Vous êtes sur la page 1sur 57

Institut Pasteur d’Algérie

Techniques microbiologiques

Diagnostic
Bactériologique et
Antibiothérapie
des Infections
Oculaires
K.RAHAL

A.S.MERAD

H.TALI MAAMAR

Editions Pirates
Institut Pasteur d’Algérie
Techniques microbiologiques

Diagnostic
Bactériologique et
Antibiothérapie des
Infections oculaires

A.S.MERAD-H.TALI-MAAMAR-K.RAHAL
Plan
I Introduction
II Anatomie de l’œil
III Flore normale conjonctivale
IV Sites infectieux oculaires et étiologies bactériennes
V Matériel de prélevement
VI Méthodes de prélévement et d’isolement
VII Méthode et interpretation des frottis
VIII Méthodes et interpretation des cultures
IX Sensibilité aux antibiotiques-antibiothérapie
X Etiologies bactériennes des inféctions oculaires en algerie
XI Bibliographie
XII Annexes
I-INTRODUCTION :
L’œil, organe noble, est particulièrement exposé aux agressions externes dont celles microbiennes ;

mais il en est extrêmement protégé par l’équipement immunologique de la muqueuse conjonctivale et

par les décences spécifiques apportées par la sécrétion lacrymale.

Cependant la surface oculaire est souvent victime de l’infection, qui est surtout virale. L’inflammation

qui en résulte est un moyen de défense contre les agents infectieux.

Les infections oculaires superficielles sont très fréquentes et bénignes, et guérissent sans problème

sous traitement local. Mais dans certains cas les tissus de l’œil sont lésés et il en résulte des

séquelles dont les conséquences ont un retentissement sur la fonction visuelle, par l’opacification des

milieux, la rupture des barrières hémato-oculaires et l’atteinte de la rétine. Ainsi l’étude

microbiologique des infections oculaires doit être rapidement entreprise afin d’isoler le germe causal et

d’instaurer aussitôt que possible un traitement antibiotique adéquat en plus des autres moyens

thérapeutiques permettant la régression de l’infection.

Les indications de l’analyse microbiologique et les techniques utilisées dépendent du site de

l’infection, de la sévérité du processus et de la connaissance du germe mis en cause.

De plus la collection et le traitement de petits volumes de produits pathologiques des différents sites

de l’œil infecté requièrent des méthodes spéciales.

Enfin, plusieurs facteurs rendent nécessaires l’isolement du prélèvement dans la salle d’examen, au

bloc opératoire ou au lit du malade, c’est pourquoi ce fascicule s’adresse tant au personnel de

laboratoire qu’à l’ophtalmologiste.


II-FLORE NORMALE CONJONCTIVALE :

1-Bactéries :
La flore normale conjonctivale est surtout constituée de Staphylococcus epidermidis (75-90%) et de

Corynebacterium spp (20-75 %) en particulier C.xerosis et C.acnes (50%), streptococcus spp (2 à 10

%) et streptococcus pneumoniae, les microcoques, les branhamella catarrhalis (5%) les

entérobactéries et autres bacilles gram négatif sont moins fréquents.

Staphylococcus aureus (25-45 %) peut transiter sur la surface conjonctivale, sans manifestation

clinique.

2-Virus
Les virus peuvent transiter sur la conjonctive mais sont le plus souvent à l’origine de manifestations

cliniques.

3-Champignons :
Les champignons mycéliens tels que Aspergillus ; Penicillium, Cephalosporium et Cladosporium, ainsi

que les levures telles que Candida ; Rhodotorula et Geotrichum peuvent coloniser la surface

conjonctivale du sujet sain à peau séborrhéique.


III-SITES INFECTIEUX OCULAIRES ET

ETIOLOGIES BACTERIENNES :
Les infections oculaires peuvent être localisées dans n’importe quelle partie de l’œil que ce soit le

segment antérieur ou postérieur.

1-Cellulite orbitaire :
Les cellulites orbitaires sont dues à une inoculation intra orbitaire par traumatisme ; conduisant à

l’extension de l’infection dans une panophtalmie ou à une métastase de l’infection du sinus para

nasal.

La cellulite orbitaire est une infection grave qui pourrait produire une cécité, une thrombose septique

des sinus caverneux et une infection intracrânienne.

1.1- Cellulite orbitaire aigue :

Traumatique ou chirurgicale :

 Staphylococcus aureus est le plus fréquent.

 Une infection mixte aéro-anaérobie peut avoir lieu.

Secondaire à une panophtalmie :

 N’importe quelle bactérie peut être mise en cause.

 Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa sont le plus

souvent isolés.

Associé à une sinusite paranasale :

 Staphylococcus aureus, Streptococcus du groupe A, Streptococcus pneumoniae et

Haemophilus influanzae sont les principaux germes isolés.

 Haemophilus influanzae est surtout retrouvé chez l’enfant de moins de 5 ans.

 Les autres BGN sont rarement isolés chez un patient sans antécédents.
 Les anaérobies non sporulés contribuent parfois à la pathogénèse des sinusites aigues et

cellulites orbitaires aigues.

1.2- Cellulite orbitaire chronique :

Elle est rare, elle peut se développer après placement de matériel étranger au cours d’ une chirurgie

sur la rétine ou après réparation d’une fracture orbitaire.

Les germes isolés sont : les mycobactéries, nocardia, Actinomyces et certains champignons

filamenteux survenant presque exclusivement chez des patients âgés entre 40 à 60 ans vivant dans

les régions tempérées et tropicales.

2- Cellulite préseptale :
 C’est l’inflammation des tissus sous cutanés du septum orbitaire des paupières, délimités de

l’intérieur par un attachement fibreux à la peau des bordures orbitaires supérieures et

inferieures.

 L’infection des tissus sous cutanés pré septaux résulte, en général, d’une blessure par piqure

ou d’une lacération.

 L’élasticité de la peau des paupières, la perte de tissus sous cutanés ; l’absence de graisse et

le site relativement clos prédisposent à la formation d’œdèmes extensifs et d’abcès.

 Les germes les plus fréquemment incriminés sont :

 Staphylococcus aureus, Streptocoques du groupe A et autres streptocoques.

 Le streptocoque du groupe A est parfois la cause de nécroses gangrenées sévères.

 Les bactéries anaérobies non sporulées peuvent être retrouvées en association avec

les bactéries aérobies.


 Clostridium perfringens est rarement incriminé, mais peut engendrer des gangrènes

gazeuses ou cellulites à la suite de complications des traumatismes périorbitaires.

 Dans les cellulites préseptales post traumatiques ; Haemophilus influanzae peut être

isolé chez les patients de tout âge.

 Chez l’enfant de 36 mois à 6 ans il produit le plus souvent des œdèmes non suppurés

des paupières et des conjonctivites.


 Les infections dues à Pseudomonas aeruginosa et autres bactéries à gram négatifs

aérobies sont rares chez un patient sans antécédents.

3-Erysipèle oculaire
 C’est une forme rare de cellulite aigue du au streptocoque du groupe A.

 L’infection est tout d’abord caractérisée par une éruption cutanée bien délimitée qui tend à devenir rouge

vif ou cramoisi, chaude tendue et indurée.

 La porte d’entrée ou la blessure sont en général absentes. L’inflammation peut s’étendre à l’espace

orbitaire et produire un ptosis ; un œdème conjonctival et une limitation de la mobilité oculaire.

4-Blépharite :

4.1-Blépharite virale :

Elle est caractérisée par une éruption vésiculaire de la région annexe oculaire et des paupières sans
diffusion exanthémique et est causé par Herpes simplex, Herpes zoster, Poxvirus, et Molluscum

contagiosum.

4.2-Blépharite bactérienne :

Est le plus souvent due à Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis.

L’infection aigue staphylococcique est caractérisée par des ulcérations uni ou bilatérales de la peau

ou de la marge des paupières avec une cellulite palpébrale.

L’infection chronique staphylococcique est squameuse.

Une hyperhémie chronique, une desquamation et une ulcération de la région latérale canthale

(blépharite angulaire) peut être due aux moraxella.

5-Conjonctivite :
Les principales voies de contamination de la conjonctive sont les particules aériennes ; le contact

main œil et les métastases à partir des annexes oculaires.

Les conjonctivites hématogènes sont rares. L’étude microbiologique de la conjonctive normale est

influencée par la complexité environnementale et par les facteurs de l’hôte : aussi l’interprétation de la
culture conjonctivale demande de l’expérience sur la fréquence relative de la contamination par des

germes variés.

Des cultures bilatérales sont obligatoires dans toute suspicion de conjonctivite unilatérale.

5.1-Conjonctivite bactériennes :

Elles se caractérisent par un œdème des paupières, une hyperhémie et un œdème conjonctival avec

suppuration de la conjonctive.

Les principaux agents mis en cause sont :

 Staphylococcus aureus

 Streptococcus du groupe A

 Streptococcus pneumoniae

 Haemophilus influanzae

 Et Neisseria gonorrhoeae.

Ce dernier doit être suspecté chez tout patient présentant une conjonctivite purulente rapidement

progressive.

Neisseria gonorrhoeae est l’un des rares germes capables de pénétrer l’épithélium cornéen et d’y

produire des kératites suppuratives.

Pseudomonas et les entérobactéries sont rarement mis en cause, excepté chez le sujet

immunodéprimé et en présence de « paroi sclérale cosmétique » (cosmetic scleral shell).

