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Afrique Contemporaine

La prise en charge de la santé sexuelle et reproductive des migrantes subsahariennes


au Maroc: un triple registre de difficultés
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Full Title: La prise en charge de la santé sexuelle et reproductive des migrantes subsahariennes
au Maroc: un triple registre de difficultés

Article Type: Article original

Corresponding Author: Jean-Noël Ferrié, Professeur


Universite Internationale de Rabat
Sala El Jadida, MOROCCO

Corresponding Author Secondary


Information:

Corresponding Author's Institution: Universite Internationale de Rabat

Corresponding Author's Secondary


Institution:

First Author: Jean-Noël Ferrié, Professeur

First Author Secondary Information:

Order of Authors: Jean-Noël Ferrié, Professeur

Saadia Radi

Aziz Ragbi

Sana Benbelli

Sara Benjelloun

Mohammed Bijou

Zineb Omary

Order of Authors Secondary Information:

Abstract: Alors que la politique migratoire ouverte du Maroc est un instrument de sa diplomatie
africaine, la prise en charge des soins de santé sexuelle et reproductive des migrantes
subsaharienne par le système public marocain révèle trois registres de difficultés
pouvant mettre en cause son efficacité. Le premier provient de la difficulté des
politiques publiques à assurer une prise en charge complète des soins de santé et des
médicaments. Le deuxième provient des profils et des parcours migratoires : l’accès
aux soins varie en fonction de la provenance des migrantes. Le troisième découle des
configurations locales du système de santé et de son articulation avec les ONG.
L’article est basé sur une enquête mixte conduite durant le premier semestre 2018,
dans cinq villes marocaines

Secondary Abstract:

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La politique migratoire marocaine a pris un tournant décisif, en 2013, avec la pre-

mière campagne de régularisation des migrants en situation irrégulière décidée par le roi

Mohammed VI. Elle a principalement bénéficié aux migrants subsahariens. Une deuxième

campagne a été lancée en 2016, peu de temps avant l’adhésion du Maroc à l’Union africaine

(Alioua et Ferrié, 2017). Cette politique migratoire joue un rôle de premier plan dans la di-

plomatie régionale du pays, l’ouverture des flux migratoires et le traitement empathique des

migrants (Benjelloun, 2017) assurant à la fois la position du Maroc comme pays africain soli-

daire de ses voisins et le distinguant positivement de l’Union européenne (Abourabi et Ferrié,

2017). Toutefois, si la première phase de l’accueil a été bien conduite, la phase suivante con-

sistant dans la prise en charge et l’intégration est problématique, que le séjour soit régulier

ou irrégulier ; or, la qualité de cette prise en charge, si elle est un test pour le Maroc et sa

capacité à poursuivre une politique migratoire cohérente, est aussi un test pour les pays de

départ des migrants et, sans doute plus largement, pour l’opinion africaine. Cependant, alors

que le Maroc a pu efficacement traiter la régularisation selon une procédure ad hoc contour-

nant les contraintes et les lenteurs administratives habituelles (Benjelloun, 2017), la qualité

de la prise en charge, et notamment dans le domaine de la santé, apparaît soumise aux aléas

ordinaires des services publics du pays. Toutefois, la situation de vulnérabilité dans laquelle

se trouve les migrants en amplifie nettement les conséquences. Ce phénomène n’est pas

propre au Maroc (par ex. Arnold et al, 2014). Il a été observé ailleurs et apparaît directement

connecté à la relative faiblesse des moyens financiers dont dispose les systèmes publics de

santé (Carney, 2017 ; Sargent et Kotobi, L., 2017). A l’intérieur de ce groupe, les femmes
migrantes présentent des formes de vulnérabilité particulières relevant de la santé sexuelle

et reproductive.

Leur prise en charge par le système public révèle trois registres de difficultés. Le pre-

mier est largement partagé par la population marocaine : il provient de la difficulté des poli-

tiques publiques à assurer une prise en charge complète, similaire d’une structure à l’autre,

des soins et des médicaments ainsi qu’à garantir la constance de sa qualité. Le deuxième

registre provient des profils migratoires : l’accès aux soins et à des segments de gratuités

varie en fonction de la provenance des migrantes ou, plus exactement, de leur communauté

linguistique, c’est-à-dire selon qu’elles sont francophones ou anglophones. Le troisième re-

gistre découle des configurations locales du système de santé et de son articulation avec les

ONG. Autrement dit, la qualité de la prise en charge varie d’une population et d’une ville à

l’autre. Nous allons, tout d’abord, présenter les caractéristiques de l’enquête menée ainsi
2
que le profil de la population concernée (1). Nous décrirons, ensuite, les principales difficul-

tés rencontrées par les migrantes (2). Nous terminerons en présentant le problème que pose,

d’un point de vue de santé publique et d’accueil des migrants, le polycentrisme de facto des

régulations inhérent aux trois registres de difficultés (3).

