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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 20-890-A-10

20-890-A-10

Anesthésie locale et régionale


en oto-rhino-laryngologie
C Martin
ML Navez
JM Prades
Résumé. – L’anesthésie locale et l’anesthésie régionale sont depuis fort longtemps utilisées en oto-rhino-
laryngologie et en chirurgie cervicofaciale. Elles y trouvent en effet de nombreuses indications dans tous les
secteurs de la spécialité en raison de leur efficacité, de l’intérêt qu’elles peuvent présenter dans le cadre de
l’urgence et chez les patients en mauvais état général et parce qu’elles peuvent assurer en outre une
analgésie postopératoire.
Toutefois, leur utilisation nécessite de bien connaître les anesthésiques locaux, leur mode d’action, leur
éventuelle toxicité, leurs effets secondaires et leurs modalités d’administration. Cette administration, en
particulier si elle est précédée d’une prémédication et surtout accompagnée d’une sédation, impose de strictes
précautions et un environnement adapté.
Les indications posées et les techniques appliquées dépendent toutefois grandement de la pathologie à traiter
et de l’organe concerné. Il n’y a en effet aucune comparaison possible entre une simple application locale de
crème analgésique destinée à anesthésier une petite lésion cutanée et la réalisation d’un blocage du plexus
cervical superficiel et du plexus brachial par péridurale cervicale, associée à une intubation, destinée à
pratiquer l’exérèse de certains cancers étendus et à assurer une analgésie postopératoire.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : anesthésie locale, anesthésie locorégionale, ORL, pathologie cervicofaciale.

Introduction Anesthésiques locaux


L’anesthésie locale est de longue date très largement utilisée en
chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) en raison de sa moindre MODE D’ACTION
toxicité, de sa simplicité, de sa bonne adaptation à une chirurgie L’activité anesthésique locale abolit la transmission nerveuse en
pratiquée fréquemment en ambulatoire, de ses indications dans le bloquant le canal sodique au niveau des membranes axonales,
cadre de l’urgence ou chez les patients présentant un état général provoquant une réduction du potentiel d’action des fibres nerveuses
précaire (insuffisance respiratoire, sujet âgé). (diminution de la taille et de la vitesse de dépolarisation,
L’anesthésie locale et locorégionale permet de réaliser non seulement allongement de la période réfractaire). La concentration bloquante
des gestes chirurgicaux, mais également une analgésie minimale rendant la fibre nerveuse inexcitable est le reflet de la
périopératoire. puissance de l’anesthésique.
Toutefois, elle demande les mêmes conditions de surveillance et les La chronologie et l’intensité d’action d’un anesthésique local
mêmes précautions qu’une anesthésie générale. dépendent du diamètre et du degré de myélinisation de la fibre
Certaines contre-indications demeurent : [38, 58]
.
– l’enfant et le sujet pusillanime ; Tous les anesthésiques locaux ont une structure moléculaire et un
mode d’action à peu près similaires. Ils se différencient par leur
– la chirurgie hémorragique et de longue durée (supérieure à puissance, leur délai et durée d’action, leur toxicité.
1 heure), du fait de l’inconfort ressenti par le patient ;
Les anesthésiques locaux comportent un pôle lipophile (noyau
– la chirurgie très étendue, imposant l’utilisation d’une quantité trop aromatique), un pôle hydrophile et une chaîne intermédiaire
importante d’anesthésiques locaux, supérieure aux seuils toxiques ; possédant, soit un groupement ester, soit un groupement amide. La
– la chirurgie des tissus infectés dans lesquels les métabolites acides partie hydrophile comporte un groupement aminé. Les produits
bloquent la fraction alcaline des anesthésiques locaux et les rendent actuels sont des amines tertiaires. Ce sont des bases faibles qui, au
inefficaces. pH de l’organisme, sont fortement ionisées et diffusent largement.
Le choix de l’anesthésie locale ou régionale se fait en fonction du Les groupements « ester » sont instables, dégradés par les
type de geste à réaliser, de l’expérience de l’opérateur, du pseudocholinestérases. Leur durée d’action est brève, ils sont
consentement et de la participation du patient. réputés allergisants, mais peu toxiques.
Les groupements « amide » sont stables. Ils sont métabolisés par le
foie, non allergisants, mais peuvent induire des phénomènes
Christian Martin : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du service d’oto-rhino-laryngologie. toxiques cardiovasculaires et neurologiques.
Jean-Michel Prades : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’oto-rhino-laryngologie.
Marie-Louise Navez : Praticien hospitalier, département d’anesthésie-réanimation Pr Auboyer et Pr Molliex.
Les propriétés physicochimiques des anesthésiques locaux
Centre hospitalier universitaire Bellevue, boulevard Pasteur, 42055 St-Étienne cedex 2, France. dépendent de leur liposolubilité (facteur de puissance), de leur

Toute référence à cet article doit porter la mention : Martin C, Navez ML et Prades JM. Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-890-A-10, 2001, 15 p.
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forme de liquide de Bonain. La posologie à ne pas dépasser est de


Tableau I. – Posologie des différents anesthésiques locaux pour 3 mg·kg-1, ce qui correspond à 200 ou 300 mg chez l’adulte [22, 26, 32].
l’infiltration et les blocs tronculaires.
Elle est très largement utilisée au niveau des muqueuses en raison
Posologie Durée de ses propriétés anesthésiantes et vasoconstrictives, et en particulier
Produits Solution Délai
maximale (min) au niveau de la muqueuse nasale où son effet vasoconstricteur est
Lidocaïne 7 mg·kg avec A 0,5 %, 1 %, 2 % Rapide 30-60 secondaire au blocage du recaptage de la noradrénaline au niveau
Xylocaïnet 4 mg·kg-1 sans A avec ou sans A de la synapse sympathique. L’absorption de la cocaïne au niveau de
Mépicavaïne 5 mg·kg-1 1 ; 1,5 % sans A Lent 60-120
la muqueuse nasale est importante, sans doute du fait de sa grande
Carbocaïnet liposolubilité. Cependant, si la cocaïne est appliquée sur des
tampons, seulement une petite quantité est réellement absorbée. Il
Procaïne 8 à 10 mg·kg-1 0,5 %, 1 % Lent 60-120
faut alors utiliser de fortes concentrations. La dose maximale
Procaïnet
Tétracaïne 1,5 mg·kg-1 0,5 %, 1 % autorisée est de 5 mL de cocaïne à 4 % et 2 mL à 10 %.
Bupivacaïne 2,5 mg·kg-1 0,25 % 0,50 % Lent 120-300 Lidocaïne
Marcaïnet 4 mg·kg-1 avec ou sans A
Utilisée en topique, elle est présentée sous forme de Xylocaïnet 1 %,
Ropivacaïne 0,2 %, 0,75 %, 1 % Lent 150-300
Naropeinet
de Xylocaïnet 2 %, de Xylocaïnet 5 % avec ou sans naphazoline, de
Xylocaïnet visqueuse 2 % [13].
Adrénaline 1/200 000
ampoule de 1 mL à La Xylocaïnet mise en contact avec les voies aériennes supérieures
0,25 mg à diluer et digestives est, soit déglutie et inactivée au niveau digestif, soit
résorbée par les muqueuses. Cette fraction correspond à des
A : adrénaline.
concentrations sanguines faibles de l’ordre de 1 µg·mL-1. Elle est
métabolisée par le cytochrome P 450 et éliminée par voie urinaire.
liaison aux protéines (facteur de durée d’action), et de leur Les posologies autorisées pour l’anesthésie cutanée et des
propension à s’ioniser (plus le pKa augmente, plus la fraction libre muqueuses ORL, ou lors des bronchoscopies ou laryngoscopies, sont
diminue et le délai d’action augmente, la fraction libre traversant de 4 mL pour la lidocaïne à 5 %, qu’il s’agisse de lidocaïne à 5 % à la
seule les membranes). naphazoline, en pulvérisation, instillation ou tamponnement. En
nébulisation, la posologie est, chez l’adulte, de 90 à 225 mg, soit
PRODUITS UTILISÉS 10 à 25 pulvérisations, chez l’enfant après 6 ans, de 2 à 4 mg·kg-1 et
chez l’enfant de moins de 6 ans, de 1 à 2 mg·kg-1 (une pulvérisation
¶ Anesthésiques locaux administrés par voie = 9 mg de lidocaïne). La lidocaïne visqueuse à 2 % est préférée pour
injectable
[38, 58]
les anesthésies gingivales, oropharyngées, et les syndromes
hyperalgiques œsophagogastriques. La posologie est de 1 cuillère à
Différents anesthésiques locaux sont à notre disposition : ceux à café ou de 1 cuillère à soupe trois fois par jour ; chez l’enfant, la
liaison ester, et les plus nombreux à liaison amide. dose est de 2 mg·kg-1 ; les indications sont les radiomucites, les
Parmi les anesthésiques à liaison ester, on trouve la procaïne, à stomatodynies, les œsophagodynies…
liaison amide, la lidocaïne, la bupivacaïne, la scandicaïne. Comme autre topique utilisé en ORL, citons la pramocaïne ou
La mépivacaïne est un anesthésique local proche de la lidocaïne. La Tronothanet, gel hydrosoluble à 4 %.
ropivacaïne se rapproche plus de la bupivacaïne, avec cependant
une toxicité cardiaque et neurologique moindre. La durée et la Crème Emlat
qualité du bloc augmentent avec les concentrations. En infiltration,
Cette crème analgésique est une émulsion basique concentrée à 5 %
200 mg de ropivacaïne procurent une analgésie satisfaisante pendant
d’un mélange huileux de deux anesthésiques locaux en proportion
6 heures [8, 40].
égale : prilocaïne et lidocaïne (lidocaïne : 125 mg ; prilocaïne :
Les posologies des différents anesthésiques locaux sont décrites dans 125 mg) [17, 37].
le tableau I [58].
Ce mélange eutectique franchit la barrière cutanée et donne une
La réalisation d’un bloc de conduction sensitif est suffisant pour la anesthésie in situ par action directe sur les fibres nerveuses.
chirurgie de la face. Les anesthésiques locaux le plus couramment
Sur peau saine, l’absorption est faible et retardée. Les taux
prescrits sont la lidocaïne et la bupivacaïne à des concentrations
systémiques sont bas (60 g pendant 3 heures donnent 120 ng·mL-1
faibles, ne dépassant pas respectivement 1 % et 0,25 %.
de lidocaïne et 67 ng·mL-1 de prilocaïne). La prilocaïne se dégrade
en orthotoluidine qui peut induire en théorie, à forte dose, une
¶ Anesthésiques locaux utilisés en topiques
méthémoglobinémie.
Ils s’agit de la cocaïne, de la lidocaïne, de la pommade Emlat, et Par voie muqueuse, 10 g donnent une concentration plasmatique de
dans une moindre mesure la tétracaïne en association avec d’autres 180 ng·mL-1 de lidocaïne et 150 ng·mL-1 de prilocaïne (tableau II).
anesthésiques. De nombreuses études démontrent que l’on bénéficie d’une
importante marge de sécurité lorsqu’on réalise une application
Cocaïne
cutanée de crème Emlat. Les concentrations plasmatiques
Elle est extraite de la feuille de coca. Elle a une action anesthésique d’anesthésiques locaux sont obtenues 120 à 180 minutes après cette
puissante dont la durée est de 30 à 45 minutes. Elle est préparée en application. Deux groupes d’enfants âgés respectivement de 2 à
solution de 4 et 10 %, seule ou associée au phénol et menthol sous 3 ans et de 6 à 8 ans ont reçu des applications multiples de crème

