-Normalisation des documents, procédures et de critères d'archivage

-Possibilité de mesurer l'efficacité de ressources médicales.

- Un plus grand contrôle et sécurité de l'information et des flux d'information (documents et


dossiers).

-Une traçabilité optimale.

Qui fait quoi ?

Quoi ? Qui ? Comment ?

Chef de Stockage sur le réseau informatique : Intranet

Définir la documentation nécessaire service / «nom_du_processus»

et suffisante au fonctionnement
efficace des processus : Règle de création d’une procédure ou d’une
instruction : modèles

o Intranet documentaire Règle de création d’un document : un titre, une


o Procédures

107
Quoi ? Qui ? Comment ?

o Instructions pagination, une date de mise à jour, un auteur


o Documents
Un document peut être un formulaire, un guide
d’utilisation, …

Vérifier et valider le descriptif du Chef de Groupe de travail incluant à minima le responsable


processus (création / évolution) service qualité ou la direction

Faire vérifier le contenu de la Chef de Choix d’un vérificateur ayant les compétences
procédure, de l’instruction et du service « métiers » pour vérifier le contenu
document (création / évolution) Remarque : pour un document de type « guide
d’utilisation », le vérificateur est son auteur.

Faire approuver les procédures, les Chef de Choix de la personne ayant autorité à autoriser
instructions et les documents service l’application de la nouvelle procédure / instruction
(création / évolution) ou du nouveau document

Diffuser la documentation Responsable Intranet documentaire assurant la disponibilité des


Qualité versions pertinentes de la documentation applicable

Mail de diffusion pour information : lien hypertexte


sur le document stocké dans l’Intranet documentaire

Règle : annulation / remplacement de l’ancienne


version. Aucun document périmé ne sera conservé.

Informer les acteurs concernés par Chef de Réunion d’information, mail, par exemple
l’évolution de la documentation service

Revoir la documentation Chef de Revue annuelle des Processus


service

Assurer l’identification et la Chef de Données d’entrée des Processus


diffusion des documents d’origine service
extérieure

108
CONCLUSION GENERALE
IV. CONCLUSION GENERALE

L’enquête d’évaluation de la prise de connaissance des moyennes d’hygiène par le personnels


médical et paramédical s’avère défaillant voir même insuffisant allant jusqu'à 65% .Au terme
de ce travail de recherche, la situation actuelle de l'état d'insalubrité des établissements de
santé est une préoccupation majeure qui interpelle plus d'un à l'adoption des comportements et
pratiques hygiéniques avec des actions préventives permanentes. L’objectif visé par ce projet
est de réduire l'incidence des infections hospitalières par une amélioration de l'hygiène. Car le
service de réanimation de CHU Tlemcen et toutes les établissements de santé Situé en Algérie
en général, ont besoin d’une approche de démarche qualité concernant les éléments qu’ils ont
une incidence direct ou indirect sur les patients (hygiène, personnel, équipement, procédure,
enregistrement, documentation). L’implantation de la démarche qualité dans les
établissements hospitaliers garantie l'amélioration continue de la qualité d’hygiène et de la
sécurité des soins qui va par la suite aidé sans doute à diminuer la prévalence des infections
nosocomiales et la morbidité et aussi réduire le cout des soins exécuté au niveau de service
concerné .

110
Recommandations
Recommandations
 Définir la qualité de l’hygiène, signifie établir des procédures

 Suivre, c'est favoriser l'adhésion du personnel aux bonne pratique d’hygiène.

 Déterminer l'écart entre les normes et la pratique existante.

 Maitrise des équipements conformément au révérencielle ISO CEI 17025.

 Ouvrir une blanchisserie spéciale pour le service de réanimation.

 Spécifier une chambre septique pour les patients de maladie infectieuse transmissible.

 Suivre le protocole de nettoyage des dispositifs médicaux et leurs dédié un local de


stockage.

 Laisser un stock de réserve de médicament en cas de rupture.

 Penser a réparé les machines en panne (purificateur de l’air).

 Faire des formations pour le personnel de l’hygiène et placé un audit pour la


surveillance du bon déroulement de travail.

