Cas clinique

J Pharm Clin 2016 ; 35 (3) : 164-8

Trois cas de botulisme alimentaire

en France
Three cases of foodborne botulism in France
Laura Caparros, Stéphanie Bourget, Hassan Hida
Service pharmacie, CH de Valence, Valence, France
<laura.caparros13@gmail.com>

Résumé. Le botulisme est une maladie à déclaration obligatoire. C’est une affection grave mais qui reste exception-
nelle en France. Une antitoxine botulique est disponible auprès de l’EPRUS, après accord d’une ATU délivrée par
l’ANSM. L’administration doit être la plus précoce possible après apparition des symptômes. Matériel et méthode :
Ce travail relate la prise en charge d’une TIAC (toxi-infection alimentaire collective) de botulisme à Clostridium
baratii de type F, identifié dans les selles de 3 patients ayant pris un repas dans un lieu identique en août 2015.
Résultats : Un patient A de 36 ans, un patient B de 49 ans et un patient C de 17 ans présentent douleurs abdomi-
nales, vomissements, troubles de la déglutition, de l’élocution, dyspnée, xérostomie et asthénie à J1. L’évolution
rapide en tétraparésie et l’EMG caractéristique permettent de poser le diagnostic de botulisme et l’administration
d’antitoxine à J5 pour A et B. Le patient C, diagnostiqué à J11 ne permet pas l’administration d’antitoxine. Un
traitement par amifampridine est instauré chez les 3 patients jusqu’à disparition des symptômes (20 à 27 jours de
traitement). La durée d’hospitalisation est de 14, 26 et 37 jours, et la durée de ventilation mécanique de 8, 12 et
25 jours respectivement pour les patients A, B et C. Discussion/conclusion : L’administration d’antitoxine chez les
deux patients (A et B) dont le diagnostic s’est fait plus rapidement que pour le patient C permettent un rétablisse-
ment, une reprise de ventilation, et une sortie d’hospitalisation plus rapides. Ces résultats sont compatibles avec les
données de la littérature concernant l’utilisation de l’antitoxine botulique. Une fois le diagnostic posé et l’analyse
clinique du réanimateur complétée par la recherche bibliographique du pharmacien hospitalier, la constitution
rapide du dossier d’ATU ainsi que l’organisation optimisée de l’approvisionnement en antitoxine sont des éléments
déterminants dans le délai de prise en charge de cette pathologie.

Mots clés : botulisme, antitoxine botulique, toxi-infection alimentaire collective (TIAC), Clostridium botulinum
type F

Abstract. Botulism is a disease that must be reported to Health Authorities. These cases are serious, but exceptional
in France. A botulinum antitoxin is available from the EPRUS after approval of ATU (temporary authorization for
use) issued by ANSM. The administration should be earlier as possible after symptoms. Materiel and method: This
work describes the management of TIAC (collective foodborne infection) by Clostridium baratii of type F botulism,
identified in the stools of 3 patients having a meal in the same place in August 2015. Results: A 36 years-old patient
“A”, a 49 years-old patient “B” and a 17 years-old patient “C” have abdominal pain, vomiting, difficulty swallowing
and speaking, dyspnea, asthenia and xerostomia at day 1. Rapid alteration in tetraparesis and characteristic EMG
allows the diagnosis of botulism and administration of antitoxin to day 5 for A and B. Patient C, diagnosed at day
11 does not allow the antitoxin administration. Amifampridine treatment is initiated for 3 patients until symptoms’
end (20-27 days of treatment). The hospital stay is 14, 26 and 37 days, and mechanical ventilation during 8, 12
and 25 days respectively for patients A, B and C. Discussion/conclusion: The administration of antitoxin in both
patients (A and B) whose diagnosis was made quickly than patient C have allowed a faster recovery and retrieval
ventilation, with a potential reduction in the length of the hospital stay. Results are consistent with published data
on the use of botulinum antitoxin. After diagnosis, clinical and bibliographical analysis, pharmaceutical validation
and rapid supplying of antitoxin by the Hospital Pharmacist are key elements in the management of this disease.