1. L’enquête mixte et le profil social et épidémiologique des migrantes

Nous avons procédé à une enquête mixte, à la fois quantitative et qualitative1. L’une

et l’autre approche s’épaulent : là où le qualitatif permet de repérer les situations auxquelles

sont confrontées les personnes enquêtées, le quantitatif permet d’en estimer la fréquence

et de mesurer le poids respectif des variables entrant dans la détermination d’une situation.

1
Elle a été conduite pour le compte de l’Association marocaine de lutte contre le Sida (ALCS) avec le
soutien financier l’Union européenne et de la Coopération suisse. Les enquêtes ont eu lieu durant le
premier semestre 2018, après autorisation du Comité d’éthique de la Faculté de médecine de Casa-
blanca.
L’enquête quantitative a été conduite, à Rabat (et agglomération), Casablanca et Oujda, sur

une population totale de 1000 migrantes, réparties entre anglophones (n=500) et franco-

phones (n=500)2, à partir de la méthode « Respondent driven sampling » (RDS) (Heckathorn,

1997), qui implique, au départ, le choix de femmes dites « graines » qui amènent les enquê-

teurs à rencotnrer d’autres femmes qui, elles-mêmes, les mettent en contact avec d’autres.

Cette méthode est utilisée pour connaître les populations « cachées ». L’enquête qualitative,

quant à elle, a impliqué 118 entretiens semi-directifs avec des migrantes, rencontrées à Aga-

dir, Casablanca, Fès, Oujda et Rabat (et agglomération)3. Nous avons également effectué 64

entretiens avec des personnels médicaux (médecins, infirmières, sages-femmes) et des

membres d’ONG ayant des programmes d’aide aux migrantes. Les résultats chiffrés sont issus

de l’enquête quantitative et se limite donc aux trois villes concernées par celle-ci, mais don-

nent des indications pertinentes pour les autres sites.


3

La population des migrantes anglophones de Casablanca est la plus jeune des popu-

lations enquêtées, 78,1% de celle-ci étant âgée de moins de 25 ans alors que 73,4% des mi-

grantes francophones de Rabat, 61,9% des migrantes anglophones de Rabat et 58,1% des

migrantes francophones d’Oujda sont âgées de plus de 25 ans. Plus de la moitié (54%) des

migrantes francophones résidant à Rabat est en situation administrative irrégulière ; les mi-

grantes anglophones de Rabat et de Casablanca ainsi que les francophones d’Oujda sont éga-

lement très majoritairement en situation irrégulière, avec respectivement 78,9%, 92,1% et

84,3%. Cette situation ne décrit pas forcément l’ensemble des populations migrantes. Elle

tient aux particularités des réseaux sociaux considérés dans cette enquête et de la méthodo-

logie utilisée, propice à atteindre les populations cachées. Lors d’une autre enquête conduite,

par une partie de l’équipe, en 2015-2016, sur un échantillon représentatif de plus de 1400

2
Les anglophones comprenaient principalement des femmes originaires du Nigeria, du Libéria et du
Cameroun. Les francophones comprenaient principalement des femmes originaires des deux Congo,
du Cameroun (qui est bilingue), du Nigeria (partiellement bilingue) et de la Côte-d’Ivoire.
3
Pour des raisons liées au financement de la recherche, l’enquête quantitative s’est concentrée sur
les villes présentant la plus forte proportion de migrantes et de migrants.
migrants subsahariens au Maroc, il était apparu que 70,4% d’entre eux étaient entrés au Ma-

roc par un port aérien, autrement dit de manière régulière (Mourji et al, 2016). La majorité

des migrantes tant anglophones que francophones a déclaré ne pas avoir d’activité profes-

sionnelle (au sens d’un emploi continu). Pour les francophones, ce pourcentage représente

69,4% ; il représente 63,8% pour les anglophones. Cependant, presque la moitié des mi-

grantes francophones déclare que le travail constitue leur principale source de revenu, alors

plus de 60% des migrantes anglophones déclare qu’il s’agit de la mendicité et de la prostitu-

tion.

Les principales prestations concernant les maladies sexuelle ou reproductives dont

ont bénéficié les migrantes francophones sont le suivi de grossesse (31%), la vaccination des

enfants (19,4%) et les soins liés aux maladies sexuellement transmissibles (13,5%). S’agissant

des anglophones, les principales prestations sont les soins liés aux maladies sexuellement
4
transmissibles (62,6%) et au suivi des avortements (15,9%). Ces derniers soins peuvent être

une conséquence de la prostitution4 ou découler du fait que, contrairement aux franco-

phones qui peuvent envisager de prolonger leur séjour au Maroc, voire de s’y installer, la très

grande majorité des anglophones souhaite partir dès que possible pour une destination eu-

ropéenne. De ce point de vue, la grossesse, l’accouchement et le soin d’un nouveau-né re-

présentent une difficulté. Les francophones, dans une proportion de 77,5%, n’ont pas béné-

ficié d’une prestation de soins de santé sexuelle et reproductive dans une structure publique,

contre 69% pour les anglophones. Les principales raisons en sont, pour la population franco-

phone, l’impossibilité de payer la consultation (33,7%), les « problème de langue » (27,2%),

la « peur d'être stigmatisée ou mal traitée par le personnel de la sante parce que migrante