 Penser à changer de fournisseur, et de travailler avec deux fournisseurs


alternativement.

 Faire des tests d’antibiogramme avant de prescrire l’antibiotique.

 Formé une équipe des qualiticien pluridisciplinaires.

112
REFERENCES
REFERENCES
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santé et médico-sociaux – Mai 2009

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2009

72. Recommandations nationales sur la prévention de la transmission croisée : précautions


complémentaires contact – Consensus formalisé d’experts –

SFHH – HYGIENES – Avril 2009

73. Recommandations pour l’hygiène des mains – Société Française d’Hygiène Hospitalière –
Juin 2009

74. Guide VIH et hépatite « 100 questions que se posent les soignants » - 3ème édition 2008 –
MNH - GERES

75. Evaluation de la maîtrise du risque infectieux en EHPAD – Manuel d’auto-évaluation –


CCLIN Sud-Ouest – Novembre 2008

76. Journée des correspondants en hygiène de Midi-Pyrénées – Aspiration trachéale et soins


de trachéotomie – Institut Claudius REGAUD – Mars 2008.

77. Liste positive des désinfectants – SFHH – Juin 2009

78. Guide des bonnes pratiques d’hygiène en soins d’esthétiques dans les établissements de
santé et médico-sociaux – Mai 2009

79. Kit BMR pour les établissements accueillant des personnes âgées – CCLIN Sud-Est –
2009

80. Recommandations nationales sur la prévention de la transmission croisée : précautions


complémentaires contact – Consensus formalisé d’experts –

SFHH – HYGIENES – Avril 2009

81. Recommandations pour l’hygiène des mains – Société Française d’Hygiène Hospitalière –
Juin 2009

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82. Guide VIH et hépatite « 100 questions que se posent les soignants » - 3ème édition 2008 –
MNH - GERES

83. Evaluation de la maîtrise du risque infectieux en EHPAD – Manuel d’auto-évaluation –


CCLIN Sud-Ouest – Novembre 2008

84. Journée des correspondants en hygiène de Midi-Pyrénées – Aspiration trachéale et soins


de trachéotomie – Institut Claudius REGAUD – Mars 2008

85. Gestion du risque infectieux et personnes âgées – HMH n° 93 – Novembre/décembre


2008

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12. Les bonnes pratiques de soins en EHPAD – Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des
Sports – Octobre 2007

87. Recommandations de bonnes pratiques sur la perfusion sous-cutanée ou hypodermoclyse

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89. Eau de javel et Hygiène Hospitalière – Désinfection courante – Chambre syndicale


Nationale de l’Eau de Javel – Septembre 2006

90. Eau des établissements pour personnes âgées – Maîtrise des risques sanitaires – Groupe
Eau Santé

91. Guide « Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques » - SFHH –
HAS – Novembre 2005

92. Recommandations en matière de traitement du linge des institutions de soins – Conseil


Supérieur d’Hygiène – Mai 2005

93. Précautions « contact » dans les établissements pour personnes âgées – CORHYLIN –
Mars 2005

94. Entretien des locaux des établissements de soins CCLIN Ouest – Avril 2005

95. Norme française NFX 30-505 de décembre 2004 concernant l’emballage des déchets
d’activités de soins – Fûts et jerricans en matière plastique pour déchets d’activités de soins à
risque infectieux.

96. Recommandations pour la désinfection des mains – Société Française d’Hygiène


Hospitalière – 2002

120
97. Le cathétérisme veineux – Guide des bonnes pratiques du CCLIN Paris-Nord – 2ème
version octobre 2001

98. Le bon usage des antibiotiques – CCLIN Sud-Ouest – 2001

99. Hygiène de la restauration dans les établissements de santé – CCLIN Ouest - 2001

100. Norme française NFX 30-501 de février 2001 concernant l’emballage des déchets
d’activités de soins – Sacs pour déchets mous à risques infectieux

101. Avis du comité technique des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur la place
de la friction hydro-alcoolique dans l’hygiène des mains lors des soins -

102. Hygiène des mains – Guide des bonnes pratiques – CCLIN Paris-Nord de décembre
2001.

103. Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé – Conférence de


Consensus – 2001

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Nagaraj.Comparative Effectiveness DE DÉSINFECTANTS AVEC PHENOL SUR
multirésistantes Bactéries Résistantes ET CHAMPIGNONS ISOLÉS DE L'EXEMPLE
CLINIQUE - UNE ÉTUDE IN VITRO PRÉLIMINAIRE,2013,volume2,Numéro 18,P3061

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121
ANNEXE

122
Annexe 1 :

Résultats des check-list effectué pour déterminer les disfonctionnement en service de


réanimation.

