2005 Very Final

เฉลยข้ อสอบคอมพรี ปี 2005 Page |1
เฉลย
ตอบ ข้อ C
จากสูตร VA=(VT-VD)*RR
จะเห็นว่าการที ่ นายสมชายและนายวิ ชยั มี ค่า RR , Tidal volume ทีเ่ ท่ากัน และค่า PACO2 จะแปรตาม
1/alveolar ventilation ดังนัน้ การที ค่ ่า PACO2 ต่างกันจึงเกิ ดจากการทีม่ ี ค่า dead space ventilation ต่างกัน
เฉลย
ตอบข้อ A
เนือ่ งจากมี ความสําคัญในการ autoregulation ใน renin angiotensin aldosterone system
เฉลย
ตอบข้อ D มี การสร้าง RBC น้อยลง
Type ของ Anemia
Macrocytic anemia
Macrocytic anemias are less commonly encountered than normocytic or microcytic anemias. These
anemias may be caused by marrow failure such as aplastic anemia and myelodysplasis, or caused
by deficiencies of vitamin B12 or folic acid; or caused by autoimmune hemolysis or cold
agglutinins. A mild degree of macrocytosis with a normal RDW is commonly seen as a result of
alcohol abuse. The MCV is greater than 100 fl. in macrocytic anemia
Microcytic anemia
Microcytic anemia is based on the protocol for patients who have an automated MCV of less than
75 fl. The three most common causes of microcytic anemias are iron deficiency, thalassemia minor,
and anemia of chronic disease. Cases of thalassemia have elevated red counts and lower RDW's
than would be expected for the MCV and the degree of anemia. Iron deficiencies are almost
always associated with a high RDW. Some anemias of chronic disease may be normocytic and
others such as renal disease are microcytic. Anemias of chronic disease do not have decreased
iron stores.
Normocytic Anemia
Normocytic, normochromic anemia is the largest, most frequently encountered anemia. If acute
blood loss can be ruled out, the diagnosis remains to be intrinsic or extrinsic. Hereditary
spherocytosis, drug induced anemia, and anemia secondary to other malignancies are a few of the
anemias of this classification.
Normocytic anemia may include hemolytic anemia. The peripheral blood smear and the history
often suggest possible causes for the anemia.
cause of anemia
Red cells in the marrow can be reduced in many ways: eg. by marrow damage (ie. aplasia,
infiltration by other tumors, drug induced damage), decreased stimulation (ie. renal disease, certain
endocrine disorders), lack of certain nutrients (ie. iron deficiency anemia , folate deficiency
anemia), some hereditary disorders (ie. thalassemia, sickle cell anemia, G6PD deficiency,
sideroblastic anemia), etc.
Similarly, acute destruction or loss can likewise reduce the number of red cells in the blood stream.
Since the spleen is the major filter of the red cells, any inappropriate increase in splenic function
will result in unusually high destruction of the red cells. Increased splenic function (or
hypersplenism) may be caused by a primary splenic disease or secondary to the complications of
other disease states. Other major mechanisms for red cell destruction will include infective causes
(eg malaria), self-destructive causes (eg autoimmune hemolytic anemia), hereditary disorders (eg
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria), and physical agents (eg burns). Furthermore, in any
situations where there is significant bleeding, the number of red cells can also decrease
accordingly.
โรคโลหิ ตจาง เป็ นโรคหนึ่งทีพ่ บได้บ่อยในประเทศไทย โดยมี สาเหตุสําคัญอยู่
3 ประการคือ
1. โลหิ ตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
“โลหิ ตจาง” การขาดธาตุเหล็กนีพ้ บได้บ่อยในชาวชนบท ผูท้ ี ล่ ดนํ้าหนักด้วยการอดอาหาร ผูท้ ีเ่ พิ่งแท้งบุตรหรื อ
หญิ งหลังคลอด ผูท้ ี เ่ ป็ นแผลในกระเพาะอาหาร เป็ นโรคริ ดสีดวงทวาร
2. โลหิ ตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก
โดยปกติ “เม็ดเลือดแดง” จะมี ชีวิตอยู่ในร่ างกายประมาณ 120 วัน แล้วจะเสือ่ มสลายไปพร้อมกับมี เม็ดเลือด
แดงใหม่ทีไ่ ขกระดูกสร้างเข้ามาทดแทน จึงเกิ ดภาวะสมดุลในร่ างกายไม่เกิ ดภาวะโลหิ ตจาง สาเหตุทีท่ ําให้เม็ด
เลือดแดงแตกง่ายมี อยู่ 2 ประการคือ
2.1 ภาวะพร่ องเอนไซม์ จี-6-พีดี (G-6-PD) ซึ่งเป็ นเอนไซม์ทีม่ ี อยู่ทวั่ ไปในเซลล์ต่าง ๆ รวมถึงเซลล์เม็ดเลือดแดง
เมื อ่ ขาดเอนไซม์ ชนิ ดนีจ้ ะทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย โดยภาวะพร่ องเอนไซม์ชนิ ดนีเ้ ป็ นโรคพบจากรรมพันธุ์ ที ่
แสดงอาหารในเพศชายมากกว่าเพศหญิ ง
2.2 โรคธาลัสซี เมี ย (Thalassemia) เป็ นความผิ ดปกติ ทางกรรมพันธุ์
3. โลหิ ตจางจากไขกระดูกฝ่ อ
เนือ่ งจากไขกระดูกทีอ่ ยู่ในโพรงกระดูกทัว่ ร่ างกายมี หน้าทีส่ ร้างเม็ดเลือด หากมี ความผิ ดปกติ ของไขกระดูกทําให้
สร้างเม็ดเลือดได้นอ้ ยลง ก็จะเกิ ดภาวะโลหิ ตจางขึ้นโดยสาเหตุทีแ่ น่ชดั ยังไม่ทราบอาจเกิ ดจากพิษของยาหรื อ
สารเคมี ไปทําลายไข
กระดูก เช่น ยาเฟนิ ลบิ วทาโซน คลอแรมเฟนิ คอล ซัลฟา หรื อเคมี จําพวกนํ้ามันก๊าด นํ้ามันเบนซิ น สีทาบ้าน รังสี
ชนิ ดต่าง ๆ เป็ นต้น
เฉลย
ตอบ ข้อ D
เนือ่ งจากว่าจากโจทย์บอกว่าเป็ นpoor prognosis ก็น่าจะมี การ invasion ไปจนถึงชัน้ นอกสุด ซึ่งในข้อ D นัน้
เป็ นการ invade อย่างรุนแรงไปจนถึงชัน้ serosa
เฉลย
ตอบ A
เฉลย
ตอบข้อ C
เฉลย
ตอบข้อ D
Type of mutation
Frameshift mutation
A frameshift mutation is a mutation caused by indels, ie. inserts or deletes a number of nucleotides
that is not evenly divisible by three from a DNA sequence. Due to the triplet nature of gene
expression by codons, the insertion or deletion can disrupt the reading frame, or the grouping of
the codons, resulting in a completely different translation from the original. The earlier in the
sequence the deletion or insertion occurs, the more altered the protein produced is.
Missense mutation(ทําให้เกิ ดกรดอะมิ โนตัวใหม่)
Missense mutations or nonsynonymous mutations are types of point mutations where a single
nucleotide is changed to cause substitution of a different amino acid. This in turn can render the
resulting protein nonfunctional. Such mutations are responsible for diseases such as Epidermolysis
bullosa, sickle-cell disease, and SOD1 mediated ALS.
Nonsense mutation(ทําให้เกิ ด stop codon)
A nonsense mutation is a point mutation in a sequence of DNA that results in a premature stop
codon, or a nonsense codon in the transcribed mRNA, and possibly a truncated, and often
nonfunctional protein product.
Silent mutation(เกิ ดcodon ใหม่ แต่ได้กรดอะมิ โนตัวเดิ ม)
Silent mutations are DNA mutations that do not result in a change to the amino acid sequence of a
protein. They may occur in a non-coding region (outside of a gene or within an intron), or they may
occur within an exon in a manner that does not alter the final amino acid sequence. The phrase
silent mutation is often used interchangeably with the phrase synonymous mutation; however,
synonymous mutations are a subcategory of the former, occurring only within exons. The name
silent could be a misnomer. For example, a silent mutation in the exon/intron border may lead to
alternative splicing with creation of an alternative splice site, thereby leading to a changed protein
despite the name silent mutation.
และจากโจทย์จะเห็นว่าตรงกับ frameshift mutation นะ(มันจะ หาร 3 ไม่ลงตัวอะ)
8. เด็กชายอายุ 1 ปี เป็ นโรค rickets ตรวจเลือดพบ Ca และ P ตํ่า แต่ พบว่ า 1,25 (OH)2 D3 , Alkaline
phosphatase และ parathyroid hormone สูงขึน้ สาเหตุของ rickets เกิดจากความผิดปกติใด
a. vitamin D intake
b. vitamin D absorption
c. activation of vitamin D
d. target cell receptor
e. catabolism of vitamin metabolism
เฉลย
Ans. d. target cell receptor
Rickets เป็ นโรคกระดูกอ่อนในเด็ก ( ถ้าพบในผูใ้ หญ่ จะเรี ยกว่า osteomalacia) ซึ่งนําไปสู่การเกิ ดbone
fracture และการเกิ ดการผิ ดรู ปของกระดูกซึ่งสาเหตุนนั้ เกิ ดจาก vitamin D deficiency หรื ออาจจะเกิ ดจากการ
ได้รบั calcium ไม่เพียงพอ
จากโจทย์เด็กเป็ น rickets ตรวจพบ Ca และ Pในเลือดตํ่า ซึ่งCa ในเลือดที ต่ ํ่านัน้ น่าจะเป็ นผลมาจากการที ่
active vitamin D deficiency เพราะ active vitamin D มี ผลต่อการดูดซึมของ Ca ทีล่ ําไส้ เมื อ่ ขาดจึ งทําให้การ
ดูดซึมCaทําได้นอ้ ยลง ส่งผลให้ Ca ในเลื อดตํ่า แต่โจทย์กลับให้มาว่า 1,25 (OH)2 D3 (active vitamin D) มี
ค่าสูงขึ้น แสดงว่าความผิ ดปกติ ไม่น่าจะอยู่ที1่ ,25 (OH)2 D3 (active vitamin D) แต่น่าจะอยู่ทีr่ eceptor เพราะ
ถึงแม้ว่าจะมี 1,25 (OH)2 D3 มากเพียงใด แต่ถา้ receptor ไม่ทํางาน 1,25 (OH)2 D3 ก็ไม่สามรถทํางานได้ จึง
ทําให้เกิ ดความผิ ดปกติ ได้ ซึ่งความผิ ดปกติ ทีเ่ กิ ดขึ้นคือ rickets
ส่วนตัวเลื อกข้ออืน่ ๆ เราก็สามารถตัด choice ได้ คือ A, B, C, D ตัดทิ้ งได้ เพราะโจทย์ให้ว่า1,25
(OH)2 D3 สูงขึ้น
9. ชายอายุ 55 ปี เป็ น gout รั บประทานยา allopurinol ยาตัวนีย้ ับยัง้ enzyme ใด

a. xantine oxidase
b. adenine deaminase
c. guanine deaminase
d. adenine phosphoribosyltransferase
e. guanine phosphoribosyltransferase
เฉลย
Ans. a. xantine oxidase
Allopurinol เป็ น antihyperuricemic drugs จัดเป็ นยาในกลุ่ม xanthine oxidase inhibitor มี ผลลดการสร้าง
uric acid โดยกลไกคือ ยับยัง้ xanthine oxidase ซึ่งเป็ น enzyme ทีท่ ําหน้าทีเ่ ปลีย่ น hypoxanthine ไปเป็ น
xanthine และเปลีย่ น xanthine ไปเป็ น uric acid ดังนัน้ จึงลดความเข้มข้นของ uric acid ในกระแสเลื อดและ
ปั สสาวะได้
allopurinol มี ข้อบ่งใช้ในการเป็ น long term management of hyperuricemia เพือ่ ป้ องกันการเกิ ด acute
gout attack แต่เนือ่ งจากไม่มีฤทธิ์ เป็ น Anti-inflammatory ดังนัน้ จึงไม่ใช้ในการรักษา acute gout attack
เพราะนอกจากไม่ได้ผลแล้วยังอาจเพิ่มระยะเวลาในการเกิ ด acute attack ได้ นอกจากนี ้ ในระยะเริ่ มแรกของ
การรักษาด้วย allopurinol อาจมี acute gout attack เกิ ดได้ในระหว่างช่วง 6 สัปดาห์แรกเนือ่ งจากจะมี uric
acid จาก tissue ถูกปลดปล่อยออกมา ดังนัน้ เพือ่ ป้ องกันการเกิ ด acute gout attack ที อ่ าจเกิ ดขึ้นได้ระหว่าง
การรักษาด้วย allopurinol จึงต้องมี การใช้ NSAIDs หรื อ colchicine (side effects ของ colchicine เช่น
nausea, vomiting, abdominal pain และ diarrhea)ร่ วมด้วยในช่วงเวลา 3-6 เดือนแรก
ขนาดการใช้ของ allopurinol ในผูป้ ่ วยทีม่ ี การทํางานของไตปกติ ก็คือ เริ่ มต้นไม่เกิ น 300 มิ ลลิ กรัมต่อวัน
โดยทัว่ ไปจะเริ่ มให้ในขนาด 100 มิ ลลิ กรัมต่อวันก่อน แล้วจึ งค่อยๆ เพิ่มขนาดการใช้จนอยู่ในช่วง 100-600
มิ ลลิ กรัมต่อวัน (2)
10. จากสมมติฐาน หญิงอายุ 60-70 ปี จะมีอุณหภูมกิ ายเวลากลางคืนสัมพันธ์ กับนํา้ หนักตัวแบบ linear

relation ข้ อใดต่ อไปนีจ้ ัดเป็ น null hypothesis
a. อายุจะมีความสัมพันธ์กบั อุณหภูมิกายเวลากลางคืน
b. นํ ้าหนักตัวไม่สมั พันธ์กบั อุณหภูมิกายเวลากลางคืน
c. นํ ้าหนักตัวมี inverse relation กับอุณหภูมิกายเวลากลางคืน
d. คาดว่าน่าจะมีความสัมพันธ์ระหว่างนํ ้าหนักตัวกับอุณหภูมิกายเวลากลางคืน
e. มีความสัมพันธ์ระหว่างนํ ้าหนักตัวกับอุณหภูมิกายเวลากลางคืน < 0.05
เฉลย
Ans. null hypothesis คือ สมมติ ฐานหลัก เป็ นสมมติ ฐานทางสถิ ติทีก่ ล่าวถึงการไม่มีความสัมพันธ์ ของตัวแปร
หรื อไม่มีข้อแตกต่างระหว่างตัวแปร เป็ นการกําหนดค่าของลักษณะทีต่ อ้ งการทดสอบตายตัว
ดังนัน้ ข้อนีน้ ่าจะตอบ b. นํ้าหนักตัวไม่สมั พันธ์ กบั อุณหภูมิกายเวลากลางคืน
( T_T ข้อนี ้ ขอโทษ ด้วยนะเจ้าค่ะ แบบว่าไม่ค่อยชัวร์ )
11. เปรี ยบเทียบในคนปกติ กับผู้ท่ มี ี rapid metabolism ต้ องปรั บยาอย่ างไร

loading dose maintenance
a. สูงขึ ้น สูงขึ ้น
b. สูงขึ ้น ไม่เปลี่ยนแปลง
c. ตํ่าลง ไม่เปลี่ยนแปลง
d. ไม่เปลี่ยนแปลง ตํ่าลง
e. ไม่เปลี่ยนแปลง สูงขึ ้น
เฉลยข้ อสอบคอมพรี ปี 2005 P a g e | 10
เฉลย
Ans. e. ไม่เปลีย่ นแปลง สูงขึ้น
ผูป้ ่ วยมี rapid metabolism แสดงว่า ผูป้ ่ วยมี ขบวนการในการกําจัดยาออกจากร่ างกายอย่างรวดเร็ ว
ซึ่งขบวนการเมตาบอลิ ซึม จะเกิ ดในเซลล์ตบั ที เ่ รี ยกว่า Hepatic parenchymal cells หรื อ Hepatocytes โดย
เมื อ่ ยาหรื อสารเคมี เข้าสู่ร่างกาย จะถูกดูดซึมเข้าสู่เส้นเลือด Hepatic portal vein ซึ่งจะถูกลําเลียง ต่อไปยังตับ
ซึ่งมี เซลล์ตบั ที เ่ รี ยกว่า Hepatic parenchymal cells หรื อ Hepatocytes ทําหน้าทีห่ ลักใน ขบวนการเมตาบอลิ
ซึม เนือ่ งจากในเซลล์ Hepatocytes ประกอบไปด้วยกลุ่มของเอมไซม์ cytochrome P450 ซึ่งทําหน้าทีเ่ กี ย่ วข้อง
กับขบวนการเมตาบอลิ ซึมขัน้ ที ่ 1 (Phase I reactions) และ Conjugation emzymes ซึ่งเกี ย่ วข้องกับขบวนการ
ขัน้ ที ่ 2 (Phase II reactions)
ส่วน Loading dose หมายถึง ขนาดยานํา ทีท่ ําให้ได้ระดับยาในพลาสมาที ใ่ ห้ผลในการรักษาอย่างรวดเร็ ว
Maintenace dose หมายถึง ขนาดยาต่อเนือ่ งเพือ่ ให้ได้ระดับยาในพลาสมาที ่ steady-state อยู่ในช่วงที ่
ต้องการ หรื อให้ผลในการรักษาอย่างต่อเนือ่ ง
ดังนัน้ ในผูป้ ่ วยทีม่ ี rapid metabolism การให้ Loading dose จะให้ในขนาดปกติ (ไม่เปลี ย่ นแปลง)
เมื อ่ เทียบในคนปกติ เนือ่ งด้วยเป็ นการให้ยาในขณะเริ่ มต้นในการรักษา… (คิ ดไม่ออก) ส่วน Maintenace dose
นัน้ จะให้ในระดับทีส่ ูงขึ้นเนือ่ งจากผูป้ ่ วยมี rapid metabolism ถ้าให้ยาในขนาดทีเ่ ท่าเดิ มการปรับยาให้ได้ระดับ
steady-stateก็จะยากขึ้น เพราะยาถูกทําลายไปอย่างรวดเร็ ว ดังนัน้ การทีจ่ ะให้ยาอยู่ในระดับ steady-state นัน้
จึ งต้องให้ยาในระดับทีส่ ูงขึ้น
12. หญิงอายุ 50 ปี เป็ น hypertension ตรวจพบ catecholamine ในเลือดสูง CT พบเป็ น suprarenal

mass น่ าจะเป็ น
a. benign adrenal cortex mass
b. benign adrenal medullar mass
c. malignant adrenal cortex mass
d. malignant adrenal medullar mass
e. nodular adrenal cortex mass
เฉลย
Ans. b. benign adrenal medullar mass
จากโจทย์ตรวจพบ catecholamine ในเลือดที ส่ ูงขึ้น และพบ mass ที ่ suprarenal :ซึ่งบริ เวณทีส่ ร้าง
catecholamine ในadrenal gland คือ adrenal medulla ดังนัน้ ตัวเลือกที จ่ ะตอบได้ ก็จะเหลือ ข้อ b และ d
ซึ่งเราก็จะมาดูอาการกันว่า เข้าได้กบั โรคใด
Hypertension , catecholamine ในเลือดสูง และ CT พบเป็ น suprarenal mass ซึ่งอาการเข้าได้กบั
benign adrenal medullar mass ซึ่งก็คือ pheochromocytoma ส่วน malignant adrenal medullar mass
นัน้ จะพบได้นอ้ ย คือพบแค่ 10%
Pheochromocytoma เป็ น benign tumor : ซึ ง tumor นี ้ จะพบว่าระดับ catecholamine ใน plasma
จะสูงและระดับurinary VMA จะสูง โดยมี ความเกี ย่ วข้องกับ MEN type II and III
ยาทีใ่ ช้รกั ษา จะใช้ α- antagonist โดยเฉพาะ phenoxybenzamine , nonselective, irreversible α- blocker
13. carnitine ในเครื่ องดื่มชูกาํ ลังชนิดหนึ่ง สลายสารใด

a. glucose
b. glycogen
c. amino acid
d. fatty acid
e. triglyceride
เฉลย
Ans. d. fatty acid
เราพบ carnitine มากในกล้ามเนือ้ หัวใจและกล้ามเนือ้ ลาย ซึ่งจํ าเป็ นต่อขบวนการเผาผลาญไขมัน โดยช่วยพา
ไขมันเข้าสู่ไมโตคอนเดรี ยของเซลล์ นอกจากนี ้ carnitine ยังสลายไขมัน ซึ่งเป็ นแหล่งพลังงานสําคัญของเซลล์
อสุจิ แหล่งอาหาร เนือ้ แดงและนมสดเป็ นแหล่งทีด่ ีของcarnitine ร่ างกายเราสามารถสังเคราะห์ carnitine จาก
กรดอะมิ โนชนิ ดLysine (Lysine พบมากในถัว่ ฝั กและอัลฟั ลฟา) และกรดอะมิ โนชนิ ดMethionine (Methionine
พบมากในธัญพืชและผักใบเขี ยว)
14. นักกีฬาหญิงอายุ 18 ปี อ่ อนเพลีย เหนื่อยง่ าย ไม่ มีแรง ตรวจร่ างกายปกติ ผลจากห้ องปฏิบัตกิ าร
เป็ นดังนี ้
serum : Na 140 mEq/ l K 2.1 mEq/ l
Cl 85 mEq/ l HCO3 35 mEq/ l
urine : Na 40 mEq/ l K 140 mEq/ l

เกิดความผิดปกติท่ ใี ด
a. ได้ ยาขับปั สสาวะ
b. ได้ anabolic steroid
c. aldosterone deficiency
d. diabetic ketonacidosis
e. anxiety with hyperventilation
เฉลย
Ans. b. ได้ anabolic steroid
ข้อนี ้ จะใช้การตัด choice
a.ไม่ตอบ เพราะ ถ้าได้รบั ยาขับปั สสาวะ ระดับNa ใน serum จะต้องลดลงเนือ่ งจากถูกขับออกไป แต่ข้อนี ้
ระดับ Na อยู่ในระดับปกติ
c. ไม่ตอบ เพราะ ถ้า aldosterone deficiency การขับ K และดูดกลับ Na ก็จะผิ ดปกติ ไปด้วย แต่ข้อนีพ้ บว่า K
ใน ปั สสาวะมี มากกว่า K ในserum แสดงว่าการขับ K ยังดีอยู่ Æaldosterone ก็ยงั ทํางานดีอยู่นนั่ เอง
d. ไม่ตอบ เพราะ จากค่า HCO3 35 mEq/ l แสดงว่า เกิ ด ภาวะ metabolic alkalosis แต่ข้อ นีc้ hoice
บอกว่าเป็ น diabetic ketonacidosis จึงตัดทิ้ ง
e. ไม่ตอบ เพราะ anxiety with hyperventilation จะมี ผลต่อ CO2 มากกว่า HCO3 นัน่ คือ น่าจะมี ผลทําให้
CO2 < 35 mmHg ( ค่าปกติ 35-45 mmHg)
ดังนัน้ ข้อนี ้ จากการตัด choice จึงตอบ b.
15. เด็กหญิงอายุ 4 ปี ปวดท้ อง lower quadrant และอาเจียน ตรวจร่ างกายพบ right lower quadrant
mass , hyperactive bowel sound ตัดลําไส้ ได้ บางส่ วนดังภาพ
วินิจฉัยเป็ นอะไร
a. appendicitis
b. intussusception
c. strangulated hernia
d. Meckel’ s diverticulum
e. necrotizing enterocolitis
เฉลย
Ans. B. intussusception
จากรูปและประวัติจะได้ว่า เด็กหญิ งคนนีน้ ่าจะเป็ น intussusceptions (ลําไส้กลืนกัน)
ภาวะลําไส้กลืนกัน (Intussusception) คือการทีล่ ําไส้เล็กส่วนหนึ่งม้วนตัว เข้าไปอยู่ในอีกส่วนหนึ่งของลําไส้
(เหมื อนกับการที เ่ ราทําการถลกแขนเสือ้ ขึ้น) ทําให้เกิ ดการอุดตันของลําไส้ เป็ นภาวะผิ ดปกติ ที อ่ าจพบได้และมัก
เป็ นในเด็กเล็ก
เฉลยยข้ อสอบคอมพพรี ปี 2005 P a g e | 13
สาเหหตุของการเกิ ดโรค โ
ในเด็ด็กอายุนอ้ ยกว่า 2 ปี ลําไส้กลื นกั น นเกิ ดขึ้นโดยยไม่มีสาเหตุแต่ตมีข้อสันนิ ษฐานนว่าอาจจะเกิ ดดจากการติ ดเชือ้
ไวรัส
บางชชนิ ด เช่น Rotaavirus, Adenovvirus เป็ นต้น เด็ เ กกลุ่มนีอ้ าจมีมี ประวัติเป็ นหวัวัด ท้องเดิ นมากก่อนระยะหนึ่งแล้ แ ว
จึ งเกิกิ ดลําไส้อดุ ตันตามมาภายหลั
ต งั เชือ่ กันว่าการรติ ดเชือ้ ไวรัสจะะทําให้ต่อมนํ้าเหลื อง (Peyer’ s patch) บริ เวณ ว
ลําไส้ส้เล็กส่วนปลายยอักเสบและโตขึขึ้นอาจเป็ นจุดนํนาให้เกิ ดลําไส้ก้ ลื นกันได้ ในผูผูป้ ่ วยบางรายโด โดยเฉพาะเด็กโตที โต ่
เกิ ดโรคนี
โ อ้ าจมี สาเหหตุนําทีท่ ําให้ลําไส้ า ส่วนบนถูกกลื ก นเข้าไป สาเหตุนําทีพ่ บได้บ้ ่อยได้แก่ Mecckel ‘s
diverticulum, polyyp และเนือ้ งอกกทีเ่ กิ ดขึ้นในผนันังของลําไส้ เช่น มะเร็ งของต่อมนํ อ ้าเหลื อง (lyymphoma) มี ผูผปู้ ่ วย
บางรรายเกิ ดลําไส้กลื นกันหลังจากผ่าตัดโรคอืน่ ซึ่ งเกิ ง ดชนิ ดลําไส้ส้เล็กกลื นลําไส้เล็
เ กเกื อบทัง้ หมมด
อากาาร
อากการปวดท้องจะะค่อนข้างรุนแรงงเป็ นพักๆ ทําใหห้เด็กมี อาการกกรี ดร้อง ตัวงอเเป็ นพักๆได้ อาาการอาเจี ยน ก็็เป็ น
อากาารเด่นอี กอันหนึนึ่ง บางครัง้ เด็กจะมี
ก อาเจี ยนรุนแรง น ดูหน้าซี ดๆ ด สลับกับอากการปวดท้อง ในนรายทีเ่ ป็ นมากก
อาจจจะพบว่า เด็กมี ถ่ายเป็ นมูกเลื อด อ สีแดงๆ เหมืมื อน เยลลีด่ ว้ ย
ซึ่ งถ้ถาภาวะลําไส้กลื นกันนีไ้ ม่ได้รับการรักษาทันท่วงที ก็จะทําให้ ใ เริ่ มมี เลื อดมาาเลี ย้ ง ผนังลําไส้
ไ
บริ เวณนั
ว น้ น้อยลง และ แ เกิ ดลําไส้เน่าเสี ยไป มี การติ
า ดเชือ้ อักเสบบรุนแรงในช่องทท้องแทรกซ้อน และ อาจมี อนั ตราย ต
ถึงชี วิวิตได้
ส่วนสสําไส้ทีย่ ืน่ เข้าไปป เรี ยก intusssusceptum และส่

แ วนของลําไส้
า ทีเ่ ป็ นตัวรับ เรี ยกว่า intusssuscipiens.
16. ชายอายุ
ช 55 ปปี รั บประทานยยารั กษา recurrent ventricular arrhythmiaa มา 5 เดือน มีอาการหอบบ
อ ไข้ ต่าํ ๆ increase ESR ตรวจ pulmonnary function พบเป็
เหนื่อย พ น diffusse lung capaccity ตรวจเอ็กซเรย์
ซ
ปอดด พบเป็ น diffuuse interstitiall pneumonia ยาตั
ย วใดที่ทาํ ให้
ใ เกิดอาการดดังกล่ าว
a. attenolol
b. veerapamil
c. prropanolol
d. ammiodarone
e. prrocainamide
เฉลยย
Ans. d. amiodarone
เนือ่ งจาก amiodarone เป็ น antiarrhythmia
Mechanism: Amiodarone is categorized as a class III antiarrhythmic agent,
Amiodarone shows beta blocker-like and potassium channel blocker-like actions on the SA and AV
nodes, เพิ่ม refractory period ผ่าน sodium- and potassium-channel และเพิ่ ม AP duration
Side effect : Lung Æ interstitial lung disease, pulmonary fibrosis
Eye Æ corneal deposit
LiverÆ hepatotoxicity , Abnormal liver enzyme
SkinÆLong-term administration of amiodarone ทําให้เกิ ด blue-grey discoloration
of the skin
GastrointestinalÆ constipation
CardiovascularÆ bradycardia , heart block , CHF
ThyroidÆhypothyroidism/ hyperthyroidism
จากโจทย์ ทีบ่ อกว่า ผูป้ ่ วยได้รบั ยารักษา recurrent ventricular arrhythmia และพบว่ามี อาการมี อาการหอบ
เหนือ่ ย ไข้ตํ่าๆ และ x-ray พบ diffuse interstitial pneumonia ( ซึ่งเป็ น key ที ส่ ําคัญของข้อนี ้ เพราะพบว่า ยา
ทัง้ 5 ตัวเลือก ต่างก็เป็ นยาantiarrythmia แต่มี amiodarone ตัวเดียวทัน้ ที ท่ ําให้เกิ ด interstitial lung disease )
*** ข้อนีจ้ ึงตอบ d. amiodarone***
17. ชายอายุ 75 ปี ปวดท้ องเป็ นๆหายๆ มีท้องผูกเรื อ้ งรั ง stool occult blood positive ทํา biopsy ได้ ดัง
ภาพ
วินิจฉัยเป็ นอะไร
a. vulvulus
b. diverticulum disease
c. adenocarcinoma
d. villous adenoma
e. polypoid adenoma
เฉลย
Ans. จากภาพ histo พบว่าเป็ น b. diverticulum disease
Diverticulum เป็ นกระเปาะทีป่ ดู ออกมานอกทางเดิ นอาหาร แบ่งออกเป็ น true และ false diverticulum ;
true diverticulum เป็ นกระเปาะทีม่ ี ผนังประกอบด้วยทุกชัน้ ของผนังทางเดิ นอาหาร ได้แก่ mucosa,
submucosa, muscular wall and serosa ส่วน false diverticulum เป็ นกระเปาะทีม่ ี ผนังเป็ นส่วนของmucosa
และ submucosa เท่านัน้ ซึ่งจากภาพ น่าจะเป็ น false diverticulum เพราะกระเปาะทีป่ ดู ออกมาไม่พบ
muscular layerพบเฉพาะ mucosa และ submucosa ( ต้องแยกให้ออกว่า ภาพทีใ่ ห้มามาจากอวัยวะอะไร)
ภาพ histo & gross ของ diverticulum ทีน่ ํามาให้ชมกัน

18. การทดลอง gene expression in RT – PCR จะทําให้ RNA ชนิดใดเพิ่ม
a. transfer RNA
b. mitrochondria RNA
c. messenger RNA
d. heteronuclaer RNA
e. ribosomal RNA
เฉลย
Ans. c. messenger RNA

เนือ่ งจาก ปฏิ กิริยาลูกโซ่แบบย้อนกลับ (Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR)
เป็ นเทคนิ คที ม่ ี ความไวสูงมากที ส่ ดุ (The highest sensitive technique) ในการตรวจวัดปริ มาณการแสดงออก
ของยีนเป้ าหมาย (gene expression) ในเซลล์เพาะเลีย้ ง (Cell culture) หรื อเนือ้ เยือ่ ตัวอย่าง (Specimen) ทีม่ ี
ปริ มาณอาร์ เอ็นเอ (Messenger ribonucleic acid, mRNA) เพียงเล็กน้อย ด้วยการสังเคราะห์ยอ้ นกลับจาก
mRNA ทีม่ ี ปริ มาณเพียงเล็กน้อยให้เป็ นดีเอ็นเอ (Deoxyribonucleic acid, DNA) ด้วยเอ็นไซม์ reverse
transcriptase จากนัน้ ทําการเพิ่ มปริ มาณดีเอ็นเอที ม่ ี อยู่ปริ มาณเล็กน้อยนัน้ ให้มีจํานวนมากมายมหาศาลโดย
ปฏิ กิริยา PCR
เทคนิ คนีจ้ ึ งเป็ นการประยุกต์ใช้ mRNA เพือ่ เป็ นตัวบ่งชีว้ ่ามี การแสดงออกมากเกิ นไปหรื อน้อยเกิ นไปเมื อ่
เปรี ยบเทียบกับยีนในสภาวะปกติ เซลล์ทีส่ นใจ ได้แก่ เซลล์มะเร็ งเต้านม เซลล์มะเร็ งลําไส้ใหญ่ เป็ นต้น
RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction) is the most sensitive technique for mRNA
detection and quantitation currently available. RT-PCR can be used to quantify mRNA levels from
much smaller samples.
***ดังนัน้ ข้อนี ้ จึ งตอบว่าการทํา RT – PCR จะทําให้ mRNA เพิ่มขึ้น ( เหตุผล จากข้างบนเน้อ)***
20. ผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี เป็ น chronic obstructive pulmonary disease ได้ ยา theophyline มา 14 ปี

ต่ อมาต้ องได้ รับยารั กษาความดันโลหิตสูง และแผลในกระเพาะอาหาร 2 สัปดาห์ ต่ อมาเกิดมีระดับ
theophyline ในเลือดสูง ยาที่เป็ นสาเหตุให้ ระดับ theophyline ในเลือดสูง คือยาใด
A.rifampin
B. isoniazid
C. cimetidine
D. hydrothaizide
E. pyrazenamide
เฉลย
ตอบ C. cimetidine เพราะเป็ น enz. Inh. จึงทําให้ระดับ theophyline ในเลือดสูงขึ้น
21. การดื่ม alcohol ในระดับปานกลาง ช่ วยป้องกันการเกิด coronary artery disease การป้องกัน

อธิบายจาก
A. เพิ่ม HDL
B. ลด LDL
C. ลด triglyceride
D. เพิ่มการหลัง่ thromboxane B2 จาก platelet
E. ปริ มาณ contractile protein ใน coronary artery เพิ่มขึ ้น
เฉลย
ค่า LDL
เป็ นโรคหลอดเลือดหัวใจหรื อโรคเบาหวาน ควรน้ อยกว่า 100 มก./ดล
ไม่เป็ นโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคเบาหวานแต่มีปัจจัยเสี่ยงมากกว่า 2 ข้ อ ควรน้ อยกว่า 130 มก./ดล
ไม่เป็ นโรคหลอดเลือดหัวใจและโรคเบาหวานแต่มีปัจจัยเสี่ยงน้ อยกว่า 2 ข้ อ ควรน้ อยกว่า 160 มก./ดล
ค่า Triglyceride ควรน้ อยกว่า 150 มก./ดล
ค่า HDL ควรมากกว่า 40 มก./ดล
ระดับTotal Cholesterol
"ระดับไขมันที่ต้องการ" ไขมันระดับนี ้จะมีความเสี่ยงต่อ
น้ อยกว่า 200 mg/dL โรคหัวใจตํ่า ค่าที่มากกว่า 200 มก.%จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ
โรคหัวใจ
200 - 239 mg/dL "ความเสี่ยงปานกลาง."
"ความเสี่ยงสูง" ผู้ที่มีไขมันระดับนี ้จะมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ
240 mg/dL and above
เป็ น 2 เท่าของผู้ที่มีไขมันตํ่ากว่า 200มก.%L.
22. ระหว่ างตัง้ ครรภ์ จะไม่ มีการหลั่งนํา้ นมเนื่องจากมีการยับยัง้ การหลั่ง prolactin โดยการเพิ่มการ
ทํางานของ hormone ชนิดใด
A. insulin และ cortisol
B. thyroxine และ dopamine
C. estrogen และ progesterone
D. growth hormone และ oxytocin
E. hCG และ prostaglandin
เฉลย
ตอบ C. estrogen และ progesterone เพราะทัง้ สองตัวนีจ้ ะผลัดกันแพ้-ชนะ เช่น ขณะทีแ่ ม่ให้นมลูก prolactin
ก็จะสูง ไปยับยัง้ E และ P จะทําให้ไม่มีประจํ าเดือน เป็ นการคุมกําเนิ ดได้ดว้ ย
23. จากการศึกษาความสัมพันธ์ ระหว่ าง serum potassium กับยาขับปั สสาวะ ได้ ทาํ การทดลองใน
ผู้ป่วย 25 ราย เป็ นเวลา 2 สัปดาห์ ต้ องใช้ ค่าสถิตใิ ดในการวัด serum potassium ก่ อนและหลังใช้ ยา
A. rapid T-test
B. chi-square test
C. Iogistic regression
D. Pearson relation
E. Variant analysis
24. ยาที่ใช้ เฉพาะที่ ที่ทาํ ให้ เกิด mydriasis แต่ ไม่ มี cycloplegia คือ
A. atropine
B. pilocarpine
C. neostigmine
D. phenilamine
E. phenylephrine
เฉลย
atropine เป็ น muscarinic antagonist มี ฤทธิ์ Block DUMBBELSS ซึ่ งก็คือ Diarrhea, Urination,
Miosis, Bronchospasm, Bradycardia, Excitation of skeletal m. & CNS, Lacrimation, Sweating and
Salivation S/E คือ hot as a hare, dry as a bone, res as a beet, blind as a bat, mad as a hatter
pilocarpineเป็ นสารในกลุ่มอัลคาลอยด์จากธรรมชาติ จัดเป็ นยาในกลุ่ม cholinergic drug มี ฤทธิ์ ทาง
เภสัชวิ ทยาคล้ายกับ cholinester(Ach) แต่ฤทธิ์ ส่วนใหญ่เกิ ดจากการกระตุน้ muscarinic receptor ฤทธิ์ ต่อ
ระบบเลื อดและหัวใจ pilocarpine จะไปประตุน้ M1,M2 receptor ทีห่ วั ใจ ผลก็คือ คล้ายกับการตอบสนองต่อ
ระบบ parasym คือ ทําให้หวั ใจเต้นช้า เนือ่ งจากการไป AV block (negative chronotropic effect) และทําให้
แรงบี บตัวของหัวใจลดลง(negative inotropic effect) สําหรับผลต่อหลอดเลือด ทําให้เกิ ด vasodilateเนือ่ งจาก
เป็ นผลจากการกระตุน้ muscarinic receptor ที บ่ ริ เวณ endothelial cell ของหลอดเลื อด ทําให้หลัง่ สารที ่
เรี ยกว่า endothelium-derived relaxing factor (EDRF หรื อ nitric oxide, NO) (เพิ่มเติ ม : Use of
pilocarpine may result in a range of adverse effects, most of them related to its non-selective action
as a muscarinic receptor agonist. Pilocarpine has been known to cause excessive sweating,
excessive salivation, bronchospasm, increased bronchial mucus secretion, bradycardia,
hypotension, browache (when used as eye drops) and diarrhea. It can also result in miosis when
used chronically as an eye drop.)
Neostigmine เป็ น cholinesterase inhibitor ใช้สําหรับ improve muscle tone ในผูป่วยทีเ่ ป็ น
myasthenia gravis and routinely, in anesthesia at the end of an operation, to reverse the effects of
non-depolarizing muscle relaxants such as rocuronium and vecuronium. Neostigmine will cause
bradycardia, for this reason it is usually given along with a parasympatholytic drug such as
atropine or glycopyrrolate.
phenylephrine เป็ น 1-adrenergic receptor agonist (Direct sympathomimetics drug ซึ่ง
selective ต่อ 1> 2 ) S/E of phenylephrine are an increase in BP. Of course a too high increase in
BP can lead to heart problems or strokes.
25. หญิงอายุ 25 ปี มี HCG เพิ่มขึน้ ต่ อเนื่องมา 8 สัปดาห์ ได้ รับการผ่ าตัด ครรภ์ ไข่ ปลาอุก
พบว่ ายังมี HCG สูงอยู่เนื่องมาจากสาเหตุใด
A adrenal adenoma
B choriocarcinoma
C pituitary insufficiency
D ectopic pregnancy
E second invasive mole
เฉลย
ตอบ B choriocarcinoma การตัง้ ครรภ์ไข่ปลาอุก ทําให้มี HCG สูงขึ้นได้ แต่เมื อ่ ผ่าตัดออกแล้ว
พบว่า HCG สูงอยู่ จากตัวเลื อกข้างต้นโอกาสที จ่ ะเป็ นไปได้จะมี 2 ข้อ คือ choriocacinoma และ
second invasive mole เพราะมี HCG ที ส่ ูงขึ้นทัง้ คู่ แต่ invasive mole ค่อนข้างตอบสนองดีต่อการ
ผ่าตัด (hysterectomy) ส่วน choriocacinoma เป็ น complication สําคัญทีเ่ กิ ดได้จากการตัง้ ครรภ์ไข่ปลา
อุ hydratidiform mole และลักษณะของมัน จะเป็ น rapidly invasive,widely metastasizing malignant
neoplasm และจะการรักษาทีจ่ ะตอบสนองดีทีส่ ดุ คือ chemotherapy
Reference Robbins
26.metabolism ของ Carbohydrate 100 g lipid 25 g และ protein 20 g ให้ พลังงานเท่ าไร
A 300 kcal
B 500 kcal
C 700 kcal
D 900 kcal
E 1100 kcal
เฉลย
ตอบ C 700 kcal
ปริ มาณพลังงานที ไ่ ด้จากสารอาหารพลังงานชนิ ดต่าง ๆ
สารอาหารพลังงาน กิ โลแคลอรี ต่อกรัม
กลูโคส 4
กรดอะมิ โน (โยเฉลีย่ ) 4
กรดไขมัน 9
คีโตนบอดี 4
คํานวณตามข้อมูลดังตาราง = (กลูโคสx4) + (กรดอะมิ โนx4) + (กรดไขมันx9)
= 400 + 224 + 100
= 724 kcal
Reference ตําราชีวเคมี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
27. ข้ อใดเป็ นตัวอย่ างภาวะ regression ของผู้ป่วยที่มีผลต่ อการเจ็บป่ วยร้ ายแรง

A ผู้ป่วยแสดงความโกรธ เมื่อนักโภชนาการส่งอาหารผิด
B ผู้ป่วยอยูท่ ี่หออภิบาลโรคหัวใจขาดเลือด แต่ยงั โทรศัพท์ไปยังที่ทํางาน
C ผู้ป่วยไม่พดู และไม่แสดงความรู้สกึ เมื่อทราบว่าเป็ นโรคร้ ายแรงถึงชีวิต
D ผู้ป่วยมีความสงสัยในคําวินิจฉัยของแพทย์ว่าเป็ นโรคหัวใจขาดเลือด
E ปกติผ้ ปู ่ วยไม่เคยต้ องพึง่ พาความช่วยเหลือจากใคร แต่ปัจจุบนั ขอคําแนะนําเกี่ยวกับสุขภาพของ
ตนเองบ่อยๆ
เฉลย
ตอบ ข้อ D ภาวะ regression หมายถึงภาวะถดถอย ที ผ่ ปู้ ่ วยมักเปลีย่ นสถานะของตนเองอาจ
ทําตัวเหมื อนเด็กทัง้ ๆทีต่ นมี สถานภาพเป็ นผูใ้ หญ่แล้วเนือ่ งจากเกิ ดภาวะ stress ข้อทีเ่ ป็ นไปได้มากทีส่ ดุ คือ ข้อ
D
Reference Deja Review
28. ผู้ป่วยอายุ 10 ปี มีแผลไฟไหม้ อย่ างรุ นแรง หลังจากแผล burn 2 วัน สาเหตุสาํ คัญที่ทาํ
ให้ เกิด nitrogen loss คือ
A insulin
B cortisol
C thyroxine
D erythropoietin
E parathyroid hormone
เฉลย
ตอบ ข้อ B cortisol เนือ่ งจาก burn patient จะมี stress เกิ ดขึ้น จะทําให้กระตุน้ การทํางาน
ของ cortisol (being stress hormone) จะกระตุน้ การสลาย protein เป็ น amino acid ที จ่ ะถูก
metabolized อีกครัง้ โดยตับ โดยการเปลี ย่ น excess nitrogen เป็ น urea
แต่ thyroxine จะกระตุน้ gluconeogenesis โดยจะมี การใช้ nitrogen ร่ วมด้วย ซึ่งอาจทําให้ nitrogen
ลดลง แต่ไม่ใช้สามารถของ nitrogen loss ใน burn patient
Reference www.prep4usmle.com/forum/thread/68845
29. เด็กชายอายุ 5 ปี มีลักษณะทางคลินิกบ่ งบอกว่ าเป็ น Down’s syndrome ชัดเจน ผลตรวจ

karyotype พบว่ ามี 46,XY ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่อธิบายความผิดปกติท่ เี กิดขึน้ ในผู้ป่วยนีค้ ือ
A somatic mutation
B deletion
C translocation
D undetected trisomy
E mosaicism
เฉลย
ตอบ D undeteced trisomy เนือ่ งจากข้ออื น่ สามารถตรวจ karyotype ได้ชดั เจน และผูป้ ่ วยราย
นีม้ ี อาการทาง คลิ กนิ กชัดเจนว่าเป็ น Down’s syndrome ทีเ่ กิ ดจาก trisomy
30. ในการวัด cardiac output ตามวิธีของ Fick ใช้ ค่า O2 uptake ของปอด และวัดค่ า
arterial-to-venous O2 tension แต่ ปริมาณ O2 tension ในเส้ นเลือดแปรั นตามแต่ ละอวัยวะของ
ร่ างกาย ดังนัน้ จึงควรวัด venous blood ที่ใด
A jugular vein
B saphenous vein
C foramen ovale
D pulmonary artery
E pulmonary vein
เฉลย
ตอบ ข้อ E pulmonary artery
หลักของ Fick’s principle เมื อ่ มี สาร q ออกจากอวัยวะหนึ่งเข้ามาอยู่ในเลื อดทีไ่ หลผ่านอวัยวะนัน้
ในเวลา t อาจหาปริ มาณสารนัน้ ได้ โดยจากความสัมพันธ์ ทีว่ ่า
ปริ มาณ = ปริ มาตร x ความเข้มข้น
ถ้าให้ความเข้มข้นของสารทีเ่ พิ่มขึ้นในเลื อด(∆c)=ความเข้มข้นในหลอดเลือดดํา–ความเข้มข้นในหลอดเลือด
แดง และให้อตั ราการไหลของเลื อดทีผ่ ่านอวัยวะดังกล่าวในช่วงเวลานัน้ = Q (=ปริ มาตรต่อเวลา)
จะได้ดงั สมการ
q/t = Q x ∆c
ดังนัน้ Q = q/t = q
∆c ∆c x t
สารทีใ่ ช้อาจเป็ นสารทีม่ ี อยู่ในร่ างกาย หรื อเป็ นสารทีฉ่ ีดเข้าไปก็ได้ สําหรับ direct Fick method
สารทีใ่ ช้ คือ Oxygen เมื อ่ เลือดไหลออกจาก pulmonary artery ไหลผ่านปอด จะได่รบั oxygen เพิ่มขึ้น
โดยที ป่ ริ มาณ oxygen ทีป่ อดได้รบั ใน 1 นาที คือ oxygen consumption และปริ มาตรเลือดทีไ่ หลผ่าน
ปอดใน 1 นาที คือ C.O. ดังนัน้ จากสมการข้างต้นจะได้ว่า
Cardiac output = oxygen consumption
A-V oxygen difference
จากโจทย์ข้อนี ้ A-V oxygen difference สามารถหาได้จาก pulmonary atery และ pulmonary
vein ข้อนีถ้ าม venous blood ดังนัน้ จึงตอบ pulmonary artery ซึ่งเป็ นเลื อดดํา ที ไ่ ม่ใช้เลือดดําจากทีอ่ ืน่
เพราะยังมี เลือดดําจากหลายทีม่ ารวมกันที ่ right atrium จึงจะใช้เส้นเลือดนีด้ ีกว่า ส่วน pulmonary vein
นัน้ นําออกมาตรวจยาก จึงนิ ยมใช้จาดหลอดเลื อดแดงอันอืน่ เช่น radial artery ทีม่ ี ปริ มาณของ oxygen
ใกล้เคียงกันแทน
Reference สรี รวิ ทยา 2 คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
ชื อ่ ว่าเกิ ดจากกลุ่ม ไวรัสบางชนิ ด เช่น coxsackie B ทําให้เกิ ดการกระตุน้ ระบบอิ นมูนมี ปฎิ กริ ยาเกิ ดการ
อักเสบขึ้นร่ วมกับ มี การกระจายของเชือ้ ไวรัสเข้าไปทําลายเซลล์กล้ามเนือ้ หัวใจ และเป็ นสาเหตุสําคัญ ทีท่ ําให้
กลายไปเป็ นโรคกล้ามเนือ้ หัวใจไม่ทราบสาเหตุชนิ ด ทีม่ ี หวั ใจโต ห้องหัวใจบาง ( Dilated Cardiomyopathy )
ขณะนีม้ ี การศึกษามากมายโดยอาศัย Polymerase chain reactiion ( PCR ) ตรวจหา เชือ่ ไวรัส ทีเ่ ป็ นสาเหตุ
ของการเกิ ดโรคนีร้ ่ วมกับการศึกษาทาง อิ นมูน ( immunolgical response ) พบว่ามี การหลัง่ เอ็นไซด์ cytokines
เป็ นสาเหตุทําให้เกิ ดการทําลายของกล้ามเนือ้ หัวใจ จึงทําให้มีการศึกษาการรักษาโดยใช้ยาต่อต้านภูมิคมุ้ กัน (
Immunosuppressive ), หรื อแม้แต่การใช้ แกรมม่าโคลบูลิน ( g-globulin ) ซึ่งเป็ นทีย่ อมรับอยู่ขณะนีว้ ่า
สามารถทําให้การทํางานของกล้ามเนือ้ หัวใจดี ขึ้น และนํามาเป็ นยาทีส่ ําคัญ ร่ วมกับการใช้ยารักษาภาวะหัวใจ
วาย
Reference สรี รวิ ทยา เล่ม 2 คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
31. หญิงอายุ 24 ปี อยู่ในระยะให้ นมบุตร มีก้อนที่ upper outer quadrant ของ right breast เจ็บ ผิวหนัง
รอบๆ แดงและร้ อนหลังจากให้ ยาปฏิชีวนะก้ อนหายไป บริเวณที่เคยมีก้อนมีลักษณะแข็ง ผิวหนัง
ด้ านบนบุ๋มตัวลงไป เกิดจาก
a. fibroadenoma
b. fibrocystic change
c. traumatic fat necrosis
d. breast abscess with scarring
e. infiltrative mammary carcinoma
เฉลย
ตอบ D. breast abscess with scarring จากโจทย์ทีใ่ ห้มาสรุปได้ว่าผูป้ ่ วยรายนี ม้ ี การ อักเสบที บ่ ริ เวณเต้านม
เนือ่ งจาก มี ลกั ษณะของอาการปวด บวม แดง ร้อน และเมื อ่ ให้ยาปฏิ ชีวนะก้อนนัน้ หายไป เราจึ งคิ ดว่าไม่น่าจะ
เป็ น tumor และเมื อ่ ก้อนหายไป และมี ลกั ษณะแข็งเข้ามาแทนที ่ เกิ ดจากกระบวนการ repair ที ม่ าตามหลัง
inflammation เกิ ดเป็ น scar ซึ่งเป็ น collagen fiber ดึงรัง้ ให้หวั นมบุ๋มลงไป
32. ผู้ป่วยเป็ นมะเร็งที่ต่อมไทรอยด์ อยู่เดิม ต่ อมาคลําพบ lymph node ที่คอ น่ าจะเป็ นชนิดใด
a. follicular carcinoma
b. papillary carcinoma
c. Hustle
d. medullary carcinoma
e. anaplastic carcinoma
เฉลย
ตอบ b. papillary carcinoma ซึ่งมี ลกั ษณะเป็ น papillation ซึ่งประกอบด้วยแกนกลางเป็ นหลอดเลือดมี
tumor wall หุม้ เป็ นผนังโดยรอบลักษณะเป็ น columnar cell มี nucleus ใหญ่ โปร่ งใสทีเ่ รี ยกว่า ground-glass
appearance หรื อบางครัง้ พบก้อนสีแดงกลมอยู่ใน nucleus (nuclear pseudo inclusion) หรื อพบเห็นเป็ นรอย
พับตรงกลางของเยือ่ หุม้ นิ วเคลียส (nuclear groove) มี psammoma body ซึ่งประกอบด้วย calcium
ลักษณะเป็ นวง เรี ยงขนานจุดศูนย์กลางเดียวกัน แทรกอยู่ระหว่าง epithelial cell หรื อ stroma
อาจพบมี การเรี ยงตัวของเซลล์เป็ น follicle ร่ วมด้วย แต่ลกั ษณะอง nucleus มี ลกั ษณะคล้าย papillary จึง
เรี ยกว่า papillary carcinoma with follicular variant อาจพบ tumor cell รวมกันเป็ นกลุ่มๆ แทรกอยู่ตามที ่
ต่างๆภายในกลี บต่อมข้างใดข้างหนึ่ง หรื อทัง้ 2 ข้างพร้อมกัน แต่ละกลุ่มไม่ทีผนังหุม้ และมี การแพร่ กระจาบไป
ตาม lymphatic system มากกว่าไปตามกระแสโลหิ ต
ส่วน follicular carcinoma จะแยกจาก adenoma ได้ยาก นอกจากจะพบกลุ่ม follicular cells แทรก
ผ่านออกจาก capsule ( capsular invasion) หรื อพบ follicular cell แหรกผ่านเข้าไปในหลอดเลือด (vascular
invasion) หรื อเซลล์มะเร็ งทีล่ กุ ลามไปยังอวัยวะข้างเคียงหรื อไกลออกไป พฤติ กรรมของมะเร็ งชนิ ดนีค้ ่อนข้าง
ร้ายแรง มักจะลุกลามไปตามหลอดเลื อด และไปเจริ ญเติ บโตตามอวัยวะสําคัญหลายแห่ง เช่น ปอด และกระดูก
เป็ นต้น
33. โปรตีนใดในเม็ดเลือดแดงที่ทาํ ให้ ผนังเซลล์ ทนต่ อแรงกดดัน เมื่อเม็ดเลือดแดงต้ องผ่ านหลอด

