Vous êtes sur la page 1sur 195

‫«‬

‫سبحانك ال علم لنا إال ما‬


‫علمتنا إنك أنت العليم‬
‫الحكيم‬
‫‪‬‬
‫سورة البقرة‪ :‬اآلية‪13 :‬‬
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH

PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale

Février, Septembre, Décembre 1973


2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale
3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie
4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique
5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie

Janvier et Décembre 1976


6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique

Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie

Février Mars et Novembre 1978


10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation

Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie

Mars, Avril et Septembre 1980


13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie
14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie
18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation
21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982


22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie
23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire
24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique
27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie

Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie
30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie

Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie
39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie

Novembre et Décembre 1985


40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie

Janvier, Février et Décembre 1987


46. Pr. AJANA Ali Radiologie
47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie
49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie
50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne
56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
59. Pr. FAIK Mohamed Urologie
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne

Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990


63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie
64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale
65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne
66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie
68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie

Février Avril Juillet et Décembre 1991


81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale
88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie
93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale
97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation
99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida Pharmacologie
101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie
108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique
109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie
120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale
121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale
125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique
126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie
127. Pr. CAOUI Malika Biophysique
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique
129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique
130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie
132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire
135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne
140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie
144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie
146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale
147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique
148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie
149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire

Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique
152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique
156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie
157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie
171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie
182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie
188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique

Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique
196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
197. Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie
202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie
208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.
209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie
211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique
216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie
221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation
223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie
227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique

Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie
230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie
231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie
232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie
237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique
239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie

Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie
243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale
251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation
254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia Neurologie
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie
261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie
265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie
266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie
270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie
281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique
291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie
294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
295. Pr. CHAT Latifa Radiologie
296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique
300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique
309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique
319. Pr. NOUINI Yassine Urologie
320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie
321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie

Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie
327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie
328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie
333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie
335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie
338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique
343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale
346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
349. Pr. IKEN Ali Urologie
350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique

Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique
380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique
391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie
392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie
399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie
404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie
412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie
413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire
418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie
419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie
420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique
422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique
423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie
424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Avril 2006
425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie
427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie
429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie
430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie – Pédiatrique
433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire
434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire
435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie
438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie
444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie
445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
446. Pr. KILI Amina Pédiatrie
447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne
450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L
453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique
457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie
458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie

ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS

1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie


2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie – Embryologie
4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie
13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie
14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

* Enseignants Militaires
Je dédie cette thèse ...
A
A mes très chers parents

Mehdi TAKKI CHEBIHI et Afifa BENJELLOUN

Tous les mots du monde ne sauraient exprimer l’immense amour que je


vous porte, ni la profonde gratitude que je vous témoigne pour tous les
efforts et les sacrifices que vous n’avez jamais cessé de consentir pour mon
instruction et mon bien-être.

C’est à travers vos encouragements que j’ai opté pour cette noble
profession, et c’est à travers vos critiques que je me suis réalisée.
J’espère avoir répondu aux espoirs que vous avez fondés en moi.
Je vous rends hommage par ce modeste travail en guise de ma reconnaissance
éternelle et de mon infini amour.

Vous résumez si bien le mot parents qu’il serait superflu d’y ajouter
quelque chose.

Que Dieu tout puissant vous garde et vous procure santé, bonheur et
longue vie pour que vous demeuriez le flambeau illuminant le chemin de vos
enfants et de vos petits enfants.
A mon très cher époux et compagnon de vie
Youness BELGHALI et notre cher fils Mohammed

En témoignage de mon amour, de mon respect, de mon admiration et de


ma grande affection, je te prie de trouver dans ce travail l’expression de mon
estime et mon sincère attachement.

Tu n’as pas cessé de me soutenir, rassuré et de m’encourager, quoique


que je puisse te dire, ça ne sera jamais en mesure d’exprimer ce que tu
représentes pour moi.

Que Dieu garde et bénisse notre enfant et notre petit cœur Mohammed.

Je prie Dieu le tout puissant pour qu’il vous donne bonheur et


prospérité.

Je vous aime…
A ma chère sœur Zahra et mon cher frère Zakaria

Je ne peux exprimer à travers ses lignes tous mes sentiments d’amour et


de tendresse envers vous.

Puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais.


Je vous souhaite la réussite dans votre vie, avec tout le bonheur qu’il faut
pour vous combler.

Que Dieu vous bénisse. Trouvez ici l’expression de mon profond respect,
mon amour, et ma gratitude.

A mes précieuses grandes mères

Rkia KHALIL et Latifa BENBOUBKER

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour vous.

Je vous remercie pour tout le soutien exemplaire et l'amour exceptionnel


que vous me portez depuis mon enfance et j'espère que votre bénédiction
m'accompagnera toujours.

Que Dieu le tout puissant vous accorde bonne santé et longue vie.
A mes chers beaux parents Abdallah BELGHALI et Zahra
LHIDAOUI

Pour la sympathie et l’affection que vous m’avez toujours portées,


qu’elles demeurent éternelles.

J’espère que vous trouverez dans cette thèse l’expression de mon amour
et ma grande gratitude.

Puisse dieu, le tout puissant, vous combler de santé, de bonheur et vous


procurer une longue vie.

A mes chères belles sœurs Rajae, Soukaina et Fatima zahrae

Pour votre affection, soutien et gentillesse.

Je vous dédie ce modeste travail en témoignage de mes sentiments


respectueux et de ma grande considération.

Avec tous mes souhaits de bonheur et de réussite.


A ma cousine et grande sœur Sara

Ton soutien a été pour moi une source de courage et de confiance.

Merci infiniment pour tes précieux conseils et ton aide à la réalisation


de ce travail.

Puisse Dieu tout puissant jouir ta vie, te combler d’avantage,


t’apporter bonheur, et t’aider à réaliser tous tes vœux.

A mes chères tantes Amina, Nadia et Khaddouj

Veuillez percevoir à travers ce travail, l’expression de ma profonde


affection, mon énorme respect et ma gratitude pour votre amitié,
compréhension et encouragements.

Avec tout l’amour que je vous porte, je vous souhaite beaucoup de


bonheur et de prospérité dans votre vie.
A tous mes oncles et tantes

Permettez-moi de vous témoigner tout le respect que vous méritez ainsi


que ma profonde affection.

Puisse ce travail être le témoignage de mes sentiments sincères. Je vous


souhaite le bonheur et la santé.

A tous ceux ou celles qui me sont chers


et que j’ai omis involontairement de citer.

A Tous Mes enseignants tout au long de mes études.

A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce


travail.

À tous ceux qui ont cette pénible tâche de soulager les gens et diminuer
leurs souffrances.
Remerciements …
A Notre Maître et Président de Thèse.
Monsieur le Professeur MAHFOUD Mustapha

Professeur de traumatologie-orthopédie
CHU IBN SINA de Rabat

Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous faites en


acceptant de présider le jury de notre modeste travail.

Votre savoir, votre compétence et vos qualités humaines font de vous


un maître respecté de tous.

Veuillez accepter, ici, cher maître, l’assurance de notre profonde


gratitude et nos vifs remerciements.
A Notre Maître et Rapporteur de Thèse.
Monsieur le Professeur BARDOUNI Ahmed
Professeur de traumatologie-orthopédie

CHU IBN SINA de Rabat

Nous vous remercions vivement pour l’aide et les conseils que vous nous
avez prodigué pour l’élaboration de ce travail.

C’est grâce à votre aide que nous avons pu surmonter de très


nombreuses difficultés.

Votre large compétence, votre dévouement et votre rigueur dans le


travail sont autant d’exemples pour nous.

Qu’il nous soit permis de vous témoigner notre vive reconnaissance et


notre profond estime.
Notre Maître et Juge de Thèse.
Monsieur le Professeur ISMAEL Farid

Professeur de traumatologie-orthopédie

CHU IBN SINA de Rabat

Nous vous remercions du grand honneur que vous nous faites en vous
intéressant à notre travail et en acceptant de le juger.

Veuillez trouver ici l’expression de notre estime et notre considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et bonheur, et


vous assister dans la réalisation de vos projets.
Notre Maître et Juge de Thèse.
Monsieur le Professeur HERMAS Mohamed
Professeur de traumatologie-orthopédie

CHU IBN SINA de Rabat

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en


siégeant dans ce jury.

Nous vous sommes très reconnaissante de la spontanéité et de


l’amabilité avec lesquelles vous avez accepté de juger notre travail.

Veuillez croire, cher Maître, à l’assurance de notre respect et de notre


grande reconnaissance.
Sommaire
INTRODUCTION .......................................................................................................................... 1
TECHNIQUES DE BASES DE REEDUCATION ............................................................................ 5
I/ Techniques antalgiques directes ........................................................................................................6
1- Massothérapie ...............................................................................................................................6
2- Physiothérapie ...............................................................................................................................7
II/ Kinésithérapie ...................................................................................................................................8
1- Mobilisations .................................................................................................................................8
2- Postures .........................................................................................................................................9
3- Entretien et renforcement musculaires ..........................................................................................9
4- Reprogrammation sensori-motrice ................................................................................................10
III/ Ergothérapie ....................................................................................................................................11
IV/ Appareillage ....................................................................................................................................11
1- Orthèses ........................................................................................................................................11
2- Aides techniques ...........................................................................................................................12
PRINCIPALES PATHOLOGIES ET PROTOCOLES DE REEDUCATION ...................................... 13
I/ Capsulite rétractile de l’épaule............................................................................................................14
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................14
B. Rééducation dans la capsulite rétractile de l’épaule ......................................................................15
1- Prise en charge de la douleur .........................................................................................................15
2- Restauration des amplitudes passives ...........................................................................................16
3- Travail musculaire actif ................................................................................................................19
C. Programme de rééducation de la capsulite rétractile .....................................................................22
II/ Conflit sous-acromial .......................................................................................................................23
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................23
B. Rééducation dans le conflit sous-acromial ....................................................................................24
C. Programme de rééducation de l’épaule conflictuelle .....................................................................27
III/ Rupture de la coiffe des rotateurs ....................................................................................................28
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................28
B. Rééducation de la rupture de la coiffe des rotateurs non opérée ...................................................29
C. Programme de rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs non opérée .............................33
D. Rééducation de la rupture de la coiffe des rotateurs opérée ..........................................................34
1- Phase postopératoire de récupération passive ................................................................................34
2- Phase de récupération de la mobilité active ...................................................................................38
3- Phase de récupération de la force musculaire ................................................................................43
4- L’auto-rééducation .........................................................................................................................47
5- La reprogrammation gestuelle et ergothérapie...............................................................................47
E. Programme de rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs opérée ....................................48
IV/ Épicondylites....................................................................................................................................49
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................49
B. Rééducation des épicondylites ......................................................................................................50
C. Programme de rééducation des épicondylites................................................................................55
V/ Raideurs du coude .............................................................................................................................56
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................56
B. Rééducation des raideurs du coude traitées par arthrolyse ...........................................................57
C. Programme de rééducation des raideurs du coude traitées par arthrolyse .....................................60
VI/ Syndrome de Volkmann du membre supérieur ................................................................................61
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................61
B. Rééducation dans le syndrome de Volkmann ................................................................................62
C. Programme de rééducation dans le syndrome de Volkmann .........................................................64
VII/ Lésions traumatiques des tendons de la main .................................................................................65
Système fléchisseur ..............................................................................................................................65
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................65
B. Rééducation des lésions des tendons fléchisseurs suturées ..........................................................67
1- Mobilisation passive ou méthode de Duran ...................................................................................68
2- Mobilisation activo-passive ou méthode de Kleinert .....................................................................70
3- Mobilisation active précoce ...........................................................................................................73
C. Complications ................................................................................................................................77
Système extenseur ................................................................................................................................81
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................81
B. Rééducation des lésions des tendons extenseurs de la main suturées............................................83
1- Lésions de la face dorsale de l’inter-phalangienne distale (zone 1)...............................................84
2- Lésions de la face proximale de l’inter-phalangienne proximale (zone 3) ....................................85
3- Lésions de la face dorsale de la 1ère phalange (zone 4) ................................................................88
4- Lésions de la face dorsale de la main, du poignet et de l’avant-bras (zone 5 à 8) .........................89
5- Lésions des tendons extenseurs du pouce ......................................................................................93
C. Programme de rééducation des extenseurs en mobilisation passive contrôlée ..............................95
VIII/ Fracture de la hanche chez le sujet âgé .........................................................................................96
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................96
B. Prévention des troubles de décubitus .............................................................................................97
1- Prévention des troubles cutanées ..................................................................................................97
2- Prévention des complications vasculaires ......................................................................................99
3- Prévention des troubles respiratoires et ventilatoires .....................................................................99
4- Prévention des complications musculaires ....................................................................................100
5- Prévention des complications articulaires ......................................................................................101
6- Prévention des complications digestives........................................................................................102
C. Programme de prévention des troubles de décubitus.....................................................................103
IX/ Genou ligamentaire opéré ................................................................................................................104
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................104
B. Rééducation du genou après ligamentoplastie ...............................................................................106
1- Rééducation après autogreffe au tendon rotulien du LCA .............................................................106
a) Phase postopératoire immédiate .....................................................................................................106
b) Phase de rééducation proprement dite ...........................................................................................108
c) Phase de rééducation complémentaire ...........................................................................................114
d) Phase de reprise sportive ................................................................................................................115
e) Programme de rééducation après ligamentoplastie du genou type Kenneth Jones ........................117
2- Rééducation après les autres ligamentoplasties du LCA ...............................................................119
a) Rééducation après plastie intra-articulaire au DI-DT.....................................................................119
b) Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaires utilisant l’appareil extenseur ...........................121
c) Ligamentoplastie mixte utilisant le fascia lata ...............................................................................121
d) Ligamentoplastie extra-articulaire de type Lemaire externe ..........................................................121
e) Rééducation en cas de lésions ou de gestes associés......................................................................121
3- Rééducation après ligamentoplastie du LCP .................................................................................122
X/ Les accidents des muscles ischio-jambiers........................................................................................123
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................123
B. Rééducation dans les accidents des ischio-jambiers ......................................................................124
1- Le traitement immédiat ..................................................................................................................124
2- Le traitement différé ......................................................................................................................124
3- Le traitement à la phase de remodelage .........................................................................................125
C. Programme de rééducation après accidents des ischio-jambiers ...................................................129
XI/ Rupture du tendon d’Achille opérée ................................................................................................130
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................130
B. Rééducation de la rupture du tendon d’Achille traitée par technique percutanée .........................131
1- La phase I : période d’hospitalisation ............................................................................................131
2- La phase II : jusqu’à j21.................................................................................................................132
3- La phase III : de j21 à j45 ..............................................................................................................132
4- La phase IV : intensification de la rééducation ..............................................................................132
C. Programme de rééducation de la rupture du tendon d’Achille après ténorraphie..........................133
XII/ Talalgies..........................................................................................................................................134
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................134
B. Rééducation des aponévrosites plantaires .....................................................................................135
1- En phase aiguë ...............................................................................................................................135
2- Après disparition de la douleur ......................................................................................................137
C. Programme de rééducation des aponévrosites plantaires ..............................................................138
XIII/ Œdème résiduel post traumatique .................................................................................................139
A. Aperçu clinique .............................................................................................................................139
B. Rééducation pour la lutte contre l’œdème résiduel post traumatique ............................................139
C. Programme de rééducation pour la lutte contre l’œdème résiduel post traumatique .....................145
CONCLUSION ..........................................................................................................................................146
RESUMES .................................................................................................................................................148
BIBLIOGRAPHIE .....................................................................................................................................152
Introduction

1
La rééducation en traumatologie tient une place importante dans la stratégie
thérapeutique et préventive des lésions survenues lors de la pathologie traumatique.

Elle a pour objectif de redonner à l'individu un fonctionnement locomoteur le


plus proche possible de l'état physiologique, donc son autonomie la plus complète, soit
en corrigeant certaines conséquences induites par l'affection causale (par exemple
atrophie musculaire, instabilité) soit en essayant de corriger certains états morbides
(vieillissement, immobilisation, désadaptation à l'effort...).

La rééducation ne se limita pas à soulager une douleur, elle est aussi indiquée
pour récupérer l’amplitude nécessaire des articulations, une force musculaire normale
et retrouver une bonne qualité d’équilibre et de coordination des gestes. Elle comporte
aussi une éducation appropriée au patient pour éviter les récidives. Elle fait intervenir
une méthode et des exercices spécifiques et repose sur la motivation du patient
associée à son auto-rééducation, la coordination entre chirurgien et rééducateur, la
prise en compte de la douleur et la priorité au travail manuel par le rééducateur. Elle
nécessite donc une coopération complète entre le patient, médecin kinésithérapeute et
chirurgien.

Les techniques de rééducation sont mises en œuvre selon des protocoles


standardisés, consensuels et reproductibles, qu’il faut toutefois adapter aux différentes
situations.

La rééducation en traumatologie a beaucoup évolué depuis ces dernières années,


accompagnant un certain nombre de progrès en pathologie et chirurgie:

Ŕ Progrès dans la connaissance des pathologies : le regain d’intérêt pour


l’examen clinique, la précision de l’imagerie, et leur confrontation aux constatations
opératoires ont permis de clarifier ces pathologies;

2
Ŕ Progrès dans la chirurgie par des indications plus précises et des techniques
opératoires évoluant dans le sens du respect du capital musculaire; les techniques
arthroscopiques, sans sections musculaires ou tendineuses, en sont l’illustration ;

Ŕ Progrès dans la rééducation qui devient :

 Plus précoce avec des immobilisations postopératoires strictes plus rares,


des séjours en hospitalisation chirurgicale plus réduits ;

 Plus standardisée par l’établissement de protocoles postopératoires


spécifiques pour une pathologie et une intervention ;

 Mieux évaluée par un bilan clinique préopératoire et l’établissement de


scores postopératoires validés par les groupes d’études de l’épaule
permettant la comparaison des résultats et des analyses statistiques ;

 Enfin, plus ambitieuse car les résultats fonctionnels se sont nettement


améliorés et le rééducateur est plus rarement confronté à une rééducation à
but limité, l’objectif étant, dans la grande majorité des cas, la récupération
d’une articulation indolore, mobile et stable.

Dans ce travail, nous avons fait un rappel où nous avons recherché et décrits les
grands principes de la rééducation et ces techniques.

Dans une deuxième partie, nous avons présenté les principales pathologies
pouvant bénéficier de rééducation ainsi que leur présentation clinique spécifique. La
rééducation est classée en fonction des objectifs symptomatiques que sont la douleur,
la raideur et la perte fonctionnelle adaptée en fonction de chaque pathologie
rencontrée.

Nous aborderont dans la pathologie de l’épaule la capsulite rétractile, le conflit


sous-acromial, et la rupture de la coiffe avec sa rééducation en tant que traitement
conservateur que après chirurgie. La rééducation des épicondylites, des raideurs du

3
coude après arthrolyse, du syndrome de Volkmann et des lésions traumatiques des
tendons de la main sera aussi traitée.

Concernant le membre inférieur, la fracture de la hanche du sujet âgé avec sa


principale complication à redouter les troubles de décubitus et leur prévention, la
rééducation après chirurgie ligamentaire du genou, la rééducation des accidents des
muscles ischio-jambiers, la rééducation des ruptures du tendons d’Achille réparées par
ténorraphie percutanée ainsi que le traitement fonctionnel des talalgies et la
rééducation pour la lutte contre l’œdème résiduel post traumatique seront abordés.

4
Techniques de
Introduction
bases
de rééducation

5
L’objet de la médecine physique et de réadaptation est de redonner un
fonctionnement le plus proche possible de la physiologie au patient, de manière à
retrouver une autonomie.

Les moyens de rééducation sont mis en œuvre par les masseurs-


kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les orthoprothésistes sur prescription
médicale. La kinésithérapie et l’ergothérapie sont réalisées au cours de programmes
évolutifs allant en général d’un travail analytique vers un travail fonctionnel lors
d’activités et de mises en situation de complexité croissante [1, 2].

I/ TECHNIQUES ANTALGIQUES DIRECTES :

Les techniques antalgiques directes ont pour objectif de diminuer la douleur.


Elles comprennent les massages et la physiothérapie. Elles facilitent la réalisation
d’exercices et d’activités à visée thérapeutique.

1- Massothérapie :

Les massages consistent en diverses techniques manuelles à base de :

 Les effleurages qui ont pour finalité la sédation superficielle locale, technique
de détente et de prise de contact par le kinésithérapeute du patient. Elles sont le
préalable à la séance de masso-kinésithérapie ;

 Les pétrissages : ce sont des massages plus profonds, visant à réaliser des
étirements musculaires, ce sont donc des techniques de détente musculaire;

 Les pressions glissées : elles ont pour objectifs d'améliorer l'espace de


glissement entre la peau et les tissus sous-jacents ;

 Les massages transverses profonds (MTP) : il s'agit de massages vibrés,


punctiformes, appliqués sur une zone d'insertion tendineuse ; ils entraînent
théoriquement une hyperhémie locale et auraient donc un intérêt dans les
tendinopathies ischémiques ;

6
 Les massages des cicatrices : ils ont pour finalité de diminuer ou d'éviter les
adhérences au plan profond, ils débutent précocement par la périphérie de la cicatrice
pour finir sur la cicatrice elle-même, dès que son état le permet ;

 Les massages au jet : l'eau peut être appliquée comme agent physique de
massage, les massages agissent alors par les caractéristiques mécaniques et thermiques
de l'eau cependant que la surface de traitement peut être plus ou moins grande.

Ainsi, les massages ont des indications dominées par la recherche de l'antalgie
soit superficielle soit profonde. Mais ils sont à proposer avec prudence, pour des
raisons de tolérance, en cas de lésion ou de fragilité cutanée et de poussée articulaire
douloureuse.

2- Physiothérapie :

Elle consiste à utiliser des agents physiques à visée thérapeutique, comportant :

 L’électrothérapie : utilisation du courant électrique à visée antalgique via :

- L’électrostimulation motrice (courant excitomoteur discontinu visant à


induire une contraction musculaire),

- L’ionisation ou ionophorèse ou courant continu (visant à faire pénétrer


dans les tissus cutanés un produit actif),

- La TENS (électrostimulation antalgique transcutanée, utilisée


essentiellement dans le traitement des douleurs neurogènes chroniques) ;

 La thermothérapie : utilisation de :

- La chaleur (fangothérapie ou parafangothérapie par boue, lampe infrarouge


chauffante) à visée essentiellement sédative et anti-inflammatoire,

- La cryothérapie : utilisation de vessie de glace, de pulvérisation de gaz ou


de bains écossais (alternance de chaud et de froid) ;

 Les ultrasons : utilisation des vibrations dans les milieux hydriques au sein des
tissus de soutien et ayant essentiellement une vertu antalgique.

7
II/ KINESITHERAPIE :

La kinésithérapie est le principe actif essentiel de la rééducation en traumato-


orthopédie. Elle repose sur des techniques de mobilisation et postures, des exercices
d’entretien et de renforcement musculaires, ainsi que sur des techniques de
reprogrammation sensori-motrice. Pour les patients ambulatoires, n’entrant pas dans le
cadre de procédures de prise en charge multidisciplinaires, elle est habituellement
initiée lors d’une quinzaine de séances supervisées et prolongée par une auto-
rééducation pratiquée par l’intéressé, seul au domicile. Ces séances peuvent être
réitérées de façon séquentielle après réévaluation clinique. Le prescripteur gardera à
l’esprit lors de la définition de ses objectifs que la kinésithérapie ne vise aucunement la
réalisation de performances athlétiques mais reste dans la perspective d’une
optimisation fonctionnelle au cours des activités courantes. La kinésithérapie entre
également dans la composition de programmes multidisciplinaires plus lourds, tels
qu’ils sont proposés en milieu hospitalier et en centre de rééducation.

1- Mobilisations :

Les techniques de mobilisation sont des exercices dynamiques dont l’objectif est
l’entretien ou l’amélioration de l’amplitude des mouvements. Ils sont pour cette raison
dits à dominante articulaire. Il convient néanmoins de souligner qu’un secteur
d’amplitude limité en raison de l’altération structurale d’une articulation ne peut au
mieux qu’être préservé. Le gain d’amplitude ne se conçoit que par un travail
d’étirement ou d’assouplissement sur les structures abarticulaires, lorsqu’elles sont
impliquées : capsule, ligament, tendon, muscle. Sont distingués parmi ces techniques
les mobilisations passives, les mobilisations actives et le contracter-relâcher. Ce
dernier consiste à utiliser la phase d’inhibition musculaire suivant une contraction
volontaire, pour l’étirement d’un muscle hypoextensible.

8
2- Postures :

Les postures sont des techniques statiques. Elles correspondent à une mise en
tension progressivement croissante jusqu’à l’étirement maximal (sans dépasser le seuil
douloureux) d’une articulation, essentiellement utilisées dans les rétractions musculo-
tendineuses. Elles visent à s’opposer à une déformation ou à obtenir une position
antalgique. Il peut s’agir de postures contre pesanteur, d’autopostures prises par le
patient lui-même, ou de postures imposées, sous contraintes manuelles contrôlées par
le kinésithérapeute.

3- Entretien et renforcement musculaires :

L’entretien et le renforcement musculaires sont théoriquement réalisés sur :

- Un mode isométrique ou statique : contraction musculaire sans mouvement


segmentaire et sans déplacement des segments osseux, il présente un intérêt
quand une articulation est immobilisée ou très douloureuse ;

- Un travail isotonique : contraction musculaire dynamique contre charge


constante, visant à augmenter le volume du muscle, la contraction musculaire
mobilisant l’articulation : il s’agit de musculation proprement dite ;

- Un travail isocinétique : contraction musculaire lors de mouvements de


vitesse constante, la vitesse de l’exercice est imposée avec renforcement
contre résistance qui est contrôlée par un dynamomètre ;

- Un travail dynamique : soit le travail est effectué avec un appui (travail dit en
chaîne fermée), soit sans appui (travail en chaîne ouverte) ;

L’intensité de l’effort demandé et sa durée permettent de distinguer le travail en


résistance (intensité élevée et durée courte) du travail en endurance ou aérobie
(intensité moins élevée et durée prolongée). Pour des raisons de tolérance, le choix se
porte le plus souvent sur un travail isométrique sans charge imposée ou contrarié
manuellement, ou sur un travail isotonique de faible intensité. L’effort sollicité est
entrecoupé de phases de repos.

9
Il apparaît logique d’orienter le travail vers le fonctionnement physiologique des
muscles concernés, lors d’exercices concentriques (contraction lors du
raccourcissement muscle) ou excentriques (contraction lors de l’allongement). Ces
exercices musculaires sont utilisés pour prévenir ou réduire faiblesse segmentaire,
instabilité et amyotrophie, ainsi que pour s’opposer à d’éventuelles déformations.

4- Reprogrammation sensori-motrice :

La technologie kinésithérapique utilisée en traumatologie ne se résume pas à des


techniques de mobilisation, de posture ou de sollicitation musculaire, c’est à- dire à
une kinésithérapie gymnique. Certaines techniques visent à induire une action motrice
en réponse à une information sensitive, proprioceptive notamment. La
reprogrammation sensori-motrice est essentiellement axée sur le réapprentissage
global du geste et de la fonction (équilibre, marche, gestes quotidiens ou
professionnels) ou par une rééducation proprioceptive (sensitivomotrice, par exemple
en cas d’entorse de cheville). On cherche à obtenir une amélioration des capacités
d’anticipation de la contraction musculaire.

Ces techniques peuvent être décomposées en un apprentissage en trois étapes :


Perception d’une position articulaire ou d’un mouvement censé déclencher une
réaction musculaire ; acquisition du contrôle volontaire de la réponse motrice ;
automatisation des séquences de perception et de réaction motrice. Elles se réalisent
soit à sec, soit en milieu aquatique (dit balnéothérapie, rééducation en décharge
partielle grâce à la force d’Archimède).

La rééducation recentrage dynamique de la tête humérale ou sollicitation précoce


des abaisseurs extrinsèques de l’épaule, grand dorsal et grand pectoral, lors de
l’élévation du bras, utilisée dans l’indication des épaules douloureuses avec conflit
sous acromial en est une illustration. La mise en éveil des muscles stabilisateurs d’une
articulation portante sur un plateau mobile en est une autre.

10
III/ ERGOTHERAPIE :

Elle prend en charge des situations avec diminution de la capacité gestuelle pour
une optimisation des fonctions restantes par l’utilisation d’aides techniques ou à partir
de techniques de rééducation de préhension. L’objectif de l’ergothérapie est le
maintien ou l’accession de l’individu à un maximum d’autonomie dans son
environnement quotidien (aménagement du domicile, etc.). L’ergothérapie est une
thérapeutique institutionnelle non ouverte à la pratique libérale.