Questions oui non Non Remarques


appliqué

le correspondant en hygiène X La majorité font partie


hospitalière est-il identifié des autres
d’une entreprise privé
membres du service ?
qui leurs offre une
blouse dédié à
l’entreprise.

le classeur d'hygiène hospitalière est-il X Il n’existe pas de


connu par tous et accessible ?
classeur d’hygiène tout
marche
anarchiquement.

Quel type d’entretien est effectué pour X A chaque sortie d’un


les appareils ?
malade les appareils
sont essuie avec un
spray désinfectant
(Surfanios).

Quel type d’entretien est effectué pour X Chaque matin, ils sont
les chambres ?
nettoyé de sorte a
dégagé les impuretés
macroscopique, et lors
de la sorti du malade ils
effectuent un nettoyage
complet de la chambre.

Au départ du patient quel type X Ils le désinfectent au


d'entretien est réalisé pour le lit ?
Surfanios mais cela
dépond de celui qui
effectue la tache y en a
qui utilise l’eau de javel
et y en a qui mélange
les produits javel et
Anios.

citer le nom du ou des détergents- X Anios, Surfanios, javel.


désinfectants et désinfectants utilisés
dans votre service pour l'entretien des
dispositifs médicaux ?

Y'a-t-il un distributeur mural de PHA à X N’y en a pas à chaque


l'entrée de chaque chambre ?
chambre mais deux à
l’entrée de la salle de
soin et un autre à
l’entrée d’une chambre.

Y a-t-il une procédure de X Aucune procédure n’est


nettoyage ? affiché ni connu par les
employés.

Y a-t-il des formations ? X Aucune formation n’est


réalisée.

Les déchets sont-ils sortis avant X Ils effectuent d’abord


le nettoyage ? un ramassage de
déchets avant de
réaliser le nettoyage.

Y a-t-il un ordre logistique dans X Plus ou moins il y a un


le déroulement des opérations ? ordre logistique dans le
déroulement des
opérations

Le déplacement du mobilier est- X Lors de la sortie du


il effectué ? malade le mobilier est
déplacé mais pas tous
seul le lit pour nettoyer.

Le chariot est-il en dehors de la X Le chariot reste


pièce ? toujours en dehors de la
pièce.

Le port de gants spécifique au X Ils utilisent des gants

124
nettoyage ? jetables celle utilisé par
le personnel médical.

Le matériel est ils en bonne X Le matériel est vieux et


états ? souillé.

Lors du nettoyage le textile de X Oui le textile est


lavage est-il retremper plusieurs retrempé dans le seau.
fois dans le seau contenant la
solution ?

Le textile est-il changer entre X Il y a qu’un seul textile


chaque chambre ? utilisé pour chaque
chambre.

Avant le nettoyage y a-t-il un X Aucun protocole


protocole à suivre ? est-il existant juste des
respecter? recommandations qui
ne sont pas respecté.

Ya-t-il un plan de nettoyage ? X Aucun plan existant.

Les taches et responsabilité sont- X Aucune tache ni


ils déterminer? responsabilité n’est
déterminer par le
personnel.

Le respect des précautions X La bavette n’est pas


standard est-il respecté ? porté.

Hygiène des mains avant et X Le lavage des mains est


après et-elle respecter? effectué qu’à la fin du
service.

Quand es que le nettoyage est X Le matin ou bien quand


effectué ? les lieux sont
visiblement sale.

Les murs sont-ils nettoyer, X Nous les avons jamais


fenêtre porte ? vu entrains de les
nettoyé.

125
L’évacuation des déchets sont- X Les déchets sont évacué
ils quotidiennement ? quotidiennement et à
chaque fois que la
poubelle est remplis.

