HISRORIA CLINICA

ADULTO MAYOR
DATOS PERSONALES:
Nombre: Alejandro Cortes Morales
Edad: 69 años
Sexo: Masculino
Servicio médico: IMSS
Numero de afiliación: 7871-51-0207-1

Datos históricos
Antecedentes familiares:
El antecedente de sus padres es que ambos padecían la hipertensión.

Enfermedades actuales:
Mi paciente es hipertenso y tiene ácido úrico

Presencia de síndromes geriátricos

Síndrome: Datos objetivos: Datos subjetivos:

Inmovilidad y
complicaciones

Mal nutrición
Deterioro cognitivo
Depresión
Disminución auditiva y
visual

Estreñimiento

Incontinencia

Ansiedad

Historia farmacológica

Medicamento Dosis Fecha y hora de última

 dosis
14 de marzo del 2020
Amoxicilina 1 tableta 6am – 2pm – 10pm

Cada 8 horas
Naproxeno 1 tableta Solo cuando presenta
dolor
Reacciones adversas de polifarmacia:
El paciente no es alérgico a ningún medicamento

Factores relacionados con el incumplimiento farmacológico:

No.
El paciente es muy responsable en cuanto a sus medicamentos

HISTORIA NUTRICIONAL
Problemas de dentición:
 No
 Si
Especificar: El paciente presenta una infección en la muela
¿Otros problemas relacionados con la alimentación?
 No
 Si
Especificar: El señor Alejandro presenta la obesidad
Factores sociales que intervienen en la malnutrición:
 No
 Si
Factores psicológicos que intervienen en la malnutrición:
 No
 Si
¿Existe restricción médica alimentaria?
 No
 Si
Especificar: No puede comer carnes rojas
Consumo de vitaminas y suplementos alimenticios:
  No
 Si
Especificar:
Resultados de exámenes de laboratorio:

Peso: 80kg
Talla: 1.46

Comidas que le gusten al adulto mayor:

 Pescado
 Caldo de res

Describir un día de alimentación y bebida del adulto mayor.

Vacunación en el adulto mayor

Esquema Fecha de aplicación Orientación
Esta vacuna previene la
Neumococica 15/11/11 enfermedad de
polisacárida neumonía por
 neumococo.

El refuerzo se lo aplico:
08/08/18 La enfermedad que
Td previene es tétanos y
Le dieron cita para la difteria.
primera dosis inicial en el
2028.
La enfermedad que
Influenza estacional 05/12/18 previene es la influenza

Exploración física

Pulso:
Respiración:
Presión arterial:
Peso: 80kg
Talla: 1.46
Circunferencia abdominal:
Detección oportuna de enfermedades en el adulto
mayor:
Diabetes mellitus: No
Hipertensión arterial: Si
Hipercolesterolemia: No

Resumen:

Datos objetivos:

Datos subjetivos:

Identificación de problemas de salud:

Reales:

Potenciales:

Observaciones:
Nombre del alumno: Nombre del PSP:
Jaqueline contreras cortes Guadalupe sosa Altamirano