Tableau II. – Posologies de la crème Emlat.

Âge Posologie/prise Durée minimale Dose maximale Durée maximale


Adulte et enfant > 12 ans 2à3g 1h 50 g 4h

6 ans-12 ans 1,5 g/10 cm2 1h 20 g 4h

< 12 mois 0,5 g < 3 mois 1h 1 à 2 g < 3 mois 1 h < 3 mois


1 à 2 g > 3 mois 10 g > 3 mois 4 h > 3 mois

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Emlat pendant 120 minutes pour ablation de molluscum Les signes de toxicité intéressent dans un premier temps la sphère
contagiosum. La dose de pommade utilisée a varié de 0,30 à cérébrale puis le système cardiovasculaire (excepté pour la
0,60 mg·kg–1, ce qui correspond à des doses de lidocaïne et de bupivacaïne où les signes de toxicité cardiaque et cérébrale sont
prilocaïne de 7,6 à 20 mg·kg–1. Les pics plasmatiques maximaux ont contemporains). Les signes annonciateurs, comme
été de 315 ng·mL–1 pour la lidocaïne et de 315 ng·mL-1 pour la l’engourdissement ou les paresthésies des lèvres, les sensations de
prilocaïne. Ces taux sont très inférieurs à ceux retrouvés après une vertige, les bourdonnements d’oreilles, les troubles visuels, la
anesthésie caudale, ou après un bloc pénien [52]. désorientation temporospatiale, la somnolence, les secousses
Actuellement, en France, l’utilisation de crème analgésique est musculaires, précèdent la crise convulsive généralisée. La toxicité
autorisée à partir de l’âge de 1 mois. Le respect des doses prévient neurologique est de loin la plus fréquente. Les signes avant-coureurs
tout danger de méthémoglobinémie, rapportée chez le nourrisson permettent de faire très vite le diagnostic et de traiter [38].
de moins de 3 mois. Cette crème est contre-indiquée toutefois chez La toxicité cardiaque est liée au ralentissement de la conduction et à
le patient traité par des médicaments méthémoglobinisants comme une dépression myocardique (allongement de l’intervalle PR,
les sulfamides [9]. élargissent du QRS, bradycardie) et à une vasodilatation
Des accidents ont été décrits à type d’allergies cutanées, érythèmes, périphérique. Elle apparaît à des doses élevées, souvent supérieures
de brûlures locales avec prurit (rares), de méthémoglobinémie (qui à deux fois la dose convulsivante. Elle provoque une hypotension,
peut être corrigée avec 1 à 2 mg·kg -1 de bleu de méthylène), une bradycardie et au maximum un arrêt cardiaque [39].
d’accidents convulsifs chez le petit enfant. Ces accidents de La toxicité concerne par ordre décroissant l’étidocaïne, la
surdosage sont rares et surtout liés à l’utilisation sur des peaux bupivacaïne, la ropivacaïne, la lidocaïne et la mépivacaïne. Aux
pathologiques où le taux d’absorption n’est plus contrôlable. doses toxiques se produisent des troubles du rythme ventriculaire
(tachycardie ou fibrillation) et des troubles de conduction (bloc
Autres anesthésiques cutanés utilisés en topique auriculoventriculaire, torsades de pointes). La ropivacaïne, isomère
Plusieurs autres mélanges ont été proposés, le « tétracaïne 0,5 %, lévogyre pur, est plus efficace en termes de bloc nerveux, tout en
adrénaline 1/2 000, cocaïne 11,8 % » (TAC) introduit en 1980 par étant moins toxique [38].
Pryor, et le « lidocaïne 4 %, adrénaline 1/2 000, cocaïne 11,8 % » Plusieurs accidents toxiques ont été décrits avec la cocaïne. Les effets
(LAT), tous deux utilisés dans la réparation des plaies cutanées, sans secondaires intéressent le système nerveux central à type
différence d’efficacité. Il convient de respecter les posologies car il d’excitation, de logorrhée, suivies de dépression pouvant aller
existe un risque toxique potentiel, en particulier neurologique jusqu’au coma. L’euphorie est souvent le premier signe de toxicité ;
(convulsions, excitation) [20, 25, 50]. elle apparaît rapidement en 2 à 5 minutes. Les effets cardio-
vasculaires de la cocaïne reproduisent ceux des amphétamines. La
¶ Vasoconstricteurs stimulation sympathique engendre une tachycardie, une
augmentation de la contractilité du myocarde, une vasoconstriction,
Ils ont pour but de réduire la résorption sanguine et d’augmenter la une bronchodilatation, une dilatation des pupilles, une
fixation neuronale. Ils augmentent ainsi la durée du bloc augmentation de la tonicité musculaire, une hyperthermie centrale.
anesthésique et réduisent la toxicité des anesthésiques locaux. Le En fait, les accidents sévères, suivis de décès, relèvent
produit le plus largement utilisé est l’adrénaline. C’est le plus essentiellement de la prise abusive de cocaïne [3, 33].
efficace et le moins nocif. La concentration optimale est de 1/200 000.
La prévention des effets toxiques impose :
Elle est le plus souvent mélangée aux anesthésiques locaux à des
concentrations variables (lidocaïne 2 % au 1/80 000, lidocaïne 1 % – de respecter la dose conseillée ;
au 1/100 000, bupivacaïne au 1/200 000). La dose à ne pas dépasser – de vérifier en permanence et avant toute injection l’absence
est de 0,25 mg chez l’adulte, ce qui correspond à 50 mL au 1/200 000, d’effraction vasculaire. Au niveau de la face, la densité vasculaire et
ou 25 mL au 1/100 000, ou 20 mL au 1/80 000. l’absorption muqueuse importantes peuvent induire une résorption
Cependant, son injection doit être prudente à proximité des artères massive, d’où un risque d’accident plus important ;
terminales ou dans les blocs périorbitaires où il existe un risque de
– d’utiliser des vasoconstricteurs en association pour les raisons
spasme artériel et d’ischémie (artère centrale de la rétine), en
évoquées (cf supra). La tachycardie induite par le passage dans le
particulier chez l’enfant.
territoire vasculaire permet de faire le diagnostic d’effraction
Les autres vasoconstricteurs utilisés sont la noradrénaline, surtout à accidentelle, d’où l’importance de réaliser une injection lente en
usage dentaire, l’ornipressine, le corbasyl, la néosynéphrine. Les gardant le contact verbal avec le patient et en surveillant son
mélanges d’anesthésiques locaux utilisés sous forme topique sont comportement [39].
souvent associés à des vasoconstricteurs comme la naphazoline, ou
[38, 58] Le traitement curatif des effets toxiques doit être précoce. Il comporte :
l’oxymétazoline .
– l’administration d’oxygène ;
TOXICITÉ – le traitement des convulsions ;
La toxicité des anesthésiques locaux injectés au niveau des sites – le contrôle hémodynamique : remplissage vasculaire,
d’action est différente de celle des produits injectés par voie administration de vasopresseurs (épinéphrine, adrénaline...) ;
systémique, car seule la concentration plasmatique après absorption – la réanimation cardiorespiratoire : oxygénation, ventilation,
est responsable de toxicité [39] ; d’où la relative sécurité des massage cardiaque externe, adrénaline, choc électrique…
anesthésiques locaux injectés correctement et à bonne dose, le L’hypersensibilité aux anesthésiques locaux est rare, exceptionnelle avec
danger venant alors essentiellement de l’effraction vasculaire et des les amides (moins de dix cas documentés) ; des accidents ont été
surdosages accidentels. En raison de la haute densité capillaire et de décrits avec les esters (allergie au noyau para-aminobenzoïque). Le
la rapidité d’absorption, l’injection des anesthésiques locaux au diagnostic est souvent porté par excès. Il s’agit le plus souvent de
niveau des muqueuses peut toutefois générer des taux plasmatiques malaises, de type vagal ou liés à un passage massif d’adrénaline, et
comparables à ceux d’une injection intraveineuse [39, 45, 58]. d’accidents secondaires au surdosage. Il convient donc d’être
La toxicité systémique des anesthésiques locaux est liée à leur action prudent lors de l’utilisation de solutions adrénalinées chez les
au niveau des canaux sodiques et concerne donc les organes riches patients coronariens [39]. Les phénomènes allergiques (respiratoires
en membranes excitables comme le myocarde et le cerveau. La ou choc anaphylactique) sont surtout le fait des conservateurs
toxicité dépend de la dose injectée, de l’effraction vasculaire associés : métabisulfites et parabens. Ces produits doivent être exclus
éventuelle, de l’agent utilisé (procaïne < lidocaïne < ropivacaïne des différentes préparations chez le patient allergique (asthme,
< bupivacaïne), de la vitesse d’injection et de l’utilisation éventuelle polypose nasale de Vidal) ; l’adrénaline pure est alors associée de
de vasoconstricteurs [38, 39]. manière extemporanée.