Le cercle de Sinner est-il X N’Y a pas de respect


respecté ? pour le temps de
contact et la dilution du
produit.

Les lavabos sont-ils nettoyer X Ils sont nettoyé mais


quotidiennement ? pas quotidiennement.

Le dépoussiérage est-il X Seulement à la sortie du


effectuer? patient.

Les couloirs de visite des X Ils ne le sont pas


patients sont-ils nettoyer? nettoyé quasiment
jamais.

Les vestiaires sont-ils nettoyer ? X Non ils ne sont pas


nettoyés.

La salle de repos est-elle X Apres le repas la salle


nettoyée ? est nettoyée.

Les techniques de nettoyage X Nettoyage ménagé sont


sont-ils respecter ? respect des différents
techniques.

Y a-t-il une fiche X Aucune fiche n’existe.


d’enregistrement de l’entretien
quotidien?

Tâche à Pluri quotidien 1fois/jour 1foid/semaine et Non appliqué


accomplir ou départ du ou rarement
malade

Evacuation + +
linge sale et
déchets

126
Surface +
horizontale
(paillasse,
chariot) et
accessoire ;
poignée
interrupteurs…

Extérieurs; +
appareils
médicaux et
mobilier; lit

Sanitaire +
lavabos WC

Balayage +
humide sols

Lavage des sols +

Support +
poubelle

Lavage +
mécanique des
sols (jamais)

Intérieurs +
mobilier
placard.

Vitre; murs ; +
porte; grille de
ventilation

127
Questions oui non Non remarques
appliqué

L’unité de réanimation est-elle X Elle est au même niveau des


située au même niveau et à urgences et du bloc oratoire.
proximité des structures liées à
son fonctionnement ?

La structure et l’organisation du X Il n’est pas opérationnel en


service de réanimation est-il cas de situation exceptionnel
conçues et adapté pour être ou d’urgence.
opérationnel de façon
permanente en situation
d’urgence ou en situation
exceptionnel?

Les locaux du service de X Ils sont distribués de la sorte.


réanimation sont-ils distribués
en 3 zones : zone d’accueil,
zone d’hospitalisation, zone
administrative ?

y-a-t-il entrée séparée visiteurs, X Il existe 3 entrées.


personnels,
approvisionnements, patients ?

La conception des zones X La zone est commune pour


d’accueil et des chambres toutes les familles des
permet la réduction des patients.
agressions physique des
patients et famille afin de leurs
offrir discrétion et empathie?

Y a-t-il des heures précises de X Oui mais les heurs ne sont


visite? pas respecter.

y-a-t-il un SAS ou les visiteurs X Il existe un sas pour mettre


peuvent revêtir une tenue de une tenue approprié.
service ?

128
y-a-t-il un poste central ? X Ça n’existe pas

La communication est-elle X La communication est


organisée entre les membres de organisée entre eux.
l’équipe et prestataire extérieur?

La structure de l’UR est-elle


comportée de zone spécifique
dédiée:

Zone d’accueil et de circulation X La conception du service


pour les patients admis et n’est pas adapté a la marche
sortant? en avant.

Zone d’accueil pour la famille? X Il existe que le couloir.

Zone de soin? X La salle d soin se trouve à


l’intérieur de l’enceinte de
réanimation.

Zone dédiée au personnel? X Salle de repos et chambre de


résidents.

Zone administrative ? X Au premier étage relié à la


structure de réanimation.

Zone logistique et technique? X Des petite salles leurs ont


dédié

Les zones sont-ils occupé de X Seul la zone administrative


système communicatif et salle de soin qui sont
(téléphone) pour pouvoir appelé équipé de un téléphone.
les urgences à tous moment ?

Les couloirs sont-ils X Ils sont conformes aux règles


suffisamment large pour que le standard.
lit des patients puisse passer?
(2.5m)

Y a-t-il des vestiaires homme X Y a deux vestiaire un pour


femme dédiée au personnel ? les femmes et un autre pour
les hommes.

129
Les WC et douche sont-ils X Y a pas de douche et les
séparer homme femme ? toilettes sont commun.

Les chambres des patients sont- X Chaque patient a sa chambre.


ils individualisé?