Le rôle des anaérobies non sporulés n’est pas établi.

5.2- Conjonctivite à Chlamydia :

Le trachome, conjonctivite granuleuse due à Chlamydia trachomatis, est une infection endémique

dans de nombreux pays africains et moyen-orientaux et est une cause majeure de cécité.

La transmission se fait par promiscuité et est liée aux mauvaises conditions d’hygiène.

Elle se présente par un aspect turgescent des follicules conjonctivaux qui éclatent à la pression ; par

l’apparition d’un panus cornéen supérieur et la formation de séquelles cicatricielles palpébro-

conjonctivales avec trichiasis.


Les sérotypes ABBa et C sont mis en cause.

La conjonctivite à inclusions est due aux sérotypes : D E F G H I J K.

5.3- Conjonctivite néonatale :

Elle est due à Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia

trachomatis.

5.4- Conjonctivite virales :

Elle est due à Herpes simplex, Herpes Zoster et Adénovirus et est caractérisée par une

lymphadénopathie pré oculaire, un œdème des paupières, une décharge conjonctivale séreuse, une

conjonctivite folliculaire et une kératite. Cytomégalovirus est également incriminé chez

l’immunodéprimé.

6-Kératite
L’infection de la cornée est une infection grave nécessitant des investigations méticuleuses et rapides

au laboratoire. Seules quelques bactéries arrivent à franchir un épithélium cornéen intact (Neisseria,

Corynebacterium diphteriae), les autres germes ne contaminent la cornée qu’au décours d’une

blessure par un matériel étranger contaminé ou d’une invasion d’une défection épithéliale

préexistante. L’anamnèse n’est pas évocatrice d’un germe particulier.

Les germes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,

Pseudomonas aeruginosa (infections sévères pouvant donner une perforation de cornée en 72H) et

diverses entérobactéries.

Les anaérobies sont rares.

Mycobacterium fortuitum et M.chelonei donne des kératites ulcératives avec peu de suppurations

stromales.

7-Endophtalmies :

Ce sont les plus sévères des infections oculaires :

7.1-Endophtalmies exogènes :
Dues à une chirurgie intraoculaire, à une blessure perforante de l’œil, à une fistule sclérocornéenne

ou à une suppuration cornéenne avec perforation.

Elles se développent dans les 72 heures qui suivent l’intervention chirurgicale ou la blessure et sont

caractérisées par une baisse de la vision, douleur, œdème palpébral, hyperhémie conjonctivale,

chemosis, œdème cornéen, une sévère iridocyclite avec hypopyon et hyalite, des secrétions

purulentes bordent la racine des cils.

Les germes isolés sont en post opératoire sont Staphylococcus aureus et Staphylococcus

epidermidis, Streptococcus pneumoniae et autres espèces, Pseudomonas et entérobactéries

(proteus).

Les infections fongiques et celles dues aux anaérobies se développent plus tardivement.

7.2- Endophtalmies endogènes :

Apparaissent après complication d’une septicémie.

L’invasion directe du globe oculaire à partir d’une cellulite orbitaire est rare ; mais peut avoir lieu dans

les cas de mucormycoses.

N’importe quel germe peut être en cause s’il y trouve les conditions favorables à son développement.

Ces infections ont lieu habituellement chez les sujets débilités ou après traitement.

Il y a baisse de la vision, une douleur légère ou absente, une iridocyclite et rarement une rétinite

focale.

Les germes isolés sont Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ; Haemophilus influanzae,

Neisseria meningitidis, Mycobacterium fortuitum, Bacillus spp et Candida Albicans.

8-Rétinites

8.1-Rétinite toxoplasmique :

Elle est due à la multiplication et à l’enkystement intra- rétinien de Toxoplasma gondii.

8.2-Rétinite à cytomégalovirus CMV :


C’est une des rares complications d’un traitement immunodépresseur chez les transplantés. Avec

l’avènement du SIDA, la rétinite à CMV est devenue plus fréquente et est la principale cause de cécité

au cours de la maladie.

Le virus produit une diminution de la vision, une nécrose rétinienne diffuse ou focale, une vitrite.

8.3-Rétinite et endophtalmie à Toxocara :

La dissémination de larves de Toxocara canis produit une inflammation oculaire chez le jeune enfant.

Elle se caractérise par un granulome rétinien, un détachement et une traction rétinienne focale et une

rétinovitrite diffuse.

8.4-Rétinite syphilitique

Elle est rare et se manifeste par une page blanche de réticule hémorragique associée à une

inflammation du segment antérieur.

8.5-Autres rétinites infectieuses :

La rétinite à Pneumocystis carinii a été décrite avec l’avènement du SIDA.

D’autres agents infectieux ont été décrits tels que : Mycobacterium avium intracellulare, bacilles à

gram positif, Cryptococcus neoformans et Histoplasma capsulatum.

9-Dacryoadénite

C’est une infection aigue, rare des glandes lacrymales.

La voie d’inoculation se fait par les conjonctives à travers les canaux du « fornix » supéro-temporal

soit par extension hématogène.

L’infection exogène est caractérisée par une douleur, une sécrétion séreuse ou mucopurulente

conjonctivale, une hyperhémie, un œdème et une suppuration du lobe palpébral.

Les germes les plus fréquents sont : Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae et

streptococcus du groupe A.
L’infection par voie hématogène est une complication rare due soit à Neisseria gonorrhoeae soit au

virus des oreillons, de la grippe ou de la MNI.

La dacryoadénite granulomateuse chronique, est due à Treponema pallidum, Mycobacterium

tuberculosis et Mycobacterium leprae, Nocardia et certains champignons filamenteux.

10-Canaliculite

Les formes aigues sont rares et sont dues à l’infection des points et canalicules lacrymaux.

Les canaliculites chroniques sont caractérisées par un œdème et hyperhémie des paupières, une

dilatation, un écoulement mucopurulente épais et un épiphora récurrent.

L’infection peut impliquer les canalicules inferieures et supérieures

Le germe le plus souvent mis en cause est Actinomyces israelii puis Arachnia Proprionica.

Des infections mixtes aéro-anaérobies peuvent également avoir lieu, mais sont d’interprétation difficile

à cause de la contamination probable par les germes de la peau et des conjonctives.

11-Dacryocystite :

C’est l’infection du sac lacrymal due à une sténose du canal lacrymo-nasal.

La forme aigue se caractérise par une douleur une hyperémie, une épiphora, une distension une

tendreté des tissus mous dans la région canthale interne.

Les germes les plus souvent en cause sont Staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae,

Streptococcus du groupe A et Haemophilus influanzae.

12-Mucormycose
Elle réalise une infection rhino-orbito-cérébrale, due à un champignon de la famille des phycomycètes,

et touche essentiellement le diabétique déséquilibré en acidocétose. Mais elle a été décrite

également dans les leucémies, les lymphomes et lors des traitements corticoïdes ou antimitotiques.
V-MATERIELS DE PRELEVEMENTS :
Le matériel de prélèvement et de transport peut être gardé dans un casier dans le service
d’ophtalmologie.

Le prélèvement en particulier dans les cas d’Endophtalmies ou de kératite sera pratiqué par
l’ophtalmologiste.

Une fiche d’instruction plastifiée et collée au casier peut aider pour les différents procédés.

Certains milieux tels que bouillon Tryptone soja, gélose au sang, gélose au chocolat ou des

milieux de transport pour virus peuvent être gardés, enveloppés dans un sachet plastique,
au réfrigérateur entre 2°C et 8°C.

Dans les cas d’infections oculaires graves, telles que le kératites et Endophtalmies

suppuratives, l’ophtalmologiste doit alerter rapidement le laboratoire afin que des milieux
adéquats puissent être disponibles dés la réception du prélèvement.

1-Systèmes de collection du prélèvement :

La spatule de Kimura : est idéale pour obtenir du matériel conjonctival, ou cornéen. La pointe

de la spatule est stérilisée à la flamme puis refroidie rapidement avant de procéder au


grattage conjonctival ou cornéen.

Plusieurs spatules doivent être disponibles pour la collection rapide des prélèvements.

Plusieurs types d’écouvillons doivent, également être disponibles, soit conditionnés dans de
simples sachets unitaires secs, soit dans un système utilisé comme milieu de transport.

Les bouts des écouvillons peuvent être en coton, en polyester ou en alginate de calcium qui

conviennent à la majorité des bactéries et champignons.

Les écouvillons secs ne doivent pas être utilisés si le prélèvement n’est pas isolé aussitôt,

car les bouts s’assèchent rapidement et les bactéries peuvent être perdues.

Pour les bactéries anaérobies, le liquide ou le pus doit être aspiré à l’aide d’une seringue
montée d’une aiguille sans admission de bulles d’air.
L’aiguille est ensuite bouchée et la seringue montée de l’aiguille est envoyée au laboratoire.

Des systèmes de transport pour bactéries anaérobies existent dans le commerce (culturettes
anaérobies Biolyon par exemple).

Pour les virus, les bouts des écouvillons doivent être en coton ou en polyester.

2-Anesthésiants topiques

Pour obtenir un raclage de la cornée, l’hydrochlorure de proparacaine à 0.5 % est préféré


aux autres anesthésiants topiques, car il est moins antiseptique.

