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Cours de Suture

André Mennet, Septembre 2008


Plan du Cours
1.Introduction
2.Peau
3.Cicatrisation
4.Aiguilles et Fils
5.Sutures
o « Simples »
o « Surjets »
6.Conclusion
1. Introduction
Scarification
Petite histoire...

1650 BC – 2000 AD

Les moyens de fermeture de plaie ne datent pas


de hier… Les « anciens » utilisaient déjà des
moyen de fermeture ingénieux…
Fourmis

Au Xème siècle AC, la fourmis était placée sur la plaie


jusqu’à qu’elle saisisse les bord de la plaie. Elle était
alors décapitée laissant ainsi la plaie fermée.
Epines

L’épine, utilisée par des tribus africaines comme moyen


de fermeture de plaie, est passée de part et d’autre des
berges de la plaie.
Une fibre végétale est alors cerclée en forme de huit.
2. La Peau
Fonctions

• Protection contre • Barrière contre pertes :


trauma:
• Hydriques
• Caloriques
• Mécaniques
• Protéiques
• Thermiques
• Chimiques
• Barrière contre
l’invasion bactérienne
Fonctions

• Régulation thermique
• Absorption transcutanée
• Sensibilité
• Esthétique
Structure
Epiderme

Derme

Hypoderme
Epiderme
Les 5 couches:
• Stratum Corneum
• Stratum Lucidum
• Stratum Granulosum
• Stratum Spinosum
• Stratum Basale
D’autres cellules et structures sont présentes au
sein de l’épiderme:

• – des mélanocytes
• – des cellules de Langerhans
• – des cellules de Merkel
• – des annexes : les glandes sébacées et
sudoripares ainsi que les follicules pileux.
Derme
• Fonction nutritive pour l’épiderme
• Annexes cutanées: glandes sébacées, follicules pileux
• Couches:
o Derme papillaire:
 Fortement adhérent à l’épiderme
 Vx. Capillaires et lymphatiques
 Terminaisons nerveuses
 Fibroblastes, mastocytes, lymphocytes, PMN etc.
o Derme réticulaire:
 Moins cellulaire
 Réseau fibre collagène et élastine (lignes de force)
Lignes de force

Les incisions chirurgicales


doivent
être parallèles à ces
lignes de tension
Hypoderme
Couche de transition entre le derme et les tissus sous-
jacents,
• Contient des lobules graisseux entre lesquels passent
des septums fibreux rattachant le derme réticulaire aux
fascias sous-jacents.

La graisse sous-cutanée est, selon la topographie et la


profondeur, soit
• graisse de structure, non mobilisable et qui a un double
rôle de protection mécanique et thermique, soit
• graisse de dépôt, qui est mobilisable et qui sert de
stockage des triglycérides
3. La Cicatrisation

« La cicatrisation est l’aventure d’une


plaie, d’une nécrose, d’une brûlure,
aboutissant à la cicatrice » (Vilain).
Cicatrisation des plaies
• But de tout traitement des plaies:

permettre à la cicatrice d’avoir une bonne résistance


tout en gênant le moins possible l’aspect fonctionnel et
esthétique.

• On distingue:
o Cicatrisation de première intention
o Cicatrisation de deuxième intention
Cicatrisation
primaire
En cas de plaie propre, avec des berges non contuses,
en terrain bien vascularisé
Cicatrisation de première intention
Phases de Cicatrisation
• Réponse vasculaire
• Hémostase
• Inflammation
• Prolifération tissulaire
• Remodelage tissulaire

« Processus continu »
Réponse vasculaire
• Vasoconstriction des Vx. lésés (qq minutes)
 Thromboxane A2 (plaquettes)

• Vasodilatation: élévation thermique


 Mastocytes: histamine et sérotonine

• Vasoperméabilité: oedème
 Migration des cellules
 Composants plasmatiques

De temps 0 à J7
Hémostase
• Contact collagène-plaquettes
• Activation du processus de coagulation
• Fibrine et plaquettes: clou plaquettaire
• Clou plaquettaire et GR: caillot
• Séche: croûte protectrice

De temps 0 à 24 heures
Inflammation
• Vasodilatation: rougeur et chaleur
• Vasoperméabilité: Œdème
• Pression tissulaire accrue: douleur
• Réaction immunitaire non spécifique:
 Complément, PMN, macrophages
• Réaction immunitaire spécifique:
 Lympho. T, B, et Anticorps

4-5 semaines
Prolifération tissulaire
• Néovascularisation: facteurs angiogéniques
• Néoformation de tissu conjonctif: collagène
• Granulation: condition pour épithélialisation
• Fibrinolyse: fibrine provisoire détruite par
plasmine
• Contraction: myofibroblastes, 0,6 mm/j
• Epithélialisation: depuis berges et ilots
• Dès qques heures à mois et années
Remodelage
• Modification du collagène: III à I
• Crosslinking
• Force de rupture: 80% de l’initial à 1 an

Des années
Chronologie de Cicatrisation
Solidité de la Cicatrisation
1 semaine 5-10 %
2 semaines 20 %
3 semaines 40 %
3mois 70-80%
1 ans 80 %