IV/ APPAREILLAGE :

Les orthèses et les aides techniques sont des dispositifs externes fabriqués en
série ou sur mesure. Leur confection est assurée par différents professionnels de santé
formés à cet effet : orthoprothésistes, ergothérapeutes, kinésithérapeutes et médecins.
Leur indication n’est pas systématique. Elles se doivent d’être adaptées à chaque
patient, au moment où elles sont envisagées de novo et au cours du temps. Le petit
appareillage correspond aux dispositifs médicaux fabriqués en série selon des tailles
standardisées, ou confectionnés sans délai à titre provisoire. Le grand appareillage est
réalisé sur mesure ou moulage en matériaux durables.

1- Orthèses :

Les orthèses entrent dans le cadre de la prescription du petit et du grand


appareillage. En matériaux rigides ou semi rigides, elles sont proposées dans l’idée
d’immobiliser une articulation en position de repos ou de fonction, à des fins
antalgiques. Dynamiques, élastiques ou articulées, elles visent aussi à améliorer la
proprioception et la stabilité, voire à limiter les contraintes articulaires lors du
mouvement. Les orthèses sont également applicables au rachis cervical et au rachis
lombaire.

11
2- Aides techniques :

Les aides techniques sont des moyens palliatifs extrêmement variés. Elles sont
proposées pour le maintien d’activités spécifiques, lorsque les capacités fonctionnelles
propres des patients sont dépassées. Il convient de ne pas les utiliser trop tôt dans
l’histoire clinique ou de façon non ciblée. Le risque serait dans le cas contraire
d’aggraver une incapacité partielle par défaut de sollicitation. Les cannes sont des
aides techniques. Elles peuvent faciliter la déambulation mais aussi permettre la mise
en décharge d’un membre inférieur lors de poussées articulaires.

12
Principales
pathologies et
protocoles
de rééducation

13
I/ CAPSULITE RETRACTILE DE L’EPAULE :

A. Aperçu clinique :

La capsulite rétractile de l’épaule constitue la principale cause de l’épaule


enraidie. Elle est caractérisée par un tableau d’enraidissement progressif et douloureux
de l’épaule avec une réduction de la cavité articulaire par un épaississement progressif
de la capsule.

Elle est définie par une limitation de toutes les amplitudes passives, sans
arthropathie gléno-humérale sur les radiographies simples, caractérisée par une
réduction du volume de la cavité articulaire par un épaississement progressif de la
capsule. Elle est le plus souvent primitive. Les formes secondaires sont liées à diverses
étiologies : en particulier le diabète, la pathologie de la coiffe des rotateurs, les
traumatismes locaux, les affections thyroïdiennes, les accidents vasculaires cérébraux,
les pneumopathies, l’infarctus du myocarde et les pathologies du rachis cervical … [3].

Sur le plan clinique, la douleur est le premier symptôme. La limitation de la


mobilité de l’épaule caractérise la phase enraidissante et peut toucher tous les
mouvements, mais prédomine sur la rotation externe et l’élévation antérieure.
L’évolution spontanée vers la guérison n’est pas constante, en général il persiste une
limitation de certaines amplitudes (principalement la rotation externe).

Les examens radiologiques sont inutiles pour effectuer le diagnostic de capsulite


et les examens biologiques sont normaux, le diagnostic est donc le plus souvent
clinique.

La prise en charge thérapeutique est diverse. Le traitement est habituellement


médical associant antalgiques, anti-inflammatoires, infiltrations intra-articulaire par
des corticoïdes. La rééducation fonctionnelle est indispensable quelle que soit la phase
de la maladie. L’évolution traînante de certaines formes a nécessité le recours à des
traitements plus agressifs telles que la dilatation capsulaire arthrographique, la
manipulation sous anesthésie, la libération capsulaire arthroscopique ou même la
capsulotomie chirurgicale sous arthroscopie.

14
B. Rééducation dans la capsulite rétractile de l’épaule :

La rééducation a pour but de diminuer les douleurs, d’améliorer la mobilité et de


restaurer la fonction de l’épaule. Les indications ne sont pas consensuelles, cependant
il semble logique de proposer la physiothérapie et les techniques à visée antalgique
lors de la phase douloureuse dite chaude, les mobilisations et les postures devant être
réservées à la phase froide.

Le rôle des soins physiques (physiothérapie, kinésithérapie) dans la capsulite


rétractile apparaît déterminant. Dès 1974, on a admis que les soins physiques,
essentiellement mobilisations et chaleur, étaient plus efficaces en terme de gain de
mobilité que les médicaments antalgiques seuls (groupe placebo). En fait, les
traitements physiques comprenaient les mobilisations de l’articulation gléno-humérale
par un travail passif puis actif, et la physiothérapie suivant des techniques très variées
(ultrasons, fangothérapie, cryothérapie, stimulation électrique transcutanée antalgique
ou TENS, magnétothérapie). La rééducation fonctionnelle entraîne également une
régression totale de la douleur dans 67 % des cas à la 4ème ou 6ème semaine et dans 80
% des cas au 3ème ou 6ème mois ; la récupération de la mobilité était complète à trois ou
six mois avec une fréquence de traitement quotidienne durant un mois puis au rythme
de trois séances par semaine durant au moins deux mois. Ainsi, les soins physiques ont
un intérêt dans le raccourcissement de l’évolution naturelle de la capsulite rétractile,
sans négliger l’importance de l’auto-rééducation dans le maintien du gain de mobilité [4].

Ainsi les techniques de physiothérapie et de mobilisation sont variées, et


l’association des deux constitue la base de la prise en charge de la capsulite rétractile
dont elle pourrait raccourcir la durée d’évolution spontanée.

1- Prise en charge de la douleur :

La prise en charge de la douleur revêt une importance particulière car elle est
indispensable à la mise en place d’une rééducation efficace de récupération des

15
amplitudes articulaires passives. La rééducation de la douleur favorise la récupération
d’un certain nombre de gestes de la vie quotidienne et limite l’incapacité de travail
dans cette pathologie où la récupération est souvent très longue.

L’immobilisation peut être utilisée à titre antalgique, notamment dans les phases
aiguës. Mais son utilisation doit être complétée par un travail très doux des amplitudes
articulaires passives afin d’éviter un enraidissement articulaire.

La cryothérapie est fondamentale, aussi bien dans le cadre de la rééducation que


par application pluriquotidienne par le patient à son domicile, elle entraîne une
diminution de la durée inflammatoire et de l’enraidissement [5].

La physiothérapie locale peut jouer un rôle, en particulier par l’utilisation


d’ultrasons [6], fangothérapie, stimulation électrique transcutanée antalgique ou TENS,
magnétothérapie.

Les massages décontracturants semblent essentiels à titre antalgique, avec


l’utilisation des pétrissages et les pressions glissées, notamment au niveau des trapèzes
et des fixateurs de l’omoplate, de même que les postures de relaxation et les
étirements. Les mouvements pendulaires permettent de limiter la prise d’antalgiques [7].

2- Restauration des amplitudes passives : [8] (fig. 1)

La récupération complète des amplitudes articulaires passives doit précéder tout


travail actif, même aidé. Cette récupération est essentielle pour limiter les phénomènes
douloureux et harmoniser les mouvements de l’épaule :

 La récupération de l’élévation se fait dans le plan de travail de l’omoplate, soit


environ 30° en avant du plan strictement frontal d’abduction. Le but est d’obtenir la
position de Saha, soit 150° d’élévation dans le plan de l’omoplate qui permet
d’effectuer un réveil musculaire du deltoïde tout en protégeant la coiffe des rotateurs et
en assurant un bon centrage de la tête humérale. Afin d’éviter les phénomènes
douloureux, cette mobilisation manuelle doit être accompagnée d’une traction dans

16
l’axe de l’humérus et de manœuvres de décoaptation de type Mennel. Une bonne
contre-prise évite les compensations et favorise le relâchement du patient. On ne
cherche pas, au moins dans un premier temps, à limiter la bascule de l’omoplate car
elle permet, sur une épaule enraidie, d’éviter le conflit avec l’acromion. Cette sonnette
disparaît progressivement avec la récupération d’amplitudes.

 La rotation externe est travaillée coude au corps en position allongée lors des
premières séances, en cas de contractures ou de douleurs importantes, puis en position
assise sous contrôle manuel du rééducateur puis en utilisant un bâton.

 La rotation interne peut se travailler au début en retour de rotation externe. Le


gain d’amplitude demande ensuite un travail main dans le dos qui nécessite une
composante de 45° d’élévation antérieure et de 30° d’abduction. Ce travail de rotation
interne main dans le dos ne peut être débuté qu’après récupération de 45° d’élévation
et 30° d’abduction.

Figure 1 Mobilisation passive. Exercices sous contrôle manuel du rééducateur.


A. Récupération de l’élévation antérieure passive. B. Travail de la rotation interne passive.
C. Travail de récupération de rotation externe passive. D. Masso-mobilisation passive de la scapulo-thoracique.

17
Ces différentes mobilisations sont entrecoupées par des exercices pendulaires
décontracturants et antalgiques, sans charge puis avec des petites haltères de 1 à 3kg.
Ils participent aussi à la récupération d’amplitudes passives et à l’assouplissement des
structures péri-articulaires.

L’auto-rééducation doit être répétée quatre à cinq fois par jour pour que les
amplitudes obtenues pendant la séance de rééducation ne régressent pas d’une séance à
l’autre (fig. 2).

Ŕ Élévation antérieure en décubitus dorsal avec traction dans l’axe du membre


assurée par le membre controlatéral.

Ŕ Rotation externe coude au corps (position rotation externe 1) à l’aide d’un


bâton. Le membre sain entraîne le membre pathologique complètement relâché.

Ŕ Rotation interne en position assise, toujours à l’aide d’un bâton, mais cette fois-
ci dans le dos. Le membre opposé exerce une traction sur le membre à travailler.

Figure 2 Mobilisation passive. Auto-rééducation.


A. Élévation antérieure en décubitus dorsal. B. Rotation externe coude au corps avec bâton.
C. Pendulaire. D. Rotation interne bâton tenu dans le dos.

La balnéothérapie est effectuée en eau chaude (35 °C). Le patient peut être assis
sur une chaise et travailler les rotations et l’élévation tout en maintenant son épaule
immergée, mais elle ne doit pas remplacer le travail manuel à sec. Le jet permet des
massages décontracturants complémentaires.

18
3- Travail musculaire actif : [9, 10]

Le travail musculaire actif a pour objectif la restauration fonctionnelle de


l’épaule. Cette récupération peut être totale ou incomplète nécessitant un travail
d’adaptation fonctionnelle pour la vie quotidienne.

 La récupération des amplitudes articulaires actives :

Le réveil du deltoïde s’effectue en statique en course interne, moyenne et externe.


À partir du décubitus dorsal, le positionnement du patient évolue vers la position demi
assise, assise puis debout. Le rééducateur veille par ailleurs au centrage articulaire actif
de la tête humérale par sollicitation concomitante des abaisseurs.

La prise de conscience et la correction des attitudes vicieuses sont obtenues grâce


à la réalisation des exercices sous contrôle du praticien, d’abord manuel puis devant la
glace.

 Les stimulations électriques ont l’avantage d’être sélectives. Leur action


trophique complète leur rôle sur le réveil musculaire dans les cas de mobilisation
articulaire difficile et précoce sur épaule particulièrement douloureuse.

 La kinébalnéothérapie permet un travail actif aidé particulièrement intéressant


dans les phases douloureuses ou en cas d’impotence marquée. Les exercices à visée
essentiellement globale et fonctionnelle utilisent la résistance douce et progressive de
l’eau (raquettes, palmes) en milieu rassurant, décontracturant et antalgique.

 Le renforcement musculaire se fait selon :

Ŕ La rééducation manuelle permet le contrôle des axes de travail et un bon


positionnement de la résistance ; celle-ci pouvant être à tout moment adaptée en
fonction de la zone angulaire et des capacités du patient. Le contact manuel exerce un
feed-back qui assure une correction posturale lors de l’exercice.

19
Ŕ La sollicitation musculaire en utilisant des bandes élastiques est de type
dynamique avec possibilité de résistance progressivement croissante. Leur utilisation
simple et leur coût en font un outil de choix dans un programme d’entretien personnel.

Ŕ Les montages de pouliethérapie correspondent à un besoin de rééducation


analytique et doivent répondre à des critères précis d’axe et de secteur angulaire de
travail. Les mouvements (positionnement du patient, absence de compression, nombre
de répétitions) doivent être strictement contrôlés. La pouliethérapie peut être utilisée
pour le travail des rotateurs ou des abaisseurs mais est évitée pour l’élévation en raison
du risque de conflit.

Ŕ La rééducation isocinétique est un outil de renforcement musculaire de


perfectionnement particulièrement utile en milieu sportif. Le travail musculaire
s’intéresse d’une part au couple rotateurs internes / rotateurs externes et d’autre part au
couple élévation / abaissement du membre supérieur. Il est possible de faire varier la
position de travail du membre supérieur, la vitesse et l’amplitude du mouvement et le
mode de contraction musculaire (concentrique et surtout excentrique). La réalisation
d’un bilan chiffré et comparatif avec établissement de ratio musculaire (rotateurs
externes/rotateurs internes, excentrique/concentrique) complète l’évaluation de
l’épaule. Ces bilans peuvent évaluer les progrès de la rééducation et contribuer à une
décision de reprise professionnelle ou sportive.

 La rééducation proprioceptive a pour objectif une réponse posturale et


musculaire adaptée, rapide et automatique. L’apprentissage rééducatif s’effectue vers
des situations de plus en plus conflictuelles ou instables. La progression des exercices
intéresse des paramètres multiples de difficulté croissante : positionnement articulaire,
vitesse d’exécution...

Des mobilisations articulaires en translation permettent de récupérer des


amplitudes ainsi qu’une cinématique correcte de l’épaule en cas de capsulite rétractile [11].

20
 Le Travail et l’adaptation du geste professionnel et sportif : En fin de
rééducation, on cherche à améliorer l’efficacité du geste par des méthodes de
renforcement musculaire spécifiques mais aussi par des moyens ergothérapiques. La
persistance de déficit peut conduire à des contre-indications ou à des adaptations
professionnelles.

21
C. Programme de rééducation de la capsulite rétractile :

Tableau 1 Programme de rééducation de la capsulite rétractile

 Massages décontracturants de l’épaule, de la scapula et de la région cervicale

 Postures de relaxation et étirements

 Mobilisations en décoaptation type Mennel dans les différents plans de


l’épaule

 Mobilisations de la scapula permettant de mobiliser les masses musculaires


souvent très contracturées et douloureuses

 Travail passif de l’élévation et des rotations

 Exercices pendulaires décontracturants et antalgiques

 Gain d’amplitude en élévation antérieure, puis en abduction (passage de la


voûte), puis en rotation interne puis externe

 Stimulations électriques

 Renforcement musculaire manuel, à l’aide de bande élastique et en utilisant


la pouliethérapie

 Travail musculaire isocinétique des rotateurs internes/ rotateurs externes et


élévateurs/abaisseurs du membre supérieur

 Rééducation proprioceptive

 Exercices d’auto-rééducation répétée par le patient plusieurs fois dans la


journée afin de maintenir les amplitudes obtenue

22
II/ CONFLIT SOUS-ACROMIAL :

A. Aperçu clinique :

Le conflit est une pathologie du glissement entre la coiffe des rotateurs et


l’acromion au niveau de la bourse sous-acromiale. Ce conflit peut être primitif, lié à un
acromion agressif, ou secondaire à une insuffisance de la coiffe des rotateurs dans sa
fonction de stabilisation d’épaule au cours du mouvement d’élévation. Le conflit sous-
acromial est le plus souvent un diagnostic purement clinique marqué par un arc
douloureux de 80 à 100° d’élévation, plus caractéristique encore lors de la descente du
bras, c’est le signe d’accrochage. L’examen clinique peut aussi localiser le site précis
de la douleur de conflit par la palpation du bord antérieur de l’acromion lors de
l’élévation du bras pour confirmer ce diagnostic.

La radiographie recherche les éléments suivants : ostéophyte sous-acromio-


claviculaire, densification du trochiter et du bord inférieur de l’acromion, calcification
de coiffe, pincement sous-acromial, surélévation de la tête humérale, au maximum
arthrose acromio-humérale et/ou gléno-humérale.

Le traitement est d’abord essentiellement médical. Il associe une rééducation de


l’épaule chargée de travailler la décoaptation de l’humérus proximal sous l’acromion.
Ce traitement peut comprendre également une à trois (maximum) infiltrations de
corticoïdes dans la bourse sous-acromiale associées à un traitement anti-inflammatoire
et/ou antalgique par voie orale.

En l’absence d’efficacité du traitement, une intervention de décompression peut


être proposée le plus souvent par arthroscopie, dans certains cas à ciel ouvert.

23
B. Rééducation dans le conflit sous-acromial :

Les exercices thérapeutiques ont un effet sur la diminution de la douleur et


l’amélioration de la fonction, mais pas sur le gain d’amplitude, ni sur le gain de force [12].

Le recentrage actif de la tête humérale est au centre des techniques employées. Il


s’effectue par sollicitation privilégiée des « abaisseurs longs » (grand dorsal, long
biceps) mais intéresse, quand c’est possible (stade de la rééducation, bilan lésionnel),
les muscles de la coiffe dans leur rôle d’« abaisseurs courts » (sus et sous épineux).
Les techniques de décoaptation ont un effet antalgique, au même titre que les
mouvements pendulaires que le patient peut exercer seul à son domicile, notamment
lors de l’apparition des douleurs, avec un bon effet antalgique [7].

La limitation d’amplitude passive peut générer ou compliquer un conflit sous-


acromial. La récupération d’une épaule complètement souple est absolument
nécessaire à la lutte contre le conflit et à une mise en jeu efficace des abaisseurs de
l’épaule. Les muscles ne peuvent pas lutter contre une raideur capsulaire et aucun
travail actif ne peut assouplir une épaule enraidie.

L’objectif principal du travail musculaire actif est la prévention du conflit par un


recentrage dynamique en abaissement de la tête.

Ŕ Postures et stabilisation de l’omoplate : le renforcement des fixateurs de


l’omoplate est réalisé par un travail de postures qui visera également à positionner le
rachis dorsal en particulier en luttant contre la cyphose (fig. 3)

Ŕ Les abaisseurs sont travaillés dans un premier temps en position assise ou en


décubitus dorsal, à 30° d’élévation antérieure dans le plan d’élection de l’omoplate. On
recherche un abaissement actif de la tête humérale avec contrôle manuel au niveau du
creux de l’aisselle. On peut mettre ainsi en jeu les abaisseurs longs (grand dorsal,
grand pectoral) et/ou les abaisseurs courts (coiffe des rotateurs). Les abaisseurs sont
ensuite sollicités en variant les positions en élévation antérieure puis en rotation. On

24
intensifie également les résistances avec bandes élastiques et éventuel montage en
poulie. La mise en jeu des abaisseurs lors des gestes de plus en plus contraignants
prépare la reprise professionnelle et sportive (fig. 3B)

Ŕ Les rotateurs externes sont travaillés en statique et en excentrique.

Ŕ Le deltoïde est facilement accessible aux stimulations électriques. Il est sollicité


en statique au zénith puis en dynamique excentrique en dehors des zones de conflit et
enfin dans l’ensemble de l’amplitude dans le plan d’élection de l’omoplate.

Ŕ Le biceps brachial peut être renforcé en statique.

Figure 3 A. Travail des fixateurs de l’omoplate.


B. Musculation des abaisseurs (grand dorsal et grand pectoral). Soulèvement par poussée sur les bras.

Dans le conflit sous acromial parallèlement à la rééducation en recentrage de la


tête humérale peut être proposé un renforcement des rotateurs visant à rééquilibrer la
balance musculaire. Cette tonification est effectuée en isométrique, isotonique ou
isocinétique. Dans ce dernier cas il paraît préférable d’effectuer les exercices membre
supérieur à 45° d’abduction dans le plan de l’omoplate pour minimiser les contraintes
sur la coiffe [13].

En fin de rééducation, un programme d’entretien personnel individualisé peut


être défini. Il concerne le maintien de la souplesse articulaire (exercices auto-passifs,

25
position de la sieste). La qualité du mouvement d’élévation est régulièrement vérifiée
par le patient devant une glace. Quelques séances de rééducation de « révision »
peuvent également être prescrites après quelques mois.

L’ergothérapie permet de favoriser les gestes qui ne font pas souffrir l’épaule
avec apprentissage de techniques d’économie articulaire (l’habillage, la toilette, la
conduite automobile...) et l’utilisation d’aides techniques. Dans certains cas, lorsque
l’impotence fonctionnelle reste importante et que l’indication chirurgicale n’est pas
appropriée, il faut apprendre au patient l’utilisation quotidienne d’une épaule limitée.

La reprise du travail peut nécessiter une collaboration avec la médecine du travail


pour une adaptation du poste de travail ou de l’outillage. Un niveau de récupération
insuffisant peut imposer des mesures de reclassement professionnel.

Il est nécessaire de noter qu’au cours de la rééducation de l’épaule, il existe


quelques interdits à respecter :

Ŕ Le travail en abduction pure, en passif comme en actif, est formellement contre


indiqué car il expose au risque de conflit sous-acromial.

Ŕ La pouliethérapie, bien que très traditionnelle en rééducation, peut aussi être


dangereuse car elle s’effectue souvent sans surveillance étroite, le patient pouvant
modifier sa position à tout moment. Elle ne permet pas non plus de contrôler la
participation musculaire à un travail qui doit rester passif pur au début de la
rééducation.

Ŕ Le travail actif débuté avant une récupération complète des amplitudes passives
est actuellement largement contre-indiqué dans la pathologie de l’épaule, à l’exception
des problèmes d’instabilité.

Ŕ La musculation excessive et inadaptée.

Ŕ Le travail en position de conflit ou d’instabilité.

Ŕ le non-respect de la douleur.

26
C. Programme de rééducation de l’épaule conflictuelle :

Tableau 2 Programme de rééducation de l’épaule conflictuelle

 Recherche de la détente cervico-scapulaire (massage, tractions douces,


dégagement articulaires cervicaux)
 Renforcement des fixateurs de l’omoplate,
 Musculation intensive des rotateurs de façon :
- Isométrique dans une position du bras en abduction à 45° et en antépulsion
à 30°
- Dynamique
- Isocinétique et correction d’un déséquilibre éventuel rotateurs externes /
rotateurs internes (après évaluation),
 Etirements en rotation interne et externe maximale et en adduction de
l’épaule,
 Mobilisation de l’omoplate en sonnette interne et externe, et
repositionnement des omoplates (lutter contre l’enrouement des épaules vers
l’avant),
 Exercices de dégagement du défilé sous-acromial :
- Décoaptation passive de l’humérus (Mennel)
- Décoaptation active, coude au corps
- Travail analytique des abaisseurs extrinsèques de la tête de l’humérus et
transposition dans des positions conflictuelles,
 Rééducation proprioceptive et correction du geste sportif
 Le tout précédé puis associé à la cryothérapie et à une électrothérapie
antalgique et anti-inflammatoire (laser, ultrasons et ionisation avec gel
cortico-salicylé)

27
III/ RUPTURE DE LA COIFFE DES ROTATEURS :

A. Aperçu clinique :

La coiffe des rotateurs comprend quatre muscles et leurs tendons : le muscle sus
épineux, le muscle sous épineux, le muscle petit rond et le muscle sous scapulaire. Le
tendon de la longue portion du biceps, compte tenu de ses rapports anatomiques très
étroits, est souvent assimilé à la coiffe des rotateurs.

Les ruptures partielles ou totales des muscles de la coiffe des rotateurs entraînent
un tableau typique d’épaule dite « pseudo-paralytique » où l’on retrouve une difficulté
en cas de rupture partielle ou impossibilité dans la rupture totale de la mobilisation
active en particulier l’abduction contrastant avec la conservation de la mobilité
passive.

L’étiologie peut être :

Ŕ Traumatique brutale, le plus souvent chez un sujet jeune, la douleur étant aigue
et l’impotence fonctionnelle d’emblée complète, le traumatisme pouvant entraîner
également une lésion ostéo-articulaire ;

Ŕ Minitraumatique répétée par perforation trophique progressive chez les sujets


âgés, l’épaule à ce moment glissant lentement du stade de l’épaule douloureuse simple
à celui de l’épaule pseudo-paralytique.

Ces ruptures partielles ou totales interviennent dans un état dégénératif de la


coiffe plus ou moins prononcé et tout les états intermédiaires, tant au point de vue
gravité qu’étiologique peuvent exister.

L’échographie réalisée par un opérateur entraîné montre les ruptures


transfixiantes du sus-épineux mais apprécie mal les ruptures partielles et la trophicité
du tendon rompu. L’arthrographie couplée à l’arthroscanner et l’IRM sont les examens
de référence indispensables à l’établissement d’un diagnostic précis et au bilan
préopératoire.

28
Le traitement demeure tout d’abord conservateur, par antalgiques et rééducation,
la chirurgie étant réservée aux ruptures d’importance moyenne chez le sujet âgé, non
massives et rétractées, et à celles entraînant une impotence grave ou des douleurs
importantes chez le sujet jeune, âpres 2 à 3 mois de rééducation sans succès.

B. Rééducation de la rupture de la coiffe des rotateurs non opérée :

Le principe est d’utiliser les tendons restant de la coiffe des rotateurs pour
compenser la déficience du ou des tendons rompus. Comme toujours le préalable de
cette rééducation est de corriger les dysfonctionnements articulaires.

L’objectif est de développer au maximum les compensations musculaires en


fonction d’un bilan lésionnel précis fourni par les données de l’examen clinique ; ceci
afin d’essayer d’obtenir une élévation antérieure active.

De la même façon qu’en chirurgie, on récupère la mobilité passive avant de


réparer une coiffe. En rééducation, il faut assouplir avant de rééquilibrer la
musculature pour tonifier la coiffe ou travailler les abaisseurs.

La rééducation débute par un traitement physiothérapique par ultrasons en mode


pulsé à visée antalgique associée à des massages antalgiques décontracturants de la
musculature cervico-scapulaire. La récupération des amplitudes articulaires passives
est faite dans la position la moins conflictuelle pour la coiffe [14].

Les exercices de rééducation proprement dits comportent une prise de conscience


des mouvements de la scapulo-thoracique, un renforcement isométrique des fixateurs
de l’omoplate ainsi qu’un renforcement des muscles abaisseurs longs de la tête
humérale : grand pectoral et grand dorsal, un apprentissage du mouvement de sonnette
interne et externe de l’omoplate, l’apprentissage du recentrage dynamique de la tête
humérale lors de l’élévation latérale et antérieure, en contractant les muscles
abaisseurs longs et des exercices de proprioception en stabilisation des couples
musculaires abducteurs et rotateurs [14, 15].

29
La réadaptation de l’élévation antérieure débute, après un assouplissement
articulaire complet, en décubitus dorsal, membre supérieur au zénith et
assouplissement (fig. 4). Elle tient compte de la composante d’abaissement du faisceau
moyen du deltoïde. La sollicitation est concentrique isométrique contre résistance
manuelle, d’abord au zénith puis progressivement en position plus basse. Le travail est
ensuite excentrique en « freinant » la descente. Dès ce stade, la mise en jeu des
abaisseurs est demandée. En position assise, la prévention du conflit devient
indispensable. La contraction des abaisseurs doit précéder l’action du deltoïde (fig. 5).
Ce « schéma » doit être développé lors du travail de l’élévation antérieure active
contre pesanteur sans charge. En position debout, l’épaule est progressivement
réintégrée dans la dynamique globale du geste [7].

Figure 4 Renforcement concentrique du Figure 5 Renforcement excentrique du


deltoïde en position haute. deltoïde par paliers positionnels successifs.

En fin de rééducation, un programme d’entretien personnel individualisé peut


être défini. Il concerne le maintien de la souplesse articulaire (exercices auto-passifs,
position de la sieste). La qualité du mouvement d’élévation est régulièrement vérifiée
par le patient devant une glace. Quelques séances de rééducation de « révision »

30
peuvent également être prescrites après quelques mois. L’ergothérapie permet de
favoriser les gestes qui ne font pas souffrir l’épaule avec apprentissage de techniques
d’économie articulaire (l’habillage, la toilette, la conduite automobile...) et l’utilisation
d’aides techniques. Dans certains cas, lorsque l’impotence fonctionnelle reste
importante et que l’indication chirurgicale n’est pas appropriée, il faut apprendre au
patient l’utilisation quotidienne d’une épaule limitée.

La reprise du travail peut nécessiter une collaboration avec la médecine du travail


pour une adaptation du poste de travail ou de l’outillage. Un niveau de récupération
insuffisant peut imposer des mesures de reclassement professionnel.

L’intensité de la douleur n’est pas directement en relation avec la gravité des


lésions. La douleur n’est pas en soi une contre-indication à la kinésithérapie ; elle doit
être interprétée. La mise au repos et l’immobilisation éventuelle de l’épaule
douloureuse ne sont pas recommandées en dehors des crises hyperalgiques.

Il existe un effet de la kinésithérapie lorsqu’elle est comparée à l’absence de


traitement ou lors d’études de cas. Il est recommandé d'associer en fonction du bilan
des techniques antalgiques, articulaires, musculaires et de reprogrammation
neuromusculaire au cours du traitement. L’effet des ultrasons, de l’électrothérapie
(courant bipolaire basse fréquence), de l’électro-magnétothérapie et du laser sur la
douleur dans les pathologies de la coiffe des rotateurs n’est pas démontré. Ces
techniques ne sont pas recommandées [16].