Key words: botulism, botulinum antitoxin, food poisoning, Clostridium botulinum type F
Tirés à part : L. Caparros

Pour citer cet article : Caparros L, Bourget S, Hida H. Trois cas de botulisme alimentaire en France. J Pharm Clin 2016 ; 35(3) : 164-8
164 doi:10.1684/jpc.2016.0335

L e botulisme est une intoxication par une neu-
rotoxine bactérienne produite par Clostridium
botulinum, bacilles à Gram positif présents dans
l’environnement. Certaines souches atypiques apparte-
nant à d’autres espèces de Clostridium, sont également
neurotoxinogènes. À quelques exceptions près, chaque
souche produit un seul type de toxine botulique. Les
toxines botuliques se divisent en 7 types (A à G) selon
leurs propriétés immunologiques, chacune étant neutrali-
sée par un sérum spécifique [1]. Le botulisme humain est
généralement associé aux toxinotypes A, B et E en France.
Cette neuro-intoxication est une maladie à déclaration
obligatoire ; les cas suspectés ou diagnostiqués doivent
donc être signalés à l’Agence régionale de santé (ARS)
sans délai. Ainsi, une investigation de l’ARS est menée
afin de permettre l’identification de l’origine de la conta-
mination (alimentaire le plus souvent) et de prévenir la
contamination d’autres cas.
La toxine botulique agit par blocage de la libération
d’acétylcholine au niveau de la synapse neuromusculaire
et entraîne une paralysie progressive. Une paralysie res-
piratoire est souvent observée, elle peut être brutale et
nécessite généralement une assistance ventilatoire méca-
nique.
Le botulisme est une affection grave mais cette conta-
mination reste exceptionnelle en France. En 2012, on
observe la contamination de 10 patients, constitués à par-
tir de 8 foyers infectieux, soit une incidence de 0,16 par
million d’habitants selon les données épidémiologiques
de l’InVS (Institut de veille sanitaire) [2]. La plupart des cas
recensés sont d’origine alimentaire et dus aux toxines de
type A et B. Sans qu’il existe de lignes directrices de prise
en charge de cette pathologie, des recommandations des
sociétés savantes évoquent un traitement principalement
symptomatique, avec dans les cas les plus sévères (sans
que ces critères soient clairement établis), un recours pos-
sible à l’immunothérapie si le diagnostic est précoce [3-5].
Une antitoxine botulique à base de protéines équines
[6] est disponible auprès de l’EPRUS (Établissement de
préparation et de réponse aux urgences sanitaires). Cet
immunosérum est livré dans la journée, après obtention
d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nomina-
tive délivrée par l’ANSM (Agence nationale de sécurité du
médicament). Les antitoxines administrées par voie intra-
veineuse ont pour effet de neutraliser la toxine botulique
présente dans le sang circulant ; elles sont par contre inef-
ficaces contre les toxines liées de façon irréversible aux
tissus nerveux ou celles internalisées dans les neurones
[7]. Les antitoxines botuliques doivent donc être adminis-
trées le plus précocement possible après l’apparition des
symptômes. Leur efficacité est optimale dans les 3 jours
et elle n’est pas démontrée au-delà de 7 jours [8].
L’amifampridine (ou 3,4 diaminopyridine) fait égale-
ment partie des potentielles thérapeutiques utilisées pour
J Pharm Clin, vol. 35 n◦ 3, septembre 2016
Trois cas de botulisme alimentaire en France
traiter l’intoxication par botulisme que l’on retrouve dans
une revue de la littérature [9], tout comme les échanges
plasmatiques, l’utilisation de guanidine ou de sérum hep-