3-Lames et fixateurs :

Plusieurs lames de verre doivent être disponibles pour réaliser des frottis. Elles sont à bord
dépoli et avec un cercle gravé, ce qui facilite l’étiquetage et la reconnaissance du frottis.

Avant de procéder au frottis, les lames sont dégraissées en les plongeant dans du méthanol
puis soigneusement essuyées.

Différent fixateurs peuvent être utilisés selon l’application des frottis :

Pour l’histologie et la microscopie optique, on utilise le formol à 10 %.

Pour l’histologie et la microscopie électronique : le glutaraldéhyde à 4% ou un mélange de 1


% de glutaraldéhyde et de 4 % de formol peuvent être employés.

Pour la coloration de Papanicoulaou : Alcool éthylique à 95%.

Pour la coloration au méthénamine d’argent modifiée, on utilise des lames de verre

recouvertes de gélatine.

Pour la coloration des anticorps fluorescents, l’acétone est utilisé entre 0 et 20°C.

4-Milieux utilisés :

4.1-Pour les bactéries aérobies ou anaérobies facultatives :


Bouillon BHIB ou BGT pour imbiber les écouvillons ayant servi aux prélèvements.

Gélose au sang de mouton à 5 %.

Gélose au sang de cheval à 5 % pour les espèces autre qu’Haemophilus influanzae.

Gélose au sang cuit additionné de supplément Fildes ou supplément G et incubée 48 h sous

CO2 (3 à 10 %) pour Haemophilus influanzae ou Neisseria gonorrhoeae.

4.2-Pour les bactéries anaérobies strictes :

Bouillon TGY ou bouillon au Thioglycolate additionné de 5 ug d’hémine et de 0.5 ug de

Vitamine K.

Les bouillons sont mis en ébullition 20 minutes et refroidis rapidement, puis utilisés
extemporanément.

Les bouchons sont aussitôt vissés et le milieu est incubé en anaérobiose soit en jarre
chimique avec Gaz Pack ou anaérocult A, soit en jarre physique avec mélange gazeux 5 %
H2, 5 % de CO2, 90 % N2 à 37 ° ou 35°C durant 48 h à 7 jours.

Deux géloses Columbia additionnées l’une de 5 % de sang frais et l’autre de sang hémolysé

incubées en anaérobiose 48 h à 7 jours.

Des sachets unitaires type anaérocult P (Merck) existent dans le commerce.

4.3-Pour les champignons

Gélose Sabauraud additionnée de Chloramphénicol à 50 ug/ml ou de gentamicine à 50

ug/ml incubée 48 h en aérobiose.

4.4-Pour les mycobactéries et les Nocardia

Milieu de Lowenstein Jensen incubés en aérobiose, le milieu Middle Brook sous 5 à 10 % de

CO2 pendant 08 semaines.


4.5-Pour les virus

Les milieux de Hanks, de Leibovits-Emory et de Stuart conviennent au transport des

prélèvements susceptibles de contenir des virus (Adénovirus, Herpes simplex virus, Virus de
la Varicelle et du Zona).

4.6-Pour Chlamydia

Le milieu de transport sucrose phosphate est gardé dans de la glace durant le transport vers
le laboratoire. Si la conservation dure une nuit, le milieu est congelé dans de la neige
carbonique ou à – 70 °C.

Des milieux de transport pour LCR (Ligase Chain Réaction) existent pour la mise en
évidence du DNA des Chlamydiae.
VI-METHODES DE PRELEVEMENT ET

D’ISOLEME NT :

1-Cellulite orbitaire

En présence de blessure ouverte ou de site de drainage, le prélèvement est obtenu par

aspiration à l’aide de seringue montée d’une aiguille et isolement immédiat sur les milieux
adéquats.

Si le pus doit être transporté, à la seringue est convenablement rebouchée et son contenu
débarassé des bulles d’air.

Un frottis pour une coloration de gram permet une orientation de diagnostic.

Dans le cas de cellulite orbitaire chronique des colorations de Ziehl, Giemsa et coloration
spéciale pour champignons sont également réalisés et une biopsie du tissu orbitaire peut

etre effectuée par l’ophtalmologiste.

2-Cellulite préseptale :

2.1-Absence de blessure ouverte ou de site de drainage :

Le prélèvement est réalisé par l’ophtalmologiste.

Pour la paupière supérieure : incision au niveau de la jonction du tiers latéral et des deux
tiers médian de la paupière à l’aide d’une lame n°11 Baird-Parker et après avoir nettoyé la
peau avec de l’alcool et de la teinture d’iode ou un dérivé iodé.

Pour la paupière inférieure : incision de 1 à 2 cm au dessus de la bordure orbitaire inférieure

après désinfection de la peau.

Dans les deux cas, le pus est ensuite stérilement aspiré stérilement à la seringue et envoyé

aussitôt au laboratoire.
2.2-Présence de blessure ouverte ou de site de drainage :

Nettoyage de la peau adjacente à l’aide de la teinture d’iode ou de dérivés iodés.

Collection du pus à l’aide de seringue stérile montée d’une aiguille.

Dans les deux cas, le prélèvement est aussitôt ensemencé dans les milieux adéquats et un

frottis est réalisé pour les examens microscopiques.

Si le prélèvement doit être transporté et non ensemencé aussitôt, les seringues doivent être
convenablement rebouchées après avoir évacué les bulles d’air, puis envoyées aussitôt au
laboratoire.

3-Erysipèle oculaire :

Prélèvement à l’aide d’écouvillon en coton ou en alginate de Ca au niveau du tarse inférieur


conjonctival et du fornix et isolement sur gélose au sang de mouton à 5 %.

L’injection aspiration de solution saline stérile à travers les tissus sous cutanés et l’aspiration
par aiguille dans l’espace orbitaire sont contre-indiquées.

L’injection peut être confirmée lors de la période de convalescence par une augmentation
des anticorps antistreptolysine O (ASLO).

4-Blépharite

Prélèvement à l’aide d’écouvillon en coton ou alginate de Ca, de la marge antérieure de la

paupière et des surfaces ulcérées de la paupière inférieure et supérieure des yeux.

Les écouvillons sont ensuite trempés dans du bouillon Trypticase Soja et un isolement est

réalisé sur les milieux adéquats.

6-Conjonctivite :

Des prélèvements bilatéraux, sont là aussi obligatoires afin de pouvoir comparer la flore
normale de l’œil sain avec celle de l’œil infecté.
-Pour les cultures bactériennes : l’écouvillon est frotté sur le tarse inférieure
conjonctival et le fornix puis trempé dans du BTS (Bouillon Trypticase Soja) ou dans du BGT
(Bouillon glucosé tamponné).

En présence d’un exsudat, l’écouvillon n’a pas besoin d’être trempé dans du bouillon.

Dans le cas de suspicion de conjonctivite à Staphylococcus, la marge antérieure des

paupières est également écouvillonnée.

Les prélèvements sont ensuite ensemencés dans les milieux adéquats, et des frottis sont
réalisés.

Le grattage de la surface conjonctivale à l’aide de la spatule de Kimura et après instillation


d’hydrochlorure de proparacaine (1 à 2 gouttes) permet un meilleur isolement des germes et

la réalisation de bon frottis pour les différentes colorations.

-Pour les chlamydiae :

Les écouvillons en alginate de Ca sont recommandés, alors que ceux en coton sont toxiques

pour les chlamydiae.

Le prélèvement est réalisé avant administration d’anesthésiants topiques.

Les tarses inferieurs et postérieurs conjonctivaux ainsi que le fornix sont écouvillonnés et les

écouvillons sont ensuite trempés dans le milieu de transport pour Chlamydiae puis
transportés rapidement vers le laboratoire dans un container à glace ou – 70°C jusqu’à
inoculation des cellules.

Les cellules de choix pour la culture sont les cellules Mc Coy.

Le grattage conjonctival (tarses inf. et sup) permet la réalisation des frottis que l’on colorera
par la suite au Giemsa dans le cas de conjonctivites à inclusions, surtout chez le nouveau

né.

L’immunofluorescence sur lame est plus spécifique que le Giemsa.


6-Les Kératites :

Les prélèvements sont obtenus par grattage de plusieurs sites ulcérés ou suppurés de la

cornée à l’aide de la spatule de Kimura par l’ophtalmologiste et sous une lampe à fente qui
permet de détailler les abcès cornéens.

7-Endophtalmie :

Le prélèvement des humeurs intraoculaires par l’ophtalmologiste et en salle d’opération.

Dans le cas d’endophtalmie post chirurgicale les humeurs sont aspirées des deux chambres
antérieures et de la cavité vitréenne.

La culture du vitrée est plus appropriée en cas d’endophtalmie bactérienne.

L’ophtalmologiste peur soit aspirer à la seringue montée d’une aiguille, 1 à 2 ml d’humeur


aqueuse soit faire une biopsie du vitrée lors de la vitréctomie après avoir mis une solution
saline stérile.

Dans le cas d’endophtalmie endogène la meilleure méthode de prélèvement de l’humeur

intraoculaire est la vitréctomie sous microscope chirurgical.

L’ophtalmologiste doit aussitôt avertir le laboratoire, pour une mise en culture immédiate des
humeurs intraoculaires.

Un milieu de Lowenstein Jensen doit être ensemencé dans le cas de la suspicion


d’endophtalmie à Mycobactéries.