เลือดขนาดเล็ก
a. ankyrin
b. myosin
c. tubulin
d. integrin
e. spectrin
เฉลย
ตอบ= e. spectrin จากลักษณะเยือ่ หุม้ membrane ของเซลล์เม็ดเลือดแดงมี ลกั ษณะเป็ น lipid bilayer มี กลุ่ม
ของโปรตีนแทรกอยู่ โดยเป็ นส่วนประกอบของ protein ร้อยละ 50 และไขมัน ร้อยละ 50 โปรตีนทีท่ ําหน้าทีเ่ ป็ น
แกนของเยื อ่ หุม้ เซลล์ ( cytoskeletal protein ) ประกอบด้วย spectrin, ankyrin, actin,protein band 4.1 และ
protein band 3 ซึ่งมี บทบาทสําคัญในการรักษารูปร่ างและความยืดหยุ่นของเซลล์ ทําให้เซลล์สามารถ
เปลีย่ นแปลงรูปร่ าง ( deformability) เพือ่ ทีจ่ ะไหลเวียนผ่านไปในหลอดเลือดทีม่ ี ขนาดเล็กกว่า
อ้างอิ งจาก : เตือนจิ ต คําพิทกั ษ์ ตําราชีวเคมี หน้า 426
34. ในทารกและมารดาที่ตงั ้ ครรภ์ ปกติ ค่ าใดในเลือดที่ลูกมีน้อยกว่ าแม่

a. O2 affinity
b. O2 capacity
c. hematocrit
d. PaO2
e. viscosity
เฉลย
d. PaO2 fetal Hb มี คณ
ุ สมบัติเปลี ย่ นไปจาก adult Hb เพราะปกติ fetus ได้รบั oxygen จากมารดาผ่านทาง
placenta ไม่ได้หายใจเอง fetal PO2 มี ค่าตํ่า fetal Hb มี การปรับสภาพคือเพิ่ ม oxygen affinity ดังทีเ่ ฉลยไป
ครับ
http://www.ps.si.mahidol.ac.th/psboard/psboard_Question.asp?GID=869 โดย อ.สรชัย
35. ตัด organ ใด สามารถทําให้ เกิด tetany ได้

a. pancreas
b. thyroid gland
c. pituitary gland
d. adrenal gland
e. parathyroid gland
เฉลย
ตอบ= parathyroid gland
เนือ่ งจากว่า ภาวะ tetany เกิ ดจากการเสียสมดุล Ca2+ ซึ่ง ส่วนใหญ่จะเกิ ดในภาวะที ่ Ca2+ ตํ่าลง และ
ในร่ างกายเราก็มีฮอร์ โมนที ค่ วบคุมสมดุล Ca2+ ดังนี ้ ฮอร์ โมนที เ่ พิ่มระดับ Ca2+ ในเลือด คือ Parathyroid
Hormone และ Vitamin D ส่วนฮอร์ โมนทีล่ ดระดับ Ca2+ ในเลือด คือ Calcitonin จากสาเหตุดงั กล่าว เราจะ
เห็นว่าถ้าขาด Parathyroid hormone จะไม่มีตวั ทีเ่ พิ่มระดับ Ca2+ จึงทําให้เกิ ดภาวะ Ca2+ ตํ่า ได้ ดังนัน้
ผูป้ ่ วยที ต่ ดั ต่อม parathyroid ออกไป จึ งเป็ นสาเหตุทีท่ ําให้เกิ ดภาวะ tetany ได้
ส่วนอวัยวะอืน่ ๆ เช่น pancreas จะมี หน้าทีห่ ลัง่ ฮอร์ โมนเพือ่ ควบคุมระดับนํ้าตาล ,thyroid gland
จะหลัง่ calcitonin ซึ่งมี หน้าที ล่ ดระดับ Ca2+ ในเลือด, pituitary gland จะหลัง่ พวก vasopressin, oxytocin
,FSH, LH, ACTH, TSH, Prolactin, GH ซึ่งส่วนใหญ่ไม่เกี ย่ วกับระดับ Ca2+ และ Adrenal gland จะหลัง่
Aldosterone, cortisol, Sex hormone และ catecholamine ซึ่งก็ไม่ได้เกี ย่ วกับระดับ Ca2+ โดยตรง
36. ชายอายุ 38 ปี อาชีพขับรถบรรทุก กิน amphetamine มีอาการปวดศีรษะ ตรวจพบ blood pressure

170/110 mmHg ฤทธิ์ของ amphetamine ใด ที่ทาํ ให้ เกิดอาการปวดหัว
a. potent α-1 adrenergic agonist
b. potent β-2 adrenergic agonist
c. inhibition of catecholamine metabolism
d. release of internal catecholamine
e. metabolism to false neurochemical transmitter
เฉลย
ข้อ D. เนือ่ งจาก amphetamine มี ฤทธิ์ เป็ น indirect sympathomimetics เมื อ่ เรากิ นเข้าไปจะมี การกระตุน้ ให้
เกิ ดการหลัง่ สาร catecholamine ที เ่ ก็บไว้ ซึ่งจะส่งผลให้ความดันสูงขึ้นได้เลย สารนีถ้ า้ ออกฤทธิ์ ที่ receptor
ต่างกัน ก็จะส่งผลทีแ่ ตกต่างกันด้วย
..อันนีถ้ า้ อยากอ่านเพิ่มก็อ่านได้นะ..ถ้าขรี ้เกี ยจก็ไม่ตอ้ งอ่านเด้อ..
สารสือ่ ประสาทกลุ่ม Adrenergic หรื อ Catecholamine
Catecholamine เป็ นสารสือ่ ประสาทกลุ่ม monoamine ได้แก่ nor-adrenaline, adrenaline และ
Dopamine
- epinephrine และ Nor-epinephrine การสังเคราะห์ nor-adrenaline มี การสังเคราะห์ที่
เส้นประสาทแอดรี เนอร์ -จิ คทีเ่ ซลล์ Chromaffin ของต่อมหมวกไตส่วนใน แล้วถูกเก็บในรูปของ Catecholamine
ในถุง เพือ่ ป้ องกันเอ็นไซม์ในโซโตพลาสซึ มทําลาย เมื อ่ มี การกระตุน้ ปลายประสาทแอดรี เนอร์ จิคจะชักนําให้
แคลเซี ยมอิ ออนวิ่ งเข้าเซลล์ดึงให้ถงุ เก็บสารสือ่ มาชิ ดเยือ่ หุม้ เซลล์ก่อนประสาน แล้วปล่อยสารสือ่ ออกไปที ช่ ่อง
ประสาน กระบวนการนีค้ ล้ายกับการปล่อยสารสือ่ ประสาททุกตัว ในต่อมหมวกไตส่วนในสารสือ่ ประสาทนีก้ ็จะถุ
กกระตุน้ ให้หลัง่ จากเซลล์โครแมฟฟิ นโดยวิ ธีเดียวกัน อัตราการหลัง่ แตกต่างกันออกไปตามเผ่าพันธุ์ ในคนจะ
หลัง่ แอดรี นาลี น ร้อยละ 80 ทีเ่ หลือจากนอร์ แอดรี นาลีน ฤทธิ์ ของ Catecholamine แตกต่างกันในอวัยวะต่างๆ
ตามชนิ ดของตัวรับซึ่งแบ่งได้ ดังนี ้
- Alpha receptor แบ่งออกเป็ น 2 ชนิ ด คือ ตัวรับอัลฟา 1 (A1 receptor) พบทีห่ ลอดเลือด
ของไต หลอดเลื อดดําทัว่ ร่ างกาย กล้ามเนือ้ ม่านตา ลําไส้ เมื อ่ ตัวรับนีถ้ ูกกระตุน้ จะทําให้หลอดเลือดหดตัว ม่าน
ตาหด (รู ม่านตาขยาย) ลําไส้เคลื อ่ นไหวลดลง ส่วนตัวรับอัลฟา 2 (A2 receptor) พบทีก่ ระเพาะอาหาร ตับอ่อน
การกระตุน้ ตัวรับนีจ้ ะให้ผลเป็ นการยับยัง้ เช่น ยับยัง้ การหลัง่ นํ้าย่อย และการหลัง่ อิ นซูลินของตับอ่อน ลดการ
บี บตัวของกระเพาะอาหาร ทําให้เกิ ด hyperpolarization ทีป่ มประสาทซิ มพาเธติ ค ยับยัง้ การหลัง่ ของอเซทิ ลโค
ลิ น และนอร์ แอดรี นาลิ นทีเ่ ยือ่ เซลล์ก่อนประสานของประสาททัง้ สองชนิ ด ผลประการหนึ่งเชือ่ ว่า ตัวรับอัลฟา 2
เป็ นตัวยับยัง้ ป้ อนกลับเชิ งลบ ควบคุมการหลัง่ สารสือ่ ประสาทของเยือ่ ก่อนประสาน
- Beta receptor แบ่งเป็ น 2 ชนิ ด คือ ตัวรับเบต้า 1 (B1 receptor) พบทีก่ ล้ามเนือ้ หัวใจ ไต
ลําไส้ หลอดเลือดแดงฝอยทีไ่ ต เซลล์ไขมัน การกระตุน้ ตัวรับนีจ้ ะทําให้หวั ใจบี บตัวแรงและเต้นเร็ วขึ้น หลอด
เลือดขยาย ไตหลัง่ สารรี นิน เพิ่มการสลายไขมัน และทําให้ต่อมใต้สมองส่วนหลัง หลัง่ ฮอร์ โมน ADH และ
ตัวรับเบต้า 2 (B2 receptor) พบทีก่ ล้ามเนือ้ เรี ยบของหลอดเลื อดแดงเล็ก ปอด กระเพาะอาหาร ถุงนํ้าดี มดลูก
กล้ามเนือ้ ลาย ตับอ่อน เมื อ่ ถูกกระตุน้ จะทําให้ หลอดเลือดแดงในปอด หัวใจ ไตและกล้ามเนือ้ ลายขยายตัว
หลอดลมขยายและขับเมื อกมากขึ้น ลําไส้ลดการบี บตัว กล้ามเนือ้ ลายหดตัว เกิ ดการสลายกลัยโคเจนและเก็บ
โพแตสเซี ยมเข้าเซลล์ ตับอ่อนหลัง่ อิ นซูลินเพิ่ มขึ้น
ทีม่ า Frederich H. Martini. Edwin F. Bartholomew. Essentials of anatomy and physiology. U.S.A.,
Prentice-Hall , Inc. 1997
38 พ่ อแม่ เด็กอายุ 2ขวบ เนื่องจากมีความกังวลทู่กชายชอบแสดงอารมณ์ โกรธและแผลงฤทธิ์ ในที่

สาธารณะ (Temper Tantrum) ท่ านจะแนะนําอย่ างไร
A ลงโทษเมื่อทําอีก
B เพิกเฉย ทําเป็ นไม่สนใจ
C เบี่ยงเบนความสนใจโดยให้ สิ่งอื่นแทน
D ขู่วา่ จะทิ ้งไว้ ที่นนั่
เฉลย
ตอบ ข้อ B เพิกเฉย ทําเป็ นไม่สนใจ
Temper Tantrum ก้อคือ อาการลงมื อลงเท้า ของเด็กๆ คงจะเคยเห็นกันบ้างใช่มยั้ ไอ้อาการทีเ่ ด็กเล็กๆ ถูกขัด
ใจไม่ได้อะไรดังใจ ก็จะร้องไห้ เต้นดิ้ นเร่ าๆ หรื อถ้าอาการหนักก็ลงนอนกับพืน้ เลย
คําแนะนํา วิ ธีการตอบสนองที ด่ ีทีส่ ดุ คือ พ่อแม่ควรจะอยู่เฉยๆ อย่างสงบ อย่าแสดงอาการตกใจ หรื อ
วุ่นวายขณะทีเ่ ด็กกําลังแสดงอาการ พ่อแม่ไม่ควรรี บเอาใจเด็ก เพราะกลัวเด็กได้รบั อันตราย และไม่ควรให้
สิ่ งของตามทีเ่ ด็กต้องการ เพือ่ ให้เด็กหยุดร้องไห้หยุดดิ้ น ไม่ควรรี บเข้าไปโอ๋เด็ก เมื อ่ เด็กสงบแล้ว พ่อแม่ไม่
ควรเดิ นหนีเด็ก เพราะความโกรธของเด็กจะรุนแรงขึ้น พ่อแม่ควรจะอยู่ใกล้ๆ เพือ่ ให้กําลังใจเด็ก แต่ไม่ให้
สิ่ งของตามที เ่ ด็กต้องการ ในทีส่ ดุ เด็กจะเรี ยนรู้ว่าตนเองจะไม่ได้ในสิ่ งทีต่ นต้องการ ถ้าแสดงอาการแผลงฤทธิ์
ต่างๆ นิ สยั ของเด็กก็จะไม่ติดไปจนโต
40 หญิงอายุ 50 ปี เป็ น breast cancer ระยะสุดท้ าย มีmetastasis ไปที่ liver ขณะนอนพักรั กษาตัวอยู่ท่ ี
โรงพยาบาล ได้ ขอร้ องให้ สามีอยู่เป็ นเพื่อน เนื่องจากไม่ อยากอยู่คนเดียว ผู้ป่วยมีอาการแบบใด
A denial
B regression
C repression
D sublimation
E displacement
เฉลย
ตอบ B. regression คือการถดถอย เนือ่ งจาดผูป้ ่ วยพยายามที จ่ ะทําตัวเหมื อนเด็ก
กลไกทางจิ ตทีพ่ บได้บ่อยได้แก่
Regression คือ การถดถอย ตัวอย่าง ผูป้ ่ วยเถียงชนะเพือ่ นๆไม่ได้ เลยโวยวาย ร้องไห้เหมื อนเด็ก
Repression คือ การเก็บกด (ระดับจิ ตไร้สํานึก) ตัวอย่าง ผูป้ ่ วยไม่ทราบว่าตนเคยอุจจาระราดในห้องเรี ยนตอน
อยู่ชนั้ ประถมจนกระทัง่ ได้อ่านจากไดอารี ่ของแม่
Denial คือ การปฏิ เสธ ตัวอย่าง เพือ่ นสนิ ทบอกว่าแฟนของผูป้ ่ วยมี กิ๊กเป็ นสิ บ ผูป้ ่ วยไม่เชือ่ และไม่สนใจสิ่ งที ่
เพือ่ นแนะนํา
Displacement คือ การแทนที ่ ตัวอย่าง ผูป้ ่ วยถูกอาจารย์ตําหนิ รู้สึกโกรธแต่ทําอะไรไม่ได้ มาฉุนเฉียวกับเพือ่ น
Sublimation คือ การทดแทน ตัวอย่าง ผูป้ ่ วยเรี ยนไม่เก่งเลย หันมาเอาดีทางด้านกิ จกรรมแทน
41. ชายอายุ 70 ปี ได้ รับ Nacl 200 mEq ต่ อวัน เป็ นเวลา 4วัน ร่ วมกับ minerocorticoid ผู้ป่วยทาน
อาหารและ
นํา้ ตามปกติ ตรวจ urine Nacl แต่ ละวันดังนี ้
Day 1 30 mEq
Day 2 90mEq
Day 3 180mEq
Day 4 200 mEq
ถ้ า Nacl 1 L sหนัก 1 Kg มี Nacl 150 mEq เมื่อสิน้ วันที่ 4 ผู้ป่วยหนักเท่ าไร
A 66 kg
B 68 kg
C 70 kg
D 72 kg
E 74 kg
เฉลย
ผูป้ ่ วยได้รบั Nacl 200 mEq ต่อวัน ตรวจ urine Nacl แต่ละวันดังนี ้
Day 1 30 mEq แสดงว่าดูดกลับ 170
Day 2 90mEq แสดงว่าดูดกลับ 110
Day 3 180mEq แสดงว่าดูดกลับ 20
Day 4 200 mEq แสดงว่าดูดกลับ 0
รวมทัง้ หมดดูดกลับ 300 mEq
จากโจทย์ Nacl 150 mEq หนัก 1 Kg.
ถ้า Nacl 300 mEq หนัก 300/150 เท่ากับ 2 Kg.
เดิ มผูป้ ่ วยหนัก 70 kg เพราะฉะนัน้ ผูป้ ่ วยจะหนัก 70+2=72Kg.
43.ใส่ cardiac catheter พบความดันแกว่ ง โดยค่ าตํ่าสุดคือ 14 mmHg และค่ าสูงสุดคือ 26 mmHgเมื่อ
นําเลือดมาจากปลายสายมาตรวจได้ O2 saturated 55% ปลายสายอยู่ท่ ใี ด
A left atrium
B right atrium
C foramen ovale
D ductus artheriosus
E pulmonary artery
เฉลย
ตอบ E pulmonary artery
ความดัน ณ บริ เวณต่างๆของหัวใจ เป็ นดังนี ้
left atrium : ประมาณ 8 mmHg

right atrium : ประมาณ 4 mmHg
pulmonary artery : ตํ่าสุดทีป่ ระมาณ 12 mmHg สูงสุดที ป่ ระมาณ 25 mmHg
left ventricle : 125/8 mmHg
right ventricle : 28/4 mmHg
ดังนัน้ ปลายสายควรจะอยู่ที่ pulmonary artery และจากค่าออกซิ เจน saturated ประมาณ 55% นัน่ ก็คือปกติ
ในเลื อดแดงจะประมาณ 97% แต่นีเ่ หลือแค่ 55% ก็ตรงกับทีเ่ ส้นเลือดนีเ้ ป็ นเส้นเลือดartery ก็จริ งแต่เป็ นเส้น
เลื อดแดงทีม่ ี ความเข้มข้นของออกซิ เจนตํ่า
44.ชายอายุ 74 ปี ปวดท้ องน้ อยด้ านซ้ ายแบบ colicky มีไข้ ตรวจเลือดพบ WBC สูงไม่ มีประวัตทิ ้ องผูก
หรื ออุจจาระร่ วงมาก่ อน ควรได้ รับการวินิจฉัยว่ าเป็ นอะไร
A diverticulitis
B ulcerative colitis
C CA of sigmoid colon
D familial adenomatous polyposis
E villous adenoma of upper rectum
เฉลย
ตอบ A diverticulitis
จากอาการทีป่ วดท้องน้อยด้านซ้ายแบบ colicky แสดงว่าเกิ ดกับอวัยวะกลวง เช่น ลําไส้ และจากทีไ่ ม่เคยมี
ประวัติทอ้ งผูกหรื ออุจจาระร่ วง เป็ นตัวบ่งบอกว่าไม่ได้มีภาวะมี กอ้ นอุดตันทีล่ ําไส้ใหญ่ และจากภาวะทีม่ ี WBC
เพิ่มและมี ไข้แสดงว่ามี การติ ดเชื อ้
มาดูกนั ต่อเลยนะค่ะ
Diverticulitis : อาการที ่ common มากที ส่ ดุ ก็คือปวดท้อง ทีบ่ ริ เวณด้านซ้ายล่างของท้อง และถ้ามี การติ ดเชือ้
กจะมี อาการคลื น่ ไส้ อาเจี ยน มี ไข้ และความรุนแรงขึ้นอยู่กบั การติ ดเชือ้
Ulcerative colitis : ผูป้ ่ วยมักจะมาด้วยอาการท้องร่ วงมี เลือดปน และอาจมี นํ้าหนักลด อาการปวดอาจมี ความ
แตกต่างกันตัง้ แต่ปวดน้อยๆจนปวดมากๆ และ เป็ น systemic disease ทีส่ ามารถส่งผลกระทบต่อส่วนต่างๆ
ของร่ างกาย เช่น ปวดข้อ แต่อาการทีใ่ ช้ในการวิ นิจฉัยเริ่ มแรกจะเป็ นอาการทางระบบ GI
CA of sigmoid colon : มักจะทําให้เกิ ดอาการขับถ่ายผิ ดปกติ ถ่ายอุจจาระเป็ นเลือด ท้องผูก รู้สึกแน่นๆเมื อ่ มี
การเคลือ่ นไหวของลําไส้ ก้อนอุจจาระเป็ นก้อนลี บ(โดนกดเบี ยดจากมะเร็ ง) ผูป้ ่ วยอาจมาด้วยนํ้าหนักตัวลด
หรื ออาจจะมี อาการคลืน่ ไส้ อาเจี ยน ได้แต่พบได้นอ้ ย
familial adenomatous polyposis : เป็ น autosomal dominant ซึ่ งมี mutation ของ APC gene ที ่
chromosome 5q มี thousands of polyp , เป็ นทัง้ colon และเป็ นกระจายไปยัง rectum
Gardner’s syndrome : FAP ทีม่ ี osseous และ soft tissue tumor , retinal hyperplasia
Turcot’s syndrome: FAP ทีอ่ าจส่งผลต่อสมอง ( glioblastoma)
Villous adenoma of upper rectum : ผูป้ ่ วยอาจจะมาด้วยอาการท้องผูก การขับถ่ายผิ ดปกติ ได้
45.ชายอายุ 35 ปี ไฟไหม้ ท่ หี ลังมือสูญเสีย full thickness of skin ทํา local flap with skin and
subcutaneous tissue แล้ วผิวหนังที่นํามาแปะจะสามารถอยู่รอดได้ จากชัน้ เนือ้ เยื่อใด
A basal layer
B deep dermis
C subcutaneous fat
D stratum corneum
E stratum lucidum
เฉลย
ตอบ C subcutaneous fat
เพราะเป็ นชัน้ ที ม่ ี หลอดเลื อดอยู่ จะเป็ นตัวเลี ย้ งไม่ให้ผิวหนังทีน่ ํามาแปะใหม่ตายไป
46. เด็กอายุ 4 ปี ทานอาหารมาไม่ ได้ 2 วันเนื่องจากทางเดินอาหารผิดปกติ แหล่ งพลังงานสําคัญใดที่

ถูก oxidized โดยกล้ ามเนือ้ ลาย
A surum glucose
B surum fatty acid
C muscle glycogen
D muscle triglyceride
E muscle creatinine phosphatase
เฉลย
ตอบ B surum fatty acid
ภาวะอดอาหารระยะเริ่ มต้น ในระยะนีเ้ มตาบอลิ ซึมจะเหมื อนภาวะอดอาหาร แต่ภาวะ gluoneogenesis ทีเ่ กิ ด
จากกรดอะมิ โนเป็ นสารตัง้ ต้นจะลดลง เพือ่ สํารองโปรตีนไว้ทําหน้าทีอ่ ืน่ โดยในระยะนีจ้ ะมี การสลายไขมันจาก
เนือ้ เยื อ่ ไขมันเพิ่มขึ้น กรดไขมันจะถูกส่งไปเป็ นอาหารพลังงานทีก่ ล้ามเนือ้ หัวใจ กลีเซอรอลถูกส่งไปสร้างกลูโคส
ทีต่ บั ส่วน acetyl coA จากการสลายไขมันจะถูกตับนําไปสร้างเป็ นคีโตนบอดีเพือ่ ส่งไปแหล่งพลังงานหลักแก่
เซลล์สมองและกล้ามเนือ้
47. ชายอายุ 60 ปี สูบบุหรี่ มา 40 ปี ไอแห้ งๆ เหนื่อยมา 10 วัน ตรวจร่ างกายที่ปอดซ้ ายปกติ ปอดขวา
พบ crackle adventitious sound, bronchial breath sound, dullness of percussion, increase tactile
fremitusจงให้ การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี ้
A pneumothorax
B plural effusion
C acute bronchitis
D lobar pneumonia
E pulmonary emphysema
เฉลย
ตอบ E pulmonary emphysema
จากโจทย์ทีใ่ ห้พบ มี dullness of percussion ก็คือเคาะแล้วเสียงทึบแสดงว่าเกิ ด consolidation ขึ้นในปอด
และการเพิ่มขึ้นของ tactile fremitus ก็คือจะเป็ นการตรวจร่ างกายทีใ่ ห้ผปู้ ่ วยพูดคํายาวๆๆ เช่น ในฝรัง่ จะมักใช้
คําว่า ninety-nine เป็ นต้น แล้วถ้ามี การเพิ่มของ tactile fremitus จะบ่งบอกถึงการมี consolidation เกิ ดขึ้น
และถ้ามี decrease tactile fremitus ก็จะพบใน plural effusion หรื อ pneumothorax ดังนัน้ จึ งไม่ตอบทัง้ สอง
ข้อนี ้
crackle adventitious sound นัน้ จะเป็ นเสียงปอดทีผ่ ิ ดปกติ จะเกิ ดจากมี การสะสมของ fluid secretion หรื อ
exudates ในทางเดิ นหายใจ หรื อมี การอักเสบหรื อบวมของเนือ้ เยือ่ ปอด สําหรับการเป็ น pneumonia ก็จะมี
พวก fluid คัง่ รัว่ ซึมไปในเนือ้ เยือ่ ปอดเช่นกัน ซึ่งเกิ ดจากการติ ดเชือ้ แล้วมี การอักเสบที ่ alveolar หรื อ
parenchyma ซึ่งผูป้ ่ วยมักมาด้วยอาการไอแบบมี secretion ด้วย จึงไม่ตอบข้อ lobar pneumonia และใน
ผูป้ ่ วย bronchitis ก็คือมี การอักเสบของ bronchus และมักมี อาการไอแบบมี เสมหะ และใน choice เป็ น acute
ซึ่งแสดงว่าเป็ นมาในระยะ 1 wk แต่จากโจทย์ไอมาแล้ว 10 วันจึ งไม่น่าตอบข้อ acute bronchitis
และสําหรับ choice pulmonary emphysema นัน้ สาเหตุหลักของการเป็ นก็คือการสูบบุหรี ่ แล้วผูป้ ่ วยมักจะมา
ด้วยด้วยอาการไอแห้งๆ หรื อบางครัง้ อาจมี เสมหะร่ วม และจะมี อาการเหนือ่ ยหอบง่าย (ทําอะไรนิ ดหน่อยก็
เหนือ่ ย) ฟั งเสียงปอดจะพบเสียงทีผ่ ิ ดปกติ เช่น เสียง crackle เพราะมี การทําลาย alveolar และ capillary ทีม่ า
เลี ย้ ง alveolar เป็ นสาเหตุให้ small airway ถูกทําลายจึงมี เสียงและมี การสะสมของพวก mucus หรื อ fluid
secretion ทําให้การเคาะปอดได้เสียงทึบและ มี การเพิ่ม tactile fremitus ดังนัน้ จึ งตอบว่าผูป้ ่ วยรายนีน้ ่าจะเป็ น
pulmonary emphysema
48. หญิงอายุ 35 ปี ใส่ เฝื อกที่ขามา 6 สัปดาห์ แล้ วผ่ าตัดออก gastrocnemius จะเป็ นอย่ างไร
A conversion of fast fiber
B decreased fiber
C decreased myofibril
D increase satellite cell
E increase mitochrondrial content
เฉลย
ตอบ เมื อ่ ใส่เฝื อกทีข่ าแล้วจะทําให้กล้ามเนือ้ บริ เวณนัน้ ไม่ได้ใช้งาน ในระยะแรกจะทําให้เซลล์กล้ามเนือ้ บริ เวณ
นัน้ มี ขนาดลดลง และเมื อ่ ไม่ได้ใช้นานขึ้นจะทําให้กล้ามเนือ้ นัน้ มี จํานวนและขนาดของเซลล์ กล้ามเนือ้ ลดลง
ดังนัน้ muscle cell ก็คือ muscle fiber นัน่ เอง ดังนัน้ ข้อนีจ้ ึงตอบ ข้อ B decreased fiber
ทีม่ า : จาก Patho Robbin Edition 7th เรื ่อง general pathology (disused atrophy)
ข้ อ 49 ชายอายุ 26 ปี ตรวจพบก้ อนที่ถุงอัณฑะ ยืนตรวจพบถุงซ้ ายโต คลําพบเป็ น tubular,worm-

like,freely move กดไม่ เจ็บ นอนตรวจไม่ พบ จงให้ การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี ้
a. hydrocele
b. vericocele
c. spermatocele
d. indirect hernia
e. ectasia of spermatic duct
เฉลย
ตอบ B. vericocele
Other common intrascrotal conditions included in the differential diagnosis of the acute
scrotum include spermatocele, hydrocele, varicocele, and hernia. Spermatocele and hydrocele are
easily differentiated by transillumination or by ultrasound. The dilated scrotal veins characteristic of
a varicocele disappear on assuming the supine position and are accentuated by the Valsalva
maneuver (straining). These appear as a "bag of worms" on physical examination. A hernia
protruding into the scrotum may sometimes present difficulties in diagnosis. Usually, such a scrotal
hernia is palpable as a mass protruding through the inguinal canal. Hernias may be reducible as
the patient lies down or with pressure. Hernias are not transilluminable, and bowel sounds may
occasionally be heard in the hernia contents.
50. หาก endonuclease ไม่ จดจําลําดับเบส AAUAAA ที่ตาํ แหน่ งปลาย 3’ ของ heterogenous nuclear
RNA (hnRNA) ขัน้ ตอนใดจะได้ รับผลกระทบ
a. splicing
b. capping
c. transport
d. hybridization
e. polyadenylation
เฉลย
ตอบ A splicing เป็ นกระบวนการหนึ่งในกรรมวิ ธีตดั -แต่ง mRNA ซึ่ งกระบวนการ RNA splicing เป็ นการนํา
โมเลกุลต้นกําเนิ ดของ RNA ที ม่ ี ขนาดใหญ่กว่าที ค่ วรจะเป็ นมาตัดแต่งให้ได้โมเลกุลที ต่ อ้ งการโดย enzyme
endonuclease โดย mRNA ของ eukaryote คือ heterogenous nuclear RNA (hnRNA) โดยจะตัดส่วน
intron ออก ซึ่งเป็ นส่วนทีไ่ ม่ได้แปลรหัส เหลือแต่ส่วน exon มาเชือ่ มกัน
51. หญิงอายุ 53 ปี ประสบอุบัตเิ หตุทางรถยนต์ ได้ รับบาดเจ็บหลายที่เช่ น femoral fracture 4 วันต่ อมา
เสียชีวติ ผลการ autopsy พบว่ ามี petichiae ใน white matter กระจายทั่วทัง้ สมอง ข้ อใดน่ าจะเป็ น
สาเหตุท่ ที าํ ให้ เกิด petichiae
a. septicemia
b. contracoup injury
c. fat embolism
d. deep venous thrombosis
e. subdural hematoma
เฉลย
ตอบ C. fat embolism
fat embolism
Microscopic fat globules may be found in the circulation after fractures of long bones (which
have fatty marrow) or, rarely, in the setting of soft tissue trauma and burns. Presumably the fat is
released by marrow or adipose tissue injury and enters the circulation by rupture of the marrow
vascular sinusoids or of venules. Although traumatic fat embolism occurs in some 90% of
individuals with severe skeletal injuries (Fig. 4-18), less than 10% of such patients have any clinical
findings. Fat embolism syndrome is characterized by pulmonary insufficiency, neurologic
symptoms, anemia, and thrombocytopenia. Symptoms typically begin 1 to 3 days after injury, with
sudden onset of tachypnea, dyspnea, and tachycardia. Neurologic symptoms include irritability
and restlessness, with progression to delirium or coma. Patients may present with
thrombocytopenia, presumably caused by platelets adhering to the myriad fat globules and being
removed from the circulation; anemia may result as a consequence of erythrocyte aggregation and
hemolysis. A diffuse petechial rash in nondependent areas (related to rapid onset of
thrombocytopenia) is seen in 20% to 50% of cases and is useful in establishing a diagnosis. In its
full-blown form, the syndrome is fatal in up to 10% of cases.
The pathogenesis of fat emboli syndrome probably involves both mechanical obstruction and
biochemical injury.45,46 Microemboli of neutral fat cause occlusion of the pulmonary and cerebral
microvasculature, aggravated by local platelet and erythrocyte aggregation; this is further
exacerbated by release of free fatty acids from the fat globules, causing local toxic injury to
endothelium. Platelet activation and recruitment of granulocytes (with free radical, protease, and
eicosanoid release; Chapter 2) complete the vascular assault. Because lipids are dissolved out of
tissue preparations by the solvents routinely used in paraffin embedding, the microscopic
demonstration of fat microglobules (i.e., in the absence of accompanying marrow) typically requires
specialized techniques, including frozen sections and fat stains.
Ref. Kumar et al: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 7E
52. ข้ อใดบอกถึง malignancy มากที่สุด

a. high mitotic activity
b. distant metastasis
c. nuclear pleomorphism
d. incomplete vacuolization
e. high N/C ratio
เฉลย
ตอบ B. distant metastasis
คุณสมบัติและพฤติ กรรม 3 อย่างของมะเร็ ง
ก. Differentiation & Anaplasia
เนือ้ เยือ่ ของอวัยะใดๆ ในร่ างกายมนุษย์ ประกอบด้วยส่วนทีเ่ รี ยกว่า เซลเฉพาะ [parenchyma] และส่วน
เนือ้ เยือ่ พืน้ [stroma]
คําว่า Differentiation ของมะเร็ งย่อมหมายถึง ระดับการพัฒนา [Cancer progression] หรื อการเปลีย่ นแปลง
ของเซล parenchyma ในก้อนเนื อ้ งอกนัน้ โดยใช้มาตรฐานการพัฒนาเปลีย่ นแปลง ของเซลปกติ ในอวัยวะทีเ่ ป็ น
เนือ้ งอกนัน้ เป็ นเกณฑ์วดั
อาจแบ่งระดับการพัฒนาของเซลมะเร็ งเป็ น 2 ระดับใหญ่ๆ
Well-differentiated tumor เป็ นระดับการพัฒนา ที เ่ ซลร้ายยังคงมี ลกั ษณะคล้ายเซลปกติ ทีเ่ ติ บโตเต็มทีแ่ ล้ว
โดยทีเ่ ซลเนือ้ ร้ายเอง ก็ได้พฒั นาจนถึงสภาวะที ม่ ี malignant phenotype สมบูรณ์ดว้ ย ส่วนเซลทีไ่ ม่ร้าย แต่
เติ บโตเกิ นสมดุลของร่ างกาย ก็จะกลายเป็ นเนือ้ งอกไม่ร้าย มี การทําหน้าที ข่ องเซล คล้ายกับเซลปกติ เช่น เนือ้
งอกต่อมนํ้าลายก็สร้างนํ้าลายได้ เนือ้ งอกของเซลเยือ่ บุ หรื อผิ วหนังก็สร้าง keratin ได้ เป็ นต้น
Poorly differentiated & Undifferentiated tumor เป็ นระดับที เ่ ซลก้อนเนือ้ ร้าย ไม่พฒ ั นาในด้านรูปร่ าง ให้
คล้ายคลึงกับเซลปกติ ของอวัยวะตนเอง [primitive-appearing, unspecialized cell] ในกรณี แบบนี ้ เราอาจ
เรี ยกก้อนเนือ้ ร้ายว่าเป็ น Anaplastic tumor กรณี ทีเ่ นือ้ งอก เกิ ด anaplasia นีเ้ ข้าใจว่าเริ่ มมี การกลายพันธุ์
ตัง้ แต่เซลยังคงเป็ น stem cell คือยังไม่เติ บโตเต็มที ่ ดังนัน้ เมื อ่ กลายพันธุ์และสะสมความผิ ดพลาดไปเรื ่อยๆ
รู ปร่ างหน้าตาเซลจึงไม่เหมื อนกับเซลปกติ ของตนเลย
ตามความหมายข้างต้นจึงกล่าวได้ว่า เนือ้ งอกไม่ร้าย [Benign tumor] เป็ น well-differentiated tumor ส่วนเนือ้
งอกมะเร็ งนัน้ เป็ นไปได้ทงั้ well-diff. Tumor จนถึง poorly diff. หรื อ undiff. Tumor
ข. Local invasion
Benign : ในกรณี เนือ้ งอกไม่ร้าย จะมี การสร้างเซลใหม่ ขยายตัวอย่างช้าๆ และยังมี การยึดเหนี ย่ วระหว่างเซล
ไม่มีการทําลายพันธะ ระหว่างเซลเหมื อนเซลเนือ้ ร้าย ก้อนเนือ้ งอกจะยึดโยง อยู่กบั เนือ้ เยือ่ ต้นกําเนิ ด การเติ บโต
อย่างช้าๆ ทีไ่ ม่มีการทําลายพันธะระหว่างกันนี ้ ทําให้เนือ้ งอกไม่ร้าย ไม่มีคณ ุ สมบัติในการแทรกซึมรุกราน "เข้า
ไป" ในเนือ้ เยือ่ ปกติ ข้างเคียง
พร้อมกันนัน้ ก้อนเนือ้ งอกจะดันเบี ยด connective tissue รอบๆ ทีละน้อย จนเนือ้ เยือ่ เกี ย่ วพันนีม้ าเบี ยดอัดเข้า
หากัน เหมื อนเป็ น capsule ห่อหุม้ ก้อนเนือ้ งอกไว้ และแยกเอาเนือ้ งอกไม่ร้าย ออกจากเนือ้ เยือ่ ปกติ โดยรอบ
ชัดเจน
ลักษณะทัง้ หมด ทําให้กอ้ นเนือ้ งอกไม่ร้ายมี ลกั ษณะทางคลิ นิกที ่ "discrete, readily palpable, easily
movable mass"
เนือ้ งอกมะเร็ ง : แตกต่างตรงกันข้ามกับเนือ้ งอกไม่ร้าย คุณสมบัติทีร่ ุกราน แทรกเข้าไปในเนือ้ เยือ่ ปกติ
[invasion] เป็ นคุณสมบัติสําคัญประการหนึ่งของมะเร็ ง ทีม่ ี ผลต่อการตายหรื อการรอด ของคนไข้มะเร็ ง คู่กนั ไป
กับคุณสมบัติในการแพร่ กระจายไปไกล [Distant metastasis]
ก่อนทีจ่ ะเกิ ด distant metastasis ต้องเกิ ดเหตุการณ์ local invasion เสียก่อน ดังนัน้ ในการอธิ บายกลไกการ
เกิ ดเหตุการณ์ 2 เหตุการณ์นี้ จึงต้องอธิ บายพร้อมกันไป
กลไกการแทรกซึ มเนือ้ เยือ่ ปกติ ข้างเคียง ของเซลมะเร็ ง ได้มีผใู้ ห้คําอธิ บายไว้หลายที ่ พอสรุปได้ดงั นี ้
เหตุการณ์นีจ้ ะเกิ ดเป็ น 2 ระยะ คือ 1. การแทรกซึมผ่านเข้าสู่ extracellular matrix และ 2. การแพร่ เข้าสู่กระแส
เลือด ออกจากกระแสเลือด และฝั งตัวในเนือ้ เยือ่ ทีใ่ หม่ [vascular dissemination and homing]
ระยะทีห่ นึ่ง นัน้ ก็คือ ระยะของ local invasion นัน่ เอง โดยมี basement membrane เป็ นแนวเขตทีเ่ ซลมะเร็ ง
จะเจาะผ่านเข้าไปยัง extracellular matrix โรค carcinoma in situ จึงถูกจัดให้เป็ นโรคระดับที ย่ งั ไม่รุนแรง
เพราะยังไม่แทรกผ่าน basement membrane
กระบวนการทําลาย basement membrane ของเซลมะเร็ ง แล้วแทรกผ่านเข้าไปยัง matrix นัน้ แยกออกได้
หลายขัน้ ตอน คือ
ขัน้ ตอนการหลุดตัวออกจากกลุ่ม ของเซลมะเร็ ง [detachment-loosening up of the tumor cell from each
other]
ขัน้ ตอนการจับยึดเข้ากับ extracellular matrix [attachment to matrix component]
ขัน้ ตอนการสลาย matrix [degradation of matrix]
ขัน้ ตอนการเคลื อ่ นย้ายของเซลมะเร็ ง
ในขัน้ ตอนนี ้ เซลมะเร็ งจะเคลือ่ นผ่าน interstitial connective tissue และหาทางผ่านเข้า vascular basement
membrane จนเข้าสู่กระแสเลือด หรื อผ่านเข้าสู่หลอดนํ้าเหลือง หรื อผ่านเข้าสู่ body cavity
ว่ากันว่า ในแต่ละวันของคนไข้มะเร็ ง จะมี เซลมะเร็ งนับล้านจากก้อนมะเร็ งต้นกําเนิ ด แพร่ กระจายเข้ากระแส
เลือด แต่จะมี เพียงสองสาม metastasis เท่านัน้ ทีเ่ กิ ดขึ้นได้
การออกจากกระแสเลือดของเซลมะเร็ ง ก็จะมี กระบวนการทีเ่ หมื อนกัน แต่สวนทางกับกระบวนการเจาะเข้า
กระแสเลื อด
ค. Distant metastasis
เป็ นกระบวนการทีเ่ ซลมะเร็ งจาก primary tumor แพร่ กระจายเข้าสู่อวัยวะอื น่ ทีไ่ ม่มีส่วนติ ดต่อกันโดยตรง ถือ
เป็ นคุณสมบัติสําคัญ ในการระบุว่า เนือ้ งอกชนิ ดนัน้ เป็ น มะเร็ ง แน่นอน
เชือ่ กันว่า ยิ่ งมะเร็ งมี local invasion มากเท่าใด ก็มีโอกาสที จ่ ะเกิ ด distant metastasis มากเท่านัน้ แต่ความ
เชือ่ นีไ้ ม่อาจถือเป็ นบรรทัดฐานได้ เพราะมี กรณี ทีม่ ะเร็ งก้อนเล็กโตช้า เป็ นแบบ well-differentiated cell แต่ก็มี
metastasis มาก
ลักษณะของมะเร็ งทีไ่ ด้จากการตรวจทางพยาธิ วิทยา ว่าเป็ น well-diff. หรื อ Poorly diff. หรื อ Undiff. จึ งบอก
ความเสีย่ งในการเกิ ด metastasis ไม่ได้
การมี metastasis เป็ นเหมื อนคําตัดสิ นการรอดของคนไข้มะเร็ ง ดังนัน้ การหาทางป้ องกันมิ ให้เกิ ด metastasis
จึ งมี ความสําคัญ เพือ่ ยืดเวลารอดของคนไข้ออกไป
เมื อ่ เซลมะเร็ งเข้าสู่กระแสเลือด [vascular dissemination] ส่วนหนึ่งจะถูกทําลายโดยระบบภูมิคมุ้ กันของ
ร่ างกาย ในขณะทีอ่ ยู่ในกระแสเลื อดเซลมะเร็ ง มี แนวโน้มจะจับกลุ่มกัน และจับกับ platelet เป็ น tumor cell
embolus อาจมี ผลทําให้รอด จากการถูกทําลายและง่าย ทีจ่ ะฝั งตัวเมื อ่ ออกจากหลอดเลือดแล้ว
การฝั งตัวแห่งใหม่ของเซลมะเร็ งนัน้ ยังไม่ชดั เจนนักว่า มี ปัจจัยอะไรมากําหนดบ้าง natural drainage pathway
ยังไม่สามารถอธิ บายได้ชดั เจนเช่นกัน มี แต่ตงั้ ข้อสังเกตว่า อาจสัมพันธ์ กบั anatomy ของตําแหน่งก้อนมะเร็ งต้น
กําเนิ ด
53.หญิงอายุ 30 ปี อุจจาระร่ วงรุ นแรง รู้ สกึ วิงเวียนศีรษะขณะลุกขึน้ ยืน ตรวจร่ างกายพบ BP ท่ านอน
112/76 mmHg PR 88/min BPท่ ายืน 80/60 mmHg PR 120/min ควรให้ สารใดทางหลอดเลือดดําใน
ผู้ป่วยรายนีม้ ากที่สุด
a. dopamine
b. isotonic saline
c. colloid solution
d. 5% dextrose in water
e. Fresh frozen plasma
เฉลย
ตอบ B. isotonic saline เพราะจากโจทย์มีอจุ จาระร่ วงรุนแรงทําให้เสียนํ้ามาก BP drop ลงจึงควรให้สารนํ้า
ทดแทน
DIARRHEA
Indication for IV fluid - moderate to severe dehydration
- suspicious of NEC
Volume :
1. Maintenance fluid คิ ดตาม caloric requirement
0 - 10 kg = 100 kcal/kg
10 - 20 kg = 1000 + 50 kcal/kg ที ม่ ากกว่า 10 kg
>20 kg = 1500 + 20 kcal/kg ทีม่ ากกว่า 20 kg
2. Deficit fluid คิ ดตาม degree of dehydration โดยประเมิ นจากอาการและอาการแสดง
ร่ วมกับนํ้าหนักตัวทีล่ ดใน 24-48 ชัว่ โมง และจํ านวนปั สสาวะ
degree of dehydration fluid ที ใ่ ห้ (ml/kg)
mild 50
moderate 50 - 70
severe 70 - 100
3. Concurrent loss คือ fluid ที ย่ งั คงเสียต่อไปขณะทีเ่ ริ่ มการรักษา ประมาณ 20-50 ml/kg/day
ถ้าไม่มีข้อห้ามในการให้อาหารทางปาก fluid จํ านวนนีค้ วรให้ในรู ปของ oral electrolyte solution
ปริ มาณของ electrolytes ในอุจจาระของผูป้ ่ วย acute diarrhea
Na+ K+ Cl-
HCO3
mM/L
ผูป้ ่ วยอหิ วาต์ -
ผูใ้ หญ่ 140 13 104 44
-
เด็ก 101 27 92 32
สาเหตุอืน่ ๆ เช่น
rotavirus 56 25 55 14
Form of I.V. fluid:
คิ ดตามชนิ ดของ dehydration นํ้าเกลือที ใ่ ช้ D5 in
Isotonic NSS/3
Hypotonic NSS/2
Hypertonic NSS/5
ผูป้ ่ วยอุจจาระร่ วงส่วนใหญ่เสียอุจจาระเป็ น hypotonic fluid ผลที ไ่ ด้ modified โดยการกิ นนํ้า
ถ้ากิ นนํ้าเปล่า ฎ isotonic dehydration พบได้ 70% ของคนไข้อจุ จาระร่ วงทัง้ หมด
ถ้าอดนํ้า ฎhypertonic dehydration มักพบในเด็กเล็กทีข่ อนํ้ากิ นไม่ได้
Rate of I.V. fluid
Initial hydration
volume : 20 ml/kg/hour x 2 hours
ถ้าผูป้ ่ วยอยู่ในภาวะช็อคควรให้ 40 ml/kg ในเวลา 15-20 นาที
form : NSS or D5N/2
Ringer lactate solution (เมื อ่ แน่ใจว่าไตยังทํางานอยู่)
หรื อ D5N/3 95 ml + 7.5% NaHCO3 5 ml
ใน 100 ml มี Na = [ 95 x 50 = 4.75] + 5 = 9.75 mM
100 หรื อ 97.5 mM/L
Monitor: - Vital signs
- urine output : volume and specific gravity
- weight
Ref. http://library.ra.mahidol.ac.th/Lecture/Prin~1.htm
54. ชายอายุ 40 ปี ดื่นสุรามาตลอด 20 ปี เพื่อนนํามาส่ งโรงพยาบาลด้ วยเรื่ องปลุกไม่ ต่ นื รั บประทาน

อาหารแล้ วไม่ ดีขนึ ้ ตรวจร่ างกายพบมีผอม ซึม severe restriction, horizontal eye movement , ataxia
ของกล้ ามเนือ้ แขนทัง้ สองข้ าง เกิดจากการขาดวิตามินใด
a. Folate
b. Retinol
c. Thiamine
d. Pyridoxine
e. Cyanocobalamine
เฉลย
ตอบ C. thaimine
เพราะว่า ตามอาการในโจทย์แล้วเป็ น wernick-korsakoff syndrome ทีเ่ กิ ดจากการดืน่ สุราแล้วขาด B1
เพราะ alcohol ยับยัง้ การดูดซึม B1
Folate กับ cyanocobalamine ถ้าขาดก็จะเป็ น megaloblastic anemia
Retinol ถ้าขาดจะทําให้เกิ ด anemia ,night blindness
Pyridoxine ถ้าขาดก็จะทําให้ปลายประสาทอักเสบได้
55. effect ของ digitalis ต่ อ Na – K pump ของ axon ขนาดใหญ่ คือ

a. ปริมาณ Na+ ในเซลล์ลดลง
b. ปริ มาณ K+ ในเซลล์ลดลง
c. ปริมาณ Cl- ในเซลล์ลดลง
d. inhibit propagation of action potential
e. hyperpolarization ของ membrane potential ลดลง
เฉลย
ตอบ b. ปริ มาณ K+ ในเซลล์ลดลง
Digitalis ยับยัง้ การทํางานของ enzyme Na+/K+ ATPase ซึ่ งเป็ นเอนไซม์ทีน่ ําโซเดียมออกนอก
เซลล์และนําโพแทสเซี ยมเข้าเซลล์ ผลคือ โซเดียมในเซลล์จะเพิ่มขึ้นและโพแทสเซี ยมกลับเข้ามาไม่ได้ทําให้ใน
เซลล์มีโพแทสเซี ยมลดลง โซเดียมทีม่ ี มากจะและเปลีย่ นกับแคลเซี ยมแทนทําให้มีแคลเซี ยมในเซลล์เพิ่ มมากขึ้น
Digitalis เป็ นยาในกลุ่ม inotropic agent คือ กระตุน้ การบี บตัวของหัวใจ เป็ นยาในกลุ่ม
cardiac glycoside ที น่ ํามาใช้มากทีส่ ดุ คือ digoxin และ digitoxin มี โครงสร้างประกอบด้วย steroid
nucleus ต่อกับ lactone ring
เภสัชจนศาสตร์
การดูดซึ มและการกระจายตัว มี ทงั้ ส่วนที ล่ ะลายได้ดีในไขมันและนํ้า ซึ่งมี ผลต่อการดูดซึ ม การ
กระจายตัวของยา
การเปลีย่ นเปลี ย่ นแปลงและการขับถ่าย จะมี การเปลีย่ นแปลงเล็กน้อยและขับออกทางปั สสาวะในรู ป

