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Dr CHEMLAL- ADROUCHE

EVICTION DES BRIS D'INSTRUMENTS ENDO-


CANALAIRES:
MOYENS ET TECHNIQUES

Cours OCE 5ème année

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LE PLAN
Introduction
I. Alliages employés dans la fabrication des instruments endodontiques

II. Facteurs influençant le retrait des instruments fracturés

III. Moyens et techniques de retrait des fragments d’instruments fracturés:

A. Préalable

B. Améliorer l’accès coronaire

C. Fragment peut être contourné = Le concept BY PASS

D. Le fragment ne peut pas être contourné

E. utilisation des systèmes de retrait:

1. Le système « artisanal »: utilisation d’aiguille hypodermique par Suter

2. La trousse de Masserann® (MicroMéga)

3. Le système IRS ® (Instrument Removal System – Maillefer)

4. Autres systèmes

F. Cas particuliers de fracture du bourre-pate de Lentulo et de thermocompacteur

G. Laser optique ND:YAG et Er : YAG

H. La voie chirurgicale rétrograde

Conclusion
Bibliographie

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Introduction
La fracture des instruments est un problème inhérent à toute procédure de traitement
endodontique, et peut survenir sur tout type d’instrument endodontique : tires nerfs, limes
manuelles en acier, instruments nickel-titane rotatifs, lentulo®, compacteurs thermomécaniques…
(S.SIMON).

L’extirpation d’instruments brisés dans un canal radiculaire est, dans la plupart des cas, difficile et
représente sans doute la procédure la plus complexe (et la plus redoutée des chirurgiens-dentistes)
lors de retraitements endodontiques.

De nombreuses techniques et de multiples appareillages ont été décrits pour extraire les instruments
fracturés dans les canaux.

Ces techniques très consommatrices de temps pour des résultats parfois limités, présentent non
seulement des risques iatrogènes de fragilisation des parois résiduelles mais aussi, et surtout, des
risques de perforation dans les canaux fins et courbés.

I- Alliages employés dans la fabrication des instruments


endodontiques :

a. Alliages d’acier inoxydable :

Ce sont des métaux à base de fer et au moins 10% de chrome (rôle ; diminuer risque de corrosion).

b. Alliages en nickel-titane :

Appelés aussi les alliages à mémoire de forme (AMF). Ils ont un comportement super élastique.
Composés de 50% nickel et 50% titane.

Caractéristiques/Alliages Alliages en acier inoxydable Alliages en Ni-Ti

Densité 8 - 7.9 kg/dm³ 6,5 kg/dm³


Dureté, Rockwell B 82  
Résistance à la traction 620 – 780 MPa 900 MPa
Limite d’élasticité à 0,2 % 200 MPa 500 MPa
Allongement à rupture 55 – 35 % 50 %
Module d’élasticité en traction 193 GPa 83 GPa
Module d’élasticité en torsion 78 GPa 31 GPa
Tableau 1  : principales caractéristiques mécaniques des alliages en acier inoxydables et des alliages en Ni-Ti (3)

Densité  relative d’un corps = le rapport de la masse volumique de l’alliage par rapport à la masse
volumique d’un corps pris comme référence (eau pure à 4° C).

Dureté, Rockwell B = la résistance d’un matériau à la pénétration.

Résistance à la traction = effort maximal nécessaire pour briser une structure.

Limite d’élasticité = limite à partir de laquelle la contrainte appliquée à l’instrument cause une
déformation irréversible.

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II- Facteurs influençant le retrait des instruments fracturés:
Différents facteurs interviennent sur le pronostic de retrait d’un instrument fracturé dans le canal;
ceux-ci sont à prendre en considération afin de pouvoir apprécier les chances de succès et les limites
de l’intervention.

Avec une bonne analyse de ces facteurs + matériel adéquat correctement mis en œuvre (microscope
opératoire)  probabilité de retrait des instruments fracturés avoisine 87% (Suter et coll., 2005).

1. L’anatomie canalaire: la section du canal, son diamètre, présence d’une courbure,


l’épaisseur de la dentine, la présence de concavité radiculaire.

2. Le type d’instrument fracturé:

 La difficulté de la procédure n’est pas la même si l’instrument fracturé est un Lentulo ou un


instrument de préparation canalaire.

 Un instrument manuel en acier est en général plus facile à retirer qu’un instrument en Ni-Ti
fracturé après vissage dans les parois canalaires.

 Un racleur doit travailler exclusivement en traction et, s’il s’est cassé, c’est très certainement
parce qu’il a été vissé dans le canal. 