tavalent (non disponibles en France). Ces alternatives ne
font toutefois pas partie des recommandations de nos
sociétés savantes. L’amifampridine est un médicament
« orphelin », utilisé pour le traitement symptomatique
du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SMLE)
chez l’adulte [10]. Le SMLE est une maladie dans laquelle
les patients souffrent de faiblesse musculaire. Dans cette
pathologie, des anticorps empêchent les nerfs de libérer
suffisamment d’acétylcholine pour transmettre des impul-
sions électriques aux muscles. L’amifampridine bloque les
canaux potassiques et empêche les particules de potas-
sium chargées de quitter les cellules nerveuses. Ceci
prolonge la période de dépolarisation, les nerfs ont ainsi
plus de temps pour libérer de l’acétylcholine et stimuler
la contraction des muscles.
L’antibiothérapie n’est pas efficace sur la toxine botu-
lique, et n’est donc pas utilisée chez l’adulte. Elle est en
revanche nécessaire dans le cas du botulisme infantile,
pour détruire la bactérie logée dans le tractus digestif du
nourrisson [3].
Matériel et méthode
Ce travail relate la prise en charge d’une TIAC
(toxi-infection alimentaire collective) de botulisme à Clos-
tridium baratii de type F, identifié par le Centre national
de référence des bactéries anaérobies et du botulisme à
Paris dans les selles de 3 patients ayant pris un repas dans
un lieu identique le 21 août 2015.
Les données de l’étude ont été collectées dans le dos-
sier patient informatisé (DPI) et le dossier médical papier
des trois patients. L’approbation du réanimateur pour la
publication de ces données cliniques a été obtenue. Les
résultats bibliographiques ont été identifiés dans la lit-
térature (PubMed, moteurs de recherche), à l’aide des
principaux mots clés « botulism » ; « antitoxine botu-
lique » ; « toxi-infection alimentaire ». Les sites spécialisés
des sociétés savantes (notamment SPILF, SFAR, Institut
Pasteur, OMS) ont été également consultés.
Résultats
Un patient A de 36 ans consulte aux urgences à J1
pour un tableau digestif simple. Un retour aux urgences
s’impose à J3 suite à l’apparition secondaire de nou-
veaux symptômes évoquant au départ une myasthénie
à forme oculo-bulbaire. Le patient nécessite une intuba-
tion orotrachéale et un transfert en réanimation sur le
Centre hospitalier de Valence (CHV) à J4 avec apparition
rapide d’une tétraparésie. L’EMG (électromyogramme)
réalisé à J4 révèle un bloc présynaptique de la jonction
165
L. Caparros, et al.
Tableau 1. Description des cas cliniques, chronologie et évolution.
Patient A
(homme de 36 ans)
Symptomatologie Tableau digestif
Signes neurologiques, flou visuel,
xérostomie, troubles de la déglutition,
difficultés d’élocution
Évolution Tétraparésie
Diagnostic J4 (EMG caractéristique)
Prélèvement selles/sérique J4
Antitoxine J5 à 18 h soit environ 96 h après repas
Amifampridine J6-J26 (20 jours)
Complications Pneumopathie d’inhalation
avec antibiothérapie
Ventilation mécanique J4-J12 (8 jours)
Soins intensifs/réanimation J4-J15 (11 jours)
Hospitalisation J4-J18 (14 jours)
neuromusculaire, caractéristique du botulisme. Le phar-
macien hospitalier est sollicité à J5 par le réanimateur
concernant l’opportunité d’un approvisionnement en anti-
toxines botuliques de type A, B et E, compte tenu du
délai par rapport à l’intoxication. Après recherche biblio-
graphique par le pharmacien et prise de renseignements
auprès de l’EPRUS, celui-ci constitue le dossier d’ATU
en collaboration avec le réanimateur. L’accord de l’ANSM