ไม่เปลี ย่ นแปลง
ฤทธิ์ ทางเภสัชวิ ทยา
ผลต่อหัวใจ เพิ่ มการบี บตัวและการนําสัญญาณไฟฟ้าของหัวใจ
ทางเดิ นอาหาร ทําให้เบื อ่ อาหาร คลืน่ ไส้ อาเจี ยน ท้องร่ วง
56. ผู้ป่วยอายุ 50 ปี ติดสุรา จําเหตุการณ์ ในปั จจุบันไม่ ได้ จําวันไม่ ได้ จําไม่ ได้ ว่ารับประทาน
อาหารเช้ าแล้ ว มาพบแพทย์ คดิ ว่ าแพทย์ เป็ นคนรู้ จัก และคุยอย่ างสนิทสนมราวกับรู้ จักกันมาหลาย
ปี แต่ จาํ อดีตได้ ดี ยังจําเพื่อนและญาติสนิทได้ ต่ อมาเสียชีวติ ด้ วยโรคกล้ ามเนือ้ หัวใจตาย เมื่อ
ชันสูตรศพ จะพบพยาธิสภาพที่ใด
a. amygdale
b. hippocampus
c. locus ceruleus
d. mamnillary body
e. caudate nucleus
เฉลย
ตอบ d. mamnillary body เพราะสมองขาดวิ ตามิ น B1 เนือ่ งจากการดืม่ สุราลดการดูด
วิ ตามิ น B1 และ mamnillary body เป็ นส่วนหนึ่งใน Papez circuit ซึ่งจะเป็ นส่วนทีเ่ กี ย่ ข่องกับ
cognition และ memory
Papez circuit
Posterior limbic circuit

Posterior cingulate cortex
hippocampus mamillary
nucleus anterior ใน
thalamus ซึ่ งมี ความสําคัญในความจํ าทีพ่ ดู
ออกมาได้ ( declarative memory )
declarative memory เป็ นความจํ า
เกี ย่ วกับเหตุการณ์ ( event ) และความจริ ง (
fact ) ต้องใช้สติ ในการระลึกตัง้ ใจทบทวนและ
ดึงออกมาใช้ เช่น ชือ่ คน ชือ่ สถานที ่
เหตุการณ์ทีไ่ ด้กระทําผ่านไปแล้ว
การเกิ ดพยาธิ สภาพที ่ amygdale จะเกิ ดกลุ่มอาการทีเ่ รี ยกว่า Kluver – Bucy syndrome ซึ่งมี
ดังนี ้
visual agnosia ไม่รู้ความสําคัญของวัตถุทีม่ องเห็น

hyperorality สํารวจวัตถุโดยปากมากขึ้นแม้เป็ นวัตถุอนั ตราย
hypermetamorphosis วุ่นวายกับการสํารวจวัตถุรอบข้าง
placidity การตอบสนองทางอารมณ์ลดลง
hyperphagia
hypersexuality
57. platelet - derived growth factor ทําให้ cell แบ่ งตัวโดยจับกับ receptor โดยใช้ อะไรทํา
หน้ าที่ signal transduction
a. จับกับ DNA
b. GTP - coupled G protein
c. เพิ่ม calcium ในเซลล์
d. เปิ ด ion channel
e. จับกับ thyroxine kinase
เฉลย
ตอบ e. จับกับ thyroxine kinase เพราะ platelet - derived growth factor เป็ น
growth hormone ขนิ ดหนึ่ง ดังนัน้ การกระตุน้ จึงคล้ายกัน โดยการกระตุน้ Enzyme-linked receptor
Enzyme-linked receptor เป็ นโปรตีน receptor อีกกลุ่มหนึ่ง ทีพ่ บอยู่ทีเ่ ยือ่ หุม้ เซลล์ โปรตีน
receptor ในกลุ่มนีจ้ ะมี บทบาทเกี ย่ วข้องกับการตอบสนองต่อการกระตุน้ โดย growth factors หรื อสารสือ่
โมเลกุลอืน่ ๆ ทีเ่ กี ย่ วข้องกับการกระตุน้ การเจริ ญ การแบ่งตัว และการมี ชีวิตอยู่รอดของเซลล์ growth factors
เหล่านีส้ ่วนใหญ่จะพบว่าทําหน้าทีเ่ ป็ นเหมื อน local mediator ซึ่งก็สือ่ สารระหว่างเซลล์ข้างเคียง อย่างไรก็ตาม
การกระตุน้ ของ growth factors ต่อเซลล์ก็สามารถเกิ ดขึ้นได้ทีค่ วามเข้มข้นทีต่ ํ่ามากๆ (ประมาณ 10-9 –10-11 M)
การตอบสนองของเซลล์ต่อ growth factors ปรกติ แล้วจะเกิ ดขึ้นอย่างช้าๆ โดยการตอบสนองจะเกี ย่ วข้องกับ
การส่งต่อข้อมูลผ่านหลายๆขัน้ ตอน และมักจะเกี ่ยวข้องกับการกระตุน้ และการควบคุมการแสดงออกของยีนด้วย
อย่างไรก็ตามในบางกรณี การส่งทอดสัญญาณผ่าน enzyme-linked receptor ก็สามารถเกิ ดได้รวดเร็ วเช่นกัน
เช่นในการกระตุน้ cytoskeleton ซึ่งเป็ นการกระตุน้ ทีเ่ กี ย่ วข้องการเปลีย่ นแปลงรู ปร่ างของเซลล์ โดยทัว่ ไปแล้ว
สารสือ่ โมเลกุลภายนอกทีท่ ําหน้าทีก่ ระตุน้ enzyme-linked receptor นีม้ กั จะเป็ นโปรตีนและเคลือ่ นผ่านเข้าสู่
ภายในเซลล์ไม่ได้ แต่จะยึดเกาะอยู่กบั ผิ วเซลล์ดา้ นนอกแทน การเกิ ดความผิ ดปรกติ ของเซลล์ในรูปแบบต่างๆ
เช่น การแบ่งตัวของเซลล์ (division) การเปลี ย่ นแปลงรูปร่ างหรื อหน้าที ่ (differentiation) การมี ชีวิตอยู่
(survival) หรื อการเคลือ่ นตัวของเซลล์ (migration) อาจจะเป็ นสาเหตุหลักซึ่งนําไปสู่การเกิ ดมะเร็ ง หรื อแม้แต่
ความผิ ดปรกติ ของการส่งทอดสัญญาณโดยผ่าน enzyme-linked receptor ก็พบว่าจะเป็ นอีกสาเหตุหนึ่งของ
การเกิ ดโรคที เ่ กี ่ยวข้องกับมะเร็ ง
การกระตุน้ ต่อโปรตีน receptor tyrosine kinase ทําให้มีการสร้าง intracellular signaling complex

การจับของสัญญาณโมเลกุลต่อ extracellular domain ของโปรตีน receptor tyrosine kinase จะทําให้โปรตีน
receptor แต่ละโมเลกุลรวมเป็ น dimer (เกิ ด dimerization) การเกิ ด dimer จะทําให้ kinase domain เข้ามา
ใกล้กนั ทําให้แต่ละ domain สามารถกระตุน้ (phosphorylate) ซึ่งกันและกัน ซึ่งแต่ละ phosphorylated
tyrosine ก็จะทําหน้าทีเ่ ป็ นที ย่ ึดจับของ intracellular signaling protein ทีจ่ ํ าเพาะอืน่ ๆ อีกต่อไป (ที ม่ า
Essential Cell Biology โดย B. Alberts, D. Bray, A. Johnson, J. Lewis, M. Raff, K. Roberts and P.
Walter (1998) Garland Publishing, Inc).
Ref:
http://www.champa.kku.ac.th/biochem/lecture_page/cellsignaling/%A1%D2%C3%CA%D7%E8%CD
%CA%D2%C3%A2%CD%A7%E0%AB%C5%C5%EC.htm
58. ชายอายุ 50 ปี ปวดเข่ าขึน้ มากะทันหันจนต้ องตื่นนอนข้ นมา เข่ าบวม แดง ร้ อน เจาะ
ตรวดนํา้ ข้ อเข่ าพบว่ า มี WBC 50,000/cu.mm PMN 75% พบผลึกรู ปเข็ม จงให้ การวินิจฉัย
a. gout
b. pseudogout
c. osteoarthritis
d. sectic arthritis
e. rheumatoid arthritis
เฉลย
ตอบ a. gout วิ นิจฉัยได้จาก พบผลึกรูปเข็ม
Gout เป็ นกลุ่มโรคใน metabolic disease เป็ นโรคทีม่ ี ภาวะ hyperuricemia ทําให้เกิ ด ข้อ
อักเสบ สาเหตุของการเกิ ด แบ่งเป็ น
1. ปฐมภูมิ เป็ นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ polygenic
2. ทุติยภูมิ ผูป้ ่ วยที เ่ ป็ นโรคอื น่ มาก่อน เช่น leukemia , lymphoma หรื อ โรคไตทีม่ ี การขับ
กรด uric ลดลง
พยาธิ สภาพ แบ่งเป็ น 2 แบบ คือ
1. acute เกิ ดจาการตกผลึกของ monosodium urate (MSU) มี การตอบสนองด้วย
neutrophil จํ านวนมาก และ macrophage ผลึกมี ลกั ษณะแท่งเข็มขนาดเล็ก มี birefringent เมื อ่ ดู
ด้วยกล้อง polarized ทีพ่ บบ่อยคือ ข้อนิ้ วหัวแม่เท้า ส้นเท้า ข้อเท้า ข้อเข่า จะมี อาการ บวม แดง
กดเจ็บ อาจจะมี ไข้ร่วมต้องแยกจากข้ออักเสบติ ดเชือ้
2. chronic จะพบพยาธิ สภาพในไตร่ วมด้วย จะพบได้ 3 ลักษณะ คือ
- acute uric acid nephropathy กรดยูริก จะตกผลึกในท่อไต
- นิ่ วยูริก พบในผูป้ ่ วยทีข่ บั กรดยูริกออกมาในปั สสาวะมาก
- chronic uric acid nephropathy มี การตกผลึกของ กรดยูริกในเนือ้ เยื อ่ interstritium บริ เวณ
medulla อาจเกิ ด tophus ได้
Pseudogout เกิ ดจากการตกผลึกของ calcium pyrophosphate อาจจะพบข้อเดียวหรื อหลาย
ข้อ ข้อที พ่ บบ่อยได้แก่ ข้อเท้า และรองลงมาคือข้อเข่า ผลึกที พ่ บจะมี ลกั ษณะเป็ นสีเ่ หลี ย่ มขนมเปี ยกปูน (
rhomboid) มี สีขาวจับทีผ่ ิ วของกระดูกอ่อนปลายข้อและเนือ้ เยื อ่ รอบข้อ มี อาการคล้าย gout
Osteoarthritis ลักษณะทีป่ รากฏคือ มี การสลายของกระดูกอ่อนทีข่ ้อโดยเฉพาะข้อทีร่ บั นํ้าหนักมากๆ
พยาธิ สภาพ พบ กระดูกอ่อนหุม้ ข้อส่วนทีร่ บั แรงกดบางลง ส่วนที ร่ ี บแรงกดน้อยกว่าจะมี chondrocyte
แบ่งตัวมากขึ้น และเนือ้ กระดูกอ่อนมี รอยแตก
Septic arthritis เป็ นโรคข้ออักเสบทีเ่ กิ ดจากการติ ดเชือ้ เช่นแบคทีเรี ย ได้แก่ เชือ้ gonococcus ,
staphylococcus , streptococcus และ H. influenzae ส่วนใหญ่เป็ นเชือ้ ในกระแสเลือด
Rheumatoid arthritis เป็ นโรคในกลุ่มของ immunologic disease เกิ ดจากการอักเสบเรื ้อรังซํ้ าๆ มัก
พบทีข่ ้อขนาดเล็กที ม่ ื อและเท้า และมักเป็ นพร้อมกันทัง้ สองข้าง พยาธิ สภาพ ประกอบด้วยการอักเสบ บวม
ของเยือ่ บุข้อ ระยะต่อมาพบว่าเซลล์ของเยือ่ บุข้อเพิ่มขึ้นซ้อนกันหลายชัน้ และเจริ ญคล้ายเป็ นกลุ่มนิ้ ว (
villous projection ) งอกเข้าไปในช่องข้อ ในแกนเนือ้ เยือ่ พบ T cell , plasma cell , macrophage
รวมกันเป็ น lymphoid follicle
59. จาการทดลองหาสารในร่ างกายมนุษย์ เพื่อใช้ คัดกรองโรคที่มีความรุ นแรงถึงชีวติ ถ้ าหากรั กษา
ตั้งแต่ ระยะเริ่มต้ นสามารถหายขาดได้ จะใช้ จุดใดเป็ น cut point ในการวัดค่ าปกติ- ผิดปกติ
เฉลย
ตอบ จุด B จาก keyword การคัดกรองโรคทีม่ ี ความรุนแรงถึงชี วิต คือโรคทีเ่ ป็ นแล้วรักษาไม่หายหรื อเป็ น
แล้วอาจทําให้ถึงตายได้ เช่น ผูป้ ่ วย HIV ดังนัน้ การตรวจจะต้อง sensitivity และ specificity
อันนีห้ าไม่เจอ เลยถามอาจารย์
60. รู ปดังต่ อไปนีเ้ ป็ นขนาดรูม่านตาของผู้ป่วย

ตาขวา ตาซ้ าย
ไม่ได้ รักษา
รักษาด้ วย tyramine
รักษาด้ วย epinephrine
ข้ อใดคือความผิดปกติท่ เี กิดในตาซ้ ายผู้ป่วยรายนี ้

a. α – adrenergic blockage
b. β - adrenergic blockage
c. muscarinic blockage
d. inhibition of acetyl cholinesterase
e. sympathetic denervation
เฉลย
ตอบ sympathetic denervation
Denervation supersensitivity ของอวัยวะทีป่ ระสาทอัตโนวัติถูกตัดขาด อวัยวะทีป่ ระสาทซิ มพาเทติ กและ
พาราซิ มพาเทติ กถูกตัดขาด จะมี ความไวต่อ NE และ Ach มากขึ้นตามชนิ ดของประสาทอัตโนวัติ กลไก
การเกิ ด Denervation supersensitivity ยังไม่ทราบแน่ชดั แต่เชือ่ ว่าเมื อ่ ปลายประสาทจํ านวนเพิ่มขึ้น
เรี ยกว่าเกิ ด up- regulation ของตัวรับ จึงทําให้มีการตอบสนองต่อสารสือ่ ประสาทเพิ่ มขึ้น
จากโจทย์ เมื อ่ ให้ epinephrine แล้ว ม่านตาซ้ายขยายใหญ่ขึ้นมากแสดงว่ามี การกระตุน้ ผ่าน alpha
receptor ที ่ radial muscle และ iris เกิ ดการหดตัว ทําให้ม่านขยาย ( mydriasis )
การหลัง่ สารสือ่ ประสาทของ postganglionic fiber
- sympathetic หลัง่ NE และ adrenal medulla จะหลัง่ E และ NE จะออกฤทธิ์ ที่ adrenoceptor
แบ่งเป็ น alpha และ beta receptor
- parasympathetic หลัง่ Ach ออกฤทธิ์ ที่ cholinergic receptor มี สองชนิ ดคือ muscarinic receptor
และ nicotinic receptor
ผลการกระตุน้ ระบบประสาทอัตโนวัติทีม่ ี ผลต่อตา
- sympsthetic : - alpha receptor redial muscle ,iris contraction mydriasis
-Beta receptor ciliary muscle relaxation ( เลนส์จะแบน ) for far
vision
-parasympathetic :
muscarinic receptor sphinter muscle , iris contraction miosis
ciliary m. contractin ( เลนส์ จะนูน ) for near vision
61. หญิงอายุ 25 ปี ตัง้ ครรภ์ 10 สัปดาห์ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่ อนเพลียมากจนหมดความรู้ สกึ

ทางเพศ ทําให้ สามีมีความกังกลว่ าภรรยาจะกลับมามีความรู้ สกึ ทางเพศอีกหรื อไม่ ท่ านจะให้
คําแนะนําต่ อครอบครั วนี ้ ว่ าจะเริ่มกลับมามีความรู้ สกึ ทางเพศอีกครั ง้ เมื่อใด
A. ไตรมาศที่ 2
B. ไตรมาศที่ 3
C. หลังคลอด 1 สัปดาห์
D. หลังคลอด 4 สัปดาห์
E. หลังคลอด 6 สัปดาห์
เฉลย
ตอบ = a. ไตรมาสที่ 2
ความรู้สกึ ทางเพศมีฮอร์ โมนเป็ นตัวกําหนด ในเพศชายฮอร์ โมน androgen เป็ นตัวทําให้ มีความรู้สกึ
ทางเพศ ส่วนในเพศหญิงฮอร์ โมน estrogen เป็ นตัวที่ทําให้ มีความรู้สกึ ทางเพศ ในการตังครรภ์
้ ระดับฮอร์ โมน
ของ estrogen และ progesterone จํานวนมากจะกระตุ้นการเจริญของ decidual cell และระดับฮอร์ โมนนี ้จะ
เพิ่มขึ ้นตามอายุครรภ์ เมื่อใกล้ คลอด estrogen สูงมากกว่าขณะไม่ตงครรภ์ ั้ หลายเท่า และหลังคลอดจะมี

ระดับฮอร์ โมนดังกล่าวลดลง ส่งผลให้ ในระยะหลังคลอดหญิงจะมีความรู้สกึ ทางเพศลดลง นอกจากระดับ
ฮอร์ โมนที่มีผลต่อความรู้สกึ ทางเพศแล้ ว ยังมีปัจจัยอื่นร่วมด้ วย เช่น ความกลัวต่อการแท้ งบุตรของมารดา มี
ผลทําให้ ไม่กล้ ามีเพศสัมพันธ์ ซึง่ ระยะที่มีความเสี่ยงต่อการแท้ งบุตรคือ ไตรมาสที่ 1 และ 3 ซึง่ ไตรมาสที่ 1 มัก
เป็ นผลมาจากการเกาะของ fetus กับมดลูกไม่สมบูรณ์ดีพอ หรื อจากความผิดปกติของทารกในครรภ์ ดังนัน้
จากโจทย์จงึ ตอบไตรมาสที่ 2
62. หญิงอายุ 30 ปี มาพบแพทย์ หลังจากลูกสาวเสียชีวติ ไป 10 เดือน มีอาการหงุดหงิด กระวน

กระวาย บิดมือทัง้ สองข้ างไปมาอยู่บ่อย ๆ นอนไม่ หลับ เบื่ออาหาร ร้ องไห้ บางครั ง้ เห็นลูกนั่งอยู่ใน
บ้ าน ผู้ป่วยรู้ สึกอยากตายไปพร้ อมกับลูก แต่ ไม่ เคยคิดที่จะฆ่ าตัวตาย อาการเช่ นนีจ้ ัดเป็ นชนิดใด
A. dysthymic disorder
B. normal grief reaction
C. schizoaffective
D. major depressive syndrome
E. obsessive compulsive disorder
เฉลย
ตอบ = b. normal grief reaction
มาดูคําอธิ บายแต่ละข้อกันก่อน
Dysthymic disorder(โรคอารมณ์ซึมเศร้าเรื ้อรัง) : ผูป้ ่ วยมี อารมณ์เศร้าเรื ้อรังติ ดต่อกันเป็ นเวลานานอย่างน้อย 2
ปี โดยในช่วงเวลาดังกล่าวไม่มีระยะเวลาเป็ นปกติ นานกว่า 2 เดือน อาการสําคัญอย่างอืน่ ได้แก่ นอนไม่หลับ
หรื อหลับมาก เบื อ่ อาหารหรื อกิ นจุ อ่อนเพลี ยไม่มีแรง รู้สึกไร้ค่า สมาธิ เสียและรู้สึกท้อแท้สิ้นหวัง มี ความรู้สึก
ว่าตัวเองเป็ นคนน่าเบื อ่ และไร้ประสิ ทธิ ภาพ มักมี อาการดังกล่าวเกื อบทุกวันหรื อบ่อยมาก
Normal grief reaction : grief แปลว่า ความรู้สึกเมื อ่ เสียคนที ผ่ ูกพัน ซึ่ งอาการจะคล้ายกับ major
depressive episode โดยผูป้ ่ วยมี อาการดังนี ้
– ความรู้สึกผิ ดเกี ย่ วกับเรื ่องอืน่ ๆ นอกเหนือจากสิ่ งทีไ่ ด้ทําหรื อไม่ได้ทําให้ผตู้ าย
- ความคิ ดเกี ่ยวกับการตาย นอกเหนือจากความคิ ดทีว่ ่าน่าจะตายเสียดีกว่า หรื อน่าจะได้ตายไปพร้อมกับ
ผูต้ าย
– หมกมุ่นอย่างมากกับความรู้สึกไร้ค่า
– มี hallucination อื น่ นอกจากการได้ยินเสียงหรื อเห็นภาพผูต้ ายเป็ นบางครัง้ นอกจากนีย้ งั มี อาการอืน่ อีก
ได้แก่ ร้องไห้ กิ นมากขึ้นหรื อกิ นน้อยลง นอนหลับยากและตืน่ เร็ ว กระวนกระวาย กระสับกระส่าย กลัวการ
ตายของตัวเอง จาก criteria ของผูป้ ่ วยคนนีเ้ ข้าได้กบั อาการของโรคนี ้ จึงตอบข้อนี ้
Schizoaffective : ผูป้ ่ วยจะมี criteria ของ schizophrenia และ mood disorder ซึ่งผูป้ ่ วยจะมี อาการของ
psychosis ได้แก่ hallucination , disorganized thinking , paranoid thought , delusion และอาการของ
mood disturbance ได้แก่ manic mood หรื อ depressed mood
Major depressive syndrome(โรคซึมเศร้า) : ผูป้ ่ วยจะมี อารมณ์เศร้าหรื อหมดความสนใจในสิ่ งต่างๆ เป็ นเวลา
ติ ดต่อกันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ แต่ในเด็กและวัยรุ่นอาจมี อารมณ์ หงุดหงิ ดง่ายแทนทีจ่ ะมี อารมณ์เศร้า ร่ วมกับ
อาการต่อไปนี ้ ได้แก่ เบื อ่ อาหารหรื อรับประทานอาหารจุ นอนไม่หลับหรื อหลับมาก เชือ่ งช้าหรื อกระวน
กระวาย อ่อนเพลียไม่มีแรง รู้สึกไร้ค่าหรื อรู้สึกผิ ด ไม่มีสมาธิ หรื อมี ความลังเลใจ หรื อมี ความคิ ดอยากตายหรื อ
คิ ดฆ่าตัวตาย
Obsessive compulsive disorder(โรคยํ้าคิ ดยํ้าทํา) : ผูป้ ่ วยมี อาการยํ้าคิ ดหรื อยํ้าทํา ผูป้ ่ วยจะยํ้าคิ ดหรื อยํ้าทํา
สิ่ งหนึ่งสิ่ งใดซํ้ าๆ โดยไม่มีเหตุผล ซึ่งผูป้ ่ วยก็รู้ว่าเป็ นเรื ่องไร้สาระ แต่ไม่สามารถขัดขื นได้ พร้อมกันนัน้ จะรู้สึกไม่
สบายใจ เครี ยดและวิ ตกกังวล และอาการดังกล่าวทําให้ผปู้ ่ วยมี ปัญหาเกี ย่ วกับอาชีพ กิ จกรรมเกี ย่ วกับสังคม
หรื องานในหน้าที ส่ ําคัญอย่างอื น่
63. intracellular domain ของ insulin receptor มี enzyme activity เป็ นอะไร
A. tyrosine kinase
B. adenylyl cyclase
C. phospholipase C
D. phosphodiesterase
E. phosphoprotein phosphatase
เฉลย
ตอบ = A. tyrosine kinase เพราะ insulin receptor เป็ น receptor ทีม่ ี tyrosine kinase activity อยู่บน
โครงสร้างของ receptor เอง หรื อเรี ยกว่าเป็ น receptor with integral enzyme activity
โดยเมื อ่ มี agonist มาจับที ่ recognition site ซึ่งอยู่ที่ extracellular domain จะทําให้มารเปลีย่ นแปลง
ของ receptor comformation ซึ่งแต่เดิ มเป็ น domain 2 อัน อิ สระ ให้เปลี ย่ นเป็ น dimerization แล้วจึงทําให้
เกิ ดการกระตุน้ effector system domain ทําให้เกิ ดการ autophosphorylation ซึ่งจะเพิ่มฤทธิ์ ของ tyrosine
kinaseในการเติ ม phosphate group ให้หบั intracellular protein ชนิ ดอืน่ ๆในเซลล์ดว้ ย ทําให้เกิ ดผลทาง
ชีวภาพขึ้น
64. irreversible cellular injury พยาธิสภาพน่ าจะเป็ นข้ อใดมากที่สุด

A. karyohexis
B. mitochondrial swelling
C. cytoplasmic vacuolization
D. detachment of ribosome
E. cytoplasmic hyaline droplets
เฉลย
ตอบ = a. karyohexis คํานีเ้ ขี ยนผิ ดจะแก้เป็ นคําว่า “karyorrhexis”
Reversible cell injury Irreversible cell injury

Cellular swelling Plasma membrane damage
Nuclear chromatin clumping Lysosomal rupture
Decrease ATP synthesis Ca2+ influx oxidative phosphorylation
Ribosomal detachment Nuclear pyknosis , karyolysis , karyorrhexis
Glycogen depletion Mitochondrial permeability
fatty change
Reversible cell injury
การเกิ ด hypoxia จุดแรกทีม่ ี ผลกระทบคือ กระบวนการหายใจทีใ่ ช้ออกซิ เจนของเซลล์ เพือ่ นําไปสร้าง ATP
เรี ยกว่า oxidative phosphorylation ซึ่งเกิ ดใน mitochondria การสูญเสี ย oxidative phosphorylation จึ งทํา
ให้ ATP ลดลง เป็ นผลให้มีการเพิ่ม anaerobic glycolysis ซึ่งทําให้ได้ product คือ lactic acid ทําให้เซลล์
เป็ นกรด ก่อให้เกิ ด nuclear chromatin clumping
นอกจากนีก้ ารขาด ATP ทําให้การควบคุม ion และนํ้าของเซลล์โดยวิ ธี active transport เสียไป ส่งผลให้การ
ขับ Na ออกนอกเซลล์นอ้ ยลง มี Na ในเซลล์เพิ่มมากขึ้น สิ่ งทีเ่ กิ ดตามมาคือมี นํ้าและ ion ไหลเข้าสู่เซลล์
เพิ่มขึ้น ทําให้เซลล์บวม (cell swelling) และนํ้าเข้ามายัง hyaloplasm และมาสะสมใน mitochondria ทําให้
เกิ ดการบวม (mitochondrial swelling) นอกจากนีก้ ารเคลือ่ นทีข่ องนํ้าและ ion เข้ามาภายในเซลล์ในระยะแรก
นัน้ จะทําให้เกิ ดการบวมของ RER ซึ่ งเมื อ่ มันบวมมากขึ้นจะเกิ ดการหลุดลอกของ ribosome ออกจาก RER
(Ribosomal detachment)
Irreversible cell injury
การเปลีย่ นแปลงทีพ่ บคือ cell membrane เกิ ด rupture และมี nuclear changes พบได้ 3 forms
1. Pyknosis : condensation of chromatin
2. Karyorrhexis : fragmentation into small particles , called “nucear dust”
3. Karyolysis : dissolution of nuclear structure and lysis of chromotin by enzymes, such as DNAase
and RNAase.
ดังนัน้ จากคําอธิ บายดังกล่าวใน irreversible cell injury จะพบการเปลีย่ นแปลงทีส่ ําคัญของนิ วเคลียส จึง
ตอบ Karyorrhexis
65. เด็กอายุ 5 ปี มีไข้ สูง เจ็บคอมา 2 วัน ตรวจร่ างกายพบ pharynx บวมแดง, ต่ อมทอนซิลข้ างขวา
บวมแดง ต่ อมนํา้ เหลืองที่ submandibular area โตและเจ็บ ผลเพาะเชือ้ ขึน้ beta-hemolytic colony
ขนาดเล็ก ๆ จํานวนมากบน blood agar ซึ่งสามารถถูกยับยัง้ โดย bacitracin น่ าจะเกิดจาการติดเชือ้
ชนิดใด
A. Haemophilus influenza
B. Corynebacterium diptheriae
C. Streptococcus pyogenase (Group A)
D. Mycoplasma pneumoniae
E. Mycobacterium tuberculosis
เฉลย
ตอบ = c. Streptococcus pyogenes (group A)
จากโจทย์ เด็กมี ไข้สูง เจ็บคอ และตรวจพบ pharynx &tonsil อักเสบ และยังกดเจ็บที ่ submandibular node
จากอาการดังกล่าวแสดงว่าผูป้ ่ วยเป็ น pharyngotonsilitis นอกจากนีผ้ ลการเพาะเชือ้ พบ beta-hemolytic
colony ซึ่งเชือ้ ทีม่ ี ความสามารถในการสลายเม็ดเลือดแดงอย่างสมบูรณ์ จะทําให้ส่วนของ media ทีอ่ ยู่รอบโค
โลนีกลายเป็ นบริ เวณใส ส่วนการทดสอบคุณสมบัติทางชีวเคมี เชือ้ นี ม้ ี ความไวต่อยา bacitracin ซึ่งทดสอบ
ได้โดยวิ ธี disk diffusion พบว่าไม่มีเชือ้ เจริ ญในบริ เวณรอบแผ่นยา แสดงว่ายานีส้ ามารถยับยัง้ การเจริ ญเติ บโต
ของเชื อ้ กลุ่มนีไ้ ด้
จากอาการดังกล่าว ผลการตรวจร่ างกายและผลการตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การ เชือ้ ทีม่ ี คณ ุ สมบัติในการก่อโรคดัง
กล่าวคือ Streptococcus pyogenes
คําอธิ บายเพิ่มเติ ม
Streptococcus pyogenes เป็ นเชือ้ gram positive cocci มักเรี ยงตัวกันเป็ นสาย จัดเป็ นเชือ้ กลุ่ม beta-
hemolytic streptococci ทีพ่ บก่อโรคในคนได้บ่อยที ส่ ดุ โดยก่อโรคได้ทงั้ local infection และ systemic
infection ส่วนใหญ่มกั ก่อให้เกิ ดการติ ดเชือ้ ชนิ ดเป็ นหนองอย่างเฉียบพลัน โรคทีส่ ําคัญได้แก่ pharyngitis ,
impetigo , erysipelas ,cellulitis เป็ นต้น
66. หญิงอายุ 20 ปี มีอาการปวดท้ องน้ อยและมีตกขาวมา 2 สัปดาห์ ตรวจพบ mild erythema ของ
cervix, mucopurulent discharge ย้ อม gram พบ intracellular gram negative diplococci ถ้ าไม่ รักษาจะ
เสี่ยงต่ อโรคอะไร
A. endometriosis
B. ectopic pregnancy
C. cervical CA
D. endometrial hyperplasia
E. dysfunction uterine bleeding
เฉลย
ตอบ = b. ectopic pregnancy
จากผูป้ ่ วยมาด้วยอาการปวดท้องน้อย ตกขาว และยังย้อม gram พบ gram negative diplococci บ่ง
บอกว่าผูป้ ่ วยติ ดเชือ้ Neisseria gonorrhoeae ซึ่งในเพศหญิ งมักทําให้เกิ ดการติ ดเชือ้ บริ เวณปากมดลูก เป็ น
บริ เวณที เ่ ซลล์ชนิ ด columnar epithelium เชือ้ จะไม่ก่อโรคในช่องคลอดเนือ่ งจากปกคลุมด้วยเซลล์เยือ่ บุชนิ ด
squamous epithelium ผูป้ ่ วยมี สารคัดหลัง่ ในช่องคลอด ที ม่ ี ลกั ษณะเป็ นหนอง ปั สสาวะขัด และปากช่องคลอด
บวมแดง
ถ้าไม่ได้รบั การรักษา โดยเฉพาะในผูห้ ญิ งที ต่ ิ ดเชื อ้ แบบไม่แสดงอาการ เชือ้ อาจลุกลามทําให้เกิ ด PID
(pelvic inflammatory disease)ซึ่งสามารถทําให้เกิ ด endometritis,salpingitis,tubo-ovarian abscess และ
ถ้าเชื อ้ สามารถลุกลามเข้าสู่ช่องท้องจะทําให้เกิ ด peritonitis ตามมาได้ นอกจากนีอ้ าจเกิ ดความผิ ดปกติ อย่าง

ถาวรของระบบสืบพันธุ์จากการเกิ ด scar และการอุดตันของท่อนําไข่ ทําให้ผปู้ ่ วยเป็ นหมันหรื อเกิ ดการท้องนอก
มดลูก(ectopic pregnancy) ได้ ดังนัน้ จากเหตุผลที อ่ ธิ บายข้างต้น คําตอบที ถ่ ูกต้องคือ ectopic pregnancy
73. ชายอายุ 40 ปี เป็ นโรค adult polycystic kidney อาจพบภาวะใดร่ วมในผู้ป่วยรายนีม้ ากที่สุด
A. hepatic cyst
B. hepatic fibrosis
C. esophageal varices
D. renal cell carcinoma
E. cerebral artery aneurysm
เฉลย
A. hepatic cyst (Robbin and Cotran 7th ed., p 964)
Patient with polycystic kidney disease also tend to have extrarenal congenital abnomalies. About
40% have one to several cysts in the liver (polycystic liver disease ) that are usually asymptomatic.
74. หญิงอายุ 46 ปี เป็ นความดันโลหิตสูง cholesterol สูง รั บประทานยาต่ อมามีอาการเจ็บ

กล้ ามเนือ้ กล้ ามเนือ้ อ่ อนแรง ตรวจพบ CPK สูง ผู้ป่วยน่ าจะได้ รับยาในข้ อใด
A. captopril
B. propanolol
C. nicotinic acid
D. symvastatin
E. hypochlorothaizide
เฉลย
D. simvastatin (เภสัชวิ ทยา 1 มหิ ดล., หน้า 471)
ยาในกลุ่มของ MHG CoA reductase inhibitors อาการข้างเคียงคือ ปวดศีรษะ คลืน่ ไส้ นอนไม่
หลับ myopathy ระดับ alkaline phosphatase, transaminase และ creatine kinase เพิ่ มขึ้น ผู้
รับประทานยาเป็ นประจํ าจึงควรรับการตรวจการทํางานของตับเป็ นระยะๆ ทุก 4 - 6 สัปดาห์
75. ชายอายุ 50 ปี เป็ นพิษสุราเรื อ้ รั ง มีภาวะทุพโภชนาการ ฟั นผุทงั ้ ปาก อ่ อนเพลียและเจ็บหน้ าอก

มา 2 สัปดาห์ พร้ อมมีไข้ ไอ เสมหะเป็ นหนอง กลิ่นเหม็น ตรวจภาพถ่ ายทางรั งสีทรวงอก พบ
โพรงที่มีของเหลวขนาด 2 cm ใน right upper lobe คิดว่ าผู้ป่วยน่ าจะเป็ นโรคใดมากที่สุด
A. lung abscess
B. bronchiectasis
C. pulmonary infract
D. pulmonary tuberculosis
E. bronchogenic carcinoma
เฉลย
A. lung abscess (Robbin and Cotran 7th ed. , p. 753)
จากประวัติทีใ่ ห้มา คาดว่าน่าจะเกิ ด Lung abscess จากการสําลัก (Aspiration of infective
material) เอาเชือ้ ก่อโรคในช่องปากเข้าไปในร่ างกาย
“Aspiration of infective material from carious teeth or infected sinuses or tonsils,
particularly likely during oral surgery, anesthesia, coma, or alcoholic intoxication and in debilitated
patients with depressed cough reflexes.”
MORPHOLOGY
Abscesses vary in diameter from a few millimeters to large cavities of 5 to 6 cm. The
localization and number of abscesses depend on their mode of development. Pulmonary
abscesses resulting from aspiration of infective material are much more common on the
right side (more vertical airways) than on the left, and most are single. On the right side,
they tend to occur in the posterior segment of the upper lobe and in the apical
segments of the lower lobe, because these locations reflect the likely course of
aspirated material when the patient is recumbent. Abscesses that develop in the course
of pneumonia or bronchiectasis are commonly multiple, basal, and diffusely scattered.
Septic emboli and abscesses arising from hematogenous seeding are commonly
multiple and may affect any region of the lungs.
76. ผู้ท่ ดี ่ มื ชาหรื อกาแฟเป็ นปริมาณมากและเป็ นเวลานาน มีโอกาสขาดวิตามินใด

A. riboflavin
B. biotin
C. thiamine
D. pentathonic acid
E. folate
เฉลย
C. thiamine (Harrison 16th ed. , p. 403)
Thiamine deficiency is therefore more common in cultures that rely heavily on a rice-based diet.
Tea,
coffee (caffeinated and decaffeinated), raw fish, and shellfish contain thiamineases, which can
destroy the vitamin. Thus, drinking large amounts of tea or coffee can theoretically lower thiamine
body stores.
77. ชายอายุ 35 ปี ปวดท้ องบริเวณ right upper quadrant และมีไข้ มา 1 สัปดาห์ ตรวจร่ างกายพบ
BT 38°C ตาเหลือง ตับโตและกดเจ็บ ประวัติ 2 เดือนก่ อนหน้ านี ้ ถ่ ายเหลวเป็ นมูกเลือด น่ าจะเกิด
จากเชือ้ ใด
A. HBV
B. CMV
C. Entemoeba histolytica
D. Mycobacterium tuberculosis
E. Salmonella typhi
เฉลย
C. Entemoeba histolytica (ตําราปรสิ ตวิ ทยาทางการแพทย์ . ประยงค์ ระดมยศ , หน้า 19 )
เชื อ้ Entemoeba histolytica จะบุกรุกเข้าไปในชัน้ mucosa ของลําไส้ได้ ทําให้ผปู้ ่ วยมี อาการ
ท้องเสียเป็ นมูกเลือด อี กทัง้ ยังสามารถก่อพยาธิ สภาพในตับได้ เกิ ดเป็ น hepatic amoebiasis พบบ่อยบริ เวณ
ส่วนบนขวาของตับ จึงทําให้เกิ ดอาการปวดที ช่ ่องท้องบนด้านขวา มี ไข้ 38 – 39 °C
78. รั ฐบาลมีงบประมาณ 10 ล้ านบาท ให้ หน่ วยงานหนึ่ง ในการประชุมกรรมการคนหนึ่งเสนอว่ าควร

นําเงินไปให้ กับเด็กด้ อยโอกาส เนื่องจากเด็กเหล่ านัน้ ไม่ ได้ รับการช่ วยเหลือจากรั ฐบาลมาเป็ น
เวลานานแล้ ว แต่ กรรมการอีกคนหนึ่งแย้ งว่ าควรจะนําเงินไปซือ้ อุปกรณ์ ท่ เี ป็ นประโยชน์ แก่ ชุมชนซึ่ง
เป็ นประโยชน์ ต่อคนส่ วนใหญ่ มากกว่ า ความคิดของกรรมการคนที่สองสอดคล้ องกับหลักการในข้ อใด
A. paternalism
B. virtue theory
C. rights theory
D. utilitarianism
E. libertarianism
เฉลย
D. utilitarianism เป็ นความเชื อ่ ทีว่ ่า ความสุข คือ การเอาประโยชน์สูงสุด
เฉลย
จรรยาบรรณแพทย์ (medical ethics)
* เน้นประโยชน์ผปู้ ่ วยสูงสุด (beneficence)
* สิ่ งทีจ่ ะทําต้องเน้นไม่ให้ผูป้ ่ วยได้รบั อันตรายใดๆ เพิ่มขึ้น (Non-maleficence)
* ผูป้ ่ วยมี สิทธิ์ อนั ชอบธรรมที จ่ ะรู้สาเหตุและอาการป่ วยของตัวเองและเลือกวิ ธีรกั ษาตามความเหมาะสม
(Autonomy)
* การรักษาต้องอาศัยความบริ สทุ ธิ์ ยตุ ิ ธรรมไปตามสมุฏฐานโรคของผูป้ ่ วยแต่ละคนอย่างแท้จริ ง (Justice)
* ทัง้ ผูร้ กั ษาหรื อผูด้ ูแลพยาบาลและคนไข้ต่างมี เกี ยรติ และสมควรได้รบั การปฏิ บตั ิ ต่อกันอย่างมี เกี ยรติ
(dignity)
ตอบ a. autonomy
Ref: http://th.wikipedia.org/wiki/จรรยาบรรณแพทย์
เฉลย
Bone heal in 6 - 12 weeks. Children's bones heal rapidly, usually in 6 weeks.
(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002966.htm)
Nerve The chances of regeneration are better for injuries that are more distal. Proximal injuries are
less likely to regenerate because the distance required for reinnervation is much greater and the
percentage of cells lost in the distal portion of the nerve is greater. Also, if the proximal injury is a
traction-type injury, it can pull the cell body out of the anterior horn, resulting in neuron death and
no regeneration.
PNS injury => ยังสามารถ regenerate ได้ ใช้เวลาประมาณ 3 เดือนขึ้นไป (12+ wks)
CNS => Very slow regenerate
Muscle Muscle Healing Process:
- Follows standard healing process
- Fibroblasts lay down scar
- Myoblasts enter scar (new muscle cells)
- Responds to Wolff’s Law
- 4-8 wks until return to full activity
(http://www.cofc.edu/~futrellm/healing.html)
ตอบ d. nerve
เฉลย
ในสภาวะอดอาหาร ร่ างกายจะขาด glucose มี glucose ในเลือดลดลง จึงต้องปรับตัวโดยการหลัง่ glucagon
ช่วยเพิ่ มระดับ glucose ในเลือด
Mechanism of action of glucagon on glycogenolysis, gluconeogenesis and ketogenesis

A. Ketolysis ในตับ ต้องลดลง
C. Gluconeogenesis ต้องเพิ่มขึ้น เพือ่ สร้าง glucose จากสารอืน่
D. มี การสลาย Fatty acid มากขึ้น ได้ Acetyl CoA
E. Glycerol หลัง่ ออกจาก adipocyte เพิ่มขึ้น
ตอบ b สมองใช้ ketone body มากขึ้น ใน fasting state
Ref: http://www.endotext.org/diabetes/diabetes2b/diabetes2b_2.htm
http://www.medbio.info/Horn/Time%203-4/homeostasis_2.htm
เฉลย
warfarin inhibit clotting factor ทีเ่ ป็ น Vit K- dependent( factorII,VII,IX,X, Protien C,Protien S)
a. Kininogen เป็ น cofactor ของกระบวนการ coagulation และ inflammation ผ่าน extrinsic

pathway
c. Hageman factoe = Factor XII
d. Thrombomodulin เป็ น integral membrane protein อยู่บน surface ของ endothelial cells
- It functions as a cofactor in the thrombin-induced activation of protein C in the
anticoagulant pathway by forming a 1:1 stoichiometric complex with thrombin.
This raises the speed of protein C activation thousandfold. Thrombomodulin-
bound thrombin has no procoagulant effect. The TT-complex also stimulates
fibrinolysis by cleaving thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) into its
active form.
e. Antihemophilia a = factor VIII
ตอบ b. prothrombin (factor II)
Ref: http://en.wikipedia.org/wiki/Warfarin#Mechanism_of _action
http://www.arn.org/docs/glicksman/eyw_040501.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Thrombomodulin
เฉลย
จากโจทย์ทีบ่ อกว่าเป็ น cystitis most common cause ก็คือ E.coli และ และอาการถ่ายหลายเป็ นมูกเลือด
ก็เข้าได้กบั E.coli เช่นกัน
S. typhi, Shigella - mucous bloody diarrhea แต่ไม่ก่อโรค cystitis
Helicobacter jejuni ? น่าจะเป็ น H. pylori หรื อ Campylobacter jejuni พวกนีก้ ่อโรค Gastritis, Gastric
Ulcer มากกว่า
Clostridium difficile ก่อโรค colitis ถ่ายเหลวเป็ นมูกเลือดได้เช่นกัน และสัมพันธ์ กบั การรับประทานยา
Antibotic
แต่ไม่ก่อโรค cystitis
ตอบ C. E. coli
เฉลย
ตอบ ปกติ ฟังที ่ 5th ICS, Left mid clavicular line (ตําแหน่ง apex) แต่ไม่มีใน choice
85. ผู้ป่วยปวดศีรษะ เดินชนของบ่ อยมา 1 เดือน ตรวจร่ างกาย พบ left homogenous hemianopia มี
พยาธิสภาพที่ใด
A. left optic nerve
B. optic chiasma
C. right optic tract
D. left optic radiation
E. occipital lobe
เฉลย
ตอบ right optic tract
ก่อนอื น่ เพือ่ นๆต้องวาดรูป visual field defect ให้ได้ก่อน ต้องรู้ว่าบริ เวณไหนทีเ่ รี ยกว่า nerve, tract,
chiasm และต้องรู้ว่าแสงที ม่ าจากทาง nasal จะกระทบด้าน temporal ของ retina ส่วนแสงที ม่ าจากทาง
temporal จะกระทบด้าน nasal ของ retina ฉะนัน้ ต่างบริ เวณจะเสียการมองเห็นต่างกัน เช่น ถ้าเสียที ่ right
optic tract (ในภาพเป็ นหมายเลข 2)จะทําให้เกิ ด left homogenous hemianopia (เวลาที จ่ ะดูว่า visual
field ด้าน temporal or nasal เสีย ต้องดูจากสิ่ งทีเ่ ห็น ไม่ได้ดูจากretina) ไม่รู้ว่าจะอธิ บายไงดีอ่ะ มันต้องคิ ด
เอา
อ่านเพิ่ มเติ มได้ที่ First aid 2008 (หน้า 381)
86. การตรวจหา immunoglobulin ด้ วยวิธี immuno electrophoresis ปฏิกริ ิยาในข้ อใดทําให้ เกิดเป็ น
แถบสีขาว บน agar
A adsorption
B precipitation
C opsonisation
D agglutination
E hemeagglution
เฉลย
ตอบ precipitation
Precipitation คือ ปฏิ กิริยาของ antibody กับ solute antigen แล้วเกิ ดเป็ น antigen-antibody
complex จะเห็นตะกอนเกิ ดขึ้นโดยอัตราส่วนระหว่างแอนติ เจนกับแอนติ บอดีทีพ่ อเหมาะจะสําคัญต่อการเกิ ด
ตะกอน
immuno electrophoresis เป็ นการทดสอบโดยใช้หลักการเดียวกับ precipitation เพราะปฏิ กิริยานี ้
เป็ นส่วนหนึ่งในปฏิ กิริยา precipitation แต่ปฏิ กิริยานีจ้ ะใช้เนือ้ วุน้ ทีห่ ลอมละลายเทบนกระจก เจาะรูใส่ เจาราง
ขนานกับแนวการเคลื อ่ นทีข่ องแอนติ เจนแล้วใส่แอนติ บอดีในราง ตําแหน่งทีเ่ กิ ดตะกอนเป็ นเส้น ซึ่งก็คือบริ เวณ
ที แ่ อนติ บอดีพอเหมาะกับแอนติ เจน
87. หญิงอายุ 39 ปี ผ่ าตัดมดลูก ท่ อนําไข่ และรั งไข่ ออกทัง้ สองข้ าง เนื่องจากตรวจพบว่ ามี
เนือ้ งอก มีความวิตกกังวลว่ าจะมี กระดูกหัก เนื่องจากมารดามีประวัติ impressed vertebral
fracture (osteoporosis) ยาที่ควรให้ ในผู้ป่วยรายนีค้ ือขอใด

A vitamin D
B calcium
C estrogen
D progesterone
E prednisolone
เฉลย
ตอบ C. estrogen เพราะ ประโยชน์ของฮอร์ โมน estrogen คือ
- inhibit bone resorption(ยับยัง้ การสลายกระดูก) ,
- increase GI absorption
- stimulate D3 kidney synthesis ซึ่งจะเป็ นการเพิ่ มแคลเซี ยมในเลื อด
แล้วนําไปเก็บไวทีก่ ระดูกอีกที
ผลทัง้ หมดนีท้ ําให้โอกาสในการเกิ ดกระดูกเปราะน้อยลง ฉะนัน้ หากตัดรังไข่ไปแล้วย่อมไม่มีแหล่ง
สร้างฮอร์ โมน estrogen จึงทําให้เกิ ด osteoporosis ได้ง่าย ฉะนัน้ จึงควรให้ยา estrogen กับคนไข้รายนี ้
88. ผู้หญิง 30 ปี ได้ รับการฉีดยา ภายหลังจากฉีดยามีอาการผื่นลมพิษขึน้ วัด BP 90/60 mmHg ฟั ง

เสียงปอดได้ wheezing ทั่วๆปอด ผู้ป่วยน่ าจะเกิด vasoactive effect จากกระบวนการใด
A IgE จาก eosinophil และ neutrophil
B IgA จาก mast cell และ basophil
C IgE จาก mast cell และ basophil
D IgA จาก eosinophil และ neutrophil
E active T-lymphocyte จับกับเซลล์กล้ ามเนื ้อเรี ยบของหลอดเลือด
เฉลย
ตอบ C เพราะปฏิ กิริยาดังกล่าวเป็ นการตอบสนองอย่างรวดเร็ วของระบบภูมิคมุ้ กัน ที เ่ รี ยกว่า
hypersensitivity type 1 ซึ่งปกติ ระบบนีจ้ ะตอบสนอง antigen ด้วย IgE ทีอ่ ยู่บน basophile and mast cell
ซึ่งจะกระตุน้ การหลัง่ ของ vasoactive amines : histamine ฉะนัน้ จึงตอบข้อนี ้ (อ้างอิ งจาก first aid 1 : 201)
ส่วนข้อมูลอื น่ ๆน่าจะเอามาหลอก
89. ถ้ าผูกเส้ นเลือด axillary artery ในช่ วงก่ อนที่จะผ่ านซี่โครงแรกจะยังมีเส้ นเลือดใดทีพาเลือดไป
เลีย้ งแขนส่ วนปลายได้
A brachial artery
B internal thoracic artery
C subclavian artery
D suprascapular artery
E vertebral artery
เฉลย
ตอบ ข้อนีข้ อใช้วิธีตดั ตัวเลื อกล่ะกันน่ะ แต่ทีแน่ๆเพือ่ นๆต้องรู้ก่อนว่า subclavian artery
axillary artery brachial artery เป็ นเส้นเลือดเดียวกัน เพียงแต่เปลีย่ นชือ่ ตามตําแหน่งทีเ่ ปลีย่ นไป
เท่านัน้ เอง ส่วน internal thoracic artery เป็ นแขนงของ subclavian artery และอยู่ก่อนจุดที ผ่ ูกเชือกจึ งไม่ตอบ
ข้อนี ้ vertebral artery ไม่ตอบเพราะมันไปเลี ย้ งสมอง ก็เหลือข้อเดียวน่ะ
suprascapular artery
Internal thoracic artery
90. หญิงอายุ 2 5 ปี รั บประทานอาหารทะเลมีลมพิษทั่วตัว ปฏิกริ ิยาดังกล่ าวเป็ นผลมาจาก Ig ชนิด