3. La cause de la fracture: ce facteur, difficile à apprécier de prime abord, et important car il


donne des indications sur la manière d’appréhender le problème (voir diapositive suivante).

 L’usure de l’instrument,
 La fatigue de l’alliage, soit à une utilisation prolongée dans une courbure ou lors
d’utilisations successives soit par des cycles de stérilisations fréquents.
 Une mauvaise utilisation ou une utilisation forcée de l’instrument.
 Un accès incorrect et/ou une anatomie défavorable engendrant des contraintes coronaires
ou radiculaires hautes.
 Effet de vissage: C’est l’une des conséquences indésirables de la rotation continue. Il se
traduit cliniquement par une sensation d’aspiration importante.
 Fracture instrumentale par torsion (+++) : elle cause en premier lieux une déformation
élastique (réversibles) de l’instrument  si elle persiste déformation permanente avec
atteinte de la limité d’élasticité  fracture.

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4. La localisation du fragment:

LOCALISATION DESCRIPTION PRONOSTIC IMAGE


D’EVICTION

TRÈS BON

Dans la portion Fracture avant la


rectiligne en totalité courbure

Au niveau de la BON À MÉDIOCRE


courbe du canal avec Dépend d’autres
une partie visible facteurs:
dans la portion -la longueur totale du
Une fracture à la rectiligne et une fragment métallique,
courbure partie après la -la longueur avant et
l courbe. après la courbe,
-le type d’alliage,
-le type
d’instrument… ;
Sans aucune portion
visible avant la courbe
Il faudra peut-être
Totalement après la envisager une MAUVAIS
courbe du canal microchirurgie apicale
à retro pour traiter le
cas.

Tableau 2  : les niveaux de fracture de l’instrument endodontique

III- Moyens et techniques de retrait des fragments d’instrument


fracturé:
Il est important de comprendre que le fragment fracturé ne constitue pas en lui-même un risque
direct d’échec endodontique, mais un risque indirect du fait qu’il interdit l’accès à la portion
canalaire située apicalement qui ne pourra être ni désinfectée ni obturée (Simon et al., 2008).

Dans le cadre d’un retraitement, il est important de garder à l’esprit que l’objectif thérapeutique est
de neutraliser l’espace canalaire et de préserver au maximum les tissus dentaires et non d’éliminer
le fragment.

Face à cette obstruction canalaire, il est nécessaire d’adopter une démarche clinique systématique:

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A. Préalable :

Avant d’entreprendre une approche d’éviction d’un instrument fracturé, il est indispensable de
procéder à une analyse minutieuse de différents clichés radiographiques ; orthogonal et excentré (s)
permettant de visualiser:

- Le canal dans lequel se trouve le fragment


- La taille du fragment
- La nature de l’instrument (Lentulo, instrument manuel…)
- Sa localisation dans le canal
- Les structures radiculaires (longueur, courbure, épaisseur de dentine)
- Les défauts de l’accès préalablement réalisé

Important : Le retrait d’un instrument fracturé, quel qu’il soit, ne doit jamais être tenté avec des
instruments nickel-titane rotatifs, sous peine de fracturer ces derniers et de compliquer encore plus
la situation.

B. Améliorer l’accès coronaire :

La fracture instrumentale étant le plus souvent associée à une courbure canalaire, le premier geste
doit être d’élargir le canal coronairement en redressant la courbure (figure 1).

La préparation ainsi réalisée permet un accès visuel direct au fragment (s’il est localisé avant la
courbure) et crée un espace de reflux pour évacuer le fragment en direction coronaire.

Cette mise en continuité des parois camérales et radiculaires peut se faire avec différents
instruments : 

• Endoflare® ou lime Re® du concept REndo ® (Micro-Méga France),


• Foret de Gates qui travailleront en retrait, et en appui sur la paroi opposée à la courbure
(figure 2).
• Inserts ultrasonores diamantés du type ET20D® (Acteon Satelec France).
C. Fragment peut être contourné = Le concept BY PASS

«  Classiquement, la technique consiste à contourner le morceau brisé (by-pass des Anglo-Saxons)


avec des limes manuelles (jusqu’au n° 15), puis d’introduire une lime ultrasonore et de la faire vibrer
avec une irrigation abondante  » (figure 3).

 La partie coronaire du canal est remplie d’un gel lubrifiant (Glyde, Dentsply Maillefer ; RC Prep,
Premier Products Comp ; File-Eze, Ultradent Products) ou d’éthylène diamine tétra-acétate
(EDTA) liquide.

