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DIU de Chirurgie de la Main

Anatomie de la Christian Dumontier,


MD, PhD

1ère commissure Centre de la Main,


Guadeloupe

Vous pouvez retrouver articles et présentation sur


www.diuchirurgiemain.org
Anatomie de la 1ère commissure
❖ De forme losangique (deux
triangles isocèles, symétriques,
dorsal et palmaire, réunis par une
base commune qui constitue le
bord libre)
❖ La peau dorsale est fine, souple et
mobile.
❖ Le triangle palmaire possède une
peau plus épaisse et fixée en
profondeur à l’aponévrose
palmaire
❖ L’angle normal est autour de 100°

Kapandji A. Anatomie fonctionnelle de la 1ère commissure. Ann Chir Main 1986; 5: 158
Anatomie de la 1ère commissure
❖ Charpente osseuse: Trapèze et trapézoïde, 1er et 2ème
métacarpiens (Plus le 3ème comme zone d’insertion
musculaire)
❖ Structures musculaires (1er IOD et Add)
❖ Structures rétinaculaires
❖ Structures cutanées
❖ Éléments de passage: artère radiale qui chemine entre les
deux chefs du 1er IOD pour former avec l’artère ulnaire
l’arcade profonde
Structures rétinaculaires longitudinales et antérieures

❖ Bandelette pré-tendineuse de
l’aponévrose palmaire moyenne
(ou du Palmaris longus si
présent)
❖ Course parallèle au FPL
❖ Se termine à la MP sur la gaine
et sur le derme
❖ Donne une branche radiale
proximale (point de repère pour
la superficialisation de la
branche cutanée du médian)
Structures rétinaculaires transversales et antérieures

❖ Ligament transverse distal


(5) de la première
commissure (prolonge en dehors
le ligament palmant interdigital ou
lgt natatoire (6)),

❖ Ligament transverse
proximal (3) (prolonge en dehors
le ligament transverse de Skoog (4)).

❖ Les deux se terminent sur le


bord radial du pouce.
1: Bandelette radiale. 2: Branche cutanée du médian
Structures rétinaculaires postérieures
❖ Loge du 1er IOD:
❖ l’aponévrose profonde dorsale (en
arrière) s’insère sur les faces latérales
des premier et deuxième
métacarpiens,
❖ l’aponévrose palmaire profonde (en
avant).
❖ Loge thénarienne: contient l’adductor
pollicis
❖ l’aponévrose palmaire profonde en
arrière
❖ l’aponévrose palmaire externe en
avant.
Structures cutanées

❖ La peau commissurale
forme une unité cutanée
fonctionnelle
❖ Le tracé des incisions doit
préférentiellement siéger
à la frontière des unités
fonctionnelles
« Mobilité » de la 1ère commissure
❖ Appréciée par:
❖ l’angle d'écartement ou
d'abduction dans le plan
frontal : 60 ~ 70°.
❖ L’angle d’érection ou de
projection dans le plan
sagittal : le pouce se
dresse au-dessus du plan
de la paume de 60 ~ 70°.
Fonction de la 1ère commissure
❖ Très importante pour la fonction
de la main
❖ Réalisation d’un test de Jebsen-
Taylor
❖ 32% des sujets ont au moins
une erreur sans limitation de
mobilité de la 1ère commissure
❖ 74% d’erreur si la mobilité est
limitée à 60°
❖ 60% d’erreur si limité à 30°

Jensen CB et al. First web space contracture and hand function. JHS 1993;3A:516-20.
Pathologies
❖ Ostéo-articulaires: fermeture
par subluxation
(rhizarthrose, # de Bennett,
Luxation TM); raideur de la
TM
❖ Musculaires: Rétraction de
l’adductor pollicis (Sd de
loge, spasticité,…)
❖ Infection
❖ Cutanées: brûlures
QCM: Un homme de 25 ans se présente, un an après un écrasement de la main, avec
une rétraction importante (20° d’ouverture radiale) de la première commissure. La
sensibilité est normale. Il n’y a pas d’artère radiale perméable au test d’Allen. Après
libération des structures rétractées, comment allez-vous couvrir la 1ère commissure ?

A.Greffe de peau fine


B.Double plastie en Z
C.Lambeau radial inversé
(Chinois)
D.Lambeau interosseux
postérieur
E.Greffe de peau épaisse

QCM ASSH self-exam


QCM: Un homme de 25 ans se présente, un an après un écrasement de la main, avec
une rétraction importante (20° d’ouverture radiale) de la première commissure. La
sensibilité est normale. Il n’y a pas d’artère radiale perméable au test d’Allen. Après
libération des structures rétractées, comment allez-vous couvrir la 1ère commissure ?

A.Greffe de peau fine


B.Double plastie en Z
C.Lambeau radial inversé
(Chinois)
D.Lambeau interosseux
postérieur
E.Greffe de peau épaisse

QCM ASSH self-exam


Commentaires
❖ Les rétractions de la 1ère commissure,
quand elles sont peu importantes, peuvent
être traitées par des lambeaux locaux mais
il faut préférer les plasties à 4 ou 5 Z, plus
à même d’ouvrir la commissure
❖ Dans les formes sévères il faut des
lambeaux à distance. L’absence d’artère
radiale contre-indique ici le lambeau
chinois. Le lambeau interosseux postérieur
est une indication de choix pour les
reconstructions de la 1ère commissure

Voir par exemple: Moody L et al. JHS Am 2015;40:1892-1895


Quelle réponse représente les muscles impliqués dans les rétractions
de la 1ère commissure (+ = impliqué; - = non impliqué) ?

1er Adductor Flexor Opponens Abductor


Option
interosseux pollicis pollicis pollicis pollicis
dorsal brevis brevis
A + + + + + ❖ A
❖ B
B - - - + +
❖ C
C + + + - -
❖ D
D + - - + - ❖ E
E - + + + -
La bonne réponse est option C

❖ Il y a trois muscles dans la 1ère


commissure qui peuvent être
impliqués dans les rétractions
❖ Le 1er interosseux dorsal, l’adductor
pollicis et à un moindre degré le flexor
pollicis brevis.