est alors obtenu rapidement et l’antitoxine est livrée par
l’EPRUS moins de 6 heures après obtention de l’accord
d’ATU. Le patient reçoit à J5, environ 96 heures après
l’intoxication : 500 mL d’antitoxines botuliques (1 mL
contient 750 UI d’antitoxines A, 500 UI d’antitoxine B
et 50 UI d’antitoxine E) puis 250 mL, 6 heures après la
première injection. Après revue de la littérature et orga-
nisation de l’approvisionnement par le pharmacien, un
traitement par amifampridine (3,4 diaminopyridine) est
ensuite instauré à partir de J6.
L’amifampridine est instaurée à faible dose (5 mg trois
fois par jour), augmentée progressivement (jusqu’à 20 mg
trois fois par jour) selon le résumé des caractéristiques
produit (RCP) du Firdapse®, puis diminuée de façon pro-
gressive jusqu’à l’arrêt du traitement afin de permettre une
meilleure tolérance et éviter tout effet rebond.
Pour le patient A, une amélioration neurologique
commence dès J7. Devant l’amélioration de la sympto-
matologie (vision, déglutition, reprise de la marche) et le
souhait du patient, sa sortie est autorisée à J18 (tableau 1).
166
Patient B Patient C
(homme de 49 ans) (homme de 17 ans)
Tableau digestif Asthénie avec fatigabilité musculaire
Diplopie, asthénie, troubles inhabituelle s’aggravant en détresse
de la déglutition, dysarthrie, respiratoire, difficultés d’élocution et
paralysie laryngée, spasmes et xérostomie de déglutition, vision floue, xérostomie
Dégradation respiratoire, Tétraparésie
symptomatologie neurologique
J5 (EMG caractéristique) J11 (EMG caractéristique)
J4 J11
J5 à 18 h soit environ 96 h après repas /
J6-J29 (23 jours) J12-J39 (27 jours)
Pneumopathie d’inhalation Pneumopathie d’inhalation
avec antibiothérapie avec antibiothérapie, ulcères de cornée
et œdème laryngé après extubation
J3-J15 (12 jours) J2-J27 (25 jours)
J3-J19 (16 jours) J2-J28 (26 jours)
J3-J29 (26 jours) J2-J39 (37 jours)
Un patient B de 49 ans présente également à J1
des vomissements importants nécessitant un passage aux
urgences avec diagnostic de gastrite. Les symptômes évo-
luent avec retour aux urgences à J3, puis transfert au
CHV, en service de réanimation/soins continus avec intu-
bation devant sa dégradation sur le plan respiratoire.
Devant le tableau digestif évoluant en symptomatologie
neurologique pouvant évoquer un botulisme, des prélè-
vements sériques et de selles sont réalisés. Comme pour le
patient A, en parallèle et avant transmission des résultats,
l’antitoxine est livrée dans la journée après obtention de
l’accord d’ATU. Comme pour le patient A, l’administration
d’antitoxine et d’amifampridine est réalisée à J5 et à par-
tir de J6 respectivement, selon les mêmes modalités. La
récupération motrice progressive permet une extubation
du patient puis transfert en neurologie. L’évolution est
favorable avec récupération progressive et disparition des
symptômes, permettant l’arrêt de l’amifampridine et le
retour à domicile à J29 (tableau 1).
Un patient C de 17 ans présente à J1 une symptomato-
logie neurologique motivant une hospitalisation en soins
continus. Le patient est intubé à J2 devant l’apparition
d’une tétraparésie. Suite à l’aggravation des symptômes,
le patient est transféré à J4 dans une unité pédiatrique
de réanimation d’un Centre hospitalier universitaire de
la région. Dans un premier temps, après réalisation
d’un EMG, l’hypothèse de syndrome de Guillain-Barré
motive l’administration d’immunoglobulines polyvalentes
J Pharm Clin, vol. 35 n◦ 3, septembre 2016

