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Formulaire de Candidature

18 rue des Pavillons - 92800 Puteaux - tél. : 01 47 74 97 28


foyer.henri.planchat@gmail.com – www.fhp.chemin-neuf.org
Foyer Henri Planchat - Communauté du Chemin Neuf
18 rue des Pavillons - 92800 Puteaux - 01 47 74 97 28
foyer.henri.planchat@gmail.com – www.foyerladefense.fr

Date d’entrée au foyer souhaitée : ………………………………………...


Date de sortie du foyer souhaitée : ………………………………………..

1. ETAT CIVIL
Résident
Nom : .................................................................. Prénom : .................................................................
Date de Naissance : ..................................... Ville (de Naissance) : .........................................................
Département ou pays : .................................................. Nationalité : ...................................................
Tél. Portable : ........................................................................................................................................
E-mail : ..................................................................................................................................................
Loisirs ou centres d’intérêts (social, artistique, culturel, spirituel…) : ……..........................................................
...............................................................................................................................................................
Problèmes médicaux à signaler : ..........................................................................................................
Père
Nom : ................................................................. Prénom : ..................................................................
Adresse complète : ...............................................................................................................................
.................................……….………………………. Tél. : ......................................................................
Profession : ................................................……… Tél. travail : ...........................................................
Nationalité : ........................................................... Tél. portable : ....................................................…
E-mail : ..................................................................................................................................................
Mère
Nom : ................................................................. Prénom : ..................................................................
Adresse complète : ...............................................................................................................................
.................................……….………………………. Tél. : ......................................................................
Profession : ................................................……… Tél. travail : ...........................................................
Nationalité : ........................................................... Tél. portable : ....................................................…
E-mail : ..................................................................................................................................................
Frères et sœurs Nombre : ............................. Age(s) : ..............................................................

2. COORDONNEES ACTUELLES
Type de logement actuel
Chez les parents Chez un tiers (famille autre que parents, amis)
Logement autonome Autre, précisez : …………………………………
Adresse Complète
Adresse : .……................................................................................ Code Postal : ..............................
Ville : ................................................................................ Tél. : ..........................................................

3. RESSOURCES MENSUELLES A LA DATE D’ENTREE SOUHAITEE *


A remplir si le candidat est jeune professionnel, en formation professionnelle ou en stage

Le loyer sera réglé : Par les parents Par le résident lui-même


Salaire net ou revenu d’activité : .…….................. €
Autres revenus : .…….................. € Nature (Par ex. : aide des parents…) : …………………………………..
Total des ressources : .……..................... € Revenu fiscal de référence 2012 : .……….................. €
1
A remplir si le candidat est étudiant ou en stage

Le loyer sera réglé : Par les parents Par le résident lui-même


Etudiant Boursier : Oui Non Montant Bourse : ….…………………. €

4. ACTIVITE A LA DATE D’ENTREE SOUHAITEE *


A remplir si le candidat est jeune professionnel, en formation professionnelle ou en stage

Le loyer sera réglé : Par les parents Par le résident lui-même


Situation professionnelle
CDI
CDD - Date début : ………………….… Date fin : …………………… Durée : …………………
Stage - Date début : …………………… Date fin : …………………… Durée : …………………
Contrat en alternance (contrat de professionnalisation, contrats aidés, etc.)
Contrat d’apprentissage
Intérim
Demandeurs d’emploi
Profession et domaine d’activité
…………………………………………………………………………………………………………………….
Coordonnées de l’employeur
Adresse : .…….......................................................................................................................................
Code Postal : .................................. Ville : ...........................................................................................
.................................……….……………………….…. Tél. : .................................................................

A remplir si le candidat est étudiant ou en stage

Le loyer sera réglé : Par les parents Par le résident lui-même


Situation
Scolaires
Etudiants
Stage - Date début : …………………… Date fin : …………………… Durée : …………………
Nom de l’université ou de l’école : ……………………………………………………………………………
Classe et section : ……………………………………………………………………………………………...
Métier envisagé : ……………………………………………………………………………………………….
Diplômes déjà obtenus : ……………………………………………………………………………………….
Coordonnées de l’établissement scolaire
Adresse : .…….......................................................................................................................................
Code Postal : .................................. Ville : ...........................................................................................
.................................……….……………………….…. Tél. : .................................................................
L’inscription dépend-elle d’examens préalables ?
Oui Non
Lesquels : ………………………………………………......... Date des résultats : ………………….…….
Dates Année Universitaire
Date de rentrée étudiante :………………………. Date de fin d’année scolaire : ……….………………

Votre formulaire ne sera pris en compte que s’il est entièrement complété.

2
* Tout candidat « en stage » ou « étudiant et travaillant à temps partiel » doit compléter les cases 3 et 4.