Sont-ils numérotés? X Ils le sont de 1 jusqu'à 8.

Les chambres dispose-t-elles de X Elles ne disposent pas de


coin d’eau ? soin d’eau.

Les patients bénéficient-ils X Les portes vitré leurs permet


d’une surveillance visuelle de gardé un œil sur le
depuis les espaces de patient.
surveillance de l’unité?

Le matériel utilisé pour les X Le matériel est approprié


murs le sol et tous les pour éviter tout risque
dispositifs technique d’accident.
permettent-ils de respecté la
règlementation national en
matière de risque d’accident, de
respect de niveau de bruit,
température et de lumière?

Y-t-il une politique X Aucune politique est mise en


systématique de réduction des œuvre pour limiter les bruits.
bruits?

Les chambres dispose-t-elles de X Tout est conforme.


revêtements des sols et muraux

Faux-plafonds.

Y a –il des chambres de garde X Y en a deux chambre dédié


pour le personnel médicale. au personnel médicale.

Sont-elles à proximité de salle X Au même niveau de la salle


de soin ? de soin et à proximité.

130
La zone de soin a-t-elle un X Absence de régulateur de
régulateur de température et de température, température
l’hygrométrie? (t°21a 24 et élevé dans le service de
hygrométrie 40a 60%) réanimation dépassant les
22°.

Existe-il un affichage X Aucune consigne ou bien


clairement explicatif de procédure n’est affiché.
l’existence de risque infectieux
au sein de chaque chambre et
zone de surveillance?

La salle de détente est-elle à X La salle de détente est à


approximation de salle de proximité de la salle de soin.
soins?

Comprend-elle d’un moyen de X Elle comprend un téléphone


communication avec pour communiqué avec
l’extérieur? l’extérieur.

Existe-t-il un secrétariat X Il se situe dans la zone


administratif daté de moyen de administrative.
gestion et de communication?

Y a-t-il une salle de réunion? X Il y a bien une salle de


réunion.

Y a-t-il des chambre de garde X Les chambre de gade existe


comportant une douche ; lavabo mais elle ne comporte pas de
et toilette ? douche appart d’un lavabo et
de toilette en dehors des
chambres.

L’unité de réanimation dispose- X Elle dispose d’une


t-elle d’une pharmacie? pharmacie.

L UR dispose-t-elle de pièce X Elle ne comporte pas de


permettant la vérification, pièces comme celle-ci.
l’entretiens, le nettoyage, la

131
stérilisation du matériel?

Le service a-t-il un circuit X N’Y a pas de circuit


d’évacuation des déchets tout spécialisé pour la prévention
en respectant les de contamination.
recommandations de prévention
de contamination?

Les chambres comprennent elle X Les chambre ne dispose pas


des dispositifs de traitement de de climatiseurs ni de
l’air ventilation et ventilateur.
climatisation ?

Les portes sont-ils automatisé X Elles ne sont pas


pour éviter le touché? automatisées.

Les fenêtres ont t elles des X Elles ne sont pas électrique


stores électrique et manuelle? juste manuelle.

A propos de la pharmacie: X Elle ne dispose pas d’un tel


dispose-t-elle d ‘un stock de stock.
médicament d’urgence ?

Y a-t-il un système de X Les médicaments sont


rangement de lecture simple et classés par ordre
permet une identification pharmaceutique.
sécurisé des produits?

Y a-t-il une estimation précise X Il n y a pas d’estimation


des besoins? précise des besoins.

La règle de FIFO est-il respecté X Les produits sont utilisés


? selon leurs dates de
péremption.

Pour la logistique et
maintenance du matériel :

Y a-t-il un technicien ou un X Oui il y a un service de


réfèrent biomédical pour la maintenance qui s’occupent
gestion du matériel ? de la gestion du matériels ils

132
travaillent aussi avec des
entreprise privé.

Le responsable technicien X Aucune organisation


organise-t-il le suivi daté des n’existe.
pannes, maintenance préventive
et date de mise en service ?

Existe-il un calendrier de X Aucun calendrier n’est


maintenances préventives élaboré ils travaillent selon
élaborées en collaboration avec le besoin et l’appel.
le service biomédical?