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Modes de réalisation de l’anesthésie plus difficile et demande une bonne connaissance anatomique. La
quantité d’anesthésique local nécessaire est beaucoup plus réduite.
locale
Elle ne déforme pas les structures anatomiques et ne dilacère pas les
tissus puisque l’injection est le plus souvent réalisée à distance du
ANESTHÉSIE DE CONTACT
champ opératoire, ce qui est un avantage dans les plaies souillées et
¶ Anesthésie transcutanée les lésions dermiques infectées.
Elle est obtenue en appliquant sur la peau une solution La réalisation de l’anesthésie tronculaire est précédée d’une
d’anesthésiques locaux [17, 36, 52]. recherche de la sensibilité dans le territoire concerné afin de
La crème analgésique Emlat représente actuellement le produit de diagnostiquer d’éventuels déficits nerveux liés au traumatisme
choix mais son action analgésique ne dépasse pas 5 mm de initial et qui pourraient être imputés à tort aux effets de l’anesthésie
profondeur. Elle doit être appliquée au niveau de la zone intéressée locale.
et laissée en couche épaisse sous un pansement occlusif. Un temps Le choix entre l’anesthésie par infiltration et l’anesthésie tronculaire
d’application suffisant (1 à 2 heures) est un élément essentiel du est fonction de l’importance de la zone opérée, de la chirurgie et de
succès de l’analgésie. La vitesse de pénétration dépend de l’expérience de l’opérateur.
l’épaisseur de la peau ; elle est donc plus rapide au niveau de la face
où la peau est fine (dès 30 minutes sur le front et les joues).
Cette crème est bien tolérée. Les manifestations cutanées observées, Environnement de l’anesthésie locale
pâleur après 30 minutes d’application et rougeur après 2 heures, ne
sont que le corollaire de son action locale. L’utilisation de ce produit
sur les muqueuses n’est pas autorisée en France. CONSULTATION PRÉANESTHÉSIQUE
¶ Anesthésie muqueuse [13, 22, 26, 32, 37, 48] Elle est obligatoire, en dehors des anesthésies locales strictes, et
réalisée plusieurs jours avant l’acte chirurgical, excepté dans le cadre
L’anesthésie de contact peut être réalisée par dispersion d’une
de l’urgence. Elle comporte un examen clinique, un entretien avec le
solution de lidocaïne sur les muqueuses nasale, buccale, laryngée et
patient qui reçoit toutes les informations concernant l’anesthésie
trachéale. Elle permet la réalisation de petits gestes sur les
(recommandations pour la préanesthésie, formulaire lu et remis au
muqueuses oropharyngée et nasosinusienne ; elle facilite l’intubation
patient, traitements à arrêter ou à poursuivre, conditions de retour
et la mise en place du laryngoscope, le passage du bronchoscope ou
au domicile si la chirurgie est pratiquée en ambulatoire), une
de l’œsophagoscope lors des explorations endoscopiques.
préparation psychologique à l’anesthésie.
L’absorption des anesthésiques locaux par ces muqueuses est
immédiate et massive, entraînant un taux sérique d’emblée L’examen clinique comporte un interrogatoire évaluant les fonctions
important. La lidocaïne à 5 % est la plus largement utilisée, associée cognitives du patient et/ou de son entourage (surtout si l’acte
ou non à un vasoconstricteur (naphazoline). La cocaïne est plus opératoire est réalisé en ambulatoire), les traitements et antécédents
largement utilisée au niveau nasal. du patient (remplacé éventuellement par un questionnaire remis au
patient). Les examens biologiques ne sont pas obligatoires et
Si une anesthésie locorégionale est associée, le calcul de la dose
prescrits en fonction de l’état clinique du patient et de la chirurgie.
totale d’anesthésique local doit tenir compte de toutes les quantités
utilisées.
L’anesthésie des muqueuses laryngées est responsable d’une PRÉMÉDICATION
anesthésie des cordes vocales et de troubles de la déglutition dont il
Elle a pour but de calmer le patient et d’éviter la survenue de
faut tenir compte après l’extubation. Enfin, l’anesthésie de contact
réflexes vagaux induits par le stress, la douleur, ou les anesthésiques
ne doit pas être effectuée sur des muqueuses inflammatoires et
locaux.
infectées, le taux d’absorption s’en trouvant modifié.
Ces anesthésies de contact sont également très utilisées dans le Le choix du produit dépend du niveau de sédation désiré, du type
traitement de la douleur (brûlures des radiomucites ou de chirurgie, de l’état clinique du patient.
postchimiothérapiques, stomatodynie...). Elles peuvent exposer à un Les benzodiazépines restent encore très utilisées pour leur activité
accident de surdosage, surtout si l’anesthésie est réalisée sur des anxiolytique. Le midazolam (Hypnovelt), de demi-vie courte, est
muqueuses inflammatoires et infectées. Elles sont également utilisées très adapté à la chirurgie ambulatoire. Chez l’adulte, les posologies
dans le traitement de la douleur (attouchement du ganglion moyennes sont de 0,15 à 0,2 mg·kg -1 ; la voie orale n’est pas
parasympathique sphénopalatin dans les algies vasculaires de la face disponible en France ; des injections de petites doses de midazolam
et les céphalées nasales). peuvent être utilisées juste avant le geste opératoire. Chez l’enfant,
la voie rectale est le plus couramment utilisée à la posologie de
ANESTHÉSIE PAR INFILTRATION [29] 0,3 mg·kg-1, le pic plasmatique étant atteint en 15 minutes environ.
L’anesthésie locale par infiltration consiste à injecter un anesthésique L’hydroxyzine est également proposé dans le cadre de la chirurgie
local directement au niveau des tissus concernés en réalisant un bloc ambulatoire pour ses actions tranquillisante, antiémétique et
de champ opératoire. L’infiltration doit s’accompagner de tests antihistaminique. Sa durée d’action est courte et sa demi-vie
d’aspiration lors des différentes modifications de position de d’élimination de 2 heures. Un agent vagolytique comme l’atropine
l’aiguille ; l’injection doit être lente afin d’éviter une distension peut y être associé [56].
douloureuse et traumatisante des tissus. L’anesthésie par infiltration
a le mérite de la simplicité mais nécessite une quantité importante
d’anesthésiques locaux si la zone opératoire est large avec un risque SURVEILLANCE PERANESTHÉSIQUE
de toxicité non négligeable et souvent sous-évalué. Elle peut aider à Elle est identique à celle d’une anesthésie générale et comporte :
diminuer le saignement si le produit injecté est adrénaliné. Elle
réclame des ponctions multiples, douloureuses, qui déforment les – un enregistrement électrocardioscopique à la recherche de troubles
berges des tissus, rendant dans certains cas la réparation difficile, du rythme éventuels (tachycardie des injections vasculaires
avec un résultat esthétique aléatoire. accidentelles, bradycardie des blocs sympathiques ou d’accès vagal) ;
– un monitorage de la pression artérielle ;
ANESTHÉSIE TRONCULAIRE ET LOCORÉGIONALE
– une surveillance clinique de la ventilation et à l’aide d’un
L’anesthésie tronculaire bloque la transmission nerveuse en aval de
oxymètre de pouls ;
la zone à traiter et permet ainsi une anesthésie à distance du point
d’injection dans tout le territoire d’innervation. Elle est de réalisation – une surveillance des modifications du comportement du patient.