Les prélèvements serviront à ensemencer :

Gélose au sang frais, gélose Sabauraud, Bouillon Thioglycate supplémenté, BHIB, Gélose

au sang cuit, Columbia au sang. (Anaérobies).

Et à effectuer les frottis suivants :

Frottis pour Giemsa, Frottis pour Gram et un frottis de réserve.


Les ensemencements se font directement en exprimant une à 2 gouttes de l’humeur à partir

de la seringue, sur les boites et dans les milieux liquides (Thioglycolate et BHIB).

Les frottis sont effectués en exprimant 1 goutte à la surface des lames, en l’étalant de façon

circulaire. Après séchage à l’air la fixation se fait dans l’alcool méthylique à 95 ° pendant 5
minutes.

Si le prélèvement est très visqueux, il faudra les diluer dans une goutte de solution saline

stérile pour obtenir un frottis mince.

L’idéal serait d’ensemencer les prélèvements en salle d’opération afin d’éviter toute

contamination, pour cela un technicien de laboratoire ou un microbiologiste devrait être


présent au moment du prélèvement.

8-Dacryoadénite :

Prélèvement à l’aide d’écouvillon en coton ou en alginate de ca au niveau du fornix supéro-


temporal et des surfaces du lobe palpébral.

Un écouvillonnage de la surface conjonctivale de l’œil sain est réalisé simultanément.

Une ou deux gouttes d’hydrochlorure de proparacaine à 0.5 % sont instillées dans l’œil avant
le prélèvement par grattage de la conjonctive au niveau de la partie supéro-temporale du
fornix à l’aide de la spatule de Kimura afin d’effectuer un frottis sur lame.

L’aspiration à l’aide d’aiguille des glandes lacrymales est déconseillée.

Chaque prélèvement par grattage ne servira à ensemencer qu’une boite ou à ne faire qu’un
frottis. C’est la raison pour laquelle de nombreux prélèvements par grattage cornéen (15 à
20) sont nécessaires.

En cas de kératite non suppurative, l’ophtalmologiste doit inciser la cornée pour prélever

stérilement un fragment qui sera ensemencé dans les milieux solides et liquides adéquats.

Un frottis sur lame sera également réalisé.


En parallèle les cultures de grattage de conjonctive de l’œil sain doivent être réalisées sur le

même type de milieu (GS, GSC et Columbia au sang pour anaérobies), afin de faire une

analyse comparative et reconnaitre les germes de la flore normale.

9-Canaliculite

Le pus peut être obtenu en compressant stérilement la paupière et les canalicules et en


prélevant à l’aide de la spatule de Kimura ou d’un écouvillon.

Le pus doit être ensemencé aussitôt et un frottis sur lame est réalisé.

10-Dacryocystite :

L’aspiration transcutanée ou l’incision du sac lacrymal sont contre indiquées. Si une

fistulisation externe spontanée a lieu, l liquide de drainage du sac lacrymal peut être aspiré à
l’aide d’une seringue stérile montée d’une aiguille. Le pus est ensuite ensemencé sur les
milieux adéquats et un frottis pour coloration est réalisé.

11-Les autres prélèvements :

a- Culture conjonctivale préopératoire

La valeur de la culture conjonctivale préopératoire en chirurgie nitra-oculaire est


controversée. Le nombre et le type de germes d’une conjonctivite varient quotidiennement et
les cultures initiales ne reflètent pas la flore présente au moment de l’opération.

Cependant une considération spéciale est attribuée aux patients ayant eu une longue
hospitalisation ou portant une prothèse oculaire pour lesquelles des cultures conjonctivales

bilatérales doivent être réalisées.

b- Culture des corps étrangers cornéens et intraoculaires :

Apres ablation des corps étrangers par l’ophtalmologiste, on ensemence des bouillons et des
milieux adéquats pour la recherche des germes responsables de kératites.
c- Culture de milieu de bain de cornée :

Une culture de fragments des tissus cornéo-scléreux des donneurs de kératoplastie doit être

réalisée après excision par l’ophtalmologiste.

Le prélèvement de cornée et de la sclére est ensuite gardé à +4°C, dans un milieu contenant
des antibiotiques (Peni-Genta ou autres) dans des banques d’œil. Ce milieu de bain de

cornée peut être mis en culture avant de procéder à la greffe.

d- Matériel d’implant infecté :

L’implant infecté est enlevé par l’ophtalmologiste puis ensemencé au laboratoire dans des

milieux adéquats pour aérobies, anaérobies et champignons.

Le drainage purulent et des tissus nécrosés sont également ensemencés de la même


manière que les autres prélèvements de tissus.

e- Blessure perforatrice oculaire :

L’ophtalmologiste prélève l’humeur intraoculaire qui sera ensemencée dans les milieux

adéquats.

Un frottis est également réalisé comme dans les cas d’endophtalmie microbienne.
Type d’infection Prélèvements Colorations Recherche Recherche de Principaux germes isolés
de virus Chlamydia

Gram Ziehl MGG Autres

Cellulite Ponction de pus + S.aureus S pyogenes H.influanzae


préseptale d’abcès Anaérobies Pseudomonas
entérobactéries

Cellulite orbitaire Ponction de pus + + + (1) S.aureus, S.pneumoniae, S.pyogenes,


d’abcès H.influanzae, Pseudomonas et
entérobactéries.(3)

Erysipèle oculaire Ecouvillonnage du + + + (1) + + Streptococcus du groupe A


tarse inferieur
conjonctival et du
fornix

Dacryoadénite Ecouvillonnage du + S.aureus, S.pneumoniae, S.pyogenes,


fornix grattage N.gonorrhoeae, Virus (3)
conjonctival après
instillation
d’anesthésiant
Dacryocystite Drainage du liquide + S.aureus, S.pneumoniae, S.pyogenes,
du sac lacrymal H.influanzae

Canaliculite Prélèvement de pus + + Actinomyces, Arachnia

Blépharite Ecouvillonnage de la + + Virus, S.aureus, S.epidermidis,


marge antérieure de Moraxella
la paupière.

Conjonctivite Ecouvillonnage du + + + (2) + + S.aureus, S.pyogenes, S.pneumoniae,


tarse inferieure et H.influanzae, N.gonorrhoeae,
fornix anaérobiesPseudomonas et
entérobactéries, Chlamydia, virus.

Kératite Grattage cornéen + + + + S.aureus, S.pneumoniae, Pseudomonas,


écouvillonnage anaérobies, Mycobactéries, Virus,
conjonctival Champignons, Acantamoeba.

Endophtalmies Humeur acqueuse + + + + S.aureus, S.epidermidis, Pseudomonas,


Biopsie du vitré Entérobactéries, S.pneumoniae,
Ecouvillonnage H.influanzae, N.meningitidis,
conjonctival Mycobacteries, Bacillus, Mucormycose,
Champignons, Anaérobies, Virus.

(1) Coloration pour champignons ; (2) : coloration au fluorochrome ; (3) : Si infection


chronique.
VII-METHODES ET INTERPRETATION DES

FROTTIS :

1-Grattage conjonctival

1.1-Coloration de Gram :

Dans les conjonctivites bactériennes aigues le germe peut être intra ou extracellulaire

(polynucléaires).

Les germes ne sont retrouvés que très rarement à l’intérieur des cellules épithéliales.

Le bactériologiste doit pouvoir distinguer les germes de la flore normale (cocci à gram +
évoquant Staphylococcus et bactéries corynéformes) qui sont retrouvées en petit nombre,
des germes pathogènes.

Des levures peuvent être observées occasionnellement.

1.2-Coloratin de May Grunwald Giemsa:

Elle permet de caractériser le type de réponse inflammatoire cellulaire et l’état des cellules
épithéliales et de mettre en évidence les inclusions intra cytoplasmiques chlamydiénnes.

 Les noyaux des polynucléaires sont colorés en bleu violacé.


 Le cytoplasme des polynucléaires est en bleu clair.
 Les granules éosinophiles et les hématies ont en rose.

 Les cellules conjonctivales épithéliales sont plus larges que les leucocytes (10 à 15

um de diamètre) et possèdent un noyau granuleux bleu central, parfois des nucléoles


saillants, et un cytoplasme bleu pale.
 Les bactéries sont colorées en bleu foncé.

Le MGG doit être préparé quotidiennement afin d’avoir une bonne coloration des différentes

cellules l’intensité de la réponse cellulaire est estimée en comptant le nombre de cellules


inflammatoires par rapport à 100 cellules épithéliales.
Dans une conjonctivite bactérienne aigue on remarque plus de 100 polynucléaires/100

cellules épithéliales.

Dans les conjonctivites à Adénovirus et Herpes Simplex Virus il y a moins de 100

lymphocytes / 100 cellules épithéliales ou monocytes.

La détermination du type inflammatoire cellulaire prédominant est réalisée par un comptage


différentiel comme pour le frottis sanguin.

1.3-Cytologie MGG des conjonctivites à chlamydia :

Les caractéristiques cytologiques d’une infection à chlamydiae sont :

Réponse cellulaire mixte : Polynucléaires, monocytes et lymphocytes.

Larges macrophages (cellules de leber), cellules plasmatiques, cellules blastoides et cellules


souches.

Inclusions intra cytoplasmiques basophiles, les inclusions intra cytoplasmiques sont le plus
souvent observées dans les champs contenant de nombreux polynucléaires et dans

l’interstice de séparation des cellules épithéliales.