Le matériel est –il accompagné X Tout appareil est


d’un mode d’emploi? accompagné d’un mode
d’emploi.

Y a-t-il des procédures en cas X Aucune procédure n’existe


de panne ou d’immobilisation en cas de genre de problème.
prolongé du matériel?

Pour la maitrise
documentaire :

Les documents appropriés sont-ils X Aucun documents n’est


disponibles à tous les endroits où
affiché .
des opérations essentielles au bon
fonctionnement sont exécutées ?

les documents sont-ils X


périodiquement revus et révisés
pour en assurer la pertinence et la

conformité continues aux


exigences applicables ?

les documents non valides ou X


périmés sont-ils aussitôt retirés de
tous les points de diffusion ou
d'utilisation, ou traités de manière
prévenant une utilisation non
intentionnelle ?

133
les documents périmés, conservés
à des fins légales ou de
sauvegarde des connaissances,
sont-ils convenablement
marqués ?

Les documents du système de X


management sont-ils identifiés de
façon unique ?

Questions oui non Non Remarques


appliqué

A l’entrée du service la tenue de X La tenue de ville est


ville est-elle remplacée par la remplacé par une tenue
tenue professionnelle ? de service.

Les professionnels sont-ils X Les professionnels sont


équipés de tenu approprié : équipés d’une tenue
blouse, tunique et pantalon et appropriée.
chaussure adéquat ?

En service la charlotte, tablier de X La charlotte les gants,


protection, gants, masque et les masques et les
lunette de protection sont-ils mis ? lunettes de protection ne
sont pas mis en service.

Le personnel est-il identifier par X Aucun moyen


un badge ? d’identification du
personnel.

La tenue de bloc est-elle X Aucune différentiation.


différenciée par couleur pour
identifier chacun du personnel ?

Blouse manche courte et textile en X Les blouses sont


coton ? conformes.

Absence de bijoux ? X Pour les femmes la plus

134
part porte des bijoux.

ongle court et dépourvu de X Les ongles sont court et


vernis ? absence de vernis.

La tenue est-elle lavée tous les X La tenue n’est pas lavée


jours ? tous les jours.

Bénéficie-t-elle d’un entretient X Elle est lavée à la main


spécifique ? séparément aux autres
vêtements.

y-a-t-il une tenue de rechange en X Oui mais non utilisé.


cas de souillure ?

Les chaussures sont-ils dédié X Lors de déplacements


spécifiquement au service ? les chaussure sont
gardées et ne sont pas
changé.

Sont-ils anti dérapent confortable X Elles sont conformes.


orthopédique ?

L’hygiène des mains est-elle X L’hygiène des mains


effectuée avant entrée du service n’est jamais effectuer
et après service ? lors de l’entré en
service.

Les BPH des mains lors des soins X Ils ne sont pas respecter.
sont-ils respecté ?

Les gants sont-ils changés entre X Les gants ne sont pas


chaque soin et d’un patient a un changer entre chaque
autre ? soin et parfois elles ne
sont pas mises.

La solution hydro alcoolique est- X La SHA n’est pas


elle souvent utilisée? souvent utilisé.

Pour la désinfection des mains par X La technique de lavage


savon ou bien solution hydro- ou de friction ne sont
alcoolique la technique est-elle pas respecter.

135
respecté ?

Cheveux court attaché ? X La plus part porte le


voile mais pour les
autres les cheveux sont
attaché.

A qu’elle fréquence le linge est-il X Chaque matin après la


changer ? toilette du patient.