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8 a

1
2
7

c b 3 *
B
a
6 4

*
A
1 Innervation sensitive de l’oreille (d’après Guerrier).
2 Points d’injection dans la chirurgie de l’oreille.
a. territoire du nerf auriculotemporal ; b. conque (zone de Ramsey-Hunt VII et X) ;
A. Par voie endaurale.
c. territoire du plexus cervical ; 1. Fossette naviculaire ; 2. racine de l’hélix ; 3. tragus ;
B. Par voie du conduit.
4. échancrure de la conque ; 5. lobule ; 6. antitragus ; 7. anthélix (branches postérieure
et antérieure) : 8. hélix .
– le nerf auriculotemporal, branche du nerf mandibulaire (V3),
[11, 44, 61]
SÉDATION innerve la partie antérolatérale du pavillon et une partie du CAE (le
Le but est de relaxer le patient sans entraîner de narcose importante rameau nerveux passe en avant du conduit entre cartilage et os) ;
pouvant gêner la ventilation ou modifier les réflexes – la branche auriculaire du pneumogastrique innerve la partie
pharyngolaryngés de déglutition. Il convient de maintenir une profonde postéro-inférieure du conduit et la partie inférieure du
ventilation correcte, pour ne pas induire de dépression respiratoire tympan ;
grave, responsable d’une hypercapnie et d’une augmentation du
saignement, pour conserver une réflectivité laryngée normale afin – l’intermédiaire de Wrisberg (VII bis) assure l’innervation sensitive
que le patient puisse déglutir les hypersécrétions salivaires ou le de la conque et de la partie externe du CAE (zone de
saignement s’il existe. Ces conditions minimales respectées Ramsay-Hunt) ;
garantissent une sédation en toute sécurité. Le contact verbal avec le – la caisse du tympan reçoit, quant à elle, son innervation sensitive
patient doit être de préférence conservé pendant l’injection des du nerf de Jacobson ou nerf tympanique, branche du
anesthésiques, permettant ainsi de détecter toute anomalie (malaise glossopharyngien.
vagal, troubles hémodynamiques, complications neurologiques). Cette innervation complexe rend difficile la réalisation d’une
Les produits utilisés actuellement sont variés. Les benzodiazépines anesthésie tronculaire. On a donc le plus souvent recours à une
ont toujours une place de choix, mais les narcotiques purs comme le anesthésie distale par infiltration, associée à une anesthésie de
propofol peuvent être administrés au pousse-seringue de manière surface, anesthésie dont les modalités dépendent de la technique
continue et la dose adaptée au niveau de vigilance du patient. Les chirurgicale utilisée.
techniques d’anesthésie intraveineuse assistée par ordinateur, et sous
contrôle électroencéphalographique, cérébrale devraient permettre
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE
d’ajuster au mieux la sédation du patient en fonction des différents
temps de la chirurgie. ¶ Anesthésie locale par contact
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE De nombreuses techniques ont été proposées pour anesthésier le
Elle peut être associée à l’anesthésie locorégionale dans certaines CAE et la membrane tympanique : iontophorèse, réfrigération,
conditions. Elle a pour but la perte de conscience du patient et son application locale de cocaïne ou de lidocaïne à 5 %. L’application
immobilité. L’anesthésie locorégionale offre une bonne analgésie locale de coton imprégné de lidocaïne à 5 % au contact de la
peropératoire et permet d’obtenir un réveil rapide et calme sans le membrane tympanique donne une très bonne anesthésie à la
risque de dépression respiratoire encouru après l’injection de condition de le laisser en place au moins 20 minutes. La cocaïne est
morphiniques. Les blocs analgésiques sont réalisés le plus souvent également très intéressante, mais on a pu reprocher au liquide de
avant l’induction anesthésique, de manière à pouvoir détecter les Bonain une certaine agressivité pour la membrane tympanique (à
éventuels incidents et les traiter précocement. Chez l’enfant, mettre sur le compte, il est vrai, du produit de conservation). La
l’anesthésie locale est toujours réalisée après l’induction [37]. pommade Emlat donne une bonne anesthésie à la condition d’être
laissée en place suffisamment longtemps. Elle comporte comme
inconvénient d’entraîner une importante hyperhémie favorisant le
MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE LOCALE
saignement local [27, 36, 37].
Le plateau d’anesthésie locale comporte des aiguilles à biseau court,
des seringues, des cathéters et du matériel de détection des troncs ¶ Anesthésie locale par infiltration
nerveux.
C’est la technique d’anesthésie locale la plus utilisée en
cophochirurgie [36].
Anesthésie locale et cophochirurgie
Infiltration dans le conduit auditif externe (fig 2)
RAPPEL ANATOMIQUE [28, 31] L’injection de 2 à 3 mL de lidocaïne à 2 % adrénalinée à la partie
postérieure du CAE, à la limite de la zone pilosébacée, permet
L’innervation sensitive de l’oreille, sujette à certaines variations, est
d’effectuer pratiquement tous les gestes de cophochirurgie réalisés
sous la dépendance de plusieurs branches nerveuses (fig 1) :
par la voie du conduit. On parfait souvent cette anesthésie en
– le plexus cervical superficiel (C2-C3), par ses rameaux auriculaires, injectant 1 mL de produit à la partie antérieure du CAE. Cette
innerve la partie postéro-inférieure du pavillon du conduit auditif injection ne doit pas être trop externe pour ne pas diffuser dans la
externe (CAE) et du lobule ; loge parotidienne.

5
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

Toutefois, et malgré l’administration d’une prémédication et la


3 Points d’injection dans la chirurgie de l’oreille par
réalisation d’une diazanalgésie, la chirurgie du cholestéatome ne
voie postérieure. Infiltration de la zone sus- et rétroauri-
culaire. peut être conseillée sous anesthésie locale que chez le sujet
coopérant. Le fraisage osseux prolongé est en effet souvent mal
supporté.
De plus, la muqueuse de la caisse étant très inflammatoire, elle est
volontiers douloureuse, au niveau notamment de l’orifice tubaire ;
l’application locale de lidocaïne à 5 % permet toutefois de pallier
assez aisément cet inconvénient. On doit enfin insister sur le fait
que dans toute la cophochirurgie effectuée sous anesthésie locale,
l’administration concomitante d’adrénaline en l’absence de contre-
indication, soit par infiltration, soit par contact, est la règle car elle
est essentielle pour réduire le saignement.

¶ Otoplasties
Si l’on effectue une incision de décharge intertragohélicéenne, par La chirurgie des oreilles décollées peut être réalisée sous anesthésie
exemple, on injecte 1 mL d’anesthésique à ce niveau. De plus, locale à l’aide d’infiltrations sus- et rétroauriculaires comme celles
l’infiltration de la partie inférieure de la conque permet la mise en décrites (cf supra). Ce type de chirurgie est tout à fait réalisable à
place indolore d’écarteurs autostatiques. partir de 8 à 10 ans et chez les enfants coopérants.
Si on prélève une greffe tragopérichondrale, l’infiltration de 0,50 mL
de produit au niveau du tragus suffit.
Anesthésie locale et chirurgie nasale
Anesthésie lors d’un abord rétroauriculaire (fig 3)
et nasosinusienne
Elle ne présente pas d’originalité particulière. On injecte en trois ou
quatre points 1 à 2 mL de lidocaïne à 2 % dans toute la zone sus-et
[19, 21, 31]
rétroauriculaire, en complément de l’anesthésie du conduit auditif RAPPEL ANATOMIQUE
externe. L’innervation sensitive de la région nasosinusienne dépend des
L’injection ne doit pas être trop basse et trop antérieure (sous- branches nasales du nerf ophtalmique de Willis (partie antérieure
lobulaire) afin d’éviter de provoquer une anesthésie du VII (il est des fosses nasales et de la pyramide nasale) et des rameaux nasaux
vrai transitoire). du nerf maxillaire V2, l’aile du nez étant innervée par le nerf
L’infiltration effectuée, on doit attendre 10 minutes avant de infraorbitaire (fig 4).
commencer l’intervention. Le nerf ophtalmique de Willis se termine par le nerf nasal qui se
divise en plusieurs branches : les nerfs ciliaires longs innervent l’œil ;
INDICATIONS CHIRURGICALES le nerf infratrochléaire (nasal externe) innerve les téguments du
La presque totalité de la cophochirurgie peut être effectuée sous dorsum du nez et la commissure interne de l’œil ; le nerf nasal
anesthésie locale sous réserve des contre-indications habituelles. interne (ethmoïdal antérieur) pénètre le conduit ethmoïdal antérieur,
Seuls les gestes comportant un fraisage osseux prolongé donne des filets pour la partie antérieure de l’ethmoïde, des rameaux
(malformation congénitale, cholestéatome) en raison du bruit et de naso-internes pour le septum, la paroi latérale de la cavité nasale et
la vibration engendrés sont en fait de réalisation délicate sous se termine en rameau nasolobaire pour l’os nasal, la pointe du nez
anesthésie locale. et la région alaire.
Le nerf maxillaire sort du crâne par le foramen rond et pénètre dans
¶ Aspiration de l’oreille, nettoyage du conduit,
l’arrière-fond de la fosse infratemporale. Il se divise alors en
paracentèse, pose d’aérateurs transtympaniques plusieurs branches dont les racines ptérygopalatines qui, avec les
Ces gestes sont réalisables en ambulatoire chez le sujet un peu fibres sympathiques et parasympathiques convergeant vers le
coopérant après simple anesthésie locale de contact, à la condition ganglion ptérygopalatin, forment un complexe trigémino-
de savoir attendre l’effet de l’anesthésie. sympathique donnant plusieurs branches : nasales pour les parois
Si l’on craint que le geste soit un peu long et douloureux, on peut latérales du nez (cornet inférieur, méats moyen et inférieur),
être amené à réaliser une infiltration du conduit à l’aide de 1 ou nasopalatine pour la partie postérieure de la cloison et la partie
2 mL de lidocaïne à 1 ou 2 % adrénalinée. Cette méthode, très antérieure de la voûte palatine. La branche terminale, ou nerf
efficace, est toutefois plus douloureuse et expose à des réactions infraorbitaire, sort par le foramen infraorbitaire et innerve la peau
vagales. De plus, le produit anesthésique peut diffuser et donner de la paupière inférieure, la joue, l’aile du nez, la lèvre supérieure.
une réaction vertigineuse intense et prolongée pouvant survenir
après l’intervention.
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE
¶ Cophochirurgie par voie du conduit et par voie L’anesthésie du nez fait plus souvent appel à l’anesthésie locale par
endaurale infiltration et/ou à un tamponnement car les blocs tronculaires sont
L’infiltration du CAE permet d’effectuer, sous anesthésie locale, de réalisation plus difficile et requièrent une bonne connaissance
presque tous les gestes réalisables par la voie du conduit, si l’on anatomique d’une région complexe où les territoires sensitifs des
excepte la chirurgie des malformations congénitales. différents troncs nerveux se recouvrent. Toutefois, l’anesthésie locale
nécessite parfois de grandes quantités de produits anesthésiants
Si le conduit est étroit, on élargit la voie d’abord grâce à une incision
exposant à des risques d’accidents toxiques en rapport avec la
de décharge de type Shambaugh, après infiltration inter-
résorption systémique de ces agents dans cette région
tragohélicéenne.
particulièrement vascularisée.
Tous les patients ainsi opérés bénéficient d’une prémédication et le
plus souvent d’une diazanalgésie. L’anesthésie tronculaire nécessite moins de produit, d’où un risque
toxique inférieur et une moindre déformation des tissus.
¶ Cophochirurgie par voie rétroauriculaire
¶ Anesthésie topique muqueuse
L’infiltration combinée de la zone péri-et rétroauriculaire et du CAE
permet la pratique de la presque totalité de la chirurgie de l’oreille La cocaïne est très largement utilisée au niveau de la muqueuse
réalisée par voie rétroauriculaire. nasale, en raison de ses propriétés anesthésiantes et

6
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie 20-890-A-10

6 Infiltration anesthésique latéronasale


3 4 et trajet des nerfs sensitifs (d’après Aiach
et Levignac).
1. Filet dorsal du nez ; 2. filet nasolobaire ;
3. nerf sous-orbitaire.