ใด
A Ig G
B Ig A
C Ig M
D Ig D
E Ig E
เฉลย
ตอบ E Ig E เนือ่ งจากอาการลมพิ ษเป็ นการตอบสนองของร่ างกายด้วย hypersensitivity type 1 (คง
ตอบกันได้นา้ …..)
91. การฉีดยาที่สะโพกควรฉีดที่ใด เพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายต่ อ sciatic nerve

a. upper outer quadrant
b. upper inner quadrant
c. midgluteal
d. lower outer quadrant
e. lower inner quadrant
เฉลย a. upper outer quadrant
การฉีดยาบริ เวณสะโพก สะโพกเป็ นบริ เวณมักจะถูกฉี ดยาในกรณี ฉีดเข้ากล้าม เนือ่ งจากบริ เวณดังกล่าว
นัน้ มี กล้ามเนือ้ หนาใหญ่จึงเหมาะในการทีม่ ี การดูดซึมยาเป็ นบริ เวณกว้าง สิ่ งต้องคํานึงถึงการฉี ดยาบริ เวณ
สะโพกคือ ต้องหลีกเลีย่ งโครงสร้างสําคัญ เช่น sciatic n. ในบริ เวณดังกล่าว ฉะนัน้ บริ เวณฉี ดยาทีป่ ลอดภัย
เรี ยกว่า safe area นัน้ คือ ด้านนอกสะโพกหรื อเหนือต่อเส้นลากระหว่าง PSIS และ greater trochanter หรื อ
superolateral quadrant ของสะโพก หรื อ upper outer 1/3 ของสะโพก หรื อบริ เวณระหว่างนิ้ วชี-้ กลาง ถ้า
วางนิ้ วชีไ้ ว้ที่ ASIS แล้วกางนิ้ วทีเ่ หลือทางด้านหลังตาม iliac crest ภาวะแทรกซ้อนจากวิ ธีฉีดยาทีไ่ ม่เหมาะสม
ทําให้เกิ ดบาดเจ็บเส้นประสาท ก้อนเลือดและฝี ได้
92. การเจาะเลือดที่ femoral vein พบว่ ามีโครงสร้ างเรี ยงตามลําดับต่ อไปนีจ้ าก lateral ไป medial
a. vein artery nerve ring
b. vein artery ring nerve
c. artery vein nerve ring
d. nerve artery vein ring
e. vein artery ring nerve
เฉลย
d. nerve artery vein ring
จากรู ป โครงสร้างดังกล่าวอยู่ภายใน femoral triangle ซึ่งประกอบด้วย femoral nerve และ femoral sheath
ภายใน femoral sheath มี อยู่ 3 โครงสร้างวางเรี ยงกันจากด้าน lateral ไปทาง medial ได้แก่ 1)femoral
artery 2)femoral vein 3) พืน้ ทีว่ ่างภายใน sheath ซึ่งมี fat และกลุ่ม deep inguinal lymph nodes บรรจุอยู่
เรี ยกพืน้ ที ว่ ่างนีว้ ่า “femoral canal” และปลายบนของ femoral canal ก็คือ femoral ring ซึ่ งเป็ น weak
point ของผนังหน้าท้อง ก่อให้เกิ ด femoral hernia ได้
ดังนัน้ เมื อ่ มองภาพรวมของ femoral triangle พบโครงสร้างทีเ่ รี ยงจากด้านนอกเข้าด้านใน ดังนี ้
1. femoral nerve (N)
2. femoral artery (A)
3. femoral vein (V)
4. empty space (E)
5. deep inguinal lymph nodes (L)
จํ าว่า N[AVEL] ในวงเล็บคือส่วนที อ่ ยู่ภายใน femoral sheath
93. cytoplasmic organelle ที่ทาํ หน้ าที่เป็ น “power house of cell”

a. mitochondria
b. Golgi apparatus
c. Lysosome
d. Rough endoplasmic reticulum
e. Centriole
เฉลย
a. mitochondria
มาดูคําอธิ บายแต่ละข้อกัน
Mitochondria : ทําหน้าทีส่ ่วนใหญ่เกี ย่ วกับ cellular oxidations และสร้าง ATP เป็ นจํ านวนมากให้กบั เซลล์
mitochondria matrix space บรรจุ enzyme ชนิ ดต่างๆ หลายชนิ ด รวมทัง้ enzyme ทีเ่ กี ย่ วกับ oxidize
pyruvate และ fatty acid ให้เป็ น acetyl CoA และ citric acid cycle enzyme ทีใ่ ช้ acetyl CoA เพือ่ สร้าง
NADH และ FADH2 เป็ นจํ านวนมาก ส่วน mitochondria inner membrane มี โปรตีนเกี ่ยวกับ electron
transport chains ฝั งอยู่ ทําหน้าทีเ่ กี ย่ วกับการสร้าง ATP ดังนัน้ mitochondria จึ งได้ชือ่ ว่าเป็ น “Power
house of cell”
Golgi apparatus : มี หน้าทีค่ ือ เสริ มสร้าง carbohydrate หรื อ lipid side chains ให้กบั secretory protein
ทีส่ ร้างมาจาก RER ให้เป็ น glycoprotein หรื อ glycolipid นอกจากนีย้ งั มี หน้าที ่ package และ distribute
สิ่ งทีเ่ ซลล์สร้างขึ้น โดยเก็บไว้ภายใน secretory granule เพือ่ ส่งออกนอกเซลล์ โดยกระบวนการ exocytosis
Lysosome : ทําหน้าทีเ่ กี ย่ วกับ intracellular digestion และเป็ นแหล่งทําลายสารแปลกปลอมที เ่ ข้ามาภายใน
เซลล์ ภายในบรรจุ hydrolytic enzymes หลายชนิ ดรวมเรี ยกว่า acid hydrolase
RER : ทําหน้าที ผ่ ลิ ตโปรตีนแล้วส่งออกนอกเซลล์ เรี ยกโปรตีนชนิ ดนีว่ ่า secretory proteins
Centriole : ทําหน้าทีใ่ นการแบ่งตัวแบบ mitosis และเกี ย่ วข้องกับการกําเนิ ดของ cilia ,microtubules และ
new centrioles
94. ชายอายุ 35 ปี ได้ รับอุบัตเิ หตุจักรยานยนต์ เท้ าซ้ ายไม่ สามารถกระดกขึน้ ได้ (foot drop) nerve
ใดได้ รับบาดเจ็บ
a. tibial nerve
b. femoral nerve
c. superficial peroneal nerve
d. deep peroneal nerve
e. common peroneal nerve
เฉลย
e. common peroneal nerve ผูป้ ่ วยได้รบั อุบตั ิ เหตุ เกิ ด injury ของเส้นประสาทนี ้ จนทําให้ไม่สามารถ
dorsiflexion ได้
การบาดเจ็บของ common peroneal nerve เนือ่ งจากเส้นประสาทที อ่ ยู่ตืน้ ขณะทอดอ้อม fibular neck จึง
เป็ นจุดล่อแหลมต่อการบาดเจ็บบ่อยทีส่ ดุ ในบรรดาเส้นประสาทของ lower limb กระดูกที ่ fibular neck อาจทํา
ให้เส้นประสาทนีข้ าดหรื อถูกยื ดอย่างรุนแรงเมื อ่ เข่าได้รบั อันตรายหรื อข้อเข่าเคลื อ่ นหลุด การฉีกขาดของ
เส้นประสาทนีท้ ําให้เกิ ดอัมพาตของกล้ามเนือ้ ทัง้ หมดของ anterior compartment และ lateral compartment
ของขา ซึ่งทําหน้าทีก่ ระดกข้อเท้าขึ้น (dorsiflexion)และบิ ดข้อเท้าออกนอก(eversion) ทําให้เกิ ดอาการที ่
เรี ยกว่า “foot drop” โดยเฉพาะในช่วง swing ของการเดิ นเพือ่ ไม่ให้เท้าตกไป ผูป้ ่ วยจึ งต้องยกเท้าสูงขึ้นกว่า
ปกติ เวลาเท้าตกถึงพืน้ เกิ ดเสียงดัง เรี ยกว่า steppage gait นอกจากนีจ้ ะสูญเสียความรู้สึกด้านหน้าและ
ด้านข้างของขาและหลังเท้าด้วย
คําอธิ บายเพิ่มเติ ม
tibial nerve : injury ของ tibial nerve ไม่ค่อย common เพราะว่ามันอยู่ลึก แต่ถา้ มันเกิ ด injury แล้ว ผูป้ ่ วย
จะมี อาการทางคลิ นิกคือผูป้ ่ วยไม่สามารถกระดกข้อเท้าลงได้ (plantarflex) และไม่สามารถงอนิ้ วเท้าได้ (รflex
toes)
superficial peroneal nerve : injury ของเส้นประสาทนีเ้ กิ ดจากข้อเท้าแพลงเรื ้อรัง อาจทําให้เกิ ดการยื ดซํ้ าๆ
ของเส้นประสาทนี ้ ผูป้ ่ วยมี อาการปวดตามด้านข้างของขาและหลังเท้า บางครัง้ มี อาการชาโดยเฉพาะอย่างยิ่ ง
ขณะมี การเดิ นหรื อวิ่ งเพิ่ มขึ้น
deep peroneal nerve : injury เกิ ดจากการทีใ่ ช้กล้ามเนือ้ ทีเ่ ลีย้ งด้วยเส้นประสาทนีม้ ากเกิ นไป เช่น การ
เต้นรํ า การวิ่ งหรื อการเล่น ski อาจมี ผลทําให้เกิ ดการบาดเจ็บกล้ามเนือ้ และบวมใน anterior compartment
ทําให้มีการบี บรัดเส้นประสาท deep peroneal และมี อาการปวดใน anterior compartment ซึ่ งรองเท้าบูททีใ่ ช้
เล่น ski มักเป็ นสาเหตุของการบี บรัดเส้นประสาทที พ่ บได้บ่อย จึงเรี ยกว่า “Ski boot syndrome” แต่อาจเกิ ด
กับนักฟุตบอลและนักวิ่ งจากการใส่รองเท้าคับๆได้เช่นกัน
95. ผู้ป่วยอายุ 50 ปี อัมพาตที่กล้ ามเนือ้ ตาซ้ าย ตาเอียงไปทางหางตา หนังตาซ้ ายตก ม่ านตาซ้ าย

ขยาย กล้ ามเนือ้ แสดงสีหน้ าด้ านซ้ ายครึ่งล่ างอัมพาต กล้ ามเนือ้ ร่ างกายด้ านขวาอัมพาต ความ
ผิดปกติท่ เี กิดขึน้ น่ าจะอยู่ท่ เี ส้ นเลือดใด
a. basilar artery
b. vertebral artery
c. แขนงของ anterior cerebral artery
d. แขนงของ middle cerebral artery
e. แขนงของ posterior cerebral artery
เฉลย
B. vertebral artery จะให้แขนง posterior และ anterior spinal artery เพือ่ ไปเลี ย้ ง spinal cord ซึ่ งหาก
vertebral artery มี ความผิ ดปกติ ก็จะทําให้ spinal cord ขาดเลื อดไปเลี ย้ ง ทําให้เกิ ดอาการเป็ นแบบ lower
motor neuron lesion ทําให้เกิ ดอาการแสดง ได้แก่ อัมพาตที ก่ ล้ามเนือ้ ตาซ้าย ตาเอี ยงไปทางหางตา หนังตา
ซ้ายตก ม่านตาซ้ายขยาย กล้ามเนื อ้ แสดงสีหน้าด้านซ้ายครึ่ งล่างอัมพาต กล้ามเนือ้ ร่ างกายด้านขวาอัมพาต ซึ่ ง
ตรงกับอาการของผูป้ ่ วย ข้อนีจ้ ึ งถูก
ข้อ A. basilar artery ผิ ด เพราะ จะให้แขนงต่างๆ ซึ่ งส่วนใหญ่ไปเลี ย้ ง cerebellum ซึ่ งไม่ทําให้เกิ ดอาการ
ตามโจทย์ ข้อนีจ้ ึ งผิ ด
ข้อ C. แขนงของ anterior cerebral artery คือ ถ้าหากมี การอุดตันที แ่ ขนงของหลอดเลื อด anterior
cerebral artery จะทําให้เกิ ดอัมพาตครึ่ งซี กของร่ างกาย (contralateral hemiplegia) ด้านตรงข้ามกับ lesion
ซึ่ งส่วน lower limb ของร่ างกายเป็ นบริ เวณที ไ่ ด้รับผลกระทบมากที ส่ ดุ และยังทําให้ความรู้สึกที บ่ ริ เวณดังกล่าว
ลดลง ข้อนีจ้ ึ งผิ ด
ข้อ D. แขนงของ middle cerebral arteryผิ ด เพราะ หากมี ความผิ ดปกติ ของหลอดเลื อด middle
cerebral artery จะก่อให้เกิ ดอาการดังนี ้
1. เกิ ดอัมพาตครึ่ งซี กอย่างรุนแรงด้านตรงข้าม (severe contralateral hemiplegia) ส่วนมากเห็นได้
ชัดทีบ่ ริ เวณใบหน้าและส่วนแขน
2. เกิ ดการเสี ยการรับรู้ความรู้สึกเกี ่ยวกับตําแหน่ง ท่าทางของร่ างกายและเสี ยความรู้สึกเกี ่ยวกับการ
จํ าแนกตําแหน่งที ถ่ ูกกระตุน้ โดยการสัมผัสของร่ างกายด้านตรงข้าม (contralateral loss of position sensation
and discriminating tactile sense)
3. เกิ ดการสูญเสียความสามารถที จ่ ะเข้าใจภาษาทัง้ ภาษาพูดและภาษาเขี ยน (severe aphasia)
ข้อ B. จึงผิ ด
ข้อ E. แขนงของ posterior cerebral arteryผิ ด เพราะ ถ้ามี ความผิ ดปกติ จะทําให้เกิ ดอาการสูญเสีย
การมองเห็นจาก retina ซี กเดียวกันของตาทัง้ สองข้าง (contralateral homonymus hemianopsia) แต่การ
มองเห็นส่วนใหญ่ที่เกิ ดที ่บริ เวณ macula ยังคงพอใช้ได้เพราะมี การเชื อ่ มต่อของแขนงเล็กๆ กับแขนงย่อยของ

middle cerebral artery ทีบ่ ริ เวณใกล้กบั occipital pole ข้อนีจ้ ึงผิ ด
96. หญิงอายุ 25 ปี คลอดบุตรคนที่ 2 แล้ วตายคลอด ตรวจพบทารก ซีด ตับม้ ามโต บุตรคนแรก
อายุ 2 ปี ปกตีดี กลุ่มเลือด Rh ของแม่ และลูกคนที่ 2 น่ าจะเป็ นชนิดใด
a. แม่ Rh - ลูก Rh-
b. แม่ Rh - ลูก Rh+
c. แม่ Rh + ลูก Rh-
d. แม่ Rh - ลูก Rh-หรื อ +
e. แม่ Rh + ลูก Rh- หรื อ +
เฉลย
b. แม่ Rh - ลูก Rh+
Rh+ หมายถึง เลือดทีเ่ ม็ดเลื อดแดงมี แอนติ เจน Rh อยู่ดว้ ย แต่ไม่มีแอนติ บอดี Rh ใน plasma
Rh- หมายถึง เลือดทีเ่ ม็ดเลือดแดงไม่มีแอนติ เจน Rh และใน plasma ไม่มีแอนติ บอดี Rh ด้วย แต่
สามารถสร้างแอนติ บอดี Rh ได้เมื อ่ ได้รบั แอนติ เจน Rh
ในกรณี ทีแ่ ม่มี Rh- และมี ประวัติลูกคนแรกเป็ น Rh+ มี โอกาสจะเกิ ด hemolytic disease of the
newborn (HDN) ในการตัง้ ครรภ์ลูกคนต่อไป กล่าวคือ แอนติ เจน Rh จากเลือดของลูกคนแรกจะกระตุน้
ให้แม่สร้างแอนติ บอดี Rh ขึ้น แต่ลูกคนแรกจะปลอดภัยเนือ่ งจากแม่สร้างแอนติ บอดี Rh ได้นอ้ ยและช้า
แต่เมื อ่ มี ลูกคนต่อไปจะได้รบั อันตรายจากแอนติ บอดี Rh ของแม่เนือ่ งจากแม่สร้างได้มาก ซึ่งจะเกิ ดการจับ
ตัวกันของแอนติ เจน Rh และ แอนติ บอดี Rh ของลูก ทําให้เลือดตกตะกอนและลูกจะเสียชีวิตได้ เรี ยก
โรคนีว้ ่า “erythroblastosis fetalis” แต่ภาวะนีส้ ามารถแก้ไขได้โดยให้แม่ทีม่ ี เลื อดหมู่ Rh- โดยฉีด Rh
immunoglobulin ภายหลังคลอดครรภ์ แรกทีม่ ี ลูกมี หมู่เลือด Rh+ ไม่เกิ น 72 ชัว่ โมง เพือ่ ป้ องกันไม่ให้
แอนติ เจนของลูกไปกระตุน้ ให้แม่สร้างแอนติ บอดีขึ้นมา จึงลดอัตราการเสียชีวิตของลูกคนต่อๆไปได้
97. ชายอายุ 40 ปี มีอาการไอเรื อ้ รั ง นํา้ หนักลดลงมา 1 เดือน ตรวจเอ๊ กซเรย์ ปอดพบcavity at right
upper lobe ตรวจเสมหะพบ positive acid fast bacilli คุณสมบัตใิ ดของเชือ้ ที่ทาํ ให้ ย้อมติดสีดังกล่ าว
A. cell wall มี mycolic acid
B. cell wall หนา ประกอบด้ วย protein และ carbohydrateหลายชนิด
C. cell wall ถูกสลายด้ วยกรดได้ เร็ว
D. cytoplasmมีribosomeมาก
E. เชื ้อเจริญได้ ดีในอาหารที่มีกรดเป็ นส่วนประกอบ
เฉลย
จากข้อมูลในโจทย์
- ผูป้ ่ วยมี อาการไอเรื ้อรังและนํ้าหนักลด ซึ่งเป็ นอาการสําคัญของMycobacterium tuberculosis
- เอ็กซเรย์ปอด พบcavity at right upper lobe ==> น่าจะเป็ นเชือ้ Mycobacterium tuberculosis
เพราะเชื อ้ ชนิ ดนีเ้ ป็ นกลุ่มaerobic actinomycetes และบริ เวณright upper lobe เป็ นส่วนที ม่ ี O2มาก จึ งเป็ น
บริ เวณทีเ่ ชือ้ ชอบอาศัยอยู่
- ตรวจเสมหะพบpositive acid fast bacilli ==> น่าจะเป็ นเชือ้ Mycobacterium tuberculosis
เนือ่ งจากเชือ้ ชนิ ดนีม้ ี ผนังเซลล์ทีซ่ บั ซ้อนกว่าเชือ้ แบคที เรี ยกรัมบวกทัว่ ๆไป โดยผนังเซลล์จะมี ส่วนประกอบของ
สารไขมันโดยเฉพาะกรดmycolicในปริ มาณสูง ส่วนชัน้ peptidoglycanเชื อ่ มต่อกับชัน้ arabinogalactan และ
กรดmycolicทีผ่ ิ วเซลล์ ซึ่ งทําให้ส่วนผิ วเซลล์ของเชือ้ มี คณ ุ สมบัติhydrophobicและมี ความทนต่อสภาพแวดล้อม,
นํ้ายาฆ่าเชือ้ และยาต้านแบคที เรี ย สารไขมันในชัน้ ผนังเซลล์ยงั ทําให้เชือ้ ต้านการติ ดสีกรัม แต่มีความทนต่อ
การถูกล้างสีดว้ ยกรด ดังนัน้ จึงสามารถย้อมติ ดสีทนกรดได้ ซึ่งแตกต่างจากเชือ้ พวกNorcardiaและ
Rhodococcus คือเชือ้ mycobacteriaสามารถทนต่อการล้างสีดว้ ยกรดหรื อกรดแอลกอฮอล์เข้มข้นสูงถึง 20%
ในขณะทีเ่ ชือ้ อืน่ ทนต่อการล้างสีดว้ ยกรดอย่างอ่อน(เข้มข้น 1-5%)เท่านัน้ ทีเ่ รี ยกว่า”modified acid fast stain”
ส่วนหนึ่งเป็ นผลมาจากโครงสร้างของกรดmycolicทีแ่ ตกต่างกัน โดยทีก่ รดของmycobacteriaจะมี สายคาร์ บอน
ยาวกว่าทีม่ ี ในเชื อ้ อืน่ ๆ
AFB Stain
หลักการ
เชือ้ วัณโรค (Mycobacterium tuberculosis) มี คณ ุ สมบัติพิเศษคือ เป็ นเชือ้ ทนกรดจึงเรี ยกว่า Acid fast
bacilli ทัง้ นีก้ ็เพราะผนังเซลล์ประกอบไปด้วยกรดไขมัน สูงถึง 60 % ของนํ้าหนักแห้งทําให้ยอ้ มติ ดสียากแต่เมื อ่
ติ ดสีแล้วจะล้างออกยาก แม้จะใช้ Acid alcohol ก็ตาม เชื อ้ จะติ ดสีแดงของ Carbol Fuchsin ขณะทีพ่ ืน้ จะติ ด
สีนํ้าเงิ นของ Methylene blue ทีใ่ ช้เป็ น counter stain
การย้อมสี Acid fast bacilli นีเ้ ป็ นการตรวจวิ นิจฉัยเชือ้ mycobacterium ขัน้ ตอนแรก การพบ
mycobacterium ในเสมหะพร้อมๆกับการที ผ่ ปู้ ่ วยมี ประวัติว่า มี อาการไอ นํ้าหนักลด และพบจุดจากการ X- ray
ทรวงอก พอที จ่ ะคาดเดาว่าผูป้ ่ วยกําลังมี อาการของวัณโรคอยู่ การย้อมสี Acid fast bacilli นีม้ ี ประโยชน์ในการ
ติ ดตามการตอบสนอง การรักษาของผูป้ ่ วย หลังจากที ผ่ ปู้ ่ วยเริ่ มได้รบั ยาต้าน mycobacterium จะเพาะเชือ้ จาก
ผูป้ ่ วยไม่ขึ้นเลย แต่ผลการย้อม AFB stain ยังให้ผล Positive อยู่ จึงคาดว่าเชือ้ ไม่สามารถเพิ่มจํ านวน แต่ยงั
สามารถจับกับสีได้เมื อ่ ให้การรักษาต่อไป เชือ้ ส่วนใหญ่จะตาย และออกมากับเสมหะ วึ่งยังคงตรวจพบได้โดย
การย้อม AFB stain
วิ ธีการย้อม AFB stain
1. การย้อม AFB โดยวิ ธี Ziehl - Neelsen thchnique
สารเคมี ทีใ่ ช้
1. สารละลาย Carbol Fuchsin
2. 3 % Acid alcohol
3. 0.1 % Methylene blue
วิ ธียอ้ ม
1. เตรี ยม slide โดยป้ าย specimens ลงบน slide แล้วทิ้ งไว้ให้แห้ง
2. ย้อม slide ด้วยสารละลาย carbol fuchsin ให้ท่วม slide
3. ลนไฟทีใ่ ต้ slide พอไอขึ้น อย่าให้เดือด ตัง้ ทิ้ งไว้ 5-10 นาที
4. ล้างด้วยนํ้า
5. ล้างด้วย 3 % Acid alcohol จนสีแดงจางเกื อบหมด
6. ล้างด้วยนํ้า
7. ย้อมด้วย 0.1 % Methylene Blue นาน 1 นาที แล้วล้างนํ้า
8. ปล่อย slide ให้แห้งแล้วนําไปดูดว้ ยกล้องจุลทรรศน์
98. หญิงอายุ 30 ปี เป็ น autoimmune thrombocytopenic purpura ถ้ ามีการเกิดimmune complexแล้ ว

macrophageจะจับกับ Ab ที่ส่วนใดเพื่อทําลายcomplex
A. Fc
B. Fab
C. CH1 domain
D. CH2 domain
E. Ringe region
เฉลย
In autoimmune thrombocytopenic purpura, opsonization of platelets targets them for
elimination by phagocytes. Likewise, in autoimmune hemolytic anemia, binding of immunoglobulin
to red cell membranes leads to phagocytosis and lysis of the opsonized cell. Goodpasture's
syndrome, a disease characterized by lung hemorrhage and severe glomerulonephritis, represents
an example of antibody binding leading to local activation of complement and neutrophil
accumulation and activation. The autoantibody in this disease binds to the alpha-3 chain of type IV
collagen in the basement membrane. In SLE, activation of the complement cascade at sites of
immunoglobulin deposition in renal glomeruli is considered to be a major mechanism of renal
damage.
99. ขณะท่ านไปฝึ กงานที่ต่างจังหวัด พบว่ ามีการระบาดของโรคantraxในโคและกระบือ ในพืน้ ที่นัน้ ยัง

มีsporeตกค้ างอยู่ ท่ านควรทําอย่ างไร
A. เผาพื ้นที่บริ เวณนันให้
้ หมด
B. พ่นไอนํ ้าที่มีความร้ อนสูง
C. ยาฆ่าแมลงกําจัดพาหะ
D. สเปรย์ด้วย hypochorite 400 ppm บริเวณที่คาดว่ามีspore
E. ใช่นํ ้ายา phenol 1% ราดให้ ทวั่
เฉลย
โรคanthrax เกิ ดจากเชือ้ Bacillus anthracis ซึ่งเป็ นโรคทีส่ ําคัญในสัตว์กินพืชโดยเฉพาะกลุ่มวัวควาย สัตว์ทีต่ ิ ด
เชือ้ มี อตั ราตายสูงหากไม่มีการฉีดวัคซี นป้ องกันโรคในสัตว์ การติ ดเชือ้ ในคนมักเกิ ดโดยบังเอิ ญจากการสัมผัส
สัตว์ทีต่ ิ ดเชือ้ หรื อผลิ ตภัณฑ์จากสัตว์ จึงพบได้ในคนที ท่ ํางานใกล้ชิดกับสัตว์และจัดเป็ นโรคทีส่ มั พันธ์ กบั อาชีพ
เชือ้ Bacillus เป็ นเชือ้ กรัมบวกรู ปแท่งทีอ่ ยู่ในกลุ่ม stric aerobe หรื อ facultation anaerobe มี ขนาด
ประมาณ 0.5-1x3-10 ไมครอน พบอยู่เป็ นเซลล์เดีย่ วหรื อเรี ยงตัวเป็ นสาย ให้ผลบวกในการทดสอบcatalase
เชือ้ บางสายพันธุ์สามารถสร้างแคปซูล และบางสปี ชีส์เคลือ่ นทีไ่ ด้ดว้ ยperitrichus flagella คุณสมบัติเด่นของ
เชือ้ คือความสามารถในการสร้างสปอร์ ภายในเซลล์ ซึ่ งจะเกิ ดขึ้นเฉพาะเมื อ่ เซลล์เจริ ญอยู่ในบรรยากาศทีม่ ี ก๊าซ
ออกซิ เจนเท่านัน้ จึงเรี ยกสปอร์ ชนิ ดนีว้ ่า “aerobic endospore”
การสร้างสปอร์ เป็ นการตอบสนองของเซลล์ต่อปั จจัยในสิ่ งแวดล้อมทีไ่ ม่เหมาะสมในการเจริ ญ เช่น
อุณหภูมิ pH และความชื น้ รวมถึงภาวะขาดแคลนอาหาร สปอร์ เป็ นโครงสร้างพิเศษทีม่ ี ผนังหนาและแข็งแรง
มาก ภายในบรรจุโครงสร้างพันธุกรรมและสารที ม่ ี ความจํ าเป็ นสําหรับการดํารงเผ่าพันธุ์ เซลล์แม่ทีส่ ร้างสปอร์
จะสลายตัวไปภายหลังขบวนการสร้างสปอร์ เสร็ จสมบูรณ์ เมื อ่ สปอร์ อยู่ในสภาพทีเ่ หมาะสมในการเจริ ญจะ
สามารถงอกกลับมาเป็ นเซลล์แบคทีเรี ยที ส่ ามารถแบ่งตัวได้ ดังนัน้ การสร้างสปอร์ ของเชือ้ แบคทีเรี ยจึงไม่จดั เป็ น
การสืบพันธุ์เพราะไม่มีการเพิ่มจํ านวนเซลล์ โดยทัว่ ไปไม่พบการสร้างสปอร์ เมื อ่ เชือ้ อาศัยหรื อก่อโรคอยู่ในคน
หรื อสัตว์
Anthrax spores can survive for long periods of time in the environment after release.
Methods for cleaning anthrax-contaminated sites commonly use oxidizing agents such as
peroxides, ethylene oxide, Sandia Foam,chlorine dioxide (used in Hart Senate office building), and
liquid bleach products containing sodium hypochlorite. These agents slowly destroy bacterial
spores. A bleach solution for treating hard surfaces has been approved by the EPA. It can be
prepared by mixing one part bleach (5.25%-6.00%) to one part white vinegar to eight parts water.
Bleach and vinegar must not be combined together directly, as doing so could produce chlorine
gas. Rather some water must first be added to the bleach (e.g., two cups water to one cup of
bleach), then vinegar (e.g., one cup), and then the rest of the water (e.g., six cups). The pH of the
solution should be tested with a paper test strip; and treated surfaces must remain in contact with
the bleach solution for 60 minutes (repeated applications will be necessary to keep the surfaces
wet).
Chlorine dioxide has emerged as the preferred biocide against anthrax-contaminated sites, having
been employed in the treatment of numerous government buildings over the past decade. Its chief
drawback is the need for in situ processes to have the reactant on demand.
To speed the process, trace amounts of a non-toxic catalyst composed of iron and tetro-amido
macrocyclic ligands are combined with sodium carbonate and bicarbonate and converted into a
spray. The spray formula is applied to an infested area and is followed by another spray containing
tertiary-butyl hydroperoxide.
Using the catalyst method, a complete destruction of all anthrax spores takes 30 minutes. A
standard catalyst-free spray destroys fewer than half the spores in the same amount of time. They
can be heated, exposed to the harshest chemicals, and they do not easily die.
Cleanups at a Senate office building, several contaminated postal facilities and other U.S.
government and private office buildings showed that decontamination is possible, but it is time-
consuming and costly. Clearing the Senate office building of anthrax spores cost $27 million,
according to the Government Accountability Office. Cleaning the Brentwood postal facility outside
Washington cost $130 million and took 26 months. Since then newer and less costly methods have
been developed.
Clean up of anthrax-contaminated areas on ranches and in the wild is much more problematic.
Carcasses may be burned, though it often takes up to three days to burn a large carcass and this
is not feasible in areas with little wood. Carcasses may be buried, though the burying of large
animals deeply enough to prevent resurfacing of spores requires much manpower and expensive
tools. Carcasses have been soaked in formaldehyde to kill spores, though this has obvious
environmental contamination issues. Block burning of vegetation in large areas enclosing an
anthrax outbreak has been tried; this, while environmentally destructive, causes healthy animals to
move away from an area with carcasses in search of fresh graze and browse. Some wildlife
workers have experimented with covering fresh anthrax carcasses with shadecloth and heavy
objects. This prevents some scavengers from opening the carcasses, thus allowing the putrefactive
bacteria within the carcass to kill the vegetative B. anthracis cells and preventing sporulation. This
method also has drawbacks, as scavengers such as hyenas are capable of infiltrating almost any
exclosure. The occurrence of previously dormant anthrax, stirred up from below the ground surface
by wind movement in a drought-stricken region with depleted grazing and browsing, may be seen
as a form of natural culling and a first step in rehabilitation of the area.
100. ชายอายุ 35 ปี ถูกงูเห่ ากัด มีอาการหนังตาตกและหายใจลําบาก แพทย์ ได้ ใส่ เครื่ องช่ วยหายใจ
และให้ antivenom 100 ml จนอาการดีขนึ ้ อีก2สัปดาห์ ต่อมามีไข้ ปวดตามข้ อ ต่ อมนํา้ เหลืองโต พบ
RBCในปั สสาวะ เกิดจากผลของกระบวนการใด
A. hypersensitivity type I
B. hypersensitivity type II
C. hypersensitivity type III
D. hypersensitivity type IV
E. venum-antivenum reaction
เฉลย
Snake venoms are complex mixtures of enzymes, low-molecular-weight polypeptides,
glycoproteins, and metal ions. Among the deleterious components are hemorrhagins that promote
vascular leakage and cause both local and systemic bleeding. Proteolytic enzymes cause local
tissue necrosis, affect the coagulation pathway at various steps, and impair organ function.
Myocardial depressant factors reduce cardiac output, and neurotoxins act either pre- or
postsynaptically to inhibit peripheral nerve impulses. Most snake venoms have multisystem effects
in their victims.
In the hospital, the victim should be closely monitored (vital signs, cardiac rhythm, oxygen
saturation, urine output) while a history is quickly obtained and a rapid, thorough physical
examination is performed. Victims of neurotoxic envenomation should be watched carefully for
evidence of difficulty swallowing or respiratory insufficiency, which should prompt definitive
securing of the airway by endotracheal intubation. To provide objective evidence of the
progression of envenomation, the level of swelling in a bitten extremity should be marked and limb
circumferences measured in several locations every 15 min until swelling has stabilized. Large-bore
IV access in unaffected extremities should be established. Early hypotension is due to pooling of
blood in the pulmonary and splanchnic vascular beds. Later, hemolysis and loss of intravascular
volume into soft tissues may play important roles. Fluid resuscitation with isotonic saline should be
initiated for clinical shock. If the blood pressure response to administration of crystalloid (20–40
mL/kg) is inadequate, a trial of 5% albumin (10–20 mL/kg) is prudent. If tissue perfusion fails to
respond to volume resuscitation and antivenom infusion (see below), vasopressors (e.g.,
dopamine) can be added. Invasive hemodynamic monitoring (central venous and/or pulmonary
arterial pressures) can be helpful in such cases, although obtaining access is risky if coagulopathy
has developed.
Hypersensitivity ภาวะภูมิแพ้หรื อภาวะภูมิไวเกิ น คือ ภาวะทีร่ ่ างกายตอบสนองทางภูมิคมุ้ กันมากเกิ นพอดี ต่อ
สาร ทีท่ ําให้เกิ ดอาการแพ้ซึ่งเรี ยกว่า allergen ทําให้มีการอีกเสบ ทําลายเนือ้ เยือ่ ของตนเอง แบ่งได้ 4 แบบ คือ
1. Type I hypersensitivity
Allergen คือ ฝุ่ น ยา อาหาร เกสร ดอกไม้ ซี รั่มม้า ซึ่ งร่ างกายได้รบั ทางการสัมผัส กิ น ฉีด
หรื อหายใจ โดยอาการแพ้จะเกิ ดเร็ ว
กลไกเมื อ่ ได้รบั allergenครัง้ แรก ร่ างกายจะสร้างAbชนิ ดIgEไปเกาะบน mast cell และ
basophil เมื อ่ ๆด้รบั allergenครั้งทีส่ อง allergenนัน้ จะเข้าไปเกาะกับAbทีอ่ ยู่บนmast cellcและbasophil ทํา
ให้เซลล์หลัง่ histamineและสารอื น่ ๆที ท่ ําให้เกิ ดอาการแพ้ออกมา
Histamine เป็ นสารทีอ่ อกฤทธิ์ ทําให้เส้นเลือดฝอยขยายตัว ทําให้เกิ ดการบวม แดง คัน ทํา
ให้กล้ามเนือ้ เรี ยบเกิ ดการหดตัว เกิ ดการหอบหื ดได้ และถ้าหากเกิ ดการแพ้มากๆ มี ผลทําให้ชีพจรเต้นเร็ ว ความ
ดันโลหิ ตตํ่า ช็อคได้ เรี ยกว่า anaphylaxis
2. Type II hypersensitivity
Allergen คือ เซลล์แปลกปลอม เช่น ในการให้เลื อดผิ ดกลุ่ม , การปลูกถ่ายอวัยวะ

กลไกทีร่ ่ างกายตอบสนอง โดยสร้างAbชนิ ดIgGและIgM ไปเกาะกับเซลล์แปลกปลอม ทําให้
เกิ ดการกระตุน้ ระบบcomplement เซลล์ก็จะแตกสลาย มี phagocyteเข้ามากิ นและหลัง่ enz.ออกมา ทําให้เกิ ด
การอักเสบ ตัวอย่างเช่น การทีเ่ ลื อดแม่กบั ลูกไม่เข้ากัน , การปฏิ เสธการปลูกถ่ายอวัยวะ
3. Type III hypersensitivity
Allergen คือ ยา ซี รมั่ แก้พิษงู เชือ้ จุลินทรี ย์ วัคซี น Agของตัวเองในผูท้ ีม่ ี ภูมิคมุ้ กันต่อต้าน
ตนเอง
Abทีเ่ กิ ดเป็ นชนิ ด IgG เกิ ดได้ 3 กรณี คือ
- กรณี มีการติ ดเชือ้ แล้วเกิ ด Ab-Ag complex เช่น การติ ดเชื อ้ มาลเรี ย, การติ ดเชือ้ ไวรัส
ไข้เลือดออก
- มี ภาวะภูมิแพ้ต่อตัวเอง เรี ยกว่า “autoimmune disease” เช่นผูป้ ่ วยโรค SLE
- ผูท้ ี ไ่ ด้รบั Agในปริ มาณมากๆ เช่น ผูท้ ีถ่ ูกงูกดั และได้รบั ซี รมั่ แก้พิษงูจากม้า จะเกิ ดการแพ้ที่
เรี ยกว่า “serum sickness” หรื อในผูท้ ีห่ ายใจเอาสปอร์ ของเชือ้ ราเข้าไปในปริ มาณทีม่ าก
ซึ่งเมื อ่ เกิ ด Ab-Ag complex ขึ้นในปริ มาณมาก ก็จะไปเกาะ ตกตะกอนในอวัยวะต่างๆ เช่น
ที ่ ไต ผนังเส้นเลื อด ข้อ ทําให้เกิ ดการกระตุน้ ระบบcomplement ทําให้เกิ ดการอักเสบทีไ่ ต เกิ ดผืน่ ผิ วหนัง เกิ ด
เลือดออก
4. Type IV hypersensitivity
อาจเรี ยกว่า “delayed type of hypersensitivity” หรื อภาวะภูมิแพ้แบบช้า เซลล์ทีเ่ กี ย่ วข้อง
คือ T cell ตัวอย่างของภูมิแพ้แบบนีเ้ ช่นการแพ้สารเคมี ทีผ่ ิ วหนัง ในผูป้ ่ วยโรคเรื ้อน การทําtuberculin test การ
เกิ ดภูมิแพ้แบบนีเ้ กิ ดช้า48-72ชัว่ โมง
ดังนัน้ ภาวะทีเ่ กิ ดขึ้นกับผูป้ ่ วย น่าจะเกิ ดจาก type III hypersensitivity
101. ผู้ป่วยเป็ นมะเร็งปอด มีมะเร็งลุกลามไปหลายที่ เช่ น lymph nodeที่คอและsuperior cervical

ganglion จะทําให้ มีอาการใดดังต่ อไปนี ้
A. หนังตาตก
B. ตาแห้ ง
C. ม่านตาขยาย
D. หน้ าซีด
E. เหงื่อออกง่าย
102. ชายอายุ 20 ปี ถูกแทงมา 20 นาที มีเลือดออก 1000 ml จะมี intermediate response เป็ นไปตาม
ข้ อใด
A. hematocrit ลดลง
B. heart rate เพิ่มขึ ้น
C. vagal activity เพิ่มขึ ้น
D. ADH เพิ่มขึ ้น
E. plasma hydrostatic pressure เพิ่มขึ ้น
103. จากกราฟ Blood flow กับ Mean arterial pressure (MAP) ข้ อใดแสดงถึง Autoregulation
ของ Blood flow ได้ ดี
เฉลย
Mean arterial pressure (MAP) คือค่าเฉลี ย่ ความดันเลือดแดง หาได้จากการ Integrate พืน้ ทีใ่ ต้กราฟ
ความดันเลือด หรื อจากสมการ
MAP = DBP + PP/3 หรื อ MAP = (SBP + 2DBP)/3

Autoregulation คือกลไกทีห่ ลอดเลือดสามารถควบคุมปริ มาณเลือดทีเ่ ข้าไปยังเนือ้ เยือ่ ให้พอเหมาะ
ต่อความต้องการ ไม่ว่าความดันเลือดจะเปลี ย่ นแปลงไปอย่างไร โดยถ้า
- ความดันเลื อดตํ่าลง หลอดเลือดจะคลาย เพือ่ ให้เลือดเข้าไปมากขึ้น รักษาอัตราการไหลของ
เลือดทีเ่ ข้ามาในเนือ้ เยื อ่ ให้ยงั คงพอเหมาะกับความต้องการในขณะนัน้
- ความดันเลื อดสูงขึ้น แต่ความต้องการของเนือ้ เยือ่ ยังเท่าเดิ ม หลอดเลือดจะตีบตัว ทําให้
อัตราการไหลไม่เปลีย่ นแปลงไปตามความดันเลื อด แต่ยงั คงพอเหมาะกับความต้องการ
กลไกนีเ้ ด่นที ่ สมอง หัวใจ และไต โดยมี 2 ทฤษฎี ทีอ่ ธิ บายไว้คือ
Metabolic theory Myogenic theory

เมื อ่ ความดันเลื อดตํ่าลง ลดอัตราการไหลของเลือดทีไ่ ปยัง การดึงยืดกล้ามเนือ้ เรี ยบในผนัง
เนือ้ เยือ่ ทําให้ Metabolite คัง่ หลอดเลือดลดลง หลอดเลื อดจะ
มากขึ้น โดยของเสียเหล่านีจ้ ะไป คลายตัว และอัตราการไหลจะไม่
ขยายหลอดเลือด ทําให้มีเลือดมา เปลี ย่ นแปลง
เลี ย้ งมากขึ้น
เมื อ่ ความดันเลื อดสูงขึ้น อัตราการไหลที เ่ พิ่มขึ้นจะทําให้ การดึงยืดกล้ามเนือ้ เรี ยบทีผ่ นัง
Metabolite ลดลง หลอดเลือดจะ หลอดเลื อดจะเพิ่มขึ้น ซึ่งไปกระตุน้
ตีบลง รักษาอัตราการไหลของ Stretch receptor ทีเ่ ยือ่ หุม้ เซลล์
เลือดให้เท่าเดิ มเท่ากับความ กล้ามเนือ้ เรี ยบ ทําให้เกิ ด
ต้องการ Depolarization กล้ามเนือ้ เรี ยบ
ของหลอดเลือดจึ งหดตัว ทําให้
หลอดเลือดตีบลง ลดอัตราการไหล
ให้กลับเท่าเดิ ม
จากกราฟข้อทีแ่ สดงถึง Autoregulation ของ Blood flow ได้ดี คือ กราฟข้อ d. เพราะดูได้จาก
เส้นกราฟช่วงหนึ่งตรงค่า MAP จะเป็ นเส้นตรง คือเป็ นช่วงทีร่ ่ างกายสามารถปรับสมดุลของ Blood flow ได้ดี
จึงมี ค่าไม่เปลี ย่ นแปลง แต่ถา้ Blood flow ตํ่ากว่าหรื อสูงกว่าระดับทีร่ ่ างกายปรับได้ ก็จะทําให้ Pressure
ตํ่าและสูงขึ้นตามลําดับ
104. T-cell ต้ องอาศัย organ ใด ถึงจะเจริญสมบูรณ์

a. Liver
b. Spleen
c. Lymph node
d. Bone marrow
e. Thymus gland
เฉลย
ปกติ Lymphoid tissue จะแบ่งเป็ น 2 ส่วน คือ
- Primary Lymphoid organ (Central lymphoid tissue) ได้ แก่ Thymus gland
และ Bone marrow
- Secondary Lymphoid organ (Peripheral lymphoid tissue) ได้ แก่ Lymph
nodes และ Spleen
*** ความแตกต่างของ Primary และ Secondary Lymphoid organ คือ การ Proliferation
และ Differentiation ของ Lymphocyte ใน Secondary Lymphoid organ จะต้ องมีการกระตุ้นด้ วย
Antigen แต่ใน Primary Lymphoid organ ไม่ต้องมี Antigen มากระตุ้น
ปกติ Stem cells ที่อยูใ่ น Bone marrow จะมีการเปลี่ยนแปลงไปเป็ น T และ B lymphocyte
โดย Stem cell ส่วนที่อยูภ่ ายใน Bone marrow จะมีการ Proliferation และ Differentiation จนเป็ น
Mature B lymphocyte ที่นี่ แล้ วจึงเดินทางออกไปอยูท่ ี่ Secondary Lymphoid organ ต่างๆ
ส่วน stem cells ที่จะเปลี่ยนแปลงเป็ น T lymphocyte จะเดินทางมาที่ Cortex ของ Thymus
ทางเส้ นเลือด เพื่อ Proliferation และ Differentiation จนเป็ น Mature T lymphocyte ซึง่ เชื่อว่า สิง่ ที่
ควบคุมการ Proliferation และ Differentiation ต่างๆ นี ้คือ Epithelial cell , Hormone และสารบางอย่าง
ใน Thymus เช่น T cell colony stimulating factor , Thymosin , Thymopoietin เป็ นต้ น
105. ในการทํา Renal transplant ควรตรวจสิ่งใดที่สาํ คัญที่สุด เพื่อป้องกัน Graft rejection

a. HLA-A
b. HLA-B
c. HLA-C
d. HLA-DR
e. Factor B
Graft rejection คือ การทีร่ ่ างกายไม่ยอมรับ Graft (อวัยวะทีน่ ํามาปลูกถ่าย) เนือ่ งจากความไม่
เหมื อนกันหรื อความไม่เข้ากัน (Incompatibility) ของ Ag บนผิ วเซลล์ทีเ่ รี ยกว่า Histocompatibility antigen
(ทีส่ ําคัญในคนคือแอนติ เจน HLA ซึ่งจัดเป็ น Major system และแอนติ เจนของหมู่เลือด ABO ซึ่งจัดเป็ น
Minor system) เช่น ผูใ้ ห้มี Histocompatibility antigen ชนิ ดทีผ่ รู้ บั ไม่มี แอนติ เจนทีแ่ ปลกปลอมนีจ้ ะกระตุน้
ให้ผรู้ บั มี การตอบสนองทางภูมิคมุ้ กันต่อแอนติ เจนบน Graft ทีไ่ ด้จากผูใ้ ห้นนั้ เป็ นสาเหตุให้เกิ ดการไม่ยอมรับ
Graft ได้
HLA เป็ นกลุ่มของยีนกลุ่มหนึ่งทีค่ วบคุมแอนติ เจนของเม็ดเลือดขาว (HL ย่อมาจาก Human
Leukocyte และ A ย่อมาจาก Antigen ซึ่ งการเรี ยกชื อ่ ตําแหน่งของยีนในกลุ่มนี ้ จะใช้การเติ มชือ่ ลงหลัง
สัญลักษณ์ HLA เช่น HLA-A , HLA-B) โดยยีนทีอ่ ยู่ใน HLA ของมนุษย์กําหนดการสร้างโมเลกุลหลายชนิ ด
ภายในร่ างกาย ซึ่งแบ่งเป็ น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ
1. โมเลกุล Class I HLA ได้แก่ HLA-A , HLA-B และ HLA-C ซึ่งพบได้บนเซลล์เกื อบทุกชนิ ด
ของร่ างกาย และเกี ย่ วข้องกับการตอบสนองของ CD8+ T lymphocyte โดยที ่ CD8+ T
lymphocyte ถูกกระตุน้ ได้โดยโมเลกุล Class I ของเซลล์แปลกปลอม
2. โมเลกุล Class II HLA ได้แก่ HLA-DR , HLA-DQ และ HLA-DP ซึ่งพบได้บนผิ วของเซลล์
บางชนิ ด คือ B lymphocyte , Activated T lymphocyte , Macrophage / Monocyte ,
Langerhan’s cell และ Dendritic cell ของ Lymphoid organ , Thymic epithelium และ
Endothelial cell ของหลอดเลื อด โดยมี ความเกี ย่ วข้องกับการตอบสนองของ CD4+ T
lymphocyte ซึ่ งถูกกระตุน้ ได้โดยแอนติ เจน Class II MHC ของเซลล์แปลกปลอม
3. โมเลกุล Class III HLA คือ องค์ประกอบของ Complement บางตัว ได้แก่ C2 , C4 และ
factor B
จากโจทย์ทีถ่ ามว่า ควรตรวจสิ่ งใดทีส่ ําคัญทีส่ ดุ เพือ่ ป้ องกัน Graft rejection ก็น่าจะเป็ น HLA-DR
เพราะถ้า Graft มี ความแตกต่างจากผูร้ บั ทัง้ Class I และ Class II MHC , เซลล์ CD4+ T lymphocyte
ของผูร้ บั จะถูกกระตุน้ โดยเซลล์ของ Graft ที ม่ ี โมเลกุล Class II MHC และเป็ นเซลล์ทีส่ ามารถทําหน้าทีก่ ระตุน้
ได้ เช่น Endothelial cell และผลของการกระตุน้ CD4+ T lymphocyte ก็จะทําให้เกิ ดการกระตุน้ การเจริ ญ
และแบ่งตัวของ CD8+ T lymphocyte ทีม่ ี ความจํ าเพาะต่อโมเลกุล MHC class II ซึ่งพบได้บนเซลล์ทกุ
ชนิ ดของ Graft โดยผลของ CD8+ คือทําให้เกิ ดการ Lysis ของ Endothelial cell และ Parenchymal cell
ของ Graft และผลของ CD4+ คือทําให้มีการกระตุน้ และชักนําให้ Macrophage เข้ามา เกิ ดการทําลาย
เนือ้ เยือ่ ของ Graft ได้ ซึ่ งก็คือ ถ้า HLA-DR ของผูใ้ ห้และผูร้ ับสามารถเข้ากันได้ ก็จะช่วยป้ องกันการเกิ ด Graft
rejection ได้
106. กราฟแสดงอัตราการเต้ นของหัวใจและ Bronchiolar resistance ในผู้ป่วยที่ได้ Epinephrine

