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PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

CODIGO DE PLAN : 2IND520716 NOMBRE : INDISA 5200

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº


1.a) OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIÓN

PRESTACIONES Bonificación Tope max. Año Bonificación


Tope max. Año contrato
contrato por
por beneficiario (2.b)
% Tope Copago Fijo beneficiario (2.b) % Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama Especialidades 5.00 UF


Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 7.00 UF
Día cama Cuidados Intermedios 7.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 90 % Sin Tope 2.50 UF
Día Cama Observación-Recuperación 5.00 VA
Sin Tope Sin Tope
Derecho de Pabellón 2.00 VA
Exámenes de Laboratorio Clínica Indisa 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.20 VA
80
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.80 VA
4,00 UF 4.00 UF
Kinesiología y fisioterapia
Habitación 1.00 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 1.00 VA
Atención Inmediata Recién Nacido Individual 1.20 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 1.20 VA Sin Tope

Visita Médico Tratante (**) Sin Tope 0.40 UF


(**) Staff Clínica Indisa
Visita Interconsultor (**) (1.b) 0.40 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g)
80 Sin Tope 21.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 50 UF 15.00 UF
Quimioterapia (2.d) 5.00 UF 20.00 UF
Drogas Biológicas (2.f) 5.00 UF 20.00 UF
Cobertura Libre Elección 70
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 1.82 VA
Sin Tope
Traslados médicos (1.i) 2.54 VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia (**) (1g) 0.70 UF
Consulta Médica 0.55 UF
Consulta Oftalmológica 70 % Sin tope Sin Tope
0.70 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología Clínica Indisa e 0.70 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) Integramedica 1.10 VA
Kinesiología y fisioterapia 4,00 UF 0.70 VA 4.00 UF
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) (1.a.1) Sin Tope
1.00 VA Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.91 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
0.80 VA
Fonoaudiología 70 Integramedica 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
Consulta Psiquiatría 0.30 UF 4.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.20 VA 4.00 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.20 VA 4.00 UF
Radioterapia 1.00 VA Sin Tope
Atención integral de enfermería (2.h) 1.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
Quimioterapia (2.d) Cobertura Libre Elección 5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.82 VA Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Día Cama Psiquiatría 1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 2.00 VA 5.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación Cobertura Libre Elección 80 1.00 UF 5.00 UF
PET -CT 1.00 VA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k) 1.20 VA Sin Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k) 2.00 VA
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)

Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70% Sin Tope 1.00 UF Sin Tope


Box ambulatorio (1.d)(2.a) Clínica Indisa 2.00 VA
Óptica (1.h)
70
1.80 UF 1.80 UF
Cobertura Libre Elección
Traslados (1.i) 2.54 VA Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Cobertura Internacional (1.l) Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF
1000.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)

Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ,


Clinica Indisa
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70 Sin Tope

PRESTADORES DERIVADOS

PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Integramedica


HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Dávila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl


CODIGO DE PLAN : 2IND520716 NOMBRE : INDISA 5200

TABLA DE FACTORES Nº 537


Edad años Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
Modalidad del Arancel $
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 5000 UF
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: Rut:

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :2IND520716


1.- Coberturas
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:

RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:


Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
Clínica Indisa

1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para
el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:

1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.

1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INDISA o
Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los profesionales médicos que
trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.

1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre
Elección.

1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta
de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados
que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.


1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.

1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.

2.- Definiciones
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.

2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.