5
6
2

1
7

*
A
7 Infiltration septale et interseptocolu-
mellaire (points d’injection).
6 8

10 9
*
B
4 Innervation nasale et bloc du nerf nasal.
1. Nerf nasal interne ; 2. nerf nasal externe ; 3. nerf supratrochléaire ; 4. nerf supraor-
bitaire ; 5. foramen ethmoïdal ; 6. nerf nasal ; 7. nerf infraorbitaire ; 8. trou sphénopa-
latin ; 9. nerfs nasaux (cornets supérieur, moyen, inférieur) ; 10. nerf nasopalatin
(septum).
8 Certains (Tardy) complètent l’infiltration externe, au
niveau de la branche montante, d’une infiltration au ni-
5 Anesthésie en « lo- veau de sa face profonde sous-muqueuse.
sange » à partir de deux
points d’injection situés au
niveau de l’angle nasofron-
tal et au niveau de l’épine
nasale. Infiltration du vesti-
bule nasal muqueux ou
transcutanée sous l’aile na-
rinaire (d’après Aiach et Le-
vignac, modifié).

tamponnement, seule une petite quantité est réellement absorbée.


Des concentrations élevées de l’ordre de 33 % [30] ont montré leur
efficacité avec un bon indice de sécurité.
L’efficacité de la cocaïne est comparable à celle de la lidocaïne 2 %
avec oxymétazoline et à la tétracaïne [13, 48].

¶ Anesthésie locale par infiltration (fig 5, 6, 7, 8, 9)


Elle a le mérite de la simplicité mais nécessite une quantité
importante d’anesthésiques locaux ; ceux-ci déforment la région à
vasoconstrictives. Elle est préparée en solution à 4 %, 10 % et 33 % opérer mais, en contrepartie, diminuent le saignement si le produit
(la solution à 4 % est le plus couramment utilisée en France). injecté est adrénaliné.
L’adjonction d’adrénaline améliore la réduction du saignement et Elle comporte habituellement, pour effectuer une rhinoplastie, une
réduit les phénomènes de toxicité (les taux plasmatiques sont injection externe latéronasale en « losange » avec un trajet sous-
inférieurs s’il y a eu adjonction d’adrénaline : 0,82 contre 0,11 mg à cutané à partir de la racine du nez jusqu’au niveau de l’angle
la 30e minute) [10, 48]. L’absorption de la cocaïne au niveau de la nasofrontal et une autre à partir de l’épine nasale inférieure en
muqueuse nasale est importante, sans doute liée à sa grande direction du trou sous-orbitaire. Ces deux trajets évitent la zone
liposolubilité [22] . Toutefois, si la cocaïne est administrée par opératoire car la déformation induite par le produit pourrait gêner

7
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

9 Infiltration latérona-
sale et bloc sous-orbitaire
par voie transcutanée.

2
3

le geste chirurgical. L’infiltration interne endonasale est d’abord


latérale à partir du vestibule nasal muqueux [2, 36] en direction de la
racine du nez puis au niveau de la cloison dans l’épaisseur de la
muqueuse, en se dirigeant vers la partie inférieure du septum puis
sous l’auvent nasal, enfin au niveau de l’épine nasale. Le tout est
complété par un méchage avec de la lidocaïne. Au total, on ne doit
pas dépasser 10 à 15 mL de lidocaïne à 1 % adrénalinée afin d’éviter 2
le surdosage et les risques toxiques.

¶ Anesthésie tronculaire pour la chirurgie nasale 1

L’anesthésie locale tronculaire associe le bloc du nerf nasal au niveau


du foramen ethmoïdal antérieur réalisé de façon bilatérale et associé
au bloc du nerf maxillaire. Ce bloc peut être réalisé au niveau du
foramen sphénopalatin par un tampon de cocaïne placé sous la
queue du cornet moyen associé à un méchage endonasal, et à un
bloc du nerf infraorbitaire bilatéral pour la sensibilité des deux ailes
narinaires.
10 Bloc du nerf maxillaire.
Bloc du nerf nasal (nasociliaire) (fig 4) [42, 45]
Il est réalisé au niveau du foramen ethmoïdal situé sur la face la résolution a été spontanée et n’a nécessité aucun geste de
supéro-interne de l’orbite. Une aiguille 25 G de 25 mm de longueur décompression [34]. Aucune effraction du globe n’a été décrite dans
est introduite à mi-distance entre le pli palpébral postérieur et le ces deux séries ; cette complication a été rapportée lors des blocs
sourcil, dans l’angle interne de l’œil, en gardant en permanence le péribulbaires chez des patients porteurs de sclérectasie, d’où la
contact osseux avec le toit de l’orbite. Un petit accrochage contre-indication chez des patients présentant une myopie sévère [5].
inconstant, correspondant au foramen ethmoïdal antérieur, peut être Ce bloc peut générer une certaine appréhension chez le patient et
ressenti à une profondeur de 1,5 cm environ. À ce niveau, on dépose impose donc une sélection appropriée des malades et une sédation.
2 mL d’anesthésique local non adrénaliné et en retirant l’aiguille,
2 mL supplémentaires sont infiltrés, bloquant ainsi le rameau nasal
externe. La distance à ne pas dépasser est située à 3 cm de Bloc du nerf maxillaire (fig 10) [45, 49, 53, 54]
profondeur, le nerf optique se trouvant dans cette direction à 4 cm
Il est réalisé au niveau du foramen grand rond d’où émerge le nerf.
environ. La ponction peut être douloureuse et l’injection doit être
Son accès n’est pas toujours facile, expliquant que plusieurs
lente et progressive après des tests d’aspiration fréquents. La
techniques aient été proposées. Nous préconisons la voie
compression de l’angle supéro-interne au doigt favorise la diffusion
du produit vers le foramen [45]. suprazygomatique. Le nerf est bloqué au fond de la fosse
infratemporale dès son émergence du trou grand rond. L’aiguille de
Cette technique est de réalisation difficile et peut être grevée d’un
5 cm à biseau court est introduite au niveau de l’angle formé par le
pourcentage d’échecs important lié à une diffusion insuffisante de
rebord externe de l’orbite et l’apophyse zygomatique. Elle est
l’anesthésie. Dans ce cas, le bloc est complété aisément par une
introduite perpendiculairement à la peau et doit rester strictement
infiltration in situ d’anesthésiques locaux [36, 42, 45]. Les incidents
décrits sont rares si l’on respecte la technique et les distances dans ce plan ; elle vient alors buter contre la crête temporale du
conseillées. Divers incidents ont été décrits et ont tous évolué sphénoïde, qu’elle rase par le bas. L’aiguille est ensuite dirigée en
favorablement : œdèmes palpébraux par diffusion de l’anesthésique bas et en arrière, où elle est poussée de 1 cm environ ; elle se trouve
local dans l’espace cellulograisseux, diplopie transitoire par diffusion alors dans le fond de la fosse ptérygomaxillaire, 1 cm sous le trou
de l’anesthésique local au niveau du muscle grand oblique, parésie grand rond et 5 mm à 1 cm en dehors du foramen sphénopalatin
de l’orbiculaire et ptosis transitoire, ecchymoses au point de (orifice de pénétration des rameaux nasaux pour la partie
ponction traitées par compression de l’angle interne de l’œil [42, 45]. postérieure des fosses nasales). Après un test d’aspiration, 3 à 5 mL
Mailer et Stromberg, dans une série de 20 blocs du nerf nasal pour du produit anesthésique sont injectés. Cette voie, par ses repères
dacryocystostomie, relatent une hémorragie rétrobulbaire avec osseux stricts, présente un bon degré de sécurité. L’aiguille, ainsi
augmentation de la pression intraoculaire, dilatation pupillaire dont orientée, ne peut pénétrer ni dans l’orbite ni dans le crâne.

8
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie 20-890-A-10

interne, infiltration endonasale transcartilagineuse). Les blocs


11 Bloc du nerf sous-
tronculaires sont efficaces dans tous les cas. Les techniques
orbitaire par voie transcuta-
née (à gauche) et par voie endonasales sont réputées plus douloureuses et la déviation septale
transvestibulaire (à droite). gêne en outre souvent la mise en place des tampons au niveau du
hile sphénopalatin [15, 18, 42, 59].

¶ Septoplasties [12, 45]

On peut associer une application de cocaïne (1,5 mL à 4 % dans


chaque narine), à une infiltration du septum et de la columelle avec
la lidocaïne adrénalinée, suivie d’une infiltration sur la partie
postérieure du vomer. Cette anesthésie est efficace si le geste est
limité.

¶ Chirurgie endonasale (méatotomie, ethmoïdectomie)