Dans l'état actuel des connaissances, l'application de froid ou de chaleur ne peut


pas être recommandée au cours du traitement de kinésithérapie. Il s’agit d’un adjuvant
qui ne peut être utilisé qu’en dehors des séances. Les techniques de massage n'ont fait
l'objet d'aucune étude. Il s'agit d'un adjuvant aux autres techniques de kinésithérapie.
Le massage transversal profond des tendons de la coiffe des rotateurs n'est pas
recommandé. Les techniques de mobilisations passives, de mobilisations spécifiques,
de « tenu-relâché », d'auto-étirement appliquées à l'ensemble des articulations de la

31
ceinture scapulaire (articulation scapulo-thoracique, scapulo-humérale, sterno-
claviculaire, acromio-claviculaire) sont recommandées pour récupérer les amplitudes
articulaires limitées. Les techniques spécifiques de rééducation telles que le recentrage
dynamique de la tête humérale, le recentrage passif, le renforcement des muscles
abaisseurs, la rééducation du rythme scapulo-huméral ou autres ont des justifications
biomécaniques divergentes. De nouvelles études sont attendues sur les résultats
cliniques de ces techniques spécifiques. Les techniques de renforcement musculaire
ont pour but d'augmenter la force des muscles scapulaires et plus particulièrement
celle des muscles rotateurs de la scapulo-humérale et de mieux stabiliser l'articulation.
Il est recommandé d'inclure dans tout protocole de kinésithérapie des techniques de
renforcement musculaire [16].

32
C. Programme de rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs
non opérée :

Tableau 3 Programme de rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs non


opérée

 Physiothérapie par ultrasons en mode pulsé pendant dix minutes au début de


chaque séance à visée antalgique ainsi qu’une massothérapie de la
musculature cervico-scapulaire.

 Récupération des amplitudes articulaires passives dans la position la moins


conflictuelle pour la coiffe.

 Renforcement isométrique des fixateurs de l’omoplate ainsi qu’un


renforcement des muscles abaisseurs longs de la tête humérale : grand
pectoral et grand dorsal.

 Utilisation des voies de passage lors de l’abduction.

 Travail de recentrage actif de la tête humérale lors de l’élévation latérale et


antérieure, en contractant les muscles abaisseurs longs.

 Travail proprioceptif en stabilisation des couples musculaires abducteurs et


rotateurs.

 Travail d’éducation : éviter les mouvements d’élévation antérieure de


l’épaule et tous les efforts prolongés et répétitifs au-dessus du plan de la
ceinture scapulaire qui sont générateurs de conflit.

 Exercices d’auto-rééducation que le patient doit répéter plusieurs fois par


jour notamment la cocontraction des adducteurs en percevant parfaitement
chaque fois l’abaissement de la tête humérale..

33
D. Rééducation de la rupture de la coiffe des rotateurs opérée :

1- Phase postopératoire de récupération passive : j0-j45

Les objectifs de cette phase sont la récupération complète de la mobilité passive


et la lutte contre les attitudes vicieuses.

La rééducation démarre le jour même de l’intervention et se poursuit en centre de


rééducation ou au cabinet du rééducateur, au moins trois fois par semaine.

L’immobilisation, qui vise principalement à protéger la cicatrisation tendineuse,


peut être effectuée coude au corps, en position de fonction à 30° d’abduction,
antépulsion et rotation interne (position 30, 30, 30) ou sur attelle thoraco-brachiale à
60° ou plus d’élévation. Cette phase est de 30 à 45 jours, mais elle peut être écourtée
dans le cas des décompressions simples [18].

a) Massage et physiothérapie antalgique : [17]

 Le massage de la région cervicale, surtout du trapèze supérieur, associé à une


mobilisation du rachis cervical, est utilisé contre les contractures. Ce massage est
tendu au niveau dorsal. L’étirement axial actif et préventif est utilisé contre les
attitudes antalgiques. Différentes techniques de massage peuvent être utilisées :
étirements transversaux pour la musculature paravertébrale, ponçage doux sur la
musculature de l’omoplate, pressions glissées et pétrissage sur le trapèze, le deltoïde et
le grand pectoral. On peut également proposer les techniques du pli roulé sur les zones
d’infiltrat cellulalgique, et les massages défibrosants de la cicatrice afin d’assouplir les
plans superficiels et profonds. Quant aux techniques de frictions ou de massage
transversal profond de Cyriax, elles sont algogènes et ne peuvent pas être réalisées en
postopératoire, du moins durant les premières semaines.

 La cryothérapie est utilisée pluriquotidiennement au domicile et pendant la


séance de rééducation. Elle provoque une diminution de la conduction nerveuse et une
vasoconstriction suivie d’une vasodilatation, de manière à obtenir un effet antalgique
et anti-inflammatoire.

34
 La thermothérapie qu’elle soit sous forme de parafangothérapie, d’eau chaude
(jet, balnéothérapie…) ou d’utilisation de poches de gel, elle est un préambule très
utile aux séances de rééducation par la détente musculaire qu’elle déclenche. On a
également évoqué un effet antalgique direct par libération d’endorphines.

 Les ultrasons, les ionisations (surtout anti-inflammatoires), les


neurostimulateurs transcutanés avec programme endorphinique sont les plus utilisés.
Ce sont des adjuvants utiles qui n’ont pas encore été évalués et ne doivent occuper
qu’une place très secondaire au cours des séances.

 Les mouvements pendulaires peuvent être pratiqués très rapidement en


postopératoire, dès le lendemain. Ils sont en général bien compris et très appréciés par
le patient. Ils ont une valeur antalgique et décontracturante (« aspirine de l’épaule »).
Ils peuvent s’effectuer en position debout, penché en avant, le membre sain en appui
sur un meuble, avec des petits mouvements de circumduction du membre opéré, ou
allongé en décubitus ventral, le membre supérieur à la verticale, avec parfois une
charge additionnelle tenue dans la main.

La mobilité des articulations sous-jacentes est vérifiée.

b) Récupération de la mobilité passive : [8, 18] (fig. 6)

La mobilité passive normale est un but à atteindre très précocement. Saha a


défini la zéro position qui est la position d’équilibre optimale pour l’articulation gléno-
humérale : en décubitus dorsal, bras au zénith vers 150° d’élévation dans le plan de
l’omoplate. Ainsi, cette position protège la suture tendineuse (sus-épineux en position
courte, sous-épineux et sous-scapulaire en tension réciproque équilibrée).

Elle est obtenue par des mobilisations passives manuelles par le rééducateur en
décubitus dorsal, ce qui facilite la confiance du sujet, diminue les contractures
douloureuses, et permet un travail plus sélectif de l’articulation gléno-humérale. La
mobilisation passive se doit d’être douce et progressive, préparée par un échauffement

35
local de type massages ou pendulaire. Pour s’assurer du caractère strictement passif de
la mobilisation, on préfère les mobilisations manuelles à celles réalisées en
pouliethérapie.

Elle concerne d’abord la récupération de l’élévation dans le plan de l’omoplate


qui peut être maximale d’emblée selon la mobilité préopératoire et les douleurs. Au
domicile, le patient réalise quatre fois par jour, en décubitus dorsal, un travail d’auto-
mobilisation passive avec traction par la main opposée, qui associe à l’élévation du
bras un abaissement de la tête humérale dans l’axe du membre supérieur. Des
exercices de pendulaire, en parfaite décontraction, enseignés par le rééducateur, sont à
réaliser plusieurs fois par jour au domicile. La position du pendulaire, indolore, sert
aussi comme position d’aide à la toilette et à l’habillage du patient.

L’élévation doit se faire dans le plan de travail de l’omoplate, soit environ 30 à


45° en avant du plan strictement frontal. De manière à limiter les phénomènes
douloureux, on combine cette mobilisation manuelle à une légère traction dans l’axe
de l’humérus, traction constante ou vibrée. Les séquences de travail sont courtes et
répétées. La mobilisation passive globale de l’épaule est réalisée sans correction de la
sonnette externe majorée, ce qui limite le conflit par un dégagement précoce de
l’acromion en début d’élévation (horizontalisation de l’omoplate). Cette compensation
disparaît spontanément avec le temps.

Le retour de l’élévation se fait en actif contre résistance (résistance appliquée par


la main du rééducateur), de façon à mettre en jeu de manière préférentielle les
abaisseurs extrinsèques et d’éviter la sollicitation de la coiffe et le conflit.

La récupération passive des rotations externe et interne débute en position coude


au corps, en décubitus dorsal, et avec l’aide d’un bâton pour l’auto-rééducation, puis
en position d’élévation au fur et à mesure de la récupération de l’élévation passive. La
rotation interne se travaille secondairement, en retour de rotation externe, puis main
dans le dos pour des amplitudes plus importantes.

36
Parfois, le rééducateur est confronté à des difficultés de récupération
d’amplitudes pour lesquelles des techniques manuelles plus spécifiques peuvent être
indiquées :

Ŕ Technique de Mennel, basée sur la recherche de mouvements de décoaptation et


de glissement des surfaces articulaires entre elles, ceci permettant de rechercher une
mise en tension sélective des éléments capsulo-ligamentaires ;

Ŕ Technique du contracté-relâché ou contractions statiques des agonistes avec


résistance manuelle du kinésithérapeute, puis relâchement progressif avec relâchement
simultané et proportionnel du rééducateur. On obtient ainsi une amélioration de la
perception de la contraction et du relâchement musculaire, une action favorable sur la
douleur et un gain d’amplitude.

c) Recentrage actif de la tête humérale :

On prépare le travail de recentrage actif de la tête humérale par une décoaptation


à but antalgique par manœuvres manuelles passives associées au massage. Le plus
précocement possible, l’apprentissage du placement actif se fait par la recherche d’une
sonnette interne de l’omoplate (travail des fixateurs de l’omoplate), associé à un
abaissement de la tête humérale (travail des muscles abaisseurs extrinsèques) en
décubitus dorsal, bras le long du corps. La recherche de la sonnette interne de
l’omoplate est aidée par la masso-mobilisation passive du scapulo-thoracique, en
décubitus controlatéral. Il est important que le patient prenne bien conscience du
placement actif de la tête humérale avant de poursuivre la seconde phase de
rééducation.

37
Figure 6 Phase postopératoire de récupération passive : j0-j45

Récupération complète des mobilités articulaires passives en décubitus dorsal, d’abord dans le plan
de l’élévation de l’omoplate (A) puis des rotations (B)

C. Recentrage articulaire actif par sollicitation des abaisseurs

D. Auto-rééducation à pratiquer 4 à 5 fois par jour

2- Phase de récupération de la mobilité active : j45-j90 (fig. 7)

Cette phase ne débute qu’après une récupération complète de la mobilité passive.


L’entretien de cette mobilité passive est poursuivi par des mobilisations manuelles du
rééducateur et par l’auto-mobilisation au domicile.

Elle ne doit pas déclencher de douleurs, éviter toute forme de compensation et


être progressive dans l’intensité de l’effort musculaire. Pour cette raison, on admet
comme position initiale de travail la position en décubitus dorsal, patient
confortablement installé, membre supérieur au zénith.

38
C’est la rotation de l’omoplate tout au long de l’abduction, comme l’a décrit
Codman, qui permet au deltoïde de maintenir sa longueur de repos et donc son
maximum d’efficacité, alors que les tendons de la coiffe des rotateurs, bras au zénith,
se retrouvent en position courte. À partir de cette position de référence, la récupération
de l’élévation active respecte une intensification des sollicitations sur le tendon de la
coiffe des rotateurs en trois étapes :

Ŕ Première étape : on demande au patient de maintenir par une contraction


statique du deltoïde le membre supérieur à différents degrés d’élévation,
d’abord en position haute, puis progressivement basse ;

Ŕ Deuxième étape : une fois le verrouillage actif acquis aux différents degrés
d’amplitude, on recherche un contrôle excentrique du deltoïde et du sus-
épineux à l’abaissement du membre supérieur, d’abord sur des petites
courses en position haute en dehors des zones algiques, puis sur toute
l’amplitude du mouvement où le deltoïde a alors un rôle freinateur
excentrique;

Ŕ Troisième étape : il s’agit d’obtenir une contraction de type concentrique du


deltoïde, d’abord en position haute, puis progressivement sur la totalité de la
course.

Une fois ces trois étapes effectuées en position décubitus dorsal, on installe le
patient en position demi-assise, puis assise, en respectant la même progression dans les
exercices.

La recherche de l’élévation active doit se faire simultanément avec le travail de


recentrage articulaire actif de la tête humérale. Ce recentrage actif consiste à solliciter,
dès l’amorce du mouvement d’élévation, les abaisseurs extrinsèques, c’est-à-dire
préférentiellement le grand pectoral et le grand dorsal. À l’abaissement actif de la tête
humérale doit s’associer le mouvement de répulsion, ou chaîne d’allongement latéral,

39
qui permet d’agrandir l’angle homo-huméral tout en accentuant la stabilisation active
de la tête dans la glène de l’omoplate. Abaissement actif et répulsion sont travaillés en
statique, puis jusqu’à 90° d’élévation dans le plan de l’omoplate. Le patient doit
répéter ces exercices pour que la préparation aux mouvements se réalise
progressivement de manière réflexe.

a) Recherche de la mobilité antérieure active :

Ce travail débute en position décubitus dorsal puis, une fois acquis, en position
demi-assise puis en position assise. Il doit être indolore et réalisé avec un bon
placement actif de l’épaule : omoplate fixée, épaule basse, et légère rotation externe.
La recherche du verrouillage actif se fait d’abord membre supérieur au zénith. Il se
travaille ensuite à différents degrés d’élévation. Lorsque le maintien statique est
acquis, le travail excentrique du mouvement d’élévation est débuté.

L’élévation active en concentrique, ultime étape, ne démarre que lorsque le


contrôle de la descente, en excentrique, est acquis. Elle se recherche d’abord au-delà
de 130°, puis dans les 70 premiers degrés et, en fin de progression, dans le secteur
angulaire conflictuel, avec toujours le maintien du bon placement actif de l’épaule.

b) Recentrage actif de la tête humérale :

Débuté dans la phase précédente en décubitus dorsal par la recherche du bon


placement actif de la tête humérale, le travail du recentrage actif se poursuit par le
travail isométrique des abaisseurs : cocontractions du grand pectoral et du grand dorsal
à différents degrés d’élévation (élévation passive maintenue par le rééducateur), ceci
toujours en association avec le travail des fixateurs d’omoplate. Puis le travail des
abaisseurs est répété en continuité lors du mouvement d’élévation active avec, lors du
retour, un travail contre résistance manuelle.

Comme pour l’acquisition du verrouillage actif, la progression se fait en passant


de la position de décubitus dorsal à la position demi-assise puis assise.

40
c) Récupération des rotations actives :

Toujours en position corrigée, la recherche d’amplitude active sans résistance en


rotation se fait en position coude au corps, en décubitus dorsal. Ce travail actif libre est
couplé à un travail actif aidé en auto-rééducation, avec l’aide d’un bâton, poursuivi au
domicile.

d) Dans le cas d’une décompression simple sur rupture large :

Même en cas d’impotence fonctionnelle sévère, l’élévation active du bras peut


être récupérée au cours de la rééducation.

L’acromioplastie (de préférence arthroscopique pour ne pas amoindrir le


deltoïde) a pour but de préparer la rééducation par la suppression du conflit et des
douleurs. La rééducation cherche renforcer de façon plus intensive les abaisseurs pour
développer les compensations musculaires de la coiffe. Le deltoïde est souvent très
amyotrophique à la suite d’une impotence fonctionnelle prolongée et d’une longue
période de douleurs chroniques. Il a besoin d’être renforcé dans son rôle d’élévateur
travaillé en concentrique sans résistance en position corrigée proche de la zéro position
pour éviter l’ascension et le conflit, puis contre résistance manuelle.

Le sous-scapulaire, s’il est intact, est renforcé pour faciliter la voie de passage
antérieure en rotation interne active qui stabilise mieux la tête humérale et limite le
conflit.

Le biceps peut être travaillé en course interne contre résistance avec des haltères,
sauf en cas de lésion tendineuse, de ténotomie ou de ténodèse.

e) Balnéothérapie :

Dès que la cicatrice le permet et si le rééducateur dispose d’une piscine chaude


(35°), la balnéothérapie va permettre la mise en confiance du patient avec son aspect
relaxant et détendant. Elle va également faciliter le travail de mobilisation que l’on
préconise rapidement. Le patient, assis et confortablement installé sur une chaise

41
immergée, peut ainsi travailler les différentes rotations, l’antépulsion, tout en
maintenant son épaule immergée dans l’eau. Il peut être sanglé en position horizontale
permettant des mouvements passifs et actifs dans une position proche du zénith. Il peut
réaliser des mouvements analytiques, des mouvements plus globaux sans résistance,
ou avec résistance apportée par l’eau. La présence d’un jet permet un massage
musculaire et un massage des zones douloureuses.

La balnéothérapie ne doit être débutée qu’après une compréhension des exercices


à sec, notamment de la position corrigée, afin de ne pas induire de mauvais schémas
lors de l’exécution des exercices. Le massage par jets peut être utilisé comme
décontracturant. La récupération de la mobilité active en élévation, et surtout en
rotation, est facilitée, ainsi que le travail des abaisseurs. Plus tard, des mouvements de
brasse en position horizontale et le travail actif des rotateurs contre résistance s’y
ajouteront.

42
Figure 7 Phase de rééducation active : j45-j90

A. Position zéro acquise B. Mise en jeu progressif du couple deltoïde sus-épineux, d’abord en décubitus dorsal, en
position haute d’élévation et en statique

C. Recentrage articulaire actif dans différentes positions du membre supérieur D. kiné-balnéothérapie.

3- Phase de récupération de la force musculaire : à partir de j90 (fig. 8)

Le travail musculaire se fait contre résistance manuelle ou par l’utilisation


d’élastiques avec résistance croissante. La sollicitation musculaire doit être proche de
la forme habituelle de contraction du muscle : statique, concentrique ou excentrique.
Ces différents exercices sont réalisés sur un bon positionnement de la gléno-humérale,
avec une mise en tension préalable des abaisseurs extrinsèques de manière à éviter tout
phénomène douloureux lors des mouvements [20].

43
a) Les abaisseurs :

Le grand pectoral et le grand dorsal sont sollicités dans l’abaissement actif de la


tête humérale, composante préparatoire au mouvement d’élévation active. Ils peuvent
être renforcés par une résistance aux mouvements d’adduction dans le plan de
l’omoplate associée à une rotation interne et une légère antépulsion pour le grand
pectoral, et une légère rétropulsion pour le grand dorsal.

b) Les rotateurs :

Ils peuvent être stimulés par électrothérapie sous la forme de courants électriques
transcutanés avec des excitomoteurs de basse et moyenne fréquences. Les différentes
formes de contractions sont travaillées tout d’abord coude au corps, 30° en avant du
plan frontal, pour se rapprocher ensuite de la position RE2 (rotation externe position
2), à 90° d’élévation dans le plan de l’omoplate. Le programme de renforcement des
rotateurs doit respecter comme principe la prédominance des rotateurs internes par
rapport aux rotateurs externes (ratio rotateurs internes/rotateurs externes étant compris
entre 1,1 et 1,6) et la supériorité de la force excentrique par rapport à la force
concentrique.

Le travail actif contre résistance des rotateurs internes et externes est exécuté en
isométrique, puis en concentrique, puis en excentrique, en position coude au corps.
Lorsque l’évaluation globale du tonus du couple des rotateurs externes-internes est
correcte tant en concentrique qu’en excentrique, on débute des mouvements globaux
mettant en jeu, dans un même mouvement, l’association d’un travail concentrique des
agonistes avec un travail excentrique des antagonistes.

c) Le deltoïde :

Les stimulations électriques transcutanées, par l’utilisation de courants


excitomoteurs, ont également leur utilité. Le deltoïde est travaillé dans sa fonction
élévatrice du membre supérieur, mais aussi par un travail spécifique et distinct des

44
différents faisceaux : antérieur, moyen ou postérieur. D’abord sans résistance, le
renforcement du deltoïde se fait ensuite contre résistance manuelle, en tenant compte
des différentes positions de progression (décubitus dorsal, position semi assise,
position assise).

Le renforcement du deltoïde tient compte de la présence de lésions de la coiffe


des rotateurs et de conflit sous-acromial qui conditionnent les positions évitant le
conflit (maximal entre 70° et 120° d’élévation).

d) Autres groupes musculaires :

Il faut travailler d’une part les fixateurs de l’omoplate que sont le rhomboïde, le
trapèze et le grand dentelé, et d’autre part le biceps brachial qui, par sa longue portion,
assure en abduction un rôle de recentrage articulaire gléno-huméral. Le biceps brachial
peut être renforcé en statique contre résistance en dehors d’une pathologie tendineuse
de sa longue portion.

e) La reprogrammation neuromusculaire et proprioceptive :

Le travail proprioceptif, toujours avec placement actif de la tête humérale, se


réalise en chaîne ouverte et en chaîne fermée. Son principal objectif est de permettre
[24]
au patient de contrôler la bonne position de son épaule dans toutes les situations .
On débute en position statique, puis dynamique, sur plan stable puis sur plan instable,
avec une résistance proximale puis distale. Le guidage des exercices est manuel et
verbal. Quand l’exercice est intégré, la résistance est augmentée en intensité et en
durée, puis en inversion lente et rapide, avec des stabilisations rythmiques
multidirectionnelles. La posture du sujet est importante, tout comme le nombre et les
surfaces d’appui. Le but est d’obtenir une réaction adaptée en intensité, vitesse et
direction, en réponse à une stimulation extérieure, avec un bon positionnement de
l’épaule. Les exercices sont réalisés en chaînes cinétiques ouvertes, fermées, sans
oublier le travail pliométrique et le travail spécifique des chutes.

45
f) L’isocinétisme :

Pour les sujets jeunes, sportifs, ayant une étiologie traumatique et désirant
reprendre son sport antérieur et dans le cadre d’instabilité d’épaule, il apparaît utile de
proposer une évaluation musculaire isocinétique, ainsi qu’une phase de renforcement
isocinétique en fin de rééducation, de manière à préparer la reprise du sport. Le
programme de renforcement doit être adapté à chaque cas et doit tenir compte du sport
pratiqué [19].

La position la plus communément utilisée pour les rotateurs se situe à 45°


d’élévation dans le plan de l’omoplate. Cette position semble offrir une plus grande
sécurité, limitant les risques de conflits sous-acromiaux lors du mouvement [20]. En fin
de progression et en l’absence de douleurs, le patient peut être installé dans des
positions proches de RE2.

Figure 8 Phase de renforcement musculaire ; j45-j90

A. Intensification du travail des rotateurs B. Intensification du travail des abaisseurs


C. Intensification du travail du deltoïde et du biceps D. Reprogrammation neuromusculaire et gestuelle

46
4- L’auto-rééducation :

Toute rééducation effectuée dans le cadre d’un cabinet ou dans un centre ne peut
être efficace que si le patient prend activement part à sa rééducation. Il lui faut ainsi
prolonger les effets de la rééducation par une auto-rééducation individuelle. Cette
auto-rééducation doit être constituée d’exercices faciles d’exécution ayant pour
objectif de maintenir des mobilités articulaires complètes, tout en demandant au
patient de contrôler le bon positionnement de l’épaule. Il est recommandé d’effectuer
des mini-séances de rééducation de 5 à 10 minutes chacune, répétées plusieurs fois
dans la journée, et en fin de programme, de les effectuer face à une glace de manière à
avoir un contrôle visuel du bon positionnement de l’épaule. Le travail personnel à
visée mobilisatrice peut dans certains cas être complété par un travail musculaire.
Dans ce cas, on peut constituer un petit kit d’auto-rééducation avec élastiques et
poignées, de manière à pouvoir reproduire au domicile les exercices musculaires.

5- La reprogrammation gestuelle et ergothérapie : (fig.8 D)

Dans la plupart des cas, la rééducation se termine ici, avec possibilité d’associer
l’ergothérapie pour les sujets âgés. L’un des buts principaux de la rééducation est de
récupérer une fonction usuelle, professionnelle ou sportive. En centre spécialisé,
l’ensemble des méthodes d’ergothérapie peut être utilisé à cet effet. Le rééducateur
étudie avec le patient son poste de travail et y apporte des améliorations sur le plan
ergonomique. Chez les sujets âgés, une séance au domicile peut être proposée pour
adapter les gestes de la vie courante et l’environnement à une épaule
fonctionnellement limitée. Il est important d’étudier avec le patient les caractéristiques
de son geste sportif, que ce soit dans les lancers, la frappe ou la réception de balle, et
de corriger ainsi en situation réelle de mauvais positionnements, source de récidive des
douleurs.

47
E. Programme de rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs
opérée :

Tableau 4 Programme de rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs


opérée

 Massage et physiothérapie antalgique

 Mobilisations passives manuelles concernant d’abord la récupération de


l’élévation puis des rotations interne et externe

 Recentrage actif de la tête humérale par décoaptation pour éviter le conflit


sous-acromial

 Récupération de la mobilité antérieure active puis des rotations actives

 Le travail actif contre résistance des rotateurs internes et externes en


isométrique, puis en concentrique, puis en excentrique

 Le travail proprioceptif en chaîne ouverte et en chaîne fermée

 Entretien de la trophicité musculaire de la coiffe

 Entretien des amplitudes articulaires

 Travail d’isocinétisme ainsi qu’un réentraînement à l’effort

48
IV/ ÉPICONDYLITES :

A. Aperçu clinique :

Les douleurs de l’épicondyle sont assez fréquentes. Elles intéressent la


pathologie sportive (surtout tennis mais aussi golf, ...) et professionnelle (le plus
souvent par microtraumatismes répétés surtout par vibrations), ou la pathologie
traumatique pure par chute ou choc direct sur le coude. Elles apparaissent le plus
fréquemment entre 30 et 40 ans.

L’épicondylite s’agit d’un surmenage des muscles épicondyliens latéraux


(extenseur commun des doigts, extenseur du petit doigt et court extenseur radial du
carpe) se traduisant par une souffrance périosto-tendino-musculaire.

L’inflammation du périoste avec petits arrachements est entretenue par les


contractions répétées des muscles épicondyliens latéraux. Cette périostite se situe
principalement à l’insertion du court extenseur radial du carpe sur l’épicondyle.

La douleur exquise sur l’épicondyle, la sensibilité douloureuse des muscles


épicondyliens latéraux et les mouvements contrariés douloureux à la pronation Ŕ
supination du coude, à l’extension du poignet et des 2ème et 3ème doigts, sont
caractéristiques de l’épicondylite.

Le traitement conservateur médical comprenant le repos, l’immobilisation et les


infiltrations éventuelles de dérivés corticoïdes associés à la xylocaïnes, péri-
tendineuses et intra-articulaire (sans les répéter plus de trois fois) est complété par la
rééducation.

On distingue des formes simples guérissant assez rapidement en quelques


semaines et des formes rebelles et récidivantes où on doit parfois avoir recours à la
chirurgie.

Le traitement chirurgical peut être envisagé, mais pas avant un délai d’attente
sous traitement conservateur correct de 6 à 12 mois. Les techniques sont diverses et

49
consistent en gestes de détente du complexe ligamento-tendino-musculaire près du
coude en excisant la partie rompues ou dégénérée ou au niveau du poignet en
allongeant le tendon distal du court extenseur radial du carpe.

B. Rééducation des épicondylites :

Dans le cas de tendinopathie localisée, l’action thérapeutique sera modulée dans


un premier temps, suivant l’ancienneté de la lésion et si l’affection s’avère aiguë,
invalidante ou plus chronique.

En cas d’épicondylite récente, la mise au repos relatif avec port d’une coudière
en tissu élastique ou en Néoprène permet le plus souvent de diminuer les tensions
tendino-musculaires et d’améliorer la vascularisation, indispensable à la cicatrisation.
Les séances de rééducation comprennent des massages décontracturants, entrecoupés
d’étirements et d’exercices doux de tonification (entretien) des épicondyliens et de
l’ensemble de la musculature du coude, du poignet et de la main. Le massage
transversal profond peut être indiqué s’il est supporté par le patient et s’il n’entraîne
pas d’aggravation des signes cliniques (fig. 9). La physiothérapie fait appel aux
enveloppements chauds, à l’électrothérapie avec des courants bidirectionnels de 4 à 10
Hz et des ondes courtes. Des cataplasmes de produits antiphlogistiques et anti-
inflammatoires (teinture d’iode) sont à appliquer la nuit [21].

Figure 9 Massage transverse profond des muscles épicondyliens

50
En cas d’épicondylalgie chronique, les mouvements incriminés d’extension du
poignet (surtout en excentrique), de supination associés ou pas à l’extension du coude,
sont limités (orthèse, coudière), voire proscrits. Les séances de rééducation
comprennent, outre les techniques citées précédemment, des manœuvres de massage
transversal profond dont le rôle antalgique et surtout mécanique n’est plus à
démontrer. Les manœuvres d’étirement sont plus soutenues, et plus longues (fig. 10).
La physiothérapie inclut les ultrasons, dont l’application continue ou pulsée est
fonction de la tolérance du patient et de l’évolution (fig. 11). Les micromouvements de
latéralité du coude (articulation huméro-cubital) et de la tête radiale sont réharmonisés
si ce jeu articulaire est perturbé.