4
Plusieurs entretiens conduit dans l’enquête qualitative ont montré que des prostituées utilisaient le
préservatif avec les clients qu’elles ne connaissaient pas et avaient tendance à l’abandonner lorsque
celui-ci était « gentil » et devenait un habitué.
subsaharienne » (9,6%) ou « à cause du statut5 » (9,3%). Parmi les principales difficultés d’ac-

cès de la population anglophone figurent « le problème de langue » (21,5%) et la « peur

d'être stigmatisée ou mal traité par le personnel de la sante parce que migrante subsaha-

rienne » (26,5%). On note que la crainte d’être stigmatisées est plus importante chez les an-

glophones. Elle s’inscrit dans le prolongement de la difficulté linguistique et de l’isolement

qu’elle favorise.

Les migrantes subsahariennes, qui ont bénéficié d’une prestation de soins de santé

sexuelle et reproductive, dans une structure publique, ont principalement consulté des mé-

decins (69% pour les francophones et 63,6% pour les anglophones) et des infirmiers (16,1%

pour les francophones et 24,2% pour les anglophones). Elles sont allées consulter dans des

centres de santé (39,4% pour les francophones et 32,3% pour les anglophones) et auprès
5
d’ONG (28,4% pour les francophones et 23,1% pour les anglophones). Le coût consécutif aux

derniers recours aux soins varie significativement entre les deux populations. Il est estimé à

moins de 500 Dirhams6 pour les francophones (dans 81,8% des cas) et à plus de 1000 Dh7

pour 75% de la population des anglophones. Dans le même ordre d’idée, le coût généré par

le dernier recours a été principalement pris en charge par les ONG (70%) pour les franco-

phones alors que 82,6% des anglophones déclarent l’avoir supporté elle-même. S’agissant

des médicaments, presque les trois-quarts des francophones déclarent qu’ils sont gratuits

(71,1%) alors qu’ils ne le sont pas pour 91,8% des anglophones. Les francophones se les pro-

curent principalement auprès des ONG, alors que les anglophones se les procurent, la plupart

du temps, auprès des hôpitaux publics, des centres de santé et, bien sûr, des pharmacies.

5
Il s’agit de la régularité du séjour
6
Environs 45 €.
7
Environs 90 €. L’un est l’autre coût peuvent être relativement important par rapport aux entrées
mensuelles. Dans l’enquête citée sur les migrants (Mourji et al, 2016), il était apparu que 63,04% des
migrants avaient un revenu compris entre 1250 et 5000 Dirhams et que 28,01% avaient un revenu
inférieur à 1250 Dirhams. Ce sont donc des dépenses importantes et, dans certains cas, catastro-
phiques.
Trois caractéristiques apparaissent de manière nette : tout d’abord, il existe une dif-

férence forte entre les anglophones et les francophones, une différence de profil, bien sûr,

mais surtout une différence dans les capacités d’accéder aux soins et aux médicaments, ainsi

qu’aux ONG d’aide aux migrants travaillant au Maroc ; ensuite, les anticipations comme les

expériences négatives vis-à-vis de l’accueil dans le système de santé induisent des formes de

non-recours au moins partiel ; enfin, l’accès à la gratuité apparaît parcellaire et aléatoire,

reposant sur des variables et des dispositifs spécifiques et locaux plutôt que sur des critères

et des dispositifs partagés sur l’ensemble des sites.

2. Les migrantes et le système de santé marocain

Le système de santé marocain présente de nombreuses insuffisances en termes de


6
ressources humaines, de plateaux techniques, d’infrastructures et d’accès aux médicaments.

La couverture médicale était, par ailleurs, des plus faibles jusqu’à la mise en oeuvre du RA-

Med en 2012. Le RAMed (Régime d’assistance médicale) est un système de gratuité des soins,

dans les structures publiques, de santé pour les pauvres et les vulnérables. Il s’est ajouté à

un premier niveau de gratuité, accessible à l’ensemble de la population, concernant les soins

de santé primaire donnés par les centres de santé8, qui délivrent aussi gratuitement les mé-

dicaments prescrits par les médecins publics. A la gratuité des soins primaires, s’est rajouté,

en 2008, la gratuité de l’accouchement. La mise en œuvre du RAMed a stimulé la demande9

de soins alors que le système de santé peinait déjà à offrir les soins suffisants. Ses moyens

n’ayant quasiment pas été augmentés, il en a découlé une régulation par la pénurie (Ferrié,