en intraveineux à J6 et J7. À J11, le CHU est informé de
la suspicion de 2 cas de botulisme en provenance de la
même commune ; des prélèvements sanguins sont réali-
sés, ainsi qu’un prélèvement de selles. Un second EMG est
alors réalisé, retrouvant également un tracé caractéristique
de botulisme. Devant le diagnostic tardif et le début d’une
récupération clinique, la sérothérapie par antitoxines n’est
pas indiquée. Un traitement par amifampridine est néan-
moins instauré à partir de J12 à son arrivée au CHV. La
récupération est lente, avec restauration d’une force mus-
culaire à partir de J18 puis transfert en neurologie à J28
(tableau 1). Une sortie en centre de soins de suite et
réadaptation (SSR) est organisée pour un réentraînement
à l’effort progressif.
Ces trois cas ont été déclarés dès suspicion de dia-
gnostic auprès des autorités de santé.
Les examens sériques (test de neutralisation par sérum
antibotulique) des patients n’ont pas permis d’identifier le
type de toxine impliquée. Seuls les prélèvements de selles
ont permis d’identifier la présence de Clostridium baratii
de type F.
Discussion et conclusion
Les TIAC à botulisme de type F sont exceptionnelles
en France et de gravité importante d’après les don-
nées de la littérature [11, 12]. Nos trois cas cliniques
confirment l’efficacité du traitement par l’antitoxine botu-
lique, lorsque des délais d’administration courts sont
respectés. En effet, l’administration d’antitoxines chez les
deux patients (A et B), dont le diagnostic s’est fait assez
rapidement, a permis un rétablissement, une reprise de
ventilation, et une sortie d’hospitalisation plus rapides
comparativement au patient C qui n’a pas pu bénéficier de
cette thérapeutique. Cette même stratégie thérapeutique
a été mise en place dans la prise en charge d’une TIAC à
toxine A en Corse [13].
La nécessité d’un délai court d’administration de
l’antitoxine (idéalement 24 heures, intérêt optimal dans les
3 jours, non démontré au-delà de 7 [8]) n’a pas été remis
en question par l’approvisionnement optimisé par une
bonne collaboration réanimateur-pharmacien et EPRUS,
mais plutôt par la difficulté de diagnostic. En l’absence
de symptômes d’emblée caractéristiques ou de présen-
tation groupée de plusieurs cas, le diagnostic en moins
de 24 heures est souvent compromis et le recours aux
antitoxines en moins de 24 heures est alors exclu.
On retrouve des observations similaires pour des
patients atteints de botulisme infantile traités par des
immunoglobulines botuliques intraveineuses humaines
aux États-Unis (non traités par les antitoxines équines
à cause des risques de réactions allergiques). Pour
ces patients, il est décrit : réduction de la durée
d’hospitalisation, de la durée de séjour en soins inten-
J Pharm Clin, vol. 35 n◦ 3, septembre 2016
Trois cas de botulisme alimentaire en France
sifs, de la durée de ventilation mécanique, de la durée de
nutrition artificielle (entérale ou parentérale). L’utilisation
de cette thérapeutique est associée à une diminution du
coût de prise en charge hospitalière par patient [14].
Deux cas de botulisme de type E ont été traités
avec succès par la sérothérapie au CHU de Strasbourg ;
l’administration précoce de l’immunosérum (moins de
24 heures après l’admission des patients) a pu conduire
au rétablissement rapide des patients [15].
Cette immunothérapie reste néanmoins coûteuse et
son efficacité est parfois discutée. Aucune étude compa-
rative ne démontre la supériorité de la sérothérapie par
rapport à un traitement symptomatique seul [4], qui reste
la thérapeutique principale recommandée.
Ainsi, sans pouvoir affirmer de son efficacité certaine,
les cas rapportés étayent l’hypothèse d’une contribu-
tion majeure de l’antitoxine botulique dans un contexte
d’infection grave à Clostridium.
D’autre part, le toxinotype du Clostridium est connu
tardivement et l’administration de l’immunosérum doit se
faire sans délai, sans attendre ces résultats biologiques.
Dans les cas rapportés ici, seule la toxine F a été retrouvée
(dans les selles), alors que l’antitoxine utilisée neutralise
spécifiquement les toxines de type A, B et E. Néanmoins,
la constitution proche de ces chaînes protéiques, les
échanges de séquences entre différentes souches bacté-
riennes et la possible production de différents toxinotypes
par Clostridium [7, 16], ainsi que l’amélioration clinique
de nos patients, suggèrent que le sérum trivalent n’est
pas dénué d’intérêt, même en présence prouvée seule-
ment de toxine F. Un cas similaire à toxinotype F a été
décrit [17]. Par ailleurs, aucune réaction allergique ou effet
indésirable (réaction cutanée et chute tensionnelle) n’est
observé après l’administration de l’antitoxine chez les 2
patients A et B.
L’administration concomitante d’amifampridine a par-
ticipé au rétablissement des patients. En effet, une
augmentation progressive des doses est indiquée devant
l’efficacité dose-dépendante retrouvée chez les patients
[18]. Une meilleure réponse clinique et biologique au trai-
tement par diaminopyridine est associée à une extubation
plus précoce des patients [18]. Cependant, les publications
restent contradictoires quant à l’efficacité de ce traite-
ment sur l’intoxication au botulisme, avec des cas de
botulisme de type B [19] résolutifs sous amifampridine et
d’autres cas de botulisme, de type A [13, 20] et C [21], non
améliorés par cette thérapeutique. En l’absence de recom-
mandations claires par nos sociétés savantes, le traitement
s’avère souvent empirique.
L’analyse pharmaceutique, la revue de littérature et
l’organisation d’un approvisionnement rapide en anti-
toxines par le pharmacien hospitalier dès la suspicion du
diagnostic de botulisme restent des éléments clés dans la
stratégie thérapeutique. La rapidité d’obtention de l’ATU
167
L. Caparros, et al.
et la livraison en urgence de l’antitoxine ont permis une
administration aux patients moins de 24 heures après le
diagnostic clinique. La collaboration entre médecins et
pharmaciens est primordiale dans cette prise en charge
thérapeutique.
Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de
lien d’intérêt en rapport avec cet article.
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