Le microscopiste doit regarder au grossissement 40 puis au 100 pour bien sélectionner les
champs.

Les inclusions intra cytoplasmiques sont des particules de petits corps élémentaires de 300
nm colorés en rouge violacé et de corps initiaux colorés en bleu foncé.

Les inclusions de corps élémentaires sont en général, plus grandes et contiennent plusieurs

particules.

Les inclusions de corps initiaux sont plus petites et ne contiennent que quelques particules.

Il faut distinguer les inclusions des granules de mélanine qui sont colorés en gris noir, des
émissions nucléaires, des cellules épithéliales qui ont la même couleur que le noyau , et des

bactéries colorées en bleu pale ou bleu foncé et localisées à la surface des cellules
épithéliales.
1.4-Autres méthodes de détection de Chlamydiae :

a-Immunofluorescence : utilisant des anticorps monoclonaux qui révéleront la


présence des corps élémentaires.

b-Recherche d’antigènes de C.trachomatis par technique


immunoenzymatique (Chlamydiazyme).

2-Grattage cornéen

2.1-Coloration de Gram :

Elle permet de reconnaitre le type de bactéries et de champignons qui sont en général


observés dans les champs contenant de nombreux polynucléaires et cellules épithéliales

nécrotiques.

Les coccidies, les sporangiospores ou autres éléments n’apparaissent que très rarement

dans les grattages cornéens et leur identification sur frottis est en général impossible.

La double paroi cystique d’Acanthamoeba peut être observée au gram et se colore en bleu
foncé et rouge.

2.2-Coloration au MGG

Il permet surtout d’observer les champignons.les hyphes des protoplasmes sont colorés en
violet ou bleu.

Les Blastocononidies et les pseudohyphes sont colorés en bleu foncé.

Les bactéries sont colorées en leu foncés.

Les parois des cystodes d’Acanthamoeba se colorent en bleu foncé et le cytoplasme en bleu

pale.
2.3-Les autres colorations :

La coloration au méthénamine argentique de Gomori modifiée permet d’observer les levures.

Dans ce cas, le frottis de grattage cornéen est réalisé sur des lames recouvertes de gélatine.

La paroi cellulaire et le septum des levures sont colorés en noir et sont facilement

reconnaissables sur un fond clair.

La coloration de Schiff à l’acide périodique est également utilisée en cas de frottis négatif.

La coloration à la fuschine phéniquée ou au fluorochrome permet d’observer les

mycobactéries, les nocardia, les Actinomyces et Arachnia.

3-Humeurs intraoculaires :

Elles sont examinées de la même manière que pour le grattage cornéen.

Les bactéries présentes sont aisément détectées dans les champs contenant de nombreux
polynucléaires.

Les granules pigmentées peuvent être faussement interprétés comme étant des cocci à
gram positif, ils sont différenciés par leur forme ovale, leur grande taille et la pigmentation

brun pale.

Les endophtalmies non infectieuses peuvent être différenciés grâce à la réponse de type

cellulaire inflammatoire observée après coloration au MGG.

 Dans l’infection à Toxocara on observe de nombreux éosinophiles.

 Dans les uvéites induites par le cristallin on observe de nombreuses cellules

macrophagiques et mononucléaires.
VIII-METHODES ET INTERPRETATION DES

CULTURES

1-Milieux de culture et conditions d’incubation :

Milieux de culture et Indications Stockage Incubations


de transport
Bouillon trypticase Saturation des écouvillons après le +4°C
prélèvement (pour éviter leur desséchement)
Gélose au sang Bactéries aérobie et anaérobies facultatives +4°C  37°C (3 à 10 % de CO2)
 24 à 48 h
Gélose au sang cuit Bactéries aéro-anaérobies facultatives, +4°C  37°C (3 à 10 % de CO2)
haemophilus, Neisseria  24 à 48 h
Bouillon thioglycolate Bactéries anaérobies Préparation  37° (Anaérobiose)
Bouillon trypticase yeast extemporanée  48 h à 7 j
additionné de 5 ul /ml
hémine + 0.5 ug/ml de Vit K
Milieu Lowenstein Jensen Mycobactéries Nocardia +4°C  37°C (3 à 10 % de CO2)
 8 semaines
Sabauraud + Champignons +4C 37°C 48 h à 7 j
chloramphénicol
BHIB + Gentamicine à 50 Champignons +4°C 37°C 48 h (sous agitation)
ug/ml
Columbia + sang à 5 % Anaérobies Préparation 37°C 48h à 7 jours
extemporanée
Wilkins Chagren Anaérobies Préparation 37°C 48 h à 7 jours
extemporanée
Milieu de transport pour Virus +4°C
virus
Milieu de transport pour Chlamydia +4°C
Chlamydia -70°C

Les boites gélosées sont examinés quotidiennement ainsi que les milieux liquides afin d

détecter toute culture ou trouble des milieux ensemencés.

Pour les bactéries anaérobies, la lecture des boites se fait au bout de 48 Heures puis après
5 à 7 jours.
2-Cultures conjonctivales et palpébrales :

La sélection des colonies pour l’identification et l’antibiogramme est basée sur le diagnostic

clinique, et sur la connaissance des germes de la flore commensale conjonctivale.

La numération rapportée ci après permet de classer les cultures en scores (de 0 à +++),

ceux-ci n’étant donnés qu’à titre indicatif, afin d’apprécier l’abondance de la culture
bactérienne, notamment au cours des infections unilatérales.

Numération des colonies poussant à partir des prélèvements conjonctivaux et palpébraux

Nombre de colonies Score


Moins de 50 colonies 0

Plus de 50 colonies isolées +

Très nombreuses colonies précocement coalescente ++

Tapis dense de colonies +++

3-Cultures cornéennes

L’inoculation des grattages cornéens se fait en déchargeant la spatule de Kimura sur la sur
la surface gélosée, en étalant délicatement (éviter de déchirer la gélose) le prelevement , et

en décrivant des stries.

Des scores de numération bactérienne peuvent être décrits, afin d’apprécier la richesse de la
primo culture.

Numération Score
Culture dans moins de la moitié des sites ensemencés 1+

Culture dans plus de moitié des sites ensemencés mais pas dans tous les sites 2+

Culture dans tous les sites ensemencés 3+

Les cultures sur milieux anaérobies sont observées au bout de 48 h et jusqu’à 7 jours.
Si les cultures en anaérobioses n’ont été réalisées qu’en bouillon supplémenté, des

isolements sont alors effectués en aérobiose et anaérobiose dés que le bouillon est

trouble.les colonies sont ensuite identifiées selon les méthodes usuelles.

Les cultures sur gélose Sabauraud sont incubées et observées jusqu’à 7 jours mais peuvent
n’apparaitre qu’au bout de 14 à 19 jours après isolement (26 % des cas).

Pour détecter Acanthamoeba, les boites sont observées au microscope à dissection en

illumination oblique (45°C) qui met en évidence de fines lignes sinueuses à la surface de la
gélose.

4-Cultures des humeurs intraoculaires

Des cultures directes de faible volume de l’humeur aqueuse (0.1 à 0.2 ml) ou vitréenne (0.5
à 2 ml) sont réalisées de la même manière que pour les cultures cornéennes.

Les contaminants sont facilement reconnaissables grâce à leur culture en dehors des stries.

Un grand volume des humeurs intraoculaires doit être filtré (0.45 um). Le filtre est alors

enlevé à l’aide d’un scalpel et divisé en 6 parties que l’on ensemence dans les différents
milieux (GSF, GSC, Columbia au sang, Gélose Sabauraud, Bouillon thioglycolate et BHIB).

Ces filtres peuvent être ensemencés directement sur milieux gélosés en les appliquant à leur
surface.

5-Culture de tissus ou de biopsie :

On broie stérilement l’échantillon à l’aide d’un mortier et d’un pilon ou d’un broyeur stérile,

après y avoir ajouté 2 ml de bouillon trypicase soja. Des frottis sont préparés pour la
coloration de gram et de Giemsa ; 1 à 4 gouttes sont ensemencées ensuite dans les milieux

adéquats.
6-Culture des milieux de bain de cornée :

Au cours des kératoplasties, les cornées de donneurs sont conservées dans un milieu

contenant des antibiotiques (Type : Mac Carey Kaufman medium), permettant un stockage à
+4°C dans les banques de cornées.

Le microbiologiste peut être amené à contrôler la stérilité de ces milieux.

Ces échantillons sont alors ensemencés dans du bouillon thioglycolate supplémenté et du


BHIB enrichi de 5 % d’extrait de sérum de bœuf, à des dilutions au 1/10ème et au 1/100ème
afin d’éliminer l’activité des antibiotiques contenues dans les milieux de bain de cornée.

Le tissu scléro-cornéen inutilisé est émulsionné et ensemencé de la même manière que les
autres tissus.
IX-SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES-

ANTIBIOTHERAPIE :

1-Tests de sensibilité aux antibiotiques

Après identification des colonies suspectes par les techniques usuelles (biochimique et

immunologique pour la détermination des sérotypes si nécessaire), un antibiogramme est


alors réalisé.

La technique utilisée est celle recommandée par le NCCLS et préconisée par l’OMS (Cf.
Standardisation de l’antibiogramme à l’échelle nationale selon les recommandations de

l’OMS).