51
Figure 10 Exemples de manœuvres d’étirement

A. Etirement actif des épicondyliens avec appui sur balle de tennis


B. Exercice actif d’étirement des épicondyliens dans une position dérivée du swing au golf
C. Exercice actif d’étirement des épicondyliens utilisant le club du golf

Figure 11 Ultrasonothérapie

52
En cas de crise aiguë et invalidante, la mise au repos est plus stricte (coudière en
matériau thermoformable) et le traitement kinésithérapique est à dominante antalgique [22].

Que la lésion soit récente ou ancienne, la deuxième partie de la rééducation


s’efforce de retrouver l’intégrité du membre supérieur. Les exercices de renforcement
des épicondyliens (extenseurs radiaux du carpe) seront analytiques puis combinés à la
flexion-extension du coude, à la prosupination et à la flexion des doigts (poigne). On
peut initialiser cette phase de renforcement par une électromyostimulation adaptée
(fréquence 35 à 75 Hz) (fig. 12). Le travail excentrique fait alors suite au travail
statique et concentrique. Dans le renforcement, il est important de noter qu’il faut tenir
compte de l’équilibre entre muscles agonistes et antagonistes. Des éléments de
proprioceptivité sont inclus pour apprendre au patient à mieux contrôler les
mouvements considérés comme nociceptifs. Enfin, le port de bandage circulaire au
niveau de la partie supérieure de l’avant-bras peut aider à limiter les tensions
excessives sur les épicondyliens.

Figure 12 Electromyostimulation

A. Stimulation électrique transcutanée à visée antalgique (SETA) de très basse fréquence (TBF) avec électroponcture
B. Stimulation électrique transcutanée à visée antalgique de TBF associée à une SETA de basse fréquence + diélectrolyse
C. Stimulation électrique transcutanée à visée excitomotrice

53
D’autres physiothérapies comme le courant constant, la neurostimulation
antalgique, les ondes courtes, le laser de basse intensité, les ultrasons sont évoqués. Ils
ont tous des effets antalgiques et cicatrisants avérés mais il n’y a pas actuellement
d’étude clinique randomisée certifiant de leur efficacité. L’acupuncture a montré son
efficacité pour un retour plus précoce au travail.

En résumé, la symptomatologie doit orienter le traitement. Celui-ci ne doit pas se


limiter à la simple application d’ultrasons et de massage transversal profond. Le
traitement antalgique devra, dans tous les cas, être complété par une phase de
renforcement bien conduite et par l’adaptation de mesures préventives.

Ainsi, la rééducation fonctionnelle, base du traitement médical actuel, est à


adapter à chaque cas. Les massages transversaux profonds associés à des étirements
musculo-tendineux, des agents physiques et un renforcement excentrique semblent être
efficaces dans la majorité des cas. Le contrôle des douleurs et la restauration des
mobilités articulaires permettent, en développant les capacités de résistance musculo-
tendineuse, de s’orienter vers une guérison. Pour le contrôle des douleurs, le traitement
médicamenteux et les agents physiques antalgiques comme la cryothérapie ou la
thermothérapie, les courants électriques et la physiothérapie électromagnétique
apportent des résultats idiosyncrasiques [23].

Une efficacité a été retenue concernant la réduction de la douleur et


l’amélioration de la fonction pour l’acupuncture, les massages transverses, les
étirements, les ultrasons ainsi que les ionisations au diclofénac, une inefficacité
concernant ces mêmes critères a été mise en exergue concernant les thérapeutiques par
laser et ondes pulsées électromagnétiques [24].

54
C. Programme de rééducation des épicondylites :

Tableau 5 Programme de rééducation des épicondylites

 Repos relatif et sportif avec parfois contention souple adhésive immobilisant


le coude et stabilisant le poignet
 Massage :
- Doux avec application de pommades anti-inflammatoires
- Transversal profond
 Cryothérapie dans les cas récents
 Thermothérapie par les anciens cas ou en période subaigüe
 Manipulations du coude
 Electrothérapie :
- Laser
- Courants de basse fréquence antalgiques et à visée décontracturante et
circulatoire sur les muscles concernés
- Ionisation (CaCl ou gel anti-inflammatoire)
- Ultrasons sous eau ou avec gel anti-inflammatoire (en phase subaigüe ou
chronique)
- Intensité faible (0,15 à 1 W/cm2) localisée sur l’insertion
- Intensité plus forte (2 W/cm2) sur les épicondyliens latéraux
 En phase subaigüe ou de récupération :
- Rétablir l’équilibre des forces fléchisseurs / extenseurs : progression du
statique en course interne à l’excentrique en course externe.
L’électrostimulation peut être utilisée en début de travail de renforcement
- Toujours suivi d’étirement analytiques et selon les chaines musculaires
 Conseil de choix du matériel pour le sportif (raquettes, balles plus souples,
…) et correction du geste technique

55
V/ RAIDEURS DU COUDE :

A. Aperçu clinique :

Le coude est une articulation dont la tendance à l’enraidissement est importante,


que la cause soit traumatique, dégénérative, inflammatoire ou infectieuse.

La raideur du coude est définie comme une limitation de sa mobilité qui, sur le
plan clinique, peut se présenter à des degrés variables. Il s’agit d’une complication
fréquente après fracture, luxation, brûlure, chirurgie ou autres traumatismes. Le degré
de raideur est souvent imprédictible même si plusieurs facteurs de risque peuvent être
identifiés.

Les possibilités thérapeutiques sont peu nombreuses, l’arthrolyse par opposition


à l’arthroplastie réservée aux formes les plus graves, tend à rétablir entièrement ou
partiellement la mobilité dans un secteur fonctionnel utile, qui résistera à l’épreuve du
temps, mieux que la prothèse.

Les objectifs du traitement doivent prendre en compte le contexte (type de


raideur, gravité, ancienneté...), la psychologie du patient et le résultat obtenu en per-
opératoire. Les moyens utilisés doivent être d’emblée maximaux. Les amplitudes
obtenues lors du geste chirurgical serviront au patient de critère d’efficacité.

Au décours de l’intervention, le chirurgien réalise une ou deux attelles de posture


maintenant le coude en amplitude maximale obtenue en extension et/ou en flexion. Les
anesthésistes prescrivent alors un protocole antalgique éventuellement complété lors
des premières séances de rééducation. La lutte contre l’œdème (source de troubles de
la cicatrisation, de douleur et/ou de limitation des mobilités) occupe l’essentiel du
traitement initial.

56
B. Rééducation des raideurs du coude traitées par arthrolyse :

Au cours des premiers jours, la mise en place par un anesthésiste d’un cathéter
implanté au contact des nerfs du bras (bloc huméral) par voie interscalènique ou
axillaire pour contrôler la douleur est souvent nécessaire.

Deux grandes étapes marquent la rééducation [21] :

 La première phase débute quelques heures après l’intervention jusqu’à la


troisième semaine. Le programme pluriquotidien repose sur quatre éléments essentiels:
la lutte contre l’œdème (compression + froid), l’entretien de la mobilité (mobilisation
+ postures), le travail de tonification, et enfin l’entretien de la coopération et de la
motivation du patient. Les massages sont proscrits car ils favorisent la survenue
d’ostéomes et de fibrose.

Lors de la première séance, l’attelle de posture est ôtée, le pansement est


respecté, sauf s’il s’avère trop épais pour une mobilisation efficace. L’épaule, le
poignet et les doigts sont mobilisés pour favoriser la détente musculaire et la
circulation de retour. L’application de coussins de cryothérapie débordant largement
l’articulation précède les premières mobilisations. Le saignement provoqué par la
mobilisation est drainé par les drains aspiratifs de Redon.

Les mobilisations doivent être dans la mesure du possible actives aidées puis
actives, douces et d’une amplitude progressivement croissante. Elles combinent
flexion-extension et prosupination et sont entrecoupées de manœuvres de drainage,
d’application de froid, le membre supérieur positionné en surclive. Les mouvements
de balayage sont proscrits pour éviter les réactions inflammatoires : le travail des
amplitudes extrêmes commence par le secteur où l’articulation était placée dans
l’attelle. Des postures manuelles douces sont réalisées en fin d’amplitude. Pour cette
première séance, trois à quatre séries d’une vingtaine de mouvements sont réalisées.
Un programme d’auto-rééducation est expliqué et donné au patient (répétition des

57
mouvements, contractions statiques...). En fin de séance, le pansement (semi-
compressif), si nécessaire, est refait, l’articulation replacée dans son attelle, membre en
surclive. Les applications de coussins de froid sont poursuivies. L’articulation est
posturée alternativement toutes les 3 heures dans l’attelle d’extension et de flexion.

À j2, les mobilisations sur attelle mobile motorisée doivent être intégrées, et ce à
raison de 30 minutes toutes les 2 heures (soit cinq à six fois/j). Le réglage de cet
arthromoteur doit tenir compte : des amplitudes obtenues (attention au risque de
compensation de l’épaule), de la possibilité d’associer la prosupination à la flexion-
extension, de la vitesse de déplacement angulaire qui doit toujours être lente, et enfin
des possibilités d’application de coussins réfrigérants (fig. 13). L’attelle motorisée
permet une mobilisation passive continue, lente et non douloureuse souvent mieux
tolérée que les mobilisations manuelles. Elle complète les mobilisations effectuées par
le kinésithérapeute à raison de deux séances par jour. Le patient dispose d’une
commande pour inverser le sens du mouvement en cas de douleur. Dans les amplitudes
extrêmes de flexion-extension, le patient exécute quelques contractions statiques des
fléchisseurs et des extenseurs. En cas de sidération, l’électromyostimulation contribue
efficacement à la levée de ces sidérations et à la lutte contre l’amyotrophie (fréquence
de 35 à 45 Hz, largeur d’impulsions de 200 ìs, temps de travail de 5 secondes, temps
de repos de 6 secondes).

Figure 13 Arthromoteur du coude

58
Ce protocole de mobilisations manuelles actives et de drainage,
d’arthrotomoteur, d’électromyostimulation, d’application de froid et de compression
est poursuivi durant 3 semaines.

 La deuxième phase correspond à la phase de cicatrisation tissulaire avec


prolifération du tissu conjonctif. Elle est souvent responsable d’une légère régression
des gains, et il faut en avertir le patient. Le renforcement du travail actif, manuel ou
par électromyostimulation (fréquence de 65 à 75 Hz, largeur d’impulsions de 240 ís,
temps de travail de 4 secondes, temps de repos de 10 secondes), et la mise en posture
nocturne de l’articulation sont deux éléments importants. Les adhérences cicatricielles
seront levées par des manœuvres de massage et/ou de vacuothérapie. En cas d’œdème
persistant, les bandages compressifs sont poursuivis.

Cette deuxième phase est la période du travail actif. Il faut intégrer les gains
obtenus dans l’activité gestuelle quotidienne.

La rééducation manuelle est faite de techniques de contracté-relâché, placé-tenu,


de postures, de facilitation neuromusculaire type Kabat avec pivot d’insistance sur le
coude, et enfin de gestes plus globaux de pousser, tirer et lancer.

La balnéothérapie et l’ergothérapie sont des compléments intéressants.

Les différentes qualités de souplesse, de vitesse, de force et de stabilité sont


recherchées en fonction de l’activité socioprofessionnelle et sportive du patient. Le
programme d’auto-rééducation est étoffé d’exercices de renforcement, avec haltères ou
élastiques, et de postures en extension et/ou en flexion. En fonction de la nature de la
pathologie initiale et du contexte de l’arthrolyse, cette phase peut s’étendre jusqu’à 3 à
6 mois.

La rééducation après arthrolyse doit être rigoureuse et efficace mais jamais


brutale ou traumatisante. Elle nécessite une prise en charge astreignante du patient
dont la collaboration active est essentielle pour la réussite du traitement.

59
C. Programme de rééducation des raideurs du coude traitées par
arthrolyse :

Tableau 6 Programme de rééducation des raideurs du coude traitées par


arthrolyse

 Manœuvres de drainage, d’application de froid, mise en surclive du membre


supérieur pour lutter contre l’œdème

 Mobilisation manuelles actives aidées puis actives, douces et d’une


amplitude progressivement croissante

 Mobilisations sur arthromoteur

 Electromyostimulation

 Renforcement du travail actif, manuel ou par électromyostimulation

 Mise en posture nocturne de l’articulation

 Exercices d’auto-rééducation au début par répétitions des mouvements et


contractions statiques puis exercices de renforcement et de postures en
extension et/ou en flexion

60
VI/ SYNDROME DE VOLKMANN DU MEMBRE SUPERIEUR :

A. Aperçu clinique :

Rétraction ischémique des muscles fléchisseurs des doigts et du poignet associé à


une paralysie plus au moins complète de la musculature extrinsèque et intrinsèque de
la main, le syndrome de Volkmann est une occlusion vasculaire au niveau de l’avant
bras ou du coude.

La cause peut être due à une fracture mal réduite, au maintien prolongé d’un
garrot, mais le plus souvent à un gonflement, dans un plâtre ou un bandage trop serré.

La phase première, rapide et brusque, consiste en un refroidissement de la main


avec décoloration et engourdissement souvent douloureux. Un œdème et une cyanose
s’installent avec une perte de sensibilité. Si la pression persiste, la rétraction des
fléchisseurs s’installe dans les 24 heures et entraîne une déformation en
hyperextension des articulations métacarpo-phalangiennes et en flexions du poignet et
des articulations inter-phalangiennes, c’est la « main en griffe ».

Dès l’apparition des premiers symptômes, surtout le signe capital qu’est la gêne
douloureuse à l’extension des doigts fléchis, une ablation du plâtre doit être faite en
urgence, une aponévrectomie de décompression devant parfois être pratiquée.

61
B. Rééducation dans le syndrome de Volkmann : [25]

Dans la phase aigue, le rôle de la rééducation est préventif. Elle consiste à mettre
le membre lésé en position déclive pour drainer l’œdème, à appliquer de légers
effleurages circulatoires, et à mobiliser régulièrement les articulations sus et sous
jacente au plâtre.

En période d’installation, le massage circulatoire du membre supérieur en déclive


a une importance considérable pour récupérer la souplesse tissulaire et les espaces de
glissement et un massage des muscles intrinsèque et de l’avant bras pour obtenir leur
décontraction. L’aggravation des attitudes vicieuses est prévenue par les mobilisations
passives et actives, elles doivent être indolores et très analytiques pour lutter contre la
raideur et l’ankylose. La rééducation musculaire active recherche la mobilité, la force
musculaire ne sera améliorée qu’au stade de réadaptation quand le maximum
d’amplitude est atteint à condition que toute douleur ait disparu.

Une fois le syndrome de Volkmann est installé, le traitement a pour but de lutter
contre la rétraction par orthèse dynamiques d’extension permettant la mobilisation et
empêchant la rétraction et par postures quotidiennes avec plâtres successifs. La
thermothérapie utilisant l’infrarouge, le fango ou la paraffine a aussi son indication.
Des massages d’étirement très précis et doux avec un corps gras en association avec
des mobilisations et massage sous eau tiède sont indiqué afin d’éviter les brides et les
rétractions de la peau.

En cas de rétraction très sévère et d’échec du traitement conservateur, on a


recours au traitement chirurgical qui peut consister en raccourcissements osseux,
désinsertions musculaires, allongement tendineux, …

La rééducation, tant postopératoire que lors de la poursuite du traitement


orthopédique conservateur, comprend en outre un massage circulatoire et assouplissant
tout en évitant le massage des fibres rétractées, ceci pouvant augmenter la fibrose

62
musculaire, des mobilisations passives, activo-passives et actives non douloureuses,
simples progressives et contre résistance des muscles parésiés et musculation du bras
et de l’épaule et une électrostimulation pour lutter contre l’atrophie musculaire.

La rééducation fonctionnelle et ergothérapie avec travail analytique et global


actif et activo-passif en sens d’améliorer la préhension a également son intérêt. Des
orthèses en position physiologique soit en plâtre soit en thermoplastique permettent
d’éviter les récidives de déficit articulaire ou des rétractions musculo-tendineuse. La
bonne axation de la main par rapport à l’avant bras doit être respectée en insistant sur
le travail passif et actif de la prono-suppination de l’avant bras pour lutter contre la
synostose de la membrane interosseuse.

Le travail des cicatrices opératoires, le réapprentissage des prises afin de


développer les gestes quotidiennes, les exercices actifs globaux de tout le membre et la
rééducation de la sensibilité douloureuse et thermique ne doivent pas être omis du
traitement.

63
C. Programme de rééducation dans le syndrome de Volkmann :

Tableau 7 Programme de rééducation dans le syndrome de Volkmann

En préventif
 Mobilisation régulière des articulations sus et sous jacentes au plâtre durant
toute l’immobilisation
 Contrôle régulier de l’aspect du membre sous plâtre lors de la rééducation au
premier stade de l’immobilisation
 Avertir le médecin dès l’apparition des premiers symptômes
En curatif
 Massage circulatoire du membre supérieur en déclive
 Thermothérapie (bains chauds, parafango, paraffine)
 Mobilisations actives, activo-passives et passives non douloureuses des
articulations lésées
 Mise en position déclive sur une orthèse en position physiologique
 Lutte contre la rétraction par orthèse dynamiques d’extension permettant la
mobilisation et empêchant la rétraction et par postures quotidiennes avec
plâtres successifs
 Massage circulatoire, mobilisation et musculation du bras et de l’épaule, tout
en évitant le massage des fibres rétractées
 Mobilisation progressive active simple puis active contre résistance des
muscles parésiés
 Electrothérapie : ondes courtes
 Ergothérapie fonctionnelle
 Hydrothérapie ; mobilisation sous eau, et massage sous eau

64
VII/ LESIONS TRAUMATIQUES DES TENDONS DE LA MAIN :

Les lésions tendineuses de la main sont assez fréquentes, et de nombreux déficits


fonctionnels peuvent en résulter. La qualité de la prise en charge est jugée par
l’obtention d’un cal cicatriciel tendineux solide et une conservation d’un plan de
glissement péri tendineux de 16 bonne qualité.

Système fléchisseur

A. Aperçu clinique :

Les lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main sont fréquentes, et


peuvent conduire à des séquelles graves allant de la simple diminution de force à une
limitation importante de la flexion, gênant la fonction globale de la main.

Les tendons fléchisseurs traversent cinq zones topographiques de différents


pronostics décrites en 1961 par Verdan et Michon et adoptées par la Fédération
internationale des sociétés de chirurgie de la main (IFSSH) (fig. 14).

Figure 14 Zones topographiques des fléchisseurs.

65
La zone 1 correspond à la partie distale du canal digital après l’insertion du
fléchisseur commun superficiel et ne contient que la terminaison du fléchisseur
commun profond jusqu’à son insertion sur la 3ème phalange. La zone 2 s’étend du pli
palmaire distal, qui est l’entrée du canal digital, jusqu’au milieu de la 2ème phalange.
C’est l’ancien no man’s land de Bunnel, nommé ainsi en raison des difficultés des
réparations tendineuses à ce niveau. La zone 3 correspond à la paume de la main. La
zone 4 est la traversée du canal carpien. La zone 5 est la partie distale de l’avant-bras
où se constitue la jonction tendino-musculaire. Les zones traversées par le LFP sont
précédées de la lettre T (thumb : pouce).

Une simple inspection est souvent suffisante pour poser le diagnostic dans les
sections complètes donnant une disparition de la cascade normale des doigts, mais une
section subtotale peut rester totalement ignorée et ceci justifie l’exploration
systématique de toute plaie siégeant sur le trajet d’un tendon. Une plaie partielle
touchant la moitié du tendon peut aboutir, dans les jours suivants lors d’un effort
minime, à une rupture complète du tendon. Les sections partielles peuvent entraîner un
ressaut soit par cal hypertrophique, soit par engagement de la languette tendineuse
dans la plaie de la gaine.

La réparation primaire d’une section des tendons fléchisseurs est devenue la


règle, avec quelques rares exceptions. Ses deux complications majeures sont la rupture
de la suture et l’adhérence des tendons. Cela rend compte de la multitude de protocoles
proposés à la fois pour renforcer la suture et mobiliser les tendons en postopératoire.
La tendance est clairement à une suture solide, alliant un point axial de quatre à six
brins et un surjet épitendineux, permettant de mobiliser les tendons soit passivement
soit activement. La chirurgie secondaire faite de sutures secondaires, ténolyse, greffes
ou transferts tendineux, est devenue de ce fait moins fréquemment indiquée, du moins
en ce qui concerne les greffes.

66
B. Rééducation des lésions des tendons fléchisseurs suturées :

Son objectif est d’obtenir une cicatrisation tendineuse solide à la fin du 2ème mois,
libre de toute adhérence. Différentes méthodes de rééducation ont été décrites, chacune
ayant ses indications particulières.

Tableau 8 Principales indications des différents protocoles de rééducation

Type de rééducation Indications

Très jeunes enfants, malades psychiatriques, absence totale de


Immobilisation
structure de rééducation

Enfants de 3 à 7 ans, sujets peu coopérants, lésions


Mobilisation passive
complexes: lésions associées des extenseurs, fractures
type Duran
digitales, délabrements tissulaires importants

Mobilisation Activo- Enfants de plus de 7 ans et adultes, sujets compliants, lésions


passive type Kleinert simples, équipe de rééducation expérimentée

Enfants de plus de 7 ans et adultes, sujets compliants, lésions


Mobilisation active
simples, équipe de rééducation expérimentée. Suture
précoce
tendineuse solide, doigt souple

L’immobilisation n’est utilisée que dans les cas où le patient ne peut participer
aux autres techniques de rééducation : jeune enfant, malade psychiatrique, absence
totale de structure de rééducation. Le poignet est immobilisé en semi-flexion, les
métacarpo-phalangiennes en flexion à 60° alors que les inter-phalangiennes sont
maintenues en extension quasi complète. Cette position permet de maintenir les
tendons fléchisseurs en position de détente, donc protégés, et d’éviter l’enraidissement
des articulations inter-phalangiennes en flexion. Cet appareillage est maintenu 4

67
semaines à l’issue desquelles la mobilisation passive et active est entreprise. Les
résultats de cette méthode sont souvent très insuffisants en raison de l’installation
d’adhérences pendant la période d’immobilisation qui nécessitent fréquemment le
recours à une ténolyse secondaire [26].

La mobilisation permet de mobiliser le tendon suturé par rapport aux structures


anatomiques fixes qui l’entourent et aussi de mobiliser un tendon par rapport à l’autre.
La mobilisation postopératoire précoce a montré sa supériorité sur l’immobilisation
postopératoire en termes de qualité de cicatrisation tendineuse, de récupération de la
course et diminution d’adhérences.

On peut schématiquement retenir trois grands types de protocoles [26, 27] :

1- Mobilisation passive ou méthode de Duran :

Cette méthode consiste en une mobilisation tendineuse précoce purement


passive. La main est placée dans une orthèse maintenant le poignet à 30° de flexion,
les métacarpo-phalangiennes à 60° de flexion et les inter-phalangiennes en extension
(fig. 15A). Deux fois par jour, la chaîne digitale est mobilisée passivement de façon
globale mais également avec dissociation de l’inter-phalangienne distale et de l’inter-
phalangienne proximale de manière à obtenir une mobilisation des deux fléchisseurs
dans leur gaine, mais aussi un glissement de l’un par rapport à l’autre (fig. 15 C, D).
La nuit, une bande élastique positionne les doigts fléchis pour prévenir une contraction
active incontrôlée des fléchisseurs (fig. 15 B). La flexion active n’est entreprise qu’au
45ème jour, date à laquelle l’appareil est supprimé. Cette technique est plutôt adaptée
aux enfants entre 3 et 7 ans, aux sujets peu coopérants, ainsi qu’aux lésions complexes:
lésions associées des extenseurs, fractures digitales, délabrement tissulaire important,
atteintes tendineuses multiples, déficit neurologique associé.

68
Figure 15 Rééducation passive avec appareillage type Duran.

A. Appareillage de Duran. B. Coiffe de flexion pour protection nocturne.

C. Mobilisation de l’IPD (fléchisseur profond). D. Mobilisation de l’IPP (fléchisseur superficiel).

69
2- Mobilisation activo-passive ou méthode de Kleinert :

La main est placée dans une orthèse réalisée en matériau thermoformable,


immobilisant le poignet à 30° de flexion, prolongée à la face dorsale des premières
phalanges d’un auvent limitant l’extension des métacarpo-phalangiennes à -60°. Un
élastique est fixé sur l’ongle du ou des doigts lésés, passe en relais dans une poulie de
renvoi placée dans la paume de la main puis est attaché sur le bord radial de l’orthèse.
Au repos, le doigt est fléchi par la traction de l’élastique. Le patient doit réaliser une
extension active de son doigt puis relâcher la contraction de ses extenseurs (fig. 16 A,
B). L’extension entraîne, par synergie antagoniste, une inhibition du fléchisseur et, au
moment du relâchement de l’extenseur, l’élastique fléchit immédiatement le doigt. Au
cours du cycle extension active-flexion passive, la suture tendineuse a été mobilisée
passivement sans risque de traction grâce à la position fléchie du poignet et à la butée
des métacarpo-phalangiennes. Il est essentiel que ce mouvement soit réalisé plusieurs
fois par jour et d’obtenir à chaque fois une extension active complète des inter-
phalangiennes. Mais, pendant les 10 à 15 jours postopératoires, cette extension active
est souvent incomplète du fait de la douleur et de l’œdème. Aussi, elle doit être
complétée par une extension passive. Cette manœuvre est fondamentale si l’on veut
éviter un flexum des inter-phalangiennes.

Figure 16 Méthode de Kleinert.

A. Extension active. B. Flexion passive.

70
Au cours de la séance de rééducation, l’orthèse est enlevée et le poignet est
mobilisé en flexion-extension pour reproduire l’effet de ténodèse naturel des
fléchisseurs (fig. 17). Cette manœuvre permet de mobiliser la suture. La contrainte en
traction du tendon par cette manœuvre est de l’ordre de 1 à 6 N, donc largement
supportée par n’importe quel type de suture. Au 21ème jour, le poignet est mis en
rectitude. L’élastique est enlevé au 30ème jour et la flexion active sans résistance est
autorisée. L’appareil de protection, poignet en rectitude et métacarpo-phalangiennes
limitées à -60° de flexion, est laissé en place jusqu’au 45ème jour. La flexion contre
résistance ne doit pas être entreprise avant le 2ème mois.

Figure 16 Mobilisation de la suture grâce à l’effet ténodèse nature


des fléchisseurs lors de la flexion-extension du poignet.

Pour les lésions du ligament fléchisseur profond, les mêmes principes sont
appliqués en adaptant l’orthèse à la fonction d’opposition du doigt. La première
commissure est maintenue bien ouverte par une antépulsion du premier métacarpien.
La métacarpo-phalangienne est immobilisée en extension. L’élastique passe dans une
poulie située à la tête du 5ème métacarpien.

Le danger de la méthode de Kleinert est l’installation d’un « doigt en crochet »


par un élastique trop tendu ne permettant pas une extension complète des inter-
phalangiennes, ou chez un sujet mal surveillé ou non coopérant.

71
La technique de Kleinert a ses limites : les lésions du système extenseur, les gros
délabrements tendineux, les enfants de moins de 7 ans, l’absence de structure de
rééducation entraînée, les déficits neurologiques.

Tableau 9 Protocole de mobilisation activo-passive type Kleinert modifié

Semaines 1 2 3 4 5 6

Extension passive × ×

Extension active × × × × × ×

Flexion passive × × × ×

Flexion active × × ×

Mobilisation du
× × × × × ×
poignet

Tableau 10 Appareillage du protocole de Kleinert modifié

Semaines 1 2 3 4 5 6

Orthèse poignet
× × ×
fléchi

Orthèse poignet
× × ×
position neutre

Élastiques × × × ×

72
3- Mobilisation active précoce : [28]

La contraction active du fléchisseur est sans conteste le meilleur moyen d’obtenir


un bon glissement de la suture, quelle que soit la zone, mais particulièrement en zone
2, puisqu’elle évite les risques de godronnage tendineux de la mobilisation passive.
Cependant, cette méthode suppose que la suture ait une résistance mécanique
suffisante pour tolérer la force de traction musculaire sans se rompre ni laisser
apparaître de diastasis.

Les différents protocoles de rééducation proposés sont extrêmement


contraignants et actuellement aucun n’est validé. Aussi, même si l’avenir est
certainement en faveur de la mobilisation active postopératoire, lorsque les sutures
tendineuses seront à la fois solides et atraumatiques, il faut actuellement être
extrêmement prudent, et, en dehors des quelques équipes hyperspécialisées, ne
réserver cette méthode qu’aux sutures appuyées des lésions du fléchisseur commun
profond en zone 1.