และยา x ถ้ าให้ ยา x ร่ วมกับ Epinephrine จะได้ กราฟดังรู ป
a. Nadolol
b. Pindolol
c. Propranolol
d. Metoprolol
e. Isoproterenol
เฉลย
ปกติ Epinephrine มี ฤทธิ์ กระตุน้ ตัวรับ β-adrenergic ในทางเดิ นอากาศ ทําให้มี Bronchodilatation ทํา
ให้ความต้านทานของทางเดิ นอากาศลดลง แต่ก็มีฤทธิ์ กระตุน้ หัวใจและมี ผลต่อหลอดเลือดด้วย ทําให้เกิ ด
Vasoconstriction คือกระตุน้ ทัง้ α (หลอดเลื อด) , β1 (หัวใจ) และ β2 (กล้ามเนือ้ เรี ยบของหลอดลม) ซึ่ง
ก็มีผลเหมื อนที แ่ สดงในกราฟ
การให้ Drug x เพียงตัวเดียว จากกราฟบ่งบอกว่า Drug x ไม่มีผลต่อ HR และ Bronchiolar
resistance แต่ถา้ ให้ร่วมกับ Epinephrine พบว่าทําให้ผลของ Epinephrine ทีท่ ําให้ลดความต้านทานของ
ทางเดิ นอากาศลดลง นัน่ คือ เมื ่อให้ร่วมกัน ทําให้ความต้านทานทางเดิ นอากาศเพิ่มขึ้น
มาดูแต่ละ Choice กัน
a. Nadolol เป็ น Nonselective β-receptor antagonist
b. Pindolol เป็ น β-blocker (partial agonist)
c. Propranolol เป็ น Nonselective β-blocker ใช้รกั ษา Hypertension และ Ischemic
heart disease
d. Metoprolol เป็ น Nonselective β-blocker ออกฤทธิ์ เหมื อน Propranolol
e. Isoproterenol เป็ น Very potent β-receptor agonist ทําให้เกิ ด Vasodilator
ดังนัน้ ยาทีเ่ มื อ่ ให้ร่วมกันกับ Epinephrine แล้วทําให้ความต้านทานทางเดิ นอากาศเพิ่มขึ้น ทีเ่ ป็ นไป

ได้มากทีส่ ดุ ก็น่าจะเป็ น Pindolol เพราะมี ฤทธิ์ เป็ น partial agonist ในการเป็ น β-blocker และถ้าดูจาก
กราฟจะเห็นว่า เมื อ่ ให้ Drug x เดีย่ วๆ แทบจะไม่มีผลต่อ HR และ Bronchiolar resistance เลย แต่ถา้
ให้ร่วมกันกับ Epinephrine ก็สามารถลดฤทธิ์ ของ Epinephrine ได้
107. ผู้ป่วยเป็ น Severe atherosclerosis มา 10 ปี ภาวะในข้ อใดถูกต้ อง

a. Compliance ลดลง , Pulse pressure แคบ
b. Compliance ลดลง , Pulse pressure กว้ าง
c. Compliance ลดลง , Pulse pressure ไม่เพิ่ม
d. Compliance เพิ่มขึ ้น , Pulse pressure แคบ
e. Compliance เพิ่มขึ ้น , Pulse pressure กว้ าง
เฉลย
Atherosclerosis เกิ ดจากการมี LDL สะสมมากตามหลอดเลื อด ทําให้มีพวก Macrophage มาจับ
กลายเป็ น Foam cell ก่อให้เกิ ด Fibrous plaque และ Atheromas form ในชัน้ Tunica intima ของ
หลอดเลือด ทําให้หลอดเลือดมี ความสามารถในการยืดขยายได้นอ้ ยลง หรื อ Compliance ลดลงนัน่ เอง
Pulse pressure (PP) คือ ความแตกต่างระหว่าง SBP และ DBP ซึ่งปั จจัยทีม่ ี ผลต่อ PP ที ่
สําคัญคือ Stroke volume (SV) ถ้า SV มากจะทําให้ PP มากด้วย แต่ในผูป้ ่ วยรายนีเ้ กิ ดภาวะ
atherosclerosis ทําให้ Compliance ของหลอดเลือดทีม่ าที ห่ วั ใจลดลง คือถ้ามันขยายได้นอ้ ย ปริ มาณเลือด
ทีม่ าหัวใจก็นอ้ ยลง Preload ก็ลดลง ทําให้ SV และ C.O. น้อยลงด้วย ดังนัน้ ผูป้ ่ วยรายนีจ้ ึ งมี PP แคบ
เพราะ SV น้อยลง
108. หญิงอายุ 16 ปี ติดเชือ้ จากการทําแท้ ง แผลมีกลิ่นเหม็น มีฟองอากาศในเนือ้ เยื่อ ย้ อมพบ

Gram positive rods จํานวนมาก เชือ้ อะไร
a. Chlamydia spp.
b. Clostridium spp.
c. Bacteroides spp.
d. Actinomyces spp.
e. Pseudomonas spp.
เฉลย
จากอาการผูป้ ่ วยทีว่ ่า แผลมี กลิ่ นเหม็น มี ฟองอากาศในเนือ้ เยือ่ ซึ่งเป็ นลักษณะของการเกิ ด Gas gangrene
(อาจพบรอยโรคมี สีดําคลํ้า และเจ็บปวดมาก) โดยโรคนีเ้ กิ ดจากเชือ้ Clostridium perfringens (Gram
positive rod) ซึ่งพบอาศัยในอวัยวะสืบพันธุ์ของผูห้ ญิ งบางคน ทําให้เป็ นสาเหตุก่อโรค Gas gangrene
ของเนือ้ เยื อ่ มดลูกภายหลังการคลอดหรื อแท้งบุตรได้ คือปกติ ถา้ อยู่ในร่ างกายจะไม่ก่อโรค แต่จะก่อโรคได้ถา้ เกิ ด
บาดแผลที ผ่ ิ วหนังและเยือ่ เมื อกบุผิว การทําหัตถการทางการแพทย์ เป็ นต้น
Chlamydia spp. ย้อมไม่ติดสีกรัม ก่อโรค Trachoma , Lymphogranulomar venereum (LGV) ,
Inclusion conjunctivitis , STD และปอดบวมในทารก
Bacteroides spp. เป็ น Anaerobic Gram – Negative ส่วนใหญ่พบก่อโรคในทางเดิ นอาหาร
โดยสร้าง Enterotoxin ทําลายเยือ่ เมื อกบุผิวในลําไส้ และกระตุน้ ให้เกิ ดการหลัง่ สารนํ้าเข้าสู่ลําไส้ ทําให้เกิ ด
อาการท้องร่ วงได้
Actinomyces spp. เป็ น Gram positive bacilli ก่อโรค Actinomycosis คือมี แผลเรื ้อรังแบบ
Granulomatous ulcer และต่อมากลายเป็ นกลุ่มฝี หนองในชัน้ เนือ้ เยือ่ ทีม่ ี ทางเปิ ดออกทีผ่ ิ วหนัง ในหนองพบมี
Sulfur granule เป็ นเม็ดสีขาว เหลือง หรื อนํ้าตาล เห็นได้ดว้ ยตาเปล่า
Pseudomonas spp. เป็ น Gram negative bacilli พบอาศัยในสิ่ งแวดล้อมในโรงพยาบาล เช่น
อ่างล้างมื อ นํ้ายาฆ่าเชือ้ มักก่อโรคติ ดเชื อ้ ฉวยโอกาสในผูท้ ี ม่ ี ระบบภูมิคมุ้ กันบกพร่ อง เช่น Necrotizing
pneumonia หรื อก่อโรค Folliculitis , Swimmer’s ear และ Malignant otitis externa ในคนทัว่ ไปได้
109.ถ้ าผู้ป่วยรั บความรู้ สกึ เจ็บ, อุณหภูมไิ ม่ ได้ จะเสียที่บริ เวณใดของmedulla

เฉลย
Choice ก็ดูรูปในข้อสอบอ่ะนะเพือ่ นๆ
ตอบ คือข้อนีม้ นั จะตอบข้อ C ซึ่งมานคือ Lateral spinothalamic tractนะเพือ่ นๆ
เพราะ ตําแหน่งของ Lateral spinothalamic tract โปรดดูภาพประกอบ
เมื อ่ รับ pain, temperature แล้ว จะส่งสัญญาณประสาทไปยัง thalamus และส่งไป primary sensory area
3,1,2 of Broadman. ทําให้เราสามารถรับรู้ความรู้สึกเจ็บปวด ความร้อน ความเย็นได้
จาก http://www.ps.si.mahidol.ac.th/PSBoard/psboard_Question.asp?GID=13
110.chronic granulomatous diseaseเกิดจากความผิดปกติของเซลล์ ใด

a.neutrophil
b.macrophage
c.NK-cell
d.T-cell
e.B-cell
เฉลย
ตอบ b.macrophage
เพราะ การกิ นสิ่ งแปลกปลอม (phagocytosis) ลําดับเหตุการณ์ ดงั นี ้
1.รับรู้สิ่งแปลกปลอมและเข้าประชิ ด (recognition and attachment)โดยทัว่ ไปสิ่ งแปลกปลอมทีท่ ําให้เกิ ดการ
อักเสบจะถูกเม็ดเลื อดขาวหรื อเซลล์กินสิ่ งแปลกปลอม (macrophages) เข้าจับกิ นได้นนั้ จะต้องถูกอาบด้วย
สารเคมี ชนิ ดหนึ่งก่อน เรี ยกสารนัน้ ว่า อ๊อบโซนิ น (opsonins) สาร opsonins นีจ้ ะไปเกาะจับกับ receptors บน
ผนังเม็ดเลื อดขาวอีกต่อหนึ่ง มิ เช่นนัน้ เม็ดเลือดขาวจะจับกิ นสิ่ งแปลกปลอมไม่ได้ เนือ่ งจากพืน้ ผิ วของทัง้ สองมี
ประจุไฟฟ้าเหมื อนกันจึ งเกิ ดแรงผลักดันให้ออกห่างจากกัน สาร opsonins ทีส่ ําคัญได้แก่ Fc fragment ของ
immunoglobulin G (IgG) และ C3b (หรื อเรี ยกว่า opsonin fragment ของ C3) ซึ่งสามารถถูกกระตุน้ ให้สร้าง
ขึ้นได้จาก immune (Ag-Ab complex) หรื อสารเคมี หรื อผลิ ตผลจากจุลชีพ แต่ในบางกรณี มีข้อยกเว้นไม่ตอ้ ง
อาศัย opsonin ทัง้ นีโ้ ดยเม็ดเลือดขาวจะตรวจจับหาสาร lipopolysaccharides บนผนังเซลล์จุลชีพได้เอง แล้ว
จึงเข้าเขมื อบจุลชีพต่อไป
2 การเข้าเขมื อบ (engulfment) ภายหลังจาก opsonins จับกับ receptors บนผนังเซลล์เม็ดเลื อดขาวแล้ว เกิ ด
การกระตุน้ เซลล์เม็ดเลือดขาวผ่านทาง receptors เหล่านี ้ โดยอาศัยสารบางอย่างร่ วมในการทําให้เกิ ดการ
กระตุน้ ต่อเม็ดเลื อดขาว ได้แก่ สารที ป่ กติ พบอยู่ระหว่างเซลล์ (extracellular matrix) เช่น fibronectin และ
laminin นอกจากนีย้ งั ได้แก่ สารจํ าพวก cytokines บางชนิ ด จนในที ส่ ดุ เกิ ดปฎิ กิริยาต่างๆขึ้นในเยือ่ หุม้ เซลล์
สุดท้ายได้ second messengers และ อนุภาค calcium เป็ นปฎิ กิริยาต่อเนือ่ ง จนเกิ ดการเคลือ่ นที ข่ องเซลล์ดงั
ได้กล่าวมาข้างต้น แขน pseudopods ยื น่ ออกไปล้อมรอบสิ่ งแปลกปลอมและรวบเข้ามาในเซลล์(ในไซโตพลา
สซึม) เกิ ดเป็ นถุงนํ้ากลมหุม้ ด้วยเยือ่ บางของเยื อ่ หุม้ เซลล์ (cell membrane) ภายในบรรจุสิ่งแปลกปลอมทีก่ ิ น
เข้ามา เรี ยกถุงนํ้ากลมบางนีว้ ่า phagosome ต่อจากนัน้ lysosome ทีม่ ี อยู่ในไซโตพลาสซึ ม ตรงเข้าประชิ ด
phagosome เยือ่ หุม้ ถุงของทัง้ สองสมานรวมกันเป็ นถุงกลมถุงเดียว เรี ยกว่า phagolysosome ทัง้ นีเ้ ม็ด
(granules) ทีบ่ รรจุอยู่ใน lysosome ซึ่งมี enzyme ย่อยสิ่ งแปลกปลอม แตกออกปล่อยสารเคมี ช่วยย่อยเข้าสู่
phagolysosome
3 เข้าทําลายและย่อย (killing and degradation) ภายหลังจาก phagocytosis สารเคมี ใน lysosome จะทํา
การย่อยสิ่ งแปลกปลอมใน phagolysosome การย่อยนีเ้ กิ ดการเผาผลาญโดยอาศัยoxygen เกิ ดการสันดาป
สารจํ าพวกแป้ ง (glycogenolysis) ทําให้เกิ ด oxidation ต่อสารพวกนํ้าตาล โดยผ่านกระบวนการ hexose-
monophosphate shunt และในทีส่ ดุ ได้สารก่อปฏิ กิริยาจากอ๊อกซิ เจนหลายชนิ ด (reactive oxygen
metabolites)
กระบวนการดังกล่าวข้างต้น เกิ ดจากการ oxidation ของ NADPH (reduced nicotinamide-adenine
dinucleotide phosphate) โดยอาศัยสาร oxidase จนได้สารก่อปฏิ กิริยาคืออนุภาค superoxide (O2-)
จากนัน้ superoxide ซึ่ งไม่คงทีเ่ กิ ดปฎิ กิริยาต่อไป เรี ยกว่า dismutation ได้สารไฮโครเจ่นเปอร์ อ๊อกไซด์ (H2O2)
ซึ่ งต่อไปจะทําปฎิ กิริยากับ MPO (myeloperoxidase) โดยอาศัยสาร halide เช่น อนุภาค chloride (Cl-) ไป
เป็ นนํ้า (H2O) และ hydroxyl chloride (HOCl-) สารชนิ ดนีม้ ี คณ ุ สมบัติในการฆ่าจุลชีพ (antimicrobial agent)
ผูป้ ่ วยทีม่ ี ความผิ ดปกติ ของ gene ทีส่ ร้างองค์ประกอบของ NADPH oxidase จะเกิ ดการติ ดเชื อ้ ได้ง่าย เกิ ดโรค
CGD (chronic granulomatous disease)เป็ นต้น
จาก
http://healthnet.md.chula.ac.th/chulapatho/chulapatho/lecturenote/inflammation/mechanim.html
111.หญิงอายุ50ปี เป็ นdyslipidemia ได้ antilipid drugมีอาการหน้ าแดง ร้ องวูบวาบ เกิดจากยาใด

a.probucol
b.gemfibrozil
c.simvastatin
d.nicotinic acid
e.cholestyramine
เฉลย
ตอบ d.nicotinic acid
เพราะ ไขมันในเลือดที เ่ จาะตรวจโดยทัว่ ไป มี 4 ชนิ ด
1.โคเลสเตอรอลรวม (total cholesterol)(TG)
2.LDL cholesterol ชนิ ด ความหนาแน่นตํ่า (LDL-C)
3.HDL cholesterol ชนิ ด ความหนาแน่นสูง (HDL-C)
4.ไตรกลี เซอไรด์ Triglyceride (TG)
ค่าปกติ ทีเ่ หมาะสม (มก/ดล)
Cholesterol รวม น้อยกว่า 200
LDL น้อยกว่า 100
HDL มากกว่า 40
Triglyceride น้อยกว่า 150
หลักการรักษา
การดูแลรักษาขึ้นกับ 2 ปั จจัย คือ ความเสีย่ งของผูป้ ่ วยในการเป็ นโรคหลอดเลือดอุดตัน และ ระดับ
ของไขมันทีผ่ ิ ดปกติ ในกรณี ทีร่ ะดับไขมันผิ ดปกติ ไม่มาก การดูแลรักษาโดยการปรับพฤติ กรรมก็
เพียงพอแล้วไม่จําเป็ นต้องรับประทานยา
การรักษาโดยการใช้ยา
ก่อนการเริ่ มใช้ยาต้องมี การปรับเปลีย่ นพฤติ กรรมการดําเนิ นชิ วิตอย่างจริ งจัง ประมาณ 3-6 เดือนก่อน
แล้วเจาะเลือดซํ้ าหากค่าไขมันยังสูงเกิ นทีก่ ําหนดถึงเริ่ มให้ยาได้
ยาทีใ่ ช้รกั ษาแบ่งเป็ น 5 กลุ่ม
1.HMG CoAR inhibitor (statin) ลดการสร้าง cholesterol, เพิ่มการเผาผลาญ C,TG
2.Fibric acid (fibrates)เพิ่ มการเผาผลาญ C,TG
3.Nicotinic acid and analogue (nicotinic acid),TG
4.Bile acid sequestrant (cholestyramine) จับกับไขมันยับยัง้ การดูดซึ มนํ้าดีกลับ
5.Biphenolic group (Probucol) เพิ่มการเผาผลาญ C ไม่มีผลต่อ TG
6.Omega-3 fatty acids (fish oil) ขนาดสูงลด TG ได้ดี
ผลข้างเคียงของยา
เกื อบทุกตัว มี ผลทําไห้มีอาการ แน่นท้อง คลืน่ ไส้ ท้องเสีย
Statin, fibrate : ตับอักเสบ, ปวดกล้ามเนือ้
หากกิ นยาร่ วมหลายตัว ใช้ fluvastatin มี ผลข้างเคียงน้อยกว่า

Resin : ท้องผูก
Fish oil : ทําให้เกร็ ดเลือดตํ่าลง มี จํ้าเลือดได้ ต้องระวังการใช้ร่วมกับแอสไพริ น
Nicotinic acid : ทําให้มีอาการคัน และผิ วแดง เนือ่ งจากมี ฤทธิ์ ขยายเส้นเลื อด
จาก http://www.geocities.com/thep05/dyslipidemia
112.หญิงอายุ40ปี จะไปเกาะช้ าง มาปรึกษาท่ านเนื่องจากกลัวเมารถ เมาเรื อ ท่ านควรให้ ยาอะไร

a.dimenhydrinate
b.domperidone
c.metroclopamide
d.scopolamine
e.cyclizine
เฉลย
ตอบ a.dimenhydrinate
เพราะ Dimenhydrinate จัดเป็ นยาในกลุ่ม antihistamine ซึ่ งสามารถใช้รกั ษาอาการวิ งเวียน เมารถ
คลืน่ ไส้ อาเจี ยน ได้ เป็ นยาทีไ่ ม่ค่อยอันตรายและมี ขายในร้านขายยาทัว่ ไป ยี ห่ อ้ ทีน่ ิ ยมขายกันคือ Dramamine
กลไกการออกฤทธิ์ ยับยัง้ ฮิ สทามี นทีต่ วั รับ H1 แบบแข่งขัน
ผลข้างเคียงของยา อาจมี อาการ ปากแห้ง คอแห้ง ไม่สบายท้อง ง่วงซึม ปวดหัว ใจสัน่ วิ งเวี ยน นอน
ไม่
หลับ อ่อนล้า คลืน่ ไส้อาเจี ยน มี ปัญหาการมอง ปั สสาวะยาก อยากอาหาร นํ้าหนัก
เพิ่ม ผืน่ ขึ้น ถ้ามี ปัญหาควรปรึ กษาแพทย์
คําเตือนและข้อระวัง- ควรบอกแพทย์ก่อนถ้าคุณเป็ นโรค หอบหื ด, ต้อหิ น (glaucoma), ulcer, ต่อม
ลูกหมากโต (prostate gland hypertrophy) ความดันโลหิ ตสูง , ชัก (seizures),
กําลังตัง้ ครรภ์ หรื อให้นมบุตร
- ไม่ควรดืม่ สุราระหว่างใช้ยานี ้
- ควรบอกแพทย์ก่อนถ้าคุณกําลังใช้ยานอนหลับ, ยากล่อมประสาท, ยาสงบระงับ
, ยาคลายกล้ามเนือ้ , ยากดประสาท
คําแนะนําระหว่างการใช้ยา - ถ้าเกิ ดอาการนอนไม่หลับ มากกว่า 2 สัปดาห์ ควรปรึ กษาแพทย์
- ยานีอ้ าจทําให้เกิ ดอาการง่วงซึม จึงไม่ควรทํางานที ต่ อ้ งใช้ความ
ระมัดระวัง หรื อ เสีย่ งอันตราย เช่น การขับรถ หรื อ ทํางานเกี ย่ วกับ
การควบคุมเครื ่องจักรกล เป็ นต้น
เฉลยยข้ อสอบคอมพพรี ปี 2005 P a g e | 82
สูตรโครงสร้ร้างของยา dimenhydrinate
113.ใในการศึกษาปปั จจัยที่มีผลต่ตอcerebrovasccular diseaseไได้ ดังนี ้

ODD ratio 995%Cl
การสูบบุบหรี่ 1.8 0.999-2.20
ดื่มสุรา
ร 0.4 0.335-0.45
ผู้หญิง 0.9 0.775-2.10
อายุมากกว่า50ปี 2.3 0.996-3.20
ความดันโลลหิตสูง 1.55 0.444-2.85
ข้ อใดเป็ นprotectivve factor
a.การสูบบุบหรี่
b.ดื่มสุรา
c.ผู้หญิง
d.อายุมากกว่า50ปี
e.ความดันั โลหิตสูง
เฉลยย
ตอบ b.ดื่มสุรา
เ นโรคหัวใจ ได้ รับdigitalissกลไกการออกกฤทธิ์ของยานีนีเ้ ป็ นอย่ างไร

114.ชายอายุ50ปี เป็
a.ยับยังad
้ drenylate cycclase
b.ยังยังNa
้ a-K ATPase
c.Beta addrenergic recceptor
d.Dopam mine receptor
e.มีผลต่อกล้
อ ามเนื ้อหัวใจจโดยตรง
เฉลยย
ตอบ b.ยังยัง้ Na-K ATPase
เพราะ กลลไกการออกฤททธิ์ หลักของ diggoxin คือการยับั ยัง้ sodium–ppotassium ATTP ase หรื อโซเเดียม
ปั๊ มที ่ alpha subuunit ของผนังเซลลล์กล้ามเนือ้ หัวั ใจมนุษย์ การรยับยัง้ นีท้ ําให้เกิ ดการแลกเปลีลี ย่ นระหว่างโซเเดียม
กับแคลเซี ยมมากขึ้น ส่งผลให้ระดับแคลเซี ยมในเซลล์หวั ใจเพิ่ มมากขึ้น เกิ ดการบี บตัวของกล้ามเนือ้ หัวใจแรง
ขึ้น2,3 นอกจากนีก้ ารยับยัง้ โซเดียมปั๊ ม ยังทําให้ศูนย์ควบคุมสารสือ่ ประสาทอัตโนมัติในผูป้ ่ วยหัวใจล้มเหลวดี
ขึ้นโดยกระตุน้ ระบบพาราซิ มพาเธติ ก โดยเฉพาะอย่างยิ่ งบนจุดกําเนิ ดไฟฟ้า AV node4
จาก
http://209.85.175.104/search?q=cache:ijD6iEBDO_QJ:www.thaidoctor.org/download_count.php%3
Fid%3D53+%E0%B8%81%E0%B8%A5%E0%B9%84%E0%B8%81%E0%B8%82%E0%B8%AD%E
0%B8%87%E0%B8%A2%E0%B8%B2+digitalis&hl=th&ct=clnk&cd=1&gl=th&lr=lang_th
115. ในคนปกติใช้ อะไรในการตัดสินความผิดปกติของผู้อ่ ืน

A. Attitude
B. Norm
C. Belief
D. Faith
E. Value
เฉลย
ตอบ B. Norm
เพราะ norm หมายถึง เกณฑ์ปกติ ซึ่งใช้แยกความปกติ กบั ความไม่ปกติ นนั่ เอง
สําหรับ
a. Attitude หมายถึง ทัศนคติ , ความรู้สึกหรื อท่าทีของบุคคลที ม่ ี ต่อสิ่ งต่างๆ
c. Belief หมายถึง ความเชือ่
d. Faith หมายถึง ศรัทธา, ความเชือ่ ถือ
e. Value หมายถึง ค่านิ ยม, การตีค่าของบุคคลในสังคม
116. CSF สามารถเก็บได้ นานกี่ช่ ัวโมงเพื่อทํา cell count ถ้ าแพทย์ ไม่ สามารถดูทันทีได้
A. 1
B. 2
C. 4
D. 6
E. 8
เฉลย
ตอบ A. 1
การทํา CSF Cell count และ differential count ควรนําส่งห้องปฏิ บตั ิ การภายใน 1 ชัว่ โมง หลังจาก
เก็บสิ่ งส่งตรวจ
117. หญิงอายุ 20 ปี มีต่ ุมแดง ลักษณะเป็ นนํา้ ใส คันๆ ขึน้ หลังจากทายากันแดดที่เพิ่งใช้ ครั ง้ แรก
ลักษณะนีเ้ รี ยกว่ าอะไร
A. Acanthosis
B. Spongiosis
C. Ballooning degeneration
D. Cytolysis
E. Liquative degeneration
เฉลย
ตอบ B. Spongiosis
เพราะSpongiosis คือการสะสมสารนํ้าระหว่างเซลล์ในชัน้ epidermis ซึ่งจะเห็นเป็ นตุ่มนํ้าใส
A. Acanthosis เกิ ดจาก intercellularbridge ถูกทําลายทําให้ cell เปลีย่ นรูปร่ างจากหลายเหลีย่ ม
เป็ นรูปร่ างกลม มี nucleus กลาง cell และอาจเห็น perinuclear halo ด้วย
C. Ballooning degeneration คือ intracellular edema ทําให้ cell มี ขนาดใหญ่ขึ้นและติ ดสีจางลง
D. Cytolysisคือ การแยกสลาย cell และเนือ่ งจากมี การตายของ epidermal cell บางตัวทําให้การยึด
เกาะระหว่าง cell เสียไป
E. Liquative degeneration เป็ น vacuole ขนาดเล็กอยู่ทีบ่ ริ เวณฐาน cell
118. ถ้ าพ่ อเป็ น HbH disease และแม่ เป็ น alpha-thal 1 trait โอกาสที่ลูกจะเป็ น thalassemia มีร้อยละ
เท่ าไร
A. 0
B. 25
C. 50
D. 75
E. 100
เฉลย
ตอบ B. 25
HbH disease มี genotype เป็ น _ _ /_ alpha
alpha-thal 1 trait มี genotype เป็ น _ _/ alpha alpha
ดังนัน้ ลูกจะมี genotype เป็ น
_ _/_ _, _ _ /alpha alpha, _ _/ _ alpha, _ alpha/alpha alpha
นัน่ ก็คือ _ _/_ _ Hydrops fetails (ตาย)

_ _ /alpha alpha คือ alpha-thal 1 trait (asymptomatic)
_ _/_ alpha คือ HbH disease
_ alpha/alpha alpha คือ Silent carrier (asymptomatic)
119. หญิงอายุ 50 ปี ออกกําลังกายแบบ aerobic เป็ นประจําในช่ วงต้ นของการออกกําลังกาย ร่ างกาย

จะใช้ พลังงานจากแหล่ งใด
A. Liver glucose
B. Serum lactic acid
C. Muscle protein
D. Muscle dlycogen
E. Muscle phosphocreatine
เฉลย
ตอบ E. Muscle phosphocreatine
เพราะร่ ายกายจะใช้พลังงานจาก ATP ที ส่ ะสมไว้เป็ นอันดับแรก จากนัน้ จะใช้พลังงานจาก
phosphocreatine ซึ่งจะหมดภายใน 10 วิ นาทีแรก แล้วหลังจากนัน้ จะใช้พลังงานจาก lactic acid, glycogen
และ protein ตามลําดับ
120. ผู้ป่วยเด็กชายอายุ 8 ปี มีไข้ สูง ปวดศีรษะ เจ็บคอ กลืนลําบาก คอแดง ตรวจในปากพบ ทอนซิล
โต 2 ข้ าง มีหนองสีขาวเป็ นหย่ อมๆ ย้ อมดูพบ gram positive cocci in chain มาเพาะเชือ้ ได้ complete
hemolysis ใน blood agar เชือ้ ก่ อโรคดังกล่ าวคือ
A. Staphylococcus aureus
B. Staphylococcus epidermidis
C. Streptococcus pyogenase
D. Streptococcus viridans
E. Streptococcus pneumoniae
เฉลย
ตอบ A. Streptococcus pyogenase
เพราะอาการของผูป้ ่ วยเข้าได้กบั โรค pharyngitis จากเชือ้ Streptococcus pyogenase ซึ่งเป็ นgram
positive cocci เรี ยงตัวเป็ นสาย และ beta-hemolytic(complete hemolysis) streptococci มักก่อโรค
pharyngitis, impetigo, erysipelas, cellulites, necrotizing fasciitis, toxic shock syndrome
B. Staphylococcus aureus เป็ น gram positive cocci, coagulase-positive staphylococci มัก
อยู่รวมกันเป็ นกลุ่มคล้ายพวงองุ่น (grape-like cluster) ก่อโรคหลายระบบในร่ างกาย เช่น impetigo, bullous
impetigo, folliculitis, acute infective endocarditis, hematogenous และ aspiration pneumonia,
osteomyelitis, toxic shock syndrome
C. Staphylococcus epidermidis เป็ น gram positive cocci, coagulase-negative staphylococci
ปั จจัยเสีย่ งสําคัญในการติ ดเชือ้ ได้แก่การใส่วตั ถุแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกาย เช่นผูใ้ ส่อวัยวะเทียมหรื ออุปกรณ์ ทาง
การแพทย์
D. Streptococcus viridans เป็ น gram positive cocci ทีม่ ี ทงั้ alpha, gamma,beta- hemolytic
streptococci มักก่อโรค endocarditis, meningitis, pneumonia
E. Streptococcus pneumoniae เป็ น gram positive dipococcic (lancet shape) และ alpha-
hemolytic มักก่อโรค pneumonia, meningitis, sinusitis, otitis media
121. ครู และนักเรี ยน 30 คน มีอาการปวดท้ อง อาเจียน และถ่ ายเป็ นนํา้ หลายครั ง้ หลังกินข้ าวผัด
ของโรงเรี ยนประมาณ 3 – 4 ชั่วโมง และหายเองได้ ใน 24 ชั่วโมง ตรวจในอาหารพบ gram
positive rod มี spore ขนาดใหญ่ อาการทางคลินิกดังกล่ าวเกิดจากพิษอะไร
a. Botulinum toxin
b. Clostridium enterotoxin
c. Heat – labile enterotoxin
d. Heat – stable enterotoxin
e. α toxin ของ C. perfingens type A
เฉลย
Ans. d. Heat – stable enterotoxin
จากโจทย์ ปวดท้อง อาเจี ยน และถ่ายเป็ นนํ้า หลังจากกิ นข้าวผัด เชือ้ เป็ น gram positive rod มี
spore ขนาดใหญ่ ดังนัน้ เชือ้ ทีน่ ่าจะเป็ นไปได้มากทีส่ ดุ คือ Bacillus cereus ทําให้เกิ ดโรคติ ดเชือ้ ใน
ทางเดิ นอาหาร (gastroenteritis) หรื อโรคอาหารเป็ นพิษ (food poisoning) ผูป้ ่ วยจะได้รบั เชื อ้ จากการกิ น
อาหารหรื อนํ้าที ป่ นเปื ้ อนเชื อ้ สปอร์ หรื อสารพิ ษของเชือ้ สามารถแบ่งตามลักษณะอาการทางคลิ นิกและกลไก
การก่อโรคได้เป็ น 2 กลุ่ม คือ
1. กลุ่มที ม่ ี อาการอาเจี ยน (emetic form) ผูป้ ่ วยมี อาการอาเจี ยน คลืน่ ไส้ และปวดเกร็ งท้องเป็ นหลัก
อาการเกิ ดขึ้นใน 1 – 6 ชัว่ โมงหลังกิ นอาหาร โดยทัว่ ไปมักสัมพันธ์ กบั การกิ นอาหารประเภทข้าว โดยเฉพาะ
ข้าวผัด สปอร์ ทีป่ นในข้าวไม่ถูกทําลายขณะปรุงอาหาร และงอกเป็ นเซลล์มีชีวิตหากอาหารถูกตัง้ ทิ้ งไว้ที่
อุณหภูมิหอ้ งเป็ นเวลานาน เชือ้ จะสร้างสารพิษก่อโรคในทางเดิ นอาหาร ชนิ ดทนความร้อน (heat – stable
enterotoxin) ไม่ถูกทําลายเมื อ่ นําอาหารไปอุ่นให้ร้อน มี ระยะฟั กตัวสัน้ เพราะได้รบั สารพิษเข้าสู่ทางเดิ น
อาหารโดยตรง
2. กลุ่มที ม่ ี อาการถ่ายเหลว (diarrhea form) ผูป้ ่ วยมี อาการที ส่ ําคัญ คือ ท้องร่ วงและปวดเกร็ งท้อง
ระยะฟั กตัวของโรคนานกว่า 6 ชัว่ โมง ส่วนใหญ่เกิ ดจากการกิ นอาหารจํ าพวกผัก ผลไม้ เนือ้ สัตว์ และซอสที ่
ปนเปื ้ อนเชือ้ และสปอร์ เมื อ่ เชือ้ เข้าสู่ทางเดิ นอาหารจะแบ่งตัวและสร้างสารพิ ษก่อโรคในทางเดิ นอาหาร ชนิ ดไม่
ทนความร้อน (heat – labile enterotoxin)
Reference : ตําราวิ ทยาแบคที เรี ยการแพทย์ ภาควิ ชาจุลชีววิ ทยา
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิ ทยาลัยมหิ ดล
122. specimen ใดที่ต้องเก็บที่อุณหภูมหิ ้ อง หากเก็บตอนเย็น เพื่อส่ งเช้ าวันรุ่ งขึน้

a. pus
b. urine
c. sputum
d. throat swab
e. CSF
เฉลย
Ans e. CSF
ุ หภูมิหอ้ ง ไม่ควรแช่เย็น
CFS - - > เก็บสิ่ งส่งตรวจทีอ่ ณ
Throat swab - - > ควรส่งตรวจทันที แต่ถา้ ไม่ได้ให้ เก็บทีอ่ ณ ุ หภูมิหอ้ งได้
แต่ตอ้ งใส่ใน transport medium
Sputum - - > ควรเก็บในตอนเช้าทันทีหลังตืน่ นอน
Urine - - > ควรส่งห้องปฏิ บตั ิ การโดยเร็ วที ส่ ดุ หากไม่สามารถส่งได้ภายใน
30 นาที ให้เก็บไว้ในตูเ้ ย็นทีอ่ ณ ุ หภูมิ 4 องศาเซลเซี ยสแต่ไม่
ควรเกิ น 24 ชัว่ โมง

Pus - - > ควรนําส่งห้องปฏิ บตั ิ การทันที หากไม่สามารถส่งได้ ควรเก็บใน
ภาชนะทีป่ ราศจากก๊าซออกซิ เจน
Reference : ตําราวิ ทยาแบคที เรี ยการแพทย์ ภาควิ ชาจุลชีววิ ทยา
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิ ทยาลัยมหิ ดล
123. เด็กอายุ 6 ปี ปวดท้ องเรื อ้ รั ง 2 เดือน ซีดเล็กน้ อย พบ basophilic stippling สาเหตุของ

basophilic stippling เกิดจากอะไร
a. Thalassemia
b. Lead poisoning
c. Iron deficiency
d. Henoch Schöenlein purpura
เฉลย
Ans. b. Lead poisoning
Basophilic stippling of erythrocytes (BSE)

Basophilic stippling of erythrocytes represents the
spontaneous aggregation of ribosomal RNA in the cytoplasm of erythrocytes. These aggregates
stain, and hence are visible, with routine hematology stains.
BSE may be seen as a feature of regenerative anemia,
especially in ruminants (but also in dogs and cats). In this setting, most of the stippling is seen in
young red cells (i.e., polychromatophilic or normochromic macrocytes).
BSE can also occur in the absence of anemia in animals with
lead poisoning. In this situation, stippling results from the poisoning of the 5' nucleotidase normally
responsible for degrading RNA, and hence may be seen in older, smaller red cells as well as
nucleated red blood cells. Increased numbers of nRBC (erythroblastosis) usually accompanies the
stippling in this condition (as does polychromasia).
Reference : http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/rbcmorph/bse.htm
124. ชายอายุ 30 ปี respiratory rate 20/min tidal volume 500 ml มี anatomical dead space
200 ml ถ้ า respiratory rate 30/min tidal volume 350 ml มี anatomical dead space
เท่ าเดิม จะมีการเปลี่ยนแปลงในร่ างกายอย่ างไร
a. PaCO2 เพิ่มขึ ้น
b. PaCO2 ลดลง
c. PaCO2 เท่าเดิม
d. pH เพิ่มขึ ้น
e. pH ลดลง
เฉลย
Ans. a. PaCO2 เพิ่มขึ้น
Tidal volume = ปริ มาตรของอากาศทีห่ ายใจเข้าหรื อออกธรรมดา
Respiratory rate = อัตราการหายใจ (ครัง้ ต่อนาที)
Anatomical dead space = จากปริ มาตรของอากาศทีห่ ายใจเข้าในแต่ละครัง้ (tidal volume) อากาศส่วน
หนึ่งจะเข้าไปอยู่ในถุงลม และอี กส่วนหนึ่งจะอยู่บริ เวณ conducting airway เนือ่ งจากการแลกเปลีย่ นจะ
เกิ ดขึ้นเฉพาะที บ่ ริ เวณ respiratory zone เท่านัน้ ดังนัน้ ส่วนที อ่ ยู่บริ เวณ conducting airway จึงถือว่าไม่เป็ น
อากาศสูญเปล่า (wasted air) เรี ยกปริ มาตรอากาศส่วนนีว้ ่า Anatomical dead space
Alveolar ventilation หมายถึง ปริ มาตรอากาศที ผ่ ่านเข้าไปใน respiratory zone ต่อ 1 นาที คํานวณ
ได้จากปริ มาตรของอากาศทีเ่ ข้าถุงลมในแต่ละครัง้
จาก Alveolar ventilation (มล./นาที) = (Tidal volume (ml) – Dead space (ml) )
x respiratory rate
จะได้ว่า ตอนแรก Alveolar ventilation = (500 – 200) x 20
= 6000 (มล./นาที)
ตอนหลัง Alveolar ventilation = (350 - 200) x 30
= 4500 (มล./นาที)
จะเห็นว่า ในตอนหลังมี Alveolar ventilation ลดลง เรี ยกว่า hypoventilation มี อากาศเข้าไปแลกเปลี ย่ นทีถ่ งุ
ลมน้อยลง ทําให้มี PaCO2 เพิ่มขึ้น
Reference : สรี รวิ ทยา เล่ม 2 คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิ ทยาลัยมหิ ดล
125. หญิงอายุ 30 ปี ครบกําหนดคลอด มีอาการเจ็บท้ องคลอด ตรวจร่ างกายพบมดลูกบีบตัวเป็ น

ระยะๆ ฮอร์ โมนใดน่ าจะเพิ่มมากที่สุดในภาวะนี ้
a. Oxytocin
b. Prolactin
c. Estrogen
d. Progesterone
e. HCG
เฉลย
Ans. a. Oxytocin
Oxytocin มี บทบาทต่อการคลอดและการหลัง่ นํ้านมของมารดา
การออกฤทธิ์ ของ oxytocin
ฤทธิ์ ทีส่ ําคัญของ oxytocin คือ กระตุน้ ให้มีการหลัง่ นํ้านม (milk ejection หรื อ milk letdown)
และเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื อ้ ผนังมดลูกขณะคลอดบุตร estrogen ทีส่ งุ ขึ้นในหญิ งตัง้ ครรภ์และระหว่างให้
นมบุตรเพิ่มตัวรับ oxytocin ทําให้เต้านมและมดลูกตอบสนองต่อ oxytocin ได้ไวขึ้น ตรงกันข้าม
progesterone จะยับยัง้ การตอบสนองของกล้ามเนือ้ ผนังมดลูกต่อ oxytocin
- milk ejection : oxytocin ไม่มีผลต่อการสร้างนํ้านม แต่กระตุน้ การหดตัวของ
myoepithelial cell ทีล่ อ้ มรอบ alveoli ของต่อมนํ้านม (mammary gland) บี บไล่นํ้านมผ่านท่อออกสู่
ภายนอก ถ้าขาด oxytocin การขับนํ้านมจะยากขึ้น มารดามักไม่ประสบความสําเร็ จในการให้นมบุตร
- myometrial contraction : oxytocin กระตุน้ กล้ามเนือ้ มดลูกขณะตัง้ ครรภ์ให้
หดตัวเป็ นจังหวะ oxytocin ขนาดสุงมี ประโยชน์ในการชักนําให้เกิ ดการคลอด (labor induction) ลดการเสีย
เลือดหลังคลอด (postpartum bleeding) ได้ ถึงแม้ว่าไม่พบหลักฐานชัดเจนว่า oxytocin มี ความจํ าเป็ นต่อ
การคลอดตามปกติ แต่ถา้ ปราศจาก oxytocin การคลอดจะดําเนิ นไปได้ชา้ กว่าทีค่ วร
การควบคุมการหลัง่ oxytocin
ตามปกติ ระดับ oxytocin ในเลือดจะตํ่ามาก เมื อ่ เริ่ มต้นการคลอด หรื อขณะให้นมบุตร
กระแสประสาททีผ่ ่านขึ้นไปตาม spinothalamic tract กระตุน้ เซลล์ของ PVN ในไฮโปทาลามัสทําให้
oxytocin หลัง่ เพิ่มขึ้น สัญญาณประสาททีเ่ พิ่ มขึ้นอาจเนือ่ งจาก stretch receptor บริ เวณปากมดลูกถูก
กระตุน้ โดยศีรษะเด็กที ด่ นั ปากมดลูกให้ขยาย หรื อการที ่ touch receptor บริ เวณหัวนมมารดาถูกกระตุน้ โดย
การดุดของทารก (sucking reflex) มี ผลกระตุน้ ให้นํ้านมหลัง่ ภายใน 30 วิ นาที
Reference : สรี รวิ ทยา เล่ม 1 คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิ ทยาลัยมหิ ดล
126. ชายอายุ 60 ปี มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ตับโต อุจจาระซีดมา 1 เดือน ตรวจร่ างกาย

พบว่ ามี markedly icteric sclerae ผลทางห้ องปฏิบัตกิ ารพบ AST 120 U/L , ALT 150 U/L,
alkaline phosphatase 700 U/L , total bilirubin 20 mg/dl , direct bilirubin 15 mg/dl จะ
ทําให้ ระดับความเข้ มข้ นของสิ่งใดในเลือดเจือจาง
a. Bile salt
b. Vitamin K
c. Globulin
d. Cholesterone
e. Gamma glutamyltransferase
เฉลย
Ans. Vitamin K
จากโจทย์ คนไข้เป็ น obstructive jaundice - - > ไม่มี bile หลัง่ ออกมา
- - > ดูดซึมไขมันไม่ได้ - - > ขาด vitamin ทีล่ ะลายในไขมัน - - > Vitamin K
ค่า lab ปกติ

AST = 5 – 35 U/L , ALT = 7 – 56 U/L
alkaline phosphatase = 38 – 126 U/L
total bilirubin = 0.2 – 1.3 mg/dl
direct bilirubin = < 0.3 mg/dl
Reference : Robbins and Cotran Pathology Basic Of Disease 7th edition
Jaundice
Jaundice
Prehepatic Hepatic Posthepatic

Jaundice
Unconjugated Conjugated
Hyperbilirubinemia Hyperbilirubinemia
Jaundice
Hemolytic Hepatocellular Cholestatic
Medical Surgical
(intrahepatic) (obstructive)
Physical Exam. Laboratory test
1) Jaundice ? 1) CBC, Reticulocyte count, LFT, hepatitis

2) Look for Hepato-
Hepato-biliary diseases profiles
3) Look for Sequelae of Jaundice 2) Imaging; US,CT, MRI, ERCP
• Fat soluble vitamin def esp. vit K 3) Liver biopsy
• Steatorrhea 4) Laparoscopy
• Intractable pruritus
Jaundice clinically 2) Hepatocellular jaundice

แบ่งออกได้เป็ น 3 กลุ่ม :-
- Acute viral hepatitis ชนิดต่าง ๆ เช่น HAV, HBV

1) Hemolytic Jaundice
- Virus อื่นๆ เช่น Dengue, EBV, CMV ฯลฯ
- ประวัติในครอบครัว , ยา
- Chronic hepatitis, Cirrhosis
- Bilirubin มักไม่ สูงเกิน 6 mg%
- Drugs, Alcohol
- ส่ วนใหญ่เป็ น unconjugated bilirubin
- Systemic infections/ diseases
- มี anemia, ดู reticulocytes, blood film
- กลุ่ มนี้จะมี transaminases สู ง
3) Cholestatic Jaundice Medical Cholestatic Jaundice

- atypical acute viral hepatitis
-นํ้าดีไม่ สามารถลงสู่ duodenum ได้หรือลงด้วยความลําบาก - ยาต่าง ๆ เช่น testosterone, chlorpropamide,
-อาจเป็น medical หรือ surgical chlorpromazine,PTU, erythromycin estolate ฯลฯ
-ปัสสาวะเข้ม อุ จจาระซีด คัน เหลื อง ตับโต - alcoholic hepatitis
-LFT มี bilirubin สู งซึ่ ง 80% เป็ น conjugated, AP สู ง - postnecrotic cirrhosis
-มี hyperlipidemia - primary biliary cirrhosis ( PBC )

- sclerosing cholangitis
-ถ้ามีแค่ น้ บี อกไม่ได้ว่าเป็ น medical หรือ surgical
- idiopathic recurrent cholestatic jaundice
Familial Non-
Non-Hemolytic Hyperbilirubinemia
Surgical Cholestatic Jaundice ข้อบ่งชี้วว่่าอาจเป็ น surgical
-ปวดท้อง
- มะเร็งท่อนํ้าดี ท่อรวมนํ้าดี -ไข้
- มะเร็งตับอ่อน 1) Gilbert’
Gilbert’s syndrome
-ตับโตมากกว่ า 3 นิ้ วมือ
- ตับอ่อนอักเสบเรื้ อรัง
- นิ่วในระบบทางเดินนํ้าดี -คลําถุ งนํ้าดี ได้ 2) Crigler-Najjar syndrome
- พยาธิ -เม็ดเลือ ดขาวสู ง
3) Dubin-Johnson syndrome
- Choledocal cyst
- ท่อนํ้าดีตีบ / อุดตัน นําไปพิ จารณาประกอบเป็ น 4) Rotor’s syndrome
รายๆไป
สาเหตุต่าง ๆ ของดีซ่าน สาเหตุต่าง ๆ ของดีซ่าน

ที่พบบ่อยในประเทศไทย ที่พบบ่
พบบ่อยในประเทศไทย
- acute or chronic pancreatitis
- Acute viral hepatitis A & B - Malaria
- Virus อื่น ๆ เช่น CMV, Dengue, EBV ฯลฯ
- Leptospirosis/ Scrub typhus
- Chronic hepatitis, cirrhosis, มะเร็ งตับ
- นิ่ว
- Septicemia
- ยาและสารมีพิษต่างๆ
- Hemolysis
- มะเร็ งตับอ่อน ระบบทางเดิ นนํ้าดี
เพิ่ มเติ ม
Coagulation Factors
With the exception of factor VIII, the blood clotting factors are made exclusively in hepatocytes. Their
serum half-lives are much shorter than albumin, ranging from 6 h for factor VII to 5 days for fibrinogen. Because
of their rapid turnover, measurement of the clotting factors is the single best acute measure of hepatic synthetic
function and helpful in both the diagnosis and assessing the prognosis of acute parenchymal liver disease.
Useful for this purpose is the serum prothrombin time, which collectively measures factors II, V, VII, and X.
Biosynthesis of factors II, VII, IX, and X depends on vitamin K. The prothrombin time may be elevated in
hepatitis and cirrhosis as well as in disorders that lead to vitamin K deficiency such as obstructive jaundice or
fat malabsorption of any kind. Marked prolongation of the prothrombin time, >5 s above control and not
corrected by parenteral vitamin K administration, is a poor prognostic sign in acute viral hepatitis and other
acute and chronic liver diseases.
Serum Globulins
Serum globulins are a group of proteins made up of globulins (immunoglobulins) produced by B

lymphocytes and globulins produced primarily in hepatocytes. Globulins are increased in chronic liver disease,
such as chronic hepatitis and cirrhosis. In cirrhosis, the increased serum gamma globulin concentration is due
to the increased synthesis of antibodies, some of which are directed against intestinal bacteria. This occurs
because the cirrhotic liver fails to clear bacterial antigens that normally reach the liver through the hepatic
circulation. Increases in the concentration of specific isotypes of globulins are often helpful in the recognition of
certain chronic liver diseases. Diffuse polyclonal increases in IgG levels are common in autoimmune hepatitis;
increases >100% should alert the clinician to this possibility. Increases in the IgM levels are common in primary
biliary cirrhosis, while increases in the IgA levels occur in alcoholic liver disease.
Enzymes that Reflect Cholestasis
The activities of three enzymes—alkaline phosphatase, 5'nucleotidase, and gamma - glutamyl

transpeptidase (GGT) — are usually elevated in cholestasis. Alkaline phosphatase and 5'-nucleotidase are
found in or near the bile canalicular membrane of hepatocytes, while GGT is located in the endoplasmic
reticulum and in bile duct epithelial cells. Reflecting its more diffuse localization in the liver, GGT elevation in
serum is less specific for cholestasis than are elevations of alkaline phosphatase or 5'-nucleotidase. Some have
advocated the use of GGT to identify patients with occult alcohol use. Its lack of specificity makes its use in this
setting questionable.
Reference : Harrisson’s Principles of Internal Medicine 17th Edition
133. ผู้ป่วยหญิงอายุ 10 ปี บวมมากทัง้ ตัว แน่ นท้ องมา 2 สัปดาห์ ตรวจร่ างกายพบ generalized edema, ascites
positive ผลการตรวจปั สสาวะให้ ผลดังนี ้ Ph 6.0 specific gravity 1.015, protein 4+, glucose –negative ควรพบอะไร
จากการตรวจ urine sediment
A. RBC cast
B. broad cast
C. oval fat body
D. urate crystal
E. numerous WBC
เฉลย
C. oval fat body
จากโจทย์ ผูป้ ่ วยบวมมากทัง้ ตัว ตรวจปั สสาวะพบ protein 4+ ซึ่ งน่าจะเข้าได้กบั nephrotic syndrome ซึ่ ง
nephrotic syndrome หมายถึงกลุ่มอาการที ป่ ระกอบด้วย
1) มี การสูญเสียโปรตีนออกมาอย่างมากออกมาทางนํ้าปั สสาวะ โดยมี การสูญเสี ยโปรตีนมากกว่าวันละ 3.5 กรัมในผูใ้ หญ่
2) มี ระดับ albumin ในเลื อดตํ่ากว่า 3 กรัมต่อเดซิ ลิตร
3) มี อาการบวมอย่างมากและบวมทัง้ ตัว
4) มี ระดับ cholesterol ในเลื อดสูง(จากพยาธิ วิทยากายวิ ภาคของมหาวิ ทยาลัยสงขลานคริ นทร์ )
เนือ่ งจากมี ระดับ protein ในเลื อดตํ่าลง จึงมี การกระตุน้ ตับสร้าง protein แต่ทําให้ได้ lipid เป็ น product มาด้วย ดังนัน้ การ
ตรวจ urine sediment ควรจะพบ oval fat body
Oval fat bodies พบเมื อ่ มี การเสือ่ มหรื อทําลายของเยื อ่ บุผิวหลอดเลื อดฝอยของไตและเกิ ด fat degenerate
กลายเป็ น Oval fat bodies จะพบ Oval fat bodies ใน nephropathies หลายชนิ ดที ม่ ี การเสือ่ มของเยื อ่ บุหลอดฝอยของไต
อย่างมาก โดยเฉพาะใน nephritic syndrome จะพบ protein ออกมาร่ วมด้วยเสมอ
134. ครอบครั วที่คดิ ว่ าเพศชายเป็ นใหญ่ เมื่อเข้ าสู่วัยหมดประจําเดือนแล้ วยังไม่ ได้ ลูกชาย ตามความต้ องการ
ของสามี ภรรยามักจะมีความผิดปกติตามข้ อใด
A. anxiety
B. insomnia
C. regression
D.repression
E. depression
เฉลย
depression
Anxiety วิ ตกกังวล,Insomnia นอนไม่หลับ,Regression ภาวะถดถอย,Repression ก้าวร้าวย้ายที ,่ Depression ซึ มเศร้า
จากภาวะ menopause จะมี ภาวะ Anxiety และ Depression แต่จากเหตุกาณ์ ในโจทย์ข้อที น่ ่าเป็ นไปได้มากสุดน่าจะเป็ น
Depression
135. หญิงอายุ 40 ปี มีก้อนที่คอโตมา 1 เดือน ตรวจพบ T4 2.3 (4.5-10.9) nmol/L, TSH 30(0.5-4.7) Mu/L ค่ า
antithyroglobulin antibody และ antimicrosomal antibody มีค่า titer สูง น่ าจะเป็ นโรคชนิดใด
A. Grave’s disease
B. Hashimoto’s thyroiditis
C. subacute thyroiditis
D. thyroid carcinoma
E. submyxedema
เฉลย
B. Hashimoto’s thyroiditis
จากโจทย์ ก้อนทีค่ อโต T4 ตํ่ากว่าปกติ จึงมี การกระตุน้ ให้pituitarysหลัง่ TSH มากขึ้นจึ งสูงกว่าปกติ บ่งบอกว่าพยาธิ สภาพ
น่าจะเกิ ดที ่ thyroid gland และจากค่าantithyroglobulin antibody และ antimicrosomal antibody มี ค่า titer สูง เป็ นตัว
บ่งบอกว่าน่าจะเป็ นโรค Hashimoto’s thyroiditis ซึ่ งเป็ นโรค autoimmune ที ม่ ี การทําลายเนือ้ เยื อ่ ของ thyroid gland อย่าง
ต่อเนือ่ ง โรคนี พ้ บบ่อยในเพศหญิ งอายุ 30-50 ปี กระบวนการเกิ ดโรค Hashimoto’s thyroiditis เข้าใจว่าเกิ ดจากความ
ผิ ดปกติ ของ suppressor T cell บางตัวจึงเป็ นสาเหตุทําให้ cytotoxic T cell ทําลาย follicular cell ของ thyroid gland ใน
ขณะเดียวกัน B cell ที จ่ ํ าเพาะขาดการควบคุม จึ งมี การสร้างautoantibody ขึ้นมา ได้แก่ autoantibody ต่อ TSH receptor,
ต่อ microsome ใน titer ที ส่ ูงมาก สูงกว่า autoantibody ต่อ thyroglobulin (จากพยาธิ วิทยากายวิ ภาคของ
มหาวิ ทยาลัยสงขลานคริ นทร์ )
136. หญิงอายุ 20 ปี มีเลือดออกตามไรฟั นมา 2 เดือน ไม่ ได้ ใช้ ยาใดๆ ตรวจร่ างกายพบ purpura ตามแขน ขา
และลําตัว ไม่ เหลือง ตับม้ ามคลําไม่ ได้ ผลจากห้ องปฏิบัตกิ ารพบว่ ามี Hb 10.5 g/dl, Hct 31%, WBC
4500/cu.mm(N68%,L32%) platelet count 20,000/cu.mm จงให้ การวินิจฉัย
A. female purpura
B. aplastic anemia
C. acute leukemia
D. paroxysmal nocturnal hemolytic anemia