L’ophtalmologiste et le microbiologiste doivent savoir que les résultats obtenus par


l’antibiogramme ne reflètent que la concentration de l’antibiotique dans le sérum mais pas
celle obtenu au niveau du film lacrymal et des tissus oculaires lorsque l’antibiotique est

donné par les voies d’administration standard.


2-Antibiotiques utilisées en ophtalmologie

2.1-Les collyres antibiotiques :

Bien que la liste des collyres et pommades utilisées soit longue, le nombre de molécules antibiotiques

qui les composent est plutôt restreint, le tableau suivant en cite les principales :

Familles des antibiotiques Molécules utilisées


Bétalactamines Pénicilline G – Oxacilline
Aminoside Streptomycine, Gentamicine, Kanamycine, Néomycine,
Framycétine
Tétracycline Oxytétracycline
Phénicolés Chloramphénicol
Polypéptides Colistine, Polymyxine B, Bacitracine
Macrolides Virginamycine
Fluoroquinolones Norfloxacine
Sulfamides Sulfacétamide
Rifamycine Rifampicine

Les collyres peuvent contenir jusqu’à trois antibiotiques à la fois, utilisées seuls ou en association

avec des anti-inflammatoires et/ ou corticoïdes, comme indiqué ci-dessous :

Collyres Pommades Association à un corticoïde


Bacitracine Pénicilline Méticilline
Norfloxacine Rifampicine Rifampicine, Oxytétracycline Néomycine, Framycétine, Oxytétracycline
Acide Fusidique Néomycine Gentamycine, Tobramycine Sulfacétamide de Polymyxine Gentamicine
Framycétine Oxytétracycline Chloramphénicol Chloramphénicol
Sulfacétamide de Polymyxine
Gentamicine Tobramycine
Chloramphénicol
Polymyxine B + Néomycine ou Polymyxine B + Néomycine ou Polymyxine B + Néomycine ou
Framycétine Framycétine ou Kanamycine Framycétine Colimycine +
Bacitracine Framycétine + gramicidine
Néomycine +Bacitracine
3-Pénétration intraoculaire des antibiotiques :

L’œil est un milieu fermé composé de compartiments très variables dans leur structure :

cornée avasculaire, iris et choroïde très vascularisés, humeur aqueuse à renouvellement


rapide et un épithélium rétinien pigmenté.

D’autre part, les voies d’administration des antibiotiques sont multiples : voies générales et

locales, injections péri oculaires et intraoculaires.

A chacune de ces voies correspond une cinétique particulière. L’étude de celle-ci se fait par
le dosage des antibiotiques dans les milieux oculaires et sur des échantillons d’humeur
aqueuse, essentiellement.

3.1-Voies de pénétration :

Pour parvenir au niveau de l’œil, et à des concentrations efficaces, l’antibiotique doit franchir
les barrières cornéennes (pour les collyres) et hémato-oculaires (pour la voie générale), qui

s’opposent naturellement à sa pénétration.

Pour la barrière cornéenne : l’épithélium cornéen st riche en lipides et ne laisse passer que

les substances liposolubles. Cette pénétration augmente en cas d’altération tissulaire. Le


stroma perméable aux substances hydrosolubles, l’est peu pour les autres drogues.

Quant à la barrière hémato-oculaire : elle est constituée du système d’irrigation de l’œil et du


tissu épithélial. Deux systèmes s’organisent alors, la barrière hémato-aqueuse antérieure

permettant l’accès des molécules à travers la sécrétion d’humeur acqueuse, et la barrière


hémato-rétinienne postérieure, plus étanche. A ce niveau les jonctions cellulaires sont très
étroites, les molécules traversent cette barrière par passage trans-cellulaire obligatoire,

passif (substances de faible PM) ou actif (cas de certains médicaments).


3.2-Facteurs influençant la pénétration intraoculaire des antibiotiques :

3.2.1-Facteurs liés à la molécule :

Taille : le passage des molécules est inversement proportionnel à leur poids moléculaire.

Liposolubilité : cette propriété permet une meilleure combinaison aux lipoprotéines de la


membrane cellulaire. Une substance liposoluble même si son PM est élevé, aura une bonne
pénétration oculaires (ex : chloramphénicol).

Liaison aux protéines plasmatiques : c’est un facteur limitant des mouvements des

antibiotiques hors du système vasculaire, car seule la fraction libre diffuse à travers les

barrières tissulaires.les molécules à faible liaison protéique ont une meilleure pénétration
oculaire. (ex : Ceftriaxone qui se lie à 58-95 % ne pénètre qu’à 1.25 %, alors que la
Fosfomycine qui se lie à < 10 % pénétration jusqu’à 44 %).

3.2.2-Etat de l’œil :

L’inflammation augmente la diffusion des antibiotiques. Ainsi les concentrations

d’antibiotiques sont 4 à 5 fois plus élevées dans l’œil infecté que dans l’œil sain.

On a montré que la pénétration de la gentamicine passait de 2 % sur un œil sain à 7 % sur


un œil infecté.

L’altération de l’épithélium, de l’endothélium, l’anesthésie de la cornée, sont des facteurs


(entre autres) favorisant la pénétration intraoculaires des collyres.

3.2.3-Mode d’administration :

Voie locale : c’est l’une des meilleures voies de pénétration intraoculaire. Les concentrations

sont nettement inférieures à celles obtenues par voie générale.

On ne doit pas négliger l’effet diluant des larmes.

On estime que seulement 10 % du produit instillé pénètre dans le globe oculaire. Pour
pallier à cet inconvénient, on recommande d’augmenter les fréquences d’administration.

Voies péri-oculaires : (s/conjonctivale et latérobulbaire).


La pénétration intraoculaire est bonne, avec passage important vers la circulation générale.

Voie intraoculaire : l’inconvénient de cette voie est le risque de toxicité rétinienne, cristalline,
et endothéliale.

De nombreuses études ont permis de définir les doses maximales non toxiques, ainsi que
leur durée d’administration.

Voies systémiques (Peros, Intramusculaire, intraveineuse)

La pénétration endoculaire est faible. L’augmentation des doses n’améliore pas la


pénétration des antibiotiques.

Finalement mis à part la voie intraoculaire, seule la conjugaison de toutes les autres voies,
permet de réaliser et d’entretenir une concentration d’antibiotique intraoculaire, capable

d’agir au niveau du site infectieux.

3.2.4-Nombre de prises de doses :

La pénétration des antibiotiques dans l’œil augmente avec le nombre de prises.

3.2.5-Action de certains médicaments :

Prescrites simultanément ou en association avec les antibiotiques, certaines substances


modifient leur pénétration au niveau de l’œil. (ex : Probénécide retarde l’excrétion de la
pénicilline favorisant sa pénétration tissulaire).

4-Pénétration selon la molécule :

4.1-Bétalactamines :

Pénicillines : Leur pénétration est médiocre, elle est meilleure par voie sous conjonctivale.

Ampicilline : administrée par voie sous conjonctivale, elle a une bonne pénétration dans
l’humeur acqueuse.

Carboxypénicillines : Les concentrations obtenues dans l’humeur acqueuse sont supérieures


par injection sous conjonctivale, que par voie intraveineuse.
Uréidopénicillines: La piperacilline a une très bonne pénétration, l’Azlocilline et la Mezlocilline

ont une diffusion similaire, mais on recommande de les administrer par voie sous

conjonctivale.

Céphalosporines 1ère géneration :

Céfalotine, en injection s/conjonctivale, elle a une bonne pénétration oculaire, mais c’est une
voie douloureuse.

Céfaloridine, a une excellente pénétration quelque soit son mode d’administration, mais son

emploi est exceptionnel car le risque toxique est important (pseudo rétinite pigmentaire

toxique avec cécité lors de l’injection sous conjonctivale).

Céfazoline, cette molécule a une très bonne pénétration, on l’utilise en injection sous
conjonctivale et intraoculaire lors du traitement des endophtalmies.

Céphalosporines 2ème géneration :

Céfamandole, sa concentration est importante au niveau de la cornée, la sclére et la


chriorétinite.

L’administration de la cefoxitine par voie intraveineuse, permet d’avoir des concentrations en


humeur acqueuse efficaces contre les gram(+).

Céphalosporines 3ème géneration :

Céfotaxime, administré par voie systémique, il permet d’atteindre des pics dans l’humeur
acqueuse, rapidement, et à des taux efficaces sur de nombreux germes responsables

d’endophtalmies.

La voie sous conjonctivale améliore ces taux.

Cefsulodine, réalise des taux intraoculaires efficaces sur les germes sensibles.

Ceftriaxone, a une pénétration modeste, sa longue demi-vie permet de maintenir dans


l’humeur acqueuse des taux efficaces.

L’administration simultanée d’indométacine favorise la persistance de la Ceftriaxone dans ce


compartiment.
Ceftazidime, sa faible liaison protéique lui confère une très bonne pénétration intraoculaire,

sinon le meilleur de toutes les céphalosporines.

Imipenème :

Son injection parentérale donne des concentrations supérieures au CMI 90 de la plupart des
germes responsables d’endophtalmies.

Aztréonam :

Il a une assez bonne pénétration, son usage est limité par son spectre d’action étroit.