136
Résumé

La morbidité n’est pas la seule conséquence post réanimation qui inflige des souffrances nosocomiales aux
patients affaiblies, hébergés au niveau du service, on enregistre aussi parfois des mortalités suite aux
défaillances cumulées relatives à la double contamination de l’environnement de cet espace à savoir l’air et
les surfaces par défaut de nettoyage et désinfection appropriées. Le personnel qui prodigue des soins
défectueux soit par négligence involontaire ou méconnaissance des dangers instantanés et/ou des risques
éventuels sous évalués dans le temps et dans l’espace, pourra vraisemblablement constituer un autre facteur
extrinsèque aggravant le diagnostic de la qualité de l’état des lieux. En moyenne, le nombre de jour qu’un
patient pourra passer sur un lit du service de réanimation pourra atteindre 7j, durée justifiant des soins intense et
une médication massive, a base d’antibiotique (Cefotaxime,Amoxiclline,Gentamicine) financièrement colossale
(2980545,51DA pour une durée de 4 mois ). Pour en remédier, une approche de maitrisé des risques par le
contrôle des points critiques (CCP) est envisagée comme objectif de ce travail de master, par l’exploitation des
outils normatifs comme le diagramme cause-effet (ISCHIKAWA) et l’analyse de la criticité (AMDEC), qui
permettent de renforcer l’assurance et le management de la qualité des conduite thérapeutiques des équipes
médicales et paramédicales au niveau des services de réanimation des structures hospitalières.
Mots clés :
Infection nosocomiale, hygiène hospitalière, maitrisé des risques, management de la qualité.
Abstract

Morbidity is not the only consequence post-resuscitation that inflicts nosocomial suffering to the weakened
patients, housed at the level of the service, sometimes mortalities are also recorded following the cumulative
failures relative to the double contamination of the environment of this space namely air and surfaces by default
proper cleaning and disinfection. Staff who provide faulty care through either involuntary negligence or lack of
knowledge about instantaneous hazards and / or potential risks that are undervalued in time and space may be
another extrinsic factor that aggravates the diagnosis of the quality of the condition. Places. On average, the
number of days a patient can spend on a bed in the intensive care unit can reach 7 days, duration justifying
intense care and massive medication, financially colossal. To remedy this, a risk control approach through the
control of critical points (CCP) is considered as the objective of this master's work, through the exploitation of
normative tools, such as the cause-effect diagram (ISCHIKAWA) and the analysis of Criticality (AMDEC)
which strengthen the assurance and quality management of the therapeutic conduct of medical and paramedical
teams in hospital resuscitation services.
Keywords :
Nosocomial infection, hospital hygiene, risk management, quality management.
‫ملخص‬

‫ الذين يسكنون على مستوى‬،‫إن الممراضة ليست النتيجة الوحيدة التالية لإلنعاش التي تسبب معاناة المستشفيات للمرضى الضعفاء‬
‫ وفي بعض األحيان يتم تسجيل الوفيات بعد الفشل المتراكم نسبة إلى التلوث المزدوج للبيئة في هذه المساحة وهي الهواء واألسطح بشكل‬،‫الخدمة‬
‫ إن الموظفين الذين يقدمون الرعاية الخاطئة إما عن طريق اإلهمال غير الطوعي أو نقص المعرفة حول المخاطر‬.‫صحي ح التنظيف السليم والتطهير‬
.‫ أماكن‬.‫ قد يكون عامل خارجي آخر يفاقم تشخيص جودة الحالة‬،‫ أو المخاطر المحتملة التي يتم تقييمها بأقل من قيمتها في الزمان والمكان‬/ ‫اآلنية و‬
‫ ومدة تبرر الرعاية المكثفة‬،‫ أيام‬7 ‫ يمكن أن يصل عدد األيام التي يمكن للمريض إنفاقها على سرير في وحدة العناية المركزة إلى‬، ‫في المتوسط‬
‫ يعتبر نهج السيطرة على المخاطر من خالل التحكم في النقاط الحرجة‬،‫ لمعالجة هذا‬.ً‫ هائلة الحجم ماليا‬،‫( واألدوية الضخمة‬CCP) ‫هو الهدف من‬
‫ من خالل استغالل األدوات المعيارية مثل الرسم البياني لألسباب والنتيجة‬،‫( عمل هذا المعلم‬ISCHIKAWA) ‫( وتحليل الحرجة‬AMDEC) ،
.‫التي تعزز ضمان وإدارة الجودة للسلوك العالجي للفرق الطبية وشبه الطبية في خدمات اإلنعاش المستشفى‬
: ‫الكلمات المفتاحية‬
.‫ إدارة الجودة‬،‫إدارة المخاطر‬،‫نظافة المستشفيات‬،‫أمراض المستشفيات‬

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