8
Il y a censément un centre de santé pour 50 000 habitants, mais, dans les faits, le nombre peut lar-
gement doubler.
9
Actuellement, il y plus de 11 millions de Marocains immatriculés au RAMed et un plus de 6 millions
détenteurs de droits actifs.
Omary et Serhan, 2018) et une gratuité incomplète, comme c’était déjà le cas pour l’accou-

chement (Ababou et al., 2015). On retrouve ainsi, au Maroc, de nombreux traits caractéris-

tiques des pays en développement, notamment d’Afrique subsaharienne, où l’offre médicale

est doublement sous pression : sous pression, d’abord, des contraintes budgétaires et sous

pression, ensuite, du développement des pathologies (Streefland, 2005). Le système se ca-

ractérise par l’indisponibilité des ressources avec les délais importants qui en découlent pour

les patients et, par conséquence, pour une part d’entre eux, la nécessité de séquences

payantes dans leurs parcours de soin, c’est-à-dire de crochets par le privé afin de se procurer

– dans la mesure de leurs moyens – ce que le public ne peut leur procurer dans des délais

normaux. Il s’ensuit que les itinéraires thérapeutiques sont aléatoires et rallongés par rapport

à ce que prévoient les parcours de soins10. Ils demeurent coûteux et stressants.

Lorsqu’elles se rendent dans des structures publiques pour être prises en charge, les
7
migrantes se retrouvent donc dans la même situation que les Marocains, confrontées à des

délais, des pénuries et un personnel médical surchargé, qui souvent n’a le temps ni de l’in-

formation, ni de l’auscultation, ni de l’empathie. Ces conditions de travail ont un impact né-

gatif non négligeable sur les relations entre les soignants et les soignés, comme l’ont montré

de nombreux travaux (par ex., Tantchou, 2017 ; Miller et Lalonde, 2015 ; Jaffré et Olivier de

Sardan, 2003 ; Jewkes et al., 1998). L’impact s’amplifie, dans le cas des migrantes, du fait des

difficultés linguistiques et de leur méconnaissance globale du système de santé du pays.

Au Maroc, la prise en charge par les centres de santé assure la gratuité des médica-

ments prescrits pour les patientes et les patients résidant dans leur ressort territorial, à con-

dition qu’ils soient disponibles. A défaut, ils doivent être achetés à la pharmacie. Dans le cas

des migrantes, la gratuité se fait par l’intermédiaire des ONG, qui achètent tout ou partie des

10
Le parcours de soins est la succession des étapes prévues par les gestionnaires du système de santé
pour traiter un patient. Les itinéraires thérapeutiques sont la succession des recours mis en œuvre par
le patient en fonction de ses besoins et de ses ressources.
médicaments. Les analyses biologiques et le recours à l’imagerie médicale suivent le même

principe. Ici aussi, le système public peut être sollicité, mais se pose également la question

de disponibilité des analyses et des appareils ainsi que les délais d’attentes. La réorientation

vers le privé peut alors être prise en charge par les association d’aide aux migrants comme

elle peut ne pas l’être. Ce segment de non recours se retrouve chez les patients marocains,

mais, en général, ceux-ci ne bénéficient pas de l’aide d’ONG dédiées.

Lorsque les migrantes se rendent dans les centres de santé, elles sont reçues par un

médecin généraliste qui peut, en fonction de la pathologie, les envoyer vers un centre hospi-

talier. Beaucoup de migrantes se plaignent du déroulement de la consultation, déclarant ne

pas avoir été auscultées : « Je suis allée au centre de santé, le médecin ne m’a pas touché, il

n’a pas posé la main sur moi et il m’a prescrit des médicaments »11, « En fait, elle te reçoit

mais elle te pose des questions, or en Côte d’Ivoire tu te couches et elle te fait l’échographie.
8
Or, ici, elle te pose juste des questions, ‘tu es a combien de mois ?’, elle te dit que c’est fini,

elle te fait l’ordonnance et tu pars, donc là j’ai trouvé ça un peu bizarre »12. Ce comportement

est perçu par les migrantes comme une forme de discrimination, voire de racisme : « Ils ne

veulent pas toucher la peau noire »13.

La tendance des migrantes à interpréter les dysfonctionnements ordinaires du sys-

tème médical comme de la discrimination est soulevée par plusieurs intervenant sociaux :

« … Parfois elles y vont toutes seules et après elles viennent nous donner leurs

impressions, et parfois elles sentent que c’est discriminatoire, mais au fait c’est juste le

système, déjà le système de santé au Maroc n’est pas assez développé. Elles, elles le

considèrent comme un discrimination, en nous racontant comment elles ont été trai-

11
A, migrante originaire du Congo-Brazzaville, Casablanca
12
B, migrante originaire du Cameroun, Casablanca
13
C, migrante originaire de Côte-d’Ivoire
tées. Nous, on essaye de leurs expliquer, par exemple une à qui on a donné une consul-

tation-orientation dans un centre diagnostic, en voulant prendre rendez-vous, ils lui ont

donné un rendez-vous dans trois mois, alors elle vient et commence à crier, c’est juste

parce que je suis noire qu’on m’a donné le rendez-vous loin et tout. On lui dit que c’est

normal, et que parfois même pour les Marocains on donne parfois des rendez-vous sur

une année ou plus, donc c’est plus des choses liées au système… »14.