E. autoimmune hemolytic anemia
เฉลย
น่าจะตอบ aplastic anemia ซึ่ งเป็ น pancytopenia with bone marrow hypocellularity จาก Thrombocytopenia จึ งทําให้
มี gingival bleeding ผลlab ก็มี cell ชนิ ดต่างๆก็มีจํานวนตํ่าจึ งน่าจะตอบข้อนี ้
acute leukemia เกิ ดจากการเพิ่ มจํ านวนของเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนอย่างรวดเร็ ว ซึ่ งส่งผลให้ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเซลล์
เม็ดเลือดทีป่ กติ ได้ มะเร็ งเม็ดเลื อดขาวชนิ ดเฉี ยบพลันมักเกิ ดกับเด็ก โดยผูป้ ่ วยจะต้องได้รบั การรักษาอย่างรวดเร็ ว ถ้าหาก
ไม่ได้รบั การรักษาอาจจะทําให้ผปู้ ่ วยเสียชีวิตภายในไม่กีเ่ ดือน ดังนัน้ ใน lab น่าจะพบ cell ที ่ immatureหรื อcellที ผ่ ิ ดปกติ ดว้ ย
female purpura จะพบว่ามี ความผิ ดปกติ ทีเ่ กล็ดเลื อดเป็ นหลัก เกร็ ดเลื อดตํ่าจึงพบจํ้ าเลื อดตามลําตัว แต่จากโจทย์พบ WBC
ค่อนข้างตํ่าด้วยจึ งไม่น่าใช่
paroxysmal nocturnal hemolytic anemia โรคนีม้ ี red cell breakdown หลัง่ hemoglobin ออกมาไปกับurine ดังนัน้
น่าจะได้ประวัติว่ามี dark-colored urine ในตอนเช้า
autoimmune hemolytic anemia น่าจะมี splenomegaly
137. หญิงอายุ 30 ปี ได้ ยนิ ลดลง แพทย์ วินิจฉัยว่ าเป็ น chronic otitis media ข้ างขวา ตรวจ tuning folk test ผลจะ
เป็ นอย่ างไร
A. Rene test right-positice
B. Rene test right-negative
C. Rene test left-negative
D. Weber-no lateralization
E. Weber-lateralized to the left
เฉลยB. Rene test right-negative

จาก chronic otitis media จะมี เยื อ่ แก้วหูหนาตัวจากการอักเสบเรื ้อรังของหูชนั้ กลาง เป็ นสาเหตุหนึ่งที ท่ ําให้เกิ ด
conductive deafness
Weber’s test เป็ นการทดสอบเคาะส้อมเสี ยงจนสัน่ แล้ววางที ก่ ลางศีรษะหรื อกลางหน้าผาก ว่าหูทงั้ สองข้างได้ยินเสียงดัง
เท่ากันหรื อไม่ การแปลผล
1. หูทงั้ สองข้างได้ยินเสียงดังเท่ากัน อาจปกติ ทงั้ สองข้าง หรื อมี hearing loss เพียงบางส่วนในขนาดเท่ากันของหูทงั้ สอง
ข้าง
2. หูข้างหนึ่งได้ยินดังกว่าอี กข้างหนึ่ง อาจเกิ ดจาก
- มี nerve deafness ของหูข้างที ไ่ ด้ยินเบากว่า
- มี conductive deafness ของหูข้างที ไ่ ด้ยินดังกว่า ก็คือหูข้างปกติ ได้ยินลดลงเนือ่ งจากมี การรบกวนของเสียง

ภายนอกที ผ่ ่านทาง air conduction(auditory masking effect) แต่หูข้างทีม่ ี conductive deafness จะไม่ถูกรบกวนเพราะ
ไม่มีเสียงอื น่ ที ผ่ ่านมาทาง air conduction เช่น ในคนปกติ หากใช้นิ้วอุดหูข้างหนึ่งขณะทํา Weber’s test หูข้างนัน้ จะได้ยิน
เสียงดังกว่าอีกข้างหนึ่ง ถ้าตรวจพบว่าหูข้างซ้ายได้ยินเสี ยงดังกว่าหูข้างขวาหรื อได้ยินเสียงเหมื อนมาจากด้านซ้าย เรี ยกว่า
ผูป้ ่ วยมี lateralized hearing to the left
Rene’s test โดยปกติ การได้ยินเสียงผ่าน air conduction จะดี bone conduction ทดสอบโดยเคาะส้อมเสียงแล้ววางไว้
ที ก่ ระดูก mastoid จนกระทัง่ ไม่ได้ยินเสี ยง แล้วนํามาวางหน้าหูว่าได้ยินเสียหรื อไม่ การแปลผล
1. หากได้ยินแสดงว่าหูข้างที ต่ รวจควรปกติ หรื ออาจมี nerve deafness บ้างแต่ยงั พอได้ยิน เพราะได้ยินจาก air
conduction หลังจาก bone conduction หมด
2. หากไม่ได้ยิน น่าจะมี conductive deafness ของหูข้างนัน้ เนือ่ งจากไม่ได้ยินผ่าน air conduction
เพราะฉะนัน้ จากโจทย์ มี conductive deafness ข้างขวาดังนัน้ การทดสอบ Weber’s testควรได้ผล lateralized
hearing to the right ส่วนการทดสอบ Rene’s test ควรได้ผล right-negative
(จาก สรี รวิ ทยาของคณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล)
138. ผู้ป่วยหญิงอายุ 60 ปี มีอาการปวดหัวเข่ ามา 2 ปี โดยอาการแย่ ลงเมื่อมีการออกแรง หรื อเคลื่อนไหว

แพทย์ ผ้ ูให้ การรั กษาได้ ให้ ผ้ ูป่วยรั บประทานยา และออกกําลังกาย อยากทราบว่ าการออกกําลังกายของผู้ป่วยราย
นี ้ ควรเพิ่มความแข็งแรงของกล้ ามเนือ้ มัดใดก่ อน
A. hamstrings
B. quadriceps
C. gluteus maximus
D. biceps femoris
E. iliopsoas
เฉลย
B. quadriceps
จาก quadriceps femoris ประกอบด้วยกล้ามเนือ้ 4 มัด ได้แก่ rectus femoris, vastus lateralis,vastus
medialis และ vastus intermedius ซึ่งล้วนมี insertion ที ่ patella โดยเฉพาะอย่างยิ่ ง rectus femoris มี action เหยี ยดเข้า
ที ม่ ี ประสิ ทธิ ภาพมากทีส่ ดุ ดังนัน้ ในข้อนีเ้ มื อ่ ผูป้ ่ วยมี โรคเข่าและจํ าเป็ นต้องออกกําลังกาย จึงน่าจะเพิ่มความแข็งแรงของ
กล้ามเนือ้ quadricepsก่อน
139.หญิงอายุ 25 ปี มีสวิ อักเสบลามถึงcavernous sinus ข้ างขวา ตรวจพบsign อะไร

A. ptosis of right eyelid
B. loss of corneal reflex
C.engorement of retinal vein

D. constrictive pupil response
E. loss of all extraocular movement of right eye
เฉลย
ในcavernous sinus เป็ นที อ่ ยู่ของ CN III, IV, V1, V2, and VI
ซึ่ ง CN มี หน้าทีด่ งั นี ้
1.CN III เลี ย้ งกล้ามเนือ้ กลอกตา 4มัด ได้แก่ superior rectus(elevation=กลอกตาขึ้น), inferior rectus(depresstion),
inferior oblique (lateral rotation), medial rectus( adduction) และlevater palpebrae(ยกเปลื อกตาบน)
ดังนัน้ ถ้าผิ ดปกติ ที่ CN III จะหนังตาตก(ptosis) และextraocular movementของกล้ามเนือ้ ที ม่ นั ไปเลี ย้ งจะทํางานไม่ได้99
2. CN IV เลี ย้ ง superior oblique (medial rotation)
3.CN V1 รับความรู้สึกจากcornea ผิ วหนังบริ เวณศีรษะ หน้าผาก จมูก
4.CN V2 รับความรู้สึกจากเยือ่ บุโพรงจมูก ฟั นบน เหงือก เพดานปาก ริ มฝี ปากบน และผิ วหนังที แ่ ก้ม
5.CN VI เลี ย้ ง lateral rectus( abduction)
ถ้าเกิ ดการติ ดเชื อ้ ที ่ cavernous sinus จะเกิ ดการรบกวนการระบายเลื อดดําจากretina และรบกวน CN III, IV, V1, V2, and
VI เกิ ดอัมพาตของกล้ามเนือ้ ตา(ophthalmopegia) และสูญเสียความรู้สึกรอบๆตาและรู ม่านตาขยาย(mydriasis)
มาดูตวั เลื อก
A. ptosis of right eyelid แสดงว่าผิ ดปกติ ที่ CN III
B. loss of corneal reflex แสดงว่าผิ ดปกติ ที่ CN V1,,VII
C.engorement of retinal vein
D. constrictive pupil response แสดงว่าไม่มีความผิ ดปกติ ที่ CN II,III
E. loss of all extraocular movement of right eyeแสดงว่าผิ ดปกติ ที่ CN III, IV, V1, V2, VI
เฉลยข้ อสอบคอมพรี ปี 2005 P a g e | 1 00
140.ผู้ป่วยหญิง อายุ 10 ปี มีไข้ มา 2 สัปดาห์ ร่ วมกับมีอาการปวดศีรษะ Kernig sign positive ,stiff neck test positive
ผลการตรวจนํา้ ไขสันหลังพบว่ ามี cell 300 /cu.mm ,lymphocyte 100%,protein 240,sugar 10 mg/dl(blood sugar 90
mg/dl) จงให้ การวินิจฉัย
A. viral meningitis
B.bacterial meningitis
C.parasite meningitis
D.tuberculous meningitis
E.carcinomatous meningitis
เฉลย
D.tuberculous meningitis
Review; จากโจทย์ ปวดศีรษะ Kernig sign positive ,stiff neck test positive เนือ่ งจากincrease intracranial pressure
ซึ่ งเป็ นsign ของ meningitis ซึ่ งสาเหตุการเกิ ดนัน้ ต้อง lumbar puncture L3-4 เจาะCSFมา ตรวจ
ค่าปกติ ของCSF
WBC 0-5 cell (lymphocyte 100%)
RBC 0
Protein 15-45 mg/dl
Glucose 23-28 mg/dl or 2/3 ในplasma
สรุป
ดังนัน้ จาก intracranial pressure มี สูง (ดูจากstiff neck test positive ) ,lymphocyteเด่น,protein สูง,sugar ตํ่า ตรงกับ
fungal and TB meningitis แต่จากตัวเลื อกมี ให้ตอบเพียง TB meningitis เท่านัน้
Reference: first aid 2008
พยาธิ คลิ นิก ภาควิ ชาพยาธิ วิทยา คณะแพทย์ฯ รพ.รามาฯ2006
141. ชายอายุ 30 ปี รั บประทานอาหารทะเลแล้ วปวดท้ อง อุจจาระเหลวเป็ นนํา้ ติดเชือ้ อะไร

A. Vibrio sp.
B. Shigella sp.
C. Samonella sp.
D. Clostridium sp.
E. Yersinia enterocolitica
เฉลย
ตอบ Vibrio sp.
อธิ บาย Vibrio cholerae เป็ นแบคทีเรี ยรู ปโค้งหรื อมี ลกั ษณะคล้ายลูกนํ้า เป็ นสาเหตุของโรคท้องร่ วงรุนแรง ที ่
เรี ยกว่า อหิ วาตกโรค การติ ดเชื อ้ V.cholerae ผ่านทาง fecal-oral โดยการรับเชื อ้ จากนํ้าที ป่ นเปื ้ อน นํ้าทีป่ นเปื ้ อนอาจเป็ นนํ้า
ดืม่ นํ้าใช้ในครัวเรื อน สระว่ายนํ้าหรื อบ่อนํ้า ผูต้ ิ ดเชื อ้ ที ไ่ ม่มีอาการหรื อผูป้ ่ วยในระยะฟื ้ นไข้เป็ นแหล่งแพร่ เชื อ้ ที ส่ ําคัญ ผูท้ ี เ่ สีย่ ง
ต่อการติ ดเชื อ้ ในขณะที ม่ ี การระบาดมากที ส่ ดุ คือสมาชิ กในครอบครัวผูป้ ่ วย
กลไกการก่อโรคเกิ ดจาก enterotoxin เป็ นสําคัญ โดยการกระตุน้ วงจร adenyl cyclase ของเยือ่ หุม้ เซลล์ของต่อม
เยื อ่ บุผนังลําไส้เล็ก ทําให้มีการหลัง่ สารนํ้าออกมาปริ มาณมากเกิ นกว่าที ล่ ําไส้ใหญ่จะดูดซึ มกลับได้ เป็ นเหตุให้ถ่ายเหลวเป็ น
นํ้า สีเหมื อนนํ้าซาวข้าว ตัวเชื อ้ V.cholerae ไม่ได้ลกุ ลามหรื อทําลายเยื อ่ บุแต่อย่างใด การเปลี ย่ นแปลงทางพยาธิ วิทยา พบ
เพียงแต่มีการคัง่ ของเลื อดและมี เซลล์อกั เสบ mononuclear ออกมาเล็กน้อยในบริ เวณ lamina propria
ผูต้ ิ ดเชื อ้ จะปรากฏอาการหลังรับเชื อ้ โรคเข้าไปประมาณ 1-5 วันหรื อเพียงไม่กี่ชวั่ โมงก็ได้ ผูป้ ่ วยจะเริ่ มจากรู้สึกปวด
แน่นท้อง ตามมาด้วยการถ่ายเหลวเป็ นนํ้าและอาเจี ยน ปริ มาณนํ้าทีเ่ สียอาจมากถึง 10 ลิ ตร/วัน ทําให้เกิ ดการขาดนํ้าอย่าง
รุนแรง เกิ ดภาวะโปแตสเซี ยมในเลื อดตํ่า ภาวะเลื อดเป็ นกรดและระบบไหลเวี ยนเลื อดล้มเหลวในที ส่ ดุ ระยะของโรคกิ นเวลาป็ น
ชัว่ โมงจนถึงหลายวันขึ้นกับการรักษา แต่ในบางราย อาการอาจไม่รุนแรงหรื อไม่มีอาการเลยก็ได้
142. ชายอายุ 30 ปี กลับจากระนองมีไข้ สลับกันได้ 3 วัน ย้ อม thin film พบ RBC ใหญ่ ขนึ ้ มี trophozoit, Shuffner
dot ควรได้ รับยาในข้ อใด
A. quinine + primaquine
B. quinine + atezunate
C. quinine + cloroquine
D. cloroquine +atezunate
E. cloroquine + primaquine
เฉลย
ตอบ cloroquine + primaquine
อธิ บาย ผูป้ ่ วยเป็ นมาลาเรี ยจากเชื อ้ plasmodium vivax ซึ่ งมี ยงุ้ ก้นปล่อง(Anopheles) เป็ นพาหะนําโรค เมื อ่ ย้อม thin film
พบระยะ growing trophozoite ซึ่ งเป็ นระยะเติ บโตต่อจากระยะวงแหวน เชื อ้ มาลาเรี ยมี รูปร่ างไม่แน่นอน จะมี ส่วนที ย่ ื น่ ออกไป
คล้ายขาเที ยมของตัวอะมี บา จึ งมักเรี ยกระยะนีว้ ่า “amoeboid form มี malarial pigment” สีนํ้าตาลดํากระจายอยู่ในส่วน
cytoplasm เม็ดเลื อดแดงที ม่ ี เชื อ้ มาลาเรี ยระยะนีอ้ ยู่ภายใน จะมี ขนาดโตขึ้นประมาณ 1.5 เท่าของเม็ดเลื อดแดงที ไ่ ม่มีเชื อ้
มาลาเรี ย ภายในเม็ดเลื อดแดงที ม่ ี เชื อ้ มาลาเรี ยจะมี จุดขนาดเล็กสีชมพูอยุ่จํานวนมาก เรี ยกว่า “Shuffner ‘s dots”
ยาที ใ่ ช้ในการรักษามาลาเรี ยจากเชื อ้ plasmodium vivax คือ cloroquine + primaquine
ส่วน quinine + atezunate ใช้รักษามาลาเรี ยจากเชื อ้ plasmodium falciparum
Plasmodium ovale รักษาเหมื อน plasmodium vivax
Plasmodium malariae รักษาโดยใช้ Chloroquine ในขนาดที ใ่ ช้รกั ษา plasmodium vivax อย่างเดียว
143. ผู้ป่วยหญิงอายุ 33 ปี มีประวัตเิ ลือดออกไม่ หยุดจากการถอนฟั นและเลือดออกไหลหยุดยากเมื่อเป็ นเด็ก ผล

การตรวจเลือดพบว่ ามี platelet 200,000/cu.mm, bleeding time 15 min (/2-6) , aPTT 55 sec (22-35) , PT 12 sec
(10-13) ควรได้ รับการรั กษาด้ วยข้ อใดต่ อไปนี ้
A. cryoprecipitate
B. platelet concentration
C. fresh frozen plasma
D. factor VII
E. factor IX
เฉลย
ตอบ Cryoprecipitate
อธิ บาย
- โรคฮี โมฟี เลีย (Hemophilia) หรื อโรคเลื อดไหลไม่หยุดเป็ นความผิ ดปกติ ของร่ างกายผูป้ ่ วยทีข่ าดโปรตีนบางชนิ ดในเลื อดจึ ง
ทําให้เลื อดไม่แข็งตัว ตามปกติ แล้วในเลือดจะมี โปรตีนหลายชนิ ดที เ่ กี ย่ วข้องกับการแข็งตัวของเลื อด เรี ยกโปรตี นเหล่านีว้ ่า
แฟคเตอร์ (coagulation factors) เมื อ่ เกิ ดบาดแผลจะมี เลื อดไหลออกมาและโปรตีนเหล่านีจ้ ะช่วยทําให้เลื อดแข็งตัว เลื อดจึ ง
หยุดไหล แต่ในผูป้ ่ วยโรคฮี โมฟี เลี ยจะเกิ ดจากเลื อดขาดโปรตีนชนิ ดใดชนิ ดหนึ่ง จึ งทําให้เลื อดไม่แข็งตัว เช่น ถ้าขาดแฟคเตอร์
8 (Factor VIII) เรี ยกว่าโรคฮี โมฟี เลี ยชนิ ด เอ (Hemophilia A) ถ้าขาดแฟคเตอร์ 9 (Factor IX) เรี ยกว่า โรคฮีโมฟี เลี ยชนิ ดบี
(Hemophilia B) ในประเทศไทยมี ผปู้ ่ วยโรคฮีโมฟี เลี ยในอัตราส่วน 1 : 20,000 (หมายถึงในประชากร 20,000 คน จะมี ผปู้ ่ วยฮี
โมฟิ เลี ย 1 คน) จึงคาดว่าจะมี ผูป้ ่ วยประมาณ 2,000 – 3,000 คน และส่วนใหญ่เป็ นโรคฮี โมฟี เลี ยชนิ ด เอ
โรคฮีโมฟี เลี ยเป็ นโรคทางพันธุกรรม จึ งสามารถถ่ายทอดจากพ่อแม่ไปสู่ลูกหลานได้ ผูท้ ี เ่ ป็ นโรคนีส้ ามารถมี ชีวิตได้เหมื อนคน
ปกติ ทวั่ ไป แต่จะไม่สามารถสร้างแฟคเตอร์ 8 หรื อ 9 ได้ อาการที ม่ กั พบได้แก่ มี อาการเลื อดออกได้ง่ายตามข้อมื อ ข้อเท้า
ข้อศอกและข้อเข่า ตัง้ แต่ช่วงวัยเด็ก ทําให้มีอาการปวดข้อและข้อบวม แต่ถา้ เกิ ดอุบตั ิ เหตุหรื อมี บาดแผลเกิ ดขึ้นจะมี เลื อดไหล
ออกไม่หยุด จึ งจํ าเป็ นต้องได้รบั การรักษาอย่างทันท่วงที ดว้ ยการฉีดแฟคเตอร์ 8 สําหรับผูป้ ่ วยโรคฮี โมฟี เลี ยชนิ ด เอ หรื อฉี ด
แฟคเตอร์ 9 สําหรับผูป้ ่ วยโรคฮี โมฟี เลี ยชนิ ด บี จึงจะทําให้หายเป็ นปกติ ได้ ในการเตรี ยมโปรตีนแฟคเตอร์ 8 หรื อ 9 ไว้ฉีดให้
ผูป้ ่ วยนัน้ จะนําเลื อดจากผูบ้ ริ จาคมาแยกเอาเฉพาะส่วนที เ่ ป็ นพลาสมาหรื อของเหลวออกมาด้วยการแช่แข็ง เรี ยกว่าการทําไค
รโอพรี ซิปิเตต (Cryoprecipitate) และนําไปทําให้เป็ นผงแห้งเก็บรักษาไว้ในตูเ้ ย็น เมื อ่ ต้องการใช้ก็นํามาผสมนํ้ากลัน่ ตาม
อัตราส่วนทีก่ ําหนด แล้วฉี ดให้ผูป้ ่ วยต่อไปก็จะทําให้เลื อดแข็งตัวได้ตามปกติ
เนือ่ งจากการรักษาโรคนีจ้ ะต้องใช้เลื อดจากผูบ้ ริ จาคมาแยกเฉพาะส่วนที เ่ ป็ นพลาสมามาใช้ประโยชน์ในการรักษา ดังนัน้ จึ ง
จํ าเป็ นต้องมี การรณรงค์ให้มีการบริ จาคโลหิ ตให้มากยิ่ งขึ้น ขณะนีศ้ ูนย์บริ การโลหิ ตแห่งชาติ สภากาชาดไทย ได้ขอเชิ ญ
ประชาชนร่ วมบริ จาคโลหิ ตเพือ่ นําไปใช้ประโยชน์ในการรักษาผูป้ ่ วยโรค
- ไครโอปรี ซิพิเตท (Cryoprecipitate) หมายถึงตะกอนที เ่ กิ ดขึ้น เนีอ่ งจากการนํา พลาสมาแช่แข็ง (Fresh frozen plasma =
FFP) มาทําการละลายที อ่ ณ ุ หภูมิตํ่า (4 องศาเซลเซี ยส) นานประมาณ 12-18 ชัว่ โมง หรื อละลายใน cooling water bath ที
อุณหภูมิไม่เกิ น 8 องศาเซลเซี ยส นานประมาณ 1-2 ชัว่ โมง เมื อ่ นําไปปั่ นที ่ 4 องศาเซลเซี ยส แล้วแยกพลาสมาส่วนเกิ นออก
เหลือไว้เพียง 10-20 มิ ลลิ ลิตร เก็บไว้ทีอ่ ณ
ุ หภูมิ -20 องศาเซลเซี ยส หรื อตํ่ากว่า สามารถเก็บไว้ใช้ได้นาน 1 ปี ก่อนนําไปใช้ให้
นําไปละลายโดยแช่ใน water bath ที ่ 37 องศาเซลเซี ยส เมื อ่ ละลายเรี ยบร้อยแล้วเขย่าให้เข้ากันดี หลังจากที ล่ ะลายเรี ยบร้อย
แล้วควรนําไปให้แก่ผปู้ ่ วยภายในเวลาไม่เกิ น 2 ชัว่ โมง
คุณสมบัติ
cryoprecipitate แต่ละถุงจะมี Factor VIII ประมาณ 80-120 หน่วย และมี fibrinogen ประมาณ 250-300 มิ ลลิ กรัม
นอกจากนีย้ งั มี Factor XIII อยู่ดว้ ย
ข้อบ่งใช้
ใช้ในผูป้ ่ วยโรคฮีโมฟี เลี ย เอ, von Willebrand's disease, การขาด Factor I หรื อ XIII เป็ นต้น
144. ชายอายุ 25 ปี เรี ยนต่ อต่ างประเทศได้ 1 เดือน มีอาการซึมเศร้ า แยกตัว เรี ยกว่ า
A. culture lag
B. culture trait
C. culture shock
D. culture change
E. culture relativity
เฉลย
ตอบ Culture shock
อธิ บาย Culture Shock คือ วัฒนธรรมของต่างประเทศที แ่ ตกต่างไปจากประเทศเรา หรื อที เ่ ราคุน้ เคย เป็ นสิ่ งที ไ่ ม่มีบอกใน
ตําราแต่ขึ้นอยู่กบั ประสบการณ์ ของแต่ละคนที ไ่ ปใช้ชีวิตหรื อได้พบเจอ จะแปลกมากหรื อน้อยก็ขึ้นอยู่กบั การปรับตัวและ ความ
เคยชิ นของแต่ละคน เช่น
ขึ้นรถเมล์ ตอ้ งทักคนขับ และคนขับก็จะทักเรา พอลงก็ตอ้ งบอก ขอบคุณ ซึ่ งต่างกับประเทศไทยอย่างสิ้ นเชิ ง ที แ่ ค่ขึ้นรถเมล์ทนั
โดยปลอดภัยก็นบั ว่าโชคดีมากๆแล้ว
ใช้สอ้ มตักข้าว บางคนกิ นอิ่ มก็ไม่กินนํ้าเลย จะกิ นที หลัง (ประมาณ ชัว่ โมง) คนไทยต้องมี นํ้าด้วยตลอดกิ นพิ ซซ่าไม่ใส่ซอส
มะเขื อเทศ และกิ นเฟร้นฟราย กับ นํ้าส้มสายชู
อาการของ Culture Shock ก็มีแบ่งเป็ นระยะได้ เริ่ มตัง้ แต่
ระยะแรก ใหม่ๆ แรก ๆ อะไรก็ดีไปหมด จะรู้สึกชอบทุก ๆ อย่างที อ่ ยู่รอบ ๆ ตัว ตืน่ เต้นกับบ้านใหม่ อะไรมันจะสะดวกสบาย
ขนาดนัน้ รู้สึกตัวเองมี อิสระ เสรี และมี ความสุขกับกับโลกใบใหม่นีจ้ ริ งๆเลยนะ ไปเที ย่ วโน้นเที ย่ วนีไ่ ม่เบื อ่ ตืน่ ตาตืน่ ใจไปเสีย
หมด ความรู้สึกนีจ้ ะเกิ ดขึ้นในช่วงสองอาทิ ตย์แรกทีไ่ ปถึง
ระยะที ส่ อง ความคุน้ เคยจะเข้ามาเยื อน เราจะเริ่ มคุน้ เคยกับสิ่ งต่าง ๆ รอบ ๆ ตัว บวกกับความเหงา เดียวดาย เริ่ มจะไม่ชอบ
การอยู่คนเดียว คิ ดถึงบ้าน คิ ดถึงแม่ คิ ดถึงอาหารไทย นีเ้ ลยคะอาการเริ่ มแรก ของโฮมซิ ก หรื อ อาการคิ ดถึงบ้านใจจะขาด
นัน้ เอง จะเริ่ มตัง้ แต่เกลียดเมื องที อ่ ยู่อาศัยเอง เกลี ยดประเทศที ม่ าอยู่อาศัย เกลี ยดผูค้ นรอบ ๆ ตัว เกลี ยดอพาร์ ทเม้นต์ทีอ่ ยู่
อาศัย เกลี ยดทุก ๆ อย่างในประเทศนี ้ ระยะนีแ้ หละที จ่ ดั ได้ว่าเป็ นระยะอันตราย ถ้ารอดจากระยะนีไ้ ด้ก็สบายได้เป็ นนักเรี ยน
นอกแน่
ระยะที ส่ าม สุดท้าย และตลอดไป นัน่ หมายถึงว่านายแน่มากที ผ่ ่านระยะที ส่ องมาได้ เราจะเริ่ มปรับยอมรับกับทุก ๆ สิ่ งที อ่ ยู่
รอบข้างรู้จกั เพือ่ นใหม่ๆ การเรี ยนทีเ่ ริ่ มจะดูจริ งจังมากขึ้น บ้างก็ได้งานทํา เริ่ มใช้เหตุผลในการใช้ชีวิตมากขึ้น ประมาณว่า Life
must go on และจะเริ่ มมี ความสุขกับชีวิตมากขึ้น บ้างก็เลยไปถึงระยะทีส่ ีค่ ือระยะไม่อยากกลับบ้าน เห็นอะไรที เ่ มื องไทยไม่ดี
ไปหมด
151.ผู้ป่วยอายุ 30 ปี มีอาการหนังตาตกทัง้ 2 ข้ าง และพูดจาอ้ อแอ้ แขนอ่ อนแรงทัง้ 2 ข้ าง อยากทราบว่ าเป็ นพยาธิ

สภาพที่ตาํ แหน่ งใด
A. peripheral nerve
B. anterior horn cells
C. neuromuscular junction
D. sympathetic chain
E. muscle
เฉลย
ตอบ c.neuromuscular junction เพราะว่า มันมี ได้ทกุ ที ข่ องร่ างกาย
และมักจะเกิ ดกับกล้ามเนือ้ มัดเล็ก .ซึ่ งจากโจทย์ ก็จะเป็ นหนังตา จึงทําให้มีหนังตาตก กล้ามเนือ้ ลิ้ นจึ งทําให้มีอาการพูดจา
อ้อแอ้ และแขนขาอ่อนแรงได้ทงั้ 2 ข้าง
152.หญิงอายุ 30 ปี มีอาการปวดที่ข้อนิว้ ข้ อมือ ข้ อเท้ า ข้ อเข่ า มา 2 เดือน ตรวจ Rheumatoid factor positive
อยากทราบว่ า Rheumatoid factor เป็ น Antibody ต่ อสารหรื อโครงสร้ างใด
A. complement
B. nuclear antigen
C. lgM
D. cartilage
E. synovial membrane
เฉลย
ตอบ E. synovial membrane จากผลตรวจมี Rheumatoid factor positive แสดงว่ าน่ าจะเป็ น Rheumatoid arthritis
ซึ่งเป็ น autoimmune-inflammatory disorder affecting synovial joint. (จาก First AID 2008)
153.เจาะ Aterial blood gas ได้ pH 7.2 PaCO2 80 mmHg PaO2 50 mmHg เกิดจากอะไร
A. renal Failure
B. metabolic acidosis
C. ventilatory failure
D. oxygenation failure
E. combine ventilator and oxygenation failure
เฉลย
ตอบ c. ventilatory failure ซึ่ งมักจะทําให้ PaCO2 คัง่ และทําให้ PaO2 ลดตามมาได้
ค่าปกติ : pH ~ 7.35 - 7.45
ถ้า pH < 7.35 Æ acidosis
ถ้า pH > 7.45 Æ alkalosis
ภาวะปกติ : PaCO2 ~ 35-45 mmHg จากโจทย์ PaCO2 80 mmHg คือPaCO2 > 45 mmHgÆ respiratory acidosis
เกิ ดได้จาก Hypoventilation นัน่ ก็คือน่าจะเกิ ดจาก ventilator failure
ภาวะปกติ : PaO2 ~ 80-100 mmHg จากโจทย์ PaO2 50 mmHg ดังนัน้ ถ้า PaO2 < 60 mmHg Æ hypoxemia
154. ชายอายุ 18 ปี ประสบอุบัตเิ หตุถูกรถมอเตอร์ ไซค์ ชน บริเวณหน้ าท้ องด้ านซ้ าย มาโรงพยาบาล พบว่ าผู้ป่วยมี
อาการกระสับกระส่ าย PR 100/min , BP 80/60 mmHg , abdominal distention , decreased bowel sounds เกิดอะไร
ขึน้ กับผู้ป่วยรายนี ้
A. splenic rupture
B. stomach perforation
C. colonic perforation
D. renal pelvis rupture
E. hepatic subcapsular hemorrhage
เฉลย
ตอบ A. splenic rupture เพราะว่า ประสบอุบตั ิ เหตุถูกรถมอเตอร์ ไซค์ชน บริ เวณหน้าท้องด้านซ้าย ทาง anatomy ของท้อง
ด้านซ้ายจะมี spleen และมักจะ rupture หรื ออาจจะมี เลื อดออกได้จากการที แ่ ฮนด์ของรถมอเตอร์ ไซค์กระแทก เพราะเวลานัง่
รถมอเตอร์ ไซค์จะเห็นได้ว่าแฮนด์รถมอเตอร์ ไซค์จะตรงกับท้อง
155.ตรวจปั สสาวะผู้ป่วยรายหนึ่งพบ Specific gravity 1.035 , Glucose negative , Protein negative สามารถแปล
ผลได้ ตรงกับข้ อใด
A. medullary blood flow เพิ่มขึ ้น
B. urea availability ลดลง
C. ขับ solute-free water เพิ่มขึ ้น
D. collecting tubule ไม่ตอบสนองต่อ ADH
E. NaCl reabsorption ที่ thick ascending limb เพิ่มขึ ้น
เฉลย
ตอบ E. NaCl reabsorption ที ่ thick ascending limb เพิ่ มขึ้น แสดงว่ามี การดูด NaCl กลับมากขึ้น นํ้าก็จะถูกดูดกลับมาก
ตามไปด้วย ทําให้ปัสสาวะที อ่ อกมาข้นขึ้น ทําให้มีค่า Specific gravityเพิ่มขึ้น โดยปั สสาวะที อ่ อกมาไม่ได้มี Glucose และ
Protein ออกมาเพราะว่า ที ่ proximal tubule ไม่ได้เสีย
156.ชายอายุ 35 ปี อาชีพทหาร ได้ ไปลาดตระเวนในป่ าที่จังหวัดกาญจนบุรี หลังจากกลับจากภารกิจ มีไข้ หนาวสั่น

3 วัน ตับโตเล็กน้ อย ตรวจ peripheral blood smear พบว่ ามี ring form ที่มี double chromatin , multiple infection
ผู้ป่วยได้ รับเชือ้ ชนิด
A. Plasmodium falciparum
B. Plasmodium ovale
C. Plasmodium vivax
D. Plasmodium malariae
E. Plasmodium vivax และ Plasmodium malariae
เฉลย
ตอบ A.Plasmodium falciparum เม็ดเลื อดแดงที ต่ ิ ดเชื อ้ มี ขนาดปกติ มี ลกั ษณะคือ
cytoplasm ติ ดสีฟ้าคล้ายวงแหวน nucleus ติ ดสีแดงคล้ายหัวแหวน
อาจมี การติ ดเชื อ้ มากกว่า 1 ตัวต่อ 1 เม็ดเลื อดแดง (multiple infection)
วงแหวนหนึ่งอาจมี nucleus 2 ก้อน (double chromatin)

อาจพบเชื อ้ ตรงขอบเม็ดเลื อดแดงวางตัวยาวตามแนวขอบ (Marginal form, Accole form, Applique form)
157. ผู้ป่วยหญิงอายุ 50 ปี ประจําเดือนหมดไปแล้ ว 1 ปี มีอาการร้ อนวูบวาบ เหงื่อออกมาก นอนไม่ หลับ เต้ านม
เล็กลง รู้ สกึ ช่ องคลอดแห้ งขึน้ ระดับ hormone ใดสูงขึน้
a. inhibin
b. estradiol
c. FSH & LH
d. progesterone
e. androstenedione
เฉลย
ตอบ
ข้อ FHF & LH จะมี ระดับทีเ่ พิ่ มสูงขึ้น ใน menopause ข้อมูลจาก Gale encyclopedia of medicine V.3 หน้า 2161
158. เด็กหญิงอายุ 4 ปี ถูกแมวกัด ต่ อมาเกิดแผลมีหนอง นําหนองมาย้ อมพบ capsulated gram negative

coccobacilli bipolar stain
a.pasturella mutocida
b.brucella sp.
c.klebsiella sp.
d.haemophilus aegytius
e. haemophilus aphophilus
เฉลย
ตอบ .pasturella mutocida
159. ชายอายุ 20 ปี มี ไข้มา 2 วัน ตรวจร่ างกายพบว่ามี jaundice Hb 8 g/dl , Hct 29% ,WBC 10000 cell/mm3 ,PMN
80% ,L 20%, platelet 20000 /mm3 ได้ทํา peripheral blood smear และย้อมพิ เศษพบ Heinz body ใน RBC , Heinz
body เกิ ดจากอะไร
ตอบ B. precipitating hemoglobin , Heinz body เกิ ดจาก G6DD def.
160. ผู้ป่วยชาย อายุ 30 ปี มีผ่ ืนขาวและขุย ผลการตรวจ KOH พบ blastosporadia and segmental hyphae จงให้
การวินิจฉัย
a.Microsporadia sp.
b.Epidermophyton sp.
c.Malassezia furfur
d.candida albacans
e.trichophyton sp.
เฉลย
ตอบ c.Malassezia furfur เป็ น lipophilic yeasts รู ปรี สร้าง blastosporadia จะอยู่รวม 2 แบบ คือ กลุ่ม และ and
segmental hyphae
161. ผู้ป่วยเด้ กอายุ 10 ปี ได้ รับการฉีดวัคซีน diphtheria-tetanus-pertussis ครบตัง้ แต่ 5 ปี โดนตะปูตาํ แพทย์ ได้ ฉีด
tetanus toxiod อยากทราบว่ า ภูมคิ ้ ุมกันครั ง้ นี ้ เหมือนกับครั ง้ แรกในประเด้ นใด
a. ปริ มาณ antigen
b.ปริมาณ antibody
c.ระยะเวลาที่ antibody อยุในร่ างกาย
d.ระยะเวลาในการสร้ าง antibody
e.ความจําเพาะของ antibody ที่สร้ างขึ ้น
เฉลย
ตอบ a. ปริ มาณของ antigen
162. หญิงอายุ 50 ปี มีอาการปวดบริเวณหัวหน่ าว และปั สสาวะบ่ อยมา 3วัน ผลการตรวจปั สสาวะพบว่ า

Sugar-neg, protein-trace, RBC-numerous , WBC-numerous ,bacteria-numerous ,no cast น่ าจะเป็ นโรคใดมาก
A. acute pyelonephritis
B. nephritic syndrome
C. acute cystitis
D. chronic glomerulonephritis
E. acute glomerulonephritis
เฉลย
ตอบ acute cystitis อาการ frequency ,lower abdominal pain localized bladder or suprapubic region ,hematuria
163. ชายอายุ 15 ปี มีกลิ่นตัวทําให้ ขาดความมั่นใจปั ญหาดังกล่ าวเกิดจากโครงสร้ างใดของผิวหนัง

ก. epidermis
เฉลยข้ อสอบคอมพรี
ส ปี 2005 P a g e | 110
ข. hair follicle
ค. apocrine gland
ง. sebaceeous gland
จ. arrectoor pilli musclee
เฉลย
ตอบ ค. apocrine
a gland ก่อนอืน่ ขออธิิ บายถึงสาเหตตุของกลิ่ นตัวก่ออนนะคะ ผิ วหนนังของเราในชันนหนั ้ งแท้จะมี ต่อมเหงือ อ่ และ
ต่อมไขมันอยูน ่ ต่อมเหงือ่ ในร่ างกายเรามีมี อยู่ 2 ชนิ ดด้วยกัน คือ ต่อมเเหงือ่ นํ้าใส เป็ นเหงื น อ่ นํ้าใสๆ ที ผ่ ดุ ตามผิ วหนังั ฝ่ ามื อฝ่ าเท้า
แผ่นหลัง ต่อมเหงือ่ ชนิ ดนีไ้ ม่มีกลิ่ น จุดสําคัญที ส่ ดุ ของงกลิ่ นตัวคื อต่อมเหงือ่ นํ้าข้น ซึ่ งมี ชือ่ เรี ยกว่า aprocrine ซึ่ งจะมี จ เฉพาะจุด
เช่น ศีรษะะ รักแร้ หัวนม อวัยวะเพศ ต่อมเหงื อ อ่ ชนิ ดนีซึซ้ ึ่ งจะเริ่ มทํางานนเมื อ่ เข้าสู่วยั รุ่น มี หน้าที ส่ ร้างสารที ม่ ี กลิ่ นคล้ล้ายฟี โรโมน
สารชนิ ดนี ม้ ี สีขาวขุ่น ในระยะแรกที ห่ ลังั่ ออกมา จะไม่มี กลิ่ น หลังจากกถูกย่อยโดยเชืชื อ้ แบคที เรี ยซึ่ งออาศัยอยู่บนผิ วหนั ว งจึงทําให้
เกิ ดกลิ่ น
164. การรศึกษาเปรี ยบเทียบประวัตการได้

กิ รับวัคซีนป้องกันโรคหัดในวัยเด็กระหว่ร างนักเรี ยยนที่เป็ นโรคแและไม่ เป็ นโรคค
หัด พบว่ า odds ratio ของการเป็
ข นโรรคหัด ในกลุ่มที
ม ่ ได้ รับวัคซีนนเปรี ยบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ เคยได้ รับวัคซีน = 0.05
เฉลย
อัตราส่วนออด
น (Odds Ratio)
R
อัตราส่วนออด
น (odds raatio) เป็ นการคํํานวณหาความมสัมพันธ์ ระหว่างตั า วแปร 2 ตัวั ที แ่ ต่ละตัวเป็ นนตัวแปรจัดกลุ่มที
ม แ่ บ่ง
ออกเป็ น 2 กลุ่ม (dichotomous)
อัตราส่วนออดจะออกมา
น าในรู ปของตาราาง 2 x 2 ดังนี ้
ตาราง 1 รูู ปแบบการแจกแจงความถี ก่ รณี ร ทีม่ ี ผูป้ ระเมิมน 2 คน ประเมิมิ นแบบ 2 ค่า
Rater 2
Rater 1 + -
+ a b a+b
- c d c+d
a+c b+d Total
โดยนิ ยามมอัตราส่วนออดด หรื อ OR ได้ว่วา
(1))
แต่ลดทอนนได้
(2))
ส ปี 2005 P a g e | 111
หรื อ OR โดยปกติ คํานวณได้ดว้ ย

(3))
สมการสุดท้ ด ายแสดงให้เห็หนว่า OR เท่ากับอัตราส่วน crossproduct
c ทัว่ ๆ ไปของตตาราง 2 x 2
แนวคิ ดขอองออด (Odds)) เป็ นศัพท์มาจจากการเสีย่ งโชชค (gamling) ตตัวอย่างเช่น อาาจจะพูดว่า อออดของม้าทีจ่ ะแแข่งชนะเป็ น 3 :
1 หมายถึถึงความน่าจะเป็ป็ นที ม่ า้ จะชนะ 3 ครัง้ ต่อการไไม่ชนะ 1 ครัง้
ในสมการร (2) ทัง้ คู่ของตัตัวเศษและตัวส่่วนก็คือออด ตัวั เศษ a/b ให้อออดของการประะเมิ นทีเ่ ป็ นบวกกกับลบโดยผูประเมิ ป้ น 2 คน
ที ผ่ ปู้ ระเมิมนคนที ่ 1 ให้เป็ นบวก ตัวส่วน c/d ให้ออดขอองการประเมิ นเป็
เ นบวกกับลบบโดยผูป้ ระเมิ น 2 คน ที ผ่ ปู้ ระเเมิ นคนที ่ 1 ให้
เป็ นลบ
OR คืออัตั ราส่วนของอออด 2 ค่า จึงได้ชืชือ่ ว่า อัตราส่วนออด
น (odds rratio) บ่งชึ้ถึงจํ านวนออดของผผูป้ ระเมิ น 2 คนนที ป่ ระเมิ นให้
ค่าเป็ นบววกเพิ่ มขึ้น ในกรรณี ทีผ่ ปู้ ระเมิ นคนที
ค ่ 1 ประเมิ นให้
น บวก
ในการคํานวณนีท้ ําให้อตั ราส่วนออดมี ประโยชน์ ป ในกาารใช้ประเมิ นคววามสัมพันธ์ ระหหว่างการประเมิมิ นของผูป้ ระเมิ น 2 คน
อย่างไรก็ตาม ต อัตราส่วนนออด สามารถปปรากฏในรูปอื น่ ๆ ได้อีก สังเกกตว่า
จากสมกาารที ห่ ลากหลายยข้างต้นจะเห็นได้ น ว่า อัตราส่วนออดสามารถถแปลความหมาายได้หลากหลาาย

อัตราส่วนออดสามารถแ
น แปลความหมายยเป็ นการวัดขนนาดของความสัสัมพันธ์ ระหว่างผูป้ ระเมิ น 2 คนน แนวคิ ดของออัตราส่วนออด
จะเป็ นทํานองเดี
า ยวกับวิ ธีธีการสถิ ติอืน่ ๆ นอกจากนีอ้ ตราส่
ตั วนออดยังสามารถประยุกต์
ก ใช้กบั การปรระเมิ นความสัมพั
ม นธ์ ใน
ลักษณะอือืน่ ๆ อี ก ดังตัวอย่างต่อไปนี ้
ต้วอย่างกการคํานวณ
ข้อมูลในกการศึกษาผลขอองการใช้ยาแอสสไพริ น (aspirinn) ทีส่ ามารถลดอัตราการเป็ นโรคหั
น วใจในผูชชาย ้ ซึ่ งผลการททดลองแบ่ง
ออกเป็ นกลุ
ก ่มทดลองทีใ่ ห้หยาแอสไพริ น และกลุ่มควบคุคุมให้ยาหลอก (placebo) ผลลของการศึกษาแสดงในตารางง 1
เป็ นโรคหัวใจ
ว ไม่เป็ นโรคหัวใจ
ใ
ให้ยาแอสไพริ น 104 10,933 11,037
ให้ยาหลอกก 189 10,845 11,034
293 21,778 22,071
จากข้อมูลในตาราง
ล 1 มี จํานวน 0.94% % ของกลุ่มทีใ่ ห้ยาแอสไพริ น และ แ 1.71% ขอองกลุ่มที ใ่ ห้ยาหหลอกเป็ นโรคหัวั ใจในระหว่าง
การศึกษาา ผลของความแตกต่างระหว่างสองกลุ า ่มนีค้ ือ 0.77% ซึ่ งเราาสามารถใช้ออด
อ (odds) ในกการบอกว่ากลุ่มที ม เ่ ป็ น
โรคหัวใจมีมี ปริ มาณมากกกว่ากลุ่มทีไ่ ม่เป็ นโรคหัวใจเท่าไหร่ ซึ่ งค่าออดในกลุ่มทดลองงที ใ่ ห้ยาแอสไพพริิ นเท่ากับจํ านววนของผูเ้ ป็ น
โรคหัวใจหหารด้วยจํ านวนนของผูไ้ ม่เป็ นโรรคหัวใจ ซึ่ งจะมีมี ค่าเท่ากับ 1044/10,933 = 0..0095125 ในกกลุ่มควบคุมที ใ่ ห้หยาหลอกก็
เช่นเดียว ได้ค่าออดเท่ากกับ 189/10,845 = 0.01742774 ดังนัน้ เมื อ่ เราคํานวณหาอัตราส่ ต วนออด (oodds ratio) แลล้ว จะได้ค่า
0.01742774/0.0095125 = 1.83 แปลคความหมายได้ว่วา บุคคลในกลุ่มควบคุมไม่ได้ใช้ยาแอสไพริ นนมี โอกาสเป็ นโรคหั โ วใจ
มากกว่ากลุ
ก ่มทดลองทีใ่ ช้ยาแอสไพริ นอยู อ ่ 1.83 เท่า
คือว่าขอโทษจิ งๆๆๆนะ แบบว่าโจทย์มีมาให้แค่นีอ้ ่ะก็เลยไม่รู้ว่าจะตอบอย่างไรดีก็เลยหาตัวอย่างการคํานวณ odds ratio มา

ให้นะ ลองๆๆดูนะค่ะ
165. ประสิทธิผลของวัคซีนจากการศึกษาดังกล่ าว = ร้ อยละเท่ าไร

a. 0.05
b. 0.95
c. 5 d. 95
e. 99.95
เฉลย
ข้อนีก้ ็เหมื อนกันนะคะ
166. ครู พบนักศึกษาชายหญิงกอดจูบกันที่ป้ายรถเมล์ จึงเข้ าไปตักเตือนว่ าเป็ นพฤติกรรมที่ไม่ เหมาะสม ครู ใช้
เกณฑ์ ใดเป็ นเครื่ องมือในการตัดสินพฤติกรรมนักเรี ยน
a. faith
b. value
c. norms
d. belief
e. attitude
เฉลย
ตอบ c. norms เพราะว่าข้อนีส้ งั เกตคําว่า ไม่เหมาะสม เมื อ่ ฟั งดูก็เลยคิ ดว่าไม่เหมาะสมกับอะไร ก็คือไม่เหมาะสมกับบรรทัด
ฐานของสังคม เพราะพฤติ กรรมการกอดจูบกัน ณ ทีส่ าธารณะนัน้ เป็ นเรื ่องไม่เหมาะสมสําหรับสังคมไทย
faith : ความเชือ่
Value : คุณค่า
Norms : บรรทัดฐาน
Belief : ความเชื อ่
Attitude : ทัศนคติ
167. หญิงอายุ 50 ปี มีอาการเหนื่อยง่ ายมา 1 เดือน มีอาการชามือชาเท้ า มีประวัตริ ั บประทานอาหารมังสวิรัตมิ า