L’anesthésie topique (cocaïne) est le plus largement utilisée. Elle est
associée à une infiltration du septum et des cornets [30, 45, 47]. Une
anesthésie tronculaire peut être effectuée, complétée par une
anesthésie topique pour améliorer son efficacité et réduire le
saignement. L’analgésie n’est toutefois pas parfaite au niveau du toit
Bloc des branches nasales du nerf maxillaire
de l’ethmoïde et de la paroi orbitaire. L’anesthésie locale a
Elles peuvent être bloquées au niveau du foramen sphénopalatin l’avantage, chez un patient conscient, de permettre la détection
par voie endonasale. Ce foramen est situé sous la queue du cornet immédiate des complications peropératoires, en particulier
moyen. Un Coton-tiget imbibé d’anesthésique local est introduit au orbitaires. En revanche, le saignement postérieur et les durées
niveau du méat moyen et laissé en place 5 minutes. La cocaïne est le d’intervention supérieures à 1 heure sont source d’inconfort et
plus largement utilisée ; les posologies ne doivent pas dépasser représentent une limite à la pratique de l’anesthésie locale dans ce
3 mL·kg-1, la concentration optimale étant de 4 %. Les incidents type de chirurgie.
décrits ne concernent que ceux liés à la toxicité du produit absorbé
au niveau des muqueuses (signes cardiovasculaires et cérébraux) ¶ Chirurgie sinusienne
[36, 45]
.
– La ponction du sinus maxillaire et les méatotomies sous contrôle
endoscopique sont réalisées après bloc des branches nasales
Bloc du nerf infraorbitaire (fig 11) par voie endobuccale (dans
postérieures des nerfs ptérygopalatins et du nerf ethmoïdal antérieur
la fosse canine)
grâce à une anesthésie locale de contact effectuée à l’aide de mèches
Il assure dans le même temps le blocage des nerfs, dentaire antérieur imprégnées de lidocaïne à 5 % adrénalinée ou associée à la
et infraorbitaire, et donne une anesthésie de la muqueuse dentaire naphazoline [45].
et sinusienne ainsi qu’une anesthésie de l’aile narinaire [19, 45]. Ce bloc – L’intervention de Caldwell-Luc intéresse une zone innervée par le
est réalisé par voie orale en prenant comme repère le foramen nerf infraorbitaire. Le bloc est réalisé le plus souvent par voie
infraorbitaire situé à l’aplomb de la pupille centrée, 8 mm sous le endobuccale avec infiltration des muqueuses et du périoste au-
rebord orbitaire. L’aiguille est introduite à l’aplomb de la canine et dessus des prémolaires et par une anesthésie de contact endonasale
dirigée en haut et en dehors en regardant l’angle externe de l’œil, en grâce à des mèches imbibées de lidocaïne.
direction du foramen infraorbitaire, facilement palpable et repérable
au doigt ; 3 mL du produit anesthésique sont injectés à ce niveau – De nombreux gestes de chirurgie nasosinusienne étant pratiqués
sans pénétrer dans le canal. en ambulatoire, l’anesthésie locale et régionale s’avère alors d’un
intérêt particulier et permet d’obtenir une analgésie périopératoire
efficace, réduisant la durée de l’hospitalisation en évitant l’utilisation
INDICATIONS DANS LA CHIRURGIE NASALE des morphiniques.
Dans la chirurgie nasale, l’anesthésie locorégionale est encore peu
utilisée alors que l’anesthésie locale a fait l’objet de nombreuses
publications, que ce soit en application muqueuse (cocaïne) ou Anesthésie locorégionale et chirurgie
encore par infiltration pour la chirurgie de la pyramide nasale [13, 45]. cervicale et pharyngolaryngée
Dans tous les cas et quel que soit le mode d’anesthésie choisi
(anesthésie locale ou bloc tronculaire), les méchages de topiques RAPPEL ANATOMIQUE (fig 12) [21, 28]

vasoconstricteurs sont utilisés pour réduire le saignement [13].


La chirurgie des cancers pharyngolaryngés intéresse des territoires
possédant des innervations différentes : nerf mandibulaire dans les
¶ Rhinoplastie
buccopharyngectomies transmaxillaires, nerf laryngé supérieur et
Les blocs tronculaires sont intéressants parce qu’ils sont réalisés à nerf glossopharyngien dans les pharyngolaryngectomies, plexus
distance de la zone opératoire et ne déforment pas la pyramide cervical dans l’ensemble de ces chirurgies et ce, surtout si l’on réalise
nasale. Ils ont toutefois des limites représentées par la complexité conjointement un curage ganglionnaire ou une reconstruction par
de l’innervation sensitive des zones endonasales, du septum et des des lambeaux myocutanés, nerf maxillaire supérieur dans les cancers
[42, 45]
muqueuses . L’infiltration anesthésique est préférée par certains envahissant la fosse infratemporale.
chirurgiens qui trouvent un avantage au décollement des plans Le nerf maxillaire est un nerf exclusivement sensitif. Il innerve les
cutanés et une meilleure réduction du saignement, mais les téguments des régions temporale moyenne et sous-orbitaire, la
ponctions multiples sont douloureuses. partie profonde des muqueuses nasales et celles tapissant les sinus
et le palais, enfin les dents du maxillaire supérieur [1, 2]. Issu du
¶ Réduction de fracture du nez ganglion de Gasser, il sort du crâne par le foramen grand rond et
pénètre dans l’arrière-fond de la fosse ptérygomaxillaire. À ce
Diverses techniques d’anesthésie locale ont été proposées, seules ou
niveau, il se divise en plusieurs branches :
en association, pour les réductions de fracture de nez (bloc du nerf
nasal externe, topiques anesthésiques avec la cocaïne au niveau du – un rameau méningé et orbitaire pour le sinus ethmoïdal et
hile sphénopalatin et du cornet supérieur pour bloquer le nerf nasal sphénoïdal ;

9
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

13 Bloc du nerf mandibu-


laire.

V1 5
V2
6
V3 7
8
9
10
1
2 11 3
3 1 2
4 12
13

12 Innervation de la face par le trijumeau.V1 : nerf ophtalmique de Willis ; V2 : nerf


maxillaire supérieur ; V3 : nerf maxillaire inférieur.
1. Nerf auriculotemporal ; 2. ganglion sphénopalatin ; 3. nerf buccal ; 4. nerf alvéo- cervical se situe latéralement par rapport aux quatre premières
laire ; 5. nerf frontal ; 6. nerf supratrochléaire ; 7. nerf nasal externe ; 8. nerf nasal in- vertèbres cervicales, entre le muscle angulaire de l’omoplate en
terne ; 9. nerfs nasaux ; 10. nerf infraorbitaire ; 11. nerfs dentaires supérieurs ; 12. nerf avant, le muscle scalène moyen en arrière et le muscle sterno-cléido-
lingual ; 13. nerf mentonnier. mastoïdien latéralement.
Chaque arc anastomotique donne des branches superficielles et
– des rameaux dentaires supérieurs postérieur et moyen, innervant profondes :
les molaires supérieures, et dentaires antérieurs pour le massif
incisivocanin ; – les branches superficielles émergent au niveau du bord postérieur
du muscle sterno-cléido-mastoïdien : la branche auriculaire et la
– des racines ptérygopalatines qui, avec les fibres sympathiques et branche mastoïdienne innervent les téguments de la face postérieure
parasympathiques, donnent le ganglion sphénopalatin. Ce complexe du crâne et d’une partie de l’oreille ; la branche transverse et la
trigéminosympathique se divise en plusieurs branches : des rameaux branche sus-claviculaire innervent la totalité du cou et des épaules
nasaux pour les parois latérales du nez (cornet inférieur et méat jusqu’au niveau de la deuxième côte, aussi bien ventralement que
moyen et inférieur), et le nerf nasopalatin pour la partie postérieure dorsalement ;
de la cloison qui gagne le palais par le canal incisif pour donner
l’innervation de toute la partie antérieure de la voûte palatine ; – les branches profondes innervent les structures profondes du cou
et participent à la constitution du nerf phrénique.
– les nerfs palatins, qui descendent par les canaux palatins, sortent
par les trous grand palatin et innervent la partie postérieure de la
voûte palatine, avec quelques rameaux pour le voile et la tonsille. ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
Il se termine en nerf infraorbitaire, sort par le foramen infraorbitaire
pour innerver la peau de la paupière inférieure, l’aile du nez, la ¶ Bloc du nerf mandibulaire
lèvre supérieure. Il permet l’anesthésie d’un large territoire (fig 13) [19, 35, 45].
Le nerf mandibulaire, nerf mixte, issu du crâne par le foramen ovale,
Ce bloc transcutané est réalisé grâce à une injection effectuée au
se divise en deux troncs antérieur sensitif et postérieur moteur. Les
niveau de la fossette, entre l’apophyse coronoïde et le processus
branches sensitives sont :
condylien, à l’aide d’une aiguille de 3 cm que l’on introduit
– un rameau buccal (peau et muqueuse de la joue) ; perpendiculairement en avant du condyle, juste sous l’arcade
zygomatique. Elle bute sur l’apophyse ptérygoïde puis est réorientée
– le nerf auriculotemporal (partie antérieure du pavillon de l’oreille
en haut et en arrière et poussée sur 1 cm ; on est alors sous le trou
et conduit auditif, région temporale) ;
ovale, où l’on injecte 3 à 5 mL de produit selon l’âge [16].
– le nerf alvéolaire inférieur qui est la plus grosse branche du tronc Le pourcentage d’échecs est plus important par voie transcutanée
antérieur. Il innerve toute la mâchoire inférieure (os, dents, que par voie endobuccale. Le risque de ponction vasculaire artérielle
gencives). Il chemine à la face interne de la mandibule et pénètre (artère maxillaire) est fréquent. L’aspiration répétée permet d’en faire
dans le canal dentaire au niveau de l’épine de Spix. Au niveau du le diagnostic et de retirer l’aiguille si besoin est. L’effraction
trou mentonnier, il se divise en deux branches terminales : le nerf vasculaire constatée n’empêche en rien la poursuite du bloc. Des
mentonnier (gencives, lèvres inférieures et menton) et le nerf incisif accidents graves d’amaurose transitoire ont été décrits après
(incisives et canines inférieures) ; injection intravasculaire de produits adrénalinés ; il s’agissait dans
– le nerf lingual qui se détache assez haut dès la sortie du trou ovale tous les cas de blocs tronculaires réalisés au niveau de l’épine de
et innerve les deux tiers antérieurs de la langue et le plancher de la Spix [55] . Enfin, des anesthésies transitoires du nerf facial par
bouche. La branche motrice assure l’innervation des muscles diffusion ont été décrites [1, 41].
masticateurs, du muscle péristaphylin et du muscle du marteau. Bien que ce bloc anesthésie toute la mâchoire inférieure ainsi que les
Le nerf mandibulaire transporte les fibres du VII bis qui apportent deux tiers antérieurs de la langue, si le geste est important, il est
la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de la langue et souhaitable d’avoir recours à l’anesthésie générale. Ce bloc assure
fournit la sensibilité proprioceptive des muscles de la mimique. en outre une analgésie périopératoire.
Le plexus cervical est constitué par les branches antérieures des Le nerf alvéolaire peut être anesthésié plus en périphérie au niveau
quatre premiers nerfs cervicaux, qui se divisent en branches de la face interne de la branche montante du maxillaire au niveau
supérieure et inférieure pour s’unir à celles des étages adjacents et de l’épine de Spix [35, 45]. Le bloc anesthésie toutes les dents de
former les trois anses latérovertébrales du plexus [21, 36]. Le plexus l’hémibandibule, la muqueuse labiale et la peau de la lèvre

10
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie 20-890-A-10

avec l’apophyse transverse de C2 ou C3. On retire ensuite l’aiguille


en l’orientant vers le haut puis vers le bas, pour réaliser une
infiltration en « éventail » avec 10 mL de solution.
La dysphonie transitoire, observée dans le bloc du plexus cervical
superficiel, témoigne de l’anesthésie du plexus cervical profond. Elle
est rencontrée dans la technique de blocage prenant comme repère
une apophyse transverse cervicale, contrairement à d’autres qui
restent beaucoup plus superficielles.
Les indications sont la chirurgie cutanée du cou et de la région
postérieure du crâne.