Un relatif consensus s’est établi autour de l’orthèse de rééducation. Elle


immobilise le poignet à 20° de flexion (en rectitude pour certains), les métacarpo-
phalangiennes à 60°/70° de flexion, les inter-phalangiennes en extension. La
combinaison flexion du poignet et flexion des métacarpo-phalangiennes entraîne une
détente protectrice de la suture. Durant la nuit et entre les séances de rééducation, les
doigts sont, selon les équipes, soit maintenus en extension, soit fléchis par un système
d’élastiques ou de bande. En effet, les uns jugent que pour éviter l’installation d’un
flexum, les inter-phalangiennes doivent être maintenues en extension dans l’orthèse.
D’autres, estiment que pour éviter tout risque de traction incontrôlée, les chaînes
digitales doivent être fléchies pendant les périodes de repos dans la mesure où
plusieurs séances de mobilisation quotidiennes permettent de prévenir l’installation
d’une attitude vicieuse.

73
La mobilisation active est en général débutée le 2ème ou 3ème jour postopératoire,
après s’être assuré que le type de suture est apte à résister à cette contrainte mécanique
et que le doigt soit souple pour ne pas nécessiter une contraction trop puissante.

Cette méthode ne s’improvise pas. Elle est programmée dès l’acte chirurgical. La
sollicitation active des fléchisseurs est minimale au début afin d’obtenir une amorce de
flexion du doigt, complétée en passif par le thérapeute, à raison de cinq à dix
mouvements exécutés quatre à cinq fois par jour (fig. 17).

Figure 17 Travail dissocié du fléchisseur superficiel et du fléchisseur profond.

A, B. fléchisseur profond. C, D. fléchisseur superficiel.

Tous les auteurs insistent sur l’intérêt du travail dissocié fléchisseur profond Ŕ
fléchisseur superficiel en demandant une flexion alternée de l’inter-phalangienne
proximale et de l’inter-phalangienne distale afin d’éviter l’adhérence des deux tendons
entre eux. Vers la 5ème semaine, l’enroulement digital doit être complet.

74
Une autre technique de mobilisation active précoce, consiste à fléchir
passivement tous les doigts et à demander au patient d’exercer une force de flexion
juste suffisante pour tenir cette position. C’est la technique du place and hold (placer-
tenir) (fig. 18).

Figure 18 Technique du placer-tenir.

La contraction statique pour maintenir les doigts fléchis est minimale ; il s’agit
donc d’une technique sûre mais le déplacement de la suture est certainement plus
réduit qu’avec un travail dynamique. Aussi, pour amplifier le déplacement, cette
contraction statique est effectuée poignet à 30° d’extension, utilisant ainsi l’effet de
ténodèse. Cette technique est connue sous le nom de « méthode de l’Indiana ».

Actuellement, toutes les équipes de rééducation associent des éléments de chacun


de ces protocoles avec des « dosages » différents selon les écoles. Tous les protocoles
de mobilisation active précoce comportent des temps de mobilisation passive des
chaînes digitales.

La majeure partie des séries publiées concerne des sections tendineuses franches
en zone 2 sans lésions associées. Il est de préférence, en zone 2, d’attendre le 15ème
jour pour entreprendre le travail actif car cette zone est connue pour sa faible
vascularisation et sa lenteur de cicatrisation responsables d’un risque important de
rupture précoce. En outre, ce délai permet d’être à distance de l’œdème post-

75
traumatique et post-chirurgical qui augmente la résistance au glissement du tendon et
de s’éloigner de la période critique de fragilisation postopératoire. Pendant cette
période, la méthode de Kleinert modifiée est utilisée telle décrite précédemment.

La mobilisation tendineuse grâce à l’effet de ténodèse créé par l’extension et la


flexion passives alternées du poignet est associée. Vers le 15ème jour, le « placer tenir»
poignet en extension, et ce n’est qu’à la 3ème semaine que le travail dynamique est
entrepris.

Si le doigt est très souple et la course tendineuse importante, le travail actif doit
être très prudent. La technique de mobilisation active assistée ne sera utilisée jusqu’à
la 5ème semaine, car cela signifie que la cicatrisation est essentiellement intrinsèque,
sans adhérence, donc lente et longtemps fragile. En revanche, si une limitation de la
course est constatée, le travail actif est anticipé car cette limitation témoigne de
l’installation d’adhérences par prépondérance de la cicatrisation extrinsèque.

La situation de la suture et l’importance des lésions sont également déterminantes


sur le programme à adopter. Face à une lésion complexe au poignet où tous les
éléments générateurs d’adhérences sont réunis, le travail actif est entrepris très tôt,
toujours après s’être assuré de la résistance de la suture.

La rééducation est donc modulée en fonction de l’évolution et c’est pour cela


qu’elle doit se dérouler dans un environnement médical spécialisé.

La reconstruction d’une poulie doit être protégée au moins pendant 45 jours, car
sa mise en charge prématurée par les fléchisseurs provoque une distension ou une
rupture. Cette protection est réalisée par des bagues souples, en cuir ou en bandes
autoadhésives placées en regard de la poulie réparée. La reprise en force de la flexion
digitale doit être très progressive jusqu’au 90e jour postopératoire.

76
C. Complications : [26]

 Malgré les progrès de la réparation primaire et de la rééducation, un certain


nombre de cas évoluent défavorablement en développant des adhérences péri-
tendineuses entraînant un défaut de glissement. Le doigt ne peut ni se fléchir ni
s’étendre complètement. Cette complication survient plus volontiers sur des tendons
délabrés et dans un environnement tissulaire défavorable, mais aussi chez certains
individus qui développent plus que d’autres du tissu fibreux. Lorsque toutes les
ressources de la rééducation sont épuisées et que la trophicité digitale est satisfaisante,
c’est-à-dire entre le 3ème et le 4ème mois, une ténolyse secondaire est réalisée. Le geste
s’effectue de préférence sous bloc sensitif de manière qu’en cours d’intervention, le
patient puisse contracter ses fléchisseurs pour contrôler la liberté tendineuse.

La rééducation postopératoire, dès la 48ème heure, est une condition essentielle


d’un bon résultat. Cependant, en règle, elle se heurte au problème des douleurs, facteur
d’installation de nouvelles adhérences, faute de mobilisation efficace et générateur
d’algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe).

La lutte contre la douleur est un préalable à la rééducation, par le maintien


pendant 3 à 4 jours de la péridurale cervicale, par la mise en place d’un cathéter en fin
d’intervention près des troncs nerveux des doigts ténolysés ou par l’utilisation
d’antalgiques majeurs.

En raison de leur fragilité, les tendons sont détendus grâce à une orthèse
positionnant le poignet et les métacarpo-phalangiennes à 30° de flexion pendant 3 à 4
semaines. Si les poulies ont été reconstruites, elles seront protégées.

La base de la rééducation repose sur un travail actif de la flexion-extension dans


toute l’amplitude obtenue au bloc. Cependant, les douleurs résiduelles, l’appréhension,
des muscles fléchisseurs faibles et sidérés sont des facteurs qui ne permettent pas
d’emblée cette amplitude en actif. Une assistance passive, manuelle ou par

77
arthromoteur est nécessaire les premiers jours. La stimulation électrique est également
un appoint intéressant, surtout pour compléter la flexion. Il est important de terminer la
séance par une flexion active, puis d’immobiliser les doigts dans cette position jusqu’à
la séance suivante. Si quelques adhérences s’organisent pendant ce temps de repos,
elles lâcheront dès le premier mouvement en extension active assistée. La mobilisation
est pratiquée alternativement de façon globale par enroulement de toute la chaîne
digitale et de façon dissociée par flexions alternées inter-phalangiennes proximale Ŕ
inter-phalangiennes distales pour obtenir l’indépendance fléchisseur superficiel Ŕ
fléchisseur profond. L’apparition d’un effet de ténodèse témoigne de la réorganisation
d’adhérences (fig. 19).

Figure 19 Effet ténodèse pathologique.

Elles seront libérées grâce à l’installation d’une orthèse immobilisant le poignet


en extension et exerçant une ouverture des doigts par des lames (fig. 20). Une ténolyse
fragilise les tendons par la dévascularisation qu’elle entraîne. Aussi, il ne faut pas
exercer de manœuvres d’effort avant 60 jours.

78
Figure 20 Orthèse de correction.

 Les ruptures sont une menace permanente en cours de rééducation, mais elles
se produisent plus volontiers à certaines périodes : vers le 10ème jour, lorsque la
fragilisation tendineuse par dévascularisation est la plus importante, entre le 21ème et le
30ème jour, date de la reprise du travail actif, et vers le 60ème jour au moment de celle
des flexions contre résistance. Ces ruptures sont dues, soit à une tension mécanique
trop importante de la suture (rééducation mal conduite, reprise prématurée des prises
de force), soit à un défaut de cicatrisation tendineuse par dévascularisation, élongation
du cal ou sepsis. Si la rupture est purement mécanique dans un environnement
tissulaire sain, une nouvelle suture directe peut être réalisée et la rééducation reste
identique à celle des sutures primaires. En revanche, si l’environnement est moins
favorable, la réparation secondaire nécessite une greffe tendineuse, généralement en
deux temps.

La tige prothétique est laissée en place 3 mois pendant lesquels le doigt est
mobilisé passivement deux à trois fois par jour. Si les poulies ont été reconstruites,
elles seront protégées par des bagues souples. Après la cicatrisation cutanée, le doigt
opéré est automobilisé grâce à sa mise en syndactylie avec un doigt voisin sain. Le
deuxième temps suppose un doigt parfaitement souple et non inflammatoire. La suture
distale transosseuse est solide d’emblée et la proximale l’est également si elle a été

79
réalisée lors du premier temps. La rééducation peut alors être active immédiatement
sans résistance pendant les 60 premiers jours. Si la suture proximale a été réalisée lors
du deuxième temps, on utilise la technique mixte Kleinert-Duran. La rééducation des
réparations des tendons fléchisseurs n’est pas univoque et ne doit pas être enfermée
[27]
dans un protocole rigide . Elle doit tenir compte de nombreux facteurs, comme le
type de lésion, la qualité de la réparation, l’évolution clinique, le profil du patient et
l’expérience de l’équipe de rééducation.

Tableau 11 Technique mixte réalisée avec l’orthèse de Kleinert

Semaines 1 2 3 4 5 6

Extension passive × ×

Extension active × × × ×

Flexion passive × × × ×

Flexion active × × ×

Mobilisation du
× × ×
poignet

80
Système extenseur

A. Aperçu clinique :

Le système extenseur glisse dans un espace réduit entre la peau et le squelette. Il


est superficiel, donc fréquemment lésé lors d’une plaie de la face dorsale de la main, et
si cette plaie se situe au niveau de la métacarpo-phalangienne, elle est a priori une
plaie articulaire. Si les réparations des tendons extenseurs sont plus simples que celles
des tendons fléchisseurs, leurs résultats sont cependant conditionnés par les lésions
associées, cutanées et osseuses, génératrices d’adhérences. Paradoxalement, les
conséquences fonctionnelles de ces adhérences sont moins dues à un défaut
d’extension qu’à une limitation de l’enroulement digital qui conditionne la fonction de
préhension.

Comme pour les fléchisseurs, la main a été divisée en zones topographiques par
Verdan, division adoptée par l’IFSSH (Fig. 21). Il y a huit zones numérotées de distal
en proximal. On remarque que les zones impaires correspondent aux régions
articulaires, les zones paires aux diaphyses et que celles concernant le pouce sont
précédées de la lettre T (thumb).

Figure 21 Zones topographiques des extenseurs

81
La réparation chirurgicale des tendons extenseurs n’est pas systématique et le
traitement orthopédique conserve des indications. Leur traitement dépend de la
localisation et du type de la lésion. Comme pour le système fléchisseur, une prise en
charge rééducative adaptée repose sur une bonne connaissance du bilan lésionnel
(situation, nombre de tendons atteints, lésions associées) et de la technique de
réparation utilisée afin d’estimer les possibilités de mise en tension de la zone
lésionnelle.

Les techniques de sutures du système extenseur sont moins complexes que celles
utilisées pour le système fléchisseur. Au niveau digital, les tendons extenseurs sont de
faible section, plats, et n’ont pas de paratendon, ce qui ne permet pas d’utiliser les
techniques de sutures renforcées utilisées au niveau palmaire. Par ailleurs, la
complexité du système extenseur, avec notamment les intrications entre systèmes
intrinsèque et extrinsèque, rend difficile l’évaluation de la résistance des sutures et des
facteurs intervenant dans le mécanisme de cicatrisation.

Pendant longtemps, ces réparations étaient protégées par une immobilisation de


la main pendant 4 à 6 semaines. Les suites étaient grevées par des adhérences
tendineuses et des enraidissements articulaires compromettant l’enroulement digital.
La rééducation était longue et les ténoarthrolyses fréquentes.

82
B. Rééducation des lésions des tendons extenseurs de la main
suturées :

Devant la qualité des résultats obtenus par la mobilisation précoce contrôlée des
fléchisseurs, cette technique a été transposée aux extenseurs, souvent appelée «
Kleinert inversé ». Plus récemment, à l’image de l’évolution de la rééducation des
tendons fléchisseurs, des techniques de mobilisation active précoce sont apparues. La
qualité de leurs résultats est comparable à la méthode de mobilisation passive, tout en
utilisant une technologie orthétique plus simple.

L’immobilisation reste cependant indiquée dans les lésions distales simples et


fermées (zones 1, 2 et 3), car contrairement aux tendons fléchisseurs, les lésions du
système extenseur au dos du doigt n’entraînent pas d’écartement important des deux
extrémités tendineuses. En outre, dans ces zones, le tendon est une fine lame dont la
suture est fragile et la course réduite.

L’objectif prioritaire est de conserver l’isométrie entre les trois bandelettes


d’extension. Le moindre déséquilibre créé par un cal tendineux trop long va
occasionner, dans ce système anatomique complexe, des déformations digitales
(boutonnière ou « col de cygne ») toujours difficiles à traiter. Dans les atteintes plus
proximales, l’immobilisation peut encore trouver sa place en cas de lésions associées
contre-indiquant la mobilisation ou en cas d’impossibilité de participation du patient.

Pour les doigts longs, l’immobilisation postopératoire est préférable pour les
lésions siégeant en zones 1 et 2. Ailleurs, l’immobilisation peut être aussi indiquée en
fonction du terrain, en particulier chez les patients peu disciplinés et les enfants. Pour
les zones 5 à 8, et même pour les zones 3 et 4, des protocoles de mobilisation passive
contrôlée ont été récemment préconisés.

La mobilisation précoce passive postopératoire, sous couvert d’une orthèse


dynamique, a été introduite dans le but d’améliorer la qualité du cal tendineux et de

83
limiter les adhérences. L’orthèse est mise en place dès le deuxième jour, poignet à 40°
d’extension et avec rappel sous la 1ère phalange, pour une durée de 4 à 5 semaines. Elle
autorise une mobilisation de la métacarpo-phalangienne sans mise en tension de la
suture.

La mobilisation active précoce s’adresse aux lésions siégeant en zones 3 et 4. Il


consiste en une mobilisation active progressive en flexion et extension de l’inter-
phalangienne proximale et de l’inter-phalangienne distale, sous couvert d’orthèse de
protection. Ainsi, une flexion de 30° de l’inter-phalangienne proximale permet une
excursion tendineuse de 4 mm, suffisant à limiter les adhérences, avec une faible
contrainte au tendon, supportable par la suture. Une orthèse statique inter-
phalangienne proximale en extension est gardée par le patient en dehors de la
rééducation.

1- Lésions de la face dorsale de l’inter-phalangienne distale (zone 1) [26, 28]

Ce sont de loin les plus fréquentes et constituent la déformation du doigt en «


maillet ». Elles se manifestent par une flexion de la 3ème phalange réductible en passif
mais non en actif. Cette lésion est provoquée par un traumatisme axial du doigt en
extension qui entraîne, soit une flexion brutale de la dernière phalange avec une
avulsion de l’extenseur, soit une hyperextension de l’inter-phalangienne distale
provoquant, par compression, une fracture de la base de la 3ème phalange.

Cette atteinte, lorsqu’elle est négligée, entraîne un déséquilibre entre les


bandelettes latérales détendues et la bandelette médiane où se concentre tout l’effet de
l’extenseur. Une hyperextension s’installe au niveau de l’inter-phalangienne proximale
créant progressivement un « col de cygne ».

Le traitement des lésions ouvertes ou des lésions fermées associées à un gros


fragment osseux déplacé est chirurgical, suivi par une immobilisation en extension de
4 à 6 semaines. Toutes les autres formes relèvent d’un traitement orthopédique. Ce

84
traitement consiste en une immobilisation de l’inter-phalangienne distale en extension
ou en très légère hyperextension, de manière à mettre en contact les deux extrémités
tendineuses rompues ou à réduire la fracture parcellaire de la base de la 3ème phalange.
Cette immobilisation doit être stricte pendant 6 semaines au minimum, délai de la
cicatrisation tendineuse. Si après ce délai un déficit d’extension active persiste,
l’orthèse est replacée pour 15 jours supplémentaires, et ainsi de suite jusqu’au 3ème
mois. En cas d’échec, le traitement devient alors chirurgical, soit par raccourcissement
de la bandelette terminale, soit par la technique de ténodermodèse de Brooks-Iselin.

En zone 2, le déficit d’extension est identique à la zone 1 mais le mécanisme


lésionnel est presque toujours une plaie tendineuse. Aussi, le traitement est chirurgical,
suivi du même programme d’immobilisation qu’en zone 1.

2- Lésions de la face proximale de l’inter-phalangienne proximale (zone 3) [26, 28]

La lésion du système extenseur à la face dorsale de l’inter-phalangienne


proximale correspond à une rupture de continuité de l’extenseur moyen s’insérant sur
la base de la 2ème phalange. Le traitement doit privilégier la cicatrisation du cal
tendineux sans distension afin d’éviter un défaut d’isométrie entre la bandelette
médiane et les bandelettes latérales qui évoluerait inéluctablement vers une
déformation en « boutonnière ». Malheureusement, dans les lésions fermées, la rupture
de la bandelette médiane est généralement diagnostiquée tardivement au moment de la
constitution de cette déformation.

Les lésions ouvertes sont traitées chirurgicalement alors que les lésions fermées,
sans arrachement osseux, relèvent d’un traitement orthopédique. Dans les deux cas,
l’inter-phalangienne proximale est ensuite immobilisée en extension stricte pendant 3
semaines, suivie d’une mobilisation avec assistance de l’extension les 3 semaines
suivantes. La présence d’une fracture associée est un facteur important d’adhérences.
Dans ce cas, la mobilisation doit être pratiquée très précocement, au 2ème ou 3ème jour
postopératoire dans la mesure où la stabilité osseuse le permet. Une orthèse courte

85
d’assistance de l’extension est mise en place pour 4 à 6 semaines. L’amplitude de
flexion autorisée est progressivement croissante.

Le traitement orthopédique des lésions simples consiste en une immobilisation en


extension, réalisée par un simple manchon moulé de la base de la 1ère phalange jusqu’à
l’extrémité de la 2ème phalange. La métacarpo-phalangienne et l’inter-phalangienne
distale restent libres. Pendant cette période, la phalange distale est mobilisée en flexion
active et passive, de manière à tracter distalement la lame d’extension par les
bandelettes latérales, dans la mesure où elles sont intactes, ce qui permet d’éviter leur
rétraction et de détendre la bandelette médiane pour favoriser sa cicatrisation sans
distension. Après la troisième semaine, une orthèse d’assistance de l’extension de
l’inter-phalangienne proximale est installée, qui permet une flexion active et un retour
en extension passive. On utilise de préférence une orthèse digitale courte, par exemple
de type ultralégère modulaire (ULM), ou à défaut une orthèse métacarpienne avec
métacarpo-phalangienne-stop et traction sous la 2ème phalange. L’orthèse est laissée en
place 3 semaines.

La complication des lésions de la bandelette médiane est la déformation en «


boutonnière » par distension ou rupture négligée du tendon extenseur moyen. Elle se
caractérise par une flexion de l’inter-phalangienne proximale et une hyperextension de
l’inter-phalangienne distale.

Le traitement orthopédique, comportant rééducation et appareillage, reste le


traitement de base. Si les déformations sont réductibles, on reprend le schéma
thérapeutique des plaies récentes de la bandelette médiane : immobilisation en
extension de l’inter-phalangienne proximale pendant 3 semaines, avec mobilisation
active et passive de l’inter-phalangienne distale en flexion (fig. 22), suivie du port
d’une orthèse dynamique courte d’assistance de l’extension de l’inter-phalangienne
proximale (fig. 23) pour 3 semaines supplémentaires au minimum. Le mouvement de
flexion de l’inter-phalangienne distale pendant ces 3 premières semaines est essentiel,

86
car il entraîne une traction distale de l’extenseur, permettant de détendre la bandelette
médiane, de recentrer les bandelettes latérales, de prévenir la distension de la lame
triangulaire et d’éviter la rétraction du ligament rétinaculaire oblique. Si, à l’issue du
traitement, la déformation réapparaît, une orthèse dynamique d’extension est replacée
pour 15 jours supplémentaires, et ainsi de suite, jusqu’à la stabilisation du résultat. Il
faut être persévérant, car cette déformation nécessite parfois 4 à 6 mois de traitement.

Figure 22 Immobilisation par manchon moulé avec mobilisation de la phalange distale.

Figure 23 Orthèse digitale courte type ultralégère modulaire (ULM).

Les « boutonnières invétérées » relèvent d’un traitement chirurgical, dans la


mesure où elles sont mal tolérées sur le plan fonctionnel ou esthétique. Ces indications
doivent toujours être portées avec prudence, car le résultat n’est pas toujours à la
hauteur des espérances du patient. Cependant, même si une indication chirurgicale est

87
retenue, le geste doit toujours être précédé d’un traitement orthopédique pendant 1 à 2
mois, de manière à assouplir le plus possible les déformations fixées. Une orthèse
dynamique à double effet est mise en place, comportant un système d’extension de
l’inter-phalangienne proximale et de flexion de l’inter-phalangienne distale (fig. 24).

Figure 24 Orthèse ultralégère modulaire à double effet pour « boutonnière » raide.

La rééducation consiste à mobiliser les deux articulations enraidies. Ce


programme thérapeutique reflète bien la difficulté du problème et avant d’entreprendre
un traitement chirurgical complexe, il faut bien évaluer la gêne fonctionnelle réelle de
cette déformation.

3- Lésions de la face dorsale de la 1ère phalange (zone 4) [26, 28]

Elles sont essentiellement dues à des plaies ou à des lésions par écrasement. La
largeur de la lame d’extension à ce niveau est importante, et dans les plaies simples, il
est fréquent que la lésion soit partielle. Dans ce cas, après suture chirurgicale, aucune
mesure spécifique de protection n’est nécessaire. S’il s’agit d’une lésion par
écrasement, généralement accompagnée d’un délabrement cutané et d’une fracture de
la 1ère phalange, le risque d’adhérence est majeur. Une fois la couverture cutanée
reconstituée, la fracture réduite et surtout bien stabilisée, la suture tendineuse doit être
mobilisée immédiatement pour recréer un plan de glissement satisfaisant. Cette
mobilisation se fait grâce à une flexion active de l’inter-phalangienne proximale sous

88
protection d’une orthèse dynamique d’assistance de l’extension. La flexion complète
de l’inter-phalangienne proximale entraîne une traction dangereuse de la suture, même
en plaçant le poignet en extension. Aussi, l’orthèse laisse le poignet libre et comprend
un manchon métacarpien prolongé d’une métacarpo-phalangienne-stop à 30°, le rappel
d’extension se faisant sous la 2ème phalange (fig. 25). La flexion de l’inter-
phalangienne proximale est limitée à 45° pendant les 15 premiers jours par une butée
antérieure sous la 1ère phalange. Plusieurs fois par jour, le patient effectue une flexion
active dans l’amplitude autorisée par la butée et le retour en extension est réalisé en
passif par l’élastique.

Figure 25 Orthèse métacarpo-phalangienne-stop avec traction sous P2.

La butée est ensuite supprimée et l’amplitude de flexion progresse jusqu’à 90°.


L’orthèse est supprimée au 30ème jour.

4- Lésions de la face dorsale de la main, du poignet et de l’avant-bras (zones


5 à 8)

Là encore, les lésions associées conditionnent en grande partie les résultats :


lésions articulaires des métacarpo-phalangienne (zone 5), fractures des métacarpiens
ou plaies complexes du dos de la main (zone 6), délabrements cutanéo-musculaires de
l’avant-bras (zones 7 et 8). La réparation tendineuse en soi n’offre pas de difficulté
particulière car les tendons sont bien individualisés et d’un calibre suffisant pour la

89
réalisation de sutures solides. La mobilisation précoce limite les risques d’adhérences.
Cette mobilisation contrôlée peut être, soit passive, soit active.

 Mobilisation passive contrôlée

Cette mobilisation est produite par une flexion active digitale et un retour passif
en extension grâce à un système de rappel élastique. C’est la technique de Kleinert
inversé. La rééducation est réalisée à l’aide d’une orthèse longue métacarpo-
antébrachiale qui maintient le poignet à 30° d’extension pour les lésions en zone 5
mais en rectitude pour les zones plus proximales, et comporte un système de rappel
d’extension élastique sous la 1ère phalange selon le principe du profil bas de Colditz
(fig. 26). Les métacarpo-phalangiennes sont fléchies activement dans toute l’amplitude
articulaire, et le retour en extension est assuré par les élastiques. Plusieurs travaux ont
mis en évidence la faible activité électrique des muscles extenseurs au cours de la
flexion active des métacarpo-phalangiennes et de leur rappel passif, démontrant la
réalité de la mobilisation protégée de la suture.

Figure 26 Lésions en zones 5 et 6 : orthèse longue d’assistance à l’extension des métacarpo-


phalangiennes. Flexion active- Extension passive

Les anastomoses inter-tendineuses obliques et transverses ont la capacité de


mobiliser un doigt adjacent lésé, ce qui peut, lors de l’examen initial, masquer une
section tendineuse. Mais cette capacité de mobilisation interdigitale peut provoquer
aussi une traction parasite dangereuse sur une suture. Aussi, il est prudent d’appareiller

90
le ou les doigts adjacents à celui lésé quel que soit le niveau de la lésion sur le dos de
la main. L’orthèse est laissée en place 4 semaines, mais à partir de la fin de la 3ème
semaine, une extension active assistée est entreprise.

Le danger de cette orthèse est le positionnement de la métacarpo-phalangienne en


extension, position dont on connaît la tendance enraidissante. Aussi faut-il encourager
les patients à mobiliser fréquemment leur métacarpo-phalangiennes en flexion et bien
veiller à ce que l’élastique ne soit pas trop tendu.

 Mobilisation active contrôlée

Elle se pratique à l’aide d’une orthèse statique positionnant le poignet à 45°


d’extension, les métacarpo-phalangiennes à 50° de flexion et les inter-phalangiennes
en extension (fig. 27). Plusieurs fois par jour le patient réalise deux types d’exercices :
premièrement une extension des métacarpo-phalangiennes, inter-phalangiennes en
extension, puis retour des doigts sur l’orthèse, deuxièmement une extension des
métacarpo-phalangiennes suivie d’une flexion-extension des inter-phalangiennes.
Plusieurs essais contrôlés prospectifs randomisés de cette méthode ont été menés,
versus mobilisation passive, et rapportent dans les deux méthodes approximativement
90 % de résultats qualifiés de bons ou excellents sans rupture.

91
Figure 27 Travail de mobilisation active contrôlée des extenseurs.

A. Position de repos.
B. Extension active avec inter-phalangiennes en extension.
C. Extension active avec flexion des inter-phalangiennes.

Grâce à la mobilisation précoce, qu’elle soit active ou passive, l’évolution des


lésions simples est en règle générale favorable.

Les ruptures des tendons extenseurs, contrairement aux tendons fléchisseurs, sont
exceptionnelles. En revanche, les lésions associées cutanéo-osseuses sont volontiers
pourvoyeuses d’adhérences créant un syndrome extrinsèque plus dorsal, se traduisant
par une impossibilité de fléchir simultanément la métacarpo-phalangiennes et les inter-
phalangiennes alors que leur flexion alternée est possible. C’est l’effet de ténodèse
(fig. 28). Ces adhérences sont généralement mécanisables grâce à des postures en
flexion douces et prolongées par une orthèse d’enroulement digital mise en place vers

92
la 5ème semaine (fig. 29). Une ténolyse ne sera envisagée qu’en cas de persistance des
troubles au-delà des 3 mois postopératoires au cours desquels une rééducation adaptée
aura été réalisée.

Figure 28 Effet ténodèse sur les extenseurs.

Figure 29 Orthèse d’enroulement.

5- Lésions des tendons extenseurs du pouce [26, 28]

• Les lésions de la face dorsale de l’inter-phalangienne correspondent à une


atteinte du long extenseur à son insertion distale (zone T1) et se caractérisent par un
pouce en « maillet ». Les lésions fermées sans fracture articulaire sont traitées
orthopédiquement, alors que les lésions ouvertes sont suturées. Dans les deux cas, une
immobilisation de l’inter-phalangienne en rectitude est observée pendant 6 semaines
par une orthèse courte, dorsale ou palmaire.

