INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE DIJON

EVALUATION ET DIAGNOSTIC CLINIQUE DIFFERENTIEL

DES DOULEURS D’EPAULE POST-AVC CHEZ LE PATIENT
HEMIPLEGIQUE
« Évaluer pour mieux traiter »
Revue de littérature

Crédit image : Shuttersock

GUERY Marion Promotion 2018 - 2019

 INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE DIJON

EVALUATION ET DIAGNOSTIC CLINIQUE DIFFERENTIEL

DES DOULEURS D’EPAULE POST-AVC CHEZ LE PATIENT
HEMIPLEGIQUE
« Evaluer pour mieux traiter »
Revue de littérature

Directeur de mémoire : Monsieur Jérôme LAGADEC

Cadre de santé rééducateur

Services de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle du CH Mâcon

GUERY Marion Promotion 2018 - 2019

Remerciements
Je tiens à remercier mon directeur de mémoire, M. Jérôme LAGADEC, pour m’avoir aidée dans
la réalisation de cette revue de littérature, pour sa bienveillance et pour ses encouragements.
Je tiens également à remercier toutes les personnes qui m’ont guidée, soutenue ou inspirée dans
ce travail,

L’équipe pédagogique de l’IFMKD pour ses conseils et le temps consacré.

M. Romain ARBINET pour m’avoir transmis son intérêt pour les pathologies de l’épaule
et le diagnostic clinique.

Mme Francine BRISEDOU pour m’avoir accompagnée dans la prise en charge de ma

première patiente victime de douleurs d’épaule post-AVC.

Mme V., qui m’a simplement demandé d’où ses douleurs d’épaule venaient et comment
les soulager, pour qui toutes mes recherches ont commencé.

Les auteurs qui ont inspiré ma réflexion, M. Matthieu LOUBIERE, Mme Jo GIBSON, M.
Jeremy LEWIS et Mme Liesbet De BAETS.

Ma famille pour son aide, son écoute et sa patience à chaque étape.

Mes amies Pauline, Adeline, Margaux, Aurélie et Hélène pour leurs précieux conseils et
leur soutien.
Sommaire
1. Introduction ........................................................................................................................................ 1
1.1. Expérience pratique ..................................................................................................................... 1
1.2. Cheminement du choix de la problématique ................................................................................ 2
1.3. Mise en place du cadre théorique................................................................................................. 3
1.4. La thématique des douleurs d’épaule post-AVC.......................................................................... 3
2. Cadre théorique .................................................................................................................................. 5
2.1. Le patient hémiplégique : contexte pathologique et répercussions fonctionnelles ....................... 5
2.1.1. Définition et épidémiologie ...................................................................................................... 5
2.1.2. Sémiologie clinique : Les différents tableaux neurologiques .................................................... 6
2.1.3. L’impact bio-psycho-social de l’hémiplégie sur le patient........................................................ 7
2.2. Geste, mouvement, motricité du membre supérieur hémiplégique .............................................. 8
2.2.1. Organisation du mouvement ..................................................................................................... 8
2.2.2. Les spécificités motrices du membre supérieur plégique .......................................................... 9
2.2.3. Les troubles de l’épaule de l’hémiplégique ............................................................................. 10
2.3. La douleur ................................................................................................................................. 12
2.3.1. Douleur et nociception ............................................................................................................ 12
2.3.2. Sensibilisation périphérique et sensibilisation centrale ........................................................... 12
2.3.3. Mécanismes centraux de la douleur chez le patient hémiplégique .......................................... 13
2.4. Recommandations internationales pour la prise en charge des patients hémiplégiques ............. 14
2.4.1. Recommandations générales pour la prise en charge rééducative d’un patient victime
d’AVC ischémique en phase aiguë, subaiguë et chronique .................................................................... 14
2.4.2. Techniques de rééducation recommandées pour la prise en charge, notamment du membre
supérieur, d’un patient hémiplégique suite à un AVC............................................................................ 14
2.4.3. Recommandations pour la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC ......................... 15
3. Synthèse du cadre théorique ............................................................................................................. 17
4. Méthodologie de recherche ............................................................................................................... 19
4.1. Mots clefs .................................................................................................................................. 19
4.2. Bases de données et équations de recherche .............................................................................. 20
4.3. Critères de sélection et inclusion des résultats ........................................................................... 21
5. Résultats ........................................................................................................................................... 22
5.1. Comprendre le contexte d’apparition des douleurs .................................................................... 22
5.1.1. Antécédents médicaux et mode de vie du patient ................................................................... 22
5.1.2. Histoire de la maladie : les lésions cérébrales ......................................................................... 23
5.1.3. Mode d’apparition et caractéristiques de la douleur ................................................................ 23
5.2. Identifier les mécanismes de production des douleurs ............................................................... 25
5.2.1. Evaluation de la sensibilité ..................................................................................................... 25
5.2.2. Critères diagnostics des douleurs d’épaule post-AVC d’origine centrale ............................... 26
5.2.3. Evaluations des modifications végétatives associées aux douleurs ......................................... 27
 5.3. Identifier la source des douleurs ................................................................................................ 28
5.3.1. Épaule douloureuse figée en rotation interne adduction.......................................................... 28
5.3.2. Épaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation ....................................................... 30
5.3.3. Épaule douloureuse et instable................................................................................................ 32
5.4. Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement .......................... 34
5.4.1. Cyphose thoracique et contrôle postural ................................................................................. 34
5.4.2. Position de la scapula.............................................................................................................. 35
5.4.3. Positionnement de la tête humérale ........................................................................................ 36
6. Discussion ........................................................................................................................................ 39
6.1. Comprendre le contexte d’apparition des douleurs .................................................................... 39
6.1.1. Description des douleurs ......................................................................................................... 39
6.1.2. Âge et antécédents médicaux .................................................................................................. 41
6.1.3. Localisation des lésions cérébrales ......................................................................................... 42
6.2. Identifier les mécanismes de production des douleurs ............................................................... 44
6.2.1. Douleurs centrales post-AVC ................................................................................................. 44
6.2.2. Phénomène de sensibilisation centrale .................................................................................... 45
6.2.3. SDRC de type 1 ...................................................................................................................... 46
6.3. Identifier la source des douleurs ................................................................................................ 47
6.3.1. Epaule douloureuse figée en rotation interne adduction.......................................................... 47
6.3.2. Epaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation ....................................................... 50
6.3.3. Epaule douloureuse et instable................................................................................................ 51
6.4. Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement .......................... 53
6.4.1. Cyphose thoracique et contrôle postural ................................................................................. 53
6.4.2. Position de la scapula.............................................................................................................. 54
6.4.3. Déficit d’activation des muscles rotateurs externes ................................................................ 55
7. Conclusion ........................................................................................................................................ 57
7.1. Evaluation et raisonnement clinique .......................................................................................... 57
7.2. Les signes clefs de l’évaluation ................................................................................................. 59
7.3. Quel est le diagnostic différentiel des douleurs d’épaule post-AVC ? ....................................... 60
7.4. L’objectif de cette revue de littérature ....................................................................................... 62
8. Annexes ............................................................................................................................................ 35
8.1. Lexique ...................................................................................................................................... 35
8.2. Eléments du cadre théorique ...................................................................................................... 36
8.3. Tableaux de méthodologie de recherche .................................................................................... 38
8.3.1. Tableaux de recherche ............................................................................................................ 38
8.3.2. Tableaux de synthèse des résultats.......................................................................................... 35
8.4. Algorithme décisionnel.............................................................................................................. 35
9. Bibliographie .................................................................................................................................... 35
10. Résumé/abstract............................................................................................................................. 42
 1

1. Introduction
1.1. Expérience pratique
Ce sujet de mémoire est né lors d’un stage (mars 2017) au cours duquel j’ai été confrontée à
deux patients hémiplégiques souffrant de douleurs d’épaule. Ces deux patients présentaient des
lésions cérébrales et des tableaux cliniques différents, tous deux sans diastasis gléno-huméral.
 La première patiente était une femme de 70 ans, hémiplégique droite, en phase subaiguë
d’un AVC ischémique à prédominance cruro-jambière, présentant de légers troubles
cognitifs masqués par des stratégies de compensation concernant le versant de
l’expression, de la mémoire, ainsi qu’un discret syndrome frontal. En phase de
récupération motrice et sans spasticité apparente au membre supérieur, elle présentait des
déficits moteurs au membre supérieur et inférieur droits avec une motricité globale du
membre supérieur droit initialement à 2/5 sur l’échelle de Held et Pierrot Desseilligny.
Les déplacements étaient assurés avec l’aide d’une personne et d’une canne tripode. Une
écharpe simple plaçant le membre en rotation interne, coude au corps était proposée à la
patiente pour soulager les douleurs d’épaule.
 Le deuxième patient était un homme d’une cinquantaine d’années hémiplégique gauche,
en phase aiguë d’un AVC ischémique massif, hémi-négligent, présentant un déficit
postural et des troubles de l’équilibre assis, des troubles moteurs du membre supérieur et
du membre inférieur avec notamment une spasticité à 3 sur 4 sur l’ensemble des
membres supérieur et inférieur gauches sur l’échelle d’Ashworth modifiée. Non
autonome en fauteuil roulant, son membre supérieur gauche était positionné en rotation
interne coude fléchi sur un coussin.
Pour ces deux patients les douleurs d’épaule allant de 7 à 9 sur 10 sur l’échelle numérique,
représentaient une source d’handicap fonctionnel autant pour les activités nécessitant l’utilisation
du membre supérieur que pour les déplacements et l’évolution motrice. Le traitement rééducatif
ciblait l’apprentissage des transferts et la rééducation à la marche. Le traitement médicamenteux
ne permettait pas le soulagement des douleurs.

Je me suis donc intéressée aux recommandations concernant la prise en charge du patient

hémiplégique et plus spécifiquement à la prise en charge du membre supérieur du patient
hémiplégique et des douleurs d’épaule. Il a été possible d’intégrer à la rééducation motrice une
rééducation ciblant l’épaule environ 30 minutes par jour pendant 3 à 4 semaines, avec
notamment un travail manuel des mobilités accessoires en glissement, un travail des amplitudes
articulaires en rotation externe, ainsi qu’une stimulation des afférences proprioceptives de
l’épaule, de la statesthésie et de la kinesthésie préalable aux exercices de stimulation de la coiffe
des rotateurs, du dentelé antérieur et des fixateurs de la scapula lorsque les capacités motrices du
patient le permettaient.
 Pour la première patiente le travail de la statesthésie, la mise en place d’un rappel
proprioceptif au niveau de la pointe de la scapula lors des exercices d’élévation du bras et
le travail passif et actif en rotation externe ont participé à la suppression des douleurs au
repos et au mouvement, l’amélioration de la sensibilité profonde, l’acquisition d’une
motricité du membre supérieur contre pesanteur. La réintégration du membre dans le
 2

schéma corporel au sein des activités quotidiennes et dans les déplacements par un travail
de prise de conscience du membre a été un élément clef dans l’évolution de la prise en
charge. Concernant le positionnement du membre, l’utilisation de l’écharpe a été
abandonnée.
 Pour le deuxième patient, le travail de l’équilibre assis, de la tonicité du tronc et le travail
actif du membre supérieur dans l’espace a permis une augmentation des capacités
fonctionnelles du membre supérieur avec une diminution de la douleur lors des
mouvements fonctionnels, sans modifier les douleurs au repos ou dans les amplitudes
extrêmes. Concernant le positionnement du membre, aucune solution n’a été trouvée pour
placer le membre en rotation neutre au fauteuil.
La prise en charge et la réponse au traitement rééducatif ont été totalement différentes pour
chacun de ces deux patients. Les techniques ont d’abord eu un effet à court terme, ne dépassant
pas quelques heures puis quelques progrès plus marqués ont commencé à se dessiner. Ces
situations cliniques m’ont permis de me poser plusieurs questions :
- l’amélioration de la douleur et la récupération motrice sont-elles le résultat des
techniques mises en place ou de l’amélioration générale du patient ?
- Une technique en particulier est-elle efficace ou est-ce la stimulation globale du patient
qui a permis cette amélioration ?
- Quelle technique est la plus adaptée à quel patient ?

1.2. Cheminement du choix de la problématique

Je me suis donc intéressée à la littérature scientifique concernant les traitements rééducatifs
pour les douleurs d’épaule du patient hémiplégique. La plupart des études tentent de répondre à
une question : « quel traitement est le plus efficace ? », sans se demander « pour qui ? ». Lorsque
l’on se concentre sur la partie méthodologique de ces études, un biais majeur ressort
fréquemment : Les patients sélectionnés pour les études comparant deux traitements sont la
plupart du temps des patients hémiplégiques présentant des douleurs d’épaule. C’est-à-dire que
la distinction dans la sélection des patients sur le type d’atteinte cérébrale, le stade de motricité
du patient, le tonus musculaire, l’âge du patient ou encore ses antécédents orthopédiques est
rarement faite. Manquant alors de preuves, plus de recherches sont souvent nécessaires pour
pouvoir conclure à l’efficacité des traitements rééducatifs. Il se pourrait pourtant que certains
traitements soient efficaces sur une partie des patients hémiplégiques douloureux présentant des
déficits en particulier. C’est pourquoi je me suis posée la question d’un bilan qui permettrait de
dissocier l’origine de la douleur d’épaule du patient en fonction des troubles objectivés afin
d’être en mesure de traiter chaque patient de manière spécifique et adaptée.

J’ai donc décidé de faire une revue de la littérature existante sur l’évaluation de l’épaule chez le
patient hémiplégique en pratique clinique masso-kinésithérapique. Mes recherches ont
commencé grâce au mot clef « Post stroke shoulder pain » (ou « hemiplegic shoulder pain »). Ce
mot clef principal m’a permis d’appréhender le syndrome douloureux de l’épaule de
l’hémiplégique, sa complexité, ses différentes déclinaisons, ses facteurs de risques ainsi que la
notion de diagnostic clinique différentiel de ces troubles.
 3

1.3. Mise en place du cadre théorique

Pour clarifier l’étiologie et la physiopathologie du syndrome, et après avoir défini l’AVC et
ses répercussions bio-psycho-sociales, j’ai axé ma revue de l’art sur la compréhension de trois
notions apparemment étroitement corrélées aux douleurs d’épaule du patient hémiplégique : la
motricité, les troubles biomécaniques de l’épaule et la douleur. Comprendre l’impact humain et
fonctionnel de l’hémiplégie et des douleurs, les notions fondamentales concernant la motricité
humaine, les modèles actuels de compréhension de la douleur et le fonctionnement
biomécanique du complexe de l’épaule, m’a permis de mieux cerner les mécanismes pouvant
intervenir dans la physiopathologie des douleurs d’épaule post-AVC.

1.4. La thématique des douleurs d’épaule post-AVC

Surtout défini dans la littérature à travers ses facteurs de risques et ses étiologies potentielles,
le terme « Post Stroke Shoulder Pain » ou « hemiplegic shoulder pain » correspond à un
syndrome douloureux multifactoriel fréquent chez le patient hémiplégique. En effet, suite à un
AVC 25 à 50% des patients adultes hémiplégiques souffrent de douleurs d’épaule, [1] soit une
incidence de 29% de douleurs d’épaule au cours de la première année, selon les
recommandations canadiennes de bonnes pratiques publiées dans le journal international de
l’AVC en 2016 [2], et une prévalence plus élevée en phase chronique. [1] Globalement les
études rapportent entre 30 et 40% de douleurs d’épaule chez les patients victimes d’AVC. [3] Il
est cependant difficile d’avoir une idée de la réelle représentation des douleurs d’épaule post-
AVC au sein de la population de patients hémiplégiques à travers la littérature scientifique sur le
sujet. Le manque d’uniformité entre les études concernant les critères de sélection de la
population étudiée et la définition même des douleurs d’épaule post-AVC implique d’important
biais. Selon les auteurs la prévalence des douleurs d’épaule est ainsi comprise entre 5 et 84%
suite à un AVC. [1] [4] [5] [6] Il s’agit néanmoins d’une complication commune. Les douleurs
sont à l’origine d’un déclin fonctionnel, d’une majoration des comportements de protection face
à la douleur, d’une modification de l’environnement social du patient, de troubles du sommeil,
de fatigue, de dépression, d’une augmentation du niveau d’anxiété, de troubles cognitifs comme
des troubles de mémoire, des troubles de l’attention, et de suicide. Les douleurs post-AVC,
souvent sous-diagnostiquées et sous-traitées, impactent la qualité de vie des patients[7] [1] [8]
[5] [9] [2] et allongent le temps d’hospitalisation. [10] Ces douleurs, conséquence plus ou moins
directe des lésions cérébrales, de l’hémiplégie et de troubles musculo-squelettiques[2], dessinent
autour du patient hémiplégique un cercle vicieux le conduisant dans 65% des cas à des douleurs
persistantes d’épaule.[9] [6] Le traitement médicamenteux des douleurs peut lui-même engendrer
des troubles cognitifs et des maux de tête. [7]
Il est prouvé qu’un traitement adapté permet la diminution des douleurs et améliore
significativement la qualité de vie des patients souffrant de douleurs d’épaule dans la population
générale. Pourtant, en ce qui concerne les patients hémiplégiques, le traitement est souvent
inadapté et l’origine des douleurs souvent mal comprises. Une étude montre que pour 2/3 des
douleurs centrales post-AVC la prescription de traitement est soit inadaptée soit inexistante.
L’identification et la prise en charge précoce et agressive de la douleur d’épaule post-AVC
prenant en compte le contexte social, la dépression et l’anxiété, permettrait d’améliorer
significativement le pronostic et la qualité de vie des patients.[1] [11]
 4

Cependant, dans le système de soins, les bilans sont souvent réalisés sur des documents
inadaptés, sans procédure claire et prédéfinie pour la réalisation des évaluations.[10] Pour
identifier les douleurs d’épaule du patient suite à un AVC, il est d’abord important d’en
comprendre les mécanismes. Il s’agit à la fois de mécanismes nociceptifs et neuropathiques. [7]
Selon les recommandations canadiennes de bonnes pratiques pour la rééducation post-AVC
mises à jour en 2016, concernant la prise en charge du membre supérieur, « la sélection de
thérapies appropriées sera différente en fonction de chaque patient et dépendra de la sévérité des
troubles. Cela devra être pris en considération lors de la mise en place du plan de réhabilitation
individuel. » Toutes ces recommandations thérapeutiques sont à réaliser sous couvert d’une
évaluation garantissant l’indication du traitement rééducatif pour le patient. Pour garantir un
traitement adapté, l’évaluation doit permettre de renseigner le thérapeute sur l’ensemble des
aspects précisés dans chacune des recommandations. [8]

Elle doit comprendre une évaluation de la stabilité du tronc en tant que support du mouvement
du membre supérieur, une évaluation des mobilités passives, de la sensibilité, de la tonicité, de la
motricité, de la force, de la coordination motrice, de la qualité du mouvement au cours de la
phase d’approche, de saisie et de rapprochement, de l’aspect fonctionnel et de l’impact des
déficiences sur la qualité de vie du patient ainsi qu’une évaluation de l’aspect cognitif et
visuel.[12]

La précision de l’évaluation sera décisive pour choisir les techniques les plus appropriées pour
un patient et les plus adaptées au stade de rééducation.[10]
Ainsi, afin de choisir les moyens de rééducation il faudra effectuer un bilan comprenant l’aspect

 Morphostatique et morphodynamique, en observant le positionnement et l’alignement du

membre,
 Cutanéo-trophique, pour identifier un œdème à la main, sur la face dorsale des doigts ou des
changements trophiques de la peau, à corréler avec d’autres signes évoquant un SDRC,
 Sensitif, pour évaluer la douleur, la sensibilité superficielle et profonde, l’éventuelle sensibilité
à la douleur des métacarpo-phalangiennes, des articulations inter phalangiennes proximales, ou
des déficits sensitifs, de l’hyperesthésie,
 Articulaire et orthopédique pour les mobilités passives et actives en abduction, rotation
externe du bras, la mobilité de la scapula, du poignet et des doigts ainsi que les mobilités
accessoires. Des tests orthopédiques adaptés permettront d’évaluer la région sous-acromiale,
 Musculaire, en évaluant la tonicité, la commande volontaire des muscles de l’épaule et les
contractures,
 Fonctionnel, pour évaluer à la fois la fonction du membre supérieur mais également les
transferts, l’équilibre, les déplacements,
 Neurologique pour évaluer les déficits cognitifs et le stade de récupération motrice,
 Psycho-affectif, avec des signes de dépression, la qualité du sommeil, la qualité de vie[8].
Il est recommandé que les cliniciens soient formés et entrainés au diagnostic des douleurs post-
AVC pour permettre leur identification précoce, une évaluation optimale et ainsi orienter la prise
en charge préventive et curative dans l’objectif de l’amélioration de la qualité de vie des patients.
[7]
 5

2. Cadre théorique
2.1. Le patient hémiplégique : contexte pathologique et répercussions fonctionnelles
2.1.1. Définition et épidémiologie
Une lésion cérébrale en fonction de sa localisation, est à l’origine de différents déficits
neurologiques qui peuvent être à la fois moteurs, sensitifs et cognitifs. L’hémiplégie correspond
à la manifestation neuro-motrice et sensitive de ces troubles sur une moitié latérale du corps, par
atteinte notamment du premier motoneurone de la voie motrice pyramidale souvent suite à un
accident vasculaire cérébral (AVC). L’AVC est une affection d’origine vasculaire d’abord aiguë
et de début brutal, représentant aujourd’hui la première cause de handicap physique et mental
acquis chez l’adulte et la deuxième cause de mortalité en France. Elle touche majoritairement
une population âgée de plus de 75 ans, mais également, pour 25%, des personnes plus jeunes et
actives, âgées de moins de 65 ans. La privation d’apport en oxygène au cerveau par le réseau
vasculaire est responsable d’une destruction neuronale localisée et du déclin des fonctions
cérébrales associées.
Pour un AVC ischémique une récupération est permise d’abord spontanément,

 par levée de la sidération neuronale (diaschisis),

 diminution progressive des processus inflammatoires surajoutés à la lésion avec une
résorption de l’œdème vasogénique,
 puis grâce au remaniement synaptique, expression de la mise en jeu de la plasticité
cérébrale.
La rééducation s’appuie sur cette plasticité pour induire une récupération la plus fonctionnelle
possible.

Pour un AVC hémorragique, l’hémiplégie est massive et le pronostic vital, plus incertain, dépend
surtout du volume de l’hématome. La récupération fonctionnelle, en l’absence de nécrose après
diminution de l’hématome, peut être plus complète qu’en cas d’AVC ischémique.

Chaque année en France 140 000 nouveaux patients sont concernés par l’AVC. Après une
première lésion cérébrale on observe 30 à 43% de récidive. Avec des facteurs de risques
métaboliques, vasculaires et environnementaux toxiques parfois évitables ou contrôlables par des
politiques de prévention adaptées, l’AVC représente un enjeu majeur de santé publique. [13]
Figure 1.a. « vascularisation cérébrale. » [14]

Figure 1.b. « Origine de la vascularisation cérébrale. » [14]

 6

2.1.2. Sémiologie clinique : Les différents tableaux neurologiques

Les déficits neurologiques, en fonction de la phase, vont orienter la réadaptation. Ils
concernent notamment la motricité volontaire, avec un retard d’activation et une difficulté à
recruter les groupes musculaires concernés par le mouvement. La présence de réflexes
archaïques, de syncinésies et d’une modification du tonus musculaire vont également perturber la
motricité sur le plan biomécanique pur. A cela s’ajoutent diverses troubles autour des praxies, de
la cognition et de la perception, par exemple, qui pourront nuire au mouvement, à l’élaboration
du geste et à l’interaction avec l’environnement. L’importance de ces troubles dépend de
l’étendue de la nécrose cérébrale initiale mais pas uniquement. Le territoire de l’artère touchée
permet de distinguer des tableaux cliniques caractéristiques de la topographie de l’AVC
ischémique constitué. (Fig 1.a) La connaissance de la vascularisation cérébrale permet de
comprendre qu’il existe d’une part l’artère cérébrale antérieure et l’artère cérébrale moyenne
(sylvienne) prenant racine sur l’artère carotide, et d’autre part l’artère cérébrale postérieure
prenant racine sur l’artère vertébrale au niveau du tronc vertébro-basilaire. (Fig 1.b)
 Un tableau d’hémiplégie à prédominance cruro-jambière avec un syndrome frontal*
et des troubles idéomoteurs*, associés à un déficit surtout proximal du membre supérieur
est la signature d’une interruption de la vascularisation de l’artère cérébrale antérieure.
S’il est possible d’observer l’apparition d’un réflexe de grasping*, les fonctions de
préhension sont généralement conservées dans ce type d’atteintes.
 Un tableau d’hémiplégie à prédominance brachio-faciale sensori-motrice traduit
plutôt une interruption du territoire superficiel de l’artère cérébrale moyenne (sylvienne).
On peut observer des troubles du langage avec des aphasies de compréhension
(wernicke)* ou d’expression (Broca)* si l’hémisphère dominant est atteint, ou une
héminégligence s’il s’agit de l’hémisphère non dominant. Les atteintes des territoires
profonds irrigués par cette même artère seront quant à eux purement moteurs et
proportionnels à la surface lésée. Si l’interruption correspond à la fois aux territoires
profonds et superficiels l’hémiplégie sera alors massive engageant gravement le pronostic
vital et fonctionnel.
 Certains tableaux cliniques plus hétérogènes, caractérisés par des déficits moteurs
multiples et complexes, des gestes parasités par des mouvements choréiques, des déficits
concernant les nerfs crâniens, une paralysie faciale, un syndrome cérébelleux associé, une
atteinte sensitive, une hémianopsie latérale homonyme, ainsi que des troubles du langage
et des agnosies visuelles peuvent évoquer une interruption de la vascularisation dans le
territoire de l’artère cérébrale postérieure. [13]
Ces différents tableaux sont les premiers éléments cliniques qui orienteront notre bilan et notre
prise en charge rééducative. Plus que de simples rappels, ces notions d’anatomie et de
physiopathologie suggèrent la nécessité d’une évaluation prenant en compte la diversité et les
caractéristiques de chaque cas. (Fig 1.c)
 hémiplégie à prédominance cruro-jambière

syndrome frontal
ARTERE
CEREBRALE
ANTERIEURE
troubles idéomoteurs
ARTERE CAROTIDE

déficit surtout proximal du membre supérieur

territoire superficiel : hémiplégie à prédominance brachio-faciale

sensori-motrice

hémisphère gauche: troubles du langage

ARTERE hémisphère droit: héminégligence
CEREBRALE
MOYENNE Territoires profonds irrigués : troubles moteurs et proportionnels à la
surface lésée

territoires profonds et superficiels: hémiplégie massive, pronostic vital

et fonctionnel engagés

tableau clinique plus varié

déficits moteurs multiples et complexes

TRONC VERTEBRO-BASILAIRE

mouvements choréïques

déficits concernant les nerfs crâniens, paralysie faciale, syndrome

ARTERE cerebelleux,
CEREBRALE
POSTERIEURE
atteinte sensitive,

hémianopsie latérale homonyme

troubles du langage

agnosies visuelles

Fig 1.c. « Synthèse des différents tableaux cliniques en fonction du territoire touché. »
 7

2.1.3. L’impact bio-psycho-social de l’hémiplégie sur le patient

Les troubles associés à l’hémiplégie ont un impact global sur le patient :
 sur la force musculaire, la fonction de la main pour la préhension, les déplacements,
la mobilité et les activités de la vie quotidienne d’une manière générale
 mais aussi sur les émotions, la mémoire, la pensée, la communication et la
participation sociale.
 Au tableau neurologique s’ajoutent des complications infectieuses, cutanées,
orthopédiques et rhumatologiques, liées au décubitus, à l’immobilité et à l’atteinte
neurologique en elle-même.

Ainsi, des troubles cutanés, des pneumopathies de déglutition, des troubles cardio-vasculaires,
thromboemboliques, vésico-sphinctériens, un syndrome « épaule-main », des troubles de
l’équilibre mais également des troubles psycho-affectifs et une dépression peuvent s’installer
suite à l’AVC.
Ces troubles ont finalement un retentissement sur la qualité de vie de la personne à travers la
dépendance, l’état psychologique, la frustration, l’incontinence, la diminution de l’activité,
l’isolement, la dégradation des relations sociales et familiales.
La survenue de dépression, très fréquente suite à un AVC, est corrélée :
 à la sévérité du handicap,
 au degré de dépendance
 et à un contexte socio-professionnel défavorable.
 Elle est facteur de mauvais pronostic cognitif et fonctionnel
 et a également un impact sur la douleur.
De manière générale, 37,5% des personnes victimes d’une pathologie neurologique souffrent
également de dépression contre 17,5% dans la population générale. De manière spécifique 25 à
79 % des victimes d’ AVC souffrent de dépression.[15]

La rééducation d’un patient hémiplégique consiste à prendre en charge une personne dans sa
globalité. Elle prend en compte l’aspect physiques, psychique, l’image de soi et la perception du
corps. La description des troubles de l’épaule de l’hémiplégique s’inscrit donc dans un ensemble
bio-psycho-social indissociable nécessitant à la fois la compréhension de la physiopathologie de
l’AVC et la prise en compte de paramètres complexes liés à la perception, au vécu, aux
expériences passées et aux représentations du patient face à la maladie, à la douleur et au
handicap.
 Expression du
programme moteur
modulation par les choisi
centres supra-spinaux
ACTION MOTRICE
réception du signal
sensoriel • augmentation massive
excitabilité muscles
augmentation agonistes = initiation du
excitabilité mouvement
motoneurones,
Stimulus préparatoire préactivation des • stabilisation du
= préparation du muscles agonistes mouvement
mouvement
• Amplitude
• vitesse Mise en place de la
• précision réponse motrice
CORTEX PARIETAL+
SCISSURE CENTRALE
Onde de mise en alerte = = début activité
choix du programme musculaire
moteur • vitesse
CORTEX FRONTAL • précision
• force musculaire

Figure 2. « Description de la mise en place du mouvement selon la théorie cognitive de

production d’un mouvement. »

Figure 3.a. Figure 3.b. Figure 3.c.

« Flexion coude avec pré- « Abduction épaule avec pré- « flexion coude combinée à
activation du muscle activation du muscle abduction épaule avec shunt
deltoïde. » [16] trapèze. » [16] de la pré-activation du
deltoïde. ». [16]
 8

2.2. Geste, mouvement, motricité du membre supérieur hémiplégique

2.2.1. Organisation du mouvement
Pour comprendre les troubles gestuels, biomécaniques et sensori-moteurs de l’épaule de
l’hémiplégique, il est nécessaire de comprendre la motricité, et plus particulièrement celle du
membre supérieur, au préalable.

Tout d’abord, la commande volontaire motrice correspond à la planification, la

programmation et l’exécution motrice. Une phase de préparation du mouvement précède et
anticipe l’exécution de l’acte moteur. Elle respecte un temps minimum de réaction de 150 à 200
ms entre la phase de réception du signal sensoriel et le début du mouvement volontaire. C’est à
cette phase que sont déterminés des paramètres comme l’amplitude, la vitesse et la précision.
Une onde de mise en alerte (VCN ou expectancy wave) est déclenchée juste après le stimulus
préparatoire au niveau du cortex frontal des deux hémisphères cérébraux et implique le choix
d’un programme moteur*. Une copie d’efférence est envoyée au cervelet pour évaluer la
conformité du programme moteur sélectionné avec le résultat de la réponse espérée. La réponse
motrice est ensuite mise en place au niveau du cortex pariétal et de la scissure centrale avec pour
conséquence le début d’une activité musculaire. A ce moment sont déterminés non seulement les
paramètres de vitesse et de précision mais également la force musculaire à développer. La
préparation du mouvement se termine au niveau des motoneurones par un ensemble de
phénomènes électriques conduisant à l’augmentation de l’excitabilité globale et une pré-
activation des muscles agonistes 10 à 40 ms avant l’action motrice. Le mouvement apparait lors
de la modulation sélective de ces phénomènes par les centres supra-spinaux permettant
l’expression du programme moteur choisi. Les muscles agonistes voient alors dans des
conditions physiologiques leur excitabilité augmenter massivement à l’initiation du mouvement.
(Fig 2.)
De la même manière la stabilisation du mouvement est permise par la mise en jeu précoce des
muscles stabilisateurs avant même sa réalisation. C’est notamment le cas du membre supérieur,
dont le mouvement physiologique est permis par la pré-activation des muscles stabilisateurs
d’épaule. C’est ce que l’on appelle les ajustements posturaux anticipateurs. Au contraire, la
stabilisation des articulations distales lors de l’antépulsion du bras par exemple, ne nécessitent
pas d’activité anticipatoire. Elle est réalisée directement au cours du mouvement. La contraction
musculaire n’est donc que le résultat final d’un ensemble de pré-activations essentielles à la mise
en place du mouvement. Il est important de noter qu’en fonction de l’association des
mouvements des différents segments du membre, la chronologie peut être complètement
modifiée.

Prenons l’exemple d’un mouvement combiné du membre supérieur :

 Tout d’abord, en position neutre, une simple flexion de coude grâce au biceps brachial
implique une activité anticipatrice du deltoïde stabilisatrice.
(Fig 3.a.)
 D’autre part une abduction seule du bras nécessite le recrutement préalable du muscle
trapèze.
(Fig 3.b.)
 9

 En revanche, une action combinée de flexion de coude et abduction du bras shunte

l’action anticipatrice du deltoïde. (Fig 3.c.)
L’efficacité du mouvement dépend donc d’un enchainement complexe variable en fonction du
contexte. La deuxième condition à l’organisation du mouvement est la mise en place de
synergies entre les différents groupes musculaires agonistes et antagonistes, permettant leur
action coordonnée. En effet, en fonction de la vitesse et de l’inertie, l’action de l’agoniste sera
plus ou moins alternée avec une action antagoniste frénatrice.[17]
Ces mouvements*, associés à leur finalité fonctionnelle conduisent à des gestes* comme la
préhension d’objet avec sa phase d’approche et sa phase de saisie contrôlées séparément, mais de
manière coordonnée en fonction de la tâche et de l’environnement.
2.2.2. Les spécificités motrices du membre supérieur plégique
Suite à l’AVC, le membre plégique subit des modifications structurelles et biomécaniques
pouvant donc se répercuter sur le plan fonctionnel.
 La spasticité peut induire la mise en place de nouveaux schémas moteurs au niveau
cérébral pour pallier au déficit ou pour le compenser en faisant intervenir la plasticité
cérébrale. En cas de déficit de la commande volontaire des extenseurs des doigts, la
spasticité des fléchisseurs peut majorer le déficit d’extension par inhibition motrice de
l’antagoniste. Si elle est parfois considérée comme potentiellement bénéfique sur le plan
fonctionnel en comparaison à un membre flasque, la spasticité a paradoxalement
tendance à aggraver les troubles de la préhension. On peut retrouver d’autres troubles
moteurs comme des syncinésies venant parasiter le mouvement. Chez ces patients la
phase de transport et la phase de saisie seront affectées par le déficit moteur ce qui
implique la perte du maintien de l’harmonie du mouvement.[18]

 La présence de douleurs et l’atteinte de la sensibilité superficielle et profonde vont

également limiter massivement la préhension et l’ensemble des activités gestuelles.

 L’inactivité et la désafférentation induites par ces troubles perturbent la motricité

volontaire et freinent la récupération par apprentissage progressif du non usage du
membre et son extinction du schéma corporel. La transmission d’une information
sensitive anormale aux centres nerveux aura pour conséquence une réponse motrice
inadaptée et des troubles du contrôle moteur. Un déficit proprioceptif à l’origine d’une
désafférentation du membre peut ainsi être à la fois la conséquence et la raison d’une
sous-utilisation du membre, d’asynergies biomécaniques et de l’apparition de
douleurs.[19]
Le déficit sensitif est également responsable de troubles de l’équilibre et de la posture, garants de
la stabilité des membres et de leur mise en mouvement.
 [16] [20]

Figure 4.a. « Quatre vraies articulations et une fausse articulation subdeltoïdienne »

[16] [20] [16] [20]

Figure 4.b. « Ceinture scapulaire » Figure 4.c. « Articulation sternoclaviculaire »

Figure 4.d. Élévation et Figure 4.e. « Sollicitation de l’articulation scapulo-

glissement inférieur tête humérale et scapulo-thoracique » [16] [20]
humérale [16] [20]

Figure 4.f. « Rythme scapulo-huméral » [16] [20]

 10

2.2.3. Les troubles de l’épaule de l’hémiplégique

70% des patients ayant gardé des séquelles neurologiques de l’AVC souffrent de déficits
moteurs et sensitifs au niveau du membre supérieur associés pour plus de la moitié à des troubles
du langage, des troubles visuo-spatiaux, des troubles attentionnels ainsi que des syndromes
dysexécutifs*. Pour plus d’un tiers de ces patients, des complications orthopédiques surviennent
au niveau de l’épaule au cours de la première année.[12] L’apparition de douleurs au niveau de
l’épaule dresse souvent des tableaux cliniques complexes d’origine multifactorielle. [21] On
retrouve ainsi différentes complications douloureuses qu’il convient de distinguer :
l’hypersensibilité centrale, le syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC), les
douleurs liées aux troubles du tonus,[22] les lésions nerveuses périphériques suite à des
traumatismes du membre supérieur négligé, les lésions inflammatoires des tissus mous
(tendinopathies, bursites), les capsulites[23]. D’autres facteurs comme la durée de récupération
motrice, les déficits sensitifs, la diminution d’amplitudes et des comorbidités comme le diabète
augmentent le risque de développer des douleurs. [21]
Pour en comprendre la physiopathologie, rappelons quelques éléments anatomiques et
biomécaniques de l’épaule. L’épaule est un ensemble de quatre articulations. Les deux
principales sont l’articulation scapulo-humérale et l’articulation scapulo-thoracique. La première
est la plus complexe et la plus fragile. Sphéroïde, non congruente, non concordante et donc très
mobile, elle dépend d’une stabilisation dynamique active et de la cohérence des articulations
adjacentes (intégrité des articulations scapulo-thoracique, sterno-claviculaire, et acromio-
claviculaire). (Fig 4.a) L’articulation scapulo-thoracique est quant à elle très simple et de ce fait
très solide puisqu’elle permet le glissement de la scapula sur le grill costal et une synergie entre
les muscles stabilisateurs d’épaule et le thorax.(Fig 3.b) Les autres articulations concernent la
clavicule avec l’articulation sterno-claviculaire, jouant le rôle de pivot médial essentiel au
mouvement du membre supérieur dans l’espace et l’articulation acromio-claviculaire modulant
surtout l’antépulsion et la rétropulsion au sein de la ceinture scapulaire.(Fig 3.c) Ces articulations
permettent notamment trois mouvements essentiels : la flexion, l’abduction et la rotation latérale.