D’une façon générale le passage des Béta-lactamines au niveau de l’œil est faible. Mais des
concentrations efficaces, peuvent être atteintes, en particuliers pour les molécules ayant des
CMI basses, comme c’est le cas des C3G.

L’excellente diffusion de l’imipénèm en fait un candidat tout à fait indiqué dans le traitement
des infections profondes graves de l’œil, mais son utilisation doit rester limitée aux cas
graves afin d’éviter l’émergence de résistances aux antibiotiques.

4.2-Aminosides :

La gentamicine est l’aminoside le plus étudié, ceci est du à son usage très répandu.

Administrée par voie générale, la pénétration de la gentamicine est limitée en raison de sa


faibe Liposolubilité, son PM, sa liaison protéique (20-30 %), et sa biodisponibilité diminuée

par sa fixation sur les tissus pigmentés.

En cas d’inflammation oculaire, la pénétration de la gentamicine augmente de 30 à 100 %.

La voie sous conjonctivale semble être meilleure, pour les aminosides.

4.2-Cyclines :

Leur pénétration dans l’œil est variable, sinon faible. Leur utilisation thérapeutique est limitée
au traitement des infections de surface de l’œil.

 Oxytétracycline : a une très mauvaise pénétration intraoculaire, surtout si la cornée


est intacte.
 Doxycycline : bonne pénétration, après administration per os.

4.4-Phénicolés :

Leurs propriétés chimiques en font des molécules à très bonne pénétration oculaire.

Ces antibiotiques sont d’un grand intérêt en ophtalmologie.

4.5-Polypeptides :

Colistine, ne pénètre dans l’œil que lorsqu’elle est administrée par voie locale ou sous
conjonctivale.

Polymyxine B ou Bacitracine, n’agissent qu’en surface sans aucune pénétration


intraoculaire.

4.6-Fluoroquinolones :

Leurs paramètres pharmacocinétiques en font des molécules à très bonne pénétration


oculaire.

Pefloxacine et Ofloxacine, donnent des concentrations intraoculaires élevées.

Les nouvelles quinolones, sont des molécules de choix dans le traitement des infections
endoculaires. Mais leur utilisation doit se faire en association avec d’autres antibiotiques, car
il y a risque de sélection de mutants résistants.

4.7-Acide Fusidique :

C’est un anti staphylococcique à bonne pénétration intraoculaire, par administration locale et

générale.

4.8-Fosfomycine :

C’est une molécule de faible toxicité, à faible liaison protéique, et de faible taille.

Sa pénétration intraoculaire est très bonne. De ce fait c’est l’un des antibiotiques indiqués en
première intention dans le traitement des infections endoculaires.
On retiendra de façon générale que :

La forme collyre est surtout destinée au traitement des infections superficielles de l’œil, type :
conjonctivite, blépharite…

Pour les atteinte profondes telle que : ulcères de cornée, endophtalmies, on aura recours
aux voies générales, péri oculaire, intraoculaire et locales.

La voie sous conjonctivale permet la meilleure pénétration oculaire.

Les taux d’antibiotiques au niveau de l’humeur aqueuse sont plus élevés qu’au niveau du
vitré.

L’inflammation favorise la pénétration.

La mise en route de traitement approprié d’une infection de l’œil , passera nécessairement


par une bonne connaissance de la prévalence des germes qui en sont responsables, et par
la maitrise de la capacité de diffusion des antibiotiques dans le globe oculaire, ceci afin de
rendre ce traitement mieux ciblé et plus efficace.
ETIOLOGIES BACTERIENNES DES

INFECTIONS OCULAIRES EN ALGERIE


RESULTAT D’UNE ETUDE REALISEE A L’INSTITUT PASTEUR D’ALGERIE

A.S. MERAD, A.LAZIZI, S.MOKRANI, F.DERRAR ET R.YEDDOU.

I-INTRODUCTION :
L’étiologie bactérienne des infections oculaires est bien établie dans les autres parties du
monde, cependant en Algérie aucun travail effectif n’a encore jamais été réalisé.

Les ophtalmologistes traitent l’infection sans jamais faire un prélèvement adéquat permettant

au laboratoire de bactériologie de mettre en évidence les bactéries causales.

L’étude que nous présentons rapporte les résultats obtenus à partir de 76 prélèvements
conjonctivaux provenant d’infections oculaires diverses effectués entre février et septembre
2002 dans le service de bactériologie médicale de l’IPA.

II-MATERIEL :

1-Prélèvements :

76 prélèvements conjonctivaux ont été effectués au niveau des annexes oculaires ainsi

qu’au niveau du segment antérieur de l’œil droit et gauche , à l’aide d’écouvillons stériles ,
par raclage de la conjonctive tarsale, en allant du coin externe de l’œil jusqu’au coin interne.

Pour chaque patient un deuxième prélèvement a servi aux examens microscopiques.

55 prélèvements proviennent du service d’ophtalmologie du CHU Mustapha et 21 des CHU

de Béni –Messous et Parnet.

2-Origine des patients


Nombre Pourcentage

Consultants externes 34 45%

Patients hospitalisés 42 55%

Total 76 100%

3-Répartition des patients selon le sexe :

Nombre Pourcentage

Patientes 29 38%

Patients 47 62%

Total 76 100%

4-Répartition des patients selon l’âge :

Age Nombre Pourcentage


0 à 16 ans 16 21 %
17 à 49 ans 38 50 %
Plus de 50 ans 22 29 %
Total 76 100 %

5-Types d’infections oculaires étudiées :

Types d’infection Nombre Pourcentage

Conjonctivite 40 53%

Kératite 23 30 %

Dacryocystite 05 07 %
Endophtalmie 04 05 %
Cellulite orbitaire 03 04 %
Uvéite 01 01 %

6-Antibiotiques prescrits :
Les patients hospitalisés sont traités soit avec une association Céfazoline-gentamycine soit

Ofloxacine-gentamycine par voie générale.

La majorité des patients externes et hospitalisés ont reçu un traitement local de Rifampicine

et de Néomycine.

III-METHODES

1-Milieux de transport :

Apres réalisation du prelevement les écouvillons sont introduit dans un milieu de transport
préparé dans le service anaérobies de l’IPA.

2-Examen direct :

Des frottis sur lame ont été fixés et colorés au bleu de méthylène.

Pour 04 patients présentant des signes cliniques de trachome , des frottis sur des lames ,
provenant des kits « chlamydia trachomatis spécimen direct antigen détection » (Biorad), ont

été fixés, colorés et lus au microscope à fluorescence.

3-Isolement :

Les milieux suivants ont été utilisés :

 Gélose Columbia + 5 % de sang pour les bactéries anaérobies.

 Gélose au sang cuit + supplément G pour Haemophilus influanzae et Neisseria

gonorrhoeae.
 Gélose au sang frais.

 Gélose Sabauraud + chloramphénicol pour les champignons.

Ces milieux ont été incubés :

 48 heures à 05 jours en anaérobiose (Anaérobies).


 48 heures sous CO2 (Haemophilus et Neisseria) ;
 24 heures en anaérobiose pour les germes banals.

 48 heures à 15 jours pour les champignons.

4-Identification :

Elle est réalisée grâce aux galeries API (Biomérieux) ou galeries classiques.

Pour streptococcus pneumoniae, un diamètre supérieur à 19 mm autour du disque

d’optochine et un test au désoxycholate positif ont permis d’établir son identification.

5-tests de sensibilité aux antibiotiques.

Ils ont été effectués selon les normes préconisées par le NCCLS.

Des tests complémentaires ont été réalisés :

 Détection de la méthicillino-résistance (screening).

 Test du trèfle.
 Test de confirmation de bétalactamase à spectre élargie.
 Détermination de la concentration minimale inhibitrice pour streptococcus

pneumoniae résistant à l’Oxacilline.

IV-RESULTAT ET DISCUSSION :

1-Etiologie bactérienne selon le type d’infection

oculaire :

1.1-Conjonctivites :

53 % des patients présentaient des conjonctivites uni ou bilatérales.


Tableau 1 : germes isolés dans les conjonctivites

Staphylococcus epidermidis (12 fois)


Staphylococcus epidermidis + Staphylococcus aureus (2 fois)
Staphylococcus epidermidis + serratia liqufaciens
Staphylococcus epidermidis + Staphylococcus lugdunensis
Staphylococcus hominis
Staphylococcus aureus
Streptococcus hominis (03 fois)
Corynebacterium spp (04 fois)
Haemophilus influanzae (02 fois)
Chlamydia trachomatis (02 fois)
Staphylococcus épidermidis + Streptococcus viridans (02 fois)
Stenotrophomonas maltophilia
31 prélèvements étaient positifs, cependant nous n’avons pas prise en considération ceux
ou il n’a été isolé que des staphylocoques à coagulase négative ou que des

Corynebacterium spp, car ces mêmes germes ont été également retrouvés au niveau de
l’œil sain et font partie de la flore conjonctivale normale.

Ainsi 13 prélèvements seulement sont réellement considérés comme positifs dans cette

étude, soit 32.5 %.

Tableau 2 : pourcentage des germes pathogènes isolés dans les conjonctivites :

Germes Pourcentage

Staphylococcus aureus 23 %
Streptococcus pneumoniae 23 %
Streptococcus viridans 15 %
Chlamydia trachomatis 15 %

Haemophilus influanzae 7.6 %

Entérobactéries 7.6 %

Bacilles à gram négatif oxydatifs 7.6%


Stenotrophomonas maltophilia ainsi que serratia liquefasciens ont été isolés respectivement

chez deux patients hospitalisés, l’un pour cataracte traumatique, l’autre pour tumeur

conjonctivale.