93
• Les lésions de la face dorsale de la 1ère phalange (zone T2) et de la métacarpo-
phalangienne (zone T3) bénéficient d’une mobilisation précoce assistée pour éviter les
adhérences dorsales et une raideur en extension de l’inter-phalangienne toujours
gênante. Une orthèse longue est confectionnée, immobilisant le poignet à 30°
d’extension, en légère inclinaison radiale, pouce en abduction, métacarpo-
phalangienne en rectitude avec rappel d’extension sous la 2ème phalange. Les modalités
de rééducation sont identiques à celles des doigts longs.

• Les lésions en amont de la métacarpo-phalangienne (zones T4 et T5) peuvent


être pluritendineuses et intéresser le long et le court extenseur et même le long
abducteur pour les plaies proximales. Le même protocole que précédemment est
observé, mais avec une orthèse laissant la métacarpo-phalangienne libre, le rappel se
faisant sous la 1ère phalange.

94
C. Programme de rééducation des extenseurs en mobilisation passive
contrôlée :

La rééducation des tendons extenseurs est spécifique à la zone lésionnelle.

Tableau 12 Protocole de rééducation des extenseurs en mobilisation passive


contrôlée.

Zones 1 et 2 Zone 3 Zone 4 Zones 5 et 6 Zones 7 et 8

Orthèse Sur IPD Sur l’IPP


statique en pendant 6 pendant 3 0 0 0
extension semaines semaines

Orthèse Sur l’IPP les


Sur IPP 4 MP 4 MP 4
dynamique 0 3 semaines
semaines semaines semaines
d’extension suivantes

Position du 30°
Libre Libre Libre rectitude
poignet d’extension

Immédiate
Mobilisation Différée à la mais limitée Immédiate Immédiate
contrôlée en 0 3ème à 45° les 2 dans toute dans toute
flexion semaine premières l’amplitude l’amplitude
semaines

IPP : inter-phalangienne proximale ; IPD : inter-phalangienne distale ; MP : métacarpo-phalangienne.

95
VII/ FRACTURE DE LA HANCHE CHEZ LE SUJET AGE :

A. Aperçu clinique :

Véritable problème de santé publique, les fractures de l'extrémité supérieure du


fémur sont lourdes de conséquence, elles mettent en jeu le pronostic vital chez les
personnes âgées mais aussi, à moyen terme, le pronostic fonctionnel et social de la
personne atteinte, puisque seulement la moitié des patients retrouvera à distance son
autonomie d’avant fracture [29].

Douleur et impotence fonctionnelle orientent le blessé, qui s’agit le plus souvent


d’un sujet âgé de sexe féminin, au décours d'une chute banale de sa hauteur, aux
urgences. Le membre est raccourci, en adduction et en rotation externe. La
radiographie affirme le diagnostic grâce aux clichés du bassin de face et de la hanche
concernée de face et de profil.

Le but du traitement est de redonner au malade l'autonomie qu'il avait avant sa


chute, le plus rapidement possible et d'éviter les complications de décubitus et les
décompensations de tares qui mettent en jeu le pronostic vital du patient. Le traitement
chirurgical qui consiste en une ostéosynthèse ou mieux un remplacement prothétique
de la tête fémorale répond le plus à cet impératif. Une traction collée peut être posée à
titre antalgique, en attendant une chirurgie. Le traitement orthopédique consiste en une
mise en décharge sans appui pendant 3 mois.

Les complications, faisant toute la gravité de ces fractures car potentiellement


mortelles, sont essentielles à rechercher et à prévenir devant tout traumatisme de la
hanche chez une personne âgée et qui sont essentiellement la décompensation de tares
préexistantes et les complications du décubitus, citons: les complications cutanées ;
les complications vasculaires ; les complications respiratoires et ventilatoires ; les
complication musculaires ; les complications articulaires ; les complications
digestives…

96
B. Prévention des troubles de décubitus : [30, 31, 32]

1- Prévention des troubles cutanées :

Les complications cutanées se résument pratiquement à la survenue d’escarres.


Il s’agit d’une nécrose ischémique des tissus compris entre le plan du support sur
lequel repose le sujet et le plan osseux. Les zones de prédilection sont représentées par
les zones d’appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané (fig. 30).

Figure 30 Localisation habituelle des escarres.

97
La prévention repose sur plusieurs axes :

Ŕ L’amélioration du statut nutritionnel du patient et assurer son l’équilibre par


des apports protéiques, caloriques, hydrique et vitaminiques ;

Ŕ La réduction des durées d’appui : Il ne faut pas tolérer une immobilité totale de
plus de 3 h au lit, 2 h en fauteuil, et donc faire procéder à une mobilisation passive du
patient par le personnel de soins de façon très régulière. Les positions de références
sont : décubitus dorsal, décubitus semi-latéral gauche et droit, position assise. Les
positions de décubitus semi latéral doivent être stabilisées par des coussins de mousse
(fig. 31). La position assise doit être stabilisée et faire que l’appui concerne aussi les
faces postérieures des cuisses ;

Figure 31 Décubitus semi latéral stabilisé par des cousins de mousse

Ŕ Les mesures d’hygiène : Il faut assurer la propreté minutieuse du lit et l’hygiène


rigoureuse du patient, le changer dès qu’il se souille, pour éviter macération et
pullulation microbienne. L’emploi des massages et des frictions des zones d’appui en
prévention sur peau saine est largement débattu. L’usage des frictions et des solutions
alcoolisées est sûrement à proscrire [17]. En revanche, il peut être proposé l’emploi des
effleurages locaux, sous réserve d’un apprentissage correct par les équipes soignantes.
Les massages « effleurés » ou appuyés sont plus dangereux qu’utiles dès que la peau
est altérée;

98
– La diminution des phénomènes compressifs par un support adapté. Les matelas
à eau, à gonflement alterné d’air ou à air statique sont utilisés. Ils sont à réserver aux
malades ayant un risque important d’escarre. Ils ont chacun des inconvénients et leur
mauvais emploi peut être préjudiciable. Il faut noter que les matelas et les surmatelas
ne protègent pas les talons qui doivent donc être mis en décharge au moyen de
mousses découpées en cas de risques sérieux. Les mousses découpées sont
confortables, d’installation facile et assurent une bonne répartition des pressions. Les
coussins en mousse de latex ou à air sont utiles chez les patients assis au fauteuil.

2- Prévention des complications vasculaires :

Elles sont représentées surtout par les thromboses veineuses profondes des
membres inférieurs.

La marche et la déambulation ainsi que la verticalisation sont les meilleurs


moyens de prévention de cette complication. Ailleurs, il faut veiller à la surélévation
des membres inférieurs au lit, un lever précoce, une mobilisation articulaire active et
passive, la pratique de contractions musculaires actives et passives et
l’électrostimulation motrice des triceps. Sur ce terrain, l’utilisation de bas de
contention élastique peut être un moyen efficace de prévention mais risque d’entrainer
un certain inconfort pour des patients souffrant souvent d’un œdème des membres
inférieurs, un drainage lymphatique manuel des membres inférieurs aura son
indication. La prévention des phénomènes thromboemboliques est assurée par la
prescription des héparines de bas poids moléculaire pour une durée d’un mois.

3- Prévention des troubles respiratoires et ventilatoires :

Il s’agit essentiellement de dyspnée, de toux et d’encombrement bronchique


cause d’infections majorant ainsi l’anxiété du patient et altérant la qualité du sommeil.

La prévention concerne la prise en charge de la stase bronchique dès les premiers


jours du décubitus. Différentes mesures doivent être instaurées : postures alternées en

99
décubitus latéral favorisant le drainage déclive des segments pulmonaires, séances de
kinésithérapie employant les vibrations palpatoires manuelles ou mécaniques, les
exercices de respiration dirigée abdominale, le déclenchement du réflexe de toux au
cours d’une expiration prolongée, l’humidification par des nébulisations au sérum
physiologique facilitant l’expectoration. L’oxygénation a pour but de corriger
l’hypoxie et soulager la sensation de dyspnée

Au stade des complications avérées (atélectasies), les séances de kinésithérapie


(vibrations, expiration assistée suivie d’une aspiration) sont efficaces sous réserve
d’être répétées tout au long du nycthémère.

4- Prévention des complications musculaires :

Les conséquences musculaires de l’immobilisation justifient l’emploi de


techniques de renforcement musculaire précédées par des étirements. Cette
intervention thérapeutique, pour être effective, se doit d’être précoce, pluriquotidienne
et poursuivie tout au long de la période d’alitement. Compte tenu des modifications
précoces induites par le décubitus et l’immobilisation, il ne peut être admis aucun délai
pour la prise en charge préventive des troubles musculaires, en particulier chez les
sujets à risque (sujets âgés, dénutris, insuffisants cardiaques ou insuffisants
respiratoires).

Trois mesures sont nécessaires dès l’admission d’un patient pour lequel est
envisagé un décubitus:

Ŕ La correction de la perte protidique par une supplémentations protidique,


adaptée au poids de l’individu au moment de son admission. D’autres mesures
nutritionnelles peuvent être proposées : supplémentation en vitamine E, en sélénium
(pour les actions antioxydantes, en acides gras à chaînes moyennes et polyinsaturés) ;

100
Ŕ La réalisation de mobilisations articulaires précoces permettant de maintenir la
longueur musculaire physiologique par l’exercice actif ou actif aidé. Par ailleurs, les
contractions musculaires isométriques sont nécessaires au lit du malade [30] ;

– La mise en place d’une électrostimulation motrice.


[31]
Cette dernière doit respecter certaines règles : elle doit être mise en œuvre
avant le troisième jour ; elle doit être quotidienne, sans interruption ; elle doit être de
durée suffisante pour chaque muscle traité (1 h/j). Doivent être privilégiés les muscles
qui sont soumis à une transformation métabolique (passage fibres de type I à type II),
c’est-à dire les muscles fournissant un travail en endurance (soléaire, vastes). En effet,
l’électrostimulation permet, dans ces conditions une diminution de la perte protidique
catabolique et une inhibition de la transformation métabolique des fibres.

Malgré tout, ces procédés n’empêchent pas la survenue d’une certaine atrophie. Il
est probable que dans les prochaines années des procédures médicamenteuses,
actuellement au stade expérimental, seront utilisées chez l’homme, associant à la fois
des cytokines et des hormones de synthèse, afin de bloquer précocement les processus
d’atrophie musculaire, en particulier en cas de décubitus prolongé.

5- Prévention des complications articulaires :

La non-mobilisation d’une articulation est donc le déterminant essentiel de


l’enraidissement articulaire, des rétractions tendineuses et des attitudes vicieuses
observés au cours de l’alitement.

La prévention de ces complications potentiellement graves et engageant le


pronostic fonctionnel repose sur le positionnement correct des patients alités et sur les
mesures masso-kinésithérapiques. Le positionnement correct doit éviter les positions
segmentaires en flexion. Pour cela, il peut être fait appel à des structures modulaires en
mousse, prédécoupées ou découpées à la demande.

101
L’intervention prophylactique est avant tout kinésithérapique. Elle comporte une
mobilisation précoce douce et infra douloureuse de toutes les articulations en s’aidant
d’un traitement antalgique qui permettra d’optimiser l’efficacité de ces mobilisations.
La mobilisation articulaire peut ainsi être effectuée non exclusivement de façon
passive, mais aussi de façon active aidée ou active. Le travail musculaire consiste en
des contractions isométriques qui doivent tenir compte du degré de fatigabilité du
patient. Les postures alternées ont pour objectif de s’opposer à l’installation d’attitudes
vicieuses et de favoriser le maintien des segments immobilisés en position la plus
fonctionnelle possible. L’idéal est d’obtenir au minimum deux séances de mobilisation
par jour.

6- Prévention des complications digestives :

Plusieurs modifications digestives basses peuvent être observées au cours du


décubitus : il survient une stase colique et rectale associée à une diminution du
péristaltisme digestif. Ces anomalies sont associées à une perte de l’hydratation fécale
liée aux carences d’apport, à la baisse de la vascularisation mésentérique et sont à
l’origine de la stase stercorale si fréquemment observée et insidieuse.

La prise en charge des complications digestives impose d’éviter les postures en


position de décubitus stricte, prolongée, permanente, et de mettre, quand cela est
possible, le patient en position demi-assise, en particulier une demi-heure après les
repas, d’assurer une hydratation alimentaire tenant compte du bilan hydrique et
l’évaluation régulière du nombre de selles (relevé « ciblé » des équipes soignantes).

En cas de constipation, il faut associer les mesures hygiéno-diététiques,


éventuellement les suppositoires glycérinés (si le réflexe de défécation est conservé) et
les massages abdominaux. En cas de stase stercorale, il peut être proposé des
lavements non irritants (huile plus eau). Enfin, tout fécalome doit être évacué.

102
C. Programme de prévention des troubles de décubitus :

Tableau 13Programme de prévention des troubles de décubitus

 Mobilisations actives, actives aidées : Eviter l’amyotrophie, les rétractions


musculaires, les raideurs articulaires, la perte osseuse, les thromboses veineuses

 Mobilisations passives, étirements : Eviter les raideurs, les rétractions musculaires,


attitudes vicieuses

 Positionnement au lit : Risque d’escarre, attitudes vicieuses, risque nerveux


périphérique

 Massage membre inférieur : Thrombose veineuse, œdème

 Verticalisation progressive : Prévention Thrombose, perte osseuse, transit,


désadaptation cardio-respiratoire à l’effort

 Kinésithérapie respiratoire : BPCO

 HBPM, Lovenox 0,4 1 inj s/c /jour ; num plaquettaire x2/sem.

 Bas de contention

 Adaptation support (lit)

 Nutrition

 Soins de nursing

 Texture aliment si trouble de la déglutition

 Apports hydriques

 Surveillance selles, diurèse

103
IX/ GENOU LIGAMENTAIRE OPERE :

A. Aperçu clinique :

L’appareil ligamentaire du genou est un véritable « pilote » pour l’articulation.


Non seulement il stabilise le genou, mais en plus il dirige l’harmonie de ses
mouvements dans les différents plans de l’espace. On peut individualiser quatre
structures différentes:

Ŕ deux ligaments intra-articulaires, extra-synoviaux : les ligaments croisés


antérieur et postérieur (LCA et LCP) ;

Ŕ deux ligaments extra-articulaires : les ligaments latéraux interne et externe


(LLI et LLE).

Les lésions ligamentaires du genou sont consécutives à des mécanismes


d'entorse. Tous les stades de gravité des entorses peuvent être observés, depuis
l'entorse bénigne du ligament latéral interne jusqu'à l'entorse grave avec rupture
ligamentaire complète. Ces lésions peuvent être les conséquences d'accidents sportifs
(le plus souvent) ou être associées à des accidents de la voie publique (moto, voiture)
qui sont des traumatismes à haute énergie entraînant des lésions beaucoup plus
complexes.

Les conséquences fonctionnelles d’une rupture ligamentaire varient suivant l’âge


et l’activité physique des sujets et sont de type douleurs, épanchements et instabilité en
charge. Non traitée, cette rupture sera cause d’une laxité chronique du genou. Devant
une lésion ligamentaire, il est fondamental de réaliser un bilan précis grâce à un
examen clinique rigoureux. Le diagnostic est avant tout clinique surtout par la
recherche du tiroir antérieur en extension ou signe de Lachman-Trillat pour tester
l’intégralité du ligament croisé antérieur et qui consiste à reproduire un glissement
antérieur du tibia par rapport au fémur, le genou étant légèrement fléchi. Cependant,
les examens complémentaires peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic, pour
posséder un document médicolégal, pour quantifier une laxité et pour mettre en
évidence des lésions associées.

104
Le traitement dépend de la gravité des lésions, de l'âge du blessé, et de son
activité socioprofessionnelle et sportive. Les lésions périphériques bénéficient d’un
traitement conservateur alors que l’atteinte du ligament croisé antérieur justifie chez le
sportif jeune, surtout s’il pratique un sport avec pivot contact, un geste chirurgical.
L’intervention consiste à remplacer le ligament rompu par un transplant autologue.

Il y a différentes ligamentoplasties du croisé antérieur qui vont varier en fonction


du site de prélèvement :

- Le tiers moyen du tendon rotulien : Kenneth Jones (= KJ)

- Les tendons des ischio-jambiers : Droit Interne et Demi Tendineux (= DI-


DT)

- La bandelette fibreuse de cuisse (fascia lata) : Mac Intosh et autres...

Il existe aussi une (ligamento)plastie dite de Marcel Lemaire qui ne reconstruit


pas le ligament croisé antérieur (et n'annule donc pas le tiroir) mais qui est une
stabilisation du ressaut rotatoire interne. Elle est en plus extra articulaire (et donc pas
en profondeur de l'articulation comme les ligaments croisés. Elle est aussi encore
utilisée comme stabilisation en plus d'un KJ ou d'un DI-DT.

105
B. Rééducation du genou après ligamentoplastie :

Les buts de la rééducation postopératoire sont d’obtenir, rapidement et sans


risquer de compromettre la cicatrisation du transplant, un genou stable mobile et
indolore afin de retrouver une fonction normale et la pratique d’un sport.

1- Rééducation après autogreffe au tendon rotulien du LCA :

La prise en charge thérapeutique commence dès la première consultation qui suit


l’accident. Tout est mis en œuvre pour que le patient se présente dans les meilleures
conditions possibles au moment de l’intervention.

La rééducation est préconisée en préopératoire afin de récupérer une bonne


amplitude articulaire et un bon contrôle musculaire. Le travail musculaire réalisé avant
l’intervention favorise le réveil du quadriceps en postopératoire immédiat.

La rééducation doit tenir compte des phénomènes de ligamentisation du


transplant tendineux et des contraintes mécaniques s’exerçant sur les différents
compartiments du genou lors de la rééducation. Elle est divisée en plusieurs phases :
postopératoire immédiate, la rééducation proprement dite, la rééducation
[33]
complémentaire et la reprise sportive .

a) Phase postopératoire immédiate :

Cette phase est fondamentale. Une bonne prise en charge des patients dans les
suites immédiates de l’intervention permet d’envisager la rééducation sous des
conditions favorables. Le traitement associe traitement médical, soins infirmiers et
rééducation.

Le traitement médical a pour but de calmer les douleurs et de limiter la réaction


inflammatoire postopératoire. Des soins de nursing sont mis en route le plus
rapidement possible pour limiter les troubles trophiques tels que l’œdème et
l’hématome du membre inférieur : bande de contention, pansements alcoolisés,
postures déclives, prévention des troubles thromboemboliques, soins de cicatrice.

106
La rééducation tient une place modérée mais doit être associée. L’objectif est
d’éviter l’installation d’adhérences et de réveiller le quadriceps. Le rodage articulaire
est obtenu grâce à la mobilisation passive sur arthromoteur et la mobilisation active-
aidée douce. Le travail sur arthromoteur permet une mobilisation douce de
l’articulation et une posture déclive du membre inférieur. Il évite l’enraidissement
articulaire et donne confiance au patient sur les possibilités de mobilisation de son
genou. La mobilisation de la rotule dans les plans sagittal et transversal permet de
conserver les plans de glissement articulaire et d’éviter la rétraction des structures
périrotuliennes, ce qui se traduit par l’existence d’une rotule fixée ou d’une rotule
basse.

Le réveil du quadriceps est obtenu par la technique de l’ « écrase coussin » (fig.


32). L’utilisation d’un myofeedback pour contrôler l’activité du quadriceps est
indispensable afin d’éviter l’installation d’une compensation par les extenseurs de
hanche. Un programme d’électroneuromyostimulation des fibres lentes peut être
proposé. Les ischio-jambiers sont travaillés en statique. Il faut proscrire les exercices
d’élévation jambe tendue à cette phase. Ce travail est iatrogène, pour l’appareil
extenseur, il favorise la sidération musculaire réflexe, si ce n’est la survenue d’un
syndrome algodystrophique.

Figure 32 Travail d’« écrase-coussin » (le talon reste fixé à la table).

107
La remise en charge sous couvert de deux cannes anglaises est autorisée très
rapidement. L’utilisation d’une orthèse de sécurité dépend plus de l’habitude du
chirurgien que de raisons clairement établies. À la fin de cette phase, l’objectif est
d’avoir un genou peu douloureux, peu augmenté de volume, ayant une bonne mobilité
de rotule et de genou (0-90°) ainsi qu’un quadriceps qui « ascensionne » correctement
la rotule. La véritable phase de rééducation peut alors commencer.

b) Phase de rééducation proprement dite :

En règle générale, elle débute entre le 15ème et le 20ème jour. Mais plus qu’une
date postopératoire, c’est l’état du genou qui dicte la conduite thérapeutique. L’objectif
de cette phase est d’obtenir une mobilité de genou, une qualité musculaire et un
contrôle proprioceptif compatibles avec la reprise d’activités socioprofessionnelles peu
exigeantes sur le plan articulaire. En postopératoire, c’est la récupération des
amplitudes qui, dans un premier temps, doit être l’objet de toutes nos attentions. Le
travail de la flexion fait appel aux techniques classiques de gain d’amplitude :
mobilisation active-aidée, va-et-vient, travail en piscine, contracté-relâché. En cas de
difficulté, il faut s’assurer qu’il n’existe pas une lésion associée du plan interne ou
suspecter la survenue d’une complication justifiant d’un traitement adapté.

Lors de la mobilisation « active-aidée », le kinésithérapeute, ou le patient lui-


même, aide le mouvement volontaire (fig. 33). Le mouvement doit être contrôlé afin
d’éviter le réveil de la douleur et la réaction inflammatoire du genou. La contraction
musculaire a un effet bénéfique sur la douleur, ce qui permet le gain de quelques
degrés et un effet trophique sur le gonflement articulaire et l’œdème locorégional, en
favorisant les mouvements des flux liquidiens.

108
Figure 33 Mobilisation active-aidée en flexion du genou

Le va-et-vient, les techniques dérivées de Kabat (contracté-relâché et stabilisation


rythmique), l’utilisation de postures sont préconisés. Le va-et- vient consiste en une
mobilisation auto-passive en pouliethérapie de l’articulation lésée (fig. 34). Réalisée en
décubitus ventral ou en position assise, c’est le membre inférieur sain qui mobilise le
genou lésé grâce à un système de filins reliant les deux chevilles. La technique du
contracté-relâché consiste à placer le patient en flexion de genou maximale (fig. 35).
On lui demande de contracter son quadriceps de manière statique contre une résistance
opposée par le kinésithérapeute. Dans les secondes qui suivent l’arrêt de la contraction
musculaire, se produit un relâchement du quadriceps dont profite le kinésithérapeute
pour gagner de la flexion.

109
Figure 34 Travail de va-et-vient.

Figure 35 Travail de la flexion de genou : contracté-relâché.

La récupération de l’extension a donné lieu, ces dernières années, à des attitudes


très différentes : respect d’un flexum de sécurité, extension zéro, hyperextension
symétrique. Aujourd’hui, l’idée du maintien d’un flexum de 5° de sécurité est
abandonnée. La plupart des chirurgiens souhaitent l’extension zéro le plus rapidement
possible, ceci est justifié par la nécessité, pour le sportif, de récupérer une extension
[35]
complète pour reprendre ses activités antérieures . En préopératoire, l’absence de
conflit entre le transplant et l’échancrure est vérifié et le montage chirurgical permet
de récupérer l’hyperextension physiologique du patient. Des postures

110
d’hyperextension sont réalisées dès les premières heures postopératoires. D’autres
préconise une immobilisation en extension du genou en dehors de la rééducation les
premières semaines afin d’éviter l’installation d’un flexum [36].

Le problème, en centre de rééducation ou en cabinet de kinésithérapie, est qu’il


est parfois difficile de connaître les possibilités du genou opéré. De plus, le flexum est
souvent un flexum antalgique plus ou moins associé à une contracture des ischio-
jambiers. La réalisation de postures forcées a peu de chances de régler le problème. Il
paraît préférable d’utiliser des techniques antalgiques et myorelaxantes, et très
rapidement un travail excentrique pendant lequel le patient exerce une résistance sous
maximale (50 % de ses possibilités) à un mouvement imposé à vitesse lente des ischio-
jambiers (5 à 10°/s) (fig. 36). La persistance d’un flexum, malgré ces techniques, est la
preuve qu’il existe un conflit dans l’échancrure inter condylienne : existence d’une
malposition du transplant visible sur la radiographie de profil ou d’un syndrome du
[37]
Cyclope . C’est alors l’indication d’un geste de libération de l’échancrure sous
arthroscopie. En effet, la récupération des flexum de genou, en cas d’obstacle
mécanique avéré dans l’échancrure intercondylienne, s’accompagne toujours de
l’apparition d’une laxité de genou.

Figure 36 Travail excentrique sous-maximal à vitesse lente des ischio-jambiers : travail de


l’extension de genou, contrôle de l’effort fourni sur écran.

111
Le travail musculaire s’effectue en dynamique, en chaîne ouverte pour les ischio-
jambiers, en chaîne fermée pour le quadriceps (Chaîne fermée : extrémité distale fixe,
chaîne ouverte : extrémité distale mobile). Le travail en chaîne fermée est réalisé
contre résistance manuelle, puis sur CCF 100 ou Kinetron en position assise (fig. 37).
Il sollicite le quadriceps de manière concentrique, dans un premier temps, afin d’éviter
les sollicitations excessives sur le tendon rotulien en cours de cicatrisation.
Progressivement, le quadriceps est sollicité de manière excentrique. Les exercices
préconisés : travail de la chaise, travail sur presse doivent respecter le tendon rotulien
et la rotule (fig. 38 et 39) [35].

Figure 37 Travail assis sur CCF 100 (travail en chaîne semi-fermée des membres inférieurs)

Figure 38 Travail dynamique du quadriceps sur haltérochaise


(travail en chaîne ouverte du quadriceps).

112
Figure 39 Travail sur presse (travail en chaîne fermée du membre inférieur).

Le travail sur bicyclette débute quand le genou plie à 110°, de même que le
travail sur rameur. Le premier a un triple intérêt : rodage articulaire, renforcement
musculaire et entretien cardiorespiratoire à l’effort. Le travail sur rameur améliore la
coordination membre supérieur/membre inférieur. Il permet un travail de flexion du
genou, un renforcement des membres inférieurs et un travail cardiorespiratoire.

La rééducation proprioceptive s’effectue en décharge, il s’agit d’un apprentissage


du contrôle des rotations du genou, puis, quand le genou a retrouvé un contrôle
musculaire satisfaisant, la rééducation proprioceptive s’effectue en charge. Le travail
d’équilibre est réalisé sur plan stable puis instable (fig. 40). Le patient réagit à des
sollicitations en situations de stress de plus en plus importantes. Toutes sortes
d’exercices peuvent être réalisées. L’objectif est de reprogrammer le genou dans des
situations de stress retrouvées lors de la pratique sportive. Il est souhaitable de
conseiller au patient, dès la sixième semaine, de faire un travail personnel en salle de
gymnastique. À un travail d’étirement et de musculation des membres supérieurs, du
membre inférieur controlatéral et du rachis, est associé un travail spécifique du
membre inférieur lésé : bicyclette d’appartement, rameur, stepper et renforcement
musculaire en chaîne ouverte des ischio-jambiers. Le travail sur presse est autorisé
quand la contraction statique du quadriceps à 90° de flexion est indolore. Il est réalisé
à résistance et amplitude progressivement croissantes [38].

113
Figure 40 Travail de l’équilibre sur plateau instable.

Le travail analytique du quadriceps est cependant indispensable avant


d’envisager la reprise sportive. Il prend place dans la phase de rééducation
complémentaire.

c) Phase de rééducation complémentaire :

Le but, lors de cette phase, est de combler le vide existant entre la fin de la
rééducation (vers la 10éme - 12ème semaine) et la reprise du sport. De nombreux
exercices peuvent être proposés afin que le patient récupère ses capacités
physiologiques et sa force musculaire :

Ŕ Le travail du quadriceps est réalisé en chaîne fermée pendant de nombreuses


semaines puis en chaîne ouverte, 6 semaines avant la date présumée de reprise du
sport;

Ŕ La condition physique est travaillée sur bicyclette, rameur, stepper ou par la


pratique de la natation (sauf la brasse). La reprise de la course est autorisée après la
réalisation d’un bilan clinique dans le courant du troisième ou quatrième mois ;

114
Ŕ Un bilan isocinétique est parfois réalisé en concentrique, à vitesse rapide, afin
de déterminer les possibilités du patient. Un déficit maximal de 40 % du quadriceps à
la vitesse de 180°/s a été admis pour autoriser la reprise de la course. Au-delà de 40 %
de déficit, il existe un risque de douleur tendineuse [34]. Progressivement, un travail des
déplacements latéraux, des changements de direction, des sauts et de vitesse est réalisé
sous le contrôle d’un préparateur physique.

La réalisation de cette phase paraît indispensable avant d’envisager la reprise du


sport.

d) Phase de reprise sportive :

La prise en charge du sportif, après lésion ligamentaire, a pour but de lui


permettre de reprendre son sport dans les meilleures conditions possibles. Il faut
préparer le retour sur le terrain d’autant plus que la lésion est importante et
l’interruption de la pratique sportive prolongée.

Les exercices doivent améliorer la coordination et l’agilité du patient. Ils


complètent le travail de gain d’amplitude, de renforcement musculaire et la
rééducation proprioceptive. Il est également nécessaire de reprogrammer le système
cardiorespiratoire. Ce travail est de la compétence du préparateur physique ayant
connaissance des problèmes posés par la blessure de l’athlète, ou du kinésithérapeute
ayant des connaissances en préparation physique.