 La flexion prend la glène pour centre de référence. Elle se réalise dans un axe oblique en
avant et en dedans, perpendiculaire au plan de la scapula.
 L’abduction est un mouvement plus complexe, souvent cible de pertes d’intégrité. Sa
réalisation combine une élévation de la tête humérale et un glissement inférieur
permettant son maintien au centre de la glène. (Fig 4.d) Il sollicite activement à la fois
l’articulation scapulo-humérale et l’articulation scapulo-thoracique (Fig 3.e) selon le
moment du mouvement, ce qui provoque un rythme scapulo-huméral assez variable
d’une personne à l’autre selon la stratégie utilisée. (Fig 4.f)
 La rotation latérale, de plus faible amplitude, est assez proche de l’abduction dans sa
composante de glissement pour le maintien de la tête humérale au centre de la glène.
L’abduction et la rotation latérale ont d’ailleurs tendance à être associées au cours des
mouvements physiologiques.
Figure 4.g. « Geste coup de poing » [16] [20]

Figure 4.h. « servir à boire » [16] [20]

Figure 4.i. « geste de lancer » [16] [20]

 11

En réalité, ces mouvements de l’épaule sont la plupart du temps associés sur le plan fonctionnel
avec ceux des autres segments du membre supérieur avec une tendance à respecter les diagonales
décrites par Kabat.
Pour un geste en coup de poing, la flexion du bras est par exemple associée à une extension
pronation de l’avant-bras en « coude de force » (Fig 4.g).
Pour servir à boire l’abduction est associée à une pronation de l’avant-bras (Figure 4.h)

Pour des gestes de lancer et de réception il existe une mise en jeu marquée du tronc avec un rôle
de stabilisation et d’équilibration (Fig 4.i).[20]
Si la plupart du temps dans les pathologies de l’épaule, l’atteinte de l’intégrité des structures nuit
à la fonction, dans le cadre de l’hémiplégie l’atteinte de la fonction est souvent à l’origine de
troubles structurels secondaires. Ces troubles structurels peuvent avoir pour conséquence un
auto-entretien des troubles moteurs voire l’apparition de douleurs.

 Parmi les patients souffrant de douleurs d’épaule post AVC, 7 à 54% présentent des
tendinopathies du biceps. En cas de spasticité ou de syncinésie, le biceps est suractivé et
subit des contraintes pouvant conduire à des lésions et des dégénérescences tendineuses.
 On retrouve pour 50% des patients présentant ce type de douleurs chroniques post-AVC
des conflits associés à des tendinopathies, des lésions de la coiffe des rotateurs ou des
bursites.
 Les troubles du tonus musculaire (spasticité ou flaccidité), la récupération motrice, le
déficit de stabilisation de l’épaule, les subluxations, les limitations d’amplitudes passives
sont des facteurs de risques mais ne sont pas forcément corrélés à l’intensité de la
douleur.
 Il est également fréquent de retrouver, associés à une hyperalgésie au niveau des muscles
scapulaires et cervicaux, des trigger points*, des limitations d’amplitudes de l’épaule,
notamment en rotation externe et parfois une capsulite rétractile ou un SDRC de type I.
Ces douleurs myofaciales peuvent également être liées à des troubles posturaux, ou à un
traumatisme initial en cas de chute lors de la survenue de l’AVC.
 Il est aussi possible de retrouver des neuropathies périphériques causées par exemple
par une traction ou un mauvais transfert.
Il convient de rester prudent quant à l’interprétation de ces troubles, à la fois peu spécifiques de
l’AVC et fortement représentés dans la population générale.[21] D’autant plus que leur rôle dans
l’étiologie des douleurs d’épaule post AVC reste incertain.[22] Un point commun doit cependant
retenir notre attention. Le déficit de contrôle moteur souvent sous-jacent à l’ensemble des
troubles précédemment décrits est le facteur de risque de survenues de douleurs d’épaule après
AVC le plus fréquent [21]. La stabilisation de la scapula par les muscles infra-épineux, dentelé
antérieur et trapèze inférieur ainsi que le tonus des muscles trapèze et rhomboïdes au cours du
mouvement d’élévation du membre supérieur sont des éléments clefs conduisant à des
mouvements pathologiques disharmonieux, contraignants, et potentiellement source de
nociception.[21]
Figure 5. « neuromatrice du Docteur R. MELZACK » [24]

Figure 6. « The mature organism model » de L. GIFFORD [25]

 12

2.3. La douleur
2.3.1. Douleur et nociception
En dehors de ces facteurs nociceptifs mécaniques, il existe suite aux lésions cérébrales
des phénomènes complexes générateurs de douleur. Le cerveau est l’unique organe capable de
créer de la douleur à partir des informations sensitives et sensorielles qu’il reçoit. Pour
comprendre la complexité de ces phénomènes il est d’abord nécessaire de distinguer douleur et
nociception.

Identifier ce qui a la capacité de nuire pour garantir le maintien de l’intégrité de l’organisme,

voilà le rôle de la nociception. Il s’agit d’un système produisant un message d’alerte mis en jeu
au travers de récepteurs spécifiques et destiné au cerveau pour être traité et analysé.[26] Selon la
théorie de la neuromatrice du Dr Melzack (Fig 5.), le cerveau analyse ces informations à travers
un ensemble de boucles neuronales reliant le thalamus, les aires corticales pariétales
somatosensorielles (selon une organisation somatotopique), les aires corticales préfrontales (pour
l’aspect cognitif et émotionnel) et le système limbique par le cortex cingulaire antérieur (servant
d’interface). Le message nociceptif est traité en fonction des expériences passées et de
l’environnement pour produire de la douleur. La douleur est donc le résultat, propre à chacun,
d’une composante comportementale et motivationnelle, d’expériences sensorielles et affectives
influencées par la perception de la nociception.[27] Elle dépend de l’environnement social, de la
psychologie du patient et d’éléments biologiques (Fig 6.). Ainsi, la dépression, fréquente chez le
patient hémiplégique, et son vécu face à la maladie peut aggraver la perception douloureuse. La
douleur est définie par l’IASP* comme « une sensation désagréable et une expérience
émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes ».

2.3.2. Sensibilisation périphérique et sensibilisation centrale

Suite à une blessure ou une lésion, les nocicepteurs peuvent modifier leur comportement
en devenant plus réactifs, ce qui implique une diminution de leur seuil d’excitabilité et
l’augmentation d’émission de potentiels d’action. L’objectif est de protéger les zones lésées en
majorant le signal d’alerte. C’est ce que l’on appelle la sensibilisation périphérique. Cette
situation correspond à un phénomène aigu, inflammatoire par exemple. Elle peut se manifester
en présence de facteurs mécaniques au niveau de l’épaule dans une pathologie sous-acromiale.
Elle se distingue de la sensibilisation centrale qui correspond selon l’IASP à « une
augmentation de la réponse des neurones du système nerveux central à des stimuli d’intensité
normale ou sous-laminaire ». Le patient peut expérimenter une douleur disproportionnée,
imprévisible, intense et diffuse, une hyperalgésie ou une allodynie, à l’origine de plusieurs
échecs thérapeutiques et d’une incapacité fonctionnelle. Le système nerveux central, à force de
sur-activation des voies nociceptives, mémorise les informations nociceptives et facilite leur
remontée. Cet apprentissage de la douleur est corrélé à sa chronicisation et à la diminution de la
qualité de vie du patient. Dans le cas de pathologies de désafférentation, la douleur modifie la
représentation des aires corticales somesthésiques. Des réorganisations corticales des aires
motrices ont été mises en relation avec l’intensité des douleurs. La douleur est corrélée à la
diminution de la trophicité cérébrale au niveau du cortex cingulaire, préfrontal, moteur et
prémoteur.[28]
 13

2.3.3. Mécanismes centraux de la douleur chez le patient hémiplégique

La douleur d’épaule de l’hémiplégique peut en partie s’expliquer par ce qui est décrit
dans la littérature comme « douleur centrale post AVC » (Central Post Stroke Pain), qui survient
suite à de multiples lésions, notamment des voies spino-thalamo-corticales de la région
thalamique. L’atteinte des voies somatosensorielles constitue une rupture de l’intégrité de la
distribution hémi-sensorielle à l’origine de la douleur. [29] Il s’agit d’un syndrome douloureux
neuropathique d’installation progressive en général dans le premier mois après l’AVC. La
douleur a un caractère continu, spontané, persistant du côté plégique. Elle est souvent
accompagnée d’anomalies sensorielles comme l’allodynie, la dysesthésie, l’hyperesthésie et une
altération des seuils de sensibilité thermique. [22] [30] On retrouve chez les patients souffrant de
douleurs d’épaule post-AVC plus de troubles sensitifs et moteurs que chez les patients non
douloureux. Ces douleurs, lorsqu’elles sont chroniques, sont corrélées avec des lésions du
système spino-thalamo-cortical et des lésions pariétales. [23] Leur sémiologie clinique est
variable et il n’existe pas de critères diagnostiques standardisés précis. [21] Il est difficile de
mettre en évidence un traitement parvenant à les soulager.
Traditionnellement le modèle de la douleur d’origine centrale (CPSP) est décrit comme un
stimulus nociceptif à la fois émis et reçu par le cerveau lésé. Une étude de Haroutounian et al.
propose une autre vision de ce modèle en remettant en cause l’aspect exclusivement central du
CPSP. [30] Les lésions cérébrales, notamment au niveau thalamique, induisent des changements
anatomiques, neurochimiques et probablement inflammatoires déclenchant une augmentation de
l’excitabilité neuronale avec un phénomène d’activation en rafale des processus douloureux. La
perte d’entrées neuronales inhibitrices provoque à la fois une hyperexcitabilité et une
sensibilisation des neurones spinothalamiques. [30] La zone douloureuse périphérique enverrait
une information sensitive via une entrée afférente (INPUT). Le seuil d’excitabilité des neurones
centraux lésés étant abaissé, cette information sensitive serait perçue comme douloureuse par le
système nerveux central qui enverrait secondairement un potentiel d’action à l’origine de la
douleur. La CPSP pourrait être en réalité un phénomène de sensibilisation centrale, lié aux
lésions cérébrales, à partir d’une entrée sensitive afférente (INPUT) et non pas une activité
purement spontanée du SNC. [30] Cette hypersensibilité des neurones centraux lésés après
l’AVC est caractérisée par la diminution du seuil de douleur, une réponse exagérée au stimulus
nociceptif, une douleur après la fin du stimulus et une propagation de la sensibilité aux tissus
sains. Elle contribue à l’augmentation de la perception de la douleur d’épaule chez
l’hémiplégique. (Figure 7.)

Ainsi, lors de complications musculo-squelettiques ou de lésions tissulaires (préexistantes ou

non), une douleur persistante, amplifiée et disproportionnée, peut apparaitre du fait de la
mauvaise adaptation des neurones cérébraux lésés au traitement de l’information sensitive.[21]
Cette douleur serait donc à la fois le résultat de lésions et de la plasticité neuronale mise en jeu
après l’AVC. [21] Selon les données actuelles, un quart des douleurs d’épaule de l’hémiplégique
seraient donc des douleurs neuropathiques liées à une hypersensibilité des neurones centraux
lésés par l’AVC aux informations sensitives périphériques. Il est probable que cette
sensibilisation centrale se nourrisse et s’entretienne à partir de différentes complications
musculo-squelettiques périphériques. [23]
 14

2.4. Recommandations internationales pour la prise en charge des patients

hémiplégiques
2.4.1. Recommandations générales pour la prise en charge rééducative d’un patient
victime d’AVC ischémique en phase aiguë, subaiguë et chronique
Selon les dernières recommandations de 2018 pour les professionnels de santé publiées par
l’association américaine pour le cœur et l’AVC (American Heart Association/American Stroke
Association) concernant la prise en charge précoce des patients souffrant d’AVC ischémique en
phase aiguë, il est recommandé de classe I grade B, (Figure 8.a)
 que toutes les personnes victimes d’un AVC, reçoivent une évaluation officielle de leurs
activités quotidiennes et des activités instrumentales de la vie quotidienne, de leurs
capacités de communication et de leur mobilité fonctionnelle avant d'être hospitalisées en
soins de courte durée et la mise en place du processus de planification du séjour.
 Une évaluation fonctionnelle par un clinicien ayant une expertise en réadaptation est
recommandée de classe I grade C, chez les patients ayant un AVC aigu avec des déficits
fonctionnels résiduels. [31]
En terme de traitement, contrairement aux recommandations de 2012 de la HAS préconisant une
rééducation précoce, intense et continue, [32] les dernières recommandations américaines de
2018 recommandent de ne pas pratiquer de mobilisation à très forte dose et très précoce dans les
24 heures suivant l'apparition de l'AVC, car elle peut réduire les chances d'un résultat favorable à
3 mois selon un niveau de preuve de classe III grade B. Néanmoins une réadaptation d’une
intensité correspondant à la tolérance aux avantages prévus est recommandée de classe I grade B
en phase aiguë. [31] La rééducation est considérée comme bénéfique en phase chronique mais
nécessite d’avantage d’études pour être jugée efficace sur la récupération fonctionnelle dans la
prise en charge de l’AVC en phase aiguë. [32]
2.4.2. Techniques de rééducation recommandées pour la prise en charge, notamment du
membre supérieur, d’un patient hémiplégique suite à un AVC
Bien que les techniques manuelles soient recommandées à un grade C « à tous les stades
de prise en charge», aucune méthode manuelle n’a su se montrer supérieure à une autre.[32]
Aucune durée d’entrainement ou type d’activité n’a pu être défini. Il est recommandé de
combiner les techniques et de varier les méthodes dans une approche pluridisciplinaire au sein
d’une prise en charge globale mais spécifique à chaque patient. Pour le membre supérieur en
phase chronique il est possible de coupler par exemple l’entrainement par robot, l’imagerie
motrice ou la contrainte induite.
A un grade A sont recommandés,
 La stimulation de la fonction sensitive en phase aiguë de l’AVC, chez le patient ne
présentant pas d’activité motrice,
 les approches neurophysiologiques ainsi que des approches thérapeutiques combinées.
Le temps est un paramètre important à prendre en considération dans la récupération motrice.
 15

A un grade B, sont recommandés, (figure 8.b)

 La stimulation électrique fonctionnelle du membre supérieur en phase subaiguë et
chronique,
 L’entraînement par robot associé à un traitement conventionnel en phase subaiguë et
chronique « afin d’améliorer la motricité mais pas la fonction »,
 L’imagerie mentale associée à d’autres traitements en phase chronique uniquement,
 La thérapie en contrainte induite du membre supérieur en phase chronique uniquement
« tant dans sa forme classique que dans sa forme modifiée, elle est recommandée à la
phase chronique d’un AVC, à condition d’une récupération motrice des muscles de la
loge postérieure de l’avant-bras ».
A un grade C, le renforcement musculaire est recommandé en phase chronique uniquement, et
ne renforce par la spasticité.

Cependant les techniques suivantes n’ont pas, à l’heure actuelle, prouvé leur intérêt :
 « les techniques d’apprentissage moteur (motor learning)
 une méthode neurophysiologique (Bobath, Brunnström, Kabat, Rood) en particulier par
rapport à une autre
 le myofeedback pour améliorer la posture,
 l’équilibre ou la fonction du membre supérieur ;
 l’électrostimulation musculaire lors des phases subaiguë et chronique de l’AVC ;
 la stimulation électrique fonctionnelle (SEF) pour la récupération du membre supérieur ;
 la répétition de tâches à la phase aiguë de l’AVC sur la fonction ;
 la répétition de tâches pour le membre supérieur ni pour le transfert assis-debout à la
phase subaiguë de l’AVC ;
 la répétition de tâches pour le membre supérieur à la phase chronique de l’AVC ;
 la contrainte induite du membre supérieur à la phase subaiguë d’un AVC. » [32]
A un grade A, il est recommandé « d’homogénéiser les terminologies et protocoles des méthodes
de rééducation de la fonction motrice après AVC » et « de réaliser des études afin de déterminer
l’indication, la posologie et la durée optimales d’application pour chacune des méthodes de
rééducation de la fonction motrice après AVC ». Afin de définir les indications de chaque
méthode et pour en prouver l’efficacité il conviendrait de mettre en place des systèmes
d’évaluation universels adaptés.[32]
2.4.3. Recommandations pour la prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC
Des recommandations cliniques spécifiques à la prise en charge des douleurs d’épaule
post-AVC ont été publiées par la NHS en 2014. Elles préconisent d’identifier les patients à haut
risque de développer une douleur d’épaule post AVC grâce à l’observation clinique et
l’évaluation.
Sont considérés comme des sujets à risque de douleur d’épaule post-AVC, les patients avec :
 des antécédents de douleur d’épaule, une aide aux transferts, une fragilité clinique
 une translation de l’humérus dans sa glène, une diminution de l’amplitude de
mouvement, particulièrement en rotation latérale, une sensibilité au niveau de la capsule,
 16

 un déficit sensoriel spinothalamic, une sensibilité osseuse distale particulièrement au

niveau de la métacarpo-phalangienne, une négligence ou une inattention spatiale.
Il est recommandé pour ces patients comme pour les patients douloureux, d’être vigilants quant
au positionnement du membre supérieur et d’établir une prise en charge coordonnée basée sur
des thérapies manuelles, d’éduquer le patient aux situations à risque de blessures et à son
autonomisation vis à vis de la gestion de ces situations, de faciliter la récupération sensitive et
motrice, de maintenir les amplitudes de mouvement dans le bras et la main affectés, de réduire et
superviser l’éventuel développement d’un œdème dans la main, d’utiliser des méthodes
spécifiques comme le strapping, l’électro-stimulation, la mise en place d’un système de support
de l’épaule et promouvoir la mise en place de stratégies par le patient pour une auto-gestion de
son membre. En cas de douleur avérée, il est également recommandé d’évaluer le contrôle
postural et de donner des conseils pour la station assise, d’évaluer et traiter l’alignement,
l’activité et les schémas moteurs autour de l’épaule. [33] Concernant le port de l’écharpe pour la
prévention des douleurs d’épaule « les niveaux de preuve sont insuffisants pour la prévention et
le traitement de la douleur d’épaule. »[34]

Il est également recommandé d’établir un diagnostic différentiel qui commence par

l’élimination d’autres sources potentielles de douleurs alarmantes (cancer, fractures…), puis
distingue les douleurs d’origine mécanique ou neurologique.

En cas de l’identification d’une douleur d’origine mécanique, il est recommandé d’en référer au
médecin pour la mise en place de traitements médicamenteux, d’appliquer des principes de
traitement musculo-squelettiques pour aider à l’évaluation et au traitement, d’utiliser l’électro-
stimulation, le strapping, une attelle d’épaule si la douleur est diminuée par la correction
manuelle. Il est également recommandé de vérifier l’état de la peau, la sensibilité et les capacités
cognitives du patient. Il est important d’éduquer le patient à respecter le seuil de douleur. En cas
de suspiscion d’arthrose ou de calcification tendineuse, il est recommandé d’en référrer au
médecin pour la prescription d’imagerie complémentaire. Si la douleur persiste, il est
recommandé de se tourner vers les centres anti-douleur ou la réalisation d’un triage
orthopédique.
En cas d’identification d’une douleur d’origine neurologique, il est recommandé de discuter d’un
traitement médical avec le médecin, correspondant au traitement d’une douleur centrale post
AVC (Central post stroke pain) ou d’un syndrome régional complexe (SDRC), de considérer
l’utilisation de TENS et de thérapies de relaxation, de thérapies visant à réduire l’œdème,
maintenir les amplitudes de mouvement passives et actives et de veiller au bon positionnement
du membre. L’évaluation et le traitement des tension neurales est également recommandé.
L’indication de traitement dépendra donc de l’évaluation kinésithérapique effectuée au
préalable pour classer le patient. Le traitement rééducatif sera réalisé en pluridisciplinarité et en
collaboration avec le traitement médical orienté par le bilan. [33]
 17

3. Synthèse du cadre théorique

Suite à un AVC, les atteintes de la commande volontaire, de la sensibilité et de la cognition

ont des répercussions sur la fonction motrice. Le geste peut être affecté à différents niveaux.
 La perception de l’environnement peut être affectée notamment en cas de troubles de la
perception comme une négligence unilatérale de son environnement, conduisant à réduire
les stimulations à l’origine de la volonté d’initier un mouvement.
 L’intention de se mouvoir peut être diminuée en cas d’atteinte sévère ou de grande
fatigue. Si le patient n’a plus l’idée d’interagir avec son environnement, un apprentissage
du non usage peut se mettre en place avec une dégradation progressive de la motricité et
une réorganisation corticale.
 L’action motrice, associée au maintien de l’équilibre, de la posture et à l’ajustement des
mouvements est également directement affectée par le syndrome pyramidal avec une
perte de certains programmes moteurs, une altération de la commande volontaire et des
troubles du tonus musculaire.
Les lésions cérébrales ont des conséquences sur la commande volontaire, l’organisation du
mouvement et l’adaptation de la motricité en fonction de l’interprétation des afférences
sensitives.
Des complications orthopédiques à l’origine de troubles biomécaniques et de douleurs
nociceptives peuvent participer à l’altération du geste fonctionnel. La sous-utilisation du
membre, les troubles du tonus et de la commande volontaire vont être à l’origine d’une motricité
anormale et disharmonieuse. Les tissus impliqués dans cette motricité vont subir des
contraintes à répétition à l’origine d’inflammation et de contractures réflexes. Les structures
sensibilisées vont participer à l’entretien des douleurs, pouvant conduire à des phénomènes de
sensibilisation centrale. Ce phénomène de sensibilisation à la douleur peut faire écho à un
système central de production de la douleur déjà fragilisé par les lésions cérébrales. Le patient
peut se retrouver emprisonné dans un cercle vicieux de douleur faisant intervenir des facteurs
biomécaniques, cinématiques et centraux.
Ces troubles biologiques sont à replacer dans un contexte psycho-social. L’AVC laisse place au
deuil des fonctions antérieures du patient avec des perturbations non seulement des fonctions
motrices mais également de sa place dans la société, dans son travail, dans son unité familiale, au
sein de ses relations personnelles. Sa perception de la maladie, du handicap et de la douleur sera
décisive dans la prise en charge. Les objectifs de rééducation devront permettre au patient de
récupérer un maximum de ses capacités, de progresser malgré les séquelles et de se projeter dans
un nouveau projet de vie.
Suite à un AVC, il est recommandé de mettre en place une évaluation prenant en compte :
 Le versant fonctionnel
 Le versant moteur
 Le versant sensitif
 La communication
 18

Cette évaluation doit être réalisée par un professionnel de santé expérimenté en réadaptation.
Si les traitements médicamenteux n’ont pas encore fait leur preuve pour stimuler la récupération
motrice, une rééducation fonctionnelle précoce, intensive et continue est recommandée.

Pour homogénéiser les pratiques, il est recommandé de mettre en place

 des systèmes d’évaluation universels et reproductibles pour permettre la mise en place
des protocoles de rééducation validés.
 un diagnostic différentiel pour distinguer les douleurs d’épaule post-AVC d’origine
mécanique des douleurs d’origine neuropathique.
Le diagnostic différentiel est une notion souvent attribuée au domaine médical. Pourtant, dans le
domaine de l’orthopédie le masseur-kinésithérapeute est amené à réaliser des tests pour identifier
la source de la douleur du patient, étayer son raisonnement clinique et orienter son bilan
diagnostic kinésithérapique. En neurologie, le bilan diagnostic kinésithérapique doit pouvoir de
la même manière, identifier les différentes complications orthopédiques de l’AVC pour orienter
la rééducation.
Comment se construit le diagnostic différentiel, sur la base de quelles évaluations, quels
tests cliniques et pourquoi ?
Peut-on identifier différents types de douleurs d’épaule post-AVC, quelles en sont les
caractéristiques, comment différentier l’origine des douleurs d’épaule de deux patients
présentant un tableau clinique opposé ?
Comment adapter la rééducation en fonction de l’évaluation et du diagnostic clinique
différentiel chez un patient hémiplégique souffrant de douleurs d’épaule ?

Après l’élaboration du cadre théorique et en partant avec une vision holistique des
problématiques du patient hémiplégique, j’ai choisi de répondre à toutes ces interrogations à
travers une question :

Suite à l’évaluation masso-kinésithérapique de l’épaule du patient hémiplégique dans le

cadre d'un syndrome PSSP*, quel est le diagnostic clinique différentiel pour orienter la
stratégie rééducative ?

*Post-Stroke Shoulder Pain

 19

4. Méthodologie de recherche
4.1. Mots clefs
La recherche méthodique des résultats s’est déroulée en septembre 2018 et a fait suite à une
période de prise de connaissance de la littérature actuelle sur la thématique des douleurs d’épaule
post AVC de décembre 2017 à Août 2018. Dans un premier temps, il a été nécessaire de
décomposer la problématique pour en tirer les différents mots clefs.

- Evaluation
- Masso-kinésithérapie
- Syndrome PSSP
o Douleur
o Épaule
o Hémiplégie
o AVC
- Diagnostic différentiel
- Clinique
- Rééducation
Chaque mot clef a ensuite été rentré dans la plateforme MesH de l’INSERM, outil de référence
dans le domaine médical, pour vérification de leur indexation et pour la traduction.

Les descripteurs américains selon MesH sont :

- Assessment ou evaluation
- Physical therapy
- Post-stroke shoulder pain
- Hemiplegic shoulder pain
- Differential diagnosis
- Clinical
- Rehabilitation
Bien que non indexé en tant que tel dans MesH, le terme « post stroke shoulder pain », ou son
homologue « hemiplegic shoulder pain », offre une littérature beaucoup plus ciblée sur le sujet
que la simple association de mots dans une équation telle que « shoulder AND pain AND stroke
OR hemiplegia ». Dans PubMed « (post stroke shoulder pain) » seul permet d’obtenir 62
occurrences, « (hemiplegic shoulder pain) » permet d’en obtenir 64, contre 1833 pour
« (((shoulder) AND pain) AND stroke) OR hemiplegia) ». Le terme entier, souvent nommé par
ses initiales (PSSP ou HSP), correspond à un syndrome complexe et non pas uniquement à une
douleur comme pourrait le laisser entendre une traduction mot à mot « douleur d’épaule post
AVC ». Il n’existe pas de terme équivalent en français. Il a donc été choisi pour la problématique
de conserver le terme anglo-saxon PSSP associé au mot « syndrome », en référence à la
complexité des troubles et symptômes le définissant dans la littérature. Il inclut les mots clefs
douleur, épaule, AVC et hémiplégie. En plus des mots de la problématique, apparaitra le mot clef
« guide de bonnes pratiques » correspondant à « practice guidelines » dans MesH, pour la
sélection des recommandations professionnelles.
 Suite à l’évaluation masso-kinésithérapique de l’épaule du patient hémiplégique dans le
cadre d'un syndrome PSSP*, quel est le diagnostic clinique différentiel pour orienter la
stratégie rééducative ?
EQUATIONS DE RECHERCHE
DECLINAISON DE L’EQUATION 1
PubMed
MOTS CLEFS  ((((((assessment) OR evaluation) AND post stroke shoulder pain) OR hemiplegic 239
shoulder pain)))
Français Anglais PEDro 12
Evaluation Assessment  Assessment post stroke shoulder pain (match all search terms AND)
Masso- evaluation 3
 Evaluation hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)
kinésithérapie Physical therapy  Evaluation post stroke shoulder pain 3
Syndrome PSSP Post-stroke shoulder  Assessment hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)
Douleur pain Science Direct 16
Épaule Hemiplegic
 (assessment OR evaluation) AND ("post stroke shoulder pain" OR "hemiplegic
Hémiplégie shoulder pain 229
shoulder pain")
AVC Differential
Diagnostic diagnosis
DECLINAISONS DE L’EQUATION 2
différentiel Clinical
PubMed
Clinique Rehabilitation  ((practice guidelines) AND stroke rehabilitation) AND assessment
Rééducation 152
PEDro
 practice guidelines stroke rehabilitation assessment (match all search terms AND) 4
Science Direct
180
 « practice guidelines » AND « stroke rehabilitation » AND assessment
= 838

Critères de sélection Apres sélection

• Type : meta-analysis, randomized controlled EQUATION 1 + EQUATION 2
trial, systematic reviews, reviews, practice
guidelines
• Date : depuis 2000 / 5 dernières années pour les 82 (PubMed) 26 (PubMed)
recommandations
• Langue : anglais, français 3 (PEDro) 0 (PEDro)
Critères d'inclusion 94 (science direct) 11 (Science Direct)
• Douleur post AVC / douleur centrale post = 216
AVC
• Douleur d’épaule post AVC/hémiplégique
• Mécanismes et facteurs de risque
• Evaluation, management, prise en charge
• Pas d'articles sur traitement médical ou
rééducatif
• Traçabilité de l’article, présence d’un DOI

INCLUS EXCLUS
20 + 3 62 + 23
(pubmed) 56 articles
(pubmed)
retenus
33 + 0 61 + 11 (science
(science direct) direct)
 20

4.2. Bases de données et équations de recherche

Grâce aux moteurs de recherche PubMed, PEDro, et Science Direct, il a été possible à travers
deux équations de recherche principales d’obtenir au total 838 occurrences, dont 391 dans
PubMed en faisant une recherche « dans tous les champs », 409 dans Science Direct en faisant
une recherche par mots clefs et seulement 38 dans PEDro par une recherche dans le titre et le
résumé. Les moteurs de recherches ont été principalement choisis pour leur validité scientifique.
 PubMed a été sélectionné pour la qualité de la pré-sélection des articles pour la base de
données et sa richesse en terme de littérature biomédicale issue notamment de
« MEDLINE » et « life science journals ».
 PEDro est la base de données scientifique basée sur les preuves spécialisée en
kinésithérapie. Elle rassemble et sélectionne en fonction de leur qualité méthodologique
des revues systématiques, des études randomisées et des guides de bonne pratique
clinique en kinésithérapie.
 Enfin le dernier moteur de recherche choisi est Science Direct. Cette base de données
Elsevier Masson permet d’ouvrir les recherches à une littérature française et anglo-
saxonne.
Pour le choix de l’équation de recherche principale, afin d’obtenir un résultat couvrant
l’ensemble du sujet, j’ai procédé par élimination en associant d’abord le plus grand nombre de
termes possible, puis en retirant au fur et à mesure les termes les moins pertinents jusqu’à obtenir
un nombre d’occurrences supérieur à 100 et inférieur à 500 dans chaque base de données.
L’association de l’ensemble des mots clefs de la problématique et leurs synonymes dans
PUBMED « ((((((post stroke shoulder pain) OR hemiplegic shoulder pain) AND assessment) OR
evaluation) OR differential diagnosis) AND rehabilitation) OR physical therapy » donne 339500
occurrences. En réduisant cette équation dans PUBMED on obtient l’équation qui sera utilisée
pour répondre à la problématique « ((((((assessment) OR evaluation) AND post stroke shoulder
pain) OR hemiplegic shoulder pain))) » avec au total 239 occurrences. Cette équation a ensuite
été déclinée en plusieurs sous-équations pour s’adapter aux fonctionnalités de chaque moteur de
recherche. Cinq sous-équations de recherches sont alors élaborées,

 Pour PeDro, ne permettant pas de mêler les opérateurs booléens AND et OR:
o Assessment post stroke shoulder pain (match all search terms AND)
o Evaluation hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)
o Evaluation post stroke shoulder pain (match all search terms AND)
o Assessment hemiplegic shoulder pain (match all search terms AND)
 Pour Science Direct, en saisie manuelle :
o (assessment OR evaluation) AND ("post stroke shoulder pain" OR "hemiplegic
shoulder pain")
Une seconde équation de recherche a été spécifiquement mise en place pour cibler les
recommandations professionnelles concernant l’évaluation au sein de la rééducation de l’AVC
grâce aux mots clefs : « Practice guidelines », « stroke », « rehabilitation », « assessment ». Dans
pubmed l’équation « ((practice guidelines) AND stroke rehabilitation) AND assessment » fournit
152 occurrences dans PubMed, 180 occurrences dans Science Direct et 4 occurrences dans
 21

PEDro avec l’équation « practice guidelines stroke rehabilitation assessment » (match all search
terms AND).

4.3. Critères de sélection et inclusion des résultats

Après sélection des données et inclusion des critères correspondant à la problématique
notamment, 56 articles ont été retenus au total.