2 ปี ตรวจร่ างกายพบว่ าซีด จากอาการทางคลินิก แสดงว่ าขาดวิตามินใด
a. Retinol
b. Thiamine
c. Riboflavin
d. Cobalamine
e. Niacin
เฉลย
ตอบ d. Cobalamine เพราะถ้าขาดจะทําให้เกิ ดโลหิ ตจางและส่งผลต่อระบบประสาทและแหล่งอาหารของวิ ตามิ น B12 พบได้
ในผลิ ตภัณฑ์จากสัตว์
Retinol : หรื อวิ ตามิ น A พบได้ในผักใบเขี ยวถ้าขาดจะทําให้เกิ ดตาบอดกลางคืน ผิ วหนังแห้ง

Thiamine : หรื อวิ ตามิ น B1 พบในข้าวซ้อมมื อ ตับ ไข่ เมื อ่ ขาดจะทําให้เกิ ดเหน็บชา ความผิ ดปกติ ของระบบประสาท
Riboflavin : หรื อวิ ตามิ น B2 พบใน ผัก ไข่ นม ถัว่ เหลื อง เมื อ่ ขาดจะทําให้เกิ ดโรคปากนกกระจอก
Cobalamin : หรื อวิ ตามิ น B12 พบในไข่ เนย ตับสมอง เนือ้ สัตว์ มี ผลเกี ย่ วกับการสร้างเม็ดเลื อดและระบบประสาท ดังนัน้ ถ้า
ขาดจะทําให้เกิ ดเป็ นโรคโลหิ ตจาง ชนิ ด megaloblastic anemiaและส่งผลรบกวนต่อระบบประสาท
Niacin : หรื อวิ ตามิ น B3 พบได้ในเนือ้ สัตว์ ตับ ถัว่ ข้าวซ้อมมื อ ถ้าขาดจะทําให้เกิ ด Pellagra จะมี อาการดังนี ้ 3D : Diarrhea,
Dermatitis, Dementia
168. ชายอายุ 60 ปี มีอาการอุจจาระร่ วงสลับท้ องผูกมา 3 week adenocarcinoma sigmoid colon แพทย์ ได้ ทาํ รั กษา
โดยการผ่ าตัดส่ วนที่เป็ นมะเร็งออกและทําเคมีบาํ บัดแล้ ว follow up ด้ วยการดู tumor marker ชนิดใด
a. CA-125
b. CA 15-3
c. alpha fetoprotein
d. lactic dehydrogenase
e. Carcinoembriogenic antigen
เฉลย
ตอบ e. Carcinoembriogenic antigen (CEA) เพราะจากโจทย์ ทีใ่ ห้มาพิ จารณาได้ว่าผูป้ ่ วยเป็ น มะเร็ งลําไส้ จากปั จจัยเสี ย่ งที ่
อายุมาก มี อาการท้องร่ วงสลับท้องผูกเป็ นอาการของการมี กอ้ นที ่ colon จากโจทย์ทีใ่ ห้จึงสรุปได้ว่าผูป้ ่ วยเป็ น CA colon และ
tumor marker ก็คือ CEA
Tumor markers หรื อสารทีต่ รวจพบในเลื อดที อ่ าจบ่งบอกถึงการมี มะเร็ ง การตรวจสารเหล่านี ้ อาจตรวจจากเลื อด ปั สสาวะ
หรื อสกัดจากเนื อ้ เยื อ่ มะเร็ งหลายชนิ ด ก่อให้เกิ ดสารเหล่านี ้ ซึ่ งสารเหล่านีอ้ าจเกิ ดจากตัวมะเร็ งเอง หรื อเกิ ดจากการตอบสนอง
ของร่ างกายต่อเซลมะเร็ ง การตรวจTumor marker จะมี ประโยชน์มาก ถ้าได้ทําร่ วมกับการตรวจร่ างกายและการตรวจอย่างอื น่
เพือ่ การวิ นิจฉัย หรื อวางแผนการรักษาโรค
การตรวจสาร Tumor marker เพียงอย่างเดียว ไม่เพียงพอที จ่ ะวิ นิจฉัยมะเร็ ง เนือ่ งจาก
สารเหล่านีอ้ าจสูงได้ในคนปกติ
สารเหล่านีไ้ ม่จําเป็ นต้องสูงในมะเร็ งทุกราย โดยเฉพาะในระยะแรก ๆ
สารเหล่านี ้ อาจไม่เฉพาะสําหรับมะเร็ งนัน้ ๆ อาจเกิ ดจากมะเร็ งชนิ ดอื น่ ได้
การตรวจสารมะเร็ ง Tumor marker จึ งมี ประโยชน์คือ
ช่วยในการวิ นิจฉัย
ช่วยในการวางแผนการรักษา
ช่วยบอกว่ามะเร็ งหมด และมี การกลับมาเป็ นใหม่หรื อไม่หลังรักษาแล้ว
1.PSA Prostatic specific antigen
PSA เป็ นสารที แ่ พทย์ตรวจในกรณี ทีส่ งสัยมะเร็ งต่อมลูกหมาก ปกติ ในชายจะมี สารนีอ้ ยู่ในปริ มาณตํ่า เนือ่ งจากสร้างโดยต่อม
ลูกหมาก และอาจสูงได้จากภาวะอื น่ ๆ นอกเหนือจากมะเร็ ง เช่น ต่อมลูกหมากอักเสบ หรื อต่อมลูกหมากโต
ข้อมูลล่าสุด ก็ยงั ไม่สามารถบอกได้ว่า การตรวจ PSA ในชายที ส่ ูงอายุ จะมี ประโยชน์ช่วยช่วยชี วิตชายจากมะเร็ งได้มากกว่า
ปกติ เท่าไร เพราะบางครัง้ มันอาจไม่สูงในระยะแรก ซึ่ งบางครัง้ จากการตรวจจากการคลําต่อมลูกหมาก แพทย์อาจเจอก่อนที ่
ระดับ PSA จะสูงเสียอี ก
2. Prostatic Acid Phosphatase (PAP)
เช่นกัน ในภาวะปกติ เราก็เจอสูงได้ เช่น ต่อมลูกหมากโต และอักเสบ และภาวะอื น่ ๆ นอกจากมะเร็ งต่อมลูกหมาก เช่น มะเร็ ง
เม็ดเลือดขาว ต่อมนํ้าเหลื อง โรคตับ กระดูกพรุน เป็ นต้น
3.CA125
สร้างจากหลายที ่ แต่จะมากในเซลของรังไข่ จึ งใช้ตรวจมะเร็ งรังไข่ แต่โดยทัว่ ไป เราจะไม่ใช้ในการวิ นิจฉัย แต่จะช่วยในการ
รักษา หรื อติ ดตามผลการรักษาว่ามะเร็ งกลับคืนหรื อไม่เช่นกัน
CA125 อาจสูงได้ในภาวะอื น่ ๆ เช่น มะเร็ งมดลูก ปากมดลูก ตับอ่อน ตับ ลําไส้ใหญ่ เต้านม ปอด และระบบทางเดิ นอาหาร
หรื ออาจเกิ ดในภาวะที ไ่ ม่ใช่มะเร็ งเช่น มดลูกอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ ช่องท้องอักเสบ เยือ่ หุม้ ปอดอักเสบ ตัง้ ครรภ์ หรื อขณะมี
ประจํ าเดือน
4.CEA หรื อ Carcinoembrionic antigen
ก็พบได้ในภาวะปกติ สร้างจากลําไส้ ใช้ตรวจภาวะมะเร็ งในลําไส้ เช่นกัน หน้าที จ่ ริ ง ๆ ไม่ได้ใช้วินิจฉัย แต่ใช้ในการเตรี ยมการ
รักษา และตรวจภายหลังรักษาว่า มะเร็ งหมด หรื อกลับมาเป็ นใหม่หรื อไม่ โดยเฉพาะในกรณี ทีม่ ะเร็ งลําไส้ใหญ่ มี การ
แพร่ กระจายไปแล้ว
CEA อาจสูงได้ในมะเร็ งของ ต่อมนํ้าเหลื อง เมลาโนมา เต้านม ตับอ่อน กระเพาะ ปากมดลูก ไต กระเพาะปั สสาวะ ต่อมธัย
รอยด์ ตับ และมะเร็ งรังไข่
ยังพบ CEA สูงได้ในภาวะที ไ่ ม่ใช่มะเร็ งเช่น ลําไส้อกั เสบเรื ้อรัง ตับอ่อนอักเสบ โรคตับ สูบบุหรี ่จดั
5.AFP หรื อ Alpha fetoprotein
สร้างในภาวะปกติ ของทารกในครรภ์ พอคลอดจะสูงและลดระดับตํ่าอย่างรวดเร็ ว ใช้ดูในมะเร็ งตับ การที ่ AFP สูง บ่งว่าน่าจะ
มี มะเร็ งที ่ ตับ หรื อจาก germ cell (เนือ้ เยื อ่ ที จ่ ะพัฒนาเป็ นไข่หรื อสเปิ ร์ ม-มะเร็ งมักอยู่ทีอ่ ณ
ั ฑะ หรื อรังไข่)
ภาวะอื น่ ๆ ที อ่ าจเจอเช่น มะเร็ งกระเพาะ ตับอักเสบ ตัง้ ครรภ์
6. HCG หรื อ Human Chorionic Gonadotropin

ปกติ สร้างจากรก ในภาวะตัง้ ครรภ์ ซึ่ งโดยปกติ เวลาตรวจการตัง้ ครรภ์ ในปั สสาวะโดยใช้แผ่นจุ่ม ก็เป็ นการตรวจ HCG นีเ่ อง
ใช้ตรวจการกลายเป็ นมะเร็ งบางชนิ ด เช่นมะเร็ งของรก และการตัง้ ครรภ์ไข่ปลาอุก ในบางครัง้ สูงได้ในภาวะอื น่ ๆ เช่น มะเร็ งรัง
ไข่ อัณฑะ กระเพาะ ตับอ่อน และปอด อาจเจอในคนสูบกัญชา
7.CA 19-9
เจอในคนที เ่ ป็ นมะเร็ งของลําใส้ใหญ่ และพบได้ในมะเร็ งตับอ่อน และท่อทางเดิ นนํ้าดี ในมะเร็ งของตับอ่อน การตรวจพบ
CA19-9 มักเจอในระยะท้าย ๆ
CA19-9 อาจเจอได้ในภาวะอื น่ ๆ เช่น นิ่ วในถุงนํ้าดี ตับอ่อนอักเสบ ตับแข็ง
8. CA15-3
มักใช้ติดตามการรักษามะเร็ งเต้านม เพราะจะขึ้นสูงในกรณี ทีเ่ ป็ นมากแล้ว พบน้อยมากทีจ่ ะขึ้นในระยะแรกของโรค
ภาวะอื น่ ทีท่ ําให้ระดับ CA15-3 สูง ได้แก่ มะเร็ งรังไข่ ปอด ต่อมลูกหมาก หรื อภาวะที ไ่ ม่ใช่มะเร็ งอื น่ ๆ เช่น การอักเสบของ
มดลูก ตับอักเสบ ตัง้ ครรภ์
9. CA 27-29
เหมื อนกับ CA15-3 คือตรวจในกรณี มะเร็ งเต้านมระยะท้าย ๆ และมี ประโยชน์ในการตรวจเป็ นระยะ ๆ เพือ่ ตรวจการกลับมา
เป็ นใหม่ของมะเร็ งภายหลังรักษา
10. LDH หรื อ Lactate dehydrogenase
ไม่จําเพาะในมะเร็ งชนิ ดใดชนิ ดหนึ่ง ดังนัน้ ใช้ช่วย เฉย ๆ ว่ามี การสร้างเซลผิ ดปกติ ขึ้นมาในร่ างกาย และช่วยในการติ ดตาม
การรักษามะเร็ งบางชนิ ด เช่น ซาร์ โคมา (Ewings Sarcoma) ลิ มป์ โฟมา(Non-Hodgekins-มะเร็ งต่อมนํ้าเหลื องชนิ ดหนึ่ง)
11. Neuron specific Enolase (NSE)
ที ใ่ ช้ประโยชน์คือในกรณี เป็ น มะเร็ งปอดชนิ ด non-small cell lung cancer และ neuroblastoma(มะเร็ งของปมประสาท-เท้า
แสนปม)
จากสรุป จะเห็นได้ว่า ไม่มี Tumor marker เดีย่ ว ๆ ตัวไหนเลยทีจ่ ะบอกว่าเราเป้ นมะเร็ ง ต้องมี การวิ เคราะห์อย่างอื น่ ร่ วมเสมอ
ที ม่ า : www.thaihealth.net
169.ชายอายุ 40ปี มีประวัตดิ ่ ืมสุรามานาน อาเจียนเป็ นเลือดสดปริมาณมากมา30 นาที ก่ อนมารพ. ผลการตรวจ

พบว่ ามีmildly pale,no jaundice,palmar erythema,spider nevi,impalpable liver,spleen 3 cm. under left costal
margin,ascite positive การอาเจียนในผู้ป่วยรายนีน้ ่ าจะเกิดจากความดันในหลอดเลือดใดสูง
A. portal vein
B. hepatic vein
C. hepatic artery
D. superior vena cava
E.inferior vena cava
เฉลย
A. portal vein
Review; ผูป้ ่ วยดืม่ สุรามานาน จึ งส่งผลต่อตับ เนือ่ งจากเป็ นแหล่งกําจัดสารพิ ษ โดยจะมี การเกิ ดfibrosis and generative
nodules(cirrhosis) ซึ่ งส่งผลให้นําเลื อดเข้ามาที ต่ บั ไม่ได้ ซึ่ งหลอดเลื อดนัน้ คือ portal vein เมื อ่ นานๆขึ้นเลื อดที เ่ ข้าตับไม่ได้
จะมี ความดันสูงขึ้น จนเกิ ด portal hypertensionได้ ซึ่ งจะส่งผลตามได้ 4อย่าง ดังนี ้
Ascite = the collection of excess fluid in the peritoneal cavity. Pathogenesis
Intestinal fluid leakage: Portal hypertension also causes increased perfusion pressure in intestinal capillaries.
fluid out of intestinal capillaries into the abdomen
Portosystemic Shunts
Principal sites are veins around and within the rectum (manifest as hemorrhoids), the cardioesophageal
junction (producing esophagogastric varices), the retroperitoneum, and the falciform ligament of the liver
(involving periumbilical and abdominal wall collaterals). Much more important are the esophagogastric varices
that appear in about 65% of patients with advanced cirrhosis of the liver and cause massive hematemesis and
death in about half of them. Abdominal wall collaterals appear as dilated subcutaneous veins extending from
the umbilicus towards the rib margins (caput medusae)
Splenomegaly Long-standing congestion may cause congestive splenomegaly. The degree of enlargement
varies widely up to 1000 gm and is not necessarily correlated with other features of portal hypertension.
hepatic encephalopathy
เมื อ่ เกิ ดportal hypertension แล้วจะเกิ ด esophagogastric varices ทําให้เกิ ด hematemesis ตามมา(จึ งตรวจพบ mildly
pale เพราะเสียเลือด) และเนือ่ งจากเลือดเข้าตับไม่ได้ เลื อดจึ งไปcongestionที ่ spleen จึ งทําให้มา้ มโต ส่วนตับมี ขนาด
เพิ่ มขึ้นในช่วงแรก เนือ่ งจากมี การเกิ ด fatty change จึ งมี ขนาดโต แต่เมื อ่ เกิ ดcirrhosisนานๆ จะทําให้มีfibrosis จนเนือ้ ตับมี
ขนาดเล็กลง และfibrosisก็จะลดลงด้วย ดังนัน้ จึ งคลําตับไม่ได้ แต่ไม่ได้เกี ย่ วกัbillary tract จึ งไม่มี jaundice ส่วน palmar
erythema เกิ ดที ฝ่ ่ ามื อที บ่ ริ เวณ thena and hypothena ,spider nevi มักเกิ ดที ห่ น้าอก เป็ น a central, pulsating, dilated
arteriole from which small vessels radiate ซึ่ งสองอันนีเ้ กิ ดจาก Impaired estrogen metabolism and consequent
hyperestrogenemia ซึ่ งเป็ น reflection of local vasodilatation โดย ซึ่ งเป็ นภาวะที พ่ บได้ใน Portal hypertension เช่นกัน
Reference : Pathologic basis of disease;Robbin

170.QRS complex ตรงกับช่ วงการทํางานใดของหัวใจ

A.atrial depolarization
B. atrial repolarization
C. SA node depolarization
D.ventricular depolarization
E. ventricular repolarization
เฉลย
D.ventricular depolarization
Review; EKG
P wave ตรงกับ atrial depolarization
PR segment ตรงกับ AV node กําลัง depolarization
QRS complex ตรงกับ ventricular depolarization และตรงกับ atrial repolarization แต่สญ
ั ญาณออกมาน้อย
และถูกบดบังด้วยสัญญาณจาก ventricle จึ งไม่เห็น atrial repolarization ในEKG
ST segment ตรงกับ ช่วงที ท่ กุ เซลล์ใน อยู่ในplateau phase
T wave ตรงกับ ventricular repolarization
Reference: สรี รวิ ทยา2;คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล
171.หญิงอายุ 40 ปี ตรวจสุขภาพ ผลตรวจปั สสาวะพบspecific gravity 1.015 ,sugar 2+,protein –negative ตรวจ
เลือดพบ blood sugar 100 mg/dl ผู้ป่วยน่ าจะมีความผิดปกติท่ โี ครงสร้ างใดของไต
A.afferent arteriole
B.glomerular basement membrane
C.proximal convoluted tubule
D.Henle’s loop
E.distal convoluted tubule
เฉลย
C.proximal convoluted tubule
จากโจทย์ผปู้ ่ วยมี blood sugar 100 mg/dl ซึ่ งเป็ นค่าปกติ ผูป้ ่ วยจึ งไม่ได้เป็ นdiabetes mellitus เพราะในภาวะDM จะมี
blood sugar สูงเกิ น renal threshold ทําให้พบกลูโคสในปั สสาวะได้เช่นกัน แต่ไม่ใช่จึงน่าจะผิ ดปกติ ทีท่ ่อไตมากกว่า
Review; การขนส่งในส่วนต่างๆของหลอดไต
Proximal convoluted tubule,PCT ส่วนนีม้ ี การดูดกลับมากที ส่ ดุ เพราะมี tight junction ระหว่างเซลล์ยอมให้สารต่างๆผ่าน
ได้ดี เป็ นleaky junction และมี แรงดึงกลับเข้าหลอดเลือดฝอยได้มาก จึ งมี การขนส่ง ดังนี ้
- ดูดกลับNa+,Cl-และนํ้า ถึง2/3ของนํ้ากรองทัง้ หมด โดยดูดกลับนํ้าและเกลื อพอๆกันเป็ นisotonic solution

- ดูดกลับสารอื น่ พร้อม Na+ ได้แก่ glucose,amino acid,lactate, และสารอิ นทรี ย์ ถูกดูดกลับจนหมด HCO-3เกื อบทัง้ หมด
ฟอสเฟสและซัลเฟตถูกดูดกลับบางส่วน
- ดูดกลับ K+,Ca2+ ,uria, uric acid กว่าครึ่ ง
ดังนัน้ ถ้าเกิ ดความผิ ดปกติ ที่ Proximal convoluted tubule จะทําให้ไม่มีการดูดกลับ glucose,amino acid,lactate HCO-3
จึ งพบ glucose ในปั สสาวะ ได้ พบได้ในภาวะFanconi syndrome :มี hyperphosphaturia,glucouria,aminoaciduria
172.ผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี มาด้ วยอาการถ่ ายเหลว สลับกับท้ องผูกมา 2 สัปดาห์ แพทย์ ได้ ทาํ การส่ องกล้ องพบว่ ามี
ก้ อนขนาดใหญ่ บริเวณ sigmoid colon ได้ ทาํ biopsy พบว่ าเป็ นneoplastic glandular lesion ที่invade ถึงชัน้ กล้ ามเนือ้
ของ colon แพทย์ ได้ ทาํ การผ่ าตัดออกไปหมดแล้ ว ควรจะใช้ markerใดในการmonitor การกลับเป็ นซํา้ ของผู้ป่วย
A.α –fetoprotein
B. CA-125
C.alkaline phosphatase
D.lactic dehydrogenase
E.carcinoembryonic agent (CEA)
เฉลย
E.carcinoembryonic agent (CEA)
Review ; Tumor markers
-PSA (prostatic acid phosphatase): Prostate-specific antigen. Prostatic carcinoma. Used for screening.
- CEA Carcinoembryonic antigen. Very nonspecific but produced by 70% of colorectal and pancreatic
also produced by gastric and breast carcinomas.
-α -fetoprotein : Normally made by fetus. Hepatocellular carcinomas. response to therapy.
Nonseminomatous germ cell tumors of the testis(e.g., yolk sac tumor).
-β-hCG : Hydatidiform moles, Choriocarcinomas, and Gestational trophoblastic tumors.
-CA-125 : Ovarian, malignant epithelial tumors.
-S-100 : Melanoma, neural tumors, astrocytomas.
- Alkaline phosphatase : Metastases to bone, obstructive biliary disease, Paget’s disease of bone.
- Bombesin: Neuroblastoma, lung and gastric cancer.
- TRAP : Tartrate-resistant acid phosphatase. Hairy cell leukemia––a B-cell neoplasm.
- CA-19-9: Pancreatic adenocarcinoma.
Reference: first aid 2008
173. ในคนปกติ ถ้ าHR เพิ่มขึน้ เป็ น 2เท่ า แต่ มีSV ลดลงเหลือครึ่งหนึ่ง โดยที่TPR ไม่ เปลี่ยนแปลง ค่ าMAP(Mean
arterial pressure) จะเป็ นอย่ างไร
A. เพิ่มขึ ้น
B.ลดลง
C.ไม่เปลี่ยนแปลง
D.ลดลงในตอนแรก แต่เพิ่มขึ ้นในตอนหลัง
E. เพิ่มขึ ้นในตอนแรก แต่ลดลงในตอนหลัง
เฉลย
C.ไม่เปลี ย่ นแปลง
จากสูตร MAP = C.O. x TPR
หรื อ MAP = HR x SV x TPR
แทนค่า MAP = 2 HR x 1/2SV x TPR
= HR x SV x TPR เท่าเดิ ม ดังนัน้ ค่า MAPจึงไม่เปลี ย่ นแปลง
หมายเหตุ : C.O. =cardiac output, TPR = total peripheral resistant, SV = stroke volume
174.หญิงอายุ 25 ปี มีอาการหูตงึ ทํางานในโรงงานที่มีเสียงดังเกิน 100 dB เป็ นเวลานานกว่ า 5 ปี แล้ ว ผู้ป่วยรายนี ้

น่ าจะเสียการฟั งเสียงช่ วงความถี่ใด
A. ตํ่า
B. ปานกลาง
C.สูง
D.ปานกลาง + สูง
E. ทุกความถี่
เฉลย
C.ความถีส่ ูง เนือ่ งจากความผิ ดปกติ เกิ ดขึ้นจากเซลล์ขนที อ่ ยู่บริ เวณฐานของก้นหอยในหูชนั้ ในมี การเสือ่ มไป ซึ่ งบริ เวณนี ้
ตอบสนองต่อเสี ยงความถี ส่ ูง โดยสูญเสียในช่วงความถี ส่ ูงคล้ายกับประสาทหูบกพร่ องในวัยชรา (Presbycusis hearing
loss)
ประเภทของความสูญเสี ยการได้ยิน
I.การนําเสียงบกพร่ อง (Conductive hearing loss)
สาเหตุ:หูพิการตัง้ แต่กําเนิ ด สิ่ งแปลกปลอมทําให้เกิ ดการอุดตันในช่องหู ขี ้หูอดุ ตัน มี รูทะลุทีเ่ ยื อ่ แก้วหู แก้วหูอกั เสบ เยื อ่ แก้วหู
หนา โรคหูนํ้าหนวก
อาการ :มี ของเหลวออกจากช่องหูอาจจะเป็ นเลื อดหรื อหนอง การพูดคุยมักพูดเสี ยงเบาทุม้ นุ่มนวล การได้ยินจะดี ชดั เจนเมื อ่
อยู่ในที จ่ อแจแต่ไม่ค่อยดีในที เ่ งียบๆ บางรายมี เสียงรบกวนในหู (tinnitus) เป็ นเสี ยงตํ่าๆ การพูดจาชัดเจนออกเสียงได้
ตามปกติ ตรวจการได้ยินพบการสูญเสียในช่วงความถี ต่ ํ่าๆ และมักไม่มากกว่า 60 dBHL
II.ประสาทรับฟั งเสียงบกพร่ อง (Sensorinural hearing loss)
สาเหตุ :ขาดออกซิ เจนขณะอยู่ในครรภ์หรื อระหว่างคลอด, ติ ดเชื อ้ แต่กําเนิ ดหรื อหลังคลอด ประสาทรับฟั งเสี ยงบกพร่ องจากยา
ประสาทรับฟั งเสียงบกพร่ องจากเสียงดัง (noise induced hearing loss) ประสาทหูบกพร่ องในวัยชรา (Presbycusis
hearing loss)
อาการ : ถ้ามี การสูญเสียของประสาทหูมากทัง้ 2 ข้างและเป็ นเวลานาน เสียงพูดจะดังมากกว่าปกติ เพราะไม่ได้ยินเสียง
ตัวเอง มี เสียงรบกวนในหูเป็ นเสียงสูงๆ จะฟั งเสียงพูดได้ดีเมื อ่ อยู่ในทีส่ งบและจะไม่ค่อยเข้าใจคําพูดเมื อ่ อยู่ในที จ่ อแจ มักมี
อาการเวี ยนศีรษะแบบบ้านหมุนร่ วมด้วย ไม่มีประวัติของการปวดหู หรื อมี ของเหลวไหลออกจากหู ตรวจการได้ยินพบการ
สูญเสียในช่วงความถีส่ ูงๆ
การสูญเสี ยความสามารถในการได้ยินถาวร (Permanent threshold shift : PTH)
เมื อ่ ผูป้ ่ วยมี อาการล้าของเซลล์รบั เสี ยงจนไม่สามารถได้ยินเสียงในระดับปกติ หากยังสัมผัสกับเสียงดังต่อเนือ่ งอี กก็จะทําให้
เซลรับเสียงถูกทําลายอย่างถาวร(Degenerative change of hair cell)
- ในระยะแรกการสูญเสียการได้ยินจะเริ่ มเสียที ช่ ่วงความถีข่ องเสียง 3,000 – 6,000 Hz. และจะพบเสมอว่าจะเสียที ค่ วามที ่
ของการได้ยินที ่ 4,000 Hz. ก่อนความถี อ่ ื น่ ๆ
- เริ่ มมี เสียงดังรบกวนในหู ความไวของหูในการรับเสียงลดลง แต่พอเลิ กงานไม่ได้อยู่ในที ท่ ี ม่ ี เสียงดังจะรู้สึกว่าการได้ยินดีขึ้น
อาจมี อาการปวดหูหรื อเวียนศีรษะร่ วมด้วย
- เมื อ่ ทํางานในทีม่ ี เสียงดังเป็ นระยะเวลานานๆจะมี การสูญเสี ยการได้ยินไปที ละน้อย โดยไม่รู้สึก ตัว จนลุกลามไปถึงช่วง
ความถี ข่ องการพูดคุย (500 – 2,000 Hz.) ทําให้การรับฟั งเสี ยงคําพูดไม่เข้าใจ ถ้าผิ ดปกติ มากจะไม่ทราบทิ ศทางของเสียง
ที ไ่ ด้ยิน
175. ผู้ป่วยอายุ 30 ปี ประสบอุบัตเิ หตุ มี fracture of femur มี แผลอักเสบเรื อ้ รั งที่ขา จนเกิดเป็ น thrombophlebitis
ผู้ป่วยรายนีม้ ีโอกาสเกิดภาวะ แทรกซ้ อน ใดตามมาได้
A. splenic infarction
B. renal infarction
C. hepatic infarction
D. cerebral infarction
E. pulmonary infarction
เฉลย
ตอบ ข้อ E. pulmonary infarction
Thrombophlebitis คือ โรคหลอดเลื อด ดําที ม่ ี การอักเสบเกิ ดขึ้นที ผ่ นังหลอดเลือด เป็ นสาเหตุทําให้เกิ ด thrombosis ใน
lumen ของหลอดเลื อดตามมา ซึ่ งเป็ นโรคเดียวกันกัยโรค Phlebothrombosis โดยมี การเกิ ด thrombosis ขึ้นก่อนใน lumen
ของหลอดเลื อด และ มี การอักเสบของผนังหลอดเลื อดดําตามมา ซึ่ งโรคนีเ้ ป็ นสาเหตุ ทําให้เกิ ด pulmonary embolism พบ
บ่อยมากในคนตะวันตก
ร้อยละ 90 ของ thrombophlebitis เกิ ดขึ้นที ่ deep vein ของขา ส่วนน้อยพบที ่ หลอดเลื อดดําของอวัยวะที อ่ ยู่ในอุง้ เชิ งกราน
และ superficial vein ของขา ร้อยละ 95 ของ pulmonary embolus มาจาก ก้อน thrombus ที ่ หลุดออกไปจาก deep vein
ผูป้ ่ วยที ม่ ี thromphlebitis ชนิ ดเฉี ยบพลัน ร้อยละ 50 จะเกิ ด pulmonary embolus ตามมา
Reference : พยาธิ วิทยากายวิ ภาค คณะแพทยศาสตร์ มหาวิ ทยาลัยสงขลานคริ นทร์ หน้า 25-26
pathologic basis of disease , Robbins and Cotran หน้า 544
176. ผู้ป่วย 50 ปี มีประวัตโิ รคหัวใจ มี mitral valve stenosis และ atrial fibrillation มา 10 ปี ภายหลังจากผู้ป่วย
เสียชีวติ ได้ ทาํ การผ่ าชันสูตร ศพพบว่ าหัวใจมีนํา้ หนัก 600 g (250 – 300 g ) มี fibrinoid endocarditis และมี
ventricles โตทัง้ สองข้ าง ผู้ป่วยรายนี ้ น่ าจะมีความผิดปกติในข้ อใดมาก่ อนหน้ านี ้
A. amyloidosis
B. infective endocarditis
C. rheumatic fever
D. ischemic cardiopathy
E. SLE
เฉลย
ตอบ E. SLE
เพราะดูจาก ที ว่ ่ามี fibrinoid endocarditis คือ มี fibrinoid necrosisซึ่ ง fribinoid necrosis เป็ น ลักษณะของ necrosis
tissue และมี การ deposit ของ immune complexes , complement และ plasma protein และทําให้เกิ ด เป็ น smudgy
eosinophilic deposit ซึ่ งออย่างที บ่ อกว่าเป็ นลักษณะของ hypersensitivity type III (Immune Complex-Mediated) นัน่
คือ SLE นัน่ เองในตัวเลื อกที ใ่ ห้มาทัง้ หมด
Reference ; Pathologic basis of disease , Robbins and Cotran หน้า 214 และ 598
177. ชายอายุ 50 ปี ดื่มเหล้ ามาก มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง คันตามเนือ้ ตัว ตรวจร่ างกายพบว่ ามี jaundice ตรวจ
ทางห้ องปฏิบัตกิ ารพบ increased total bilirubin , direct bilirubin , AST & ALT ~ 100 U/L , alkaline phosphatase ~
600 U/L , ตรวจปั สสาวะพบ urine bilinogen positive , urine urobilinogen negative ความผิดปกติ ของผู้ป่วยรายนี ้
เกิดจากสาเหตุใด
A. alcoholic hepatitis
B. alcoholic cirrhosis
C. hepatocellular carcinoma
D. obstructive jaundice
E. hemolysis
เฉลย
ตอบ D. obstructive jaundice
เนือ่ งจาก
alcoholic hepatitis ถ้าเป็ นโรคนี ้ ค่า AST > ALT ต้องมี ค่าประมาณ 2 เท่า แต่นี่ เท่ากันคือ 100
alcoholic cirrhosis จะมี ค่า AST และ ALT เพิ่ มขึ้นเล็กน้อยหรื อปกติ (ค่าปกติ AST 15-37 U/L, ALT 30-60 U/L)
hepatocellular carcinoma วิ นิจฉัยต้องทํา biopsy
obstructive jaundice มี alkaline phosphatase ทีส่ งู สามารถบ่งบอกถึงภาวะ obstruction ของ bile ได้ ซึ่ งจากค่าปกติ คือ
50-136 U/L นีส่ ูงมากกว่า 4 เท่าแล้ว และยังมี ค่า urine urobilinogen negative ที บ่ ่งถึงภาวะนีด้ ว้ ย
Hemolysis น่าจะให้ประวัติว่าซี ด มี ตบั ม้ามโต ปละรายงาน unconjugated bilirubin ที ส่ ูงขึ้น
178. ชายอายุ 30 ปี มีประวัตติ ดิ เชือ้ HIV ช่ วงที่ผ่านมานํา้ หนักลด มีฝ้าขาวในปา ก เป็ นๆหายๆมา3 เดือนแล้ ว
ต่ อมา ผู้ป่วยมีไข้ ไอ และหอบ มา 3 วัน ถ่ ายภาพรั งสีทรวงอก พบ infiltration ทีปอดทัง้ สองข้ าง แพทย์ ได้ ส่องกล้ อง
ทางเดิน หายใจและนําเสมหะมาย้ อมดวยสี giemsa พบ intracytic body จํานวนมาก การที่ผ้ ูป่วยติดเชือ้ ดังกล่ าว
เป็ นผลมาจาก ความบกพร่ องของการทํางานในข้ อใด
A. eosinophil
B. neutrophil
C. antibody
D.complement
E. T- lymphocyte
เฉลย
ตอบ E. T- lymphocyte
จากโจทย์ทีว่ ่า ผูป้ ่ วยมี ไข้ ไอ และหอบ แสดงว่า ผูป้ ่ วยเป็ น pneumonia และเชื อ้ ที ่ ที ก่ ่อโรคคือ Pneumocystic carinii
เนือ่ งจาก นําเสมหะมาย้อมดวยสี giemsa พบ intracytic body ซึ งเป็ นลักษณะของ Pneumocystic carinii ที เ่ รี ยกระยะ
trophozoite เชือ้ นีเ้ ป็ นเชือ้ ฉวยโอกาส เป็ นโปรโตซัว ซึ่ งเป็ นปรสิ ตที อ่ ยู่ในเซลล์ ซึ่ งในผูป้ ่ วย HIV จะมี ความบกพร่ องของ T
lymphocyte ทําให้มีภูมิคมุ้ กันตํ่า ตืชิดเชือ้ ได้ง่ายอย่างเช่น จึ งเป็ นสาเหตุของการติ ดเชื อ้ ฉวยโอกาสนี ้
179. หญิงอายุ 40 ปี ได้ รับการผ่ าตัด total thyroidectomy หลังผ่ าตัดพบว่ า มีเสียงแหบ อยากทราบว่ าเส้ นประสาท
เส้ นใด ถูกตัดระหว่ างการผ่ าตัด
A. cervical nerve
B. recurrent laryngeal nerve
C. pharyngeal nerve
D. thoracic nerve
E. thyroglossal nerve
เฉลย
ตอบ B. recurrent laryngeal nerve
Nerve supply ของ larynx มี ดงั นี ้ คือ

Sensory Nerves
The internal laryngeal branch of superior laryngeal branch of vagus
The recurrent laryngeal nerve
Motor Nerves
Intrinsic muscles ของ larynx ยกเว้น cricothyroid muscle เลี ย้ งด้วย recurrent laryngeal nerve
cricothyroid muscle เลี ย้ งด้วย external laryngeal brach of superior laryngeal nerve of vagus
ฉนัน้ ถ้า ทํา total thyroidectomy เส้นประสาททีเ่ สีย่ งต่อการถูกตัดที เ่ กี ย่ วข้องกับ larynx คือ recurrent laryngeal nerve
จาก รูป ที ่ นอกจากจะเลี ย้ ง larynx แล้วยัง ทอด ผ่านทางด้าน posterior thyroid ด้วย
Reference : Clinical anatomy by systems ,Richard S. SNELL,หน้า 68
เฉลย
เป็ นภาวะที ่ gastroesophageal junction เลื อ่ นขึ้น ทําให้การบี บตัวของ LES ไม่ดีเท่าที ค่ วรดังนัน้ เวลาที ่ stomach บี บตัวทํา
ให้กรดท้นกลับมาที ่ esophagusเกิ ดภาวะ GERD ขึ้น ข้อนีจ้ ึ งตอบข้อ E
เฉลย
โจทย์นี ้เข้ าได้ กบั ลักษณะของ SLE ซึง่ มีอาการคือ malar rash, photosensitive rash,oral or nasopharyngeal
ulcer, hemolytic anemia นอกจากนี ้ลักษณะที่สําคัญที่จะเจอได้ ในโรคนี ้คือ ตรวจเลือดพบ antinuclear antibody ( ANA )
และ anti-dsDNA antibody ดังนันข้ ้ อนี ้ ตอบข้ อ D
ถ้ าเป็ น rheumatoid arthritis จะพบลักษณะของ skin nodule, morning stiffness, vasculitis และจะตรวจพบ
rheumatoid factor ( autoantibody to Fc portion of IgG)
เฉลย
The fundamental defect is the inability of the immature lung to produce surfactant. Surfactant is essential to
reduce surface tension within the alveoli, thus facilitating their expansion. If surfactant is not adequate, the
alveoli collapse. Atelectasis leads to hypoxia, causing epithelial injury, endothelial injury, and edema. ข้อนี ้ ตอบ
B
\
เฉลย
จากผล Lab ที ใ่ ห้มาจะเห็นว่า lymphocyte จะเด่นซึ่ งผูป้ ่ วย tuberculosis ถ้าเอา fluid มาตรวจจะพบว่า
lymphocyte เด่นและทางที ด่ ี ข้อนีค้ วรมี การตรวจ serum marker TB ด้วย แต่ว่าสาเหตุส่วนใหญ่ของ pleural effusion คือ
heart failure ซึ่ งสาเหตุนี้ lymphocyte จะไม่เด่นนะ ข้อนีจ้ ึงตอบข้อ C (อ่านได้ใน Harrison’s internal medicine)
เฉลย
โรคไตที เ่ กิ ดในผูป้ ่ วยเบาหวานเป็ นสาเหตุหลักที ท่ ําให้เกิ ด Chronic renal failure ลักษณะทาง pathology ของโรคคือมี การ
เพิ่ มของ mesangial รวมถึง collagen type 4 จนเกิ ดเป็ น nodule ขึ้นเรี ยกว่า nodular glomerulosclerosis หรื อเรี ยกอี ก
อย่างว่า Kimmelstiel-Wilson lesion or K-W lesion เป็ นลักษณะเด่นของโรคนี ้ ข้อนีจ้ ึง ตอบ D
185. ผู้ป่วยมีสิวอักเสบที่หน้ าผาก ต่ อมาลุกลามจนเกิดการอักเสบติดเชือ้ ที่ cavernous sinus เมื่อตรวจตาแล้ วควร

จะพบความผิดปกติในข้ อใด
1. right ptosis
2. constricted pupil response to light
3. loss of corneal blink reflex
4. engorged retinal vein
5. loss of right external ocular movement
เฉลย
ตอบ น่าจะตอบข้อ 3. loss of corneal blink reflex เพราะผูป้ ่ วยมี ภาวะ cavernous sinus syndrome ซึ่ งมักจะมี อาการ ชา
บริ เวณหน้าผาก ตา และแก้มของข้างนัน้ corneal reflex ลดลง ปวดตา ตาโปน เยื อ่ บุลูกตาบวม ptosis ม่านตาโตและไม่มี
ปฏิ กิริยาต่อแสง ไม่มีการกลอกไปมา (total opthalmoplegia)
****cavernous sinus เป็ นบริ เวณทีร่ บั drain เลื อดมาจากตาและ superficial cortex แล้วส่งต่อไปยัง internal jugular vein
โดยมี nerve ทีผ่ ่านบริ เวณนัน้ ได้แก่
CN III มี หน้าที ่ pupil constriction, eyelid opening (levator palpebrrae), eye movement ควบคุมกล้ามเนือ้ ตาทุกมัด
ยกเว้น superior oblique (CN IV) and lateral rectus (CN VI) พยาธิ สภาพ ได้แก่ ptosis, mydriasis, ไม่มีปฏิ กิริยาต่อแสง
เพราะ CN III เป็ น efferent arc ของ light reflex การที ม่ ่านตาขยายโตและไม่มีปฏิ กิริยาต่อแสงเรี ยกว่า iridoplegia
CN IV มี หน้าที เ่ ลี ย้ ง superior oblique muscle พยาธิ สภาพ ได้แก่ extorsion (ตาข้างที ม่ ี พยาธิ สภาพหมุนออกนอก) และ
มองลงล่างลําบาก (เดิ นลงบันไดลําบาก)
CN V1 พยาธิ สภาพ corneal reflex ลดลงหรื อหายไป เพราะ ophthalmic V1 เป็ น afferent arc ของ corneal reflex
(efferent arc คือ CN VII)
CN V2 มี หน้าที ่ คือ mastication
CN VI มี หน้าที ไ่ ปเลี ย้ ง lateral rectus muscle พยาธิ สภาพ กลอกตาไปทางด้านนอกไม่ได้ (ตาเหล่หรื อเขไปด้านใน)
186. ชายอายุ 20 ปี ได้ รับ amphetamine เกินขนาด มีอาการกระวนกระวาย ใจสั่น ควรให้ ยาใดเพื่อลดพิษของ
amphetamine
1. apicac
2. atropine
3. naloxone
4. NH4Cl
5. NaHCO3
เฉลย
ตอบ ข้อ 4. NH4Cl
187. สถาบันใดมีบทบาทในการป้องกันปั ญหาสุขภาพจิต (Mental health problem) มากที่สุด

1. familial institute
2. political institute
3. religious institute
4. economic institute
5. educational institute
เฉลย
ตอบ ข้อ 1. familial institute
188. หญิงอายุ 30 ปี แพทย์ ฉีด lidocaine เพื่อผ่ าตัดก้ อนไขมันที่แขนขวา กลไกการออกฤทธิ์ใดของยาชาที่ช่วยระงับ

ความเจ็บปวด
1. ลด membrane refractory period
2. ปิ ดกัน้ voltage-dependent sodium channel
3. ทําให้ กระแสประสาทผ่าน nerve fiber ช้ าลง
4. ลด resting membrane potential
5. เพิ่ม resting membrane potential
เฉลย
ตอบ ข้อ 2. ปิ ดกัน้ voltage-dependent sodium channel เพราะ lidocaine เป็ นยาชาเฉพาะที ช่ นิ ด intermediate potency
and duration กลไกการออกฤทธิ์ ของยาชาเฉพาะที ่ คือ ออกฤทธิ์ ปิดกัน้ การนํากระแสประสาท คื อ cation โดยจับกับ internal
axoplasmic membrane ซึ่ งอาจเป็ น phosphlipid receptor (sodium channels) ทําให้ ion reflux โดยเฉพาะ Na+ ลดลง
อัตราการเพิ่ มและ amplitude ของ action potential ของประสาทถูกกด จนถึงระดับที ่ depolarization ไม่เพียงพอที จ่ ะกระตุน้
ให้เกิ ด propagated action potential
189. ชายอายุ 50 ปี ไอเป็ นเลือดมา 2 วัน chest x-ray พบก้ อนที่ apex of left lung ได้ ทาํ biopsy จากก้ อนมาย้ อมพบ
acidophilic amorphous necrosis material ล้ อมรอบด้ วย lymphocyte, histiocyte, multinucleated giant cell ผู้ป่วย
น่ าจะเป็ นโรคใดมากที่สุด
1. tuberculosis
2. lung abscess
3. large cell carcinoma of lung
4. pneumocystic carinii pneumonia
5. cytomegalic inclusion disease
เฉลย
ตอบ ข้อ 1. tuberculosis เพราะจากโจทย์ทีใ่ ห้มาเป็ นลักษณะเด่นและจํ าเพาะต่อโรค tuberculosis ต้องมี caseous
necrosis and granulomatous
เฉลย
ตอบ ข้ อ Cเป็ นภาวะตอบสนองของร่ างกายจาก Immune response ตรงตัวอยู่แล้ ว
เฉลย
ตอบ ข้อ B เพราะเป็ นกรณี ทีส่ ามารถรอได้และอํานาจการตัดสิ นใจสูงสุดควรเป็ นผูท้ ี ม่ ี วฒ
ุ ิ ภาวสะสูงสุดและสืบเชือ้ สายเดียวกัน
เฉลย
ดูจากเรื ่องการย้อมทางห้องปฏิ บตั ิ การและพยาธิ วิทยาที ก่ ่อโรค ต้องเป็ น เชื อ้ Nocardia sp. เพราะสามารถแยกเชือ้ อกจากใน
ข้อ A-B ได้อย่างจํ าเพาะเจาะจง
จากตําราแบคที เรี ยวิ ทยา การแพทย์ ของ ภัทรชัย กี รติ สิน และ , colour atlas of medical microbiology ของ Tony Hart
และ Paul Shears
เฉลย
ตอบ ข้อ 2 เพราะมี ช่วงที อ่ อกฤทธิ์ ทีส่ นั้ ไม่ค่อยมี ผลต่อหัวใจ เพราะการใช้หยาดยอดตากลุ่มนีม้ กั มี อาการตามัวเพือ่ ลดอาการ
ดังกล่าวจึ งเลือกใช้ยาทีม่ ี ระยะเวลาสัน้ ที ส่ ดุ ในการออกฤทธิ์
ยาขยายม่านตา(Mydriatic & Cycloplegic drug)
Trade name Generic name Max.effect(min) Duration(hr)
10%Neosynephrine Phenylephrine 15-20 3-4
1%Mydriacyl Tropicamide 20-30 4-6
1%Cyclogyl Cyclopentolate 30-60 24
2-5%Homatropine Homatropine 1-2hr. 24-72
0.25%Scopolamine Scopolamine 1-2hr. 5-7วัน