Nous avons obtenu les mêmes récits de la part de médiateurs communautaires à Fès,

eux-mêmes migrants subsahariens ayant l’expérience du système de santé du pays15 : ils pas-

sent beaucoup de temps à expliquer aux néo-migrantes que les difficultés qu’elles rencon-

trent se retrouvent aussi avec les Marocains, lorsqu’ils se rendent dans les centres de santé

ou à l’hôpital. Toutefois, les plaintes sont bien présentes et la suspicion d’une attitude discri-

minatoire à l’œuvre dans les dysfonctionnements a un effet sur la relation soignants-soignés,


9
usagers-personnels des lieux de soins, conduisant à la dégradation de celle-ci :

« J’étais en travail déjà depuis deux heures je souffrais trop et les sages-

femmes ne voulaient pas me faire accoucher ! D’autres femmes marocaines arrivaient

et passaient avant moi, et moi je souffrais trop, j’avais vraiment mal. Alors d’autres

femmes marocaines, qui étaient dans la salle, m’ont dit qu’il faut crier et crier pour que

les sages-femmes s’occupent de moi. C’est ce que j’ai fait »16.

Le conseil des femmes marocaines aux migrantes témoigne de ce que le comporte-

ment des sages-femmes n’est pas rare, puisqu’il existe une « méthode » pour attirer leur

attention. Il témoigne, surtout, de ce que les marocaines subissent des traitement sem-

blables (Richard et al., 2004). Toutefois, il existe des expériences contraires, comme l’ont

montré les parties de notre enquête conduites à Oujda et à Agadir, illustrant bien la variété

14
Travailleuse social, ONG, Rabat
15
Il ne s’agit pas de nier la présence d’attitude discriminatoire, voire raciste, mais seulement de ne pas
lui faire supporter l’explication de l’ensemble des difficultés rencontrées par les migrantes.
16
Migrante congolaise, Casablanca
des prises en charge en fonction des lieux. Les personnels soignants y sont accueillants et ont

à cœur de traiter avec attention les migrantes comme le souligne une sage-femme : « … ben,

les pauvres, elles n’ont rien, ni logements ni quoi que ce soit, on essaye de les aider, mais

côté elle vont être discriminées, pas du tout, aucune discrimination, ni dans la salle d’accou-

chement ni ailleurs »17. Il est vrai qu’à Agadir et à Tiznit (la commune est contigüe à Agadir),

la plupart des responsables de la santé publique semblent avoir adopté une attitude « pro-

migrantes ». Ce n’est pas sans effets. L’une des structures de soins indiquée accorde, par

exemple, systématiquement la gratuité18 aux migrantes alors qu’elle n’est pas, dans la même

structure, systématiquement accordée aux Marocains en situation de forte vulnérabilité.

On retrouve ces difficultés d’interactions dans les résultats de l’étude quantitative

et, plus particulièrement, dans la manière dont les migrantes parturientes jugent leur accueil

à la maternité : 70,4% des francophones l’évaluent moyen ou mauvais (dont 21,2% mauvais) ; 10

le pourcentage est de 86,9% pour les anglophones (dont 58,1% mauvais). S’agissant des con-

ditions d’accouchement, les francophones se déclarent satisfaites à 61,4% et, dans une in-

versions quasiment symétrique, les anglophones se déclarent insatisfaites à 69,4%. Pareille-

ment, 52,7% des francophones et 80,9% des anglophones considèrent avoir été moins bien

traitées que les Marocaines. Cette concordance entre les données de l’études qualitatives et

les fréquences mises en avant par l’étude quantitative montre l’importance de l’insatisfac-

tion des conditions de prise en charge.