Pour garantir la qualité scientifique des résultats, ils ont été filtrés selon des critères
méthodologiques d’abord très stricts, incluant uniquement les méta-analyses, les revues
systématiques et les études randomisées contrôlées dans Pubmed, les revues et les sujets de
recherche dans Science Direct, et les revues systématiques dans Pedro. Science Direct ne laissant
pas la possibilité d’être aussi sélectif que PubMed ou PEDro quant à la rigueur méthodologique,
j’ai décidé d’élargir la recherche Pubmed aux simples « revues », ce qui a permis d’obtenir des
résultats plus ciblés sur la problématique et non plus uniquement des domaines purement
médicaux. A ce stade il y avait ainsi 82 occurrences dans PubMed, 94 dans Science Direct et 3
occurrences dans PEDro pour la première équation ainsi que 26 occurrences dans PubMed et 11
dans Science Direct pour la deuxième équation.
La date idéale pour une littérature récente aurait été de ne pas dépasser les 10 dernières années,
j’ai néanmoins sélectionné pour la première équation de recherche l’ensemble des articles
publiés après l’année 2000 pour ne pas exclure des publications publiées autour de 2002 ou
2003, période où se développe une littérature décrivant les troubles de l’épaule de
l’hémiplégique et l’évaluation de ses facteurs de risque. En ce qui concerne la deuxième équation
de recherche, je n’ai sélectionné que les recommandations datant de moins de 5 ans afin de ne
prendre en compte que les publications mises à jour. Pour des raisons pratiques, la littérature
devait être en langue française ou anglo-saxonne.
Pour l’inclusion des articles, j’ai retenu tous les articles traitant des douleurs post AVC et des
douleurs centrales post AVC, des douleur d’épaule post AVC ou chez l’hémiplégique, des
mécanismes et facteurs de risque de cette pathologie, de son évaluation, son management, sa
prise en charge, en privilégiant les articles dans lesquels figurait un DOI afin d’en garantir la
traçabilité, et en excluant les publications concernant le traitement médical ou rééducatif afin de
rester concentrée sur l’aspect de l’évaluation.
Après avoir trié les doublons et appliqué les différents critères aux deux équations, j’ai obtenu 23
résultats issus de PubMed et 33 issus de Science Direct pour un total de 56 résultats. Aucun
article supplémentaire n’est ressorti sur Pedro.
Cette méthode m’a permis de ne pas orienter de manière subjective la recherche et de n’oublier
aucun élément de l’évaluation. J’ai cependant été amenée à compléter cette recherche en
consultant des publications des auteurs principaux de mes résultats ainsi que des évaluations
spécifiques sur le domaine de la douleur, des pathologies de l’épaule et de l’étude de la
cinématique scapulaire du patient hémiplégique. (Tab I. et II.)
 22

5. Résultats
5.1. Comprendre le contexte d’apparition des douleurs
5.1.1. Antécédents médicaux et mode de vie du patient
L’âge et les antécédents médicaux du patient sont des éléments à rechercher dans le
dossier et au cours de l’interrogatoire. Si la plupart des études montrent qu’il n’y a pas
d’impact direct de l’âge et du sexe sur le risque de développer des douleurs d’épaule post-
AVC,[7] [3] [35] [36][37] [38] l’âge pourrait cependant être associé aux douleurs d’épaule d’une
manière indirecte. En effet, 95% des victimes d’AVC ont plus de 45 ans, et 2/3 [38] ont plus de
65 ans. D’autre part, 7 à 30% de la population générale expérimente des douleurs d’épaule entre
50 et 70 ans en dehors de toute lésion neurologique. On observe au cours du vieillissement des
changements posturaux ainsi qu’une diminution des amplitudes de mouvement non
douloureuses. L’AVC concerne donc principalement une population vieillissante dont la
prévalence des douleurs et pathologies dégénératives de l’épaule est plus élevée et augmente
avec l’âge.[5][39] Des lésions tendineuses sont fréquemment retrouvées chez les patients
hémiplégiques et associés aux douleurs d’épaule post-AVC.[40] Lorsqu’ils sont victime d’AVC,
les patients les plus âgés, présentant à la fois plus de comorbidités et un niveau fonctionnel
inférieur, ont besoin de plus d’assistance dans les activités de la vie quotidienne, ce qui contribue
à augmenter le risque de troubles biomécaniques et de lésions de l’épaule. [5] Au contraire les
patients jeunes seraient plus susceptibles de souffrir de douleurs centrales post-AVC. [7] L’âge
du patient et la présence ou non d’antécédents de douleurs [41] d’épaule chez le patient
hémiplégique permettent donc déjà d’orienter le diagnostic différentiel. [5] [42] La prise
d’analgésiques, une limitation fonctionnelle du bras antérieure à l’AVC, des antécédents de
traumatisme ou de chirurgie sont également des éléments importants à recueillir au cours de
l’anamnèse. [41] L’histoire des douleurs avant l’AVC est fortement corrélée au risque de
douleurs post-AVC chez le patient hémiplégique. [36] Les déficits associés à l’hémiplégie
comme la spasticité, les déficits sensitifs, l’héminégligence, les troubles moteurs et la diminution
des amplitudes de mouvement[7][1] peuvent venir aggraver des troubles préexistants à l’épaule
et constituer un facteur de risque supplémentaire de douleur. Une épaule déjà fragilisée par le
passé devra faire l’objet d’une attention particulière, notamment lors de la manutention et de la
rééducation, pour éviter la majoration des douleurs et leur installation dans la durée. [5]
Des antécédents de dépression, d’alcoolisme, de diabète, d’hypertension artérielle, de maladies
périphériques des artères, de maladies cardiaques, et la prise de statines sont des facteurs devant
alerter sur le risque de développer des douleurs post-AVC. [7] [5] Plusieurs études montrent le
lien entre dépression et douleur d’épaule chez le patient hémiplégique. [35]

L’anamnèse et l’examen clinique sont essentiels à l’évaluation des douleurs d’épaule post-AVC,
particulièrement dans un contexte multifactoriel.[41] La consultation du dossier et de
l’interrogatoire guident la suite du bilan diagnostique kinésithérapique. Il est important de
prendre en compte le sexe, l’âge, les antécédents médicaux du patient, les traitements en cours
ainsi que le mode de vie de la personne. Ces éléments ont une importance fondamentale pour
appréhender correctement la pathologie et comprendre l’histoire des symptômes du patient.
 23

5.1.2. Histoire de la maladie : les lésions cérébrales

La description des lésions cérébrales doit être recherchée dans le dossier médical du
patient. Bien qu’aucun lien n’ait pu être démontré entre le type d’AVC, l’hémisphère affecté ou
la sévérité de l’AVC et les douleurs d’épaule post-AVC, [36] le type, la localisation et la sévérité
de l’AVC jouent un rôle dans la surexpression de la douleur. Les douleurs sont plus souvent
associées à des AVC ischémiques [1] et localisés au niveau des artères principales.[7] [1] Toute
lésion du système nerveux central est potentiellement à l’origine de douleur. Les douleurs post-
AVC d’origine centrale correspondent dans 80% des cas à des lésions localisées dans les
hémisphères cérébraux. Les lésions du cortex pariétal et de la matière blanche sous-jacente ainsi
que les lésions thalamiques sont fréquemment associées à la survenue de douleurs. Malgré
l’absence de consensus, le côté de l’hémiplégie pourrait également avoir un impact sur la
survenue des douleurs. Plusieurs études montrent une prévalence plus importante des douleurs
chez les patients hémiplégiques gauches, avec un hémisphère droit plus souvent associé à la
douleur. Il serait responsable de l’intégration de la douleur, avec des douleurs marquées dans
l’hémicorps gauche, et une négligence du membre. [1] [43]

La prise en compte des lésions cérébrales dans le bilan diagnostique kinésithérapique oriente la
prise en charge vers une compréhension individualisée de la physiopathologie des douleurs, des
déficits, des incapacités et du handicap du patient.

5.1.3. Mode d’apparition et caractéristiques de la douleur

L’interrogatoire caractérise la douleur à travers plusieurs questions : où, quand,
combien de temps, comment, à quelle intensité, qu’est ce qui l’aggrave et qu’est-ce qui
l’améliore. Un body chart permet de connaitre la ou les régions douloureuses, leur étendue, et
leurs caractéristiques. La zone précise de la douleur, son étendue, si elle se situe en un point, si
elle est diffuse, ou si elle irradie, peuvent être représentées.[35][44][45][43] Le temps
d’installation des douleurs est un élément clef à rechercher lors de l’interrogatoire. La douleur est
caractérisée par rapport à l’évènement vasculaire cérébral. Le thérapeute doit être en mesure de
savoir si les douleurs sont antérieures à l’AVC, d’apparition aiguë, subaiguë ou chronique. Selon
plusieurs études, le risque de développer des douleurs d’épaule après un AVC augmente au cours
du temps et en fonction de la durée de l’hémiplégie. Certaines douleurs d’épaule apparaissent dès
la phase aiguë, mais pour la plupart elles se manifestent plusieurs semaines ou plusieurs mois
après l’AVC. [5] Des douleurs survenant à 2 semaines post-AVC ou à 6 mois n’ont pas la même
étiologie. [35] Le mode d’apparition de la douleur au quotidien est important. Est-elle présente la
journée, la nuit, au repos, dans une position, au mouvement passif, actif, ou dans un secteur de
mobilité en particulier ? Le mouvement le plus souvent limité et douloureux est la rotation
externe suivie d’une abduction du bras.[5][44] L’évaluation de l’intensité de la douleur est
réalisée parfois par des auto-questionnaires, des échelles de douleur et des évaluations cliniques
comme l’échelle visuelle analogique ou l’échelle visuelle analogique verticale en cas
d’héminégligence, l’échelle des visages, l’échelle numérique, ou l’échelle verbale descriptive.
[1] [36] Différentes échelles peuvent être utilisées en neurologie pour mesurer la douleur
moyenne dans les dernières 24h ou à un instant précis.
 L’échelle des visages ou Face Pain Scale est une échelle verticale composée de 6 ou 7
expressions faciales correspondant à des niveaux croissants de douleur et détresse.[46]
 24

 L’échelle de douleur de Likert ou échelle d’évaluation verbale (VRS) exprime

l’intensité de la douleur selon les termes « faible, modérée, sévère » (oral ou écrit).[47]
 L’échelle d’évaluation numérique (NRS) quantifie la douleur de 0 à 10 ou de 0 à 100.
 L’échelle visuelle analogique verticale ou horizontale situe la douleur sur une ligne de
10 cm avec des repères de 0 à 10 (10 étant la pire douleur).
 L’échelle des douleurs neuropathiques (DN4) [48] [45] comprend des items sur
l’intensité de la douleur, sa fréquence, son étendue, la sensation de gêne et sur les
troubles de la sensibilité (sensations coupantes, de chaud et de froid, de démangeaison).
 L’index articulaire de Ritchie évalue la sensibilité articulaire au cours du mouvement
passif de l’épaule à travers les réactions du patient « pas de douleur, plainte de douleur,
plainte de douleur avec grimaces, plainte de douleur avec grimace et geste de retrait».
 Le Shoulder Q évalue la présence de douleurs à l’épaule et leur intensité au repos, au
mouvement et la nuit sur une échelle de 0 à 10 et des items de l’échelle de Likert.
 L’échelle d’interférence de la douleur tirée d’un inventaire de la douleur le « Brief Pain
Inventory » permet de calculer un score à partir d’échelles numériques évaluant l’impact
de la douleur sur les activités de la vie quotidienne, l’humeur, la mobilité, le travail, les
relations sociales, le sommeil, la satisfaction dans la vie la semaine passée, l’impact de la
douleur sur les soins personnels, les loisirs, les activités sociales. Sa version modifiée
inclut également l’impact des douleurs sur la cognition et la communication.
 Le score d’invalidité des douleurs chroniques évalue comment la douleur interfère
avec les activités quotidiennes, les loisirs, les activités sociales et familiales et la capacité
de travailler dans les semaines passées.
 Le questionnaire BDI (Beck depression inventory) comprend 21 questions détaillant la
localisation, la sévérité de la douleur à l’instant présent, la pire et la moindre douleur
expérimentée dans les dernières 24 heures, l’impact de la douleur sur l’humeur, les
capacités motrices, le travail, les relations avec l’entourage, le sommeil et
l’enthousiasme. Chaque question est évaluée sur une échelle de 0 à 10. [49][39]
 L’échelle d’auto-évaluation des incapacités évalue l’hygiène, l’habillage, la douleur ou
la position du membre de 0 (aucune incapacité) à 3 (incapacité sévère). [50]
 Le score d’épaule d’Oxford (OSS), plus fiable et valide que la SF-36 ou le score de
Constant, évalue à la fois la douleur et la fonction de l’épaule par un questionnaire.
 L’index d’incapacité SPADI mesure avec fiabilité douleur et incapacité d’épaule. [42]
 Le questionnaire McGill Pain développée par le Dr. Melzack décrit le ressenti de la
douleur du patient, son comportement au cours du temps et son intensité. [51][45]
L’utilisation d’EVA ou d’échelles numériques est globalement mieux perçue par les patients
hémiplégiques gauches, sauf en cas d’héminégligence.[38] L’ensemble des patients
hémiplégiques ressentent plus de difficultés face aux échelles verbales ou avec des termes écrits.
[52][43][38]

Une douleur d’épaule post-AVC, comme toute douleur, doit être caractérisée à travers sa
localisation, son temps d’installation, son intensité, ce qui la modifie, son comportement au
repos, au mouvement et la nuit. [36] L’évaluation de la douleur doit être rapide, fiable et simple
à mettre en place. [52] Un schéma peut permettre de l’identifier et de la distinguer pour mieux
clarifier leurs interactions.
 25

5.2. Identifier les mécanismes de production des douleurs

5.2.1. Evaluation de la sensibilité
Le testing sensitif permet de mettre en évidence et de cartographier sur un body
chart les troubles de la sensibilité thermique, au pic et au toucher, et à la vibration. [3] [48]
L’évaluation de la sensibilité est le principal moyen de tester les mécanismes de production et de
modulation de la douleur. [53] Une réponse anormale à un stimulus sensitif peut en effet
indiquer une anomalie des voies afférentes (INPUT), un traitement incorrect de l’information par
le système nerveux central (PROCESSING) ou une anomalie de la réponse au niveau des voies
efférentes (OUT¨PUT). Dans le cadre de l’AVC, en dehors d’un traumatisme associé à des
lésions nerveuses périphériques, le traitement central des informations sensitives est souvent à
l’origine d’une réponse inadaptée aux stimulations sensitives. Chez le patient hémiplégique, les
douleurs d’épaule sont fortement corrélées aux troubles sensitifs tactiles, thermiques, et
proprioceptifs, avec notamment une perte de la sensibilité fine, une hyposensibilité au toucher et
au froid, de l’allodynie mais également des troubles de la perception de la position et de la
kinesthésie des membres dans l’espace.[5][6][54][54][54][54][54][54][54][54][54][54][54]Toute
anomalie de la sensibilité est fortement prédictive du développement de douleurs
d’épaules.[35][55] L’examen clinique devra donc impérativement tester l’ensemble des voies
sensitives, avec d’une part les voies responsables de la sensibilité épicritique et de la sensibilité
profonde et de l’autre les voies responsables du tact grossier, de la sensibilité thermique et de la
douleur. [45] Des outils simples comme un pic-touche pour les voies de la sensibilité épicritique,
un objet métallique à température ambiante (20°) pour tester les voies de la sensibilité thermique
ou une brosse pour mettre en évidence une allodynie mécanique permettent une évaluation
qualitative de la sensibilité.[41][55] Une évaluation quantitative est possible grâce au
Quantitative Sensory Test (QST). Aux cours de ce test des stimuli nociceptifs standardisés sont
appliqués localement ou à distance du site, pour analyser les seuils de réponse à une stimulation
mécanique ou thermique. L’évaluation de l’hyperexcitabilité neuronale indique une
sensibilisation centrale. [54][55][56][53] Malgré l’absence de gold standard pour l’évaluation de
la sensibilisation centrale, les résultats aux tests sensitifs quantitatifs (QST) sont prédictifs de
l’intensité de la douleur d’épaule. [56] [45] [9] Cependant ces tests, couteux et chronophages
sont difficiles à mettre en place et rarement utilisés en pratique clinique courante.[3]
La recherche d’une lésion du système nerveux périphérique au niveau de l’épaule doit tester les
dermatomes de C5 à T1. En cas de neuropathie axillaire suite à une traction du membre en phase
flasque par exemple on peut s’attendre à ce que les troubles sensitifs et moteurs soient localisés.
L’EMG, très sensible et spécifique, peut confirmer la présence de lésions périphériques, en
revanche cet examen ne permettra pas d’exclure la participation d’autres phénomènes associés
aux lésions centrales. [41] En cas de douleur neuropathique d’origine centrale, les troubles de la
sensibilité seront associés à un déficit spinothalamique et se manifesteront de manière plus
diffuse et moins précise.[35]

En comparaison avec le côté sain, le body chart doit faire apparaitre la nature de chaque atteinte
sensitive. Les tests permettent de déterminer s’il s’agit d’une anesthésie, d’une hyposensibilité,
d’une hypersensibilité, d’une dysesthésie ou d’une allodynie. L’étendue et la durée dans le temps
des symptômes doit également figuer.
 26

5.2.2. Critères diagnostics des douleurs d’épaule post-AVC d’origine centrale

Des critères diagnostiques pour les douleurs centrales post-AVC ont été proposés
par l’IASP (International Association for the Study of Pain). [1][53]

Une douleur à type de brulure, lancinant ou coup de couteau affectant une large zone ou
l’ensemble du membre, associée avec une perte de sensibilité, et une allodynie ou dysesthésie au
toucher ou au froid du côté affecté par l’AVC évoquent une douleur d’origine centrale.[7][51] A
la différence d’une douleur nociceptive, la douleur d’origine centrale n’est pas inflammatoire,
elle ne résulte pas d’un dommage tissulaire et n’est pas exacerbée au mouvement.[3] Parmi les
outils d’évaluation des douleurs neuropathiques il n’existe pas d’outil ayant une valeur
diagnostique validée pour l’identification des douleurs centrales post-AVC.[3] En absence de
gold standard,[48] ces critères diagnostics peuvent, à travers un questionnaire, étayer l’examen
neurologique dans l’identification des douleurs neuropathiques avec une sensibilité de 0,8 et une
spécificité de 0,69.[35] Une analyse approfondie et un examen clinique complet du membre
supérieur permettent d’identifier les caractéristiques des douleurs et de faire le diagnostic
différentiel entre douleurs nociceptives et douleurs neuropathiques centrales.[57] Pour retenir le
diagnostic de douleur centrale post-AVC :[45] [1] [58]
 le patient doit présenter des antécédents d’AVC, avec des douleurs apparues après
l’AVC,
 les douleurs doivent correspondre aux territoires cérébraux lésés,
 les douleurs doivent également être accompagnées de troubles de la sensibilité
somatique (thermique, à la douleur, au toucher, à la vibration).

En revanche, la distribution des douleurs, leur sévérité, leur intensité, et les facteurs aggravants
(froid, émotion…) sont très variables. La douleur, peut aussi bien recouvrir une grande partie du
corps ou être localisées sur une région restreinte comme la main. La majorité des douleurs
centrales post-AVC sont également associées à la présence de troubles dépressifs mais ce n’est
pas toujours le cas. La présence de paresthésies, d’ataxie ou de spasticité n’est pas corrélée au
développement de douleurs centrales post-AVC. Lors de l’anamnèse certains facteurs de risques
de douleurs centrales comme l’âge jeune, des antécédents de dépression, le tabagisme actif et la
sévérité initiale de l’AVC peuvent également orienter le diagnostic. En effet, selon l’étude
Helsinki Stroke, les patients jeunes ont deux fois plus de risques de développer des douleurs
centrales post-AVC.[1] Très variables selon l’individu, et pour une même personne, elles sont
généralement chroniques, constantes, quasi permanentes, installées dans la durée, avec parfois
des douleurs intenses paroxystiques surajoutées. [7]La mobilité articulaire peut également être
douloureuse du côté atteint.[57] Pour parler d’origine neuropathique, la cartographie des
douleurs et des troubles sensitifs doit être cohérente avec les territoires cérébraux lésés. Plusieurs
types de douleurs peuvent être associés et compliquer l’interprétation des critères diagnostiques.
La neurostimulation du cortex moteur diminue efficacement et durablement les douleurs
centrales post-AVC dans 50 à 77% des cas. La stimulation magnétique trans-crânienne
quotidienne du cortex moteur, non-invasive, est efficace avec peu d’effets indésirables. [1] [3]

Le diagnostic différentiel doit être basé sur les tests sensitifs, la localisation des lésions
cérébrales, et les déficits musculo-squelettiques retrouvés à l’examen clinique. [3]
 27

5.2.3. Evaluations des modifications végétatives associées aux douleurs

L’IASP a établi des critères diagnostics essentiels à l’identification du syndrome
douloureux régional complexe (SDRC). [53] Du fait de l’atteinte du système nerveux central et
de la diminution des afférences somatosensorielles, il est possible d’observer l’installation d’un
SDRC de type 1, aussi appelé « syndrome épaule-main » chez les patients hémiplégiques. [42]
[4] Il existe un lien établi entre douleurs d’épaule post-AVC et SDRC.[6][59] Le diagnostic ne
peut être établi sans l’évaluation des douleurs neuropathiques, [1] caractéristiques au niveau des
articulations métacarpo-phalangiennes et des articulations inter phalangiennes proximales, de
l’œdème (face dorsale de la main), des changements vasomoteurs et sudomoteurs, des
changements trophiques de la peau (atrophie de la peau face dorsale, hypothermie, érythème), de
l’hyperesthésie et des limitations des amplitudes passives de l’épaule, du poignet et des doigts du
côté atteint. Une déminéralisation par plaque sur une extrémité à l’imagerie peut également venir
confirmer le diagnostic tardivement. [8] [42][1] [41] [42]Des troubles biomécaniques et une
subluxation gléno-humérale peuvent jouer un rôle important dans le développement de cette
pathologie suite à un AVC. L’importance du déficit moteur et l’immobilisation de l’épaule sont
fortement corrélées au développement de SDRC chez le patient hémiplégique. Un traumatisme
sur l’épaule peut en être à l’origine. Dans la plupart des cas il s’agit d’un SDRC de type 1 sans
lésion nerveuse périphérique. L’hyperactivité du système nerveux sympathique et les
changements dans le système nerveux périphérique central intervenant dans les processus
inflammatoires locaux, sont impliqués dans l’apparition du SDRC.[51] [7] [1] Chez des patients
atteints on retrouve notamment une altération de la perfusion thalamique ainsi que des anomalies
sensitives corticales. Il y a une diminution de l’oxygénation capillaire au niveau de la peau du
membre ainsi qu’une acidose musculaire expliquant les anomalies cutanéo-trophiques retrouvées
à l’examen clinique. Les facteurs psychologiques comme la dépression et l’anxiété peuvent
survenir en réponse à la douleur, ce qui rend primordial la prise en charge de ces troubles. [7] [1]
L’objectif est de diminuer la douleur, maintenir la mobilité articulaire et restaurer la fonction.
Des mobilisations et des étirements du membre affecté, un contrôle de l’œdème et des techniques
de désensitization seront utilisées.[7] [1]Le massage rétrograde pour l’œdème de la main, les
mobilisations douces de la main et des doigts en glissement (grade 1 ou 2), des mobilisations
actives, actives-aidées ou passives, comme une élévation du bras, peuvent prévenir l’installation
d’un SDRC. [8] La désensitization, correspondant à la réalisation de stimuli sensitifs d’intensité
progressive sur la zone, permet de normaliser les sensations et l’interprétation centrale de
l’information. L’imagerie motrice et la thérapie miroir ont également un intérêt dans la
rééducation du SDRC de type 1 pour la diminution des douleurs.[7] [1] [51] En agissant sur la
réorganisation des aires corticales, la thérapie miroir permet à la fois la diminution des douleurs
associées au SDRC et l’amélioration des fonctions motrices.[1] L’imagerie mentale est
recommandée (grade B) pour favoriser la récupération sensori-motrice du membre supérieur.
Une prise précoce de corticostéroïdes pendant 3 à 5 jours, puis en doses progressivement
diminuées sur une à deux semaines permettraient de réduire l’œdème et la douleur. (grade B)[8]

Un patient présentant des douleurs intenses et une incapacité sévère associées à des troubles
sensitifs et moteurs diffus doit bénéficier d’un examen clinique orienté vers la recherche d’un
SDRC.
 28

5.3. Identifier la source des douleurs

Après l’évaluation de la sensibilité et de la douleur, l’examen clinique permet un triage des
patients grâce à l’observation morphostatique, morphodynamique, l’analyse du mouvement
scapulaire, la palpation, l’évaluation des amplitudes, des troubles du contrôle moteur, des
réflexes, de la force du patient et des lésions des tissulaires.[53]

5.3.1. Épaule douloureuse figée en rotation interne adduction

Les douleurs d’épaule du patient hémiplégique peuvent être associées à un déficit de
mobilité, notamment en rotation externe, avec des raideurs articulaires.
L’inclinomètre permettrait, selon l’étude de De Jong & Al, de mesurer les amplitudes articulaires
passives du membre supérieur des patients hémiplégiques adultes avec une très grande fiabilité
inter-examinateur malgré l’hypertonie ou les douleurs d’épaule. L’évaluation commence par
l’appréciation du mouvement actif maximal puis est précisée par la mesure passive des
amplitudes en rotation externe, abduction et flexion d’épaule, extension du coude en supination,
supination seule de l’avant-bras et l’extension du poignet, avec et sans flexion des doigts. Dans
l’idéal l’évaluation est plus fiable lorsqu’elle est réalisée par deux thérapeutes, l’un mobilisant le
patient, l’autre mesurant les amplitudes.[60][41] Pour être fiable et reproductible, la position
dans laquelle la mesure goniométrique est réalisée doit être référencée. Andrews et Bohannon
décrivent en 1989 une procédure à haute fiabilité intra et inter-évaluateur pour la mesure de
l’amplitude passive non douloureuse en rotation externe. Dans cette procédure, le patient est
allongé, l’épaule en abduction à 45° et le coude fléchi à 90° en pronation. L’examinateur
emmène passivement l’épaule en rotation externe jusqu’à la survenue de la moindre douleur.
L’amplitude est mesurée avec un inclinomètre.[61] Les outils d’évaluation tridimensionnelle de
la ceinture scapulaire utilisés pour la recherche permettent de prendre en compte les mobilités
des articulations sternoclaviculaire, acromio-claviculaire, gléno-humérale et scapulothoracique.
Ces des outils, fiables et reproductibles, sont utilisables en pratique clinique.[62]

Le déficit de mobilité articulaire en rotation externe et en abduction est un point commun

principal aux patients souffrant de douleurs d’épaule et joue un rôle significatif dans
l’installation des douleurs.[4][6][36][43][42][63] Une diminution marquée (au moins 50% par
rapport au côté sain) de l’abduction, la rotation externe gléno-humérale (inférieure à 15°) et un
mouvement scapulaire précoce sont des signes de capsulite rétractile, avec généralement une
limitation de toutes les amplitudes. Le patient élève de manière caractéristique l’hémicorps
affecté pour compenser la diminution d’amplitude.[42][53][59] L’imagerie peut mettre en
évidence un volume articulaire inférieur à 10 mL, une marge capsulaire irrégulière et une
diminution voire une absence d’espace axillaire confirmant le diagnostic.[41][64] Une raideur de
la capsule articulaire peut également être objectivée.[65] La prise en charge des douleurs
d’épaule de l’hémiplégique comprend des étirements doux et des mobilisations passives et
actives aidées pour améliorer principalement la rotation externe et l’abduction (grade B).[8]

L’évaluation de la rotation externe dans une position référencée et une évaluation dynamique de
la mobilité de l’épaule, dans les trois plans de l’espace, peuvent mettre en évidence des douleurs
et des raideurs à la mobilisation. La restauration des amplitudes en rotation externe et en
abduction par des techniques manuelles seront indiquées pour préparer le travail actif.
 29

Les déficits de mobilité articulaire peuvent être la conséquence des troubles de la

motricité volontaire, du tonus et de la trophicité musculaire.
La tonicité musculaire est souvent responsable de la limitation des amplitudes passives.[36][59]
Au membre supérieur les muscles fléchisseurs, les rotateurs internes et les adducteurs d’épaule
sont particulièrement touchés. Une sur-activation des muscles pectoraux peut induire une
flexion, rotation interne et adduction de l’épaule. Le grand dorsal et le deltoïde peuvent
également participer à la déformation. La rotation interne de l’épaule est souvent associée à une
flexion, pronation de l’avant-bras induite par le muscle brachial antérieur la plupart du temps. Le
biceps et le muscle brachio-radial peuvent également intervenir, ainsi que le rond pronateur à
moindre échelle. La position de l’avant-bras (supination, neutre ou pronation) et la flexion du
coude doivent être évaluées pour déterminer le muscle le plus probablement impliqué dans la
flexion du coude. Il est essentiel qu’à la fois les actions principales et accessoires des muscles
soient prises en compte pour identifier le plus précisément quel muscle contribue à la
déformation du membre et à l’altération de la fonction. Cependant une évaluation individuelle de
la spasticité de chaque muscle ne peut pas être réalisée de manière isolée.[50] L’évaluation de la
tonicité commence dès l’anamnèse. Les antécédents médicaux, les comorbidités et les
traitements mis en place peuvent avoir un impact sur la tonicité. Des épines irritatives comme
des infections peuvent par exemple augmenter la spasticité. L’interrogatoire doit s’intéresser à la
sensation de raideur, les spasmes, leur localisation et leurs interférences avec les activités de la
vie quotidienne. Il doit permettre de distinguer les situations où la spasticité est utile au patient
des situations mettant en jeu son pronostic fonctionnel. Le mouvement actif peut augmenter les
clonus, les asynergies ou les dystonies. La synchronisation des bras avec les membres inférieurs
au cours de la marche peut être affectée, avec des répercussions sur la vitesse de marche et le
contrôle postural.[50] Des échelles descriptives permettent de mesurer de manière objective la
spasticité par l’évaluation de l’augmentation de la réponse passive à l’étirement lent et rapide,
dans la totalité de l’amplitude : [1][44] [50]
 L’échelle Ashworth et Ashworth modifiée sont des échelles simples évaluant la
résistance perçue à la mobilisation passive de 0 (pas de résistance) à 4 (rigidité). Malgré
une faible reproductibilité inter-examinateur, ces échelles sont les plus communément
utilisées en pratique clinique pour la mesure de la spasticité. [53][50][45]
 L’échelle de Tardieu modifiée est principalement utilisée chez les patients paralysés
cérébraux (IMC) mais peut être utilisée suite à un AVC pour différentier les contractures
musculaires de la spasticité. La spasticité est testée à 3 vitesses. Les amplitudes de début
et de fin de la résistance perçue sont notées. [60][50]
 L’échelle de la fréquence des spasmes évalue la fréquence des spasmes par heure de 0
(aucun) à 4 (plus de 10 spasmes par heure).[50]
D’autre part, l’excès de contraintes sur l’épaule et le déficit de mobilité associés à une
désafférentation sensori-motrice et à des troubles de la conscience, peuvent être responsables de
l’installation de contractures au niveau des muscles scapulaires.[4][65][51][38][66][53] Les
patients victimes d’AVC sont fréquemment soumis à des déséquilibres musculaires, des troubles
posturaux, une immobilisation, et un stress émotionnel majeur, les prédisposant particulièrement
à l’apparition de points trigger myofasciaux, notamment au cours de la récupération
 30

motrice.[5][67] Des zones de sensibilité à la palpation peuvent mettre en évidence ce type de

douleurs. Ces changements de longueurs musculaires ont des répercussions majeures sur le plan
biomécanique.[68] En cas de diminution des amplitudes articulaires, le thérapeute devra donc
palper la rénitence des masses musculaires de la coiffe des rotateurs, du deltoïde, des muscles
péri-scapulaires et la portion longue du biceps, à la recherche de contractures. [41] [53] Le seuil
de douleur à la pression (Pressure pain thresholds) permet d’objectiver la présence de trigger
points dans les muscles de l’épaule. [56] Si aucune étude n’a pu prouver l’implication des
triggers points dans la survenue de douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique, l’utilisation
de « Dry Needling » comme adjuvent à une rééducation classique permettrait de réduire
significativement la fréquence et l’intensité des douleurs et d’améliorer la qualité du sommeil.[5]
D’autre part, le positionnement du membre en rotation externe et légère abduction, les
mobilisations articulaires et les étirements pourraient prévenir ou réduire la spasticité et les
contractures (grade C).[8] L’électrostimulation pourrait également permettre d’améliorer la
spasticité mais n’aurait pas d’action directe sur la douleur. [51]

Plusieurs évaluations cliniques approfondies sont nécessaires pour appréhender l’évolution de la

spasticité et des contractures ainsi que leurs conséquences fonctionnelles au cours du temps.
Elles doivent être réalisées au repos en position assise, en situation active lors de l’utilisation du
bras et à la marche. [50][1]

5.3.2. Épaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation

Lors de l’examen clinique, la palpation des structures musculo-squelettiques et la
réalisation de tests cliniques permettent d’identifier les sites de sensibilité. Le tendon du long
biceps se palpe antérieurement entre le tubercule mineur et le tubercule majeur. Le tendon du
supra-épineux se palpe antérieurement au-dessus de l’insertion sur le tubercule majeur de
l’humérus avec le bras à 30° d’extension. L’espace sous-acromial se palpe entre la tête de
l’humérus et l’acromion. Une douleur dans la région sous-acromiale est généralement attribuée à
une inflammation de la bourse séreuse, y compris chez le patient hémiplégique.[44]
L’inflammation tissulaire peut être expliquée par l’application de contraintes biomécaniques
excessives sur l’espace sous-acromial lors du mouvement.[59][53] Plusieurs tests de conflits
recherchent la reproduction des symptômes pour identifier l’origine de ces contraintes.
 Le test de conflit de Neer : (sensibilité de 88,7%) La flexion antérieure passive, scapula
maintenue par le thérapeute pour cibler l’articulation gléno-humérale, amène le tubercule
majeur contre le bord antéro-inférieur de l’acromion. La version modifiée du test ajoute
une rotation interne à l’élévation. La reproduction de la douleur indique un conflit au
sous-acromial ou une lésion du supra-épineux. [69][70][71][41][72][53]
 Le test de Hawkins : (sensibilité de 92,1 %) évalue la rotation interne passive en
position d’élévation à 90°, coude fléchi. [69][70][41][53]
 Le test de Yocum (sensibilité de 82%) évalue l’élévation de l’épaule en adduction
rotation interne. Le patient, s’il en a les capacités, a la main posée sur l’épaule opposée et
doit monter le coude vers le front, sans puis avec résistance du thérapeute. [69][70]
Indépendamment de la notion de conflit, il existe un lien entre les douleurs d’épaule post-AVC et
les lésions de la coiffe des rotateurs.[6] Le gold standard pour la détection des lésions de la coiffe
 31

des rotateurs est l’arthrographie du fait de sa sensibilité de 99%. [41] Des tests cliniques peuvent
être réalisés chez le patient hémiplégique pour tenter d’identifier les structures associées aux
douleurs d’épaule post-AVC.[41] La reproductibilité inter-examinateur chez les patients
hémiplégiques est de 80% pour l’ensemble de ces tests. [71]
 Le test de Jobe ou empty can test (sensibilité de 89% ) se réalise bras tendu en rotation
externe pouce vers le bas et élévation dans le plan de la scapula. Une douleur contre
résistance signe un test positif pour une atteinte du supra-épineux.[41][53]
 Un test d’abduction, un drop arm test, un signe de Neer et un test de Hawkins positifs
signent une souffrance de la coiffe des rotateurs et un conflit articulaire.[53]
 Le speed test : le patient doit amener l’épaule en flexion contre résistance, l’avant-bras
en supination et le coude en extension. Le test reproduit une douleur au tendon
bicipital.[71] Le Yergason test montre également une souffrance du biceps brachial.[53]
 Le test de déchirure acromio-claviculaire ou shear test, indique une pathologie de
l’articulation acromio-claviculaire. Le patient est assis pendant que l’examinateur place
sa main antérieurement sur la clavicule et postérieurement sur l’épine de la scapula.
Comprimer le talon des mains l’une contre l’autre provoque la douleur en cas
d’inflammation de l’articulation acromio-claviculaire.
La fiabilité inter-évaluateur des tests, excepté l’évaluation de l’articulation acromio-claviculaire,
est modérée voire élevée chez le patient hémiplégique.[71] Pour un examen clinique ciblé,
Rajaratnam & al proposent de ne sélectionner qu’une série de trois tests cliniques passifs
reproductibles et simples à mettre en place chez le patient hémiplégique pour identifier les
déficits articulaires associés aux douleurs d’épaule post-AVC :[72]
 Le test de Neer modifié pour le conflit antéro-supérieur en flexion passive du bras,
 Le test de la main-nuque testant l’abduction et la rotation externe, [36][41]
 La mesure goniométrique de la rotation externe (différence de plus de 10° de rotation
externe passive de l’épaule en comparaison au côté sain).[36][41] Une asymétrie ou
l’apparition d’une douleur au cours de la rotation externe passive de l’épaule peut
indiquer l’installation d’un syndrome de douleur d’épaule post-AVC.[41]
En cas de douleur modérée au repos, la sensibilité et la valeur prédictive positive de ces tests
pour les douleurs d’épaule post-AVC sont de 96,7 %. Plus le nombre de tests positifs corrélés à
la douleur est grand, meilleure est la valeur de l’examen clinique.[41] Lorsque les tests sont
positifs, la restauration de l’alignement biomécanique de l’épaule et l’amélioration des
amplitudes articulaires, notamment en rotation externe par des techniques manuelles sont
indiquées. La libération articulaire prépare la récupération des mobilités actives. La conservation
des amplitudes par un bon positionnement du membre est également essentielle.[8]

L’évaluation de la rotation externe et le test de Neer modifié ont une valeur prédictive
significative pour la survenue de douleurs d’épaule post-AVC dans les 12 mois et permettent
leur détection précoce. Ces tests recherchent une reproduction des symptômes et/ou une
diminution significative des amplitudes comparativement au côté sain. Selon Adey-Wakeling &
al, le test de la rotation externe passive est plus fiable que la simple évaluation subjective de la
douleur seule. [36]
 32

5.3.3. Épaule douloureuse et instable

La mise en évidence d’une souffrance du tendon du long biceps et de la coiffe des
rotateurs peut également être le signe d’une instabilité d’épaule.
En effet, plus l’épaule est instable, plus le biceps est sollicité pour sa stabilisation. C’est le cas
lors de déficit moteur majeur du supra-épineux dans son rôle de stabilisateur vertical de
l’articulation gléno-humérale chez le patient hémiplégique. Cela pourrait expliquer pourquoi le
signe clinique le plus fréquent en cas de douleur d’épaule suite à un AVC est la sensibilité du
biceps aux tests tendineux. Le muscle long biceps et supra-épineux pourraient donc être à la fois
les causes et les victimes de l’instabilité gléno-humérale ou d’un mauvais alignement.[44][38]

Une instabilité à l’examen clinique peut être signe de subluxation gléno-humérale, fréquemment
associée à une atteinte du membre supérieur.[53][73] En effet 81% des victimes d’AVC
présentent une subluxation gléno-humérale. Lors de la phase aiguë hypotonique, la palpation de
l’espace sous-acromial permet de quantifier la subluxation en position assise, le bras dans le
vide.[53][73] Dans cette position la pesanteur écarte la tête humérale de la glène et met en
évidence la subluxation que l’on mesure par le nombre de travers de doigts, ou de pouces placés
entre l’acromion et la tête humérale.[59][74][53] A 0 travers de doigts il n’y a pas de
subluxation, à 1 elle est minime et à 2 travers de doigts la subluxation est avérée. La distance
peut également être mesurée en centimètres avec une règle ou un mètre ruban entre l’acromion et
l’humérus. Quelques auteurs utilisent le tubercule majeur de l’humérus, d’autres utilisent la tête
humérale.[74] L’évaluation de la subluxation gléno-humérale par la palpation est fiable selon
plusieurs études, avec une reproductibilité modérée voire bonne.[73][74] Elle peut être utile
comme évaluation de dépistage.[74] La radiographie, tomographie, échographie et IRM
confirment ensuite le diagnostic.[53] La radiographie est une méthode d’imagerie fiable et
valide, cependant, elle a pour inconvénient d’être couteuse, d’exposer le patient à des radiations,
de retarder la prise de décision clinique et d’être difficile à mettre en place en pratique
quotidienne.[74] En dehors de toute subluxation gléno-humérale, le patient hémiplégique peut
présenter une épaule douloureuse, faible et instable. Plusieurs tests mettent en évidence
l’instabilité gléno-humérale.[41]
 Le test d’appréhension (sensibilité de 63%) est réalisé en placant le patient en position
de supination en bord de table, le bras en rotation externe abduction et légère extension.
L’appréhension du mouvement suggère une instabilité antérieure d’épaule.[41][45][72]
 Le score de Rowe permet de démontrer l’instabilité multidirectionnelle d’épaule chez le
patient hémiplégique. Il comprend un test d’instabilité antérieure et un Sulcus test pour
évaluer l’instabilité inférieure.[71][45][75]Pour tester l’instabilité antérieure,
l’examinateur maintient la tête de l’humérus avec une main sur l’épaule, l’index et le
majeur posés sur la face antérieure de la tête humérale et le pouce sur la face postérieure
de la tête humérale. Il exerce ensuite une force antérieure et postérieure pour provoquer
une instabilité dans une direction.[71] Le sulcus test (sensibilité de 28%) est réalisé en
position assise. L’examinateur tracte doucement le coude vers le bas pour apprécier
l’espace entre l’acromion et la tête humérale. Un espace de 1cm est coté comme un grade
1, un espace de 1 à 2 cm est coté comme un grade 2 et plus de 2cm est coté comme grade
3 (instabilité gléno-humérale).[41][71][72]
 33