 Un instrument manuel de petit diamètre (une lime MMC 08 ou 10 « Micro-Méga ») sera introduit
pour chercher un passage le long du fragment brisé avec un mouvement de reptation de proche
en proche.

 Une fois le passage trouvé, il est progressivement élargi à l’aide d’une séquence d’instruments
manuels de calibre croissant.

 Il faut alterner l’irrigation (hypochlorite de sodium (NaOCl) et (EDTA)) et contrôler


radiographiquement toute progression de 1 mm et plus pour être certain de ne pas partir en
fausse route.

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 Une lime ultrasonore de 15/100 est alors introduite à l’arrêt dans le canal le long du passage
réalisé par les MMC, puis elle est activée avec une irrigation abondante.

 La plupart du temps, le morceau brisé remonte dans le flot d’irrigation / Dans le cas échéant, le
fragment sera laissé en place et noyé dans l’obturation.

NB! Dans le cas de pluri radiculée, il est recommandé de protéger l’entrée des canaux avec une
boulette coton, afin d’éviter que l’instrument remonté d’un canal ne retombe dans un autre.

 Il reste à traiter le canal selon les principes endodontiques admis.

Cette démarche permet de résoudre bon nombre de cas de façon simple, peu mutilante pour les
tissus dentaires environnants et avec une grande économie de moyens. Elle doit être
systématiquement tentée en première intention.

D. Le fragment ne peut pas être contourné:

«  Le fragment obture totalement la lumière canalaire. Il s’agit de dégager l’extrémité coronaire de


l’instrument sur 2 ou 3 mm au moins, en créant une tranchée dans la dentine avec des inserts
ultrasonores  » (figures 4 et 5).

 Le canal est d’abord élargi coronairement au fragment à l’aide de foret de Gates n° 2, 3 ou 4,


dont la pointe doit pouvoir pénétrer jusqu’au contact de l’instrument fracturé.

 Un deuxième foret de Gates dont la moitié de la partie active a été meulée est utilisé à faible
vitesse pour créer un plateau au niveau du fragment fracturé.

 Une fois l’accès dégagé et le fragment visible, les inserts ProUltra®Endo en titane (Maillefer) ou
ET20® et ET25® (Satelec) sont alors utilisés pour réaliser une tranchée autour de l’extrémité du
fragment (figure 6).

 Une fois la tranchée réalisée dans la dentine, l’insert en titane est mis en vibration au contact du
fragment, et est animé d’un mouvement anti-horaire.

 L’instrument est libéré en tournant sur lui-même.

NB! Les inserts doivent être utilisés sans irrigation pour un meilleur contrôle visuel.

E. Utilisation des systèmes de retrait:

«  La plupart des systèmes de retrait sont basés sur l’utilisation d’un tube creux destiné à venir
recouvrir l’extrémité coronaire du fragment qui y est secondairement coincé. Une fois agrippé, le tout
est animé d’un mouvement de dévissage pour sortir le fragment du canal  » (figure7).

E.1. Le système « artisanal »: utilisation d’aiguille hypodermique par Suter :

 Prendre un morceau d’aiguille hypodermique ou autre adaptée au fragment brisé (principe du


tube creux) et un racleur que l’on vient coincer dans la lumière de l’aiguille en bloquant
l’instrument fracturé (principe du pointeau) ; il est recommandé d’ajouter de la colle
cyanoacrylate, du composite chémopolymérisable ou du DUAL pour avoir une meilleure
préhension (principe de l’étranglement). On réalise ainsi une pince de préhension à faible coût
(figure 8).

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E.2. La trousse de Masserann® (Micro Méga) :

 LA TROUSSE DE MASSERANN ORIGINELLE comporte de très nombreux forets trépans et 2 types


de pinces de préhension de calibres différents, des systèmes de jauge, de clés de serrage et de
clés manuelles (figure 10).
 LA MINITROUSSE MASSERANN. (figure 11)
 LE MASSERANN MICRO-ENDO-KIT: comporte 4 forets, 1 pince de préhension et 2 clés : l’une de
serrage et l’autre manuelle (figure 12)

Dans un premier temps, des forets trépans (figure 9) vont dégager la tête du fragment métallique en
éliminant la dentine. Ils sont montés sur contre-angle (sens anti-horaire) à faible vitesse ou peuvent
être utilisés avec une clé à main.

Quand une gorge (tranché) de 1 à 2 mm a été obtenue autour de l’instrument, on peut alors
introduire la pince de préhension (figure 9) . Elle se compose d’un tube creux, avec un étranglement
dans sa partie apicale, dans lequel un pointeau (tige) viendra bloquer le morceau d’instrument brisé.