Il découle de cette situation que les migrantes, de manière générale, ont une préfé-

rence pour les services des ONG. C’est évident en ce qui concerne la prise en charge des

maladies sexuellement transmissibles, où 78% des personnes concernées francophones et

17
Sage-femme, Oujda.
18
La gratuité est accordée aux personnes sans ressources après instruction du dossier par l’assistante
sociale de la structure de soins et accord du directeur. Dans le cas qui nous occupe, l’accord est donné
« informellement » indépendamment de l’instruction du dossier qui doit donc aboutir à cette conclu-
sion.
48% des personnes concernées anglophones les considèrent comme « bons ». C’est d’ailleurs

très majoritairement auprès des ONG que les migrantes se procurent les médicaments trai-

tant les infections sexuellement transmissibles (IST). Il n’est pas inintéressant de préciser les

raisons de l’évaluation positive des ONG. La première raison tient probablement à ce que les

services d’une association sont des services dédiés plutôt que publics, en ce sens qu’ils sont

destinés à une population spécifique et que celle-ci est sollicitée positivement par l’associa-

tion. Inversement, un service public reçoit plus qu’il ne sollicite. Comme le remarquait un

médiateur de santé : « A l’hôpital public, on est axé résultat pas accueil »19. La deuxième rai-

son tient vraisemblablement à l’orientation des activités des ONG vers les besoins précis de

cette population. Elle ne fournit pas un service général mais un service adapté. La troisième

raison paraît découler de ce que les ONG procurent leurs services par l’intermédiaire d’un

circuit court, déployé localement, de sorte que les intervenants sont facilement identifiables

et les procédures de décisions allégées. 11

Ceci dit, si l’on considère l’étendue des services rendus, on s’aperçoit qu’ils se carac-

térisent par la subsidiarité. De manière générale, c’est, malgré tout, vers les structures pu-

bliques que se tournent majoritairement les migrantes. Les ONG, elles, n’interviennent que

dans les domaines où ces structures ne parviennent pas à mettre à leur disposition les ser-

vices nécessaires ou le font d’une manière insatisfaisante. Dans le cas des IST, il est clair, par

exemple, que l’accueil et la confidentialité jouent un rôle important. De manière, plus large,

il apparaît que l’insatisfaction des patientes migrantes tient moins à des indisponibilités ma-

térielles, qui ne sont pas mentionné en tant que telles dans les entretiens conduits, qu’à l’in-

19
Médiateur de santé, Salé.
disponibilité d’éléments en quelque sorte immatériels : le temps donné, l’écoute, l’informa-

tion, la bienveillance, l’empathie. Cette indisponibilité alimente leur sentiment de subir des

discriminations20.

3. L’accès parcellaire à la gratuité et le polycentrisme des régulations

Les migrantes subsahariennes ont des ressources faibles et ne disposent pas, pour la

plupart, d’un régime de couverture médicale21. Les chiffres sont nets : 95,6% des franco-

phones et 99,4% des anglophones ne disposent d’aucune couverture. L’accès des migrantes

à la gratuité est donc, au mieux, parcellaire. Il existe un régime de gratuité lié à l’accouche-

ment, dont la mise en œuvre est très imparfaite ; de plus, les CHU sont exclus de ce dispositif,

c’est-à-dire que l’accouchement y est payant même s’il n’existe pas, dans leurs environs, de 12

structures publiques de soins où l’accouchement est gratuit. On trouve également un dispo-

sitif de gratuité qui peut être accordé directement par le directeur de l’hôpital concerné après

instruction du dossier par l’assistante sociale de celui-ci. Il existe, enfin, deux contourne-

ments possibles de l’obligation de paiement. Le premier, à l’initiative du patient, consiste à

se présenter aux urgences où la prise en charge médicale est prioritaire sur la prise en charge

administrative. Le patient reçoit des soins puis ne paye pas. Il en découle, certes, un dossier

de recouvrement, mais, comme il s’agit d’une population mobile ou ayant donné des infor-

mations fausses ou incomplètes, le recouvrement ne peut avoir lieu. Le deuxième contour-

nement, à l’initiative de l’hôpital, consiste, tout simplement, à ne pas mettre les soins en

20
Nous n’avons pu constater, durant nos enquêtes, que la présence d’une forte discrimination ressen-
ties (c’est-à-dire déclarées par les migrantes ou apparaissant dans les récits qu’elles faisaient). De ma-
nière générale, la discrimination des migrants en milieu hospitalier a été plusieurs fois décrite (par ex.
Carde, 2007).
21
La plupart sont en situation irrégulière. L’affiliation, pour les personnes régularisées, à un dispositif
est prévue mais pas encore mise en œuvre. Les quelques migrantes bénéficiant d’une prise en charge,
l’ont au titre d’ayant-droit d’un travailleur régulier ou d’un Marocain pris en charge.
recouvrement. Face à ces dispositifs publics, les ONG jouent un rôle important quoique fonc-

tionnellement subsidiaire en ce sens que leurs actions s’inscrivent dans le fils des prescrip-

tions des médecins du secteur public, afin de les opérationnaliser.