Après l’installation d’une faiblesse motrice sévère de l’extrémité supérieure, et avant le

développement de la spasticité, l’épaule a une laxité significative et est ainsi particulièrement
vulnérable aux lésions.[1] Le mouvement actif est requis pour assurer une stabilité de la scapula
sur le grill costal, coordonnée à la rotation scapulaire vers le haut. Si un patient n’est pas capable
de réaliser un mouvement actif de l’épaule contre la gravité, il est hautement recommandé de le
réaliser sans l’action de la pesanteur en actif aidé dans toute l’amplitude pour stimuler la
récupération motrice et la stabilité de l’épaule. La stabilisation pendant la phase flasque et la
mobilisation passive doivent commencer dès que le patient est médicalement stable. La
prévention et la mise en place de stratégies de protection sont la clef de la prise en charge des
douleurs d’épaule post-AVC en phase flasque. Un protocole de stimulation électrique
neuromusculaire de 6h par jour, 5 jours par semaine pendant 6 semaines est recommandé pour le
traitement de la subluxation de l’épaule.[73] La stimulation électrique fonctionnelle permet de
maintenir une force isométrique de la ceinture scapulaire, améliore la douleur, l’amplitude de
mouvement, et la fonction du bras. Elle cible le supra-épineux et le muscle deltoïde postérieur,
essentiels pour le maintien de la stabilité de l’épaule.[1] À noter que le k-taping et le strapping
présentent des preuves contradictoires concernant la diminution du développement des douleurs
d’épaule chez le patient hémiplégique associées à la subluxation et n’améliorent ni la fonction du
membre supérieur ni son amplitude de mouvement.[73][76]

D’autre part, il est recommandé de limiter l’utilisation de l’écharpe pour le membre supérieur
hémiplégique, et plus particulièrement les écharpes maintenant l’épaule en rotation interne.
L’utilisation routinière de l’écharpe n’est pas recommandée (grade A). Aucun protocole optimal
pour l’utilisation de l’écharpe à visée d’amélioration ou de préservation de la longueur des tissus
n’a à ce jour été établi (grade B). En effet la limitation de la rotation externe est fortement
corrélée avec la douleur d’épaule de l’hémiplégique.[73] L’écharpe de GivMohr a montré son
efficacité pour réduire la subluxation mais aucune preuve n’a été faite sur son effet à long terme,
ses résultats fonctionnels, son impact sur l’amplitude de mouvement ou sur la douleur. Une
revue systématique Cochrane établie qu’il n’y a pas de preuves suffisantes permettant de
conclure quant au rôle de prévention des subluxations, de diminution des douleurs,
d’amélioration de la fonction de l’écharpe ou du fauteuil roulant, ni de conclure vis-à-vis des
effets secondaires d’augmentation des contractures dans les douleurs d’épaule de
l’hémiplégique.[73][77] Le coussin d’abduction permet un meilleur positionnement mais ne
réduit pas la subluxation. Il participe au glissement latéral de la tête humérale dans sa glène et
augmente les contraintes sur les tissus.[38] De manière générale l’immobilisation est un facteur
de risque de survenue de complications orthopédiques et de douleurs.[51]

La fiabilité inter-évaluateur pour l’ensemble des tests est modérée voire élevée chez le patient
hémiplégique souffrant de douleurs d’épaule post-AVC. Pour toutes les manœuvres
diagnostiques la reproductibilité inter-examinateur est de plus de 80%.[71] Pour le traitement de
la subluxation, il est essentiel de mettre en place des stratégies de protection et de stabilisation de
l’épaule, par des mesures de prévention et par une stimulation de la motricité active.
L’électrostimulation, voire le strapping, peuvent être utilisés pour stimuler la stabilisation active
de l’épaule.[73][77]
 34

5.4. Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement
Dr. J. Lewis décrit la procédure de modification des symptômes pour une utilisation
orthopédique. Ce protocole évalue le ressenti du patient concernant l’amélioration du
mouvement, de la fonction, de la douleur, des paresthésies et de la stabilité. L’objectif est de
trouver la ou les manœuvres permettant de supprimer les symptômes au cours d’un mouvement,
d’une activité ou d’une posture et d’orienter la rééducation. A chaque étape, un soulagement
complet des symptômes est recherché. En cas d’échec, une autre correction est testée jusqu’à
trouver la combinaison optimale pour le patient. La correction est réalisée manuellement ou à
l’aide de strapping pour les mouvements fonctionnels complexes.[78][79]
5.4.1. Cyphose thoracique et contrôle postural
Lorsque l’on s’intéresse à l’alignement biomécanique du complexe de l’épaule de
l’hémiplégique, la première chose à évaluer est l’alignement du tronc. L’alignement optimal
du tilt antérieur du pelvis, suivi par l’extension lombaire et thoracique, fournit une fondation
biomécanique aux mouvements de la tête, du cou et des membres. La capacité d’atteindre et de
maintenir une position pelvienne appropriée requière une contraction des muscles abdominaux et
extenseurs lombaires.[73] La position du pelvis et du tronc ont une influence fonctionnelle sur le
membre supérieur.[38] Dans l’étude de Gillen et al, les patients parvenant à maintenir une
antéversion du bassin et une position neutre du tronc obtiennent des scores plus hauts au Jebsen
Taylor Hand function test que les patients avachis. Pour une utilisation fonctionnelle de la main
il est nécessaire de contrôler le déplacement du membre efficacement dans l’espace. L’équilibre
du tronc fournit un support aux mouvements du bras.[50] L’antéversion du pelvis a des effets
biomécaniques directs sur le membre supérieur. Elle cause une chaine de réaction biomécanique
d’extension lombaire et thoracique, d’adduction de la scapula et la rotation externe de la tête
humérale.[73] Les changements biomécaniques, les modifications du tonus musculaire et
l’immobilité prolongée conduisent à un mauvais alignement postural de l’épaule. Ce mauvais
alignement peut être douloureux, ou à l’origine de troubles musculo-squelettiques
secondaires.[10] Des douleurs tardives peuvent être le résultat d’une mauvaise posture.[5] En
position assise, au début de la phase d’approche de la préhension, on observe des troubles des
ajustements posturaux anticipatoires et une altération bilatérale de la coordination du grand
dorsal, trapèze et grand pectoral chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC.
Lors de cette tâche le tronc est fléchi vers l’avant et incliné du côté parétique.[80][81][82][83] La
première étape de la procédure de modification des symptômes corrige la posture du rachis
thoracique au cours du mouvement symptomatique. Un soulagement complet des symptômes
oriente vers des exercices de prise de conscience posturale et de contrôle moteur au sein du geste
fonctionnel couplés à de la thérapie manuelle pour assurer la liberté des tissus.[78] Pour faciliter
le mouvement chez un patient hémiplégique présentant des douleurs, soutenir le dos du patient
avec des coussins peut améliorer les symptômes. Il est ensuite nécessaire de stimuler la co-
contraction des muscles du tronc pour le maintien actif de la posture et l’alignement optimal du
tronc.[73] L’échelle Berg Balance Scale qui évalue l’équilibre assis et les transferts pourra servir
de référence pour corréler la progression du patient et la diminution de ses douleurs. [47]

La modification des symptômes ou la facilitation du mouvement par la correction posturale peut

permettre d’orienter le traitement rééducatif.[78]
Figure 9. « 5 tests pour l’évaluation de la cinématique scapulaire » [84]
 35

5.4.2. Position de la scapula

L’analyse tridimensionnelle de la cinématique scapulaire et de l’activité musculaire
pendant l’élévation antérieure du bras, basée sur les recommandations ISB (International
Society of Biomechanics), permet de prendre en compte le rôle des troubles de la fonction
scapulaire dans les douleurs d’épaule post-AVC.[85][86] Une simple observation comparative
en deux dimensions du mouvement scapulaire par rapport au côté sain permet déjà de mettre en
évidence des troubles du contrôle moteur lors de l’examen clinique.[53] Il est possible
d’observer chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC : [81]
 Une position préférentielle en adduction, rotation interne de l’humérus, flexion du coude,
pronation de l’avant-bras, flexion du poignet et des doigts
 une dépression au niveau de l’épaule et de la scapula
 une augmentation de la protraction scapulaire, de la rotation médiale et du tilt antérieur
en position statique et au début de la phase de préhension
 une diminution de la protraction et de la rotation externe scapulaire pendant l’élévation
 une diminution de la rotation externe gléno-humérale en élévation passive
 une diminution de l’élévation thoraco-humérale maximale.[50]
De Beats & al. décrivent 5 tests pour l’évaluation de la cinématique scapulaire du patient
hémiplégique : [84] (Fig.9)

 La présence (score 2) ou l’absence (score 0) de tilt et/ou de décollement scapulaire au

repos et pendant l’élévation antérieure maximale bilatérale des bras à vitesse rapide (3s)
en position assise avec un support dans le dos.
 L’évaluation de la position de la ceinture scapulaire par la palpation à travers l’index
acromial en décubitus dorsal, l’index du petit pectoral et le « scapular distance test » en
position assise.
 L’évaluation de la rotation scapulaire externe par inclinométrie sur l’épine de la
scapula en position assise pendant la mobilisation passive du bras, coude tendu, pouce
vers le haut.
 L’évaluation de l’élévation active maximale en position assise avec un support dans le
dos par goniométrie, coudes tendus et pouces vers le haut.
 Le test de rotation médiale pour évaluer le contrôle dynamique de la scapula en
décubitus dorsal, coude fléchi, bras dans le plan scapulaire à 90° d’élévation.
Un système d’analyse de la position de la scapula, le « Scapula locator system », a été développé
pour permettre d’évaluer les mouvements de la scapula dans les trois plans de l’espace au cours
du mouvement gléno-huméral. Il s’agit d’un outil portable, fiable et hautement reproductible,
facile d’utilisation en pratique clinique.[87] Ce genre de dispositif, dit de
« palpation/numérisation » est inspiré des systèmes de capture de mouvements utilisés dans la
recherche et ont été conçus pour s’adapter à la pratique clinique à moindre coût. Fixés sur la
peau ils permettent une analyse 3D du mouvement scapulaire pour permettre une évaluation
valide et très précise (marge d’erreur < 5°).[88]
Dans la rééducation des douleurs d’épaule post-AVC comme dans celle des douleurs d’épaule
primaires dans la population générale, l’objectif est d’optimiser le contrôle de la scapula grâce
 36

aux indications recueillies lors de l’analyse du mouvement.[85] On retrouve chez les patients
souffrant de douleurs d’épaule post-AVC une augmentation de la rotation scapulaire latérale, une
diminution de la perception du mouvement passif mais également un risque plus élevé de
présenter un mouvement scapulaire anormal du côté non parétique.[41][53] La rééducation doit
donc toujours prendre en compte les deux côtés du corps, notamment concernant la prise en
charge des troubles de la cinématique scapulaire.[41] La coordination des articulations du
complexe de l’épaule au cours du mouvement du bras permettent d’atteindre 180° d’abduction
d’épaule avec 120° d’amplitude dans l’articulation gléno-humérale et 60° dans l’articulation
scapulo-thoracique. Le rythme scapulo-huméral correspond à la combinaison de ces amplitudes
au bon moment pour permettre la réalisation du mouvement.[5] la flexion antérieure et
l’abduction ne doivent pas excéder 90° dans l’articulation gléno-humérale. Au-delà, la
participation de la scapula et la rotation externe humérale sont essentielles pour un mouvement
physiologique.[73]
La deuxième étape de la procédure de modification des symptômes concerne la scapula. Il ne
s’agit pas d’assister la scapula au cours du mouvement mais de modifier sa position de départ.
Cette position initiale sera différente en fonction de chaque patient. L’amélioration des
symptômes orientera la rééducation vers des exercices de thérapie manuelle ayant pour objectif
la modification du contrôle moteur de la scapula.[78] Au-delà de 90° la mobilisation gléno-
humérale doit être combinée à une rotation scapulaire et une rotation externe humérale. En cas
de déficit, des mobilisations de la scapula précédant la mobilisation gléno-humérale sont
primordiales pour préparer le mouvement, éviter l’excès de contraintes, les complications
orthopédiques, voire l’installation d’un SDRC de type 1.[73] Le positionnement de la scapula en
rotation latérale et tilt postérieur permet une meilleure activation de la coiffe des rotateurs et
diminue le risque de conflit sous-acromial.[89][90]

Bien qu’il ne soit pas encore validé pour le patient hémiplégique, le test de repositionnement
scapulaire peut orienter le traitement des douleurs d’épaule du patient hémiplégique, s’il permet
l’amélioration des symptômes au cours du mouvement.[53][78]

5.4.3. Positionnement de la tête humérale

La motricité du patient est évaluée à travers la force développée par le muscle, sa
réactivité, mais également à travers les synergies mises en place pour la réalisation du
mouvement. Les lésions du système nerveux central conduisent à des troubles du contrôle
moteur et de la coordination musculaire.[5] Ces troubles ont des répercussions sur le
positionnement de la tête humérale et l’alignement de l’épaule lors des mouvements actifs.

 La récupération motrice de l’AVC est déterminée par les stades de Brunnstrom.[41]

Situer le stade d’évolution de la motricité du patient a un intérêt dans l’évaluation des
douleurs d’épaule post-AVC. Selon Najenson et al, 84% des patients hémiplégiques avec
une paralysie sévère ont des douleurs d’épaule modérées à élevées. Plus la parésie est
majeure, plus la fréquence d’apparition de ces douleurs augmente.[5]
La Chedoke McMaster Stroke Assessement(CMSA) et le test Wolf Motor Function Test
(WMFT) évaluent la récupération fonctionnelle du membre.[91]
 37

Le questionnaire « Motor Activity Log» (MAL) est un outil clinique validé chez les
patients hémiplégiques, y compris avec de faibles capacités motrices. Il évalue la
perception du patient de la qualité du mouvement et de l’utilisation du membre au
quotidien.
 La force de l’épaule est évaluée en flexion, abduction et extension avec l’échelle
MRC.[44] Elle teste la force des myotomes C5 à T1, et les réflexes C5 à C7.[41] Les
patients ayant initialement une faible fonction motrice sont plus fréquemment sujets à la
survenue de douleurs d’épaule suite à l’AVC.[5] La force isométrique doit être
évaluée.[91]
 La performance physique du membre supérieur est évaluée par l’échelle Fugl-Meyer à
travers l’évaluation de l’activité réflexe, du mouvement volontaire et des modèles de
synergie. Cette échelle est sensible aux évolutions au cours de la récupération motrice.
Elle peut être utilisée en clinique. Malgré le temps nécessaire à sa réalisation il s’agit de
l’évaluation fonctionnelle la plus largement utilisée aux États-Unis. Elle se déroule en 18
items fonctionnel individuels côté de 1 à 7. Les scores les plus hauts indiquent une
meilleure fonction.[92] Les patients hémiplégiques avec une faible fonction motrice sont
plus sujets aux lésions des tissus mous de l’épaule au cours de la rééducation. La perte de
fonction motrice n’est pas la cause des douleurs d’épaule, cependant des troubles moteurs
sévères sont plus enclins à causer une altération du rythme scapulo-huméral ou une
immobilisation prolongée et plus de soins infirmiers.[5] La diminution du contrôle
moteur et des amplitudes de mouvement au niveau de l’épaule sont des facteurs de risque
de développer des douleurs d’épaule chez le patient hémiplégique au cours de la
rééducation.[6]
L’échelle d’évaluation motrice (motor assessment scale) est une mesure plus rapide des
habiletés motrices que la Fugl-Meyer. Elle comprend 8 items de fonction motrice sur une
échelle à 7 points, incluant 3 fonctions du membre supérieur pour le bras, la main et les
activités fines de la main. Le score le plus haut indique une meilleure fonction.[50] Le
score obtenu sur l’échelle d’évaluation motrice du membre supérieur (4 à la motor
assessment scale Upper arm) et une amplitude passive en élévation de l’épaule inférieure
à 150° sont hautement prédictifs de la survenue de douleurs d’épaule post-AVC.[92]

Les douleurs d’épaule post-AVC sont associées à un retard d’activation des muscles trapèze
inférieur et dentelé antérieur, qu’on ne retrouve pas chez les patients sains ou non douloureux.
[89][90] La prise en charge clinique inclut une stimulation et un entrainement moteur actif pour
permettre le contrôle moteur de la ceinture scapulaire.[92] La rééducation motrice bénéficie d’un
niveau de preuve élevé. En fonction de l’évaluation de chaque patient, différentes lignes de
conduites sont proposées : [8]
 Selon un grade A, l’électrostimulation est recommandée pour les muscles du poignet et
de l’avant-bras. Elle réduit les troubles moteurs et améliore la fonction. [53]
 La thérapie par contrainte induite est recommandée pour des patients ayant au moins
20° d’extension active du poignet et 10° d’extension active des doigts, avec peu de
déficits sensitifs ou cognitifs.
 La thérapie miroir et la réalité virtuelle (visiocasque, robotique, jeux vidéo) sont
considérés comme des adjuvants à la thérapie motrice. Elles améliorent la fonction
 38

motrice du membre supérieur dans les activités de la vie quotidienne et participent à

l’augmentation de l’intensité, de la répétition, et de l’entrainement à la tâche orientée.
Elles ont l’avantage de fournir un feedback sur le travail réalisé et d’impliquer d’avantage
le patient dans les soins.
 Le renforcement musculaire doit être envisagé pour les personnes avec une fonction du
membre supérieur moyenne à modérée en phase subaiguë et chronique de récupération. Il
n’aggrave ni la spasticité ni la douleur.[8]
La troisième étape de la procédure de modification des symptômes concerne la tête humérale. Il
s’agit de réaliser des manœuvres en décompression, compression et glissements antérieurs ou
postérieurs de la tête humérale pour évaluer l’impact de la stabilité de la tête humérale sur les
douleurs au cours du mouvement.[78] En présence de subluxation l’élément clef pour tester la
modification des symptômes est la réduction manuelle de la subluxation à la recherche d’un
soulagement de la douleur.[75] Cette troisième étape oriente la rééducation vers des exercices
d’activation de la coiffe des rotateurs, de contrôle moteur et de la thérapie manuelle.[78] Pour le
patient hémiplégique, l’entrainement a pour objectif l’amélioration du contrôle moteur et la
restauration de la fonction sensorimotrice à travers des tâches répétitives, progressives et
adaptées au patient. Il doit lui permettre de s’investir dans la rééducation et l’encourager à
utiliser son membre dans les activités de la vie quotidienne (Grade A). L’entrainement bilatéral
n’est pas supérieur à l’entrainement unilatéral pour l’amélioration de la fonction motrice du
membre supérieur (grade B).[8]

Lors de l’évaluation, une amélioration des symptômes[78] à la correction de l’alignement du

tronc, du positionnement de la scapula au cours du mouvement ou à la stimulation du contrôle
moteur orientent la rééducation vers un travail du mouvement actif de l’épaule, avec
éventuellement l’aide de l’électrostimulation neuromusculaire dans le sens d’une amélioration de
la rotation externe, de la stabilisation de la scapula lors de l’orientation du membre dans l’espace
et du contrôle postural.[73]
 39

6. Discussion
6.1. Comprendre le contexte d’apparition des douleurs
Comme toutes les douleurs, la douleur d’épaule post-AVC n’est que le symptôme
subjectif[93] de troubles sous-jacents issus plus ou moins directement des complications de
l’AVC. Le contexte de l’apparition des symptômes donne des indications sur leur étiologie.

6.1.1. Description des douleurs

6.1.1.1. Analyse critique des résultats
Classiquement, l’évaluation d’un patient commence par l’écoute et l’analyse de sa
plainte au cours de l’interrogatoire. Cette première étape nécessite la mobilisation de plusieurs
compétences complexes. Des troubles de la communication comme une aphasie, une
héminégligence, un déclin cognitif, des troubles du comportement, un syndrome dépressif, une
grande fatigue ou des réticences du patient à évoquer ses douleurs peuvent représenter une
barrière à leur description, d’autant plus qu’il n’existe pas d’échelle spécifique des douleurs post-
AVC.[7][1][43][38] L’évaluation de la douleur peut donc devenir beaucoup plus difficile à
mettre en place face à un patient victime d’AVC en fonction de :

 Son état de conscience et d’éveil

 Sa perception de son membre dans l’espace et des informations sensitives et
douloureuses
 Sa compréhension orale et écrite des questions (interrogatoire ou échelles)
 Sa capacité d’expression verbale et écrite (interrogatoire et body chart)
 Ses capacités motrices et capacités de préhension (dessin, remplir questionnaire)

6.1.1.2. Fiabilité des résultats

Selon plusieurs auteurs, la douleur d’épaule est essentielle à évaluer car elle a un
réel impact fonctionnel. Elle réduit la participation du patient à la rééducation, altère la qualité
de la récupération motrice et fonctionnelle et augmente la durée de séjour en hospitalisation. Elle
est ainsi souvent associée à une diminution de l’utilisation fonctionnelle du bras et peut masquer
les manifestations de cette récupération.[2][8][36] Pourtant dans une étude de Lindgren et al de
2014, les scores aux questionnaires de satisfaction de vie n’étaient pas significativement
diminués chez les sujets souffrant de douleurs d’épaule post-AVC légères à modérées.[37] Ces
constatations ont peut-être un lien avec le fait que dans les 10 dernières années, avec
l’amélioration de la prise en charge initiale des lésions cérébrales, la fréquence de la spasticité,
notamment de la spasticité invalidante, et la fréquence des douleurs d’épaule suite à un AVC ont
diminué.[66]
6.1.1.3. Validité de l’évaluation
Malgré les différentes échelles proposées, les patients victimes d’AVC ont plus de
risques de ne pas parvenir à les compléter. Dans beaucoup d’études, les patients aphasiques
ou avec de gros troubles de communication sont souvent exclus, ce qui représente un biais
majeur pour la transposition des résultats à la pratique clinique. Il n’y a pas une échelle efficace
pour tous les patients victime d’AVC. Il est important d’adapter les échelles aux déficits du
patient. Par exemple, l’utilisation d’échelles des visages semble être beaucoup plus reproductible
chez les patients ayant des lésions de l’hémisphère gauche que chez ceux ayant des lésions à
 40

l’hémisphère cérébral droit.[1] Des versions adaptées des échelles d’évaluation de la douleur
devraient être mises en place pour les patients hémiplégiques. Les échelles devraient être
verticales, colorées, intégrer une évaluation verbale et non verbale, avec des explications plus
détaillées et précises notamment en ce qui concerne l’échelle des visages. L’utilisation de deux
échelles est préférable.[46] Avant de choisir l’échelle la mieux adaptée et pour vérifier les
capacités du patient à comprendre et répondre aux questions, ou à défaut, déterminer l’aide dont
il aura besoin pour pouvoir y répondre, il peut être judicieux de consulter les bilans médicaux et
paramédicaux : [10]
 Le score NIH Stroke Scale : Fiable et reproductible, comprend une évaluation précise et
rapide du niveau de conscience, de la réponse à des ordres simples, de la vision, de la
paralysie faciale, de la motricité des membres supérieurs et membres inférieurs, de
l’ataxie, de la sensibilité, du langage, de la dysarthrie et de la négligence à travers 15
items.[94][44] Ce score peut nous permettre d’avoir une idée de l’état global du patient et
d’avoir une appréciation rapide des troubles de la conscience et des troubles cognitifs du
patient.

 Le Hodkinson’s Abbreviated Mental Test : il s’agit d’un outil de dépistage en 10

questions qui peut également nous permettre d’apprécier l’état cognitif du patient. Il
évalue l’orientation, l’attention, la mémoire et des connaissances générales.[49]

 Le test Body Part Identification and Commands (Boston Diagnostic Aphasia

Examination) : Il permet d’évaluer l’aphasie. Ce test donne un score entre 0 et 35, la
norme étant jugée à 18 pour la partie identification des parties du corps et à 13 pour la
commande.

 Test d’Albert et test des cloches : permettent d’évaluer la négligence visuo-spatiale

unilatérale.

 Le questionnaire SF-36 : Il évalue la qualité de vie et peut être utilisé après un

AVC.[49]

Parmi les échelles de douleurs présentées dans les résultats, l’index d’incapacité SPADI et le
Brief Pain Inventory, incluant l’échelle d’interférence des douleurs, semblent être les plus
adaptés à l’évaluation clinique du patient hémiplégique. Ces index utilisent des EVA et
prennent en compte l’impact fonctionnel de la douleur. Le Brief Pain inventory intègre
également un body chart pour la localisation des douleurs. Les échelles intégrant des termes
descriptifs comme le Beck Depression Inventory (BDI), le Score d’épaule d’Oxford (OSS) et le
questionnaire McGill Pain ne seront pas suffisamment fiables chez des patients présentant des
troubles cognitifs.
 41

6.1.2. Âge et antécédents médicaux

6.1.2.1. Analyse critique des résultats
Des douleurs d’épaule post-AVC peuvent survenir à tout âge. En revanche, un patient
âgé, victime d’AVC, ne développera pas forcément de douleurs. Kalichman et al soulèvent en
2011 un aspect impliquant de manière indirecte l’âge du patient comme facteur de risque de
douleurs d’épaule. Selon eux, la prévalence des lésions dégénératives de l’épaule entre 50 et 70
ans dans la population générale pourrait être associée à la survenue des douleurs d’épaule chez
les patients hémiplégiques, âgés pour la plupart de plus de 45 ans. Cette hypothèse repose sur la
notion que les lésions tendineuses seraient corrélées aux douleurs d’épaule. En 2017, une revue
systématique de Sayampanathan et Andrew montre que, dans la population générale, les ruptures
de la coiffe des rotateurs sont associées à l’utilisation de la main dominante et à un âge supérieur
à 60 ans.[95] Une grande partie de la population serait donc susceptible de présenter des lésions
de la coiffe des rotateurs à partir de 60 ans. Cependant, Dr. J. Lewis rappelle dans une
publication de 2016 que la corrélation entre douleur et lésion de la coiffe des rotateurs n’a jamais
pu être établie.[96] Si la fréquence des lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs augmente
avec l’âge, ces lésions ne sont pas forcément symptomatiques dans la population générale et ne
peuvent donc pas non plus être considérées comme associées à la survenue de douleurs d’épaule
chez le patient hémiplégique.

Concernant les comorbidités évoquées parmi les facteurs de risque de développer les
douleurs d’épaule post-AVC, l’alcoolisme, le diabète, l’hypertension artérielle, et les
maladies cardiovasculaires sont déjà des facteurs de risque d’AVC.[97] Il semble donc
cohérent de retrouver ce type d’antécédents dans le dossier du patient, avec ou sans douleur
d’épaule. D’autre part l’association entre douleur et dépression ne permet pas de savoir si la
dépression participe à la survenue des douleurs ou en est la conséquence. En effet, si la
perception de la douleur et l’état psychique peuvent jouer un rôle dans la chronicité des douleurs,
on peut envisager que la perte de l’intégrité physique et des douleurs invalidantes soient à
l’origine de dépression.

6.1.2.2. Fiabilité des résultats

Les auteurs semblent s’accorder sur le fait que l’âge et le sexe ne sont pas des
facteurs prédictifs de douleurs centrales post-AVC ou de douleurs d’épaule post-AVC. Ils
se basent pour cela soit sur une littérature plus ancienne, soit sur les données épidémiologiques et
statistiques de leurs propres études. L’âge ou le sexe ne sont jamais dans ces articles l’objet
principal de recherche mais font partie des critères évoqués dans la compréhension de la
physiopathologie. Les auteurs semblent également s’accorder quant à la nécessité d’une
évaluation standardisée et adaptée au patient.
6.1.2.3. Validité de l’évaluation
L’interprétation de l’âge comme facteur de risque ou non de douleur reste très
subjective au sein des différentes publications. En l’absence de conclusion claire sur son
implication dans les douleurs d’épaule du patient hémiplégique, l’âge reste malgré tout un critère
à prendre en compte dans l’appréciation globale du patient et de sa pathologie.
 42

6.1.3. Localisation des lésions cérébrales

6.1.3.1. Analyse critique des résultats
Les AVC ischémiques des artères principales au niveau des hémisphères cérébraux sont
décrits comme potentiellement associés à la survenue de douleurs. La majorité des AVC
étant ischémiques (70%) au niveau des hémisphères et les artères principales étant responsables
de la vascularisation cérébrale, la plupart des patients victimes d’AVC présenteront ce type
d’atteinte, ce qui ne nous apporte pas beaucoup d’informations supplémentaires quant à la
présence de douleurs d’épaule. En revanche, le thalamus est responsable de l’intégration des
afférences sensitives, du relai de la réponse motrice au système efférent et de la vigilance. Le
cortex pariétal joue un rôle dans l’intégration des informations sensorielles et dans la perception
de l’espace. Une lésion dans ces territoires cérébraux aura un impact sur l’interprétation des
informations sensorielles, sensitives et douloureuses. La connaissance anatomo-fonctionnelle des
territoires de chacune de ces artères nous permettra de comprendre au cas par cas l’impact de
l’interruption de la vascularisation sur les troubles à l’origine des douleurs d’épaule. Face à un
AVC ischémique de l’artère cérébrale antérieure par exemple, on peut s’attendre à un patient
hémiplégique : [13]
 présentant des troubles moteurs et sensitifs au niveau du membre inférieur principalement
 avec une fonction de préhension généralement conservée, mais des troubles moteurs et
sensitifs à la partie proximale du membre supérieur, au niveau de l’épaule
 Un syndrome frontal et des troubles idéomoteurs.
La sédentarité et l’immobilité du membre étant des facteurs de risque de douleurs d’épaule post-
AVC, une évaluation des capacités de déplacement et du mouvement du membre supérieur dans
l’espace sera donc essentielle dans ce type d’atteinte. Les troubles cognitifs, pouvant compliquer
la prise en charge, seront également à prendre en compte dans l’évaluation.

Face à un AVC ischémique du territoire superficiel de l’artère cérébrale moyenne, on peut

s’attendre à un patient hémiplégique : [13]
 présentant des troubles moteurs et sensitifs au niveau de la face et du membre supérieur
 avec une atteinte du versant de la communication, en cas d’atteinte de l’hémisphère
dominant
 avec une héminégligence, en cas d’atteinte de l’hémisphère non dominant.

L’évaluation du mouvement du membre supérieur dans l’espace et au cours des activités de

préhension sera essentielle dans ce cas. Déterminer la latéralité et l’hémisphère dominant du
patient nous sera également utile dans la prise en compte des troubles cognitifs associés. En
fonction de l’hémisphère touché, les évaluations réalisées par le neuropsychologue et
l’orthophoniste nous permettront d’adapter nos questionnaires et nos bilans aux capacités de
perception, de compréhension et d’expression du patient. Les douleurs seront en fait liées aux
déficits engendrés par les lésions cérébrales. D’autre part, une lésion au niveau thalamique peut
évoquer un syndrome thalamique ou une douleur centrale post-AVC.
 43

6.1.3.2. Fiabilité des résultats

Les études restent assez contradictoires quant à l’hémisphère le plus impliqué dans
la survenue des douleurs post-AVC. Si la lésion de certains territoires cérébraux semble plus
souvent associée à la survenue de douleurs, la physiopathologie reste encore mal comprise, ce
qui ne permet pas de conclure sur le lien entre les lésions anatomiques et les signes cliniques de
douleur. Malgré l’absence de consensus concernant le côté de l’hémiplégie le plus souvent
associé aux douleurs, plusieurs auteurs ont montré une association significative entre la
négligence et les douleurs d’épaule de l’hémiplégique.

Le syndrome de négligence pourrait avoir un impact sur les mécanismes de production de

la douleur en augmentant la perception de la nociception.[5][43] L’héminégligence peut
diminuer l’utilisation du membre et accentuer le risque de traumatismes.[43] Or,
l’héminégligence est associée à l’atteinte de l’hémisphère non dominant. Les incohérences
concernant l’implication de l’hémisphère droit ou gauche dans les douleurs pourraient être liées à
la variabilité de l’hémisphère dominant entre les individus. Cette variabilité inter-individu
représente un biais majeur. Si l’hémisphère dominant est souvent l’hémisphère gauche, chez
certaines personnes il s’agit de l’hémisphère droit. Indépendamment du côté, les études devraient
évaluer l’association entre hémisphère non dominant et douleur.
6.1.3.3. Validité de l’évaluation
La description des circonstances de l’AVC apporte des informations pouvant être
utiles à la compréhension des douleurs d’épaule post-AVC. L’ensemble des publications
scientifiques décrit la corrélation entre la localisation des lésions cérébrales et la survenue des
douleurs d’épaule. Il n’existe pas de gold standard pour l’évaluation de la négligence latérale
homonyme mais une évaluation par réalité virtuelle peut être utilisée.[98]
Ces informations recueillies au cours de l’anamnèse sont à interpréter avec prudence. Elles
ne reposent pas toutes sur des preuves scientifiques validées mais situent la douleur du patient
dans son contexte clinique. Dans le cadre d’une pratique basée sur les preuves « Evidence-Based
Practice »,

 les spécificités du patient et son histoire de vie sont des éléments essentiels à la prise en
charge des douleurs d’épaule post AVC.
 Les données de la science, recoupées aux connaissances théoriques,
 à l’expérience clinique
 et une lecture attentive du dossier du patient
permettent d’orienter l’examen clinique vers les évaluations les plus adaptées.
 44

6.2. Identifier les mécanismes de production des douleurs

L’évaluation doit permettre d’appréhender les mécanismes neurophysiologiques de la
douleur mis en jeu après un AVC. Nociceptive, neuropathique périphérique ou centrale, ou
une combinaison des deux, l’origine des douleurs d’épaule post-AVC reste incertaine.
Les douleurs d’épaule et les douleurs centrales post-AVC sont souvent liées à des signes
cliniques parfois similaires, ce qui peut les rendre difficile à différentier. [45][6] [5]

6.2.1. Douleurs centrales post-AVC

6.2.1.1. Analyse critique des résultats
Les douleurs centrales post-AVC, ou syndrome douloureux thalamique, sont des
douleurs neuropathiques chroniques qui surviennent après un AVC et correspondent aux
territoires sensitifs des zones cérébrales lésées. Elles concernent 8 à 30% des victimes d’AVC
et s’installent progressivement à la phase subaiguë et chronique entre le 3 ème et le 6ème mois après
l’AVC, notamment après des lésions des voies somato-sensorielles centrales et des
remaniements neuronaux. Des modifications somesthésiques, une diminution de la sensibilité et
des dysesthésies peuvent être associées. La perte de sensibilité et la présence d’hypersensibilité à
la douleur dans certaines régions peuvent être le signe à la fois de la désafférentation sensitive et
du développement de l’hyperexcitabilité neuronale associée aux changements anatomiques,
neurochimiques et inflammatoires au niveau des lésions cérébrales.[51][3]
L’immobilisation participe également à l’exclusion du membre du schéma moteur et aux
remaniements corticaux somesthésiques par apprentissage du non usage.[99] On observe
cependant fréquemment des troubles somato-sensoriels y compris chez les patients
hémiplégiques sans douleurs. Il convient donc de rester prudent quant à l’interprétation de ce
type de symptômes.[100]
6.2.1.2. Fiabilité des résultats
Les auteurs s’accordent sur l’importance de l’évaluation de la sensibilité dans la
prise en charge des douleurs d’épaule post-AVC. La mise en évidence de troubles sensitifs à
la fois superficiels et profonds est hautement prédictive de l’apparition de douleurs d’épaule. Les
patients présentant une douleur unilatérale d’épaule, une évaluation élevée de la douleur au QST,
une attitude de catastrophisme face à la douleur, et de la dépression ont des risques plus élevés
de présenter une intensité supérieure de douleur en clinique.[56]
6.2.1.3. Validité de l’évaluation
Une évaluation validée chez le patient hémiplégique, la « Nottingham assessment of
somato-sensations » (NSA) évalue la sensibilité superficielle, la kinesthésie et la stéréognosie.
Réalisée au complet cette évaluation peut prendre jusqu’à 60 minutes.

Les critères diagnostiques pour les douleurs centrales post-AVC sont très larges
puisqu’elles sont très variables d’une personne à l’autre et chez un même individu. Aucun
outil fiable n’a encore été établi pour leur diagnostic. Les critères pour le diagnostic des douleurs
centrales post-AVC restent très larges et peu spécifiques. La présence de douleurs suite à un
AVC dans un territoire cohérent avec les lésions cérébrales, associées à des troubles de la
sensibilité, n’exclut pas une origine nociceptive.
 45

6.2.2. Phénomène de sensibilisation centrale

6.2.2.1. Analyse critique des résultats
L’origine de la production de cette douleur peut être expliquée par l’hyperexcitabilité
des neurones désafférentés au niveau des lésions cérébrales et par un phénomène de
sensibilisation centrale.[3] La sensibilisation centrale joue un rôle dans les douleurs d’épaule de
l’hémiplégique, tout particulièrement dans les douleurs chroniques.[55][101] La sensibilisation
centrale est définie comme « une amplification du signal neuronal au sein du système nerveux
central qui provoque une hypersensibilité à la nociception».[102] Il s’agit de la production d’un
message douloureux disproportionné des neurones du système nerveux central en réponse à une
afférence sensitive. Après un AVC, la perte de contrôle neuromusculaire, associée à l’inattention
somato-sensorielle et à d’éventuels troubles cognitifs, est souvent à l’origine de lésions des tissus
mous jouant un rôle clef dans l’apparition de douleurs aiguë au niveau de l’épaule.

