F1.A1.LM5.

PP 3/19/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 1
FORMATO ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

I. DATOS GENERALES III. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR III. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN

8. # personas 10. NO tienen 15. Indique los

9. # de 11. NO tienen 16. Fecha y hora siguiente
5. # Total de 6. # de niñas y 7. # de con síntomas acceso a agua números de las
3. Hora personas acceso a frutas y 12. Novedad 1 13. Novedad 2 llamada
No. 1. Nombre usuario(a) 2. Teléfono 4. Hora final personas en el niños de 0 a 5 personas de para cocinar o 14. Otras novedades y observaciones práctica trabajadas
inicio aisladas o bajo verduras (marque una X) (marque una X)
hogar años mayores de 60 enfermedades tomar
cuidado médico (marque una X)
respiratorias (marque una X)

1 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

2 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

3 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

4 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

5 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

6 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

7 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

8 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

9 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

10 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

11 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

12 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

13 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

14 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

15 hh:mm hh:mm dd/mm/aaaa hh:mm

Información a reportar a la Entidad Administradora del Servicio (EAS)

Al finalizar las llamadas haga el recuento de datos e informe a la Entidad Administradora del Servicio los siguientes datos:
1. Total de personas en el hogar 6. Total de hogares con acceso a agua de consumo humano
2. Total de niñas y niños de 0 a 5 años 7. Total de hogares que han consumido frutas y verduras
3. Total personas mayores de 60 años 8. Total novedad 1
4. Total de personas con síntomas de enfermedades respiratorias 9. Total novedad 2
5. Total de personas aisladas o bajo cuidado médico 10. Total de llamadas realizadas Firma del agente educativo
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 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012