Elles prennent en charge des médicaments, mais aussi des examens et des consulta-

tions. Toutefois, le passage par les ONG implique un tri des prescriptions en fonction de leurs

moyens. Tel responsable d’association, à Fès, déclare regarder la liste des médicaments pres-

crits et choisir ceux qui lui paraissent les plus importants. Tel autre responsable, à Agadir,

indique ne prendre en charge la pilule que le deuxième mois après l’accouchement, parce

qu’il considère que c’est inutile le premier mois. Le problème de ce tri est de n’être pas né-

cessairement fait par des médecins. De leur côté, et plusieurs entretiens l’ont confirmé, les

médecins disent prescrire tous les médicaments nécessaires aux patientes subsahariennes,

parce qu’ils « savent que les associations vont les prendre en charge » alors qu’avec les autres

catégories de démunis, ils restreignent les prescriptions à l’indispensable. Si les médecins


13
prescrivent le nécessaire, une partie des ONG, soutenant les migrantes, tend, cependant, à

le réduire à l’indispensable. De même les associations comme les structures dédiées ne pren-

nent en charge que les pathologies liées à leur secteur d’intervention. Ceci créé, pour les

patientes, des discontinuités difficiles à vivre et à palier dans la couverture médicale : une

femme sera, par exemple, prise en charge pour des pertes blanches mais pas pour une

grippe. Autre problème de discontinuité, les variations dans les programmes de paiement

des médicaments en fonction de la variation annuelle des budgets ou des intervenants, cer-

tains médicaments étant pris en charge une année et ne l’étant plus l’année suivante, comme

le remarque une migrante :

« L’autre fois, il avait un rhume [le fils de la migrante] , nous sommes partis à la pharma-

cie [qui délivrait les médicaments aux migrants et les facturaient à l’association ». Ils ont

refusé de donner le médicament , un seul ils ont refusé, ils ont dit qu’ils ne pouvaient

donner, même à moi ils ont refusé pour deux médicaments, le reste j’ai payé. C’est pour
ça que je suis énervée et que je voulais partir. Avant, l’année passée, quand il y avait

Médecins du monde, on nous payait tous les médicaments, depuis une année tout a

changé, ils nous paient plus rien, tous les médicaments ne sont plus payés comme

avant. »22

Si l’on part de la définition que l’OMS donne de la santé – « Un état complet de bien-

être physique, mental et social » –, on ne peut que constater que les dispositif évoqués, pour

utiles qu’ils soient, ne visent en rien la santé complète, de sorte que leur efficacité et leur

efficience ponctuelle est atteinte au prix du renoncement à la prise en charge de l’ensemble

de la personne. Il ne s’agit nullement de méconnaître les conditions d’exercice des ONG et

des dispositifs s’appuyant sur elles. Il s’agit, simplement, de se placer du point de vue des

bénéficiaires, qui ne recherchent pas la santé par séquences mais la santé complète. La ré-

action de la migrante est très indicative de la difficulté que les bénéficiaires d’avantages dis-

continus éprouvent face au séquençage de leurs maux. L’importance et les effets de ce sé-
14
quençage dépendent, de plus, des lieux, puisque toutes les ONG ne sont pas de partout pré-

sentes et que les structures publiques de soins n’ont pas partout les mêmes modalités effec-

tives de prise en charge des migrantes.

Certaines de ces modalités peuvent être considérées comme des « arrangement

bienveillants ». Ils proviennent de l’administration et découlent, en général, d’un choix de

direction. Dans l’un des hôpitaux régionaux que nous avons visités, le directeur avait donné

comme consigne orale d’accorder automatiquement la gratuité aux migrantes subsaha-

riennes :

« On fait la gratuité totale à tous les migrants. C’est la décision du directeur. On

fait ça depuis deux ans environ. Depuis le discours du Roi (…). Il n’y a pas de note de

service, il [le directeur] nous l’a dit à l’oral. On a un registre depuis 2017 de tous les

22
Migrante de Côte-d’Ivoire, Fès.
étrangers hospitalisés. Je me rappelle qu’il y a eu deux personnes qui n’ont pas voulu

quitter l’hôpital après les soins. On a parlé avec eux plusieurs fois et ils ont quitté. Per-

sonnellement, je trouve ça injuste. Pourquoi ne pas donner la gratuité aux marocains

qui sont dans la même situation ? »23

A ces arrangements, s’ajoutent les ententes informelles entre structures de soins et

responsables d’ONG. Elles s’avèrent, parfois, à la limite de l’irrégularité et s’inscrivent plei-

nement dans l’esprit des arrangements bienveillants. En effet, il n’y a généralement pas de

cadre conventionnel couvrant l’activité de la plupart des ONG à l’intérieur des lieux de soins.