Sur la durée, ces stimulations nociceptives prolongées provoquent une réorganisation

structurelle des centres spinaux et supra-spinaux. Les atteintes tissulaires répétées sont à
l’origine d’une modification de la production des substances inflammatoires locales avec
notamment une altération de la production et de la sécrétion des neurotransmetteurs,
neuropeptides, cytokines et facteurs de croissance. Ces modifications augmentent le seuil de
sensibilité à la douleur en regard de la zone médullaire correspondante. Les changements au
niveau des récepteurs et au niveau spinal modifient l’information envoyée au cerveau,
conduisant in fine à un phénomène d’habituation des centres supra-spinaux et un abaissement du
seuil de sensibilité à la douleur du système nerveux central.[5][103][104][45] Un simple stimulus
sensitif suffit à provoquer la perception d’une douleur intense et disproportionnée.[103][104]

L’abaissement du seuil de perception de la douleur par sensibilisation centrale ajouté à

l’hyperexcitabilité neuronale liée aux lésions cérébrales et à une mauvaise adaptation à la
douleur conduit à des douleurs post-AVC permanentes s’inscrivant dans un schéma
chronique.[103][104][105] Des facteurs psychologiques rentrent également en jeu dans la
sensibilisation centrale. La chronicité des douleurs peut être simplement liée à la persistance de
facteurs nociceptifs associés au déficit de mobilité, à la spasticité et aux troubles du contrôle
moteur.[106]
6.2.2.2. Fiabilité des résultats
Des études soutiennent la théorie de la participation de la sensibilisation centrale
dans l’expérience de la douleur d’épaule unilatérale notamment lors de tendinopathies de la
coiffe des rotateurs, de capsulites rétractiles et de douleurs d’épaule chroniques chez le patient
hémiplégique.[103][104] Les douleurs d’épaule post-AVC ont été corrélées aux altérations des
fonctions somato-sensorielles et aux remaniements des zones corticales correspondantes.[6]

6.2.2.3. Validité de l’évaluation

Le tact grossier et la sensibilité thermique utilisant les mêmes voies nerveuses que la
nociception, leur évaluation est un élément clef du bilan de l’épaule douloureuse de
l’hémiplégique. De la même manière l’évaluation de la sensibilité fine et de la sensibilité
profonde pourront se compléter. La rééducation des troubles sensitifs prend ainsi tout son intérêt
dans la prise en charge de l’épaule du patient hémiplégique. L’évaluation et la prise en charge
 46

des troubles sensitifs est fondamentale et profondément liée à la prise en charge des troubles
moteurs.[107]
6.2.3. SDRC de type 1
6.2.3.1. Analyse critique des résultats
On retrouve un phénomène de sensibilisation périphérique puis centrale avec une
atrophie de la substance grise cérébrale au niveau de l’insula droite, du cortex préfrontal et
des noyaux gris centraux chez les patients hémiplégiques souffrant de SDRC de type 1, aussi
appelé syndrome épaule-main.

Ce phénomène de sensibilisation centrale est corrélé à l’intensité des douleurs du SDRC et

à sa durée dans le temps.[51] Le SDRC de type I a pour conséquence une altération de la
perfusion thalamique ainsi qu’une réorganisation des aires corticales somato-sensorielles et
motrices chez les patients hémiplégiques.[5]

6.2.3.2. Fiabilité des résultats

Plusieurs études montrent une corrélation entre spasticité, troubles confusionnels et
d’importants déficits sensitifs avec l’apparition d’un SRDC de type I. Le déficit moteur joue
un rôle significatif dans le développement du SDRC de type I chez le patient hémiplégique. En
revanche, si plusieurs études montrent qu’il existe une relation entre subluxation et SDRC, la
nature de leur relation reste incertaine et mal comprise. Les lésions des tissus mous et les lésions
nerveuses périphériques pourraient jouer un rôle significatif dans le développement de SDRC de
type I chez le patient hémiplégique.[5]
6.2.3.3. Validité de l’évaluation
Il est difficile de connaitre la réelle incidence du SDRC de type 1 au sein des douleurs
d’épaule post-AVC en raison de l’hétérogénéité des critères diagnostiques utilisés dans les
études. L’utilisation de critères standardisés doit être mise en place en pratique courante. M.
Vogade propose, à travers une revue de littérature de juin 2017,[108] un bilan clinique adapté
pour l’évaluation du SDRC de type I en masso-kinésithérapie. Cette évaluation rapide
rassemblant l’ensemble des critères utiles au diagnostic de SDRC pourrait être intégrée à
l’évaluation du SDRC chez le patient hémiplégique.
 47

6.3. Identifier la source des douleurs

L’examen clinique et l’utilisation de techniques diagnostiques cliniques standardisées sont
essentiels pour identifier l’origine des douleurs d’épaule post-AVC.[1][44]

Dans l’idéal, l’évaluation doit être fiable, simple et réalisable en chambre pour minimiser la
dépense et le temps passé en dehors de la rééducation, ce qui n’est pas toujours le cas des
évaluations proposées.[44] Le diagnostic est clinique et ne fait appel à l’imagerie qu’en
deuxième intention si nécessaire.[41]

Pour les pathologies d’épaule, l’imagerie n’est pas suffisamment précise et n’a pas montré
son intérêt en première intention.[42] La radiographie de l’épaule n’apporte pas
d’informations supplémentaires pour le diagnostic et ne doit donc pas être réalisée en routine,
sauf en cas d’antécédent de traumatisme.[35] Le simple interrogatoire des patients sur leur
douleur d’épaule n’est pas suffisant. Dans 40% des cas, l’examen clinique met en évidence des
douleurs chez les patients déclarant ne pas en avoir.[44] L’association de l’anamnèse et de
l’examen clinique est indispensable au diagnostic différentiel.
Une évaluation clinique précise et objective, utilisant des outils adéquats, est nécessaire
pour appuyer le questionnement subjectif et établir une stratégie rééducative ciblée.[44]
L’évaluation des douleurs d’épaule de l’hémiplégique doit inclure l’évaluation de la tonicité, de
la force, des changements architecturaux des tissus, de l’alignement des articulations de l’épaule,
du niveau de douleur et des changements orthopédiques dans l’épaule (Grade C).[8] Dénué de
définition clinique standard ou d’examen clinique validé, le diagnostic des douleurs d’épaule
post-AVC reste imprécis, souvent biaisé par de nombreuses comorbidités, des complications
orthopédiques et des anomalies anatomiques non symptomatiques.[53]

6.3.1. Epaule douloureuse figée en rotation interne adduction

6.3.1.1. Analyse critique des résultats
La paralysie, les troubles de la conscience, les syndromes conflictuels douloureux, les
subluxations gléno-humérales, la fixation de contractures et l’enraidissement de l’épaule
peuvent être à l’origine du développement d’une capsulite rétractile ou de SDRC.[4][5] Lo
et al ont montré que beaucoup des patients avec une capsulite rétractile souffraient de douleurs
sur une plus longue durée avec des amplitudes articulaires d’épaule plus restreintes en rotation
externe et en abduction avec également une limitation en flexion liée aux irrégularités de la
capsule articulaire.[5]

La capsulite rétractile est très douloureuse notamment dans sa phase d’installation. Cependant
elle peut également être la conséquence de douleurs prolongées. La douleur peut engendrer une
immobilisation, une atrophie de sous-utilisation, des contractures et des incapacités à l’origine de
capsulite rétractile.[5] Si les limitations des amplitudes articulaires sont à l’origine de douleurs,
la douleur elle-même est la deuxième cause de limitation d’amplitude la plus fréquente après le
déficit de force musculaire.[41] Le maintien des amplitudes articulaires de mouvement doit être
une priorité pour prévenir les adhérences et les rétractions capsulaires chez le patient
hémiplégique.[5] Les amplitudes actives et passives de mouvement, la force et la tonicité doivent
être évaluées pour déterminer le traitement.
 48

Le tonus impacte souvent les fonctions actives ou passives, l’hygiène de la main et du creux
axillaire.[50] La spasticité est une caractéristique du syndrome du premier motoneurone. [5] Elle
est une conséquence directe du syndrome pyramidal. La spasticité peut induire spontanément des
spasmes douloureux et des crampes nocturnes délétères pour les muscles et les articulations.[7]
Elle correspond à une augmentation, vitesse dépendante, du réflexe tonique à l’étirement.[5][8]
Elle peut être à l’origine de douleurs, interférer avec la récupération fonctionnelle et ralentir la
réadaptation en provoquant notamment une diminution des amplitudes de mouvement du
membre supérieur ainsi que des contractures.[8] Une spasticité invalidante peut par exemple être
associée à la survenue de douleurs d’épaule. Elle est source de troubles proprioceptifs,
d’incapacité fonctionnelle du membre supérieur, d’incapacité à la marche et également d’un plus
long temps d’hospitalisation.[66] Un index de Barthel faible au 7ème jour, une hémiplégie à
l’admission, une faiblesse du côté gauche, et des antécédents de tabagisme ont été identifiés
comme des facteurs de risque indépendant pour le développement de spasticité.[1] À noter que
70% des patients spastiques souffrent également de CPSP ce qui a un impact majeur sur la
qualité de vie. Cependant, la nature de la relation entre la spasticité et la douleur n’est pas très
bien comprise. Des mécanismes neuropathiques et nociceptifs interviennent probablement de
manière reliée. Cette hypothèse est soutenue par le fait que la douleur est diminuée par la
stimulation des aires corticales motrices. La douleur nociceptive pourrait être produite par une
charge anormale sur le muscle et les ligaments causée par la spasticité. La spasticité pourrait
causer des changements des propriétés du muscle, conduisant à une fibrose et une atrophie. Les
patients rapportent souvent des douleurs indépendamment des exacerbations de la spasticité, ce
qui suggère que la douleur pourrait être reliée à une contraction prolongée anormale du muscle.
Une dystonie spastique, des co-contractions spastiques et des réflexes exagérés peuvent être
associés à la spasticité.[1] Les spasmes musculaires produits par la sensibilisation des récepteurs
au niveau spinal peuvent être à l’origine de trigger points. Il est possible que la sensibilisation
centrale spinale et supra-spinale, suite à une lésion des tissus mous dans la région de l’épaule,
jouent un rôle dans le développement de douleurs d’épaule chroniques chez le patient
hémiplégique. Ce mécanisme pourrait coexister avec les douleurs centrales post-AVC en cas
d’anomalies sensitives dans le membre supérieur de l’hémiplégique.[5]
Le bon positionnement et la sécurité doivent être recherchés lors de la rééducation pour
permettre une récupération motrice et sensori-motrice garantissant le maintien de l’intégrité des
structures de l’épaule et de la main.[8] Il est recommandé de mettre à disposition du patient des
consignes illustrées pour le bon positionnement et le support du bras, avec notamment des
protocoles de positionnement individualisés avec des photographies et des instructions préparées
par le thérapeute pour les patients présentant une spasticité sévère du membre supérieur par
exemple ou des besoins spécifiques.[10]
Des étirements passifs et un traitement médicamenteux voire de la chirurgie peuvent soulager
la raideur.[7] Les injections de toxine botulique dans les muscles subscapulaire et pectoraux
peuvent être utilisées pour traiter la douleur d’épaule de l’hémiplégique, lorsqu’elle est corrélée à
la spasticité (grade B).[8]
 49

6.3.1.2. Fiabilité des résultats

Le lien entre les douleurs d’épaule post-AVC et la capsulite rétractile a été établi.[6]
La capsulite rétractile est en effet retrouvée chez 43 à 77% des patients victime d’AVC. Rizk et
al ont trouvé sous arthrographie 77% de capsulites rétractiles chez les patients hémiplégiques
présentant des épaules douloureuses et raides suite à un syndrome de douleurs d’épaule post-
AVC supérieur à 3 mois.

De nombreuses études ont suggérées que la spasticité des muscles de la ceinture scapulaire
et plus particulièrement du muscle subscapulaire, entrainant le bras en rotation médiale,
pourrait être une des causes de douleur d’épaule chez le patient hémiplégique. On observe dans
les études un soulagement des douleurs après libération chirurgicale du muscle ou injection de
toxine botulique et une amélioration immédiate de la rotation externe, de l’abduction et de la
flexion suite au blocage du point moteur du muscle subscapulaire. La spasticité peut également
conduire à des lésions des tissus mous.[5]
 Ouwenaller et al ont montré dans une étude que 85% des patients présentant de la
spasticité un an après leur AVC présentaient également des douleurs, contre 18% de
douleur chez les patients avec une hémiplégie flasque.[1][38]
 Une étude a montré une forte association entre le développement de la spasticité et la
douleur, avec 72% des patients présentant de la spasticité développant des douleurs, alors
que seulement 1,5 % des patients non spastiques présentaient des syndromes douloureux.
[1] [38]
Cependant, si la majorité des patients présentant de la spasticité après AVC font l’expérience de
douleurs, le sujet reste controversé. Plusieurs études réfutent l’association entre la spasticité et
douleurs d’épaule de l’hémiplégique.[1]

Beaucoup d’auteurs suggèrent que les traumatismes de l’épaule pourraient être prévenus
par le bon positionnement du membre. Cependant il ne s’agit que d’une observation
subjective qui ne bénéficie pas de preuves scientifiques. Le seul indice pouvant valider cette
hypothèse est que la prévalence des douleurs est plus élevée chez les patients ayant subi des
tractions sur le membre ou nécessitant une aide importante aux transferts.

Une revue systématique Cochrane de 2010 conclut que les injections de toxine botulique
réduisent la sévérité de la douleur et améliorent la fonction de l’épaule ainsi que les
amplitudes de mouvement. Cependant l’efficacité des propriétés neurolytiques de la toxine
reste incertaine. La diminution de la douleur pourrait être simplement liée à ses propriétés
analgésiques.[5] Des médicaments oraux peuvent être prescrits pour le traitement d’une
spasticité invalidante comme la tizanidine (grade B) ou le baclofen (grade C).
6.3.1.3. Validité de l’évaluation
L’évaluation doit prendre en compte les déficits de mobilité pour orienter la stratégie
rééducative et suivre l’évolution du patient.[4][6][36][43] La goniométrie permet au masseur-
kinésithérapeute d’évaluer régulièrement les amplitudes articulaires passives des patients,
notamment en rotation externe, abduction du bras et extension du poignet, pour apprécier la
progression de la rééducation. L’inclinomètre et les outils d’évaluation tridimensionnelle sont
fiables et reproductibles malgré la spasticité et les douleurs. Cependant les outils d’évaluation
 50

tridimensionnelle restent peu utilisables en pratique clinique notamment en raison de leur coût
financier.
L’évaluation de la sévérité de la spasticité est essentielle dans un trouble neurologique associé
au premier motoneurone comme l’hémiplégie.[41] Des échelles sont proposées pour quantifier
la spasticité, mais elles ne détaillent pas toujours la raison de l’augmentation de la résistance
autour de l’articulation. Par exemple, la MAS ne fait pas la distinction entre de la spasticité et
une autre cause d’augmentation de la résistance à l’étirement passif comme des contractures ou
de la rigidité.[53][50] La validité de l’échelle d’Ashworth a été critiquée en raison de l’impact de
la douleur sur l’augmentation des propriétés viscoélastiques des tissus et donc sur la résistance
au mouvement. Il peut également être difficile de distinguer une spasticité active d’une capsulite
rétractile.[38] D’autre part, les contraintes de temps peuvent limiter la mise en place de certaines
échelles en usage clinique.[50] Une évaluation psychosociale devrait être jointe dans toute
évaluation de la spasticité. Les patients avec un degré élevé de spasticité obtiennent des scores
faibles à l’index de Barthel, ont une qualité de vie diminuée et plus de douleurs.[1] L’attention,
l’éveil, et la sensibilité sont des paramètres importants, particulièrement si l’objectif est
d’augmenter l’utilisation active du membre dans les activités fonctionnelles.[50]

Les accoudoirs du fauteuil roulant doivent permettre le positionnement du membre en

rotation neutre si ce n’est en légère rotation externe si la spasticité l’autorise.[10]
L’évaluation doit identifier les facteurs de risque d’installation de positions vicieuses en rotation
interne, adduction.
6.3.2. Epaule douloureuse avec un arc douloureux en élévation
6.3.2.1. Analyse critique des résultats
Dans le cadre des douleurs d’épaule post-AVC l’épaule est souvent soit peu mobile
soit trop mobile, avec parfois des conflits articulaires avec une souffrance tendineuse
associés.[7][1] Les douleurs sont souvent associées à des troubles du contrôle moteur et une
altération du système nerveux central et/ou périphérique.[5] Les ruptures de coiffe des rotateurs
peuvent être facilitées par des changements dégénératifs plus anciens liés au vieillissement, une
subluxation gléno-humérale, un traumatisme, ou par des tractions du bras hémiplégique.[5] Ces
lésions semblent avoir un lien avec l’hémiplégie puisque Najenson et al retrouvent, dans leur
étude, 40% de ruptures de coiffes du côté hémiplégique contre 16% du côté sain. Cependant, une
lésion tendineuse n’est pas forcément pourvoyeuse de douleur. Lin & al. ont montré que les
lésions des tissus mous observées à l’échographie n’étaient pas corrélées aux signes cliniques
comme les troubles sensitifs, la spasticité, ou la récupération motrice.[109] Il convient
d’interpréter avec prudence la mise en évidence d’une atteinte de structures anatomiques.
Néanmoins, si la douleur s’avère corrélée aux lésions inflammatoires de la région sous-acromiale
du patient, les injections de corticostéroïdes peuvent être utilisées pour calmer l’inflammation
(grade B). Lorsque le patient est trop irritable, les injections de corticoïdes peuvent soulager
ponctuellement les douleurs pour permettre la correction des troubles biomécaniques et la
participation active du patient dans la rééducation.
 51

6.3.2.2. Fiabilité des résultats

La sensibilité du biceps, celle du supra-épineux et le signe de Neer ont été retrouvés
beaucoup plus fréquemment que d’autres signes et se produisent ensembles chez 50% des sujets
avec des douleurs et chez 28% des patients hémiplégiques, avec ou sans douleur.[44] La
sensibilité du muscle supra-épineux et du tendon du biceps, ainsi qu’une douleur d’épaule en
flexion pronation extrême sont des symptômes indicateurs de douleur d’épaule post-AVC.[7]
Dromeric et al montrent en effet qu’il existe une prévalence significativement plus haute de
sensibilité du tendon du biceps et du supra-épineux aux tests cliniques chez les patients avec des
douleurs d’épaule. La longue portion du biceps et la coiffe des rotateurs sont des sources de
douleurs fréquentes dans l’installation précoce de syndromes douloureux d’épaule chez le patient
hémiplégique.[44] Dans une étude de Barlak et al, les patients avec des douleurs d’épaule post-
AVC avaient pour 61% un conflit sous-acromial et pour 33% des lésions de la coiffe des
rotateurs. L’étude échographique de Lee et al montre 50,7 % d’inflammation de la bourse, 9,9 %
de tendinopathies du supra-épineux pour des patients douloureux, 2,8% de rupture complète du
supra-épineux et 54,9 % d’inflammation de la gaine du tendon du biceps chez les patients
souffrant de douleurs d’épaule post-AVC. Il convient donc de tester la présence de conflits ou de
souffrances tendineuses chez les patients présentant des douleurs d’épaule post-AVC.
6.3.2.3. Validité de l’évaluation
Dans la population générale, les tests de conflit comme Hawkins et Neer, l’adduction
horizontale, l’arc douloureux, le drop arm, le Yergason et le test de vitesse sont soit
hautement sensitifs, soit hautement spécifiques. Les tests sont insuffisants pour un diagnostic
certain mais jouent un rôle important dans l’évaluation clinique.[42] Chez le patient
hémiplégique, une série de trois tests de mobilité passive, en rotation externe, rotation interne et
signe de Neer positif, prédisent avec une probabilité de 98% la survenue de douleurs d’épaule
post-AVC.[36][110][44] Le signe physique le plus commun de douleur d’épaule est la sensibilité
du tendon du biceps et du muscle supra-épineux, ainsi qu’un signe de Neer positif.[1]
L’utilisation des tests tendineux et tests de conflits est justifiée par une incidence élevée de
syndromes de conflit articulaire et de lésions de la coiffe des rotateurs chez les patients
hémiplégiques.
6.3.3. Epaule douloureuse et instable
6.3.3.1. Analyse critique des résultats
La stabilisation dynamique est assurée par la coiffe des rotateurs et la longue
portion du tendon du biceps. La capsule articulaire stabilise passivement la tête humérale.[50]
Les muscles et les tendons de la coiffe des rotateurs enveloppent l’articulation gléno-humérale
par une alternance de contractions relâchement coordonnées pour maintenir la tête humérale au
centre de la glène. Des déficits de force ou de coordination des muscles de la coiffe des rotateurs
et de la portion longue du biceps brachial peuvent contribuer au développement de laxité
capsulaire et d’instabilités gléno-humérale.[5] En cas de paralysie flasque, la dysfonction des
muscles deltoïde et supra-épineux dans leur rôle de stabilisation de l’épaule associés à un
étirement excessif de la capsule gléno-humérale peut engendrer une subluxation inférieure de la
tête humérale en dehors de sa glène.[73][1][4]
 52

La prévention de la survenue des douleurs a un rôle majeur dans la prise en charge du

membre supérieur de l’hémiplégique.[8] Le membre ne doit pas subir de tractions, le bras ne
doit pas être mobilisé au-delà de 90° de flexion ou d’abduction d’épaule, sauf si la scapula est
tournée vers le haut et l’humérus en rotation latérale. L’équipe de soins, les patients et la famille
doivent être éduqués au positionnement correct du bras, notamment au cours des transferts
(Grade A). Il est primordial de mettre en place une stratégie de protection articulaire du membre
supérieur pendant la phase précoce ou flasque de récupération afin de prévenir ou minimiser les
douleurs d’épaule. Il peut s’agir d’une stratégie de positionnement ou de support du bras pendant
la phase de repos (grade B), de la protection et du support du bras pendant les phases de mobilité
fonctionnelle (grade C), et/ou de la protection et le support du bras pendant l’utilisation du
fauteuil roulant (grade C).
6.3.3.2. Fiabilité des résultats
Selon Braus, Krauss et Strobel les traumatismes sous-acromiaux seraient associés au
développement de SDRC chez les patients hémiplégiques.[73][1][4] La subluxation et
l’immobilité peuvent participer à l’apparition de douleurs. Tous les patients présentant une
subluxation gléno-humérale ne développent pas de douleurs. La subluxation peut même dans
certains cas disparaitre avant l’apparition des douleurs, mais la subluxation peut être à l’origine
de lésions des tissus mous.[59] Il peut également y avoir des lésions tendineuses et ligamentaires
traumatiques de type élongation ou entorse.[4] Les douleurs d’épaule de l’hémiplégique ne sont
pas causées par des lésions du plexus brachial ou des mono-neuropathies proximales. Il n’y a pas
particulièrement de lésions du plexus brachial chez les patients hémiplégiques. En revanche, les
lésions accidentelles du plexus brachial lors de tractions du membre peuvent augmenter la durée
de la rééducation avec une récupération fonctionnelle retardée de 8 à 12 mois le temps de la
régénération nerveuse. Dans de rares cas il est possible d’observer un défilé du nerf supra-
scapulaire chez certains patients souffrant de douleurs d’épaule post-AVC, mais ce défilé n’est
pas la cause des douleurs. Il peut néanmoins contribuer au développement de phénomènes de
sensibilisation centrale.[5] L’association entre subluxation et douleurs d’épaule reste
controversée. Il est probable que la subluxation ne soit pas directement douloureuse mais
prédispose l’épaule à d‘autres types de pathologies comme le SDRC, les neuropathies
périphériques ou des lésions de la coiffe des rotateurs.[53]

Pour les patients avec un bras flasque (Chedoke McMaster Stroke Assessment < 3), la
stimulation électrique est recommandée. Concernant l’utilisation d’écharpe pour
l’hémiplégique, selon Hurd le port de l’écharpe n’a pas d’impact sur l’amplitude de mouvement,
la douleur, ou la subluxation. Selon Zorowitz il n’y a pas d’évidence absolue que le soutien du
membre prévienne ou diminue la subluxation à long terme ni les complications associées à cette
subluxation.[73]
6.3.3.3. Validité de l’évaluation
Parmi les tests présentés pour l’identification de la subluxation, la palpation est
facile à mettre en place en pratique clinique.[8] Concernant le Sulcus test, il convient de rester
prudent dans l’application de la traction. Chez un patient hémiplégique flasque à risque de
subluxation les tests d’instabilité seront à réaliser avec précaution voire même, une simple
palpation serait préférable.
 53

Pour certains patients, l’utilisation d’écharpes pourrait être utile et devrait être prise en
considération sur une base individuelle en fonction de l’évaluation. Un mode d’emploi pour
la mise en place de l’écharpe doit être fourni afin de garantir l’efficacité du dispositif (Grade
C).[8] Cependant, les désavantages étant supérieurs aux inconvénients l’utilisation d’écharpes
reste controversée au-delà de la phase flasque. Elles encouragent les synergies en flexion,
découragent l’utilisation du bras, inhibent le balancement du bras, contribuent à la formation de
contractures, et altèrent l’image du corps (Grade C).[8] Le strapping peut éventuellement être
utilisé mais plutôt dans l’objectif de stimuler la stabilisation de l’épaule que de réellement
l’immobiliser. A. Picard détaille dans une revue de littérature réalisée en 2018 la place des
contentions souples adhésives dans la prise en charge des douleurs d’épaule de l’hémiplégique.

6.4. Trouver ce qui améliore les symptômes du patient pour orienter le traitement
La littérature scientifique présente l’importance du positionnement du rachis, de la scapula et
de l’activation précoce de la coiffe des rotateurs chez les patients présentant des douleurs
d’épaule post-AVC.[78]
La « procédure de modification des symptômes » initialement décrite pour des pathologies
orthopédiques n’est pas encore validée scientifiquement. Son approche permet cependant de
répondre à beaucoup de problématiques cliniques communes à celles du patient hémiplégique
présentant des douleurs d’épaule. En l’absence de diagnostic clair elle permet d’apporter des
solutions concrètes et cohérentes pour récupérer un mouvement fonctionnel non douloureux.[78]

L’objectif de la « procédure de modification des symptômes » est de parvenir à améliorer

des symptômes issus de causes multifactorielles difficiles à identifier. Elle permet d’orienter
la stratégie thérapeutique vers des solutions adaptées à chaque patient. Elle ne permet pas de
connaitre l’origine de l’aggravation du patient mais permet de trouver un mécanisme pour
amorcer son amélioration. Ces mécanismes sont potentiellement le positionnement de la scapula,
les relations tension-longueur des éléments musculo-tendineux, l’espace sous-acromial, la
stabilisation ou l’optimisation du positionnement de la tête humérale et de la scapula ainsi que la
neuro-modulation des sensations de douleur. Si les symptômes ne sont toujours pas
complètement soulagés après ces trois étapes, une dernière étape est mise en place. Des
techniques manuelles ciblant la région cervicale, thoracique et la région de l’épaule peuvent
permettre d’améliorer le patient.[78] Les tests de « reproduction des symptômes » nous
permettent d’identifier dans un premier temps une souffrance tissulaire couplée à un désordre
biomécanique. Dans un deuxième temps, les tests de « modification des symptômes » nous
permettent de savoir comment rétablir un mouvement indolore, harmonieux et physiologique.

6.4.1. Cyphose thoracique et contrôle postural

6.4.1.1. Analyse critique des résultats
Pour permettre la récupération motrice, tous les prérequis au mouvement doivent
être rassemblés. Fournir un point d’ancrage solide au membre supérieur peut suffire à rétablir
un alignement biomécanique physiologique. Corriger la statique rachidienne peut permettre
d’augmenter l’amplitude de mouvement non douloureuse lors des déplacements du membre
supérieur dans l’espace. Cependant, chez le patient hémiplégique, la fatigue et le manque de
tonus peuvent représenter une limite.
 54

6.4.1.2. Fiabilité des résultats

Plusieurs études s’intéressent au rôle de la stabilisation du tronc dans la
cinématique de l’épaule chez le patient hémiplégique. Ces études sont cependant souvent sur
un nombre limité de patients. Sur le plan biomécanique, les arguments avancés semblent
cohérents. Cependant l’évaluation doit bien permettre de distinguer les patients qui présentent
des troubles posturaux et pour qui la correction peut être bénéfique, des patients qui n’en
présentent pas.
6.4.1.3. Validité de l’évaluation
Si la correction posturale diminue les douleurs d’épaule au mouvement, le travail de
l’équilibre assis et la prise de conscience posturale seront des éléments clefs de la rééducation de
l’épaule du patient hémiplégique. Il peut donc être intéressant de confronter l’évaluation de
l’épaule à une évaluation plus globale de l’équilibre du patient et de ses capacités fonctionnelles.

6.4.2. Position de la scapula

6.4.2.1. Analyse critique des résultats
Au cours du mouvement physiologique du bras la position de la scapula est adaptée
à la position de l’humérus grâce à des mécanismes de contrôle postural anticipatoires.
L’activation synchronisée du trapèze supérieur, trapèze inférieur et du dentelé antérieur permet à
la scapula de pivoter vers le haut au cours de l’élévation du bras. La coordination des muscles
stabilisateurs de la scapula et des muscles élévateurs de l’épaule garantit des conditions
optimales pour l’activation des muscles comme l’infra-épineux. L’activation de l’infra-épineux
permet à son tour d’équilibrer les forces appliquées sur l’humérus lors de l’élévation pour
maintenir l’alignement de la tête humérale et de la glène au cours du mouvement.[89][90] Si la
mobilité scapulaire et la rotation humérale externe garantissent la physiologie du mouvement, [4]
en cas de spasticité, l’excès de tonus musculaire du muscle subscapulaire peut engendrer une
rotation scapulaire, une rotation humérale médiale et un glissement antérieur, postérieur ou
rotatoire de la tête humérale dans sa glène. L’atteinte de la mobilité scapulaire, le déficit en
rotation externe et la dysfonction des muscles de la coiffe des rotateurs dans leur composante de
stabilisation entrainent des modifications biomécaniques potentiellement à l’origine d’un conflit
articulaire au cours du mouvement d’abduction et d’élévation du bras.[4] La traction continue
exercée par le muscle sur le périoste par son insertion peut également être source de
nociception.[4] Le déséquilibre de la tonicité, les déficits de force et le manque de contrôle de
l’épaule dérèglent le timing et la coordination des mouvements intervenant dans le rythme
scapulo-huméral du patient hémiplégique. Les muscles infra-épineux, dentelé antérieur et trapèze
inférieur ne s’activent pas ou s’activent tardivement au cours du mouvement. Ces modifications
constituent des facteurs de risque de développer des douleurs d’épaule suite à un AVC.[53]

6.4.2.2. Fiabilité des résultats

Plusieurs études mettent en évidence l’association entre douleurs d’épaule post-AVC
et troubles de la cinématique scapulaire. Ce modèle de recrutement aberrant des muscles
stabilisateurs d’épaule est similaire à celui retrouvé chez les patients présentant des pathologies
d’épaule orthopédiques, sans trouble neurologiques.[53][111][112][113][114] O’Sullivan et al
ont proposé l’hypothèse que la spasticité pourrait être à l’origine de troubles du rythme scapulo-
 55

huméral et in fine conduire à des contraintes au niveau de la coiffe des rotateurs et des structures
présentes dans l’espace sous-acromial.[5][4]
6.4.2.3. Validité de l’évaluation
L’évaluation de la position de la scapula doit être réalisée dans des conditions
reproductibles. La correction de la position de la scapula au cours de la mobilisation de l’épaule
protège l’articulation gléno-humérale et permet de rétablir un mouvement physiologique du
complexe scapulo-huméral. Le « Scapula locator system » est un outil d’évaluation de la position
de la scapula fiable et simple à utiliser mais son cout économique n’a pas été évoqué dans l’étude
de Price et al.[87] L’observation d’une dyskinésie scapulaire n’est pas forcément corrélée aux
douleurs d’épaules, mais si un test de repositionnement de la scapula améliore les symptômes, il
peut être intéressant de stimuler l’intégration de la scapula au sein du mouvement. Des
mobilisations, un feedback proprioceptif et une stimulation des muscles stabilisateurs de la
scapula peuvent être des pistes de rééducation. Dans les tests utilisés un appui postérieur est
souvent fourni pour stabiliser le tronc, cependant l’appui pourrait également faciliter la
stabilisation de la scapula et représenter un biais pour l’évaluation.

6.4.3. Déficit d’activation des muscles rotateurs externes

6.4.3.1. Analyse critique des résultats
Les troubles du contrôle moteur exposent particulièrement le membre supérieur à
un risque d’immobilité prolongée et à la mise en place de stratégies compensatoires. Ces
stratégies motrices peuvent conduire à des mouvements délétères sur le plan biomécanique.
L’épaule, à la fois très mobile et fonctionnelle, devient extrêmement vulnérable à la survenue de
lésions tissulaires à l’origine d’afférences nociceptives. Des positions vicieuses en réponse à la
douleur peuvent également participer à l’auto entretien de ces afférences nociceptives.[103][104]
La spasticité, qui se développe dans presque un quart des cas dès la première semaine post-AVC,
amplifie les troubles biomécaniques de l’épaule et perturbe la motricité. L’activation des muscles
de la coiffe des rotateurs est inhibée à la fois par le déficit de commande volontaire, la spasticité
et le mauvais alignement articulaire. Il est possible de coupler la rééducation motrice du membre
supérieur à une stimulation magnétique transcranienne répétitive (rTMS) ou à une stimulation
transcranienne par courant direct (tDCS) (grade B). Pour améliorer le mouvement actif et
stimuler l’utilisation fonctionnelle du bras affecté, des programmes d’entrainement
supplémentaires comme le programme GRASP (Graded repetitive arm supplementary program)
en dehors des séances de rééducation devraient être envisagés. Ce type de programme est
applicable en usage hospitalier comme à domicile. En revanche l’utilisation de stimulations
sensitives comme le TENS, l’acupuncture, la neurostimulation musculaire ou le biofeedback,
pour améliorer la fonction motrice du membre supérieur n’ont pas de preuves suffisantes de leur
efficacité.[8]
6.4.3.1. Fiabilité des résultats
Suite à un AVC, 77% à 81% des patients présentent des troubles moteurs des
membres.[60] L’association entre douleur d’épaule et perte de fonction motrice est prouvée.[5]
La faible récupération motrice et l’absence de fonction motrice sont fortement corrélées au
développement de douleurs d’épaule de l’hémiplégique.[44][36] Les recherches montrent que les
patients avec une faiblesse du côté gauche, une diminution de l’amplitude d’abduction, une
 56

diminution de l’amplitude en rotation externe, une atteinte du contrôle moteur ou de la spasticité

ont plus de risques de développer des douleurs persistantes.[36]
6.4.3.1. Validité de l’évaluation
L’évaluation de la motricité ne doit pas se limiter au membre supérieur. L’activation de
la coiffe des rotateurs ne se limite pas à l’électrostimulation. L’utilisation des chaines
cinétiques facilite les synergies motrices et la coordination du mouvement. Les capacités
motrices du membre inférieur doivent également être évaluées pour identifier l’ensemble des
schémas moteurs pouvant être utilisés pour la stimulation de la récupération motrice de l’épaule.
Les prises de force, le transfert de poids sur le membre inférieur opposé, la rotation externe
isométrique contre résistance facilitent l’activation de la coiffe des rotateurs et l’élévation
harmonieuse du bras.[79] L’évaluation des capacités du patient à réaliser ses transferts assis-
debout et debout-assis, à transférer son poids du corps, ou à réaliser une préhension grossière est
déterminante pour l’évaluation des douleurs d’épaule du patient hémiplégique. La prise en
charge des douleurs d’épaule doit être inclue dans la rééducation des transferts, des déplacements
et des gestes du quotidien. On observe significativement moins de douleurs chez les patients
présentant une bonne récupération fonctionnelle.[1] L’indice de Barthel modifié évalue la
fonction sur une échelle allant de l’incapacité totale à réaliser la tâche à une indépendance
fonctionnelle totale.[49] Un faible score fonctionnel à l’indice de Barthel est en effet corrélé à la
présence de douleurs d’épaule.[1]
 57

7. Conclusion
7.1. Evaluation et raisonnement clinique
L’Anamnèse
L’évaluation du patient commence par l’anamnèse. L’étude du dossier et l’interrogatoire
(du patient et de l’entourage) doivent être approfondis et cibler des éléments bien précis
concernant l’AVC, le patient avant son AVC et après son AVC. Ils permettent de replacer la
douleur dans son contexte d’apparition. Chaque facteur de risque a été étudié dans la littérature
scientifique afin d’en déterminer la participation dans la survenue de douleurs d’épaule.
Concernant la période précédant l’AVC, le mode de vie et les antécédents médicaux du
patient peuvent avoir un lien indirect avec la survenue des douleurs d’épaule post-AVC :
 L’âge ou le sexe ne permettent pas de prédire la survenue de douleurs d’épaule post-
AVC. Cependant un patient de plus de 60 ans a plus de risque de présenter des
antécédents de tendinopathies de la coiffe des rotateurs, fréquemment retrouvées chez les
patients hémiplégiques et potentiellement associées aux douleurs d’épaule post-AVC.
(15)(22)(10)
 La présence de lésions de la coiffe des rotateurs n’est pas prédictive de douleurs
d’épaule post-AVC, mais l’association entre douleur et souffrance tendineuse doit être
prise en compte dans l’évaluation. (11)
 D’autre part, les comorbidités associées à l’AVC peuvent également constituer des
facteurs de risque de tendinopathies et de douleurs (diabète, tabac, troubles
vasculaires…).