Le travail cardiovasculaire est instauré rapidement sur bicyclette, rameur ou


stepper. Il est possible de travailler les capacités aérobies du patient dans un premier
temps, puis d’améliorer les qualités de résistance.

Dès que la reprise de la course est autorisée par le chirurgien, un travail des
fondamentaux puis un travail plus spécifique du sport du patient est mis en place. La
gestuelle de la course est travaillée dans l’axe. Sont introduits, dans un deuxième
temps, les changements de direction, l’apprentissage des sauts puis un travail de la
vitesse (fig. 41). Un réapprentissage de la course apparaît cependant essentiel afin
d’obtenir une foulée symétrique et de qualité.

115
Figure 41 Travail de la course sur parcours varié.

Dans un dernier temps, un travail des éducatifs spécifiques du sport pratiqué par
le patient permet de préparer le retour sur le terrain.

Les critères de reprise du sport sont malheureusement très flous et très opérateur-
dépendants. La résistance mécanique du transplant n’est pas connue chez l’homme et
ne permet pas de fixer un délai de reprise sportive

Le délai de reprise du sport doit tenir compte des motivations du patient, de son
niveau de pratique sportive, du calendrier sportif et du délai postopératoire. Six mois
sont nécessaires pour obtenir une plastie suffisamment résistante. Il paraît illusoire de
proposer une reprise sportive avant ce délai. Chez un sportif motivé, le délai de 6 mois
peut être tenu. Cela rend nécessaire de proposer dans les 6 à 8 semaines qui précédent
un travail de préparation à la reprise sportive dont fait partie le renforcement
musculaire en chaîne ouverte du quadriceps. Chez le sportif de loisir, il n’y a aucune
urgence à lui faire reprendre des activités à risque. On attendra la fin du 6ème mois
postopératoire avant de proposer un travail en chaîne ouverte du quadriceps. Deux
mois de travail spécifique doivent permettre de récupérer les qualités musculaires
nécessaires à une bonne reprise sportive. Celle-ci ne s’envisageant qu’à partir du 9ème
mois [39].

116
Une reprise précoce, à risque, ne peut se justifier que sur demande d’un sportif de
haut niveau qui a un réel besoin de reprendre dans des brefs délais son activité sportive
(compétition importante, fin de contrat…). Encore faut-il qu’il prenne conscience des
risques de distension ou de rupture itérative de la plastie [40].

e) Programme de rééducation après ligamentoplastie du genou type


Kenneth Jones

Tableau 14 Programme de rééducation après ligamentoplastie du genou type


Kenneth Jones (au tendon rotulien)

Phase de cicatrisation : jusqu’au 21ème jour :


 Membre inférieur en extension protégé par une attelle simple ou à amplitude variable
avec butée de blocage
 Déambulation possible avec appui contact sous couvert de deux cannes anglaises
 Travail musculaire quatre faces en extension en position couchée
 Mobilisation douce manuelle et sur arthromoteur dans un secteur de 0 à 90°
 Réveil du quadriceps et travail en cocontraction isométrique du quadriceps et des
ischio-jambiers
 Récupération l’extension complète en actif
 Glaçage et physiothérapie
 Mobilisation de la rotule
 Electrostimulation pour prévenir l’amyotrophie
 Proprioception en chaîne ouverte
 Suivi du traitement par HBPM et thérapeutique antalgique
Phase d’autonomie et de cicatrisation:
 Rééducation de la marche
 Récupération de la mobilité par techniques manuelles et instrumentales

117
 Activités musculaires modérées et progressives en cocontraction
 Travail des ischio-jambiers en développant la puissance et la vitesse de contraction
 Travail du quadriceps en chaîne cinétique fermée et en isométrique en extension
 Développement du contrôle neuromusculaire et de la proprioception (plateau instable,
balancelle, trampoline…)
 Renforcement musculaire par électrostimulation
 Activités d’équilibre et de proprioception statique bipodal puis unipodal.
 Pressothérapie en fonction des besoins,
 Balnéothérapie en eau profonde ; bains écossais si troubles trophiques.
 Massages et soins péri-cicatriciels.
 En fin de période, vélo sans résistance si amplitudes satisfaisante, marche sur tapis
roulant
 Début de footing en terrain plat et souple en fin de période
Phase de réathlétisation :
 Réentraînement cardio-vasculaire à l’effort (vélo, steps …)
 Travail isocinétique +++.
 Travail dynamique avec sauts et changements de direction en souplesse
 Poursuite du footing avec accélérations, natation type crawl avec palmes, vélo…
 Activités de réinsertion physique progressive
Phase de reprise sportive :
 Test isocinétique comparatif de niveau et d’orientation
 Travail musculaire intense
 Réapprentissage des gestes sportifs préférentiels
 En fonction des tests, du sport et du niveau pratiqué, reprise de l’entraînement
spécifique
 Bilans sportifs spécifiques

118
2- Rééducation après les autres ligamentoplasties du LCA :

D’autres techniques sont utilisées. Elles modifient de manière plus ou moins


importante les suites postopératoires et la rééducation. Nous ne verrons que les
modifications à apporter au protocole présenté dans les suites des transplants libres au
tendon rotulien.

a) Rééducation après plastie intra-articulaire au DI-DT (droit interne-demi-


tendineux) :

Le respect de l’appareil extenseur autorise un travail précoce du quadriceps sur


presse car il y a un moindre risque de tendinite rotulienne. Le travail des ischio-
jambiers est, en revanche, plus progressif. Les fractures de rotule, les tendinites
rotuliennes, la rotule basse n’apparaissent pas dans les complications rencontrées après
cette chirurgie. En revanche, les hématomes sont plus fréquents. Il peut se produire des
adhérences au niveau du site de prélèvement du fait des difficultés du prélèvement
tendineux ainsi que des lésions de neurapraxie de la branche infra rotulienne du nerf
saphène qui se traduisent par des dysesthésies et/ou une hypoesthésie de la face interne
de jambe. Ces troubles sensitifs sont régressifs en plusieurs mois. [41, 42]

119
Tableau 15 Programme de rééducation après ligamentoplastie du genou au DI-DT

Jusqu’au 45ème jour :


 Mobilisation de 0 à 90° de flexion
 Récupération de l’extension complète en actif
 Travail sous glace
 Travail du quadriceps en élévation du membre inférieur
 Travail des ischio-jambiers et du quadriceps en cocontraction isométrique
 Travail de flexion sans difficulté en position assise et en actif simple
 Mobilisation de la rotule
 Travail du triceps et du tenseur du fascia lata
 Etirement progressif des ischio-jambiers
A partir du 45ème jour :
 Poursuivre le travail jusqu’au 3ème mois selon les même principes sans
limitation de la récupération des mobilités après le 45ème jour
 Autorisation de vélo si la flexion est suffisante
 Natation, uniquement le crawl, à 2mois
 Pas de saut, ne de torsion avant la fin du 6ème mois

120
b) Ligamentoplastie mixte intra- et extra-articulaires utilisant l’appareil
extenseur : Mac Intosh ou Kenneth Jones + Lemaire externe

Le protocole de rééducation ne diffère pas de celui après transplant libre au


tendon rotulien. La seule différence réside dans l’existence quasi constante
d’hématomes parfois volumineux qui justifient des soins de nursing les 10 à 15
premiers jours : cryothérapie, pansements alcoolisés, bande de contention, postures
déclives, travail musculaire à visée de drainage du triceps et de la racine du membre
inférieur. Un drainage chirurgical de l’hématome est parfois nécessaire.

c) Ligamentoplastie mixte utilisant le fascia lata :

Le travail excentrique du quadriceps en chaîne fermée peut débuter précocement,


car l’appareil extenseur est respecté. On peut être confronté à l’existence d’hématome
à la face externe de cuisse.

d) Ligamentoplastie extra-articulaire de type Lemaire externe :

La récupération des amplitudes articulaires ne doit pas poser de problème sauf


complications, car il s’agit d’un geste extra-articulaire. Le travail musculaire doit
impérativement être réalisé en chaîne fermée pour le quadriceps. La reprise du footing
est possible dès la dixième semaine, la reprise du sport en fin de quatrième mois.
L’existence d’hématome ou de décollement sous-cutané au niveau du site de
prélèvement peut justifier des soins locaux.

e) Rééducation en cas de lésions ou de gestes associés :

La réalisation d’une suture méniscale peut faire retarder l’appui et limiter, dans
un premier temps, le gain de flexion. Le chirurgien doit orienter le kinésithérapeute
dans son travail. En cas de lésions périphériques associées, il est aujourd’hui admis
qu’il faut opérer en urgence les lésions externes et postéro-externes du fait des
mauvais résultats obtenus par la chirurgie palliative. Il est donc fondamental de
réaliser un diagnostic lésionnel précoce. La réalisation d’une réparation des formations

121
postéro-externes rend nécessaire le maintien d’un flexum de sécurité les 3 premières
semaines postopératoires. La rééducation dépend ensuite du geste réalisé au niveau du
pivot central.

En cas d’atteinte du ligament latéral interne, il existe une augmentation du


bâillement en valgus. La cicatrisation spontanée du ligament latéral interne est alors
mise en danger. Il faut éviter toute sollicitation en valgus en s’aidant, les premières
semaines, d’une orthèse articulée ou d’une immobilisation stricte. Il est en effet admis
qu’il faut, dans un premier temps, traiter de manière conservatrice les lésions du
ligament latéral interne puis ultérieurement le ligament croisé antérieur. La décision
d’intervenir sur le ligament croisé antérieur n’est prise qu’en fonction de la gêne et des
besoins du patient après une rééducation qui associe : récupération des amplitudes
articulaires, renforcement des ischio-jambiers, travail du quadriceps en chaîne fermée
et rééducation proprioceptive. En cas d’ostéotomie de valgisation, une mise en
décharge de 6 à 8 semaines peut être préconisée. De plus en plus, aujourd’hui, un
appui complet d’emblée est autorisé. Le programme de rééducation n’est donc pas
modifié par l’ostéotomie sauf problème technique particulier lors de la fixation de
l’ostéotomie.

3- Rééducation après ligamentoplastie du LCP : [43]

La rééducation est sensiblement identique à celle d'une entorse du LCA mais il


faut faire certaines adaptations au début :

- Eviter la position postérieure du tibia sous le fémur = subluxation postérieure


et donc privilégier le coussin sous le haut du tibia en position assise sur la
table du kiné = anti subluxation
- Eviter la chaine ouverte des ischio jambiers qui renforce l'effet de
subluxation postérieure (pour le LCA c'est l'inverse avec le quadriceps et la
subluxation = tiroir antérieur)
- Il faut surtout renforcer le quadriceps pour éviter l'action subluxante
postérieure des ischio-jambiers.

122
X- LES ACCIDENTS DES MUSCLES ISCHIO-JAMBIERS :

A. Aperçu clinique :

Au nombre de 3, les ischio-jambiers sont situés à l'arrière de la cuisse. Ils


comprennent le biceps, le demi tendineux et le demi membraneux. Ils ont une action
simultanée d’extension de la hanche et de flexion du genou. Leur action, sur le genou,
dépend de la position de la hanche. Plus la hanche est fléchie, plus les ischio-jambiers
sont raccourcis et sous tension.

Les accidents aigus des muscles ischio-jambiers sont fréquents et causes d’arrêt
sportif prolongé. Les déchirures des muscles ischio-jambiers se produisent lors
d’étirement à faible vitesse et surtout durant leurs contractions excentriques.

Le site lésionnel préférentiel se situe sur la longue portion du biceps fémoral au


niveau de la jonction myotendineuse proximale. Le mécanisme lésionnel usuel
survient lors de la course sur une extension du genou, hanche fléchie ; les ischio-
jambiers se contractent alors de manière excentrique pour freiner la jambe et éviter
l’hyperextension du genou.

Le diagnostic clinique est facile et s’appuie sur l’échographie.

123
B. Rééducation dans les accidents des ischio-jambiers : [44, 45]

1- Le traitement immédiat :

Il est essentiel et permet de limiter le saignement dans la zone lésée. La mise au


repos par immobilisation permet de prévenir la rétraction des moignons musculaires,
de diminuer la taille de l’hématome et donc l’importance de la cicatrice fibreuse.
L’application de glace sur la lésion a pour but de limiter l’extravasation sanguine et
l’inflammation locale, ce qui accélère la régénération.

La mise en position déclive permet de diminuer la pression hydrostatique et donc


de limiter l’accumulation de liquide interstitiel et facilite le drainage de la région. En
présence d’un hématome volumineux, il faut le ponctionner sous échographie.

Le traitement médical fait appel aux antalgiques, aux AINS, à l’arnica et aux
myorelaxants. Les AINS doivent être prescrits immédiatement après la blessure pour
contrôler la douleur, ce qui limitera l’inhibition musculaire. Ils ont un effet bénéfique
sur l’évolution si leur prescription est de courte durée (on les prescrit généralement les
trois premiers jours) et un effet délétère sur la capacité de résistance à l’étirement du
muscle si leur prescription est trop longue.

On pourra réaliser une physiothérapie locale, à visée antalgique, anti-


inflammatoire et myorelaxante.

2- Le traitement différé : j3–j15

La durée de l’immobilisation doit être courte (trois à sept jours). Il s’agit d’une
immobilisation relative limitée aux premiers jours de l’accident musculaire pour
faciliter la migration des cellules et faciliter la mise en place, sans contrainte, d’un
tissu cicatriciel. Une immobilisation trop prolongée a des effets délétères sur la
cicatrisation musculaire avec diminution de la résistance à l’étirement et la production
d’un tissu conjonctif cicatriciel excessif.

124
Une mobilisation douce, dans un secteur limité, infradouloureux, facilite la
pénétration et la bonne orientation des fibres musculaires régénérées à travers le tissu
fibreux. La mobilisation limite les adhérences et l’amyotrophie et facilite la
revascularisation de la zone lésée.

L’introduction d’un travail musculaire est progressive. On commence par des


contractions isométriques sans résistance et par de l’électromyostimulation dont le but
est de réaliser un drainage de la zone lésée et de contribuer ainsi à la bonne
cicatrisation. Ces exercices isométriques sont réalisés dans un secteur indolore avec un
muscle en position raccourcie. De manière progressive, on varie les angles de
contraction et on les réalise contre résistance manuelle. Le travail musculaire actif
dynamique est initié aux alentours du dixième jour post-traumatique si les contractions
isométriques sont indolores en course musculaire interne, moyenne et externe. Il s’agit
d’un travail initialement sans résistance (uniquement le poids du membre) puis contre
résistance progressive.

La kinébalnéothérapie permet la mobilisation et le travail musculaire sans les


contraintes de la pesanteur.

La physiothérapie peut faire appel à l’application de chaleur pour ses effets


vasculaires et myorelaxants. Il peut être intéressant de réaliser des traitements locaux
contrastés alternant chaleur et froid pour solliciter la zone en cours de cicatrisation.

3- Le traitement à la phase de remodelage :

Son but est de favoriser la maturation des myofibrilles, de réorganiser le tissu


cicatriciel et de retrouver les capacités musculaires et en particulier la force frénatrice
des ischio-jambiers. C’est à cette phase que les massages et la physiothérapie ont le
plus d’indication. Il faut orienter et assouplir le tissu cicatriciel par un travail manuel
de la région lésée. La physiothérapie a pour but d’amener de la chaleur localement
pour obtenir une bonne relaxation musculaire et une bonne vascularisation de la zone.

125
Les ultrasons sont utilisés pour leurs propriétés fibrolytiques et défibrosantes.

Les étirements des ischio-jambiers ont pour but d’assouplir la cicatrice et de


prévenir les rétractions fonctionnelles. Le syndrome des ischio-jambiers associant
douleurs dans la fesse simulant une sciatique tronquée, raccourcissement et fibrose des
ischio-jambiers près de leur origine au niveau de la tubérosité ischiatique nécessite
parfois un geste chirurgical pour débrider le tissu cicatriciel et réaliser une neurolyse
locale.

Il faut réaliser un entretien cardiovasculaire à l’effort. Ce travail cardiovasculaire


peut être réalisé précocement sur bicyclette ergométrique sans sollicitation des ischio-
jambiers (on n’autorise que la poussée sur la pédale, le sportif n’accompagne pas la
remontée). Dans un second temps, on peut réaliser des séances d’aquajogging qui
permettent de réaliser des exercices cardiovasculaires intenses avec des sollicitations
musculaires minimes.

Le travail musculaire isocinétique en concentrique est introduit lorsque les


amplitudes articulaires de la hanche et du genou sont complètes, n’entraînent aucune
contrainte douloureuse au niveau de la zone lésée et lorsque la contraction résistée des
ischio-jambiers est indolore sur l’ensemble du secteur articulaire. Il est débuté à
vitesse élevée, ce qui est moins contraignant pour le muscle. La vitesse de travail sera
abaissée progressivement par paliers de 30◦ par seconde. Le travail en excentrique est
abordé lorsque la cicatrisation est acquise. Ce travail est progressif et prudent, il doit
précéder la reprise sportive. Il est débuté à vitesse basse 30◦ par seconde après
évaluation de la résistance maximale à l’étirement (RME).

On débute à 30 puis 50 et 70% de cette RME avant d’évaluer à nouveau les


ischio-jambiers à la vitesse de 60◦ par seconde et la réalisation du renforcement
musculaire à 30, 50 puis 70% et de terminer par une évaluation et un travail
musculaire excentrique à 30, 50, 70% de la nouvelle RME, à la vitesse de 90◦ par
seconde.

126
Il est primordial que le sportif retrouve une excellente force musculaire de ses
ischio-jambiers tant en concentrique qu’en excentrique.

Dans la majorité des cas, il existe un déficit musculaire des ischio-jambiers après
leur lésion responsable de gêne et de douleurs dans la pratique sportive, d’où
l’importance d’une évaluation isocinétique avant le retour sur le terrain. Il ne faut pas
autoriser la pratique sportive (entraînement collectif) tant que le déficit est supérieur à
20% et la reprise de la compétition tant que le déficit n’est pas inférieur à 10%.

De manière générale, tous les exercices de rééducation et de préparation physique


doivent être débutés après un échauffement, ce qui permet de diminuer la viscosité
musculaire et de travailler sur un muscle relâché. Le muscle échauffé absorbe plus
d’énergie.

Les critères de reprise de la course après lésions aiguës des ischio-jambiers


doivent être précis en ne tolérant ni douleur, ni raideur, ni déficit musculaire, et sont
les suivants [44]:

- Des amplitudes articulaires complètes et indolores du genou et de la hanche,


avec la même souplesse au niveau des ischio-jambiers. Cette souplesse est
mesurée, sujet en décubitus dorsal, hanche fléchie à 90◦, on réalise une
extension maximale du genou et on mesure l’angle poplité qui doit être
symétrique ;
- Le patient doit être capable de faire trois séries de dix répétitions « talon-
fesse» sans aucune douleur, ni appréhension.

La reprise de la course se déroule selon un protocole précis. La séance commence


toujours par un échauffement de cinq minutes et se termine par un retour au calme de
cinq minutes sous forme de course à très petite allure. La reprise se fait en cinq étapes
successives. On ne passe à l’étape suivante que si la séance antérieure est indolore et la
maîtrise des exercices est acquise :

127
- Etape I : jogging de deux fois dix minutes, entrecoupé de cinq minutes de
retour au calme avec étirements ;
- Etape II : on demande au sportif d’allonger sa foulée : il court à une vitesse
entre 40 et 60% de sa vitesse maximale sur une longueur de 80 m. On réalise
trois séries de cinq répétitions avec repos et étirements entre chaque
exercice;
- Etape III : on demande d’augmenter la vitesse entre 60 et 80% de la vitesse
maximale sur une longueur de 30m au milieu d’une longueur de 80 m. Le
retour se fait en marchant. Le sujet fait trois séries de cinq répétitions avec
repos et étirements entre les séries ;
- Etape IV : on demande des sprints à 90 et 100% de la vitesse maximale sur
30m au milieu d’une longueur de 80 m. Le sportif réalise trois séries de cinq
répétitions, puis on demande un travail spécifique de conduite de balle et de
passes sur petites distances ;
- Etape V: on demande des sprints à 90 et 100% de la vitesse maximale sur des
longueurs de 60 à 80m (trois séries de cinq répétitions), puis on varie les
types de course : courses navettes, changement de direction, courses en huit,
course et shoot.

Lorsque le joueur a accompli ces cinq étapes, il est réintégré à l’entraînement


avec le groupe.

128
C. Programme de rééducation après accidents des ischio-jambiers :

Tableau 16 Programme de rééducation après accidents des ischio-jambiers

 Mise au repos par immobilisation pendant 3 à 5 jours

 Application de glace

 Physiothérapie locale, à visée antalgique, anti-inflammatoire et myorelaxante

 Mobilisation douce, dans un secteur limité, infra douloureux

 Contractions isométriques sans résistance

 Electromyostimulation

 Exercices isométriques dans un secteur indolore

 Travail musculaire actif dynamique après 10 jours

 Etirements des ischio-jambiers

 Travail musculaire isocinétique en concentrique et en excentrique

129
XI- RUPTURE DU TENDON D’ACHILLE OPEREE :

A. Aperçu clinique :

La rupture du tendon calcanéen est une pathologie fréquente en médecine du


sport, celui-ci étant le troisième tendon le plus rompu, après le tendon du muscle
supra-épineux et le tendon du muscle biceps long.

La plupart du temps totale, la rupture du tendon d’Achille se produit quelques


centimètres au-dessus de l’insertion calcanéenne. Elle survient surtout chez l’adulte
suite à une contraction musculaire brusque ou un traumatisme sur un tendon soit
préalablement lésé par des microtraumatismes antérieurs ayant entrainé une tendinite
d’insertion ou nodulaire, soit même totalement sain. Dans 75% des cas, une activité
sportive est en cause.

Un craquement, une douleur aigue et une impotence fonctionnelle en flexion


plantaire, ainsi qu’un hématome et une dépression transversale au niveau du tendon, la
caractérisent. La manœuvre de Thompson est positive en cas de rupture totale : la
pression de la masse musculaire postérieure de la jambe n’entraine aucune flexion
plantaire. En cas de rupture partielle, l’échographie confirme le diagnostic.

Le traitement est essentiellement chirurgical et doit être précoce. Il consiste le


plus souvent en une rupture simple. En cas de retard dans l’intervention, il faut faire
appel à des techniques de plastie plus élaborés. Un plâtre en équin, permettant la
marche après 15jours minimum, est placé pendant 5 à 6 semaines.

Le traitement orthopédique d’immobilisation plâtrée en équinisme de durée


légèrement longue (6 semaines sans appui et plâtre de marche 4 semaines) est moins
souvent pratiqué (sujet âgé, obese) et qui demande, à la sortie du plâtre, une
rééducation fonctionnelle identique.

130
La prise en charge thérapeutique a connu une évolution importante ces 25
dernières années pendant lesquelles les deux méthodes ont été discutées, l’une
chirurgicale offrant un montage solide au prix d’une iatrogénie non négligeable et
l’autre orthopédique mieux tolérée mais avec une reprise d’activité physique plus
tardive.

La ténorraphie percutanée représente une solution intermédiaire acceptable car


elle garantit la stabilité d’un montage chirurgical avec une faible iatrogénie. Mais la
chirurgie ne constitue qu’une part du traitement et il nous paraît indispensable
d’insister sur la rééducation de ces ruptures opérées.

B. Rééducation de la rupture du tendon d’Achille traitée par technique


percutanée : [46, 47, 48]

Les suites opératoires sont très variables selon les opérateurs en ce qui concerne
le début de la rééducation active de la cheville (pour lutter contre les adhérences et
l’amyotrophie) et la reprise de l’appui avant l’ablation des fils sous anesthésie locale
au 45ème jour.

Le protocole de rééducation a donné lieu à de nombreuses divergences et parfois


à des résultats anatomiques et fonctionnels décevants (allongement tendineux, rupture
partielle secondaire, kyste intratendineux), à l’origine de critiques sévères de la
technique par les partisans des traitements orthopédique et chirurgical conventionnel.
Ce protocole postopératoire comprend quatre phases :

1- La phase I : période d’hospitalisation

Les principes de la rééducation doivent être clairement expliqués au patient pour


obtenir sa coopération. La mobilité active de la cheville est évaluée en fonction de la
douleur avant de l’immobiliser dans une botte bivalvée sans appui pendant trois
semaines. La prescription de l’orthèse spéciale de marche est faite à la sortie ;

131
2- La phase II : jusqu’à j21

L’appui n’est pas autorisé. La rééducation active aidée de la cheville hors


immobilisation est poursuivie au domicile au rythme moyen de trois fois par semaine
sous contrôle d’un kinésithérapeute. Elle est progressive, limitée par la tension et la
douleur, avec pour objectif la récupération de la position neutre en trois semaines. Au
terme de ce délai, le bilan clinique permet de contrôler la bonne évolution de la
cicatrisation (palpation du tendon, manœuvre de Thompson active, mobilité active de
la cheville) et la bonne tolérance des fils, puis d’effectuer la mise en place de l’orthèse
de marche (avec talonnette ou semelle arrondie) ;

3- La phase III : de j21 à j45

Reprise de l’appui avec l’orthèse amovible ; poursuite de la rééducation active de


la cheville et contraction statique du triceps. Pendant cette période, un bilan
podologique peut être réalisé pour confectionner des semelles thermoformables à talon
surélevé (2 cm).

L’ablation des fils du est effectuée au 45ème jour, en ambulatoire, sous anesthésie
locale. Un nouveau bilan clinique permet d’autoriser le début de la phase IV ;

4- La phase IV : intensification de la rééducation

Renforcement du triceps contre résistance manuelle progressive et rééducation


proprioceptive de la cheville en décharge, puis en charge ; sevrage de l’orthèse relayée
par les semelles à talon.

132
C. Programme de rééducation de la rupture du tendon d’Achille après
ténorraphie :

Tableau 17 Programme de rééducation de la rupture du tendon d’Achille après


ténorraphie

 Immobilisation postopératoire en équin pendant 3 semaines

 Orthèse amovible et mobilisation activo-passive progressive ;

 Massage de drainage de la jambe suivi pendant quelque temps d’une


contention élastique ;

 Massage cicatriciel et de l’induration péri tendineuse ;

 Travail quadriceps et ischio-jambiers ;

 Musculation active contre résistance des fléchisseurs dorsaux, en prise de


plus en plus intense, assurant ainsi une élongation progressive du triceps
(pas de mobilisation passive) ;

 Electrothérapie excito-motrice ;

 Musculation progressive du triceps : isométrique pour soléaire et isotonique


pour les jumeaux ;

 Correction de la marche : avec chaussure à talon surélevé les 2premiers mois


(réduire progressivement la hauteur de la talonnette) avec cannes, sans
cannes après 2 mois, marche sur pointe des pieds après 3 mois, puis marche
en terrain varié ;

 Rééducation proprioceptive ;

 Reprise progressive des activités sportives après 3 mois.

133
XII- TALALGIES :

A. Aperçu clinique :

Les talalgies sont une cause fréquente d’inconfort. Elles peuvent être dues à une
enthésopathie mécanique ou inflammatoire, à une bursite, à une compression nerveuse,
à une atteinte osseuse ou des tissus mous.

La clinique est primordiale dans l’approche du diagnostic et doit préciser le siège


de la douleur, le mode de survenue et l’existence d’éventuels signes associés à distance
du pied. On distingue les douleurs inférieures ou postérieures des douleurs diffuses du
talon.

Leur diagnostic, guidé avant tout par la clinique, permet d’opposer les talalgies
mécaniques souvent secondaires à des microtraumatismes conduisant à une
aponévrosite plantaire, de loin les plus fréquentes, aux talalgies d’origine
inflammatoire qu’il faut savoir évoquer (spondylarthropathie). La topographie et les
circonstances de survenue de la douleur spontanée et provoquée sont capitales pour
orienter la démarche étiologique.

Le diagnostic peut être facilement confirmé par l’échographie qui montre un


épaississement caractéristique de l’aponévrose plantaire.

La prise en charge thérapeutique d'une talalgie inférieure mécanique repose


sur [49]:

- Une diminution des sollicitations mécaniques par une réduction des heures
d'entraînement (ou un arrêt complet) lorsqu'il existe une pratique sportive,
une diminution des distances de marche et l'éviction des stations debout
prolongées chez le sujet sédentaire ;
- La prescription d'un AINS est usuelle, mais d'efficacité inconstante ;
- La prescription de talonnettes amortissantes bilatérales est importante car
l'amortissement des chocs diminue les microtraumatismes, et l'élévation du

134
talon diminue les contraintes mécaniques sur la chaîne musculaire
postérieure. En cas de trouble statique favorisant, une orthèse plantaire est
prescrite, incluant un élément amortissant au niveau du talon. Sur le plan du
chaussage, on recommandera au patient le port de chaussure à semelle
amortissante ;
- Finalement, on prescrira au patient un traitement physique sous forme
d'exercices de stretching de la chaîne musculaire postérieure de la jambe qu'il
pourra ensuite pratiquer régulièrement.