C’est ainsi qu’un responsable d’ONG qui a noué des liens avec la direction et le personnel de

tel hôpital, y fait systématiquement admettre les migrantes dont il s’occupe, parce qu’il sait

qu’elles y seront mieux traitées et n’auront rien à payer (y compris la petite corruption). Tou-

tefois, ces arrangements dépendent de la stabilité des équipes de direction ainsi que des

équipes médicale et administrative, comme le note un responsable d’ONG :


15

« Oui, même le docteur X, il est très ouvert, très engagé, mais les personnes

qui se trouvent à l’hôpital, s’il y a juste une changement de personne dans l’administra-

tion, c’est bon, il y a problème et tu recommences depuis le début, et tu recommences

à rappeler le Délégué pour qu’il intervienne. On travaille avec des personnes, pareil que

pour le CHU. Il y avait un monsieur le chef du BAF, la facturation, très ouvert, très en-

gagé, je suis partie le voir, j’ai discuté avec lui. (…) et il nous a facilité l’accès. Après, il y

a eu des cas qui ont été bloqués entre CHU et CHR, et on avait des cas de migrants qui

avaient des maladies chroniques qui étaient en suivi , et le monsieur nous a demandé

de lui ramener une référence de l’association avec la personne, que telles personne est

SDF pour que je puisse la mettre dans la liste des ramedistes par droit et ça a marché

comme ça depuis 2014 jusqu'à fin 2015, après juste après que cette personne soit mutée

23
Assistante sociale, ***
dans un autre service et qu’il y ait eu une autre personne, qu’est-ce qu’elle a fait ? elle

nous a sorti tous les dossiers des migrants et elle nous a dit qu’il faut payé ça. »24

Un point important de cette dépendance des arrangements bienveillants par rap-

port aux équipes est aussi qu’ils varient d’un lieu à l’autre, de sorte que la régulation de l’ac-

cueil des migrants et, notamment, de l’application des règlements concernant les paiements

et les exemptions s’avère pratiquement polycentrique (au sens de Ostrom, Tiebout et War-

ren, 1961). Autrement dit, il y a différents centres de régulations qui ne respectent pas ou ne

respectent pas pareillement les règlements s’appliquant dans le système public de santé.

Toutefois, alors que la gouvernance polycentrique est censée être fonctionnelle, plus adap-

tative et plus efficiente, celle-ci l’est moins, puisqu’elle introduit des inégalités de traitement,

dans le temps et selon les lieux, à propos de la distribution d’un bien public, la santé, qui

devrait toujours être accessible selon les mêmes conditions. Que certaines situations soient

satisfaisantes même si d’autres sont insatisfaisantes vaut, cependant, mieux que le cas où 16

un ensemble des situations seraient insatisfaisantes au même degré. Il n’en demeure pas

moins que ces disparités sont connues et contribuent à discréditer le système. De plus, les

voltefaces dans le traitement des dossiers d’accès à la gratuité, en fonction des changements

de personnes, peuvent, à nouveau, évoquer une forme de maltraitance ou de discrimination.

* *

Il émane un constat d’ensemble des situations que nous avons décrites : quoique le

système de soins soit organisé par des normes nationales, les situations et les régulations

varient d’un lieu à l’autre. On peut ainsi légitimement parler d’une régulation locale de l’accès

aux soins des migrantes, dans la mesure où les environnements varient – état du système

hospitalier, ONG présentes, programmes de soutien en cours – et où les parties prenantes,

24
Responsable d’ONG, Rabat.
notamment les personnels de direction, ont des attitudes différentes vis-à-vis de l’aide à ap-

porter aux migrantes. A ceci s’ajoutent les différences établies au sein de celles-ci, selon

qu’elles sont anglophones ou francophones, selon qu’elles habitent à Oujda ou à Rabat, dans

une ville d’arrivée ou d’installation. Les différents éléments ne se retrouvent pas dans tous

les cas de figures et n’y pèsent pas toujours du même poids. Il en découle qu’une migrante

vivant à Rabat dispose d’un panel de possibilités de soins dont elle ne dispose pas à Oujda et

qu’une migrante vivant à Agadir, sans doute pour d’autres raisons, dispose de possibilités

différentes d’une migrante vivant à Fès. A ces disparités quant au contenu des offres, s’ajou-

tent les différences de profil des migrantes. A regarder chaque situation dans sa spécificité,

il apparaît donc que certaines sont meilleures que d’autres parce que les pratiques des inte-

ractants sont différentes.

Si, d’un point de vue strictement pragmatique, un « mieux est un mieux », il n’en

demeura pas moins qu’une politique de santé et, plus généralement, une politique publique
17
n’atteint son but que si les bénéficiaires ciblés disposent tous des mêmes services. La ques-

tion se poses ainsi, pour le Maroc, de la soutenabilité de sa politique d’accueil et d’intégration

des migrants, qui ne saurait se résumer à l’aplanissement des règles de séjour. Il s’agit, dé-

sormais, de permettre un séjour décent aux migrants subsahariens. De ce point de vue, les

insuffisances des dispositifs sociaux du pays comme leur difficulté à s’adapter à des commu-

nautés linguistiques et nationales différentes posent un véritable problème, sachant qu’elles

ne peuvent pas ne pas avoir un impact sur la réputation du pays en Afrique, du fait même

qu’il utilise sa politique migratoire ouverte comme outil diplomatique.

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