Les circonstances de l’AVC permettent d’identifier les pathologies d’exclusion :

 La notion de chute ou de traumatisme au cours de l’AVC doit alerter sur le risque de
fractures, de luxations, ou de lésions tissulaires traumatiques nécessitant un diagnostic
médical et une imagerie complémentaire.
 Le délai de prise en charge médicale de l’AVC, la perte de conscience et les
complications médicales associées informent sur la gravité de l’état général du patient,
son pronostic vital et fonctionnel, afin de prioriser les objectifs de rééducation.
La localisation des lésions cérébrales joue un rôle dans la manifestation de la douleur :

 L’atteinte de l’hémisphère non dominant (souvent l’hémisphère droit) peut être

responsable d’une négligence spatiale unilatérale (héminégligence) dont la présence est
significativement associée aux douleurs d’épaule post-AVC. (4)
 L’atteinte du thalamus ou du cortex pariétal sera associée à des troubles de la
perception, de l’intégration et du traitement des afférences sensitives et nociceptives.
 L’atteinte de l’artère cérébrale antérieure (prédominance cruro-jambière) sera
associée à des troubles sensitifs et moteurs localisés au niveau de l’épaule.
 L’atteinte du territoire superficiel de l’artère cérébrale moyenne (prédominance
brachio-faciale) sera associée à des troubles sensitifs et moteurs de l’ensemble du
membre supérieur avec potentiellement une spasticité et des troubles moteurs plus
sévères au membre supérieur que dans le cas précédent.
 58

 La dépression, les troubles cognitifs comme les troubles de l’expression, de

l’attention et de la mémoire, ainsi que la sévérité des lésions sont associés à un moins
bon pronostic fonctionnel. L’absence de fonction et l’immobilité prolongée sont
associées aux douleurs d’épaule post-AVC.

L’examen clinique orienté par l’anamnèse

La connaissance de la date exacte de l’AVC permet d’identifier la phase au cours de laquelle est
réalisée l’évaluation et la prise en charge rééducative :
 En phase aiguë (avant le 14ème jour post-AVC) la palpation de l’espace sous-acromial et
l’évaluation de la stabilité de l’épaule par le « score de Rowe » testant l’instabilité gléno-
humérale antérieure et inférieure est primordiale, notamment en présence de flaccidité.
 En phase subaiguë (entre le 14ème jour et le 6ème mois post-AVC) il sera important
d’évaluer le versant sensitif et le risque de douleurs centrales post-AVC qui surviennent
généralement entre la deuxième semaine et le 6 ème mois post-AVC.
 En phase subaiguë et en phase chronique (après le 6ème mois post-AVC) « l’échelle de
Tardieu modifiée » pour l’évaluation de la spasticité et des contractures, l’inclinomètre en
rotation externe et abduction ainsi que le « test de Neer » permettront d’apprécier les
complications orthopédiques et les troubles biomécaniques de l’épaule. L’évaluation de
la rotation externe et le « test de Neer » sont hautement prédictifs de douleurs d’épaule
post-AVC.
Quelque soit la phase considérée, lors de l’examen clinique :
 La mobilité articulaire devra être évaluée, notamment la rotation externe et l’abduction.
 Les troubles de la sensibilité, leur localisation et leurs caractéristiques devront être
détaillés sur un bodychart pour visualiser les territoires concernés. Les troubles de la
sensibilité sont fortement corrélés aux douleurs d’épaule post-AVC.
 L’état cutanéo-trophique, vasomoteur et sudomoteur seront évalués en cas de troubles
moteurs et sensitifs afin de dépister un éventuel SDRC de type I.
 Les douleurs apparaitront également sur un bodychart avec leur délai d’installation, leur
localisation, leur intensité, leurs circonstances d’apparition, ce qui les aggrave et ce qui
les améliore. L’index « SPADI » permet d’évaluer rapidement par une EVA allant de 0 à
10 la douleur (5 questions) et les incapacités de l’épaule (8 questions sur la vie
quotidienne).
 Le stade de récupération motrice (stades de Brunnstrom) doit être identifié. 84% des
patients hémiplégiques avec une paralysie sévère ont des douleurs d’épaule modérées à
élevées. La douleur augmente proportionnellement à la gravité de la parésie.
 L’échelle « Motor assessment scale » (plus rapide à réaliser que l’échelle Fugl-Meyer)
permet d’avoir une appréciation globale des capacités motrices du patient et est
hautement prédictive de la survenue de douleurs d’épaule post-AVC. Elle évalue à la fois
la motricité du membre supérieur, les mouvements de la main, la préhension fine,
l’équilibre assis, les transferts et la marche.
 Le contrôle moteur de la scapula doit également être évalué à toutes les phases
notamment grâce aux cinq tests décrits par L. De Beats : l’observation du tilt de la
 59

scapula, la palpation de la position scapulaire spontanée, la mesure par inclinométrie de

la rotation scapulaire, la mesure par goniométrie de l’élévation gléno-humérale
maximale, le test de rotation médiale pour évaluer le contrôle dynamique de la scapula en
décubitus dorsal.
 Les tests de modification des symptômes sont réalisés en cas de mise en évidence d’un
déficit du contrôle postural, de la cinématique scapulaire ou du contrôle moteur de
l’épaule. La diminution des douleurs lors des corrections apportées par les tests permettra
d’orienter et de cibler la rééducation et d’établir des objectifs précis.
L’expérience du praticien, ses connaissances et les données actualisées de la science permettent
l’interprétation des informations et le choix éclairé des évaluations et des techniques de
rééducation.

7.2. Les signes clefs de l’évaluation

Les troubles de la sensibilité superficielle et profonde sont fortement corrélés aux
douleurs d’épaule post-AVC
 Un déficit moteur et une immobilisation prolongée sont à l’origine d’une diminution des
afférences sensitives (INPUT).
 Suite aux lésions cérébrales, les informations sensitives et nociceptives peuvent
également être mal interprétées par le système nerveux central (PROCESSING) et
conduire à la production de douleurs neuropathiques, d’hyperesthésie et d’allodynie. La
diminution du seuil d’hyperexcitabilité neuronale et l’exposition répétée à des stimuli
extérieurs peuvent conduire à des douleurs persistantes par phénomène de sensibilisation
centrale. Au contraire, l’absence de stimulations sensitives a pour conséquence la
réorganisation corticale des aires motrices et somato-sensorielles. Le membre est
progressivement exclu du schéma sensori-moteur.
 Les perturbations du traitement central de l’information conduisent à la production de
réponses aberrantes avec une notamment une hyperactivité du système nerveux végétatif
sympathique et une réponse inflammatoire parfois inadaptée. (OUTPUT)
La prise en charge de l’atteinte de l’une de ces voies passe par l’évaluation de la sensibilité puis
par l’utilisation de techniques de réafférentation (désensitization, thérapie miroir, imagerie
motrice, reprogrammation sensori-motrice…)

Un déficit en rotation externe et un signe de Neer positifs sont fortement prédictifs de

douleurs d’épaule post-AVC :
 En cas de déficit de rotation externe, la coiffe des rotateurs se retrouve en insuffisance
fonctionnelle passive et est incapable de se contracter efficacement.
 Les déficits de commande volontaire sont à l’origine d’une absence d’activation des
muscles stabilisateurs de la scapula ou d’un retard d’activation. En cas d’absence totale
de tonus, l’épaule n’a plus aucune stabilité et est sujette à des risques de subluxation et de
lésions des tissus mous. En cas de spasticité, l’épaule est victime de contraintes
excessives conduisant à des positions vicieuses, des asynergies musculaires et des
troubles de l’alignement biomécanique conduisant ainsi à une souffrance des tissus sous-
jacents.
 60

L’immobilisation étant corrélée aux douleurs ; l’objectif principal est d’identifier l’origine des
déficits de mobilité et des asynergies afin de stimuler non seulement la récupération motrice
mais également la qualité du mouvement.[12]

Des troubles de la statique rachidienne et scapulaire se répercutent sur la dynamique de

l’épaule.
 En cas de douleurs d’épaule post-AVC on observe un retard d’activation des muscles
trapèze inférieur et dentelé antérieur nécessaires à la stabilisation de l’épaule lors de
l’élévation du bras. Le tronc est souvent incliné du côté atteint, avec parfois un équilibre
assis précaire.
 La stabilité du tronc garantit la mobilité de l’épaule dans tous ses degrés de liberté.
 La position de la scapula joue un rôle majeur dans l’activation des muscles stabilisateurs
de l’épaule. Changer la position de départ de la scapula peut faciliter les synergies
motrices des muscles scapulaires.
Des tests de « modification des symptômes » peuvent mettre en évidence une amélioration du
patient à la correction du contrôle postural du tronc, au repositionnement scapulaire et à la
stimulation de l’activation de la coiffe des rotateurs. Améliorer préalablement le contrôle
postural c’est préparer la récupération d’une motricité de l’épaule non douloureuse. En dehors
d’une stimulation directe, l’utilisation des chaines cinétiques peut permettre de stimuler le
recrutement des muscles scapulaires. Une évaluation globale de la coordination des membres
supérieurs et des membres inférieurs à la marche et dans les activités quotidiennes est donc
nécessaire à la rééducation de l’épaule.

7.3. Quel est le diagnostic différentiel des douleurs d’épaule post-AVC ?

Les douleurs d’épaule post-AVC sont décrites dans la littérature scientifique comme
d’étiologie « complexe et multifactorielle ». Beaucoup d’études échouent à comprendre la
physiopathologie exacte de la survenue d’un symptôme pourtant fréquent : la douleur. L’objectif
du diagnostic différentiel est d’identifier clairement la nature de la douleur d’épaule d’un patient
hémiplégique et d’organiser le raisonnement clinique pour que la stratégie à mettre en place pour
sa rééducation paraisse simple et évidente. On distingue cinq mécanismes à l’origine de douleurs
d’épaule chez le patient hémiplégique :
 Douleur centrale post-AVC
 SDRC de type I
 Capsulite rétractile
 Troubles biomécaniques et cinématiques
 Épaule instable, voire subluxation

La douleur centrale post-AVC (CPSP) correspond à une anomalie au sein du système central
de production de la douleur. Il s’agit d’une douleur neuropathique, cohérente avec le territoire
des lésions cérébrales, qui survient la plupart du temps en phase subaiguë. Son identification
implique une rééducation ayant pour objectif la réafférentation sensitive, la désensibilisation à la
douleur et la stimulation du cortex moteur.
 61

Le SDRC de type I est repérable par les troubles sensitifs, moteurs, cutanés et vasculaires
(température de la peau, œdème, hypersudation, peau fine et brillante, ongles cassants…) qui le
caractérisent. Il survient en général plusieurs semaines ou plusieurs mois après l’AVC et
concerne à la fois l’épaule et la main (syndrome épaule-main). Les objectifs seront similaires à la
prise en charge du CPSP avec en plus une prise en charge de la raideur articulaire et de l’œdème.
La capsulite rétractile correspond à une diminution de plus de 50% des amplitudes, notamment
en rotation externe et abduction avec également une participation précoce de la scapula au cours
du mouvement. Elle peut survenir à plus ou moins long terme suite à un traumatisme ou
spontanément en raison des modifications biomécaniques importantes liées à l’hémiplégie.
L’objectif sera de rétablir la souplesse articulaire, les plans de glissements et la mobilité de la
capsule et des tissus conjonctifs.
Les troubles biomécaniques et cinématiques ont pour conséquence des douleurs nociceptives
d’origine mécanique pouvant se manifester par exemple par un arc douloureux en élévation ou
abduction. Ces douleurs peuvent correspondre à une souffrance tendineuse ou un conflit des
surfaces articulaires souvent associé à un déficit en rotation externe. Ces troubles biomécaniques
peuvent être liés à de la spasticité, des retards d’activation des muscles stabilisateurs de la
scapula, un retard d’activation de la coiffe des rotateurs ou des troubles posturaux. Il s’agit
souvent d’ailleurs d’une combinaison de plusieurs de ces facteurs. Elle implique la mise en place
de tests orthopédiques de « reproduction des symptômes » et/ou de tests de « modification des
symptômes » pour identifier l’axe de rééducation le plus adapté pour l’amélioration des
symptômes du patient.

L’instabilité d’épaule, voire la subluxation dans sa forme la plus avancée, correspond à un

déficit de contrôle moteur. Une absence totale de commande motrice est associée à un membre
flasque. Son identification implique donc une stimulation de la motricité et de la stabilisation
active de l’épaule. Une aide passive à la stabilisation du membre peut être envisagée. En
revanche, les systèmes d’immobilisation ne permettent ni d’améliorer la douleur, ni d’améliorer
la fonction et ne permettent pas non plus la réduction de la subluxation le cas échéant.

L’identification d’un mécanisme douloureux n’exclut pas son association avec d’autres facteurs.
Un CPSP peut être masqué par des troubles biomécaniques ou des antécédents de pathologies
d’épaule. Une instabilité d’épaule peut être associée à des troubles biomécaniques et une
souffrance tissulaire. Une capsulite rétractile sera également à l’origine de troubles cinématiques.
Ces différentes étiologies ont souvent pour conséquence commune un déficit en rotation externe.
La récupération de la liberté articulaire, du contrôle postural du tronc et de la sensibilité profonde
seront des éléments clefs pour permettre une motricité infra-douloureuse.
 62

7.4. L’objectif de cette revue de littérature

Cette revue de littérature rassemble neurologie et orthopédie autour d’une question
essentielle en rééducation : d’où viennent les douleurs du patient et comment le soulager ?
La neurologie et l’orthopédie sont souvent considérées comme très différentes. Pourtant, ces
deux disciplines partagent de nombreux objectifs, comme la récupération de la fonction, des
principes comme la reprogrammation neuromusculaire, des techniques manuelles, et parfois des
patients, qui au cours de leur vie sont amenés à rencontrer la douleur dans différentes
circonstances. Finalement, si la neurologie et l’orthopédie peuvent se rejoindre sur un point c’est
bien sur l’évaluation du patient dans sa globalité et dans ses spécificités, à un moment précis et
pour des raisons que seul le diagnostic clinique peut mettre en évidence. De nombreuses
techniques de rééducation manquent de preuves scientifiques. S’il peut être difficile de prouver
l’efficacité d’une technique sur une population de patients, un raisonnement clinique, construit
sur l’expérience clinique, les besoins du patient et les preuves scientifiques, permet de justifier
de la légitimité d’une technique pour un patient en particulier. Au-delà de la compréhension
approfondie des mécanismes rentrant en jeu dans la production de la douleur, le diagnostic
clinique différentiel doit nous permettre de proposer au patient les solutions thérapeutiques les
plus pertinentes possibles. Les tests de modification et les tests de reproduction des symptômes
se complètent dans la recherche d’une amélioration des douleurs et de la fonction dans les gestes
du quotidien. Le geste est la finalité de la rééducation fonctionnelle. Serrer la main, ouvrir une
porte, tenir un livre, mettre ses chaussures, finalement, coordonner un ensemble de mouvements
autour d’une tâche qui a un sens, voilà l’objectif du patient et de la rééducation. Les douleurs, les
syncinésies, la spasticité, les troubles proprioceptifs, et l’ensemble des déficits affectant de près
ou de loin la biomécanique de l’épaule, dénaturent le geste et limitent la fonction. Libérer la
mobilité des tissus, guider l’alignement articulaire, stimuler la perception du corps, encourager le
mouvement, maintenir les progrès, donne la possibilité au patient d’expérimenter une motricité
non douloureuse, de se réapproprier son corps et de donner du sens au mouvement.
Le cadre théorique de cette revue de littérature avait pour objectif de comprendre la complexité
des conséquences de l’AVC à la fois sur le plan psychique, physique et fonctionnel, la
complexité de la motricité, de la douleur et des pathologies de l’épaule. Finalement, les dernières
notions théoriques permettent d’appréhender les recommandations de bonnes pratiques
concernant la prise en charge du patient hémiplégique et des douleurs d’épaule post-AVC.

Le traitement des résultats m’a permis d’identifier les différents profils de patients et de classer
les douleurs d’épaule post-AVC dans des sous-catégories identifiables. L’objectif initial de la
revue de littérature était de permettre de dresser la liste des évaluations de la douleur et de
l’épaule utilisées chez le patient hémiplégique en neurologie. Elle a finalement permis
l’élaboration d’un algorithme décisionnel organisant ces différentes évaluations (Fig.11). Cet
outil clinique a pour vocation d’aider à l’élaboration d’une stratégie rééducative adaptée fondée
sur les preuves. Il pourrait cependant conduire à une approche trop « mathématique » du patient.
L’analyse des résultats a permis de détailler la validité scientifique et la cohérence des
évaluations avec l’objectif recherché.
 63

Les contraintes de temps, les contraintes financières et le manque de personnel rend souvent une
telle évaluation difficilement réalisable. C’est pourquoi cette revue de littérature servira de base à
l’élaboration d’un second outil diagnostic permettant de réunir les tests cliniques les plus
pertinents selon leurs propriétés clinimétriques (sensibilité, spécificité, valeur prédictive…[115])
pour l’évaluation de l’épaule des patients hémiplégiques. Sur le modèle du protocole « Quick
skan » décrit pour l’évaluation des pathologies de la cheville, les tests d’épaule du patient
hémiplégique seraient réalisables :
 En moins de 5 minutes
 En tout lieu (en chambre dans un service hospitalier, à domicile, sur un plateau de
rééducation, en libéral…)
 Sans matériel particulier
L’évaluation doit être au service du patient et du masseur-kinésithérapeute, elle ne doit pas être
une contrainte ou une perte de temps. Elle doit être simple, utile et rapide.

« Le diagnostic kinésithérapique est bien la finalité promue par la réforme de la formation

initiale qui façonnera progressivement l’ensemble de la profession » [116]
8. Annexes
8.1. Lexique
Aphasie d’expression (Broca) : « Forme prototypique des aphasies non fluentes, caractérisée
surtout par la réduction quantitative et qualitative du langage oral.» [93]
Aphasie de compréhension (Wernicke) : « Forme prototypique des aphasies fluentes,
conséquence habituelle d'une lésion de la partie postérieure des deux premières circonvolutions
temporales gauches et des fibres associatives qui leur sont connectées. » [93]
Geste : « mouvement actif ayant une signification, porteur de sens. »[117]
Grasping : « Réponse pathologique de la main, indépendante de la volonté, à type de préhension
forcée comportant une flexion initiale des doigts lors d'une stimulation tactile mouvante de la
face palmaire, puis un renforcement de la préhension par le stimulus proprioceptif résultant de
l'étirement sur l'objet des tendons fléchisseurs. » [93]

IASP (International Association for the Study of Pain) : « L'Association internationale pour
l'étude de la douleur rassemble des scientifiques, des cliniciens, des prestataires de soins de santé
et des décideurs politiques pour stimuler et soutenir l'étude de la douleur et traduire ces
connaissances en un meilleur soulagement de la douleur dans le monde. »[118]
Idéomoteurs : « qui participe simultanément de la conscience et de la motricité, qui concerne la
représentation du mouvement avant son exécution. » [119]

Mouvement : « En médecine, changement de position d'une partie du corps, dans l'espace ou par
rapport à une autre partie. » [93]
Programme moteur : système organisé de la motricité acquis au cours de l’apprentissage
permettant une réponse motrice automatisée, rapide et adaptée à faible cout énergétique, selon la
théorie cognitive du contrôle moteur. [18]
PSSP ou HSP : Surtout défini dans la littérature à travers ses facteurs de risques et ses étiologies
potentielles, le terme « Post Stroke Shoulder Pain » ou « hemiplegic shoulder pain » correspond
à un syndrome douloureux multifactoriel fréquent chez le patient hémiplégique, notamment suite
à un AVC. Considéré comme une complication orthopédique, il s’agit de la manifestation
symptomatique de plusieurs pathologies et troubles de l’épaule plus ou moins associés.[120]
Schéma corporel : « Notion que nous avons de notre corps »[121]

Schéma moteur : « ensemble d’images ou de sensations kinesthésiques »[121]

Syndrome frontal : « Ensemble symptomatique complexe, en rapport avec une atteinte des
fonctions attribuées aux lobes frontaux (à l'exclusion des aires motrices de Broca), et dominé par
des altérations des fonctions supérieures. » [93]
Syndromes dysexécutifs : « Ensemble de perturbations qui concernent les processus de
raisonnement, de planification et d’inhibition. »[123]

Trigger points : point gâchette précis hyper-irritable dans un muscle squelettique associé à une
hypersensibilité et un nodule palpable dans au sein d’une zone de tension musculaire.[122]
 8.2. Eléments du cadre théorique

Figure 7. « Douleur musculo-squelettique et sensibilisation centrale » J. NIJS[124]

Figure 9. « Diagnostic différentiel pour les douleurs d’épaule post-AVC »[33]

Figure 8.a. « classements, grades et niveaux de preuve » [31]

Figure 8.b. « Grades de recommandation de la HAS » [125]

 8.3. Tableaux de méthodologie de recherche
8.3.1. Tableaux de recherche
Tab.I
Base de données Équation de recherche Nombre Critère de sélection des Nombre d’articles
d’occurrences articles sélectionnés
EQUATION 1
PUBMED Équation 1 239 Type : meta-analysis, 82 sélectionnés 20 inclus
((((((assessment) OR randomized controlled
evaluation) AND post trial, systematic reviews,
stroke shoulder pain) OR reviews
hemiplegic shoulder Date : depuis 2000
pain))) Langue : anglais, français
PEDro Equation 1a. 12 1 sélectionné  0 inclus
Assessment post stroke
shoulder pain (match all
search terms AND)

Equation 1.b 3 1 sélectionné

Evaluation hemiplegic 0 inclus
shoulder pain (match all
search terms AND)

Equation 1.c 3 0 sélectionné

Evaluation post stroke 0 inclus
shoulder pain

Equation 1.d 16 1 sélectionné

Assessment hemiplegic 0 inclus
shoulder pain (match all
search terms AND)

Science Direct Equation 1 229 94 sélectionnés 33 inclus

(assessment OR
evaluation) AND ("post
stroke shoulder pain" OR
"hemiplegic shoulder
pain")

EQUATION 2
PUBMED Equation 2 152 Type : practice guidelines 26 sélectionnés
((practice guidelines) meta-analysis, randomized 3 inclus
AND stroke rehabilitation) controlled trial, systematic
AND assessment reviews reviews,
Date : 5 dernières années
Langue : anglais, français
PEDro Equation 2 4 0 sélectionné
practice guidelines stroke  0 inclus
rehabilitation
assessment (match all
search terms AND)

Science Direct « practice guidelines » 180 11 sélectionnés

AND « stroke 0 inclus
rehabilitation » AND
assessment
 8.3.2. Tableaux de synthèse des résultats
Tab II.

8.3.2.1. Résultats issus de la recherche méthodique

Le contenu des tableaux correspond à la traduction française de données recueillies dans les articles utilisés pour les résultats.

Etudes
PUBMED
Auteurs Année Source Objectifs Protocole Résultats Intérêt pour le mémoire
Étude longitudinale dans un essai
contrôlé randomisé
protocole standardisé :
Physical Therapy Déterminer la fiabilité inter-observateurs - Deux kinésithérapeutes formés,
Indices de fiabilité inter observateurs
IF 2018 : 2.587 de la mesure des amplitudes passives de l’un mobilise le bras, l’autre lit
élevés pour tous les mouvements de bras Utiliser un outil d’évaluation fiable
De Jong et al. 2012 IF 2012 : 2.778 mouvement pour la prise de décision la mesure à l’inclinomètre
Les résultats de mesure peuvent être pour la prise de décision clinique
IF des 5 dernières clinique - 7 mouvements du bras évalués
interprétés avec confiance en clinique
années : 3.343 chez 48 victimes d’AVC en
phase subaiguë
- au début, après 4, 8 et 20
semaines
- Recommandations de bonnes
Améliorer la prise en charge clinique pratiques basées sur la revue
- Améliorations de l'évaluation et de la
systématique de la littérature,
multidisciplinaire des patients documentation de la douleur dans les Douleurs d’épaule post-AVC en
hémiplégiques souffrant de douleurs complétée par un consensus première ligne des soins
Disability and soins initiaux (analgésie, protocoles de
d'épaule clinique pour les données - Équipes formées
rehabilitation positionnement, manipulation).
Jackson et al. 2002 - Circuit de soins fondé sur les preuves manquantes - Examen clinique et évolution
IF 2018 : 2.042 - Mauvaise documentation de l'examen
mis au point par une équipe médicale - Évaluation de l’efficacité du des symptômes documentés
IF 2008 : 1.395 et de l'évolution des symptômes (ayant - Évaluations standardisées et
et paramédicale circuit par rapport à une cohorte
nécessité une amélioration du reproductibles
- Vérifier la qualité des soins par rapport de 32 patients hémiplégiques
à des normes prédéfinies protocole)
victimes d’AVC hémiplégique
en unité de réadaptation
De larges limites à cette étude, et des biais
- Étude randomisée
Clinical rehabilitation, Déterminer la fiabilité inter et intra- significatifs pour 6 évaluations sur 27
- 33 à 42 patients en moyenne - Fiabilité inter-évaluateurs acceptable
Sage journals évaluateurs mois post-AVC pour l’intensité et la fréquence
Pomeroy et IF 2018 : 2.930 - de l’EVA verticale pour la mesure de Évaluation de la douleur chez le
2000 - 3 examinateurs
al. IF 2008 : 1.84 l’intensité de la douleur d’épaule post- - Biais importants patient hémiplégique
- Position de départ standardisée
IF des 5 dernières AVC - Procédures standardisées et praticiens
- Pendant 3 jours au même
années : 3.148 - de la description de sa localisation formés à l’interprétation de la douleur
moment de la journée
nécessaires
 SCIENCE DIRECT
Auteurs Année Source Objectifs Protocole Résultats Intérêt pour le mémoire
- Étude rétrospective
- Sur les 15 dernières années Prévalence de la spasticité invalidante
- Augmentation de 2000 à 2006
- Dossiers médicaux de 786
- Diminution entre 2006 et 2015
patients (506 hommes), Douleur d’épaule à l’admission et pendant La fréquence de la spasticité
Annals of Physical and
moyenne d’âge de 58,1 ans l’hospialisation invalidante et des douleurs
Rehabilitation Étudier la fréquence de la spasticité et des
Menoux et al. 2018 (AVC ischémiques et - Diminution de 2000 à 2015 d’épaule ont diminué en 15 ans
Medicine douleurs d’épaule post-AVC
hémorragiques) La spasticité invalidante est associées aux avec une augmentation des
IF 2018 : 3.432 douleurs d’épaule post-AVC capacités fonctionnelles.
- Analyse de la prévalence des
douleurs d’épaule, de la Augmentation du nombre de patients en
capacité de marcher et avec un membre
spasticité et de caractéristiques
supérieur parétique fonctionnel.
cliniques et démographiques
Examiner les résultats échographiques sur
des épaules douloureuses suite à un AVC - 26 patients victime d’AVC
- Examen échographique - Pas d’association statistique entre les
Journal of the Chinese - Étudier l’association entre les résultats résultats échographiques et les troubles
Le mécanisme lésionnel des tissus
échographiques et les résultats - Utilisation des échelles mous et les mécanismes de
Lin 2017 Medical Association cognitifs, sensitifs, la fonction, la
cliniques, comprenant la cognition, la d’Ashworth modifiée et stades modification du tonus sont
IF 2017/2018 : 1.66 récupération motrice ou le degré de
sensibilité, la fonction, la spasticité et de Brunnstrom pour la spasticité indépendants
spasticité
la récupération motrice et la récupération motrice