Streptococcus pneumoniae a été isolé chez 02 enfants âgés de 02 à 07 ans et chez un


adulte de 30 ans.

Haemophilus influanzae a été mis en évidence à partir du prélèvement conjonctival d’un

enfant de 10 ans.

1.2-Kératites

30 % des patients présentaient une kératite (abcès ou ulcère) et tous sont hospitalisés, aussi
avons-nous tenu compte des staphylocoques à coagulase négative qui ont été isolés soit

seuls soit associés à des bacilles à gram négatifs.

Tableau 3 : germes isolés dans les kératites :

-Staphylocoques à coagulase négative (6 fois)


-Staphylococcus épidermidis + Pseudomonas stuttzeri
-Staphylococcus hominis + Serratia marcescens.
-Staphylococcus haemolyticus + Enterobacter aérogènes
-Staphylococcus aureus + Pseudomonas cepaciae
-Staphylococcus aureus
-Klebsiella oxytoca + Stenotrophomonas maltophilia
-Pseudomonas aeruginosa

14 prélèvements étaient positifs (60.7 %) et dans 37.7 % d’entre eux, il a été isolés deux types de

germes.

On remarque l’augmentation des bacilles à gram négatif qui signe l’infection nosocomiale.
Tableau 4 : Pourcentage des germes isolés dans les kératites :

Germes Pourcentage
-Staphylocoques coagulase négative 64.2 %
-Bacilles à gram négatif oxydatifs 28.5 %

-Entérobactéries 21.4 %
-Staphylococcus aureus 14.2 %
-Streptococcus pneumoniae 07.1 %

Pseudomonas aeruginosa a été isolé aussi bien chez le patient hospitalisé qu’à partir du

sérum physiologique qui servait aux instillations quotidiennes de celui-ci.

Cette constatation nous alerte quant à la stérilité des produits utilisés d’autant que ce germe
est réputé pour être à l’origine d’infections sévères pouvant donner une perforation de la
cornée en 72 heures.

1.3-Cellulite orbitaire :

-02 sur 03 sont positives.

-Streptococcus pneumoniae a été isolé chez une étudiante en médecine qui l’aurait peut être
contracté lors des contacts avec les patients.

-Une association de 03 bacilles à gram négatif (Enterobacter amnigénus, Enterobacter


agglomérans et Aéromonas caviae) a été isolée chez un patient hospitalisé suite à une

cellulite compliquée de panophtalmie.

1.4-Dacryocystite :

-Chez deux patients, il a été isolé des staphylocoques à coagulase négative qui font

probablement partie de la flore normale de leurs conjonctives.

-Chez un autre patient, Streptococcus pneumoniae a été isolé.


2-Sensibilité aux antibiotiques des germes isolés :

2.1-Staphylocoques à coagulase négative (31 souches)

Antibiotique Nombre %
MRCNS 17 54.8 %
KTG 10 32.2 %
MLSB inductible 07 22.5 %
Phénotype M efflux actif 01 3.2 %
Sensibilité diminuée aux 01 3.2 %
glycopeptides

- MRCNS : Staphylocoque Coagulase Négative Méthicillino-Résistant.

- KTG : Kanamycine, Tobramycine, Gentamicine, Amikacine Résistant.

- MLSB : Macrolides-Lincosamides-Streptogramine B.

Les staphylocoques à coagulase négative isolés des patients hospitalisés présentent des
multi résistances aux antibiotiques.

2.2-Les autres germes :

-1 souche de Staphylococcus aureus était MRSA positive. Elle a été isolée d’une
conjonctivite et était associée à un Staphylococcus coagulase négative également résistant
à l’Oxacilline.

-Aucune des souches de streptococcus pneumoniae isolées n’a présenté de sensibilité

diminuée aux béta-lactamines.

-Haemophilus influanzae ne possédait pas de pénicillinase et était sensible à tous les


antibiotiques testés.

-Les bacilles à gram négatif (Entérobactéries et germes oxydatifs) présentaient l’antibiotype

normal des souches sauvages.


V-CONCLUSION
L’étiologie bactérienne des infections oculaires en Algérie ne semble pas être différente de
celle décrite dans les autres pays.

Lorsque les prélèvements sont issus de patients hospitalisés, les germes des infections
nosocomiales prédominent et masquent probablement le germe causant initialement

l’infection.

Dans le cas des conjonctivites, la bactériologie doit pouvoir distinguer les germes de la flore
normale (Staphylocoque coagulase négative, Corynébactéries spp), des germes pathogènes

en comparant systématiquement le résultat des cultures de l’œil sain avec celui de l’œil
atteint.
XI-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1-Laboratory Diagnosis of Ocular infections CUMITECH 13-May 1981.

2-Laboratory Diagnosis Of Ocular Infection CUMITECH 13 A, American Society For


Microbiology 1994.

3-Infections de l’œil et prévention A.EYQUEM, C.AZNAR Association des anciens éleves de

l’institut pasteur N°153-Novembre-Décembre 1997.

4-Role du laboratoire de Biologie dans les infections Oculaires-Y.SSCAT Association des

anciens éleves de l’institut pasteur N°153-Novembre-Décembre 1997.

5-Entretiens annuels d’ophtalmologie-1999.

6-Diagnostic biologique des conjonctivites S.LIOLET et Coll.Feuillets de Biologie,1991-Vol


XXX-N°180.

7-Inféctions oculaires-Monographie-Revue du praticien-1992.

8-Infection et inflammations du segment antérieur de l’œil-JP.ADENIS –F.DENIS-A.BRON-

J.COLIN-J.L.FRANCO-M.MOUNIER 1989 Edition MSD.

9-Infections nosocomiales en ophtalmologie F.Denis,J.P.Adénis,M.Mounier in :infections


nosocomiales J.L.Avril 1999.Editions Ellipses.

10-Endophtalmies bactériennes résultat ophtalmologiques d’une enquéte prospective


multicentrique nationale in Journal Français d’Ophtalmologie.

11-Pénetration intraoculaire des antibiotiques in « EMC.Ophtalmologie 2000, 21-235-C-20.

12-Prélevements endo-oculaires et endophtalmies : etude des germes isolés au CHNO des

quinze-vingts » Médecine et maladies inféctieuses 1996,n°26.

13-Les conjonctivites Biologiste et Praticien 1993/3.

14-Infections oculaires bactériennes : méthodes de diagnostic actuelles et prospéctives


Annales de biologie clinique 1999 vol 57.
XII-ANNEXES :

Coloration de May Grunwald Giemsa

 Solution May-Grunwald 5 min


 Laver à l’eau 1 min

 Solution de Giemsa 15 min


 Laver à l’eau

 Sécher

 Examiner à l’immersion.

Coloration de Gomori Modifiée :

Matériel et solutions :

 Lames recouvertes de gélatine (stockage entre + et -20°C)

 Acide chromique à 5 %.
 Nitrate d’argent méthénaminé (100 ml méthénamine 3% + 7 ml AgNO3 à 10%).

 Chlorure d’or à 0.1 %.


 Thiosulfate de Sodium à 2 %.
 Solution stock de vert brillant (0.2 g + 100 ml E.D +0.2 ml acide acétique glacial).

 Alcool absolu méthylique.


 Eau distillée.(E.D).

Procédé :

 Fixer la lame à l’alcool méthylique absolu.


 Oxyder avec acide chromique à 5 %.
 Immerger dans la solution de nitrate d’argent méthénaminé préchauffée pendant 20

min.
 Laver 6 fois la lame à l’eau distillée.
 « tone » pendant 2 à 4 minutes le chlorure d’or à 0.1 %.
 Rincer deux fois à l’eau distillée.

 Immerger dans la solution de thiosulfate de sodium à 2 % pendant 2 minutes.

 Laver.
 Contre colorer pendant 1 minute avec la solution stock de vert brillant fraichement

diluée au 1/5ème dans l’eau distillée. Laver puis sécher.

 Observer à l’immersion.

Milieu de Hanks :

Solution A :

 NaCl 80 gr
 KCl 4 gr
 CaCl2 1.4g
 MgSO4 0.6g

 Glucose pur 10 ml.


 Eau bi-distillée 1000 ml
 Dissoudre les ingrédients dans l’eau, filtrer, répartir en ampoules de 50 ml et stériliser

à l’autoclave, 30 min à 110°C.

Solution B :

 Na2HPO4 1.2 gr

 NaCO3H 3.5 gr
 Rouge de phénol 0.2 gr

 Eau bi distillée 1000 ml.

 Stériliser par filtration sur bougie L3 et répartir en ampoules de 10 ml.

Milieu définitif

 Solution A 50 ml

 Solution B 10 ml
 Eau distillée stérile 440 ml

Mélanger stérilement.

On obtient 500 ml de liquide de Hanks prêt à l’emploi que l’on complète par addition de 1 ml

de la solution usuelle d’antibiotique.

PH de ce milieu =7.2

Conservation indéfinie des ampoules à température du laboratoire.

Le milieu définitif se conserve deux à trois mois dans la glacière à l’abri des contaminations
A Bientôt