¶ Péridurale cervicale (fig 15) [4]

Le blocage du plexus cervical superficiel et du plexus brachial par


péridurale cervicale donne une anesthésie en « pèlerine » de la face
postérosupérieure du crâne à la ligne bimamelonnaire ; la totalité
du cou et les membres supérieurs sont intéressés.
Les fibres sympathiques postganglionnaires naissent de D1 à D5 et
se distribuent au cœur. Le nerf phrénique, naissant de C3 à C5, bien
14 Bloc du plexus cervical (d’après Germain, in Gauthier-Lafaye). que myélinisé, peut être anesthésié.
1. Mastoïde ; 2. tubercule de Chassaignac ; 3. sterno-cléido-mastoïdien.
Au cours de l’anesthésie péridurale cervicale, la diffusion de
l’anesthésique local à partir des trous de conjugaison peut expliquer
inférieure homolatérale. L’épine de Spix est située à mi-hauteur de une extension vers les paires crâniennes.
la face interne de la branche montante du maxillaire inférieur et à
mi-distance de son bord antérieur et postérieur, 1 cm au-dessus du L’espace péridural cervical est un espace clos relativement exigu. La
plan occlusal. À ce niveau, le nerf alvéolaire pénètre dans l’os dure-mère est fixée au niveau du trou occipital. Du fait du
maxillaire, le nerf lingual s’étant individualisé juste un peu plus renflement cervical de la moelle, sa dimension maximale est située
haut [35]. L’aiguille est introduite, à partir du côté opposé, au niveau au niveau de C7-D1, niveau choisi habituellement pour la ponction.
de la face interne de la branche montante, a environ 1 cm au-dessus La préparation des patients comporte un remplissage vasculaire
de la surface occlusale de l’arcade dentaire. Elle longe la face interne systématique. La surveillance hémodynamique est essentielle.
sur 1 cm et arrive au contact de l’épine de Spix où l’on injecte 2 à Le patient est installé en position assise, tête fléchie, ou en décubitus
3 mL du produit. Le nerf lingual est souvent bloqué dans le même latéral. La ponction est réalisée, après anesthésie locale de la peau et
temps par une injection sous-muqueuse [23]. Le pourcentage de du ligament interépineux, par voie médiane interépineuse au niveau
réussite est plus important que par voie externe. Les dysesthésies de C7-D1 ou C6-C7 à l’aide d’une aiguille de Tuohy 18 G. L’espace
linguales par lésion du nerf ont été décrites et sont de traitement péridural est recherché par la technique de la goutte pendante qui
difficile. fuit dans le mandrin de l’aiguille dès que l’on pénètre dans l’espace
péridural où il existe une pression négative.
¶ Bloc du plexus cervical superficiel (fig 14) [21, 36]
Un cathéter 18 G est introduit. Sa partie proximale atteint les racines
Le bloc des branches superficielles du plexus entraîne une anesthésie C3-C4, ce qui correspond à la graduation 4 du cathéter à la peau. La
des téguments de la zone postérieure du crâne, des parties partie extérieure est reliée à un filtre antibactérien par lequel sont
antérieures et postérieures du cou et des épaules jusqu’à la faites les réinjections.
deuxième côte, en « pèlerine ». Une dose test de lidocaïne à 1 % adrénalinée permet de détecter une
Le bloc des branches profondes provoque une anesthésie des éventuelle effraction vasculaire ou une brèche dure-mérienne.
structures profondes motrices dont une partie du nerf phrénique qui Le patient est couché en position de Trendelenburg à 20°. La totalité
reçoit des rameaux de C3 et C4. du mélange anesthésique est injectée de façon à réaliser un bloc très
Le patient est en décubitus dorsal, tête légèrement en extension sélectif ne dépassant pas les racines dorsales. Le produit reste
tournée du côté opposé. On repère l’apophyse mastoïde et la limite localisé au secteur cervical sans diffusion caudale.
externe de l’insertion claviculaire du muscle sterno-cléido- L’agent anesthésique se fixe en une dizaine de minutes.
mastoïdien. Le point de ponction se trouve au milieu de la ligne qui Les produits injectés sont un mélange comportant pour moitié de la
unit les deux repères au niveau du bord externe du sterno-cléido- lidocaïne à 1 % et de la bupivacaïne à 0,5 % adrénalinée, auquel est
mastoïdien. Après réalisation d’un bouton intradermique, l’aiguille ajouté un morphinique (fentanyl, sufentanil). La quantité injectée est
est introduite perpendiculairement à la peau jusqu’au contact osseux de 1,2 mL par métamère à bloquer, ce qui correspond à environ 12 à

*
B
*
D
*
C
15 Ponction de l’espace péridural cervical (d’après Haberer, in Gauthier-Lafaye).
A. Position du patient.
B. Mise en place de l’aiguille de Tuohy.
C. Progression dans l’espace interépineux.
D. Pénétration dans l’espace péridural : aspiration de la goutte.

*
A

11
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

14 mL. Les réinjections se font dès la levée de l’anesthésie, toutes les


90 minutes environ, avec de la bupivacaïne et à demi-dose. Une fois 16 D’après Monod et Duhamel.
1. Bloc du nerf laryngé supérieur ; 2. bloc
installée, la péridurale est complétée par une anesthésie générale de trachéal.
confort.
L’analgésie postopératoire est maintenue pendant plusieurs jours au
travers du cathéter et à l’aide de morphiniques administrés sur un
mode continu ou le plus souvent sous la forme d’une analgésie
autocontrôlée par le patient.
L’anesthésie péridurale est peu utilisée en France, en raison de sa
technicité et de ses repercussions éventuelles. Cependant, les
modifications ventilatoires et hémodynamiques sont modérées et
dépendent de l’extension du bloc vers le secteur thoracique.
L’anesthésie des premiers espaces dorsaux induit peu de
vasodilatation. En revanche, le bloc sympathique cardiaque induit
une bradycardie le plus souvent bien tolérée, une réduction de la
contractilité cardiaque. La tension artérielle reste normale ou
modérément réduite. Le bloc sympathique réduit l’ischémie
myocardique. Cet effet de type bêtabloquant demande une vigilance membrane thyrohyoïdienne à mi-distance entre l’os hyoïde et le
accrue en cas d’hypovolémie, la tachycardie réflexe n’apparaissant bord externe du cartilage thyroïde. Elle donne des rameaux pour la
plus. La vasodilatation périphérique constatée dans le territoire base de la langue, la région sous-glottique, la corde vocale et
anesthésié peut être considérée comme bénéfique dans la chirurgie l’hypopharynx.
des lambeaux, et chaque fois que la vitalité tissulaire est menacée.
[36, 57]
INDICATIONS TECHNIQUE D’ANESTHÉSIE LOCALE

Toute la chirurgie carcinologique peut bénéficier d’une anesthésie Le bloc du nerf laryngé supérieur est réalisé chez un patient en
locorégionale. Elle peut permettre, dans certaines conditions, une décubitus, la tête en hyperextension ; on repère avec l’index et le
anesthésie suffisante pour réaliser le geste chirurgical et de toute médius la grande corne de l’os hyoïde et le bord supérieur du
façon engendrer une analgésie périopératoire efficace [45]. catilage thyroïde. L’aiguille est introduite latéralement à mi-distance
de ces deux points de repère, et dirigée selon un angle de 30° par
– Les buccopharyngectomies transmaxillaires, associées aux rapport au plan cutané vers la ligne médiane. Le contact avec la
reconstructions par lambeaux myocutanés pédiculés ou libres, membrane thyrohyoïdienne donne une sensation de rénitence et
peuvent être réalisées sous péridurale cervicale associée à un bloc peut déclencher une paresthésie irradiant vers l’oreille. On injecte à
de nerf mandibulaire. L’anesthésie générale de complément avec ce niveau 5 mL d’anesthésiques locaux, dont on facilite la
intubation et ventilation assistée est obligatoire. L’analgésie per- et pénétration par un massage doux. D’autres techniques ont été
postopératoire est assurée par voie locorégionale. proposées, comme celle empruntant un trajet partant de la corne de
– Les laryngectomies totales, partielles et reconstructives sont l’os hyoïde et rejoignant la ligne médiane dans une direction plus
réalisées sous anesthésie générale ; la péridurale cervicale ou les verticale que la précédente.
blocs cervicaux ne sont indiqués que si le geste s’accompagne d’un Le bloc du nerf trachéal permet une anesthésie directe du larynx et
curage ganglionnaire radical. de la trachée après introduction de l’aiguille dirigée vers le haut, au
– Les curages celluloganglionnaires radicaux et les reconstructions niveau de la membrane cricohyoïdienne sur la ligne médiane.
par lambeaux représentent les meilleures indications de l’anesthésie L’injection de 2 mL d’anesthésique local engendre un réflexe de toux
locorégionale cervicale. La péridurale est de réalisation plus facile ; et procure une anesthésie des cordes vocales.
les cathéters permettent des réinjections en s’aidant au besoin de
pompes d’analgésie autocontrôlée.
INDICATIONS
– Les thyroïdectomies et parathyroïdectomies peuvent également
Le bloc laryngé et le bloc trachéal réalisent une anesthésie locale très
être réalisées sous anesthésie locorégionale : blocs cervicaux
efficace. Néanmoins, lors d’une laryngoscopie directe en suspension,
bilatéraux ou péridurale cervicale. L’association à une sédation
pour des raisons de confort chirurgical et du fait de l’hyperextension
légère et l’apport d’oxygène permettent au patient de tolérer la
de la tête, une anesthésie générale est le plus souvent associée. Le
position peropératoire inconfortable, en particulier l’hyperextension
bloc du nerf laryngé procure une anesthésie et un maintien en
de la tête.
abduction des cordes vocales, facilitant les gestes chirurgicaux ou
– Les exérèses tumorales de la fosse infratemporale peuvent l’utilisation du laser sur le larynx. Cependant, une surveillance
bénéficier d’un bloc analgésique du nerf maxillaire supérieur. Il est postopératoire attentive s’impose en raison du risque de fausses
réalisé le plus souvent en préopératoire et peut être réitéré en routes.
postopératoire, en s’aidant au besoin de cathéter de réinjection fixé
à la peau.