- Étude prospective en cohorte - La fréquence des douleurs d’épaule

post-AVC est presque de 30%
- 12 mois de suivi
- Pic d’installation et de sévérité des
Archives of Physical - 318 AVC, 301 participants douleurs à 4 mois
Établir le profil épidémiologique des
Adey- Medecine and - Description de l’installation, la - souvent associée avec retard de
douleurs d’épaule post-AVC (intensité, Utilisation de tests cliniques
wakeling et 2014 Rehabilitation sévérité, et des facteurs mouvements
fréquence…) objectifs
al. IF 2018 : 3.077 aggravant la douleur - importance de l’utilisation
IF 2014 : 2.565 - 3 mesures d’amplitudes passives systématique de tests objectifs pour
au début, à 4 et à 12 mois l’identification et la prise en charge des
victimes d’AVC à risque de
complications
- Étude transversale
- 49 patients dont 24 présentant
des douleurs d’épaule post-AVC
PM&R - The journal - L’abduction d’épaule passive et la
et 25 n’en présentant pas - Association entre douleurs
of injury, function and Évaluer les troubles de la fonction sensori- fonction motrice du membre supérieur
- Évaluation de la fonction d’épaule post-AVC et fonction
rehabilitation motrice du membre supérieur, les activités sont significativement diminuées chez
Lindgren et sensori-motrice et des activités du membre supérieur
les patients souffrant de douleurs
2014 IF 2018 : 1.850 de la vie quotidienne, la participation et la - Association moins claire avec
al. quotidiennes de la main, de la d’épaule post-AVC
IF 2014 : 1.534 satisfaction chez des individus avec et sans les activités de la vie
participation et de la qualité de - Pas d’impact sur la qualité de vie, les
IF des 5 dernières douleurs d’épaule post-AVC quotidienne, la participation et
vie activités de préhension ou la
années : 2.126 la qualité de vie
participation
- Description démographique et
des caractéristiques de la
douleur d’épaule post-AVC
 Anomalies les plus fréquentes
- Déchirures du tendon du biceps
- 80 patients avec des douleurs - Bursites
The Egyptian Society d’épaule post-AVC - grades échographiques de lésion Les lésions ne sont pas associées au
Mohamed et Décrire les anomalies structurelles de - pas de relation significative avec le stade de récupération motrice mais
2014 of Radiology and - Une évaluation clinique
al. l’épaule douloureuse de l’hémiplégique. stade de récupération motrice à la durée de l’AVC et des
Nuclear Medicine - Une évaluation échographique - lien significatif avec la durée de douleurs.
- Aux deux épaules l’AVC, la durée des douleurs, le score
au Brief pain inventory et le degré de
spasticité
- 14 patients hémiplégiques avec
des douleurs d’épaule post-AVC
- 10 patients témoins
- 42 patients avec une capsulite - Les patients hémiplégiques
rétractile d’âge, de sexe et avec des douleurs d’épaule ont
d’amplitude de mouvement une raideur capsulaire
semblable au groupe de patients - Les patients hémiplégiques avec des semblable à celle des patients
douleurs d’épaule et les patients avec présentant une capsulite
hémiplégiques
une capsulite rétractile ont une plus rétractile.
Clinical Biomechanics Caractériser les propriétés capsulaires de - Données démographiques, petite capacité capsulaire et une - D’autres mécanismes
IF 2018 : 1.863 l’articulation gléno-humérale, la pression variables cliniques et résultats pression maximale plus élevée que le interviennent chez le patient
Yi et al. 2013 IF 2013 : 1.88 maximale et la raideur capsulaire des échographiques comparables groupe témoin hémiplégique dans la limitation
IF des 5 dernières patients avec des douleurs d’épaule post- entre les patients hémiplégiques - La raideur capsulaire des patients des amplitudes de mouvement
années : 2.248 AVC présentant des douleurs d’épaule hémiplégiques avec des douleurs Il convient de faire la différence
et les patients avec une capsulite d’épaule est plus élevée que le groupe entre l’intervention de ces
témoin mais moins élevé que chez les différents mécanismes pour être en
rétractile
patients avec une capsulite rétractile
- Comparaison des capacités mesure de comprendre la douleur
capsulaires, de la pression du patient et d’adapter la
maximale et de la raideur rééducation.
capsulaire de l’articulation
gléno-humérale dans les trois
groupes
- 30 patients hémiplégiques, dont - Taux de lésions pariétales plus élevées
16 avec des douleurs d’épaule chez les patients avec des douleurs
post-AVC, 14 sans douleurs d’épaule post-AVC
d’épaule, et 15 patients témoins - Les patients hémiplégiques ont un seuil
- Comprendre la part de douleurs
sains de sensibilité plus bas
neuropathiques dans les douleurs Intérêt d’évaluer la part de douleurs
Pain - Mesure du seuil de sensibilité à - Les patients avec des douleurs
d’épaule post-AVC neuropathiques d’origine centrale
Zeilig et al. 2013 IF 2018 : 5.559 la chaleur, au froid, à la douleur, d’épaule post-AVC ont une plus forte
- Identifier si les douleurs
au toucher, l’allodynie, la sensibilité à la douleur thermique dans chez les patients présentant des
IF 2013 : 5.836 neuropathiques sont spécifiques de
graphesthésie du côté sain et l’épaule et la jambe, de l’allodynie et douleurs d’épaule post-AVC
l’épaule ou généralisées à l’ensemble
atteint au niveau de l’épaule et rapportent plus fréquemment des
du côté affecté
de la jambe douleurs chroniques du côté affecté
- Description des douleurs - Il y a une composante neuropathique
chroniques d’origine centrale dans les douleurs
- IRM cérébral d’épaule post-AVC
 - Étude prospective
- 58 patients (hommes et femmes)
victime de leur premier AVC
d’en moyenne 70 ans
- Atteinte des fonctions sensori-
motrices au niveau du membre
supérieur
- Présentent des douleurs d’épaule
- Déterminer la proportion de personnes Les douleurs d’épaule persistantes
du côté atteint à 4 mois post-
PM&R - The journal présentant des douleurs d’épaule à 4 - 42 patients (72%) gardent des à 1 an sont fréquentes suite à un
AVC
of injury, function and mois post-AVC, chez lesquelles se douleurs à 16 mois post-AVC AVC.
Auto-évaluation à 4 et 16 mois
Lindgren et rehabilitation développent des douleurs persistantes - Il y a une association entre la douleur à - L’hémiplégie gauche
- de la fréquence
2012 - Évaluer la valeur prédictive à 1 an de 16 mois post-AVC et l’hémiplégie - La diminution des amplitudes
al. IF 2018 : 1.850 - et de l’intensité des douleurs
douleur d’épaule de facteurs comme gauche, la fréquence de la douleur, la passives d’épaule à 4 mois
IF des 5 dernières d’épaule post-AVC
l’âge, le côté de l’hémiplégie, la diminution de l’abduction passive, à 4 Sont des facteurs prédictifs de
années : 2.126 (interrogatoire + EVA)
fréquence et l’intensité de la douleur, mois et l’âge douleurs persistantes d’épaule post-
Évaluation par un kinésithérapeute
des subluxations à 4 mois post-AVC AVC et doivent être évalués.
- des amplitudes passives
d’épaule en abduction et rotation
externe (goniomètre)
- de la résistance à la mobilisation
passive du coude (Ashworth)
- de la fonction motrice de
l’épaule (Motor Assessment
scale)
Les anomalies sensitives sont observées
plus fréquemment et sont
Évaluer le rôle de la sensibilisation - plus sévères chez les patients avec des L’évaluation des symptômes
The journal of Pain douleurs d’épaule post-AVC somatosensoriels et de la
centrale et de la désinhibition chez les
IF 2018 : 4.859 Comparaison des seuils QST avant - allodynie du côté affecté modulation de la douleur démontre
Roosink et al. 2011 patients en phase chronique d’AVC avec
IF des 5 dernières et après un test de pression au froid. - hyperalgésie du côté non affecté. un rôle de la sensibilisation centrale
des douleurs d’épaule post-AVC Douleurs d’épaule post-AVC chroniques dans les douleurs d’épaule
années : 5.563
chroniques. impliquent peut-être chroniques post-AVC.
- Phénomène de sensibilisation centrale
- désinhibition.
- étude de cohorte
- 964 patients victime d’AVC
identifiés grâce à une base de
Prévalence minimum du CPSP : 7,3%
données Danoise sur 1 an
Pain - Décrire les caractéristiques des - 8,3% de douleur associées à des
- Un questionnaire pour Importance de l’identification et de
Klit et al. 2010 IF 2018 : 5.559 douleurs centrales post-AVC (CPSP) dysesthésies
sélectionner les patients la prise en charge des douleurs
- vérifier les critères diagnostiques par - 57% d’hyperalgésie au « pic » du pic
IF 2010 : 5.355 présentant 4 critères pour le centrales post-AVC (CPSP)
l’examen clinique touche
CPSP
- 40% d’allodynie au froid
- Un examen clinique de la
douleur selon des critères précis
standardisés
 Différence significative entre patients avec
et sans douleur d’épaule selon
- L’âge
- La durée de la prise en charge
- Les troubles de la motricité du bras,
- La diminution des amplitudes passives
- La subluxation
- L’altération du tonus musculaire et de
Journal of - Étude rétrospective la sensibilité
physiotherapy La diminution de contrôle actif et
Définir les facteurs de risque à l’admission - 94 patients victimes d’AVC Pas de différence concernant
Blennerhasset IF 2018 : 4.542 des amplitudes passives de
- Étude des troubles et facteurs - la négligence,
2010 de développer des douleurs d’épaule post- mouvement de l’épaule sont des
t et al. IF 2011 : 1.917 liés à l’AVC associés à des - les troubles cognitifs,
AVC pendant la rééducation. douleurs d’épaule facteurs de risque fiables de
IF des 5 dernières - le côté de l’hémiplégie,
douleur d’épaule post-AVC.
années : 5.217 - le poids
Douleurs d’épaule significativement
associées à
- la diminution de l’amplitude passive
- la diminution des capacités motrices au
Motor Assessment Scale Upper Arm
item score
Permet de classifier 85% des patients avec
précision
- Faiblesse en flexion, extension ou
abduction d’épaule chez 94% des
sujets
- Étude prospective de cohorte - 29% de négligence
- 46 patients en service de - 37% de douleurs auto-déclarées
rééducation neurologique post- - Sensibilité du tendon du long biceps - Le simple questionnement n’est
Clarifier la physiopathologie des douleurs AVC chez 54% des sujets pas adapté pour l’évaluation de
Archives of Physical
d’épaule de l’hémiplégique en déterminant Réalisation de - Sensibilité du supra-épineux chez 48% la douleur d’épaule du patient
Dromerick et Medecine and
2008 - la fréquence des signes de diagnostic - Neer test des sujets hémiplégique
al. Rehabilitation
clinique - Speed test, - Test de Neer positif chez 30% des - le long biceps et le supra-
IF : 3.077 - acromioclavicular shear test, sujets épineux doivent être évalués à
- comparé à l'auto déclaration.
- Rowe test, - Triade : sensibilité du biceps, supra- l’examen clinique
- Palpation des zones de épineux et signe de Neer positif chez
sensibilité 28%
- Auto-déclaration peu corrélée aux
examens cliniques même sans
négligence
- Les scores obtenus à la FPS étaient
hautement corrélés à ceux de l’EVA et
- 127 patients victimes d’AVC Intérêt de la FPS pour l’évaluation
de la VRS
- 21 patients témoins de la douleur des patients
Pain Tester l’utilisation de l’échelle Face Pain - La FPS était plus fiable chez les
- Comparaison de la FPS à hémiplégiques gauches.
patients hémiplégiques droits que chez
Benaim et al. 2007 IF 2018 : 5.559 Scale (FPS) chez les patients l’EVA et à la Verbal Rating
les patients hémiplégiques gauches. La FPS doit cependant être
IF 2008 : 6.030 hémiplégiques gauche et droit Scale (VRS) pour l’évaluation
- La FPS est préférée à l’EVA et à la complétée par l’utilisation d’autres
de la douleur d’épaule
VRS chez les patients hémiplégiques échelles.
- Procédures de tests-retests
droits, alors que l’EVA est préférée
pour patients hémiplégiques gauches
 - Étude cas-témoin
- 152 patients adultes après un
premier épisode d’AVC
- Dont 30 patients avec des
douleurs d’épaule modérées au
repos.
Identifier les tests diagnostiques musculo-
Archives of Physical - et dont 105 patients contrôles
squelettiques qui peuvent être réalisés
évaluations :
Rajaratnam et Medecine and
2007 précocement après un AVC pour prédire la - manoeuvre main derrière la
al. Rehabilitation
probabilité de survenue de douleurs nuque
IF : 3.077
d’épaule chez le patient hémiplégique. - amplitudes passives de l’épaule
- 3 tests musculosquelettiques
- La force du deltoïde pendant la
période d’hospitalisation
- L’intensité de la douleur sur une
échelle numérique au repos et
pendant les évaluations
- Étude prospective de cohorte
- Patients admis en service de
rééducation neurologique suite à
Archives of Physical
Déterminer la fiabilité inter-évaluateurs un AVC
Dromerick et Medecine and
Réalisation de :
2006 des signes diagnostiques de l’épaule dans
al. Rehabilitation - Neer test
la phase aiguë de l’AVC
IF : 3.077 - speed test,
- acromioclavicular shear test,
- Rowe Shoulder Score,
- Palpation
- Étude descriptive
- 65 Patients hémiplégiques
Archives of Physical spastiques au membre supérieur
Medecine and Évaluer la spasticité du membre supérieur suite à un AVC
Pizzi et al. 2005
- Échelle Ashworth modifiée
Rehabilitation après un AVC en clinique
(MAS)
IF : 3.077
- Goniométrie
- Évaluation de la réponse
nerveuse
- Étude observationnelle
Observer le mouvement normal du bras - 21 personnes âgées de 73 ans
chez des personnes âgées saines pour - Observation des mouvements du
Australian Journal of
déterminer la durée, la fréquence et bras pendant 254 minutes
Physiotherapy pendant la journée
Schurr et Ada 2006 l’objectif de l’élévation du bras et de la
IF 2015: 3.481 - Enregistrement de la durée et la
rotation externe pour guider la pratique
IF 2008 : 1.948 fréquence du positionnement du
clinique dans la prévention des membre en élévation de 45° à
contractures. 90°, à plus de 90° et en rotation
externe
- Douleur d’épaule en général 1 semaine
après l’installation de l’AVC
Probabilité de 98% d’avoir des douleurs
d’épaule si :
- Test de Neer positif
3 tests diagnostiques cliniques
- Douleur à la manœuvre main nuque
peuvent être réalisés au bord du lit
- Différence de plus de 10° d’amplitude
pour identifier les patients à risque
passive en rotation externe entre les
de douleurs d’épaule après un AVC
deux épaules
Propriétés clinimétriques des tests
- Sensibilité des tests de 96,7%
- Spécificité des tests de 99,0%
- Valeur prédictive positive de 96,7%
- Valeur prédictive négative de 99,0%
2 examinateurs évaluent 46 participants Signes cliniques pour le diagnostic
- Bonne à excellente reproductibilité de l’épaule fiables pour
inter-évaluateurs de tous les tests sauf l’évaluation des douleurs d’épaule
ceux pour l’articulation acromio- de l’hémiplégique.
claviculaire
- Les scores les plus faibles à la MAS
La spasticité du membre supérieur
sont associés à de faibles amplitudes e
est impliquée dans le
mouvement au poignet et au coude
développement de limitations
- La douleur dans les doigts, poignet et
articulaires après l’AVC
coude état significativement associées
La douleur est liée à la diminution
à de faibles amplitudes de mouvement
des amplitudes de mouvement.
dans le poignet
- Peu de temps passé entre 45° et 90°
d’élévation
- Presque jamais d’élévation au delà de
90° ou en rotation externe
Objectifs des mouvements
- Aller chercher/tenir un objet
- Tenir un objet pendant plus de 2s
- Placer les muscles à risque en
position longue dans les activités
du quotidien
 - enquête transversale
- clinique ambulatoire d’un centre
- 42% de douleur chronique (42
de rééducation
patients)
- 107 patients victimes d’AVC
- Dont 32 avec des douleurs
Archives of Physical Documenter la prévalence des douleurs d’en moyenne 60 ans (68
musculosquelettiques et 13 avec des
chroniques et évaluer l’effet de la douleur hommes, 39 femmes) La douleur n’a finalement pas
Medecine and douleurs d’origine centrale
Kong et al. 2004 - Interrogatoire concernant la d’impact sur la qualité de vie des
Rehabilitation sur la qualité de vie chez les patients à 6 - Significativement associé à la durée
douleur, la qualité de vie, patients dans cette étude.
IF : 3.077 mois ou plus après l’AVC l’humeur, l’incapacité en
post-AVC
- Pas de lien avec la nature de l’AVC,
utilisant une partie du Brief
l’âge, le genre, la dépression ou le
Inventory of Pain (BPI), la SF-
score MBI ni la SF-36
36 et l’indice de Barthel modifié
(MBI)
- Étude de cas
- 32 patients hémiplégiques avec Pour la plupart des patients la douleur
des douleurs d’épaule dans une s’installe en moins de 2 mois après l’AVC.
Archives of Physical - Identifier l’étiologie des douleurs période d’un an après l’AVC 50% des patients ont une capsulite La cause des douleurs d’épaule de
Medecine and d’épaule de l’hémiplégique - Évaluation du stade de rétractile avec une restriction significative l’hémiplégique est complexe. Une
Lo et al. 2003 Brunnstrom, de la spasticité, de de la rotation externe et de l’abduction, et rééducation et une manutention
Rehabilitation - Déterminer la corrélation entre
la subluxation, du SDRC de type des douleurs plus longues, 44% on une adéquates après AVC préservent la
IF : 3.077 l’imagerie et les résultats cliniques I, des amplitudes de mouvement subluxation, 22% ont des lésions de la mobilité et la fonction de l’épaule.
passif coiffe des rotateurs, 16% ont un SDRC de
- Volume articulaire et étude de la type I
capsule à l’imagerie
- Étude de cohorte
- 123 patients
- Évalués jusqu’à 6 mois post- - 52 (40%) patients ont développé des
AVC douleurs d’épaule du côté de l’AVC
- Âge moyen de 70 ans - Forte association entre la douleur et
European Journal of - Décrire l’incidence des douleurs
- Évalué à 2 semaines, 2, 4 et 6 des anomalies à l’examen clinique
Pain d’épaule post-AVC dans les premiers Comprendre les facteurs de risque à
Gamble et al. 2002 mois articulaire, des troubles de la sensibilité évaluer
mois post-AVC
IF 2018 : 2.991 - Recueil des données concernant homolatérale et une faiblesse du .
- identifier les facteurs de risque de
IF 2008 : 3.21 les antécédents de douleurs membre
développer des douleurs
d’épaule, le score de Barthel, les - 41 patients (80%) ont vu leur douleur
scores d’anxiété et de dépression diminuer ou disparaitre à 6 mois avec
- Examen neurologique et un traitement standard
rhumatologique complet en
comparaison au côté sain
- Mesures répétées de la rotation
latérale scapulaire par deux
observateurs Fiabilité intra-observateurs du scapula
Archives of Physical - Déterminer si la rotation latérale - 5 patients sains d’environ 72 ans La scapula part en rotation latérale
locator system élevée (1% de variance)
Medecine and scapulaire est associée avec la - 30 patients victime d’AVC (19 scapulaire chez les patients avec ou
chez les patients avec et sans AVC
Price et al. 2001 subluxation hommes, 11 femmes d’environ sans AVC
Rehabilitation Pas de variabilité inter ou intra-patients
- Prouver la fiabilité du système de 73 ans) La subluxation n’est pas liée à la
IF : 3.077 significative
localisation de la scapula (SLS) - 15 patients contrôle (12 position scapulaire après AVC.
hommes, 3 femmes d’environ
62 ans)
- Mesures au SLS
 - 28 sujets répartis aléatoirement
dans le groupe contrôle ou le
groupe expérimental
- Programme de rééducation
Australian Journal of Étudier les effets d’un protocole de multidisciplinaire 23 sujets ont participé jusqu’à la fin
Physiotherapy positionnement de l’épaule sur les - Positionnement de l’épaule - Pas de différence significative entre les
Dean et al. 2000 Positionnement du membre atteint
IF 2015: 3.481 douleurs et les amplitudes passives de quotidien pendant 6 semaines groupes
IF 2008 : 1.948 l’épaule affectée - Évaluation de la douleur au - Résultats non concluants
repos, à l’habillage, en
abduction et rotation externe
active et passive à l’entrée et à 6
semaines
Revues, revues systématiques et recommandations
PUBMED
Auteurs Année Source Objectifs Méthode de recherche Résultats Intérêt pour le mémoire
Journal of Neurology Décrire
IF 2018 : 3.783 - les syndromes de douleur La douleur est un problème fréquent après
après AVC les plus un AVC et a de multiples mécanismes et
courants, comprenant la origines, ce qui explique pourquoi il est
Malgré les différents types de
douleur centrale post- difficile de caractériser chaque syndrome
AVC, la spasticité, les douleurs et le peu d’études, le suivi
douloureux après un AVC et de traiter
Delpont et al. 2018 contractures, les douleurs clinique systématique sur 6 mois des
chaque patient avec le même degré
d’épaule, les SDRC, les patients après un AVC semble être
d’efficacité.
maux de tête et la justifié.
chondrocalcinose Peu d’études ont été spécifiquement
- leurs facteurs de risques dédiées à l’évaluation de l’efficacité des
- leur prévention traitements en cas de douleur post-AVC.
- leur traitement spécifique
International Journal guider la prise en charge Toutes les recommandations bénéficient d’un Les dernières preuves les plus solides et Ces recommandations fournissent une
of Stroke rééducative et les soins post- niveau de preuve qui reflète la force et la les nouveaux domaines de recherches ont direction à suivre pour les patients, la
Herbert et al. 2016
IF 2018 : 3.859 AVC qualité des preuves scientifiques actuelles été rajoutés aux recommandations famille, les soignants et les cliniciens
IF 2016 : 3.314 utilisées. existantes pour leur mise à jour. au Canada et dans le monde.
Pain Practice Rechercher des preuves - Revue systématique de la littérature
Implication du système nerveux
IF 2018 : 2.187 d’anomalies du processus - Évaluer le rôle de la sensibilisation centrale
- QST révèle une hyperalgésie à la central dans les douleurs d’épaule
IF 2016 : 2.495 d’intégration de la douleur chez les patients avec des douleurs
pression pour les patients présentant d’origine musculo-squelettiques
d’épaule.
chez les patients avec des des douleurs d’origine musculo- - Hyperalgésie
- Base de donnée PubMed et Web of
douleurs d’épaule d’origine Knowledge
squelettique - Allodynie
neurologique ou musculo- - Résultats peu concluants chez les - Troubles de la modulation de la
- 18 articles en textes intégraux ont été inclus
Noten et al 2016 patients hémiplégiques avec des douleur
squelettique. - La qualité méthodologique des articles a été
douleurs d’épaule Origine centrale des douleurs
scorée
- Modulation de la douleur diminuée d’épaule de l’hémiplégique
- Études sur des patients avec des douleurs
chez les patients musculo-squelettiques - Anomalies somatosensorielles
d’épaule musculo-squelettiques
mais normal chez les patients - Prédispose les patients à
- Études sur des patients hémiplégiques avec
hémiplégiques développer de la sensibilisation
des douleurs d’épaule
centrale
 Neuropsychological - 33 études identifiées
Rehabilitation - Déterminer si la réalité - L’outil de réalité virtuelle potentialise
IF 2018 : 2.842 virtuelle peut constituer la stratégie d’évaluation
IF 2015 : 2.082 un outil d’évaluation conventionnelle
pour la négligence - Revue systématique - L’analyse des propriétés psycho-
La réalité virtuelle pourrait faciliter
unilatérale - Utilisation de critères standards métriques manque à la plupart des
Ogourtsova et l’identification, la prise de décision et
2015 - Déterminer si la réalité - Deux auteurs pour garantir la qualité études
al. le traitement, mais plus de preuves
virtuelle est plus efficace méthodologique - Preuves limitées de la supériorité de
sont nécessaires.
que la thérapie - Niveau de preuve déterminé l’efficacité de la réalité virtuelle par
conventionnelle rapport aux thérapies conven-tionnelles
pour l’amélioration des symptômes de
négligence uni-latérale chez les
victimes d’AVC
Journal of Physical Exposer l’application de Les techniques échographiques ont le
Therapy Science l’échographie en cas de potentiel de fournir des mesures objectives
IF 2015 : 0.271 douleur d’épaule post-AVC. pour les patients hémiplégiques avec des
douleurs d’épaule.
Les principaux résultats échographiques
- Identification des articles concernant
pour les douleurs d’épaule de
l’examen échographique, avec ou sans
l’hémiplégique : L’échographie est utile pour
infiltrations écho-guidées chez le patient
- Bursite sous-acromiale sous l’évaluation des douleurs d’épaule de
Tao et al. 2015 hémiplégique présentant des douleurs
deltoïdienne l’hémiplégique.
d’épaule
- Tendinose du tendon du subscapualire
- Bases de données : PubMed, CENTRAL
et du supra-épineux,
CINAHL, Cochrane Library, Medline
- Rupture de la longue portion du biceps
- Subluxation de l’épaule
amélioration significative des scores de
douleur et de la rotation externe chez les
patients sous injection de stéroïdes.
Physical Medicine and Description du traitement et Les douleurs d’épaule sont fréquentes
Rehabilitation Clinics du diagnostic des douleurs après un AVC et interfère avec la
of North America d’épaule de l’hémiplégique récupération et la qualité de vie. De
multiples causes et pathologies peuvent y
IF 2018 : 1.867
contribuer.
IF 2015 : 1.153 L’imagerie peut aider au diagnostic de
certaines causes, cependant la visualisation
d’anomalies anatomiques Une anamnèse attentive, un examen
Wilson et
2015 asymptomatiques peut induire en erreur. clinique musculo-squelettique et
Chae
Le traitement conservateur doit être neurologique doivent être réalisés.
envisagé en premier dans l’objectif
d’améliorer la biomécanique de l’épaule et
la fonction. La douleur doit être contrôlée
par une approche médicamenteuse et non
médicamenteuse.
Un traitement invasif peut être envisagé
pour certains.
 Seminars in Arthritis Faire la revue systématique
and Rheumatism et évaluer les preuves
La plupart de la littérature fournit des
IF 2018 : 4.356 présentes dans la littérature - 10 articles sélectionnés
- Revue systématique preuves de l’implication de la
IF 2014 : 3.925 pour établir s’il y a - Toutes les études sont des études cas
- Base de donnée PubMed, EBSCO et Web of sensibilisation centrale dans les
IF des 5 dernières suffisamment d’arguments témoin ou des études longitudinales
Science douleurs d’épaule unilatérales, y
années : 4.919 pour supporter ou réfuter le - Les mécanismes périphériques sont
- Mots clefs prédéfinis concernant la
Sanchis et al. 2014 impliqués compris chez les patients présentant
rôle de la sensibilisation sensibilisation centrale et la douleur d’épaule
- L’hypersensibilité du système un conflit sous-acromial.
centrale chez les patients - Inclusion des articles à partir de 2013
nerveux central joue un rôle dans un La sensibilisation centrale joue un
présentant des douleurs - Qualité méthodologique évaluée par deux
sous-groupe présentant des douleurs rôle chez les patients hémi-plégiques
personnes indépendantes
d’épaule unilatérales, y d’épaule
présentant des douleurs d’épaule.
compris ceux avec un
syndrome conflictuel.
Topics in Stroke Détailler la prise en charge
Rehabilitation du complexe de l’épaule Prise en charge des douleurs d’épaule
Griffin 2014
IF 2018 : 1.771 chez le patient hémiplégique. chez le patient hémiplégique
IF 2014 : 1.452
Physical Medicine and - Aider les praticiens à identifier - Les douleurs d’épaule de
Rehabilitation Clinics précisément les facteurs contribuant l’hémiplégique se produisent chez la
of North America aux douleurs de chaque patient plupart des patients hémiplégiques et
- Prescrire le traitement le plus efficace ont des conséquences sur la - L’évaluation et la prise en
IF 2018 : 1.867
fondé sur les preuves récupération fonctionnelle. charge sont un défi
Vasudevan et IF 2014 : 0.93 - Beaucoup de traitements pour les - Le diagnostic de douleur
2014
Browne douleurs d’épaule de l’hémiplégique d’épaule de l’hémiplégique est
manquent de preuves clinique
- L’étiologie est multifactorielle et inclut
des facteurs mécaniques et
neurologiques souvent combinés de
manière variable selon les individus
Cerebrovascular - fournir une vue d’ensemble des
diseases moyens cliniques pour l’évaluation et Pour optimiser la qualité de vie et la
IF 2018 : 2.931 des facteurs de risque pour le fonction après un AVC, les cliniciens
développement de douleurs post-AVC
IF 2014 : 3.754 devraient
- faire la revue de la littérature récente Importance de l’identification des
concernant les syndromes douloureux - prendre conscience que la douleur est
patients à risque de développer des
post-AVC les plus communs, incluant une complication fréquente après un
Harrison et - vue d’ensemble de la littérature AVC. syndromes douloureux après AVC
2014 la douleur centrale post-AVC, le
Field - Revue - Identifier les patients à haut risque et être capable de traiter chaque
SDRC, les douleurs musculo-
squelettiques, la subluxation, les - Connaitre les caractéristiques de la patient en fonction de l’étiologie
douleurs associées à la spasticité, et les douleur des douleurs.
maux de tête - Être au courant des options de
- faire la revue des données traitement pour les différents
épidémiologiques et des options de syndromes
traitement
 Physical Therapy - Décrire un cadre et une conduite à tenir
- 7 kinésithérapeutes experts en
IF 2018 : 2.587 pour évaluer l’utilité clinique des
recherche et en clinique dans le
IF 2013 : 3.245 résultats de mesure utilisés après AVC
domaine de la rééducation post-
- Décrire un consensus pour développer
IF des 5 dernières AVC
des recommandations post-AVC en
années : 3.343 - Développement de
pratique clinique, dans la recherche et
Sullivan et al. 2013 recommandations
l’éducation en kinésithérapie
- Revue systématique fondée sur
- Présenter des exemples démontrant
les preuves
comment les recommandations ont été
- Liste de 77 résultats de mesures
utilisées jusqu’ici
développés
- Faire des suggestions pour s’améliorer
- Sources professionnelles
dans le futur
BMJ (Practical - Faire la revue de la littérature sur les - Revue de la littérature sur les
Neurology) douleurs d’épaule de l’hémiplégique causes et la prise en charge des
IF 2018 : 23.259 - Classer en catégories les mécanismes douleurs d’épaule
sous-jacents l’hémiplégique
IF 2013 : 16.378
- Exprimer les meilleures stratégies de - Base de donnée MEDLINE de
prise en charge 1995 à 2013
- Deux personnes indépen-
Coskun et
2013 damment ont scanné les articles
Basaran
en langue anglaise et sélectionné
les études à partir des titres.
- Les articles ont été évalués et
classés en sous-thèmes
- Les articles les plus pertinents
ont été choisis pour chaque
thème
Clinical rehabilitation Faire la revue systématique des propriétés
IF 2018 : 2.930 psychométriques et de l’utilité clinique des
IF 2013 : 2.18 évaluations de la douleur en neurologie - Revue systématique
- Études sur chaque outil
IF des 5 dernières
d’évaluation de la douleur pour
années : 3.148 le système nerveux central
- Analyse des données sur les
propriétés psychométriques et
l’utilité clinique de manière
Tyson et
2013 indépendante
Brown - Évaluation de la force des
propriétés psychométriques et
de l’utilité clinique
- 13 articles sélectionnés
- 11 outils de mesure, 8 échelles
d’évaluation, 1 échelle pour les
douleurs neuropathiques, 2
mesures de la qualité de vie
L’utilisation de mesures hautement
recommandées pourrait fournir un
- 56 résultats de mesures ont été ensemble d’outils permettant la
exploités comparaison des patients, des
- Pour la fonction, les activités, la interventions et des études.
participation L’utilisation d’évaluations claires,
- 14 mesures sont hautement et définies faciliterait le recueil des
recommandées données et contribuerait à
l’élaboration de recommandations
cliniques.
de
Les douleurs d’épaule sont des
conséquences communes après un AVC.
Il y a plusieurs troubles associés aux Les stratégies de traitement
douleurs d’épaule de l’hémiplégique. devraient cibler la pathologie sous-
Leur prise en charge est souvent un défi. jacente.
Les mesures préventives ont une grande
importance.
- La plupart des échelles étaient décrites
pour les douleurs d’épaule post-AVC
- Aucune n’était suffisamment
développée pour être recommandée
pour l’usage en clinique/recherche
- Il y a particulièrement peu d’études sur
l’évaluation de la fiabilité et la capacité
à détecter des changements
- La fiabilité dépend du type d’outil Aucune des mesures sélectionnées
utilisé pour l’évaluation de la douleur n’a
- Les patients avec des lésions de complètement démontré sa
l’hémisphère droit préfèrent les précision ou sa reproductibilité.
réponses verbales ou écrites, alors que
les patients avec des lésions à
l’hémisphère gauche préfèrent une
réponse numérique ou visuelle.
- La validité des mesures de l’intensité
de la douleur était modérée
- La validité concernant l’humeur ou la
qualité de vie était faible à modérée
 Neurorehabilitation - Faire la revue des concepts clefs pour - Présentation du cadre - Les études ayant pour objectif de
IF 2018 : 1.779 la recherche sur la douleur, incluant la théorique pour les caractériser la fonction somato-sensorielle
IF 2012 : 1.417 neurophysiologie de la douleur mécanismes présumés chez les patients présentant des douleurs
- Résumer et intégrer les facteurs intervenant dans les d’épaule post-AVC nécessitent une
contribuant au développement des douleurs d’épaule post- approche méthodologique incluant à la fois
douleurs d’épaule post-AVC au sein AVC et leur évaluation des outils cliniques et de recherche
d’un cadre théorique - Utilisation de concepts expérimentale sur la douleur (comme le L’amélioration de la
- Discuter de l’implication de ce cadre clefs dans le domaine de la QST : testing quantitatif de la sensibilité). compréhension des douleurs
Roosing et al. 2012 théorique pour le diagnostic, recherche sur la douleur - Une meilleure compréhension des d’épaule post-AVC permettrait
l’évaluation et la prise en charge des - L’évaluation détaillée de la mécanismes de la douleur pourrait l’amélioration de la stratégie de
douleurs d’épaule post-AVC plainte douloureuse et des expliquer pourquoi les douleurs d’épaule prise en charge.
anomalies somato- post-AVC et l’échec au soulagement des
sensorielles devrait être un douleurs sont fréquents malgré la
élément clef dans la prévention et les stratégies de traitement.
recherche concernant les - Une meilleure compréhension pourrait
douleurs d’épaule post- améliorer la prise en charge des douleurs
AVC d’épaule post-AVC
American Journal Of Comprendre les processus pathologiques - Systématisation des
Permettre une approche clinique
Physical Medicine & sous-jacents aux douleurs d’épaule de pathologies sous-jacentes
plus constructive dans l’évaluation
Kalichman et Rehabilitation l’hémiplégique et les facteurs de risques aux douleurs d’épaule post-
2011 et le traitement des patients
al. AVC
IF 2018 : 1.843 contribuant à leur développement hémiplégiques présentant des
- Revue de littérature
IF 2011 : 1.581 douleurs d’épaule.
- Opinions d’experts
Journal of - Résumer l’incidence, la présentation et
Neuroscience Nursing l’étiologie des douleurs d’épaule de
Une évaluation attentive et
IF 2018 : 0.945 l’hémiplégique
Li et
2011 Revue régulière ainsi qu’un modèle de
- Résumer les avancées récentes
Alexander IF 2011 : 0.81 soin sont nécessaires en pratique
concernant leur prise en charge
clinique.
- Analyser la fiabilité et la validité des
études
Topics in Stroke Décrire l’évaluation et le traitement du Après un traitement
Rehabilitation membre supérieur en cas d’hypertonicité Des changements secondaires comme des médicamenteux de la spasticité, d
IF 2018 : 1.771 post-AVC contractures et une faiblesse peuvent se une thérapie doit être mise en place
Marciniak 2011 pour améliorer les amplitudes de
IF 2014 : 1.452 produire en raison d’une hypertonicité
mouvement, renforcer les muscles
prolongée faibles, et intégrer l’utilisation du
membre dans les activités
Journal of - Résumer les avancées récentes - Les mesures radiographiques sont
Rehabilitation concernant la subluxation gléno- considérées comme les meilleures méthodes
Research and humérale chez le patient hémiplégique de quantification de la subluxation gléno-
- Analyser la fiabilité et l’efficacité des humérale.
development
différentes approches de traitement - L’évaluation clinique peut être utile comme Prise en charge des subluxations
IF 2016 : 1.277 outil de dépistage
Paci et al 2005 IF 2008 : 1.446 gléno-humérales chez le patient
- La stimulation électrique fonctionnelle et le
hémiplégique
strapping sont efficaces dans les stades
aigus de l’hémiplégie
- Certains types d’écharpes ont montré leur
efficacité et pourraient être couplés à
d’autres stratégies de traitement
 Clinical rehabilitation, - La compréhension de l’anatomie
Sage journals fonctionnelle de l’épaule et les
IF 2018 : 2.930 changements survenant suite à un AVC
- Faire la revue de la littérature décrivant
IF 2008 : 1.84
l’incidence et les causes de douleurs
IF des 5 dernières d’épaule de l’hémiplégique et les
années : 3.148
Turner- preuves concernant les facteurs
contribuant à leur développement
strokes et 2002
- Évaluer les preuves de l’efficacité des
Jackson
différentes interventions pour les
douleurs d’épaule de l’hémiplégique
Postgraduate Medical - comprendre l’effet des douleurs
Journal d’épaule sur la récupération du patient
IF 2018 : 2.078 après un AVC
- comprendre ce qui cause les douleurs
IF 2008 : 1.587
d’épaule de l’hémiplégique
- comprendre l’importance de la
manutention suite à un AVC
- déterminer les outils à utiliser pour
l’évaluation et le traitement des
douleurs d’épaule de l’hémiplégique
- connaitre les indications chirurgicales
pour les patients hémiplégiques avec
des douleurs d’épaule
Walsh 2001
Des changements complexes sont associés
aux douleurs d’épaule de l’hémiplégique
Les patients flasques :
- l’épaule est sujette à subluxation et est
vulnérable La prise en charge des douleurs
- la stimulation électrique pourrait d’épaule de l’hémiplégique doit
- Études sur les douleurs d’épaule
diminuer la subluxation et favoriser le être coordonnée en
chez les patients ayant eu un
retour à l’activité multidisciplinarité pour optimiser
AVC ou les patients
Les patients spastiques : la rééducation.
hémiplégiques
- le mouvement est souvent sévèrement Le développement d’un parcours
- 121 références
limité de soins permettrait une approche
- infiltrations de stéroïdes raisonnée pour leur prise en charge.
La prise en charge doit varier en fonction
de chaque patient, avec des approches
différentes pour la manutention, le support
du membre et les interventions.
- La prise en charge idéale des douleurs
d’épaule de l’hémiplégique est la
prévention.
- Pour que la prophylaxie soit efficace,
elle doit commencer immédiatement
après l’AVC.
- Prendre conscience du risque de
blessures de l’épaule diminue la
fréquence de douleurs d’épaule post-
AVC.
- L’équipe multidisciplinaire, les
patients et les soignants doivent
recevoir des instructions pour éviter les Prévention et traitement des
blessures du membre atteint. douleurs d’épaule post-AVC.
- Des supports en mousse ou un
strapping de l’épaule pourrait prévenir
la douleur d’épaule.
- Les écharpes au membre supérieur
devraient être évitées.
- Le traitement des douleurs d’épaule
post-AVC doit commencer avec de
simples analgésiques.
- Si la douleur d’épaule persiste, le
traitement doit inclure une stimulation
nerveuse électrique transcutanée et des
injections de stéroïdes.
 SCIENCE DIRECT
Auteurs Année Source Objectifs Méthode de recherche Résultats Intérêt pour le mémoire
Kinésithérapie la - Lister « les facteurs mécaniques liés à - « mots clés « Painful » AND «
Revue la douleur, leur mode d'action et leur hemiplegic » AND « shoulder »
importance relative. » - « moteurs de recherche Pubmed,
- « comprendre ces mécanismes » Science direct, Google scholar
- « proposer une classification plus et Cochrane. » « Quatre causes mécaniques :
précise des douleurs d'épaule chez - « La bibliographie a été - le conflit sous-acromial,
Facteurs mécaniques de douleurs
Pignon 2016 l'hémiplégique. » complétée en utilisant celle des - la spasticité,
d’épaule post-AVC
articles trouvés par cette - la subluxation gléno-humérale
première recherche. Les - la rétraction capsulaire »
recommandations de bonne
pratique publiées par la Haute
Autorité de Santé ont aussi été
traitées. »
PM&R - The journal Présenter et clarifier la plupart des La douleur d’épaule post-AVC est
of injury, function and syndromes qui affectent les patients complexe et comprend à la fois des
rehabilitation souffrant d’AVC pour aider à leur douleurs d’origine nociceptives et
neuropathiques. La prise en charge et le
IF 2018 : 1.850 diagnostique et à leur traitement.
- Base de données PubMed entre traitement de ces syndromes inclut des
IF 2016 : 1.785 thérapies médicamenteuses,
Mai 2014 et décembre 2015
IF des 5 dernières biomécaniques, electrophysiologiques et Diagnostic et traitement précoce
- Inclusion des études les plus
Treister et al. 2016 années : 2.126 chirurgicales. nécessaires pour les douleurs post-
récentes
Le traitement optimal requière une AVC.
- Inclusion de 48 études combinaison de plusieurs modalités de
historiques significatives traitements. Néanmoins, la première étape
est une meilleure compréhension des bases
des options de traitement pour les
syndromes qui impactent la récupération
après un AVC.
Journal Of Shoulder Décrire comment une évaluation clinique - Il existe de multiples options de Une évaluation clinique attentive
And Elbow Surgery minutieuse peut permettre de d’identifier traitement permet d’identifier les différentes
Revue de littérature des preuves
Manara et al. 2015 IF 2018 : 2.849 les causes des douleurs d’épaule et guider - Il est important de comprendre ces causes de douleurs d’épaule et
actuelles
IF 2015 : 2.412 la prise en charge options pour fournir des soins de oriente vers la meilleure prise en
qualité à ces patients charge.
 Pain Management - Faire la revue de la littérature actuelle - Il ne s’agit pas d’une revue
Nursing et fournir une image plus complète des systématique
IF 2018 : 1.252 douleurs centrales post-AVC en - Mais la littérature a été étudiée
IF 2015 : 1.745 respectant sa définition, sa prévalence, de manière systématique pour
sa physiopathologie, ses identifier toutes les preuves
caractéristiques cliniques et son disponibles
diagnostic Articles sélectionnés (de manière
- Décrire les thérapies actuellement large pour éviter de passer à côté
disponibles d’informations)
- Aider les infirmières à prendre - Revues
connaissance des douleurs centrales - Revues systématiques
post-AVC - Études randomisées contrôlées Fournir des informations précises aux patients et à
- Fournir une information de qualité - études non randomisées leur famille, développer des plans de soins Prise en charge des
Oh et al. 2015 pour la rédaction de plans de soins contrôlées infirmier efficaces permet d’augmenter les douleurs centrales post-
infirmiers efficaces - études comparatives résultats et la qualité de vie des patients avec des AVC
- Améliorer la qualité de vie des patients observationnelles douleurs centrales post-AVC.
avec des douleurs centrales post-AVC - études cas-témoins
(CPSP) Population concernée :
- Patients victime d’AVC avec
des douleurs neuropathiques
d’origine centrale
- AVC hémorragique et
ischémique
Définition, prévalence,
physiopathologie, caractéristiques
cliniques, diagnostic, prise en
charge du CPSP.
Journal of Fournir une vue d’ensemble systématique Cinématique scapulaire 3D :
Electromyography and de la littérature sur la fonction scapulaire, - beaucoup décrite dans la population générale
Kinesiology c’est-à-dire sur la cinématique scapulaire - moins décrite après AVC
Activité des muscles scapulaires :
IF 2018 : 1.568 en trois dimensions et l’activité des
- Aucune conclusion n’a pu être tirée
IF 2013 : 1.725 muscles pendant l’élévation chez des L’enregistrement de la cinématique scapulaire 3D
sujets sains, des sujets avec des troubles et de l’activité des muscles scapulaires est de plus Intérêt concernant
primaires d’épaule et des personnes en plus utilisé. l’analyse de la cinématique
De Baets et al 2013 victimes d’AVC - Revue systématique La société internationale de biomécanique propose scapulaire 3D non pas
des recommandations pour la définition des uniquement en orthopédie
systèmes de coordination des articulations du mais également pour le
membre supérieur et les séquences de rotation. patient hémiplégique.
Plus de recommandation sont nécessaires pour une
comparaison adéquate entre les résultats
concernant :
- l’aspect méthodologique
- la collecte des données
- le processus d’analyse
 Lancet Neurology - Mise en évidence des caractéristiques - Traitements fondés sur les preuves rares
IF 2018 : 27.138 épidémiologiques et cliniques, des - Utilité des recommandations et algorithmes de
IF 2009 : 18.126 mécanismes et des traitements pour les traitements pour les douleurs neuropathiques
douleurs centrales post-AVC (CPSP) périphériques pour la planification du identification des douleurs
Klit et al. 2009 - Discuter des problèmes diagnostics traitement
centrales post-AVC
associés à ce syndrome - Le diagnostic de CPSP doit être basé sur
l’anamnèse, l’examen clinique, l’examen de la
sensibilité, et l’imagerie des lésions cérébrales
notamment
Handbook of Clinical Expliquer les caractéristiques et le Physiopathologie et
Boivie 2006 Neurology diagnostic des douleurs centrales post- critères diagnostics du
AVC (CPSP) CPSP
Kinsésithérapie la Proposer des solutions aux professionnels - Pas de preuves tangibles concernant l’efficacité Évaluer de manière précise
Revue en l’absence de niveau de preuve suffisant de la prise en charge des douleurs d’épaule
Bouchot- les facteurs de risques et
2006 pour le port de l’écharpe chez le patient associées à une subluxation
Marchal les caractéristiques de la
hémiplégique. - Strapping et stimulation électriques
fonctionnelle onéreux et chronophages douleur