Quand les symptômes persistent, malgré une prise en charge initiale adéquate,
une ou deux infiltrations de corticoïdes au niveau de l'insertion de l'aponévrose
plantaire peuvent être utiles.

L'évolution des talalgies inférieures est habituellement lentement favorable.

B. Rééducation des aponévrosites plantaires :

Afin d’être efficace, le traitement de l’aponévrosite plantaire fera appel à des


techniques locales (crochetage, massage transversal profond, etc.) mais aussi globales
(stretching postural de la chaîne postérieure, travail en chaînes musculaires).

1- En phase aiguë :

Durant cette phase, l’objectif principal du traitement sera antalgique.

 Le crochetage : Le crochetage myo-aponévrotique ou fibrolyse diacutanée


constitue un des éléments essentiels du traitement de l’aponévrosite plantaire. Son
objectif sera de libérer les différents plans de glissement au niveau des muscles de la
chaine postérieure, et surtout du complexe SACP (Suro-achiléo-calcanéo-plantaire), en
éliminant les éventuelles adhérences à ces niveaux (fig. 42). Le crochetage permettra
également, au niveau de l’aponévrose plantaire même, d’éliminer les
microcalcifications, responsables de la douleur.

135
Figure 42 Crochetage du bord externe du tendon d’Achille

 Le stretching : Autre élément capital du traitement de l’aponévrosite


plantaire : le stretching ou les étirements. En effet, l’aponévrosite plantaire est souvent
la résultante d’une surtension au niveau de l’entièreté du complexe SACP, et d’une
raideur globale de la chaîne postérieure. Il conviendra donc de pratiquer des auto-
étirements de l’aponévrose plantaire de façon analytique en décharge (fig. 43), mais
aussi d’effectuer un stretching postural de la chaine postérieure et donc du triceps
sural, en charge ou en décharge (fig. 44). [50]

Figure 43 Exemple d’étirement de Figure 44 L’auto-étirement du triceps


l’aponévrose plantaire à l’aide de billes sural en charge

Un travail en chaines musculaires sera éventuellement proposé, en cas de


troubles importants de la statique.

136
 Le massage transversal profond : Il sera appliqué au niveau du tendon
d’Achille et de l’aponévrose plantaire. Il consiste à mobiliser la peau et les tissus sous-
cutanés sur l’aponévrose plantaire superficielle (APS) et à mobiliser l’APS elle-même
[51]
.

 Le massage : Il est utile au niveau du triceps sural, de l’aponévrose plantaire et


des intrinsèques du pied.

 La cryothérapie : La cryothérapie constitue un traitement naturel antalgique et


anti-inflammatoire dont l’efficacité a été prouvée à de maintes reprises.

2- Après disparition de la douleur :

A ce stade du traitement intervient le travail musculaire en mode excentrique,


surtout utile en cas de tendinite associée du tendon d’Achille, et qui permettra
d’augmenter la résistance à l’étirement des jonctions musculo-tendineuses.

Des exercices de pliométrie appliqués de manière progressive permettront


d’optimiser le travail de propulsion réalisé par le complexe SCAP.

Concernant les ondes de choc extracorporelles dans la prise en charge des


talalgies inférieures, des études récentes démontrent des résultats encourageants
suggérant que cette modalité peut être envisagée dans les cas qui ne répondent pas aux
traitements usuels [49].

La reprise du sport se fera progressivement, en commençant par des sports en


décharge, puis en charge.

137
C. Programme de rééducation des aponévrosites plantaires

Tableau 18 Programme de rééducation des aponévrosites plantaires

 Cryothérapie de la région douloureuse après chaque activité importante

 Assouplissement du pied (contre la pronation de l’avant pied et la rétraction


du tendon d’Achille) et étirement du fascia plantaire

 Contention adhésive corrigeant l’hyperpronation du pied

 Correction de la statique, de la marche et du déroulement du pied avec les


semelles orthopédique adaptées (semelle plantaire viscoélastique, talonnette
mousse)

 Electrothérapie antalgique : ultrasons

 Massage de Cyriax sur les attaches aponévrotiques calcanéennes antérieures

138
XIII- ŒDEME RESIDUEL POST TRAUMATIQUE :

A/ Aperçu clinique :

Lors des traumatismes, les ruptures vasculaires sont responsables d’une


diminution temporaire du capital de drainage. L’écoulement des éléments sanguins
dans l’espace interstitiel représente également le point de départ de l’œdème
traumatique et de perturbations qui modifient les échanges et accentuent l’œdème.

Au cours des entorses, les origines de l’œdème sont multiples. L’œdème est le
fait de la rupture des collecteurs lymphatiques superficiels à laquelle se rajoute celle
des collecteurs du ligament lors du mouvement forcé.

L’œdème post-traumatique est d'un œdème dur qui s'accompagne de douleurs,


d'une difficulté à effectuer certains mouvements, d'une élévation de la température et
d'une diminution du volume musculaire (atrophie musculaire).

B/ Rééducation pour la lutte contre l’œdème résiduel post


[52, 53, 54]
traumatique :

Elle comporte l’application du protocole RICE (Rest, Ice, Compression,


Elevation) auquel on ajoute les techniques de physiothérapie classiques (ultrasons,
électrostimulation, froid, etc.)

La plupart des protocoles associent plusieurs techniques ce qui semble augmenter


les effets thérapeutiques.

 La compression : La compression par bande élastique de contention participe à


la lutte contre l’œdème. La bande est mise en place le matin avant le lever et est retirée
seulement pendant la rééducation et au coucher. La compression mécanique
intermittente nécessite un appareillage. Elle facilite le drainage lymphatique. Le
traitement de 20 à 30 minutes par jour avec une pression de 30 à 60 mm Hg est très
efficace à la phase aiguë du traumatisme. La compression qui utilise une mousse (fig.

139
45) en forme de « fer à cheval » est plus efficace que la simple compression uniforme
par bande élastique.

Figure 45 Bande mousse

 La contention adhésive ou bas de contention : (fig. 46 et 47) Les bandes de


contention réalisant un 8 (bandage de secouriste) sont inefficaces. Les bandes de
contention en forme de U et en forme de « cravate » sont efficaces. Toutes les attelles
« actives » de stabilisation réalisées avec des bandes adhésives non élastiques sont plus
efficaces que les bandes adhésives élastiques (même étirées). Elles doivent être posées
en prenant garde de ne pas provoquer de douleur. La durée de chaque contention varie
entre 1 et 3 jours et en fonction de la limitation de la mobilité du membre.

Figure 46 Mise en place d’une bande Figure 47 Bas de contention


de contention

 L'application de froid : Le froid a une faible action sur l'œdème. La protection


de la peau fait partie des précautions à prendre pour éviter les brûlures. On peut
utiliser: glaçons, cold pack, bombe réfrigérante, ou eau glacée. Le froid humide est

140
plus efficace que le froid sec. Les massages avec les glaçons ou l’immersion dans
l’eau glacée ne durent pas plus de 10 minutes. L’application doit être réalisée toutes
les 2 heures.

 Les « bains écossais » (bains alternés chaud-froid) : avec un ratio temps 3/1,
pendant 20 à 30 minutes (en terminant par le froid) provoquent alternativement
vasodilatation et vasoconstriction. Ils ont un effet favorable sur la résorption de
l’œdème.

 Le massage : Le massage est utilisé pour lutter contre la douleur et l'œdème et


permet d'améliorer la perception du pied. Les techniques sont nombreuses (drainage,
effleurage, pressions glissées...) et on peut les associer au cours d’une séance. Il s’agit
de manœuvres lentes et régulières et dans le sens du courant veino-lymphatique
(centripète). On utilise les massages antalgiques, favorisant le retour veineux, luttant
contre l’œdème. Le massage transverse profond (application perpendiculaire à
l’orientation des fibres traitées) est utilisable à la phase aiguë à visée antalgique, mais
aussi pour favoriser la cicatrisation (augmentation de la circulation locale).
Ultérieurement, il peut aider à lever des adhérences. Il est effectué pendant 10 minutes
trois fois par semaine. Il faut noter que la réalisation est douloureuse.

 Installation : pour lutter contre les troubles trophiques, le patient s’installe en


posture déclive. Il est conseillé au patient de surélever le membre inférieur durant la
journée (aménagement de la station assise) et durant la nuit (surélévation des pieds du
lit).

 La pressothérapie : Elle est efficace dans la thérapie post-traumatique en


phase aiguë. Cette technique est proposée comme option thérapeutique car la
technique manuelle est plus adaptée (fig. 48).

141
Figure 48 La pression intermittente douce du membre inférieur

 Le drainage lymphatique manuel : (fig. 49) Il a pour but d’évacuer les liquides
excédentaires et les déchets métaboliques via les voies lymphatiques.

Figure 49 Le drainage lymphatique manuel associe des manœuvre d’appel et de résorption

La technique du drainage lymphatique correspond à trois types de manœuvres :

- La stimulation des ganglions est réalisée par des manœuvres effectuant une
pression et associant plus ou moins un étirement de la peau en regard des carrefours
ganglionnaires. Le but poursuivi par ces manœuvres est d'obtenir la vidange du
ganglion.

142
- Les manœuvres d'appel se caractérisent par un ancrage en aval, une traction de
peau vers l'aval et un déroulement sur le plan cutané (fig. 50). La manœuvre ne doit
pas réaliser de glissement qui provoquerait une hyperhémie favorisant la filtration.

Figure 50 Manœuvre d’appel : schématisation de la manœuvre le long du vaisseau sanguin

- Les manœuvres de résorption se caractérisent par un ancrage en amont, une


traction en aval et un déroulement de la main sur le plan cutané (fig. 51) Comme pour
l'appel, la résorption ne doit pas réaliser de glissement.

Figure 51 Manœuvre de résorption

 Les ultrasons : Il ne faut pas utiliser les ultrasons (continus ou pulsés) dans les
premiers jours à la phase aigue compte tenu de l'effet thermique (favorisant l'œdème)
et des vibrations mécaniques (perturbant la cicatrisation). À la phase subaiguë en
application de 10 minutes, ils ont un effet antalgique, anti-inflammatoire local,
fibrinolytique.

143
 Les ionisations : elles ont pour principe la pénétration par voie transcutanée
d’ions issus de produits antalgiques, anti-inflammatoires ou fibrinolytiques. Elles sont
utilisables en application de 20 minutes à la phase aiguë et subaiguë.

 L’électromyostimulation associe effet antalgique et effet trophique.

 Le laser a montré son inefficacité.

144
C. Programme de rééducation pour la lutte contre l’œdème résiduel
post traumatique :

Tableau 19 Programme de rééducation pour la lutte contre l’œdème résiduel


post traumatique

 Massage

 Application de froid ou de chaleur

 Bain de contraste (bain alterné : 4 minutes d’eau chaude suivi d’une minute
d’eau chaude)

 Position déclive

 Application de vessie de glace

 Contractions statiques afin de stimuler la circulation sanguine

 Limitation de la station debout

 Eviter les positions assises avec jambe pendante

 Application d’un bandage élastique du membre traumatisé des orteils à la


cuisse lors du 1er levé et pendant la verticalisation

 Drainage lymphatique manuel

145
Conclusion

146
La rééducation joue un rôle fondamental dans la prise en charge des pathologies
traumatiques et orthopédiques. Elle permet de récupérer une mobilité complète et
indolore avec une force satisfaisante dans tous les mouvements ainsi qu’une bonne
stabilité de l’articulation ciblée. La rééducation est un traitement à part entière,
spécifique et efficace. Elle ne doit plus être considérée comme un adjuvant ou une
solution d’attente.

La rééducation nécessite une coopération complète entre le patient, le médecin


kinésithérapeute et le chirurgien.

Les moyens mis en œuvre sont spécifiques à chaque pathologie et adaptés à


chaque patient en fonction de ses caractéristiques propres, de la réponse au traitement
et de l’évolution.

Un diagnostic précis doit précéder le traitement et doit être communiqué au


rééducateur avec le dossier médical.

L’évolution souvent longue demande une adhésion, une motivation optimale


pour le programme rééducatif, une participation active du patient et une auto-
rééducation de complément. Le rééducateur doit s’impliquer personnellement par un
travail manuel. La récupération des amplitudes passives est prioritaire et précède le
travail actif. Toute manœuvre mal adaptée peut être sanctionnée par le réveil de
douleurs dont la disparition est une demande prioritaire du patient lors de l’indication
opératoire.

La progression est suivie au travers de bilans réguliers qui encouragent le patient


et l’équipe soignante. La fin de la rééducation s’accompagne d’une évaluation chiffrée
du résultat, obtenue selon un score fonctionnel bien codifié et reconnu. En effet, c’est
par une systématisation plus rigoureuse et une évaluation plus précise que les résultats
cliniques positifs, régulièrement observés après rééducation, peuvent être
scientifiquement pris en compte.

147
Résumés

148
Résumé

La rééducation en traumatologie orthopédie est primordiale. Au mieux, elle mène

à une guérison complète du patient avec disparition de la symptomatologie. Au pire,

elle permet de le préparer à l’intervention chirurgicale physiquement et

psychologiquement.

Cette rééducation doit tenir compte de la nature de la lésion, la fonction de la

structure lésée, les besoins fonctionnels du blessé, et son niveau sportif. Elle ne se

limite pas à la réalisation de techniques passives (massages ou physiothérapie), elle

comprend toujours une composante active et musculaire qui n'est pas prise en compte

par les traitements spécifiques médicaux ou chirurgicaux. Elle doit rester dans les

limites de la tolérance de la douleur. En effet, une rééducation forcée risque

d’entrainer un cercle vicieux douleur / raideur.

Elle nécessite une bonne motivation du patient pour un programme souvent long

associé à une auto-rééducation indispensable. Elle requiert donc une coopération

complète entre le patient, médecin kinésithérapeute et chirurgien.

Dans ce travail, nous avons décrit les différents protocoles rééducatifs dont

bénéficient les principales pathologies de traumatologie et d’orthopédie.

149
Summary

The traumatology and orthopedics rehabilitation is essential. In best cases, it

leads to a complete cure of the patient with disappearance of the symptoms. At worst,

it helps to prepare him physically and psychically for the surgery.

This physical therapy must take into consideration the nature of the injury, the

injured structure‘s function, the functional needs, and sporting level. The realization of

passive techniques (massage or physiotherapy) is not used alone, an active and

muscular component, that is not taken into account by specific medical or surgery

treatments, must be included.

It requires good patient’s motivation for a program which is often long associated

essentially with his self-training. So, it requires a full cooperation between the patient,

the physician, the surgeon and the physiotherapist.

In this work, we have described the various rehabilitation protocols of the main

traumatology and orthopedic pathologies.

150
‫ملخص‬

‫يمعب الترويض دو ار ىاما في عالج أمراض الجياز العظمي والعضمي والتقويم‪.‬‬

‫في أحسن األحوال‪ ،‬يمكن المريض من التماثل التام لشفاء‪ ،‬في أسوئيا‪ ،‬يييئو نفسيا وجسديا‬

‫إلجراء العممية الجراحية‪.‬‬

‫يجب أن يأخذ ىذا الترويض في عين االعتبار طبيعة اآلفة‪ ،‬وظيفة البنية المصابة‪،‬‬

‫االحتياجات الوظيفية لممصاب ومستواه الرياضي‪.‬‬

‫ال تقتصر إعادة التأىيل عمى التدليك والعالج الطبيعي‪ ،‬بل تتضمن أيضا عمل عضمي‬

‫نشيط ال يمكن أن ينجز من الجانب الطبي أو الجراحي‪.‬‬

‫يتطمب الترويض حسن الدافع لذا المريض‪ ،‬ألن البرنامج غالبا ما يدوم فترة طويمة‪ ،‬زيادة‬

‫عمى التدريب الذاتي البالغ األىمية‪ .‬ويتطمب التعاون الكامل بين المريض‪ ،‬الطبيب‪ ،‬الجراح‬

‫والمعالج الطبيعي‪.‬‬

‫في عممنا ىذا‪ ،‬وصفنا مختمف البروتوكوالت التأىيمية التي تستفيد منيا أىم أمراض الجياز‬

‫العظمي والعضمي والتقويم‪.‬‬

‫‪151‬‬
Bibliographie

152
[1] Fouquet B.
Prescription de la masso-kinésithérapie dans les affections de l'appareil
locomoteur.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Appareil locomoteur 1997, 15-901-A-10.

[2] Woisard V, De Boissezon X.


Principales techniques de rééducation et de réadaptation : Savoir prescrire la
masso-kinésithérapie.
La Revue du praticien 2007, vol. 57, no13, pp. 1463-1469.

[3] Noël E, Thomas T, Schaeverbeke T, Thomas P, Bonjean M, Revel M.


La capsulite rétractile de l’épaule.
Rev Rhum (Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Tous droits
réservés) 2000, 67 : 604-12.

[4] Alvado A, Pélissier J, Bénaim C, Petiot S, Hérisson C.


Les traitements physiques dans la rétraction capsulaire de l’épaule : revue de la
littérature.
Ann Réadaptation Méd Phys (Éditions scientifiques et médicales Elsevier
SAS, Tous droits réservés) 2001, 44 : 59-71.

[5] SROUR F.
Utilisation du froid dans la prise en charge de la capsulite rétractile d’épaule
en phase aiguë. Kinesither Rev 2008, 83: 29-33.

153
[6] Dogru H, Basaran S, Sarpel T.
Efficacité du traitement par ultrasons dans la capsulite rétractile de l’épaule.
Revue du Rhumatisme (Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com)
2008, 75 : 625Ŕ631.

[7] Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M, Pellet JL.
Rééducation de l’épaule non opérée.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 2002, 26-210-B-10, 13 p.

[8] Caillet R.
L’épaule.
Collection de rééducation fonctionnelle et de réadaptation. Paris : Masson,
1996.

[9] Pocholle M, Codine PH.


Évaluation de la balance musculaire de l’épaule.
Kinésithér Scient 2000 ; 396 : 6-11.

[10] Sohier R, Sohier J.


Rééducation des affections de l’épaule.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-210-A-10, 1995 : 1-18.

[11] Paumard P.
Des mobilisations articulaires en translation permettent de récupérer des
amplitudes ainsi qu’une cinématique correcte de l’épaule en cas de capsulite
rétractile.
Kinesither Rev 2006, 56-57 : 4-12.

154
[12] Estrade JL.
Rééducation des épaules conflictuelles : revue de littérature et synthèse.
Kinesither Rev, Volume 9, Issue 88, April 2009, Page 15.

[13] Codine P, Bernard PL, Pocholle M, Herisson C.


Évaluation et rééducation des muscles de l’épaule en isocinétisme :
méthodologie, résultats et applications.
Annales de réadaptation et de médecine physique 2005, 48 : 80Ŕ92.

[14] Koubâa S, Ben Salah FZ, Lebib S, Miri I, Ghorbel S, Dziri C.


Traitement conservateur des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs.
Étude prospective ouverte. À propos de 24 patients.
Annales de réadaptation et de médecine physique 2006, 49 : 62Ŕ67.

[15] Ghroubi S, Chaari M, Elleuch H, Guermazi M, Baklouti S, Elleuch MH.


Le devenir fonctionnel et la qualité de vie des ruptures de la coiffe des
rotateurs non opérées.
Annales de réadaptation et de médecine physique 2008, 51 : 714Ŕ721.

[16] Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé (www.anaes.fr).


Pathologies non opérées de la coiffe des rotateurs et masso-kinésithérapie,
2001.

[17] Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Asad-Boy M, Lachaud C, Pellet JL,
Benichou M, Vignes J.
Rééducation de l’épaule opérée.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-210-A-10, 2001 : 1-13.

155
[18] Liotard JP, Expert JM, Mercaton G, Padey A.
Rééducation de l’épaule.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris),
Kinésithérapie, 26-210-A, 1995 : 1-23.

[19] Albert M.
Entraînement musculaire et isocinétisme excentriques en pratique sportive et
en rééducation.
Paris : Masson, 1998 : 26-42.

[20] Pocholle M.
Rééducation après réparation de la coiffe des rotateurs de l’épaule.
Ann Kinésithér 1997 ; 24 : 353-361.

[21] Masmejean E, Chapin-Bouscarat B, Terrade P et Oberlin C.


Pathologies du coude et rééducation.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-213-B-10, 1998, 10 p.

[22] Chanussot JC, Danowski RG.


Rééducation en traumatologie du sport.
Paris: Masson, 1997

[23] Rozenblata M, Parier J, Rogerc B, Daubinetd G, Duberte T.


Épicondylalgie.
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 2009, 95S, S170ŕS176.

156
[24] Fichez O.
Épicondylites : « les nouveautés en 2007 ».
Journal de Traumatologie du Sport 2007, 24 : 227Ŕ233

[25] Xhardez Y et collaborateurs.


Vade-mecum de kinésithérapie et de rééducation fonctionnelle.
Paris : Maloine, 5ème édition 2007, 124-126.

[26] Brunon-Martinez A, Romain M, Roux JL.


Rééducation des lésions tendineuses traumatiques de la main.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-220-A-10, 2006.

[27] X. Chambon X, Paysant J, Gavillot C, Petry D, André JM, Dap F, Dautel G,


Merle M.
Protocoles de rééducation après réparation des tendons fléchisseurs de la main
en zone 2 : présentation et indications.
Chirurgie de la Main 2001 ; 20 : 368-77

[28] Romain M, Allieu Y et Rigout C.


Rééducation des lésions tendineuses traumatiques de la main.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-220-A-10, 1999, 9 p.

157
[29] Merle M, Moret L, Josset V, Pidhorz L, Piétu G, Gouin F, Riou F, Chassagne
P, Petit J,
Lombrail P, Czernichow P, Dujardin F.
Facteurs de qualité de la prise en charge des sujets âgés opérés d’une fracture
de l’extrémité supérieure du fémur.
Revue de chirurgie orthopédique (Masson, Paris), 2004, 90, 504-516

[30] Koubaa S, Dziri C, Miri I, Zohra F, Salah B.


Place de la médecine physique et réadaptation dans la prise en charge des
patients en fin de vie.
Journal de réadaptation médicale (Elsevier Masson SAS) 2008, 28:116-122.

[31] Fouquet B et Beaudreuil J.


Complications du décubitus.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-
520-A-10, 2000, 17 p.

[32] Bedane C, Senet P, Meaume S, Guillot B, Faure M, Grosshans E.


Complications de l’immobilité de décubitus. Prévention et prise en charge :
escarre.
Ann Dermatol Venereol, 2008, 135S, F7-F11

[33] Middleton P, Puig PL, Trouve P, Savalli L, Roulland R, Boussaton M et Potel


JF.
Rééducation des entorses du genou.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-240-C-10, 1998, 19 p.

158
[34] Patrick C.
Après plastie du ligament croisé antérieur, la rééducation en chaîne fermée et
en chaîne ouverte sont-elles complémentaires ?
Kinesither Rev 2007, 61: Pages 10-11

[35] Shelbourne KD, Klootwyk TE, De Carlo MS.


Rehabilitation program for anterior cruciate ligament reconstruction.
Sport Med Arthroscopy Rev 1997; 5: 77-82.

[36] Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, DeHaven KE.


Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction
using the central third patellar tendon autograft.
Am J Sports Med 1995; 23: 87-92.

[37] Middleton P, Puig P, Trouve P.


Utilisation du travail excentrique comme technique de gain d’amplitude. À
propos de 50 dossiers de flexum de genou après chirurgie ligamentaire.
In : Rencontre en rééducation. 10 : La raideur articulaire. Paris : Masson,
1995: 349-353.

[38] Chambon X, Cartier JL, Ginat C, Gaïo G, Prothois Y.


Programme de rééducation après ligamentoplastie du genou.
J. Traumatol. Sport 2003, 20, 167-173

[39] Middleton P, Petit H, Moreau V, Gaujard E, Montero C.


Les protocoles de Rééducation/Réadaptation après ligamentoplastie du LCA.
J Traumatol. Sport, 2006, 23 : 264-266.

159
[40] Middleton P, Trouve P, Puig P
Évaluation de notre protocole de rééducation après ligamentoplastie du LCA
au tendon rotulien. Étude de deux populations de 309 et 532 patients.
Ann Réadap Méd Phys 1996, 6 :330.

[41] Fabri S, Lacaze F, Roussenque A, Marc T.


La rééducation d’emblée des ischio-jambiers après chirurgie du DIDT.
J Traumatol. Sport, 2007, 24 : 193Ŕ199.

[42] Puig PL, Trouve P, Savalli L, Laboute E, Aucagne C.


La rééducation postopératoire des ligamentoplasties du LCA au DIDT
J. Traumatol. Sport 2005, 22, 148-153

[43] Badet R, Chambat P, Boussaton M, Bousquet V, Chassaing V, Cucurulo T,


Djian P, Franceshi JP, Potel JF, Siegrist O, Sbihi A, Cerciello S et la société
française d’arthroscopie.
Traitement chirurgical d’une rupture isolée du ligament croisé postérieur :
résultats d’une série rétrospective multicentrique de 103 patients.
Rev Chir Ortho et Répar App Mot, 2005, 8 : 44-54.

[44] Puig PL, Trouve P, Savalli L, Laboute E.


Les accidents des muscles ischio-jambiers. Un comportement très excentrique.
J. Traumatol. Sport, 2009, 26 : 18Ŕ23

[45] Lefevrea N,*, Naouryb JF, Vincentc D, Ribettec P, Hermana S.


Rupture haute des tendons ischio-jambiers chez le sportif. À propos d’une
série de neuf cas opérés.
J. Traumatol. Sport, 2007, 24 : 143Ŕ147.

160
[46] Bescha S, Rollandb E, Khiamib F.
Rupture récente et ancienne du tendon calcanéen de l’adulte.
J. Traumatol. Sport, 2008, 25: 109-117

[47] Schmitt A, Jaquin O, Goldet R.


Plaidoyer pour une mobilisation précoce dans les ruptures du tendon calcanéen
opérées.
J. Traumatol. Sport , 2008, 25 : 37Ŕ40.

[48] Doutrellot PL, Aouston J, Mertl P, Senlis AS, Osinga S.


Évaluation isocinétique du traitement des ruptures du tendon d'Achille selon la
technique de ténorraphie percutanée.
Annales de Réadaptation et de Médecine Physique, 1997, 6 : 469.

[49] Fulpius T, Gabay C.


Talalgies plantaires : aspects cliniques et pratiques.
Revue Médicale Suisse, 2002, 616.

[50] Colné P.
L’étirement spécifique de l’aponévrose plantaire diminue de façon notoire les
douleurs talonnières plantaires en rapport avec une souffrance chronique de
l’aponévrose plantaire (aponévrosite plantaire). Il constitue une alternative au
traitement chirurgical de ces douleurs chroniques.
Kinesither Rev, 2007, 65: 4-14.

[51] Rodineau J.
Le massage transversal profond dans le traitement de l’aponévrosite plantaire.
J. Traumatol. Sport, 2005, 22 : 126-127.

161
[52] Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé (www.anaes.fr).
Recommandations pour les pratiques des soins : Rééducation de l’entorse
externe de la cheville, 2000.

[53] Barrois B, Ribinik P et Davenne B.


Entorses de cheville.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-
250-D-10, 2002, 8 p.

[54] Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY.


Rééducation des œdèmes des membres inférieurs, techniques de rééducation,
55 Ŕ 71.
MASSON, 1999

162
Serment
d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

 Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur


sont dus.

 Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes


malades sera mon premier but.

 Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

 Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les


nobles traditions de la profession médicale.

 Les médecins seront mes frères.

 Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune


considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.

 Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

 Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales


d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

 Je m'y engage librement et sur mon honneur.


‫قسم أبقراط‬
‫بسم هللا الرحمان الرحيم‬
‫أقسم باهلل العظيم‬
‫فً هذه اللحظة التً ٌتم فٌها قبولً عضوا فً المهنة الطبٌة أتعهد عالنٌة‪:‬‬
‫‪ ‬بأن أكرس حٌاتً لخدمة اإلنسانٌة‪.‬‬
‫‪ ‬وأن أحترم أساتذتً وأعترف لهم بالجمٌل الذي ٌستحقونه‪.‬‬
‫‪ ‬وأن أمااارس مهنتااً بااواضم ماان ضاامٌري وصاارفً جاااعال ااحة مرٌضااً هاادفً‬
‫األول‪.‬‬
‫‪ ‬وأن ال أفصً األسرار المعهودة إلً‪.‬‬
‫‪ ‬وأن أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الصرف والتقالٌد النبٌلة لمهنة الطب‪.‬‬
‫‪ ‬وأن أعتبر سائر األطباء إخوة لً‪.‬‬
‫‪ ‬وأن أقااوم بااواجبً نحااو مرضاااي باادون أي اعتبااار دٌنااً أو وطنااً أو عرقااً أو‬
‫سٌاسً أو اجتماعً‪.‬‬
‫‪ ‬وأن أحافظ بكل حضم على احترام الحٌاة اإلنسانٌة منذ نصأتها‪.‬‬
‫‪ ‬وأن ال أستعمل معلوماتً الطبٌاة بطرٌاي ٌضار بحقاوي اإلنساان مهماا القٌا مان‬
‫تهدٌد‪.‬‬
‫‪ ‬بكل هذا أتعهد عن كامل اختٌار ومقسما بصرفً‪.‬‬
‫وهللا على ما أقول شهيد‪.‬‬