 La limite d’utilisation de ce concept réside dans:

- la rigidité des instruments exige de travailler que dans la portion rectiligne du canal.
- la perte de substance dentinaire, ce qui rend le technique contre indiquée dans une racine
plate ou grêle.

 La contrepartie de cet inconvénient est bien sûr la résistance de la pince de préhension qui
permet de bien tenir le fragment brisé et de pouvoir exercer une importante force de
dégagement.

E.3. Le système IRS ® ( Instrument Removal System – Maillefer) :

Directement dérivé du système Masserann, l’IRS permet de travailler selon le même concept à
quelques différences importantes (figure 13).

- il n’existe pas de foret trépan mais seulement des pinces de préhension dans des tubes creux
avec pointeaux. Le pointeau se visse en sens anti-horaire.

- Le principe de blocage du fragment métallique n’est plus un étranglement sur l’extrémité


mais une petite fenêtre latérale.

- Les diamètres externes des tubes creux sont beaucoup plus petits que ceux des Masserann
 une meilleure économie tissulaire, mais l’inconvénient majeur qui en résulte est une très
faible résistance mécanique.

- Un IRS ne pourra guère être utilisé plus de deux ou trois fois.

- l’extrémité du tube creux, qui présente un biseau à 45° (alors que sur le Masserann, elle est
plate). Ce biseau permet de bien dégager le fragment brisé de la paroi contre laquelle il
s’appuie.

E.4. Autres systèmes :

 Le kit Meitrac (Meisinger, États-Unis) qui reprend complètement le kit de Masserann avec forets
trépans et pince de préhension (figure 15).
 Le Roydent extractor (Roydent Dental Product, États-Unis), où la pince de préhension est une
mini pince à sucer, est un autre système original (figure 14).

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 Le kit Endo Rescue (Komet) :

Se compose de cinq instruments : une fraise cylindro-conique à extrémité non travaillante, un foret
de Gates n° 4 court, un foret de Gates n° 3, un pointeur et un trépan (figure 16).

Le principe d’action reprend celui du trépan pour dégager l’instrument aux dépens des parois
dentinaires, mais en apportant un certain nombre de particularités.

La première particularité est la présence d’un pointeur spécifique, de calibre identique à celui du
trépan, dont le rôle est de préparer le travail de ce dernier.

L’autre particularité est la miniaturisation du trépan : le calibre extérieur du trépan est de 0,90 mm,
ce qui correspond au calibre d’un foret de Gates n° 3.

 Le pointeur a le calibre extérieur du foret de Gates n° 3 (0,9 mm) et présente à son extrémité une
partie concave de forme conique. En venant en appui sur la partie coronaire du fragment, il
permet de recentrer la préparation sur celui-ci et de préparer le passage du trépan.
 Le trépan a le même calibre extérieur que le foret de Gates n° 3 et le pointeur (0,9 mm). La partie
interne a un calibre de 0,5 mm et une longueur de 5 mm. Il est utilisé en sens anti-horaire.

F. Cas particuliers de fractures de thermocompacteur ou du bourre-pate de Lentulo :

«  Un thermocompacteur ou un Lentulo brisés devront sortir avec un mouvement de vissage dans le


sens horaire. En effet, si l’on tente de tirer, on n’aboutira pas à grand-chose, et si l’on tente de
dévisser, on verra l’instrument progresser en direction de l’apex, ce qui n’est pas le but recherché !  »

F.1. bourre-pate de Lentulo :

 Très souvent, le Lentulo est enrobé de pâte canalaire quand il se brise. Si la pâte est encore
molle, il suffit d’irriguer abondamment pour l’éliminer. Si la pâte durcit, il conviendra alors de la
dissoudre à l’aide d’un solvant et de commencer manuellement par une lime H (racleur) 15/100
ou plus.

 Lime H 25 ou 30, voir plus est passée entre le Lentulo et les parois canalaires, ou à l’intérieur des
spires, pour « accrocher » le Lentulo et tenter de l’extraire (figure 17).

 Éviter de tirer d’emblée le Lentulo car il s’étire et il se casse

 Le solvant est très régulièrement renouvelé et rincé à l’hypochlorite de sodium, en sachant que
plus l’instrument se rapproche de l’apex, moins on utilisera de solvant.

 Quand toute la pâte est éliminée, on insère alors la lime ultrasonore de la même façon que
précédemment.

 Parfois l’instrument est coincé dans le canal et l’activation des limes ultrasonores est insuffisante
pour le déloger. On a alors besoin des extracteurs de Masseran ou IRS;

 Ces derniers tractent le fragment par rotation horaire = vissage (contrairement à tous les autres
instruments).