Physical Medicine and - Permettre au lecteur de tirer ses

- Plusieurs types de pathologies d’épaule après La physiopathologie des
Rehabilitation Clinics propres conclusions concernant
Cet article se concentre sur la un AVC sont décrits dans la littérature douleurs d’épaule post-
of North America l’origine controversée des douleurs
Yu 2004 douleur résultant des pathologies - Il n’existe pas une seule pathologie d’épaule AVC n’a pas été étudiée
d’épaule post-AVC
IF 2018 : 1.867 d’épaule. pouvant être décrite sous le nom de « douleur rigoureusement et reste
- faire la revue des preuves de différents
IF 2010 : 1.364 d’épaule post-AVC » controversée.
types de pathologies d’épaule
Best Practice & Douleur d’épaule en rhumatologie - La validité des tests diagnostics cliniques pour
Research Clinical la coiffe des rotateurs, le syndrome conflictuel
Rheumatology et les déchirures de la partie supérieure du
labrum est égale ou meilleure que
IF 2018 : 3.198
l’échographie ou l’IRM. Intérêt du diagnostic
IF 2008 : 3.066 - Les injections d’anti-inflammatoires non clinique et de la
Brox 2003 stéroïdiens soulagent la douleur à court terme.
rééducation pour les
- De simples conseils et le renforcement de
l’adhésion du patient doivent être mis en pathologies de l’épaule
œuvre.
- Une rééducation bien menée et la chirurgie ont
une efficacité égale pour le traitement des
syndromes conflictuels
 8.3.2.2. Complément de résultats
Etudes
PUBMED
Auteurs Année Source Objectifs Protocole Résultats Intérêt pour le mémoire
- Fiabilité test-retest élevée
- Plus faible fiabilité pour le tilt
Établir - Mesures 3D répétés des articulations antérieur/postérieur pendant la
claviculaires, scapulaires, humérales, rotation externe chez les sujets
- la fiabilité intra-évaluateurs et test- des rotations asymptomatiques Protocole clinique non invasif,
retest
Disability and - Utilisation d’un protocole de palpation
- la reproductibilité du protocole de - Plus faible fiabilité pour la fiable et faisable pour les épaules
Pain et al 2018 Rehabilitation numérique
palpation numérique évaluant la rotation scapulaire asymptomatiques et sur de petits
- 32 sujets asymptomatiques
IF 2018 : 2.042 rotation claviculaire, scapulaire, médiale/latérale, échantillons d’épaules
- 6 patients présentant des douleurs
humérale en 3D chez les patients l’abduction/adduction douloureuses suite à un AVC.
d’épaule post-AVC
présentant ou non des douleurs horizontale de l’humérus et la
- 4 postures (repos, flexion, abduction,
d’épaule post-AVC rotation axiale pendant
rotation externe)
abduction chez les sujets
victimes d’AVC
Les douleurs d’épaule de
- 30 patients victimes d’AVC l’hémiplégique sont associées avec
- Dont 16 patients hémiplégiques avec un déficit d’adaptation à la douleur
- Évaluer la modulation de la douleur Les patients hémiplégiques
des douleurs d’épaule et 14 sans sur tout le côté affecté. On ne sait
chez le patient hémiplégique présentant présentant des douleurs d’épaule
douleurs, 20 contrôles pas si le déficit est la conséquence
des douleurs d’épaule.
Kashi et al 2017
Pain Practice - Évaluation de l’adaptation à la douleur - n’avaient pas d’adaptation à la ou la cause des douleurs.
- Vérifier si les déficits de modulation de
IF 2017/2018 : 2.187 et la modulation de la douleur du côté douleur du côté affecté
la douleur se restreignent à l’épaule Intérêt des techniques stimulant
hémiplégique, du côté non affecté et - avaient une diminution de la
douloureuse ou sont caractéristiques de l’inhibition de la douleur pour la
dans d’autres régions comparables du sensibilité du côté affecté
l’ensemble du coté affecté prévention et la prise en charge des
corps
- Évaluations fonctionnelles et examen douleurs d’épaule chroniques chez
clinique de l’épaule le patient hémiplégique.
- Étude contrôlée transversale
- 16 patients hémiplégiques chroniques Les similitudes entre les patients
présentant des douleurs d’épaule hémiplégiques avec des douleurs
Comparer les profils cliniques et sensitifs - 18 patients chroniques présentant des - Diminution de la sensibilité d’épaule et les patients avec des
douleurs neuropathiques chroniques thermique comparée au côté sain douleurs neuropathiques centrales
European Journal of des patients hémiplégiques avec des
avec une lésion médullaire similaire dans les deux groupes suggère la participation de
Physical and douleurs d’épaule aux patients avec des - Douleur et facteurs aggravants composantes neuropathiques dans
Comparaison entre les groupes et entre
Rehabilitation douleurs neuropathiques d’origine centrale différents les douleurs d’épaule post-AVC.
Zeilig et al 2016 différentes parties du corps :
Medicine pour en identifier les caractéristiques - Corrélation significative entre L’utilisation de thérapies
- Des caractéristiques des douleurs l’intensité des douleurs d’épaule
IF 2018 : 2.208 communes et la présence de composantes spécifiques aux douleurs
d’épaule de l’hémiplégique de l’hémiplégique, le seuil de
IF 2016 : 1.827 neuropathiques dans les douleurs d’épaule - Des seuils de sensibilité thermique et neuropathiques pourrait être
douleur thermique, la présence
de l’hémiplégique. tactiles considérée pour le traitement des
de subluxation et la spasticité
- De la Sensation pathologique douleurs d’épaule du patient
Calcul des corrélations entre l’intensité hémiplégique.
des douleurs et ses caractéristiques
 - 57 patients victime d’AVC (divisés en
groupes selon la fonction proximale du
bras faible, modérée ou élevée) Haute fiabilité de tous les tests et de
l’observation sauf pour l’index du
- 15 sujets sains petit pectoral
- Observation du tilt/ décollement Différences entre le groupe atteint et L’utilisation de ces tests en clinique
scapulaire le groupe témoin à l’observation permet l’identification de
Neurorehabilitation Tester la fiabilité et la validité de - Test de positionnement de la ceinture pour la rotation latérale et l’altération du mouvement
De Baets et al 2016 IF 2018 : 1.779 l’évaluation clinique scapulo-humérale scapulaire l’élévation humérale. scapulaire, ce qui guide la
IF 2016 : 1.495 après AVC ; - Mesure de la rotation latérale - Augmentation de la rotation rééducation.
latérale scapulaire
scapulaire
- Diminution de l’élévation active
- Test d’élévation maximale et rotation maximale
médiale - Tilt et décollement scapulaires
- Mesures réalisées 2 fois par le même plus fréquents
examinateur pour déterminer la
fiabilité test-retest
Soulever un certain nombre de domaines
d'incertitude concernant la fonction de la Le diagnostic clinique est complexe.
Manual Therapy
Lewis 2016 IF 2018 : 2,330
coiffe des rotateurs, les symptômes, Une évaluation de l’amélioration des Procédure de modification des
l’étiologie, l’évaluation et le traitement, symptômes peut être utile à la symptômes.
IF 2016 : 2,158
l’imagerie, la chirurgie en cas de pratique clinique.
pathologies d’épaule en orthopédie.
La tendinopathie de la coiffe des
rotateurs est fréquente et peut être
associée à une douleur et à une
morbidité importante. Le diagnostic
est difficile en raison de la faible
JOSPT (Journal of - présenter des informations relatives à
association entre les modifications
Orthopaedic and la fonction de la coiffe des rotateurs,
- discuter des incertitudes liées à la structurelles identifiées sur
sports physical
pathoétiologie et à l'évaluation l'imagerie et les symptômes
therapy) Procédure de modification des
Lewis et al. 2015 - présenter des stratégies de gestion. cliniques, ainsi que du manque de
IF 2018 : 3, 090 symptômes
- Des recherches émergentes impliquant précision des tests spéciaux
IF des 5 dernières le potentiel de sensibilisation centrale orthopédiques. En tant que tel,
années : 4,061 et d’atteinte corticale sont également arriver à un diagnostic de
IF 2015 : 2,551 discutées.
tendinopathie de la coiffe des
rotateurs consiste souvent en une
exclusion après avoir éliminé
d'autres sources potentielles de
symptômes.
 - Analyse descriptive
- 49 patients victimes d’AVC, 24 avec
et 25 sans douleurs d’épaule (âge - Pas de différence significative
médian 65 ans) entre les groupes avec et sans
Journal of
- 11 sujets contrôles appariés selon leur douleur d’épaule post-AVC au
Rehabilitation Les troubles de la sensibilité sont
Déterminer si les troubles sensitifs sont âge et leur sexe QST
Medicine communs chez les patients victimes
- Perception et seuil de sensibilité au - Sensibilité au froid du côté
plus courants chez les patients présentant d’AVC.
Lindgren et al 2014 IF 2018 : 1.802 froid, au chaud, à la pression et au pic affecté plus fréquente chez les
des douleurs d’épaule post-AVC, ceux Les troubles de la sensibilité n’ont
IF 2014 : 1.683 touche évalué par QST patients avec des douleurs
sans douleur, ou dans le groupe sain. qu’un faible impact sur les douleurs
IF des deux dernières - Évaluation des amplitudes passives de d’épaule post-AVC
d’épaule post-AVC.
années : 1,802 mouvement, de la fonction motrice de - Plus haut seuil de sensibilité
la résistance au mouvement passif, de thermique chez les patients
la proprioception et de la sensibilité au hémiplégiques en général
toucher léger au niveau du membre
supérieur
- Étude prospective longitudinale de
cohorte
Déterminer la validité du German MAL- - 42 patients Le German MAL-30 est valide et
Neurorehabilitation - Comparaison du German MAL-30 évalue l’auto-perception de
Meier Khan 30 chez des patients victimes d’AVC avec
2013 IF 2018 : 1.779 avec le Wolf Motor function test, la Bonne à excellente validité l’utilisation du bras et de la main
et Oesch une fonction de la main et du bras minime
IF 2013 : 1.736 Chedoke McMaster Stroke après un AVC, même lorsque la
à modérée. assessment, et la force isométrique du fonction est très faible.
coude et de l’épaule
- 6 mois de suivi

Le protocole est faisable

La fiabilité est très bonne pour
Déterminer la faisabilité et la fiabilité d’un toutes les tâches
Plos one - Patients avec des troubles faibles à La cinématique scapulaire peut être
protocole d’analyse 3D du mouvement Meilleure fiabilité en antéflexion
De Baets et al 2013 IF 2018 : 2.766 modérés mesurée avec fiabilité et précision
scapulaire chez les patients victimes qu’en abduction, particulièrement
IF 2013 : 3.534 - système de mesure électronique en une session de mesures.
d’AVC pour mesurer la protraction.
Faible erreur de mesure pour la
rotation latérale.
 Étiologie multifactorielle des
- Étude prospective de cohorte
Les douleurs d’épaule post-AVC douleurs d’épaule post-AVC
- 31 patients avec un diagnostic d’AVC
sont significativement associées L’association entre douleurs
- Dont 9 patients avec des douleurs
avec les troubles du contrôle moteur d’épaule post-AVC et restriction
d’épaule post-AVC et 22 patients sans
Archives of Physical volontaire, une diminution de la des amplitudes passives de
Identifier les facteurs associés avec les douleurs
Medecine and proprioception, une extinction de la mouvement et des signes de
- Étude du développement de douleurs
Roosink et al 2011 douleurs d’épaule post-AVC persistantes sensibilité tactile, une sensibilité sensibilisation somatosensorielle
Rehabilitation d’épaule post-AVC dans les 6
dans les 6 mois après l’AVC. premiers mois après l’AVC anormale, une spasticité des pourrait impliquer une répétition de
IF : 3.077 fléchisseurs du coude, une limitation micro traumatismes après AVC.
- Évaluation clinique des fonctions
des amplitudes de mouvement en La prise en charge doit permettre la
motrices, somatosensorielles,
abduction et en rotation externe, des préservation des amplitudes de
cognitives et autonomes
- A 2 semaines à 3 et 6 mois changements trophiques et du mouvements et la prévention des
diabète de type 2. blessures.
8.4. Algorithme décisionnel

Figure 11.
9. Bibliographie
1. Harrison RA, Field TS. Post Stroke Pain: Identification, Assessment, and Therapy. Cerebrovasc Dis.
2015;39:190‑201.

2. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, Kirton A, Rumney PG, Bagg S, et al. Canadian stroke best practice
recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015. Int J Stroke. 2016;11:459‑84.

3. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and
management. Lancet Neurol. 2009;8:857‑68.

4. Coskun Benlidayi I, Basaran S. Hemiplegic shoulder pain: a common clinical consequence of stroke. Pract
Neurol. 2014;14:88‑91.

5. Kalichman L, Ratmansky M. Underlying Pathology and Associated Factors of Hemiplegic Shoulder Pain: Am J
Phys Med Rehabil. 2011;90:768‑80.

6. Li Z, Alexander SA. Current Evidence in the Management of Poststroke Hemiplegic Shoulder Pain: A Review. J
Neurosci Nurs. 2015;47:10‑9.

7. Delpont B, Blanc C, Osseby GV, Hervieu-Bègue M, Giroud M, Béjot Y. Pain after stroke: A review. Rev Neurol
(Paris). 2018;

8. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, Kirton A, Rumney PG, Bagg S, et al. Canadian stroke best practice
recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015. Int J Stroke. 2016;11:459‑84.

9. Roosink M, J RG, C.H GA, J IjM. Towards a mechanism-based view on post-stroke shoulder pain: Theoretical
considerations and clinical implications. Neurorehabilitation. 2012;153–165.

10. Jackson D, Turner-Stokes L, Khatoon A, Stern H, Knight L, O’Connell A. Development of an integrated care
pathway for the management of hemiplegic shoulder pain. Disabil Rehabil. 2002;24:390‑8.

11. Creutzfeldt CJ, Holloway RG, Walker M. Symptomatic and Palliative Care for Stroke Survivors. J Gen Intern
Med. 2012;27:853‑60.

12. Coroian F., éditeur. Neuro-orthopédie et membre supérieur . Sauramps Médical; 2016.

13. Morand A de, Peltier M, Genet F. Pratique de la rééducation neurologique [Internet]. 2014 [cité 16 juill 2018].
Disponible sur: http://public.eblib.com/choice/publicfullrecord.aspx?p=1830801

14. O. Trost, P. Trouilloud. Introduction à l’anatomie. 2ème édition. Ellipses; 2013.

15. Pélissier J, Bussel B, Brun V, Entretiens de médecine physique et de réadaptation, éditeurs. Innovations
thérapeutiques et hémiplégique vasculaire. Paris: Masson; 2005.

16. DUFOUR M. PILLU M. Biomécanique fonctionnelle. Paris: Masson; 2007.

17. Bouisset S, Maton B. Muscles, posture et mouvement: bases et applications de la méthode électromyographique.
Paris: Hermann; 1996.

18. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 4th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

19. Didier J-P. La plasticité de la fonction motrice. Paris: Springer; 2009.

20. Dufour M. Rafraîchissement de mémoire sur l’anatomo-biomécanique de l’épaule. Kinésithérapie Rev.

2016;16:24‑34.

21. Wilson RD, Chae J. Hemiplegic Shoulder Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015;26:641‑55.
22. Kashi Y, Ratmansky M, Defrin R. Deficient Pain Modulation in Patients with Chronic Hemiplegic Shoulder
Pain. Pain Pract. 2017;

23. Jones AK, Brown CA. Post-stroke shoulder pain: nociceptive or neuropathic? Pain. 2013;154:189.

24. Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. 2001;65:1378‑82.

25. Gifford L. The mature organism model. :12.

26. Risch N, Pointeau F, Poquet N. Nociception. Kinésithérapie Rev. 2017;17:5‑15.

27. Marchand S. Comprendre et soigner la douleur. Issy-les-Moulineaux (Hauts-de-Seine): Masson; 2008.

28. Osinski T, Lallemant A, Russo T. Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur.
Kinésithérapie Rev. 2017;17:16‑32.

29. Griffin K, O’Hearn M, Franck CC, Courtney CA. Passive accessory joint mobilization in the multimodal
management of chronic dysesthesia following thalamic stroke. Disabil Rehabil. 2018;1–6.

30. Haroutounian S, Ford AL, Frey K, Nikolajsen L, Finnerup NB, Neiner A, et al. How central is central post-
stroke pain? The role of afferent input in post-stroke neuropathic pain: a prospective open-label pilot study. Pain.
2018;

31. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the
Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46‑99.

32. Haute Autorité de Santé S des bonnes pratiques professionnelles. RECOMMANDATION DE BONNE
PRATIQUE : Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte. 2011;

33. Clinical Lead Physiotherapist for Stroke PT. Clinical guideline for the management of shoulder pain after stroke.
2014;

34. Ada L, Foongchomcheay A, Canning CG. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the
shoulder after stroke. Cochrane Stroke Group, éditeur. Cochrane Database Syst Rev. 2005;

35. Gamble GE, Barberan E, Laasch H-U, Bowsher D, Tyrrell PJ, Jones AK. Poststroke shoulder pain: a prospective
study of the association and risk factors in 152 patients from a consecutive cohort of 205 patients presenting with
stroke. Eur J Pain. 2002;6:467‑74.

36. Adey-Wakeling Z, Arima H, Crotty M, Leyden J, Kleinig T, Anderson CS, et al. Incidence and Associations of
Hemiplegic Shoulder Pain Poststroke: Prospective Population-Based Study. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96:241-
247.e1.

37. Lindgren I, Brogårdh C. Poststroke Shoulder Pain and Its Association With Upper Extremity Sensorimotor
Function, Daily Hand Activities, Perceived Participation, and Life Satisfaction. PM&R. 2014;6:781‑9.

38. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the
development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002;16:276‑98.

39. Mohamed RE, Amin MA, Aboelsafa AA. Ultrasonographic and clinical study of post-stroke painful hemiplegic
shoulder. Egypt J Radiol Nucl Med. 2014;45:1163‑70.

40. Tao W, Fu Y, Hai-xin S, Yan D, Jian-hua L. The application of sonography in shoulder pain evaluation and
injection treatment after stroke: a systematic review. J Phys Ther Sci. 2015;27:3007‑10.

41. Vasudevan JM, Browne BJ. Hemiplegic Shoulder Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25:411‑37.

42. Brox JI. Shoulder pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:33‑56.
43. Lindgren I, Lexell J, Jönsson A-C, Brogårdh C. Left-Sided Hemiparesis, Pain Frequency, and Decreased Passive
Shoulder Range of Abduction Are Predictors of Long-Lasting Poststroke Shoulder Pain. PM&R. 2012;4:561‑8.

44. Dromerick AW, Edwards DF, Kumar A. Hemiplegic Shoulder Pain Syndrome: Frequency and Characteristics
During Inpatient Stroke Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1589‑93.

45. Zeilig G, Rivel M, Weingarden H, Gaidoukov E, Defrin R. Hemiplegic shoulder pain: Evidence of a neuropathic
origin: Pain. 2013;154:263‑71.

46. Benaim C, Froger J, Cazottes C, Gueben D, Porte M, Desnuelle C, et al. Use of the Faces Pain Scale by left and
right hemispheric stroke patients: Pain. 2007;128:52‑8.

47. Pomeroy VM, Frames C, Faragher EB, Hesketh A, Hill E, Watson P, et al. Reliability of a measure of post-
stroke shoulder pain in patients with and without aphasia and/or unilateral spatial neglect. Clin Rehabil.
2000;14:584‑91.

48. Klit H, Finnerup NB, Andersen G, Jensen TS. Central poststroke pain: A population-based study: Pain.
2011;152:818‑24.

49. Kong K-H, Woon V-C, Yang S-Y. Prevalence of chronic pain and its impact on health-related quality of life in
stroke survivors11No commercial party having a direct financial interest in the results of the research supporting this
article has or will confer a benefit upon the author(s) or upon any organization with which the author(s) is/are
associated. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:35‑40.

50. Marciniak C. Poststroke Hypertonicity: Upper Limb Assessment and Treatment. Top Stroke Rehabil.
2011;18:179‑94.

51. Treister AK, Hatch MN, Cramer SC, Chang EY. Demystifying Poststroke Pain: From Etiology to Treatment.
PM&R. 2017;9:63‑75.

52. Tyson SF, Brown P. How to measure pain in neurological conditions? A systematic review of psychometric
properties and clinical utility of measurement tools. Clin Rehabil. 2014;28:669‑86.

53. Wilson RD, Chae J. Hemiplegic Shoulder Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015;26:641‑55.

54. Noten S, Struyf F, Lluch E, D’Hoore M, Van Looveren E, Meeus M. Central Pain Processing in Patients with
Shoulder Pain: A Review of the Literature. Pain Pract. 2017;17:267‑80.

55. Roosink M, Renzenbrink GJ, Buitenweg JR, van Dongen RTM, Geurts ACH, IJzerman MJ. Somatosensory
Symptoms and Signs and Conditioned Pain Modulation in Chronic Post-Stroke Shoulder Pain. J Pain.
2011;12:476‑85.

56. N. Sanchis M, Lluch E, Nijs J, Struyf F, Kangasperko M. The role of central sensitization in shoulder pain: A
systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2015;44:710‑6.

57. Boivie J. Chapter 48 Central post-stroke pain. Handb Clin Neurol. Elsevier; 2006. p. 715‑30.

58. Oh H, Seo W. A Comprehensive Review of Central Post-Stroke Pain. Pain Manag Nurs. 2015;16:804‑18.

59. Yu D. Shoulder pain in hemiplegia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2004;15:683‑97.

60. de Jong LD, Dijkstra PU, Stewart RE, Postema K. Repeated Measurements of Arm Joint Passive Range of
Motion After Stroke: Interobserver Reliability and Sources of Variation. Phys Ther. 2012;92:1027‑35.

61. Dean CM, Mackey FH, Katrak P. Examination of shoulder positioning after stroke: A randomised controlled
pilot trial. Aust J Physiother. 2000;46:35‑40.

62. Pain LAM, Baker R, Sohail QZ, Richardson D, Zabjek K, Mogk JPM, et al. Three-dimensional assessment of
the asymptomatic and post-stroke shoulder: intra-rater test–retest reliability and within-subject repeatability of the
palpation and digitization approach. Disabil Rehabil. 2018;1‑9.
63. Pignon L. Épaule hémiplégique douloureuse : facteurs mécaniques. Kinésithérapie Rev. 2017;17:4‑8.

64. Lo S-F, Chen S-Y, Lin H-C, Jim Y-F, Meng N-H, Kao M-J. Arthrographic and clinical findings in patients with
hemiplegic shoulder pain11No commercial party having a direct financial interest in the results of the research
supporting this article has or will confer a benefit upon the author(s) or upon any organization with which the
author(s) is/are associated. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1786‑91.

65. Yi Y, Lee KJ, Kim W, Oh B-M, Chung SG. Biomechanical properties of the glenohumeral joint capsule in
hemiplegic shoulder pain. Clin Biomech. 2013;28:873‑8.

66. Menoux D, Jousse M, Quintaine V, Tlili L, Yelnik AP. Decrease in post-stroke spasticity and shoulder pain
prevalence over the last 15 years. Ann Phys Rehabil Med [Internet]. 2018 [cité 7 oct 2018]; Disponible sur:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S187706571830040X

67. Schurr K, Ada L. Observation of arm behaviour in healthy elderly people: Implications for contracture
prevention after stroke. Aust J Physiother. 2006;52:129‑33.

68. Pizzi A, Carlucci G, Falsini C, Verdesca S, Grippo A. Evaluation of upper-limb spasticity after stroke: A clinical
and neurophysiologic study. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:410‑5.

69. Calis M. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis.
2000;59:44‑7.

70. Srour, F., Dumontier, C., Loubière, M., & Barette, G. Évaluation clinique et fonctionnelle de l’épaule
douloureuse. EMC Kinésithérapie-Médecine Phys-Réadapt. 2013;9(3):1‑21.

71. Dromerick AW, Kumar A, Volshteyn O, Edwards DF. Hemiplegic Shoulder Pain Syndrome: Interrater
Reliability of Physical Diagnosis Signs. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:294‑5.

72. Rajaratnam BS, Venketasubramanian N, Kumar PV, Goh JC, Chan Y-H. Predictability of Simple Clinical Tests
to Identify Shoulder Pain After Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:1016‑21.

73. Griffin C. Management of the Hemiplegic Shoulder Complex. Top Stroke Rehabil. 2014;21:316‑8.

74. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. J Rehabil Res Dev.
2005;42:557.

75. Manara JR, Taylor J, Nixon M. Management of shoulder pain after a cerebrovascular accident or traumatic brain
injury. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24:823‑9.

76. Walsh K. Management of shoulder pain in patients with stroke. Postgrad Med J. 2001;77:645‑9.

77. Bouchot-Marchal B. Que faut-il faire de l’épaule de l’hémiplégique ? Kinésithérapie Rev. 2007;7:43‑5.

78. Lewis J, McCreesh K, Roy J-S, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis-Management
Conundrum. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45:923‑37.

79. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther.
2016;23:57‑68.

80. Silva CC, Silva A, Sousa A, Pinheiro AR, Bourlinova C, Silva A, et al. Co-activation of upper limb muscles
during reaching in post-stroke subjects: An analysis of the contralesional and ipsilesional limbs. J Electromyogr
Kinesiol. 2014;24:731‑8.

81. Santos GL, Russo TL, Nieuwenhuys A, Monari D, Desloovere K. Kinematic Analysis of a Drinking Task in
Chronic Hemiparetic Patients Using Features Analysis and Statistical Parametric Mapping. Arch Phys Med Rehabil.
2018;99:501-511.e4.

82. Pereira S, Silva CC, Ferreira S, Silva C, Oliveira N, Santos R, et al. Anticipatory postural adjustments during
sitting reach movement in post-stroke subjects. J Electromyogr Kinesiol. 2014;24:165‑71.
83. Silva CF, Pereira S, Silva CC, Ferreira S, Oliveira N, Santos R. Anticipatory postural adjustments in the
shoulder girdle in the reach movement performed in standing by post-stroke subjects. Somatosens Mot Res.
2018;35:124‑30.

84. De Baets L, Jaspers E, Van Deun S. Scapulohumeral control after stroke: A preliminary study of the test-retest
reliability and discriminative validity of a clinical scapular protocol (ClinScaP). NeuroRehabilitation.
2016;38:359‑70.

85. De Baets L, Jaspers E, Desloovere K, Van Deun S. A systematic review of 3D scapular kinematics and muscle
activity during elevation in stroke subjects and controls. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23:3‑13.

86. De Baets L, Van Deun S, Desloovere K, Jaspers E. Dynamic Scapular Movement Analysis: Is It Feasible and
Reliable in Stroke Patients during Arm Elevation? Baron J-C, éditeur. PLoS ONE. 2013;8:e79046.

87. Price CI, Rodgers H, Franklin P, Curless RH, Johnson GR. Glenohumeral subluxation, scapula resting position,
and scapula rotation after stroke: A noninvasive evaluation. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:955‑60.

88. Pain LAM, Baker R, Sohail QZ, Richardson D, Zabjek K, Mogk JPM, et al. Three-dimensional assessment of
the asymptomatic and post-stroke shoulder: intra-rater test–retest reliability and within-subject repeatability of the
palpation and digitization approach. Disabil Rehabil. 2018;1‑9.

89. De Baets L, Jaspers E, Janssens L, Van Deun S. Characteristics of Neuromuscular Control of the Scapula after
Stroke: A First Exploration. Front Hum Neurosci [Internet]. 2014 [cité 9 déc 2018];8. Disponible sur:
http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2014.00933/abstract

90. De Baets L, Van Deun S, Monari D, Jaspers E. Three-dimensional kinematics of the scapula and trunk, and
associated scapular muscle timing in individuals with stroke. Hum Mov Sci. 2016;48:82‑90.

91. Christine MK, Peter O. Validity and responsiveness of the German version of the Motor Activity Log for the
assessment of self-perceived arm use in hemiplegia after stroke. NeuroRehabilitation. 2013;413–421.

92. Blennerhassett JM, Gyngell K, Crean R. Reduced active control and passive range at the shoulder increase risk
of shoulder pain during inpatient rehabilitation post-stroke: an observational study. J Physiother. 2010;56:195‑9.

93. Dictionnaire médical de l’Académie de Médecine [Internet]. [cité 19 sept 2018]. Disponible sur:
http://dictionnaire.academie-medecine.fr/index.php

94. Brott T, Adams HP; Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, Spilker J, Holleran R, Eberne R, Hertzberg V,
Rorick M, Moomaw CJ, Walker M. Measurements of acute cerebral infarction : a clinical examination scale. Stroke.
1989;20:864‑70.

95. Sayampanathan AA, Andrew THC. Systematic review on risk factors of rotator cuff tears. J Orthop Surg.
2017;25:230949901668431.

96. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther.
2016;23:57‑68.

97. O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, et al. Risk factors for ischaemic and
intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. The Lancet.
2010;376:112‑23.

98. Ogourtsova T, Souza Silva W, Archambault PS, Lamontagne A. Virtual reality treatment and assessments for
post-stroke unilateral spatial neglect: A systematic literature review. Neuropsychol Rehabil. 2017;27:409‑54.

99. Raghavan P. Upper Limb Motor Impairment After Stroke. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015;26:599‑610.

100. Lindgren I, Ekstrand E, Lexell J, Westergren H, Brogårdh C. Somatosensory impairments are common after
stroke but have only a small impact on post-stroke shoulder pain. J Rehabil Med. 2014;46:307‑13.

101. Zeilig G, Rivel M, Doron D, Defrin R. Does hemiplegic shoulder pain share clinical and sensory characteristics
with central neuropathic pain? A comparative study. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52:662‑71.
102. Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain: Pain. 2011;152:S2‑15.

103. Roosink M, Van Dongen RT, Buitenweg JR, Renzenbrink GJ, Geurts AC, IJzerman MJ. Multimodal and
Widespread Somatosensory Abnormalities in Persistent Shoulder Pain in the First 6 Months After Stroke: An
Exploratory Study. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93:1968‑74.

104. Soo Hoo J, Paul T, Chae J, Wilson RD. Central Hypersensitivity in Chronic Hemiplegic Shoulder Pain: Am J
Phys Med Rehabil. 2013;92:1‑13.

105. Kashi Y, Ratmansky M, Defrin R. Deficient Pain Modulation in Patients with Chronic Hemiplegic Shoulder
Pain. Pain Pract. 2018;18:716‑28.

106. Roosink M, Renzenbrink GJ, Buitenweg JR, Van Dongen RT, Geurts AC, IJzerman MJ. Persistent Shoulder
Pain in the First 6 Months After Stroke: Results of a Prospective Cohort Study. Arch Phys Med Rehabil.
2011;92:1139‑45.

107. Bolognini N, Russo C, Edwards DJ. The sensory side of post-stroke motor rehabilitation. Restor Neurol
Neurosci. 2016;34:571‑86.

108. VOGADE M. EVALUATION DU SDRC DE TYPE I Proposition d’un bilan clinique adapté [Mémoire, travail
de fin d’études, Rééducation]. [Dijon, FRANCE]: Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Dijon; 2017.

109. Lin P-H. Sonographic findings of painful hemiplegic shoulder after stroke. J Chin Med Assoc. 2018;81:657‑61.

110. Rajaratnam BS, Venketasubramanian N, Kumar PV, Goh JC, Chan Y-H. Predictability of Simple Clinical
Tests to Identify Shoulder Pain After Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:1016‑21.

111. Niessen M, Janssen T, Meskers C, Koppe P, Konijnenbelt M, Veeger D. Kinematics of the contralateral and
ipsilateral shoulder: A possible relationship with post-stroke shoulder pain. J Rehabil Med. 2008;40:482‑6.

112. Hardwick DD, Lang CE. Scapula and humeral movement patterns and their relationship with pain: A
preliminary investigation. Int J Ther Rehabil. 2011;18:210‑20.

113. Niessen MH, Veeger DH, Meskers CG, Koppe PA, Konijnenbelt MH, Janssen TW. Relationship Among
Shoulder Proprioception, Kinematics, and Pain After Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:1557‑64.

114. Hardwick DD, Lang CE. Scapular and Humeral Movement Patterns of People With Stroke During Range-of-
Motion Exercises: J Neurol Phys Ther. 2011;35:18‑25.

115. Pallot A, Osinski T. Choisir les tests diagnostics cliniques en pratique : utilisation de la clinimétrie.
Kinésithérapie Rev. 2018;18:35.

116. Gedda M. L’épaule : une articulation complexe et un diagnostic kiné parfois difficile à écrire…. Kinésithérapie
Rev. 2016;16:21‑3.

117. M. DUFOUR, M. GEDDA. Dictionnaire de kinésithérapie et réadaptation. MALOINE; 2007.

118. International Association for the Study of Pain (IASP) [Internet]. [cité 20 sept 2018]. Disponible sur:
http://www.iasp-pain.org/

119. Centre National de ressources textuelles et lexicales [Internet]. [cité 19 sept 2018]. Disponible sur:
http://www.cnrtl.fr/definition/id%C3%A9o-moteur

120. Wilson RD, Chae J. Hemiplegic Shoulder Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015;26:641‑55.

121. GARNIER, DELAMARE. Dictionnaire illustré des termes de médecine. 31ème édition. MALOINE; 2012.

122. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’. Myofascial Pain and
Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore. MD: Williams & Wilkins;
1999.
123. Dictionnaire de la mémoire : Définitions des symptômes et maladies touchant la mémoire [Internet]. [cité 2
janv 2019]. Disponible sur: http://www.clinique-memoire.com/dictionnaire/f.htm#Fonctionsexecutives

124. Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen CP, Girbes EL, Struyf F, Roussel N, et al. Applying modern pain
neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician.
2014;17:447‑57.

125. Haute Autorité de Santé - HAS - Accueil [Internet]. [cité 20 sept 2018]. Disponible sur: https://www.has-
sante.fr/portail/

Crédit image première de couverture : Shuttersock, consultée en ligne le 05/01/2019

10. Résumé/abstract

EVALUATION ET DIAGNOSTIC CLINIQUE DIFFERENTIEL DES DOULEURS D’EPAULE

POST-AVC CHEZ LE PATIENT HEMIPLEGIQUE

Introduction : Suite à un AVC, 25 à 50% des patients hémiplégiques souffrent de douleurs d’épaule.
Encore mal comprises, ces douleurs ont des répercussions majeures sur le pronostic fonctionnel et la
qualité de vie du patient. Aucune procédure d’évaluation standardisée n’existe pour guider la prise en
charge des douleurs d’épaule post-AVC. En l’absence d’un diagnostic clinique de l’origine des douleurs,
deux tiers de ces patients n’ont pas de traitement adapté, voire aucun traitement.

Objectif : Cette revue a pour objectif de proposer un algorithme décisionnel pour la prise en charge des
douleurs d’épaule post-AVC à partir des évaluations décrites dans la littérature scientifique.

Analyse/résultats : Les douleurs d’épaule post-AVC peuvent être à la fois nociceptives, avec des facteurs
mécaniques, et neuropathiques avec une origine centrale. Les troubles de la sensibilité sont fortement
prédictifs de douleurs d’épaule post-AVC. Une diminution de l’amplitude articulaire en rotation externe
et un signe de Neer positif sont associés aux douleurs d’épaule post-AVC. Des modifications de la
posture, de la position de la scapula et de l’activation des muscles de l’épaule peuvent diminuer les
symptômes.

Conclusion : En cas de troubles sensitifs, des douleurs centrales post-AVC et un Syndrome Douloureux
Régional complexe (SDRC) doivent être recherchés en fonction du contexte des douleurs. La tonicité, la
mobilité, le contrôle moteur et la stabilité de l’épaule doivent être évalués pour identifier la biomécanique
de l’épaule du patient. Une évaluation individuelle et un raisonnement clinique approfondi conduisent à
une rééducation adaptée.

Mots clefs : Evaluation – Diagnostic clinique – hémiplégique – AVC – douleur d’épaule

ASSESSMENT AND DIFFERENTIAL CLINICAL DIAGNOSIS OF POST-STROKE

SHOULDER PAIN IN HEMIPLEGIC PATIENTS

Introduction : 25 to 50% of hemiplegic patients suffer from shoulder pain following stroke. Still
misunderstood, this pain has a serious impact on patient functional prognosis and quality of life. There is
no standardized evaluation procedure for Post-Stroke Shoulder Pain (PSSP) management guidance. In the
absence of a clear clinical diagnosis of the origin of the pain, two-thirds of these patients have either no
appropriate treatment or no treatment at all.

Objective : The aim of this review was to propose a decision algorithm for the management of Post-
Stroke Shoulder Pain (PSSP) based on the evaluations described in the scientific literature.

Analysis/results : Post-Stroke Shoulder Pain (PSSP) could be both nociceptive pain, with mechanical
factors, and neuropathic pain, with a central origin. Sensitive disorders were highly predictive of PSSP. A
decreased range of motion in external rotation and a positive Neer sign were associated with PSSP.
Modifications in posture, scapular position and in shoulder muscles’ activation could reduce symptoms.

Conclusion : In case of sensitive disorders, Central Post-Stroke Pain (CPSP) and Complex Regional Pain
Syndrome (CRPS) should be investigated according to the context of the pain. Tone, mobility, motor
control and shoulder stability should be evaluated in order to identify the biomechanics of the patient’s
shoulder. Individual evaluation and in-depth clinical reasoning lead to appropriate rehabilitation.

Keywords : Assessment – clinical diagnosis – hemiplegic – stroke – shoulder Pain