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‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR ‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬
‫ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ اﻟﺠﻮاز‬

Nom EL GOUJOULI ‫اﻟﻜﺠﻮﻟﻲ‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Prénom KAMAL ‫ﻛﻤﺎل‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬

N° CNIE JM62231 ‫ إ‬- ‫ ت‬- ‫ و‬- ‫رﻗﻢ ب‬ Sexe M ‫ﺟﻨﺲ‬

Date de naissance 25/03/1997 ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹزدﻳﺎد‬ Lieu de naissance BNI ZOLI ZAGORA ‫ﻣﻜﺎن اﻹزدﻳﺎد‬

Pays de naissance MAROC ‫ﺑﻠﺪ اﻹزدﻳﺎد‬

Adresse 80000 ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

Ville AGADIR ‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬ Code postal 580 ‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬

Numéro de téléphone +212624522639 ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ Pays MAROC ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

Adresse éléctronique K.KAJOULI@GMAIL.COM ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬

pBQ8nvdvSG8FhZP5AwNPfAQLtfJkntdJbHp7nTnKb57gj4daAGjw+EH+UeaQYzAS

.‫أﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ﻫﺬا اﻟﻄﻠﺐ‬


Réservé à l'Administration ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
‫أي ﺑﻴﺎن ﻛﺎذب ﻳﻌﺮض ﺻﺎﺣﺒﻪ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺔ ﻗﻀﺎﺋﻴﺔ‬

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des ‫ رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‬Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre
informations portées sur le formulaire. N° Dossier
Toute fausse déclaration est susceptible de
poursuites judiciaires ‫ﺳﺒﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻻﺳﺘﻼم‬
Caidat / Province /
Motif de la demande Lieu de délivrance Consulat Préfecture
Fait à : : ‫ﻓﻲ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ‬ ‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬
Date dépôt dossier
Visa et cachet de l'autorité locale
Le : :‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬

Signature du demandeur ‫إﻣﻀﺎء ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬

‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻻ ﻳﺠﺐ ان ﻳﻼﻣﺲ او ﻳﺘﺠﺎوز اﻹﻃﺎر اﻟﻤﺨﺼﺺ‬


‫ﻟﺬﻟﻚ‬
La signature ne doit pas toucher ou dépasser les
bords du cadre
‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
ROYAUME DU MAROC
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR ‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬
(‫وﺻﻞ إﻳﺪاع ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮاﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي )ﻳﻘﺪم ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
Récépissé de dépôt de la demande du passeport biométrique ( A présenter lors du retrait du passeport )

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ اﻟﺠﻮاز‬

Nom EL GOUJOULI ‫اﻟﻜﺠﻮﻟﻲ‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

Prénom KAMAL ‫ﻛﻤﺎل‬ ‫اﻹﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬

N° CNIE JM62231 ‫ أ‬- ‫ ت‬- ‫ و‬- ‫رﻗﻢ ب‬

A remplir lors du retrait ‫ﻳﻤﻸ ﻋﻨﺪ ﺳﺤﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ Réservé à l'Administration ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
du passeport biométrique ‫اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي‬
‫ رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‬Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre
‫اﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮاردة ﻓﻲ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬
N° Dossier
Je certifie avoir vérifié et reçu le passeport

N° : : ‫رﻗﻢ‬ ‫ﺳﺒﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬ ‫ﻣﻜﺎن اﻻﺳﺘﻼم‬


Caidat / Province /
Motif de la demande Lieu de délivrance Consulat Préfecture
Le : : ‫اﻟﺬي ﺗﺴﻠﻤﺘﻪ ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ إﻳﺪاع اﻟﻤﻠﻒ‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ وﻃﺎﺑﻊ اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬
Date dépôt dossier
Visa et cachet de l'autorité locale
Signature du demandeur ‫إﻣﻀﺎء ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬

RECOMMANDATIONS IMPORTANTES ‫إرﺷﺎدات ﻫﺎﻣﺔ‬

Le formulaire doit être rempli en caractères arabes et latins, ‫ﻳﺠﺐ ﺗﻌﺒﺌﺔ اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﺑﺎﻷﺣﺮف اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ واﻟﻼﺗﻴﻨﻴﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮﻗﻊ‬
directement sur le site web www.passeport.ma. www.passeport.ma

Lors du retrait du passeport, le citoyen est tenu de vérifier ‫ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻮاﻃﻦ اﻟﺘﺤﻘﻖ ﻟﺪى اﺳﺘﻼﻣﻪ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ﻣﻦ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
les informations imprimées sur la page 2 du passeport avant ‫ ﻣﻦ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ ﻗﺒﻞ ﺗﻮﻗﻴﻊ وإﻋﺎدة وﺻﻞ‬2 ‫اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﺤﺔ‬
de signer et remettre à l'administration le récépissé de .‫إﻳﺪاع ﻃﻠﺐ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ اﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮي‬
dépôt de la demande du passeport biométrique.

Toute anomalie constatée au niveau des informations ou de ‫ ﺑﻜﻞ ﻋﻴﺐ ﻳﺘﻌﻠﻖ‬،‫ ﻓﻮر ﺗﺴﻠﻴﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬،‫ﻳﻨﺒﻐﻲ إﺑﻼغ اﻹدارة‬
la photographie imprimée sur la page 2 du passeport doit ‫ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت أو اﻟﺼﻮرة اﻟﻤﻄﺒﻮﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻔﺤﺔ اﻟﺜﺎﻧﻴﺔ ﻣﻦ ﺟﻮاز‬
être immédiatement signalée à l'administration au moment .‫ ﻟﻦ ﻳﺘﻢ ﻗﺒﻮل اي ﺷﻜﻮى ﻻﺣﻘﺎ‬،‫اﻟﺴﻔﺮ‬
du retrait du passeport. Aucune réclamation ne sera
acceptée ultérieurement.

La signature du demandeur ou du représentant légal doit ‫ﻳﺘﻌﻴﻦ ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ أو اﻟﻨﺎﺋﺐ اﻟﺸﺮﻋﻲ داﺧﻞ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﺨﺼﺼﺔ‬
être apposée à l'intérieur du cadre prévu à cet effet. .‫ﻟﺬﻟﻚ‬

Tout passeport non retiré dans un délai de 2 mois à partir de ‫ﻳﺘﻢ إﻟﻐﺎء ﻛﻞ ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ ﻟﻢ ﻳﺴﺤﺐ ﻣﻦ ﻃﺮف ﺻﺎﺣﺒﻪ داﺧﻞ أﺟﻞ ﺷﻬﺮﻳﻦ‬
sa date d’établissement sera annulé. .‫اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ إﺻﺪاره‬

Toute fausse déclaration donnera lieu à des poursuites ‫ﻛﻞ ﻣﻦ أدﻟﻰ ﺑﺒﻴﺎﻧﺎت ﻏﻴﺮ ﺻﺤﻴﺤﺔ ﻟﺪى ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻃﻠﺐ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ﺟﻮاز‬
judiciaires. .‫اﻟﺴﻔﺮ ﻳﻌﺮض ﻧﻔﺴﻪ ﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎت ﻗﻀﺎﺋﻴﺔ‬