Anesthésie locale et endoscopie Anesthésie locale et amygdalectomie [36, 43]

Les voies aériennes digestives sont facilement anesthésiées par L’amygdalectomie est toujours pratiquée chez l’enfant, sous
pulvérisation locale de lidocaïne à 5 %. Cette anesthésie de contact anesthésie générale, le plus souvent avec intubation nasotrachéale.
est le plus souvent suffisante pour les endoscopies réalisées au tube Les suites opératoires sont souvent très douloureuses. Cette douleur
souple. Si un geste thérapeutique doit y être associé, un blocage est liée à trois facteurs :
complémentaire accompagné d’une sédation, voire d’une anesthésie – le traumatisme chirurgical, mais l’influence de la technique,
générale, sont nécessaires [36, 37]. dissection ou sludder, n’a jamais été démontrée ;
RAPPEL ANATOMIQUE (fig 16) – la myosite inflammatoire responsable d’une contracture réflexe
des muscles pharyngés déclenchant une douleur paroxystique lors
L’innervation sensitive du larynx est assurée par le rameau
de la déglutition ;
supérieur du nerf laryngé supérieur, branche du nerf
pneumogastrique. Ce nerf oblique en bas et en dedans et traverse la – l’infection.

12
Oto-rhino-laryngologie Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie 20-890-A-10

17 Anesthésie locale pour amygdalecto- 18 Blocs des nerfs (supra-


mie (d’après Legent, Perlemuter, Quere). orbitaire, supratrochléaire,
infraorbitaire, mentonnier)
pour chirurgie cutanée de la
face.

RAPPEL ANATOMIQUE
L’innervation de la loge amygdalienne est sous la dépendance du
plexus pharyngé d’Andersch, rameaux du nerf glossopharyngien,
longeant la partie postérieure du muscle stylopharyngien [19].

TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE LOCALE (fig 17)


Une anesthésie de contact a été proposée pour assurer l’analgésie Chirurgie cutanée plastique
après amygdalectomie. La technique consiste à disperser, en fin
d’intervention, sur la muqueuse au niveau de la base d’implantation
et oncodermatologie
des amygdales, une solution anesthésique. L’injection expose à un L’anesthésie locale de la face par infiltration et par voie transcutanée
accident de surdosage car l’absorption au niveau des muqueuses est permet l’excision des lésions cutanées (nævus, fibrochondromes,
importante, à une paralysie glottique et à des troubles de la matrixopilome...) et la réparation des plaies de la face peu étendues
déglutition par atteinte du pharynx et du larynx [25]. [25, 37, 45, 60]
.
La technique que nous utilisons consiste à bloquer ces rameaux au Lorsque la lésion est plus importante, ce devient une indication d’un
début de l’intervention, par l’injection d’un anesthésique local en bloc de conduction en fonction du territoire concerné : bloc du nerf
trois points situés respectivement : le premier au niveau du pilier infraorbitaire, du nerf frontal ou du nerf mentonnier.
postérieur, le second au niveau de la partie moyenne du pilier
antérieur ; le troisième au niveau inférieur du pilier antérieur. Un La chirurgie oncodermatologique intéresse parfois des zones
demi à 1 mL de bupivacaïne à 0,125 % ou à 0,25 % adrénalinée est étendues nécessitant de réaliser des lambeaux de recouvrement. Les
injecté au niveau de chaque point et de chaque côté, soit un total de blocs tronculaires sont particulièrement indiqués dès que le territoire
3 à 6 mL sans dépasser la dose de 2 mg·kg -1 . Ces injections est important.
contribuent à la dissection des loges amygdaliennes. Leur éventuel
effet sur l’importance du saignement peropératoire et sur la RAPPEL ANATOMIQUE
survenue d’accidents hémorragiques tardifs n’a toutefois pas été Le front est innervé par le nerf frontal, branche du nerf ophtalmique
établi. Le bloc des rameaux d’Andersch permet d’anesthésier les de Willis, qui se divise en deux rameaux, supraorbitaire et
loges amygdaliennes sans induire de troubles de la déglutition. Cette supratrochléaire, innervant la partie externe et interne de chaque
technique, facile à réaliser et fiable, induit une analgésie hémifront [45].
postopératoire de 6 heures en moyenne [43]. L’anatomie du nerf infraorbitaire a été décrite précédemment.
Le nerf mentonnier, branche terminale du nerf mandibulaire,
Anesthésie et chirurgie des glandes innerve la lèvre inférieure, la muqueuse gingivale et la peau du
salivaires menton. Il émerge au niveau de la face par le foramen du même
nom accompagné de l’autre branche terminale du nerf dentaire
inférieur, le nerf incisif, qui donne des rameaux à la canine et aux
RAPPEL ANATOMIQUE
deux incisives.
L’innervation des glandes salivaires et notamment de la parotide
dépend du nerf auriculotemporal, branche du V3. La voie d’abord
TECHNIQUES ET INDICATIONS
chirurgicale emprunte le territoire innervé par la racine C3 du plexus
cervical. ¶ Chirurgie du front

TECHNIQUE Bloc du nerf supraorbitaire (fig 18)


La technique d’anesthésie locale associe un bloc du nerf Le bloc du nerf supraorbitaire est réalisé au niveau du foramen
mandibulaire par voie transcutanée au niveau de la fossette supraorbitaire facilement repérable au doigt juste au-dessus de la
sigmoïde et un bloc de la racine C3 unilatérale. pupille. L’aiguille est introduite 0,5 cm au-dessous du sourci1 et
poussée en regard de l’orifice, sans le pénétrer ; 1 ou 2 mL de
INDICATIONS solution anesthésique sont injectés [19, 45, 51].
Elles sont essentiellement représentées par la chirurgie parotidienne.
La pratique de cette chirurgie est en réalité assez difficile sous Bloc du nerf supratrochléaire (fig 18)
anesthésie locale seule, la qualité de l’anesthésie au niveau des plans Le bloc du nerf supratrochléaire est réalisé au niveau de l’angle
profonds n’étant pas parfaite et la position du patient étant formé par le bord supérieur de l’orbite et l’os nasal. L’aiguille est
inconfortable. introduite au niveau de la bissectrice de cet angle. On dépose 1 ou

13
20-890-A-10 Anesthésie locale et régionale en oto-rhino-laryngologie Oto-rhino-laryngologie

2 mL au contact de l’os [18]. Au total, 4 à 8 mL de solution répartis en conduisant au nerf optique situé chez l’adulte à 4 cm de profondeur
quatre points donnent une anesthésie totale du front jusqu’à la par rapport à la peau. Ce bloc ne doit pas être utilisé chez
suture coronale antérieure. La diffusion de la solution anesthésique l’enfant [45]. Dans des lésions limitées de la pointe du nez, une
vers le muscle releveur de la paupière supérieure peut induire une anesthésie de la branche nasolobaire est réalisée avec une aiguille
parésie transitoire. sous-cutanée qui pénètre latéralement de 1 à 3 mm au niveau de la
jonction cartilage-os, lieu de l’injection de 0,5 mL de solution
¶ Chirurgie des lèvres supérieures et de la région anesthésique.
sous-orbitaire et du menton La presque totalité de la chirurgie tégumentaire de la face peut être
Cette chirurgie demande la réalisation d’un bloc du nerf réalisée en anesthésiant quatre nerfs : frontal, supratrochléaire,
infraorbitaire [37, 45, 46]. infraorbitaire et mentonnier [6]. Pour les plaies du front, un bloc uni-
ou bilatéral des rameaux supraorbitaire et supratrochléaire du nerf
¶ Chirurgie des lèvres inférieures et du menton (fig 18) frontal est le plus souvent suffisant. Le bloc du nerf infraorbitaire,
réalisé de préférence par voie endobuccale, permet dans le même
Le bloc du nerf mentonnier peut être réalisé par voie endobuccale
temps d’anesthésier les rameaux dentaires antérieurs, voire moyens,
ou transcutanée au contact du foramen mentonnier situé à l’aplomb
et donner ainsi une anesthésie complète du bloc incisivocanin. La
des autres foramens (cf supra). Le point de ponction se situe sous
lèvre inférieure est innervée par le nerf mentonnier. Le bloc, à ce
l’insertion de la prémolaire. L’aiguille est dirigée en bas et en dehors
niveau, donne une anesthésie de la peau et des muqueuses, du
et enfoncée de 2 mm, l’injection de 0,5 à 1 mL suffit à bloquer ce
menton et de la lèvre inférieure. Les téguments et l’os nasal sont
nerf.
innervés en majeure partie par le nerf nasal. Le bloc de ce nerf est
Ces blocs sensitifs sont des techniques simples et fiables. Les seuls intéressant dans la réparation des plaies de nez et dans la chirurgie
incidents décrits sont des dysesthésies dans les territoires de certaines lésions de la pointe. Une anesthésie de la branche
correspondants : on peut les éviter en utilisant des aiguilles à biseau
nasolobaire peut être réalisée à l’aide d’une aiguille sous-cutanée
court et en n’injectant pas en intracanalaire.
introduite latéralement de 2 à 3 mm au niveau de la jonction
cartilage-os. Les plaies du scalp peuvent être traitées après
¶ Chirurgie du nez
anesthésie tronculaire intéressant les nerfs supraorbitaire et
Les téguments et l’os nasal sont innervés en majeure partie par le supratrochléaire et les rameaux C2-C3 postérieurs associés au nerf
nerf nasociliaire, branche terminale du nerf ophtalmique. Ce bloc auriculotemporal. Une anesthésie par infiltration en « couronne » a
est réalisé par voie intraorbitaire ; l’aiguille emprunte la voie été proposée pour traiter les lésions de la totalité du scalp [24].

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