Chiffres indicatifs et dans les meilleurs cas


% de la valeur de départ, pré trauma
Force mécanique
Ablation des fils
Ablation des fils cutanés

• Visage: 5 jours
• Tronc: 10 jours
• Extrémités: 14 jours
• « Bypass »: 21 jours
Cicatrisation Secondaire
En cas de plaie souillée, avec des bords contus,
en terrain mal vascularisé
Cicatrisation secondaire
Indications:

• Plaies souillées
• CE non-éliminés: bitume
• Plaies dilacérées: si parage impossible
• Plaie avec perte de substance
• Plaie avec troubles trophiques: ulcères
• Plaie dont la suture ferait trouble fonctionnel:
lésions pulpaires des doigts
Cicatrisation de
seconde intention
Phases:

• Détersion
• Bourgeonnement
• Contraction
• Epithélialisation
Facteurs influençant
la cicatrisation
Facteurs Généraux
Facteurs Locaux
Facteurs Généraux
• Défauts héréditaires
• Déficits nutritionnels
• Age
• Diabète
• Médicaments
o Corticoïdes
o AINS
o Immunosuppresseurs
o Cytostatiques
o Anti Vit.-K
Facteurs Locaux
• Type de trauma
• Localisation
• Environnement de la plaie
• Hydratation de la plaie
• Infection
• Corps étrangers
• Vascularisation
• Tabagisme
• Insuffisance veineuse
• Irradiation
• Traumas répétés
• Cancer
Cicatrisation
Pathologique
Hypertrophique
Chéloïde
Hypertrophie
Chéloïde
Tumeur dermique fibreuse
bénigne
Cicatrisation pathologique
hypertrophique:

• Production excessive de
collagène
• Au-delà des limites initiales
• Evolution: jamais vers la
guérison
• Tendance marquée à la
récidive
Evolution
Hypertrophiques/Chéloidiennes
Traitement chéloïdes
• Prévention
• Médicaux: corticoïdes, anti-H, interféron….
• Chirurgicaux: exérèse, suture-greffe
• Radiothérapie: complément à l’excision
• Pressothérapie: >25mmHg, >6 mois
• Autres: laser, cryothérapie, physiottt.
4. Aiguilles et Fils
Classification et description du matériel
de suture
• Son comportement
o Résorbable
o Non résorbable
• Sa structure
o Monofilament
 Glisse sans traumatiser
 Peu de souplesse (mémoire), nœuds
moins solides
 Peu de réaction inflammatoire
o Tressé
 Tendance à traumatiser avec effet de
« scie »
 Très souple, nœuds très solides
 Réaction inflammatoire
Différents fils
• On distingue donc:
o Monofilament non résorbables p.ex Prolene®

o Tressés non résorbables p.ex Mersilene®, Ethibond®

o Monofilament résorbables p.ex PDS®, Monocryl®,


Maxon® (env 180j)

o Tressés résorbables p.ex. Vicryl ®


Taille du fil

Fin

grossier
Types d’aiguilles serties
• Aiguille ronde (non traumatique)

• Aiguille triangulaire (tranchante)


Types d’aiguilles
• Suited to soft tissue
• Dilates rather than cuts
Taper-Point
• Very sharp
Reverse • Ideal for skin
cutting • Cuts rather than dilates

• Very sharp
Convention • Cuts rather than dilates
• Creates weakness allowing suture
al Cutting tearout

• Ideal in tough or calcified tissues


Taper- • Mainly used in Cardiac & Vascular
cutting procedures.
Types d’aiguilles

• Also known as “Protect Point”


• Mainly used to prevent needle stick
Blunt injuries i.e. for abdominal wall
closure.
• Ophthalmic Surgery
Premium point
spatula
• Ophthalmic Surgery
Spatula
• NEW: ½ The Penetration force
• ½ The Penetration force
DermaX* • Superior Cosmetic Effect
Courbures d’aiguilles
Quelle aiguille choisir?

The appropriate needle choice for any


situation is…………….
……………The needle that will cause least
possible trauma to the tissue being sutured
5. Les Sutures

Ou comment faire des nœuds


sans s’emmêler…
Techniques principales
• Suture à « points séparés »
o Est plus sûre
o Grande quantité de matériel étranger
o Est plus longue à pratiquer

• Suture « en surjet »
o L’intégrité de la suture dépend d’un seul nœud
o Déposent moins de corps étranger
o Moins ischémiante car pression égale sur tout le
long de la plaie
Le Nœud
Le Nœud
Suture à « points séparés »
Points séparés « Donati »
Points séparés « Allgöwer »
Suture en « surjet »
Surjet Intradermique
Quelques règles de base…

• Manier les tissus soigneusement avec des instruments


délicats

• Ne pas étrangler les tissus, ni les rendre ischémiques


avec les sutures

• Coapter les bords de la plaie sans les serrer puisqu’il y


a toujours gonflement post-opératoire

• Eviter les espaces morts


6. Conclusion
Références
• Encyclopédie Médico-Chirurgicale
 Elsevier, Paris
 Dr O. Gerbault
 45-010

• Livrets de Suture et Cicatrisation


o Parfois disponible c/o Ethicon

• Essentials for students


o Plastic and Reconstructive Surgery
o www.plasticsurgery.org