F.2. Thermocompacteurs :

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 Si la fracture concerne quelques millimètres de la pointe suite à une pression excessive ou de
fatigue cyclique, le fragment est généralement noyé dans une masse de gutta-percha, et il sera
facile à éliminer, après élimination de la gutta (figure 18).

 Si le thermo compacteur s’est fracturé suite à une erreur du sens de rotation, un long fragment
est en général vissé dans les parois dentinaires, et l’instrument dépasse souvent la zone
périapicale. Dans ce cas, il est difficile voire impossible à éliminer.

 Son extrémité coronaire dégagée puis vibrée aux ultrasons avant d’être bloqué avec un
extracteur de Masseran et dévissé dans le sens horaire (comme le Lentulo).

G. Laser optique ND:YAG et Er : YAG

En présence d’instruments fracturés il agit:

 Sur la dentine en l’éliminant autour de l’instrument (avec risque de perforation).

 Sur le ciment de scellement en induisant des craquelures et des crevasses, de ce fait,


élimination aisée avec un insert.

 laser optique Nd : YAG permet, dans certaines conditions, de vaporiser l’instrument (Farge et
al., 1998, Yu et al., 2000).

 La fibre optique doit être placée au contact du fragment. Il faut toutefois veiller à ne pas
provoquer de surchauffe des parois radiculaires environnantes

H. La voie chirurgicale rétrograde :

 En cas d’échec des tentatives de retrait du fragment par voie orthograde et devant la
persistance ou l’apparition d’une pathologie, un retraitement par voie chirurgicale pourra
être envisagé.

 Les techniques actuelles de chirurgie endodontique permettent de:

- Soit Extirper le fragment s’il est situé dans le tiers apical et visible par voie rétrograde.

- Soit Nettoyer et de désinfecter la portion du canal située apicalement par rapport au


fragment avant obturation à retro.

Conclusion :

Malgré l’évolution des moyens et techniques pour l’éviction des bris instrumentaux endodontiques, il
est illusoire de penser que tous les fragments d’instruments peuvent être retirés.

Cliniquement, il s’agit de tenter successivement plusieurs techniques afin d’essayer d’en récupérer le
plus grand nombre, tout en gardant à l’esprit que l’acharnement à vouloir absolument retirer un
instrument peut aboutir à une perforation ou à une fragilisation importante de la racine.

Bibliographie :

1. Stéphane SIMON, Wilhelm-J. PERTOT. La reprise du traitement Endodontique. Endition


QUINTESSENCE International. 2007.

2. Serge BAL, Sandrine BOURBON KERISIT, Faouzia BOUSSETTA. Stratégie d’éviction des
instruments brisés. Revue Clinic - Décembre 2005 - vol. 26. P : 541- 550.

10
3. R. Arbab-Chirani, V. Chevalier, S. Arbab-Chirani, S. Calloch. Instrumentation canalaire de
préparation. EMC : 28-725-A-10. Elsevier Masson SAS. 2010. 14 pages.

4. S. SIMON, P. MACHTOU, W‐J. PERTOT. ENDODONTIE. Chapitre 10: Mise en forme et nettoyage
du système canalaire par W.-J PERTOT, L. POMMEL . P : 187‐217. Editions CdP. 2012

ANNEX :

Figure 1 : étape coronaire Figure 2 : foret de Gâte

Figure 3 : schéma BY-PASS

11
Figure 4 : création d’un plateau au niveau Figure 5 : création de tranchée par un insert ultrasonique
du fragment fracturé

Figure 6 : Inserts ultrasoniques


Inserts Pro-Ultra DENTSPLY MAILLEFER

Figure 7 : utilisation de système de retrait:

12
Figure 8 : Le fragment est retiré à l’aide
d’une aiguille remplie de composite
autopolymérisable (ou dual).

Tube
creux
FORETS TREPANS

Pointeau

Figure 9 : forets trepans pince de préhension

Figure 10 : la trousse de Masserann Figure 11 : la minitrousse de Masserann

Figure 12 : le masserann micro-endo-kit Figure 18 : le thermocompacteur

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Figure 13 : Le système IRS ® ( Instrument Removal System – Maillefer)

Figure 14 : Le Roydent extractor (Roydent Dental Product, États-Unis

Figure 15 : Le kit Meitrac (Meisinger, États-Unis) Figure 16 : kit Endo Rescue, Komet

Figure 17 : Eviction du bourre-pate de Lentulo

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