1%Atropine Atropine หลายชม. 12-14วัน
เฉลย
โดยปกติ แล้วยาทีใ่ ช้เป็ นยากันชักและเป็ น First line drug คือ carbamazepine , phenytoin แต่เลื อกใช้ diazepam เพราะ
พิ จารณาจากการที ท่คนไข้มาด้วยอาการชัก ต้องระงับอาการชักก่อนเป็ นโดยด่วนหลังจากใช้ยาระงับอาการแล้วจึ งสามารถใช้
ยาทีเ่ ป็ นตัวเลื อกดังกล่าวข้างต้น
จากเภสัชวิ ทยาเรื ่อง Pharmacology of antiepileptic,Nonglek Boonchoong
195 .ชายไทยเป็ นไข้ เจ็บหน้ าอกมีอาการของหัวใจล้ มเหลว ต่ อว่ าเสียชีวิต ทํา autopsy พบว่ ามี lymphocyte กระจาย
แทรกในชัน้ กล้ ามเนือ้ หัวใจ พยาธิสภาพดังกล่ าวเกิดจากไวรั สใด
a.adenovirus
b.inluenza virus
c.EBV
d.Coxackie B virus
e.CMV
เฉลย
ตอบโรคนีเ้ ป็ น myocarditis ซึ่ งเชือ้ ที ่ most common คือ Coxackie virus ทัง้ ชนิ ด A และ B ซึ่ งลักษณะทาง histo พบ
lymphocyte infiltrate ที ช่ นั้ กล้ามเนือ้ : robbin edition 7 page 607
196.non enveloped virus ไม่ มี virion associated enzyme activity เจริญแบ่ งตัวในcytoplasm ของเซลล์ ที่ตดิ เชือ้
เท่ านัน้ เมื่อนํา purified genomic n.ucleic acid ของ virus ฉีดเข้ า host cell พบว่ ามีการผลิตไวรั สออกมาน้ อย ไวรั ส
ตัวนีน้ ่ าจะเป็ นไวรั สประเภทใด
a.double strand DNA

b.single strand,non-segmented,positive sense DNA
c. single strand, non-segmented,positive sense RNA
d. single strand, non-segmented,negative sense RNA
e single strand, segmented,negative sense RNA
เฉลย
ข้อนีม้ ี Keyword ก็คือ เจริ ญแบ่งตัวใน cytoplasm มันบ่งบอกว่าเป็ น RNA virus เพราะว่า RNA virus ทุกตัวจะมี ลกั ษณะ
ดังนีย้ กเว้นแต่ Retro virus Orthomyxo virus ที เ่ พิ่ มจํ านวนในนิ วเคลี ยส ส่วนคําว่าขนาดเล็กจะนึกถึง Picona virus
เพราะว่าเป็ นไวรัสขนาดเล็กที ส่ ดุ non envelope มี polarity positive มี Genome เป็ น RNA สายเดีย่ ว เพราะฉะนัน้ ข้อ B
เป็ น DNA เลยไม่ใช่
197.osteogenic sarcoma ของ long bone จะไม่ แพร่ กระจายไป joint ข้ างเคียงเพราะเหตุใด
เฉลย
ตอบข้อ B.หลอดเลื อดทัง้ สองไม่ได้ต่อเนือ่ งกัน เนือ่ งจากไม่มีเส้นเลื อดมาเลี ย้ งเพียงแต่มี synovial fluid ดังนัน้ จึ ง แพร่ กระจาย
จากหลอดเลือดไม่ได้
198.ชายอายุ 40 ปี เป็ นวัณโรคปอด ได้ รับยา anti TB drug ต่ อมาเกิดอาการตามัว คาดว่ าเป็ น side effect ของ ยา
ใด
a.isoniazid ; hepatotoxicity ,peripheral neuropathy
b.rifampicin ; gasroitestinal upset , hepatitis
c.ethambutol ; optic neuritis
d.streptomycin ; ototoxicity & renal toxicity
e.pyrazinamide; hepatotoxicity,hyperuricemia
199.ปั จจัยในข้ อใดที่ทาํ ให้ การศึกษา clinical trial มีความเที่ยงตรง (validity) มากที่สุด
ก โรคที่ศกึ ษามีอบุ ตั ิการณ์สงู
ข กลุม่ ทดลองและกลุม่ ควบคุมครอบคลุมทุกอายุ
ค กลุม่ ทดลองและกลุม่ ควบคุมมีจํานวนเท่ากัน
ง ใช้ การสุม่ ในการสุม่ ตัวอย่าง
จ ติดตามกลุม่ ตัวอย่างได้ 100 %
เฉลย
ตอบค่า validity หมายถึงการที ่ screening test สามารถวัดสิ่ งที ่ตอ้ งการวัดได้มากน้อยเพียงไร หรื อ ช่วยระบุว่าผูท้ ี ไ่ ด้รบั การ
ตรวจเป็ นโรคหรื อไม่ ซึ่ งจะประกอบไปด้วย สองส่วนคือ sensitivity(ความไว) specificity(ความจํ าเพาะ) และความไวและ
ความจํ าเพาะจะขึ้นอยู่กบั ความชุกของโรค(prevalence rate)ในประชากรด้วย ถ้าความชุกของโรคสูงความไวของการทดสอบ
จะสูงขึ้น แต่ความจํ าเพาะของโรคจะตํ่าลง
ดังนัน้ จึงคิ ดว่าน่าจะเป็ นข้อ ก โรคที ศ่ ึกษามี อบุ ตั ิ การณ์ สูง ซึ่ งน่าจะหมายถึง ความชุกของโรค ไม่ชวั ร์ นะแต่คิดว่าใช่นะ
เฉลย
น่าจะตอบข้อ Lung compliance
ARDS หมายถึงภาวะการหายใจล้มเหลวเฉี ยบพลันและรุนแรงทําให้เกิ ดเลื อดแดงเกิ ดภาวะพร่ องออกซิ เจนอย่าง
มากโดยที ไ่ ม่มีคาร์ บอนไดออกไซด์คงั่
พยาธิ สภาพกําเนิ ดของ ARDS
กลไกการเกิ ดภาวะ แบ่งได้เป็ นภาวะ ARDS หรื อโรคที เ่ ป็ นอันตรายหรื อทําลายปอดโดยตรงและทีม่ ี ผลต่อ
ปอดโดยทางอ้อม โรคที ม่ ี ผลทําลายหรื อเป็ นอันตรายต่อเนือ้ ปอดโดยตรง เช่น การสําลัก ปอดชํ้า และการติ ดเชื อ้
ในปอดนอกจากจะทําลายปอดโดยตรงแล้ว ยังเหนีย่ วนําให้มีการหลัง่ สาร ต่าง ๆ ซึ่ งทําให้เกิ ดการอักเสบ และ
ทําลายปอดในระยะถัดมา ในกรณี โรคหรื อภาวะที ท่ ําให้เกิ ดARDSมาจากภายนอกปอดหลักฐาน
การศึกษาสนับสนุนว่าโรคหรื อภาวะเหล่านีเ้ หนีย่ วนําให้เกิ ดปฏิ กิริยาต่อเซลล์บางชนิ ด และมี การหลัง่ สาร
mediators เข้าสู่กระแสโลหิ ต ซึ่ งยังผลให้เกิ ดการอักเสบต่อปอด และอวัยวะอืน่ ๆ พร้อม ๆกันซลล์ทีม่ ี การศึกษา
มากและน่าจะมี บทบาทมากคือ neutrophils ส่วน mediators ต่างๆ ได้แก่ complement fragments , oxygen
radecles, proteolytic enzymes และ cytokines ต่างๆ เป็ นต้น การอักเสบที เ่ กิ ดขึ้นจากสารเหล่านีอ้ าจจะเป็ น
กลไกการป้ องกันตัว
แต่ในกรณี ของ ARDS นีม้ กั จะมากจนเกิ ดอันตราย มี การทําลาย pulmonary capillary endothelium
และ pneumocyte type 1,2 ทําให้ถงุ ลมขาดการสร้าง surfactant และมี การทะลักของนํ้าเลื อด โปรตีน
ตลอดจนเม็ดเลื อด ออกนอกเส้นเลื อดฝอย และเข้าไปใน interstitial tissue และถุงลม เป็ นผลให้ถงุ ลมแฟบทัว่
ๆ ไปซึ่ งเป็ นการเพิ่มintrapulmonaryshuntทําให้มีความยึดหยุ่นของปอดลดลงและเกิ ดภาวะการพร่ องออกซิ เจน
อย่างรุนแรง การอักเสบที เ่ กิ ดขึ้ นพร้อม ๆ กัน ในอวัยวะอื น่ เช่น ตับและไต อาจนํามาซึ่ งภาวะการวายของอวัยวะ
นัน้ ๆ ซึ่ งมักพบร่ วมในผูป้ ่ วย severe ARDS
ผูป้ ่ วยที ม่ ี นํ้าท่วมปอดเนือ่ งจากภาวะหัวใจล้ม แม้ว่าจะให้ภาพรังสีปอดทีค่ ล้ายคลึงกับผูป้ ่ วย ARDS แต่
กลไกการเกิ ดโรคต่างกัน โดยสิ้ นเชิ ง กล่าวคือ ผูป้ ่ วยภาวะหัวใจล้มจะมี การคัง่ ของเลื อดในหลอดเลื อดดําทําให้
แรงดันในหลอดเลื อดฝอยในปอดสูงขึ้นอันเป็ นผลให้นํ้าเลื อดซึ มออกจาหลอดเลื อดมากหรื อน้อยขึ้นอยู่กบั ระดับ
ของความดันในหลอดเลื อดและไม่ค่อยมี การทําลายผนังของหลอดเลือดฝอย หรื อผนังถุงลม ปรากฏการณ์
ดังกล่าวต่างกับในภาวะ ARDS ซึ่ งพบว่าไม่มีการคัง่ ของหลอดเลื อดดํา capillary wedge pressure จะวัดได้
ปกติ และเนือ่ งจากมี การทําลายผนังเส้นเลื อดฝอยและผนังถุงลมจึ งมี การทะลักของนํ้าเลือด เม็ดเลื อด และ
albumin พร้อม ๆ กันเข้าไปใน interstitial tissue และถุงลม
ถ้าตรวจปอดผูป้ ่ วย ARDS ทางกล้องจุลทรรศน์ จะพบมี นํ้าเลื อด เม็ดเลื อดขาวและเม็ดเลื อดแดงอยู่ใน
interstitial space และ ในถุงลม ทําให้การมี แฟบของถุงลมทัว่ ไป และเกิ ด hyaline membrance ขึ้น พยาธิ
สภาพดังกล่าวมี ผลต่อการเปลี ย่ นแปลง ทางสรี รวิ ทยาของปอด คือ functional residual capacity หรื อ FRC
จะลดลงอย่างมาก ซึ่ งยังผลให้ความยึดหยุ่นของปอดลดลง และงานที ใ่ ช้ในการหายใจมากขึ้น การแลกก๊าซที ถ่ งุ
ลมเป็ นไปด้วยความลําบาก เลื อดแดงจึ งเกิ ดการพร่ องออกซิ เจน นีไ้ ม่สามารถแก้ไขได้โดยการเพิ่ มความดันอกซิ
เจนในถุงลม อย่างเดียว ทัง้ นีเ้ นือ่ งจากมี การเพิ่ มของ intrapulmonary shunt อย่างมากมาย หรื อกล่าวอี กนัย
หนึ่งคือ ภาวะเลือดลักวงจรลื อดดําจะไหลผ่านถุงลมที แ่ ฟบตรงข้ามหลอดเลื อดแดงโดยไม่มีการแลกเปลี ย่ นแก๊ ส
ออกซิ เจนเกิ ดขึ้ นส่วนการแลเปลี ย่ นแก๊สคาร์ บอนไดออกไซด์มกั จะไม่ค่อยมี ปัญหาเนือ่ งจากความดัน
คาร์ บอนไดออกไซด์ในหลอดเลื อดดําไม่แตกต่างจาก ในถุงลมมาก ยกเว้นในระยะสุดท้าย ๆ ของโรค ซึ่ งอาจมี
การคัง่ ของคาร์ บอนไดออกไซด์ในเลื อดแดงได้ นอกจากนัน้ การพร่ องออกซิ เจน
มาก ๆ จะทําให้เกิ ด metabolic acidosis ทําให้เลื อดแดงเป็ นกรด
เฉลย
น่าจะตอบ degeneration of motor neuron at motor cortex, anterior horn cell เพราะถ้าเกิ ดความผิ ดปกติ ทีน่ ีจ่ ะทําให้
กล้ามเนือ้ อ่อนแรง เพราะเป็ นศูนย์สงั่ การ
ถ้าหากผิ ดปกติ ที่ frontal cortex จะทําให้สูญเสียความสามารถในการวางแผนการแสดงออกให้สมั พันกับสิ่ งแวดล้อม
ตัวอย่างเช่น อารมณ์ เปลี ย่ นแปลงง่าย ความฉลาดเปลี ย่ นไป บุคลิ กภาพที เ่ ปลีย่ นแปลง
ส่วน locus celureus นัน้ เกี ย่ วกับความตืน่ ตัวของระบบประสาท โดยเกี ย่ วข้องกับพวก NE ถ้าหากพบว่ามี การทํางานทีเ่ กิ น
กว่าปกติ จะทําให้เกิ ดความตืน่ ตัวมากกว่าปกติ ใม่ใช่อาการอ่อนแรง
หากเกิ ดความเสี ยหายที ่ Posterior white column นัน้ สิ่ งที เ่ กิ ดขึ้ นก็คือการสูญเสี ยความรู้สึก ไม่ใช่อาการกล้ามเนือ้ อ่อนแรง
เฉลย
hexose monophosphate shunt มี เอ็นซัยม์ทีส่ ําคัญคือ G-6-PD การที เ่ อ็นซัยม์ G-6-PD มี สูตรโครงสร้างผิ ดปรกติ มีผล
ทําให้เกิ ดภาวะพร่ อง G-6-PD ขึ้น โดยเอ็นซัยม์ ทีผ่ ิ ดปกติ จะไม่คงทน (unstable) และร่ วมกับการย่อยสลายของเอ็นซัยม์ มาก
ผิ ดปกติ โดยเอ็นซัยม์ ในกลุ่ม protease ภายในเซลล์ G-6-PD พบในเซลล์ทกุ ชนิ ดของร่ างกาย เป็ นเอ็นซัยม์ ตวั แรกใน hexose
monophosphate shunt (HMPS) มี หน้าที ส่ ําคัญเกี ย่ วกับการรักษาเสถี ยรภาพของเซลล์ ในเซลล์ทีม่ ี นิวเคลี ยส มี การสร้าง
โปรตีน เอ็นซัยม์ ต่างๆขึ้นได้อีก ทําให้ภาวะพร่ อง G-6-PD มี ผลต่อเม็ดเลื อดแดง ซึ่ งไม่มีนิวเคลี ยสเป็ นสําคัญ เพราะเม็ดเลื อด
แดงต้องขนถ่าย oxygen และจะมี oxygen radicals เป็ นพิ ษเกิ ดขึ้นภายในเม็ดเลือดแดงตลอดเวลา เกิ ดภาวะ acute
intravascular hemolysis มี hemoglobinemia และ hemoglobinuria
ตามมา เกิ ดอาการซี ด และปั ญหาแทรกซ้อนได้แก่ หัวใจวาย โปแตสเซี ยม
สูงในเลื อด และไตวายเฉี ยบพลันได้
Cori cycle เป็ นวัฏจักรระหว่างตับและกล้ามเนือ้ ที จ่ ะมี การใช้และการ

สังเคราะห์ glucose โดยใช้ lactate เป็ นตัวส่งผ่านดังรู ป
Beta oxidation เป็ นกระบวนการสลายกรดไขมันให้เป็ นสารตัวกลางคือ acetyl-CoA โดยปฏิ กิริยาย่อย 4 ขัน้ ตอน
ส่วนของ Sorbitol pathway นัน้ เป็ นการเปลี ย่ นนํ้าตาลกลูโคส เป็ นนํ้าตาลฟรักโทส โดยใช้เอนไซม์ Aldose reductase เป็ น
sorbital ก่อนแล้วจึงเปลี ย่ นเป็ น ฟรักโทสด้วยเอนไซม์ alcohol dehydrogenase ที ส่ ําคัญคือวิ ถีนีไ้ ม่พบในตับและกล้ามเนือ้
และจะเกิ ดในเซลล์พวกทีไ่ ม่ตอ้ งอาศัย Insulin เช่นที ่ เลนส์ตา เนือ่ เยื อ่ ประสาท และส่วนปลายของกรวยไต ในขณะที ม่ ี
กลูโคสในเลื อดสูงๆ โดยเฉพาะผูป้ ่ วยเบาหวาน
เฉลย
จากอาการข้อนี น้ ่าจะเป็ น Hirschprung’s disease ซึ่ งเป็ นความผิ ดปกติ แต่กําเนิ ด โดยมี ความผิ ดปกติ คือ ไม่มีกลุ่มcell
ประสาทที บ่ ริ เวณลําไส้ เป็ นผลให้ไม่มีการบี บตัวของลําไส้หรื ออาจกล่าวได้ว่าเป็ น aganglionosis in rectum ทําให้มีอาการ
ดังกล่าวและมักแสดงอาการตอนเด็ก
แต่ถา้ หากเป็ น atrophy of colonic mucosa จะไม่มีการท้องอื ดเนือ่ งจากชัน้ muscular ยังใช้งานได้อยู่
หากเป็ น Meckel นัน้ เกิ ดจากการพัฒนาการที ผ่ ิ ดปกติ เนือ่ งจากหลงเหลื อ vitelline duct แต่จะไม่มีอาการท้องผูกแต่อย่างใด
แต่ถา้ หากมี จริ งอาการบวมของลําไส้จะไม่ถึงลําไส้ใหญ่
ถ้าหากเป็ น pyloric stenosis จะมี อาการอ้วกร่ วมด้วย และการ dilate ของลําไส้จะไม่พบ

ส่วน multiple polyps นัน้ 90% จะเป็ น Benign harmatomas และไม่ก่อให้เกิ ดอาการดังกล่าวมา
เฉลย
Cardiac index ; CI คือค่าการวัดปริ มาณการสูบฉี ดเลื อดของหัวใจที ม่ ี ความแม่นยําและน่าเชื อ่ ถื อกว่า ค่า cardiac output
เพราะว่า นํา C.O. มาเที ยบกับพืน้ ที ผ่ ิ วกาย จุดประสงค์เพือ่ ดูปริ มาณการสูบฉี ดโลหิ ต ต่อผิ วกายว่าเพียงพอหรื อไม่
GFR ใช้ดู plasma ที เ่ ข้าไปในหน่วยไตว่าเข้าไปได้มากน้อยเพียงใด เพือ่ ดูความสามารถในการขับสารต่างๆออกจากร่ างกาย
RBF เพือ่ ใช้ดูค่าปริ มาตรเลือดทีเ่ ข้าไปฟอกที ไ่ ต เพือ่ ดูความสามารถในการขับสารเช่นเดียวกัน
Blood sugar เพือ่ ดูปริ มาณความเข้มข้นของนํ้าตาลในเลื อด
Maximum O2 Uptake เพือ่ ดูความสามารถในการทํางานของปอดเกี ย่ วกับการรับออกซิ เจน
จากโจทย์เห็นว่า การหายใจหอบเหนือ่ ย อาจเกิ ดจากต้องการขับสารบางอย่างออกจากร่ างกายแต่ทําไม่ได้ อาจเกิ ดจากไตเสีย
หรื อ อาจมี สภาวะเบาหวานมานานแต่ขาดการรักษา ประกอบกับอายุแล้วเป็ นไปได้ทงั้ สองอย่าง หากซักประวัติเพิ่ มเติ ม
เกี ย่ วกับปั สสาวะ ก็จะตัดประเด็นได้ แต่ในโจทย์ไม่มีการให้ประวัติมา จึ งอาจเป็ นได้ทงั้ สองกรณี แต่ถา้ หากต้องเลื อกส่ง จะ
เลื อก plasma glucose เพราะทําได้ง่ายและใช้ค่าใช้จ่ายน้อยกว่า
205. สายพันธุ์ X และ Y ถูกนําไปเลีย้ งด้ วยกันในจานเพาะเชือ้ ที่มี anti-biotic(ampicillin) ต่ อมาสายพันธุ์ X ยังคงดือ้
ยา แต่ สายพันธุ์ Y กลับมาตอบสนองต่ อยาเมื่อนําไปเลีย้ งในถาดที่ไม่ มี X อีกหลาย generation กลไกในข้ อใดที่
สามารถอธิบายปรากฏการณ์ ท่ เี กิดขึน้ กับ Y ได้
A. สูญเสีย plasmid ที่มี resistance gene
B. point mutation ใน resistance gene
C. down regulation ใน resistance gene
D. insertion ของ trasposon ใน resistance gene
E. recombination ของ defective copy ของ resistance gene
เฉลย
Gene Regulation in Prokaryotes
The Need for Gene Regulation
Our consideration of gene expression (see the module on transcription) has until now focused on the actual
mechanism of RNA synthesis, without regard to whether or not the mRNA (and the protein it encodes) is
actually required. This is an important consideration. Think of it this way: in the winter, do you run your furnace
nonstop, 24 hours a day? Of course not. Your house would get way too hot and your heating bill would
probably force you into bankruptcy (in other words, there would unnecessary heat produced at great expense).
The same thing is true of bacteria. Why should they go to the expense of producing the enzymes that
metabolize a particular nutrient if that nutrient is not present in the environment? To put this another way,
bacteria need to be able to respond to their environment by changing their patterns of gene expression. They
accomplish this using strategies of gene regulation.
Ref. : http://www.emunix.emich.edu/~rwinning/genetics/proreg.htm
206. ทารกแรกเกิดเป็ นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ผลเพาะเชือ้ จากช่ องคลอดมารดาพบ Streptococcus sp. ที่เกิด

agglutination ต่ อ serum carbohydrate B เชือ้ ชนิดนีท้ าํ ให้ เกิดโรครุ นแรงจากส่ วนของเชือ้ ที่รบกวน phagocytosis ใน
ขัน้ ตอนใด
A. ingestion
B. aggregation
C. chemotaxis
D. intracellular killing
E. pseudopod formation
เฉลย
Phagocytosis คือ กระบวนการกิ นและทําลายสิ่ งแปลกปลอม เมื อ่ phagocyte มาถึงสิ่ งแปลกปลอม (chemotaxis) แล้วจะ
ประกบติ ด (attachment) ต่อมาจะกลืน (ingestion) แล้วจึ งมี การย่อย (intracellular digestion) แล้วจึงปล่อยสิ่ งแปลกปลอม
ที ถ่ ูกทําลายแล้วออกไปจากเซลล์ (elimination)
207. ชายอายุ 19 ปี จะเข้ ารั บราชกาเป็ นทหาร มาฉีด booster บาดทะยัก 6 ชั่วโมงต่ อมามีอาการบวม เจ็บบริเวณที่
ฉีด 24 hr. ต่ อมาแตกเป็ นแผล เป็ นผลจากปฏิกริ ิยาของเซลล์ หรื อสารใด
A. histamine
B. complement
C. Langerhans cell
D. mononuclear cell
E. immuoglobin M
เฉลย
การต่อต้านการเกิ ดโรคของโฮสต์ (Host defense mechanism)
ในเรื ่องนีเ้ กี ย่ วข้องกับ ระบบภูมิคมุ้ กัน (The immune system) ของร่ างกาย อิ มมูโนวิ ทยา (Immunology) วิ ชาที ว่ ่าด้วยเรื ่อง
เกี ย่ วกับระบบภูมิคมุ้ กัน การตอบสนองทางภูมิคมุ้ กัน (immune response) ในที น่ ีเ้ ป็ นแผ่นใสที ใ่ ช้สอน สําหรับรายละเอียดจะ
ทําเพิ่ มเติ มภายหลัง แต่มีหวั ข้อคล้ายกันนีอ้ ยู่ในวิ ชาวิ ทยาไวรัส 419424
>>>แอนติ เจน (antigen, Ag) คื อสิ่ งแปลกปลอมซึ่ ง…
1. มี ความสามารถ กระตุน้ ให้เกิ ดการตอบสนองทางภูมิคมุ้ กัน (immunogenicity) เรี ยกว่าเป็ น immunogen
2. สามารถทําปฏิ กิริยากับภูมิคมุ้ กันที เ่ กิ ดขึ้นแบบจํ าเพาะ คือทําปฎิ กริ ยากับ antibody หรื อ T-lymphocyte ได้เรี ยกว่ามี
antigenicity
คุณสมบัติของสารที เ่ ป็ นแอนติ เจน
1. มี ความแปลกปลอม (foreigness)
2. มี ลกั ษณะโครงสร้าง คุณสมบัติทางชี วเคมี ทีจ่ ํ าเพาะแตกต่างกันไป เช่นประจุไฟฟ้า คุณสมบัติการละลาย โครงสร้างโมเลกุล
โดยทัว่ ไปสารที เ่ ป็ นแอนติ เจนได้ดีมากคือ โปรตี น รองลงมาคือพวก โพลีแซคคาไรด์ ไขมัน และกรดนิ วคลิ กอิ ค ตามลําดับ
3. มี ขนาด (size) ทีใ่ หญ่พอสมควร สารที ม่ ี ขนาดใหญ่เป็ นแอนติ เจนที ด่ ีกว่าสารขนาดเล็ก สารที ม่ ี ขนาดเล็กเช่นยาเพนนิ ซิลิน
เรี ยกว่า Hapten ไม่เป็ น immunogen ต้องรวมตัวกับโปรตีนอืน่ เรี ยกว่า carrier protein จึ งจะกระตุน้ ร่ างกายได้
ระบบคอมพลี เม็นต์ (The complement system)
นอกจากระบบภูมิคมุ้ กันจะประกอบด้วยการทํางานของเซลล์เม็ดเลื อดขาว ชนิ ดต่างๆแล้วยังมี ระบบที ส่ ําคัญคือ ระบบคอมพลี
เม็นท์ซึ่งประกอบด้วยโปรตีนในพลาสม่าหลายสิ บตัว ซึ่งเรี ยกว่า complement component ซึ่ งในภาวะปกติ จะไม่ทํางาน จะ
ทํางานเมื อ่ ถูกกระตุน้ (activate)
--- การกระตุน้ ระบบ complement ทําให้เกิ ด
1. การแตกสลายของเซลล์ทีเ่ ป็ นแอนติ เจน (cell lysis)
2. complement component บางตัว เช่น C3a C5a ทําให้มีการดึงดูด macrophage เข้ามาบริ เวณที ม่ ี การอักเสบ
3. ส่งเสริ มให้เกิ ดการอักเสบมากขึ้น
4. complement component บางตัว เช่น C4b เป็ น opsonin ไปเคลื อบแอนติ เจน ทําให้ macrophage จับกิ นแอนติ เจนได้
ง่ายขึ้น
Ref. : http://micro.sci.ku.ac.th/fscicvk/defense.htm
208. เด็กอายุ 3 เดือน ถูกลักพาตัวไปจากครอบครั วหนึ่ง ต่ อมาอีก 20 ปี มีคนมาแสดงตนว่ าเป็ นบุตรของ

ครอบครั วนี ้ จะสามารถพิสูจน์ ได้ ด้วยวิธีใด
A. DNA cloning
B. DNA sequence
C. DNA fingerprint
D. Weatern blot
E. in situ hybridization
เฉลย
DNA fingerprint เป็ นการนําเอาคําภาษาอังกฤษสองคําคือคําว่า DNA และ fingerprint
มาประกอบกัน คําว่า DNA นัน้ เป็ นคําย่อของ "Deoxy ribonucleic acid" เราทุกคนบน
โลกนีม้ ี ดีเอ็นเอที ข่ ดตัวอยู่บนโครงสร้างที เ่ รี ยกว่าโครโมโซม โครโมโซมของทุกคนนัน้
ประกอบด้วยดีเอ็นเอเป็ นสายเกลี ยวยาวซ้อนๆ กัน มี หน่วยย่อยที เ่ ราเรี ยกว่านิ วคลี โอไทด์
ซึ่ งประกอบด้วยนํ้าตาล เบส (A T C และ G) และหมู่ฟอสเฟต ในอัตราส่วน 1:1:1 ใน
จํ านวนดีเอ็นเอทัง้ หมดของคนเราบนโครโมโซมนัน้ ประกอบด้วยดีเอ็นเอ 2 ส่วน ส่วน
แรกทําหน้าที ค่ วบคุมการสร้างโปรตีนทีม่ ี ความสําคัญต่อกลไกต่างๆ ภายในร่ างกายของ
เรา เราเรี ยกดีเอ็นเอส่วนนีว้ ่ายี น หรื อ coding DNA ซึ่ งมี จํานวนร้อยละ 5 ส่วนที ส่ องมี
จํ านวนถึงร้อยละ 95 เป็ นดีเอ็นเอซึ่ งยังไม่ทราบหน้าที ช่ ดั เจน และไม่ได้ทําหน้าที ค่ วบคุมการสร้างโปรตีน เราจึงเรี ยกส่วนนีว้ ่า
noncoding DNA หรื อ Junk DNA ดีเอ็นเอส่วนนีไ้ ม่ใช่ว่าไม่มีส่วนสําคัญอะไรเลย นักวิ ทยาศาสตร์ เขาเชื อ่ กันว่าอาจเกี ย่ วข้อง
และมี ความสําคัญต่อกลไกและการทํางานของดีเอ็นเอส่วนที เ่ ป็ นยี นเพียงแต่ไม่ทราบว่ากลไกเป็ นอย่างไรเท่านัน้ “Junk
DNA” ดีเอ็นเอนีแ่ หละทีเ่ รานํามาใช้ในการตรวจสอบลายพิ มพ์ดีเอ็นเอ นักวิ ทยาศาสตร์ พบว่าในส่วนของ Junk DNA มี ส่วนที ่
เป็ น “เบสซํ้ าต่อเนือ่ ง (Tandem repeats)” อยู่ในหลายตําแหน่งของโครโมโซม เบสที ม่ ี ตวั เลขกํากับดังรู ปข้างบนนัน่ เองคือ
“เบสซํ้ าต่อเนือ่ ง ซึ่งในตัวอย่างนี ม้ ี เบสซํ้ า (TCAT) ขนาด 4 เบส ที ม่ ี จํานวนซํ้ าอย่างต่อเนือ่ ง 7 ครั้ง หากมี เบสซํ้ าขนาด 9-100
เบส ที ม่ ี จํานวนซํ้ าตัง้ แต่ 10 แต่ไม่เกิ น 1000 ครั้งเราเรี ยกว่า มิ นิแซทเทลไลท์ (Minisatellite) หรื อ variable number of
tandem repeat (VNTR) และส่วนของดีเอ็นเอที ม่ ี เบสซํ้ าขนาด 2-6 เบส ที ม่ ี จํานวนเบสซํ้ าอย่างต่อเนือ่ งไม่เกิ น 100 ครัง้ เรา
เรี ยกว่า ไมโครแซทเทลไลท์ (Microsattelite) หรื อ Short tandem repeats หรื อ STR ในบุคคลหนึ่งๆ จะมี ลําดับเบสซํ้ า
ต่อเนือ่ งแตกต่างกันทัง้ ขนาดและจํ านวนซํ้ า ซึ่ งตรงนีน้ ีเ่ องที ท่ ําให้เกิ ดความแตกต่างจากบุคคลอืน่ ดังนัน้ นักวิ ทยาศาสตร์ จึงใช้
ส่วนของเบสซํ้ าอย่างต่อเนือ่ งมาตรวจสอบลายพิ มพ์ดีเอ็นเอในบุคคลนัน้ ๆ ที ต่ ําแหน่งต่างๆ กันบนจี โนม ซึ่ งทําให้สามารถ
พิ สูจน์ความเป็ นบุคคลได้อย่างชัดเจนและแม่นยํา
หลักการทํางานของเทคโนโลยี ลายพิมพ์ดีเอ็นเอ
ในการใช้เทคโนโลยี ลายพิมพ์ดีเอ็นเอนัน้ อันดับแรกเลยก็คือการเก็บตัวอย่างเพือ่ หาลายพิ มพ์ดีเอ็นเอ ตัวอย่างที จ่ ะทําการหา
ลายพิ มพ์ตอ้ งมี ดีเอ็นเอที ม่ ี คณุ ภาพ ถ้าดีเอ็นเอเสือ่ มสลายก็ไม่สามารถหาลายพิ มพ์ดีเอ็นเอได้ (ปั จจัยทีจ่ ะทําให้ดีเอ็นเอเสือ่ ม
สลายคือ ระยะเวลา อุณหภูมิ ความชื น้ แสงแดด สารเคมี จุลินทรี ย์ ฯลฯ) โดยปกติ ดีเอ็นเอสามารถคงอยู่ได้เป็ นเวลาหลายปี
หากเก็บไว้ดว้ ยวิ ธีทีเ่ หมาะสม นอกจากคุณภาพแล้ว ตัวอย่างที ต่ อ้ งการนํามาหาลายพิมพ์ดีเอ็นเอต้องมี ปริ มาณที เ่ หมาะสม
เพียงพอที จ่ ะตรวจหาดีเอ็นเอได้ หากดีเอ็นเอมี นอ้ ยก็ตอ้ งมี วิธีเพิ่ มจํ านวนดีเอ็นเอโดยใช้เทคนิ คอืน่ เช่น ใช้เทคนิ คพีซีอาร์ ร่วม
ด้วย สําหรับขัน้ ตอนที ส่ องก็คือการสกัดดีเอ็นเอจากเซลล์ของตัวอย่าง อันที จ่ ริ งก่อนที จ่ ะมาถึงขัน้ ตอนนี ้ ต้องเลื อกตัวอย่างว่า
ควรเป็ นเลือด นํ้าลาย เยื อ่ บุข้างแก้ม คราบอสุจิ กระดูก ผม ฯลฯ จะได้เลือกวิ ธีการสกัดดีเอ็นเอให้เหมาะสมกับตัวอย่างแต่ละ
ชนิ ด ในขัน้ ตอนสกัดดี เอ็นเอนีเ้ ป็ นกรรมวิ ธีทีค่ ่อนข้างยาก เป็ นเทคนิ คที ต่ อ้ งอาศัยบุคลากรที ม่ ี ความชํานาญ เมื อ่ สกัดดีเอ็นเอได้
แล้ว ขัน้ ตอนต่อมาก็คือการตรวจวิ เคราะห์ลายพิ มพ์ดีเอ็นเอ โดยทัว่ ไปมี สองวิ ธีคือทําโดยนักวิ จยั และใช้เครื ่องมื ออัตโนมัติ แต่
ไม่ว่าจะเป็ นวิ ธีการใด หลักการจะเหมื อนกันคือเลือกตัดดีเอ็นเอในส่วนที แ่ สดงเอกลักษณ์ เฉพาะบุคคล โดยใช้เอ็นไซม์ ทีม่ ี
ลักษณะตัดเฉพาะ จากนัน้ แยกท่อนดีเอ็นเอทีถ่ ูกตัดออกจากกันด้วยเทคนิ คจํ าเพาะ ถึงตอนนีก้ ็จะได้แถบดีเอ็นเอที ม่ ี ขนาด
แตกต่างกัน หากใช้วิธีติดฉลากท่อนดีเอ็นเอโดยสารกัมมันตรังสี ผลจะปรากฏออกมาในลักษณะเป็ นแถบดีเอ็นเอ แต่ถา้ หากไม่
ใช้สารกัมมันตภาพรังสีก็จะใช้วิธีการย้อมสีแล้วอ่านด้วยเครื ่อง ผลปรากฏเป็ นเส้นกราฟในตําแหน่งต่าง ๆ กัน โดยเครื ่องจะ
อ่านตําแหน่งให้โดยอัตโนมัติ เมื ่อได้แถบหรื อเส้นกราฟของดีเอ็นเอแล้ว ขัน้ สุดท้ายก็เป็ นการแปลผลลายพิ มพ์ดีเอ็นเอ โดยการ
อ่านผลจากลักษณะตําแหน่งของแถบดีเอ็นเอ หรื อเส้นกราฟที ไ่ ด้ เมื อ่ ได้ผลการตรวจมาแล้ว ก็นํามาเปรี ยบเที ยบกับลายพิมพ์ดี
เอ็นเอที เ่ ราศึกษาอีกชุดว่ามี ความสัมพันธ์ กนั เช่นใด เช่น ลายพิ มพ์ดีเอ็นเอในช่องคลอดของผูห้ ญิ งทีถ่ ูกข่มขื น ตรงกับลายพิ มพ์
ดีเอ็นเอของผูต้ อ้ งสงสัยทุกแถบ ก็แสดงว่าผูต้ อ้ งสงสัยเป็ นผูต้ อ้ งหา ลายพิ มพ์ดีเอ็นเอของลูกสัมพันธ์ กบั พ่อหรื อแม่ก็แสดงว่า
เป็ นลูกที แ่ ท้จริ งของพ่อและแม่ เป็ นต้น
ประโยชน์ของเทคโนโลยี ลายพิ มพ์ดีเอ็นเอ
-ใช้พิสูจน์ความสัมพันธ์ ทางสายเลื อด ตามหลักการถ่ายทอดทางพันธุกรรมนัน้ ลูกเกิ ดจากการปฏิ สนธิ ของอสุจิจากพ่อ และ
ไข่จากแม่ ซึ่ งลูกต้องได้รบั สารพันธุกรรมหรื อดี เอ็นเอจากพ่อและแม่อย่างละครึ่ งหนึ่ง ดังนัน้ เมื อ่ ทําการตรวจลายพิ มพ์ดีเอ็นเอ
ของพ่อแม่ และลูก จะพบว่าลายพิ มพ์ดีเอ็นเอของลูกต้องประกอบด้วยแถบดีเอ็นเอทีม่ าจากพ่อและแม่เท่านัน้ จุดประสงค์ใน
การตรวจหาลายพิ มพ์ดีเอ็นเอในประเด็นนีก้ ็เพือ่ นําไปเป็ นหลักฐานสําคัญสําหรับประกอบการพิ จารณาทางกฎหมายในศาล
เพือ่ ความสบายใจ หรื อเพือ่ แก้ปัญหาครอบครัวได้ เช่น กรณี การฟ้องร้องเพือ่ เรี ยกค่าเลี ย้ งดูบตุ ร
-ใช้ในการติ ดตามการรักษาผูป้ ่ วยที ไ่ ด้รบั การปลูกถ่ายไขกระดูก ในการรักษาผูป้ ่ วยที เ่ ป็ นมะเร็ งเม็ดโลหิ ตขาว จะต้องมี การปลูก
ถ่ายไขกระดูกจากผูใ้ ห้ซึ่งมักเป็ นญาติ ทีใ่ กล้ชิด ดังนัน้ จะมี ไขกระดูกปกติ ของผูใ้ ห้เข้าไปแทนที ไ่ ขกระดูกทีเ่ ป็ นมะเร็ งของผูป้ ่ วย
ซึ่ งไขกระดูกนัน้ จะทําหน้าที ผ่ ลิ ตเม็ดเลื อดแดง เม็ดเลื อดขาว และเกล็ดเลื อดชุดใหม่ ซึ่ งหากการรักษาประสบความสําเร็ จ
ผูป้ ่ วยที ไ่ ด้รบั การปลูกถ่ายไขกระดูกจากผูใ้ ห้จะไม่เกิ ดปฏกิ ริยาต่อต้านใดๆ ลายพิ มพ์ดีเอ็นเอจากตัวอย่างเลื อดของผูป้ ่ วยจะมี
ลายพิ มพ์ดีเอ็นเอที เ่ หมื อนกับผูใ้ ห้ทกุ ประการ นัน่ ก็คือ ลายพิ มพ์ดีเอ็นเอจากเลื อดของผูป้ ่ วยจะเปลี ย่ นไป ในขณะที ล่ ายพิมพ์ดี
เอ็นเอจากเซลล์ของส่วนอืน่ ๆของร่ างกายยังเหมื อนเดิ ม
-ใช้ในการพิ สูจน์หลักฐานทางนิ ติเวชศาสตร์ เนือ่ งจากลายพิ มพ์ดีเอ็นเอเป็ นลักษณะเฉพาะในแต่ละบุคคล ดังนัน้ จึ งสามารถ
ตรวจทางนิ ติเวชศาสตร์ เพือ่ สืบหาผูก้ ระทําผิ ดจากหลักฐานในที เ่ กิ ดเหตุ ซึ่งอาศัยหลักการที ว่ ่าลักษณะของดีเอ็นเอของคนๆ
หนึ่งไม่ว่าจากเซลล์ส่วนใดของร่ างกายก็ตาม จะมี รูปแบบเหมื อนกันทัว่ ทัง้ ร่ างกาย เช่น คราบอสุจิของผูต้ อ้ งหาในทีเ่ กิ ดเหตุ
ย่อมต้องมี ลกั ษณะของดีเอ็นเอที เ่ หมื อนกับในเลื อดของผูต้ อ้ งหาที ถ่ ูกควบคุมตัวไว้ หรื อการใช้ในการพิสูจน์บคุ คลของเหยื อ่ คลื น่
ยักษ์ สึนามิ เป็ นต้น
Ref. : http://www.scithai.com/explore/content.asp?id=114&cat=21
209. ชายไทยอายุ 50 ปี เป็ นงูสวัดบริเวณตาซ้ ายและขมับซ้ าย ตรวจพบ corneal reflex negative เกิดจากการโดน
cranial nerve ใด
A. CN II
B. CN III
C. CN VI
D. CN V
E. CN VI
เฉลย
*** The corneal reflex that is dependent on the integrity of the Vth and the VIIth cranial nerves.
Method:
distract the patient by asking them to gaze upwards.
lightly touch the cornea with a wisp of cotton wool, bringing the wool from the side of the eye.
Interpretation of results:
reflex blinking of both eyes - normal
patient can feel the touch of the cotton wool - via the ophthalamic division of the trigeminal nerve - but there is
no reflex blink - via facial nerve innervation of orbicularis oculi muscles. This indicates facial nerve palsy.
unable to feel touch of cotton wool - indicates trigeminal nerve palsy.
Ref. : http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=-751501308
215. หญิงอายุ 60 ปี เดินเซ ตรวจพบ Horizontal nystagmus จะมีพยาธิสภาพอยู่ท่ ใี ด

A. inferior olive
B. vestibular nucleus
C. medial lemniscus
D. nucleus ambiguous
E. superior cerebellar peducle
เฉลย
ตอบ B. vestibular nucleus
Nystagmus คือการที ล่ ูกตาทัง้ สองข้างกระตุกไปมา เป็ นจังหวะ และเป็ นการเคลื อ่ นไหวชนิ ดนอกอํานาจจิ ตใจ เกิ ด
จากการกระตุน้ หรื อทําลาย vestibular apparatus ทัง้ นอกและในก้านสมอง
ถ้าไปกระตุน้ medial , inferior หรื อ lateral vestibular nuclei ทําให้เกิ ด Horizontal nystagmus ไปในทิ ศทางที ่
กระตุน้ แต่ถา้ ไปทําลายกลุ่มเซลล์ประสาทเหล่านี ้ จะเกิ ด horizontal nystagmus ไปในทิ ศทางตรงข้าม
216. มะเร็งที่มีแผลบริเวณอัณฑะข้ างขวา จะมีการแพร่ กระจายไปยังต่ อมนํา้ เหลืองกลุ่มใดมากที่สุด

A. superficial inquinal node
B. deep inquinal node
C. external iliac node
D. internal iliac node
E. lumbar node
เฉลย
ตอบ A. superficial inquinal node
เนือ่ งจากในผูช้ าย จะมี โครงสร้างที ม่ ี นํ้าเหลื องแพร่ กระจายไปยัง superficial inquinal node ได้แก่ skin และ
prepuce ของ penis, skin ของ scrotum , perianal skin , anal canal inferior to pectinate line
217. จากผลของ dysplasia ที่ต่อเนื่องไปจนเกิด squamous cell carcinoma ของปากมดลูก เกี่ยวกับ virus ตัวใด
A. parvovirus
B. Epstein-Barr virus
C. cytomegalovirus
D. herpes simplex virus
E. human papilloma virus
เฉลย
ตอบ E. human papilloma virus
เนือ่ งจากมี การทํา DNA hybridization และการทํา PCR ทําให้พบส่วนของ DNA ของ HPV ในนิ วเคลียสของ
เซลล์ มะเร็ งปากมดลูก ทัง้ ในระยะเริ่ มแรกและระยะลุกลาม จึงเชื อ่ ว่า HPV อาจเป็ นสาเหตุสําคัญ และเชื อ่ ว่าเชื อ้ HPV นีไ้ ป
ผลิ ตสารที ไ่ ปกด tumor-suppressor gene เช่น Rb gene และ p53 gene ทําให้เซลล์เกิ ดการแบ่งตัว เจริ ญเติ บโต และขาด
การควบคุม จนกลายเป็ นเซลล์ มะเร็ งในที ส่ ดุ
218. เด็กอายุ 3 วัน ปากเขียวเวลาที่ร้องไห้ เป็ นเวลานานๆ อาการดังกล่ าวเกิดขึน้ ได้ ในโรคใด
A. tetralogy of Follot
B. ventricular septal defect
C. atrial septal defect
D. patent ductus arteriosus
E. coarction of aorta
เฉลย
ตอบ A. tetralogy of Follot
A. tetralogy of Follot มี ลกั ษณะ 4 อย่างได้แก่ VSD , pulmonary valve stenosis , overriding of aorta, right
ventricular hypertrophy ผลจากการที ม่ ี pulmonary valve stenosis ร่ วมกับ VSD จะทําให้เกิ ดการรัว่ ของเลื อดจากหัวใจ
ซี กขวา ไปยังซี กซ้าย เรี ยกว่า left-to-right shunt ทําให้เด็กมี อาการตัวเขี ยวตัง้ แต่แรกคลอด
B. ventricular septal defect เป็ นความผิ ดปกติ ทีม่ ี มาแต่กําเนิ ด มักพบร่ วมกับความผิ ดปกติ ชนิ ดอื น่ เช่น
tetralogy of Follot , ASD และ coarction of aorta ในระยะแรกจะเกิ ด left-to-right shunt เมื อ่ เป็ นอยู่นานจะเกิ ด
hypertrophy ของกล้ามเนือ้ หัวใจ ventricle ขวา ร่ วมกับการเกิ ด pulmonary hypertension จึ งทําให้เกิ ด right-to-left shunt
ผูป้ ่ วจึ งมี อาการเขี ยว
C. atrial septal defect เป็ นรู เปิ ดที พ่ บในผนังกัน้ ห้องหัวใจ atrium ซ้าย ขวา ผูป้ ่ วยในขณะที เ่ ป็ นทารกหรื ออย่
ในวัยเด็กมักไม่มีอาการ เนือ่ งจากเป็ น left –to-right shunt ระยะต่อมาเมื อ่ เกิ ด pulmonary hypertension จะทําให้เกิ ด right-
to-left shunt ผูป้ ่ วยจึ งมี อาการเขี ยว
D. patent ductus arteriosus คือการที ่ ductus arteriosus ไม่ปิดหลังจากคลอดแล้ว ซึ่ งในระยะแรกเลื อดจะไหล
จาก aorta เข้าสู่ pulmonary artery ในระยะนีเ้ ด็กจะไม่เขี ยว ต่อมาจะเกิ ด pulmonary hypertension เลือดจะไหลกลับ
เกิ ด left-to-right shunt ผูป้ ่ วยจึ งมี อาการเขี ยว
E. coarction of aorta เป็ นโรคที ม่ ี การคอดกิ่ วและเล็กลงของ aorta ซึ่งพบบ่อยที ่ aortic arch
219. ชายไทยอายุ 60 ปี มีต่อมนํา้ เหลืองที่คอโตมา 1 เดือน ผล biopsy เป็ น metastatic tumor และพบว่ าระดับ AFP
สูงกว่ าปกติ คิดว่ า primary tumor มาจากที่ใด
A. prostatic cancer
B. renal cell carcinoma
C. colorectal adenocarcinoma
D. hepatocellular carcinoma
E. squamous cell carcinoma of lung
เฉลย
ตอบ D. hepatocellular carcinoma
D. hepatocellular carcinoma ผูป้ ่ วยจะมี อาการปวดท้อง ท้องโต มี กอ้ นในท้อง เบื อ่ อาหาร ผอมลง ดีซ่าน รู้สึกไม่สบาย
เป็ นไข้ malaise ตรวจพบระดับ AFP ในซี รมั สูงกว่าปกติ
A. prostatic cancer มักพบบริ เวณด้านนอกของต่อมลูกหมาก ในระยะแรกพบว่ามี หลายจุดกําเนิ ด ต่อมารวมกัน
เป็ นก้อน ทําให้ต่อมลูกหมากแข็ง บริ เวณที เ่ ป็ นมะเร็ งจะมี สีเหลื องมากกว่าปกติ พบว่าระดับ PSA ในเลื อดสูง
B. renal cell carcinoma พบในผูใ้ หญ่ ผูป้ ่ วยจะมี อาการ ปวดหลัง ปั สสาวะเป็ นเลื อด และอาการของกลุ่ม
paraneoplastic syndrome ( polycythemia, hypercalcemia, Cushing syndrome , hypertension , feminization,
eosinophilia , leukemoid reaction , amyloidosis) การ diagnosis จะอาศัย staging เป็ นสําคัญ
C. colorectal adenocarcinoma ผูป้ ่ วยจะมี อาการอ่อนเพลี ย นํ้าหนักลด ซี ด มี เลื อดออกปนกับอุจจาระ หรื อมี
เลื อดสดๆออกมาทางทวารหนัก มะเร็ งจะมี การลุกลามจาก mucosa เข้าสู่ submucosa , muscular wall , serosa
ตามลําดับ อาจพบการกระจายไปยังต่อมนํ้าเหลื องบริ เวณใกล้เคียง ตับ เยื อ่ บุช่องท้อง ปอด รังไข่ กระดูก และสมอง และอาจ
ลุกลามไปอวัยวะใกล้เคียง ตรวจพบ CEA ในเลื อดสูง
E. squamous cell carcinoma of lung ก้อนมะเร็ งมักพบบริ เวณขัว้ ปอด
( ทีม่ า : clinically oriented anatomy , Harrison’s internal medicine , Robbins and Cortran –pathologic
220. จงบอกแผนการถ่ ายทอด
A. autosomal dominant
B. autosomal recessive
C. X-linked recessive
D. Non penetrance
E. Sporadic
เฉลย
ตอบ c. X-linked recessive แต่ไม่แน่ใจนะครับ
221. การทดสอบการทํางานของกล้ ามเนือ้ มือ โดยการคีบธนบัตรไว้ ระหว่ างนิว้ มือให้ อยู่ เป็ นการทดสอบกล้ ามเนือ้
โดยใช้ เส้ นประสาทใด
a. ulnar nerve
b. deep branch of ulnar nerve
c. superficial branch of ulnar nerve
d. recurrent branch of median nerve
e. radial nerve
เฉลย
ตอบ b. deep branch of ulnar nerve
เพราะว่าแขนง deep branch of ulnar nerve จะไปเลี ย้ งกล้ามเนือ้ มื อ อาทิ adductor pollicis, palmar interosseous ทําให้
adductionได้
222. หญิงอายุ 35 ปี มีอาการใจสั่น มือสั่น นํา้ หนักลด ตาโปน 2 เดือน ตรวจเลือดพบระดับ free T4สูง TSHตํ่า
อยากทราบว่ าพยาธิสภาพของ thyroid gland เป็ นแบบใด
a. colloid goiter
b. multinodular goiter
c. follicular adenoma
d. diffuse hyperplasia
e. subacute granulomatous thyroiditis
เฉลย
ตอบ d. diffuse hyperplasia
diffuse hyperplasia หรื อ Grave’s disease จะมี clinical triad คือ hyperthyroidism, exophathalmos, pretibial
myxedema จึงน่าจะเข้ากับผูป้ ่ วยรายนีท้ ี ส่ ดุ
223. ผู้ป่วยอายุ 30 ปี ได้ รับบาดเจ็บบริเวณ gluteal area นั่งแล้ วลุกขึน้ ลําบาก แต่ เดินและงอขาได้ ปกติ อาการ
ดังกล่ าวเกิดจากกล้ ามเนือ้ ส่ วนใด
a. iliopsoas
b. hamstring
c. gluteus minimus
d. gluteus maximus
e. obturator internus
เฉลย
ตอบ d. gluteus maximus
เพราะจากผูป้ ่ วยที ม่ ี ปัญหาเรื ่องการลุก ก็บ่งบอกพยาธิ สภาพที ่ proximal muscle แต่การที ผ่ ปู้ ่ วยงอขาได้ แสดงว่า
hamstring ไม่เสีย และการที ผ่ ูป้ ่ วยเดิ นได้ หรื อมี การงอข้อต่อสะโพกได้ แสดงว่า iliopsoas ไม่เสีย ซึ่ งต้องพิจารณา glueal
muscle พบว่า gluteus maximus เป็ นกล้ามเนื อ้ ที ม่ ี พลังมากที ส่ ดุ ในการ extension ต้นขา หรื อการลุกยืนนัน่ เอง
224. การทดลอง case control เพื่อหาปั จจัยเสี่ยงในการเกิด ectopic pregnancy พบว่ ามีการใช้ IUD ในคนที่เป็ น
ectopic pregnancy มากกว่ าคนที่ตงั ้ ครรภ์ ปกติ และความสัมพันธ์ จะมากขึน้ ตามระยะเวลาที่ใช้ IUD ความสัมพันธ์
ดังกล่ าวแสดงถึงประเด็นใด
a. latency
b. cohort effect
c. confounding
d. dose-effect
e. misclassification
เฉลย
ตอบ d. dose-effect แต่ข้อนีก้ ็ไม่แน่ใจ ถามอาจารย์ท่านก็บอกไม่แน่ใจ
เฉลย
ตอบ= alfa-fetoprotein สร้างในเซลล์ ตบั ในระยะที เ่ ป็ นตัวอ่อนในครรภ์ มารดา ปกติ ไม่พบหรื อพบได้ในระดับตํ่าๆในผูใ้ หญ่
ระดับAFP จะพบสูงมากในมะเร็ งที ม่ ี ตน้ กําเนิ ดมาจากตับเช่น hepatocellular carcinoma (HCC) ,มะเร็ งที ม่ ี ตน้ กํ าเนิ ดมาจาก
embryonal cell เช่น yolk sac tumor
…..ดังนัน้ ข้อนีก้ ็น่าจะตอบได้แล้วว่า primary tumor น่าจะเป็ น hepatocellular carcinoma
เฉลย
ตอบ = adverse effectsของยาที ท่ ําให้เกิ ด hyperglycemia คือ ยา hydrochlorothiazide
Hydrochlorothiazide เป็ น antihypertension มี ผลข้างเคี ยงทําให้เกิ ด hypokalemia,slight
hyperlipidemia,hyperuricemia,lassitude,hypercalcemia,hyperglycemia
Propanolol เป็ น β-blockers มี ผลข้างเคี ยงเกี ย่ วกับระบบประสาทมากกว่าเช่น bradycardia,AV block
Captapril เป็ น ACE inhibitor มี ผลข้างเคี ยงคือ hyperkalemia, Cough, proteinuria,hypotension
Gemfibrozil เป็ นยาที จ่ ดั อยู่ในกลุ่ม fibric acid derivative ซึ่ งใช้รกั ษาภาวะไขมันในเลื อดสูง....แต่ผลข้างเคียงยังไม่รู้อ่ะ
...
Aspirin ในผูป้ ่ วยเบาหวานที ใ่ ช้ aspirin เพือ่ ใช้เป็ นยา anti-platelet และเป็ นprophylaxisของthromboembolism
ผลข้างเคียงก็มกั จะทําให้เกิ ด bleeding ได้ง่าย
เฉลย
ตอบ= e. familia adenomatous polyposis (AFP) ส่วนมากถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant (เป็ น
malignat tumor)
Retention polyps เป็ น hamartomatous polyp ก้อนติ่ งเนือ้ ชนิ ดนีอ้ ยู่ในกลุ่ม non-neoplastic polyp
Lymphoid polyp เป็ นก้อนที เ่ กิ ดจาก lymphoid hyperplasia ในบริ เวณ mucosaและsubmucosa ก้อนติ่ งเนือ้ ชนิ ด
นีส้ ่วนใหญ่ไม่มีอาการและไม่กลายเป็ นมะเร็ ง
Hyperplasia polyp เป็ นก้อนติ่ งเนือ้ ที เ่ กิ ดจากการที ม่ ี hyperplasiaของเยื อ่ บุผนังสําไส้เป็ น non-neoplastic polyp
ที พ่ บบ่อยที ส่ ดุ
Peutz-Jegher syndrome เป็ น hamartomatous polyp แบบหนึ่ง จัดอยู่ในกลุ่ม non-neoplastic polyp
เฉลย
ตอบ= B. complement
ภาวะภูมิแพ้ (HYPERSENSITIVITY, ALLERGY)
ภาวะภูมิแพ้หรื อภาวะภูมิไวเกิ น คือภาวะที ร่ ่ างกายตอบสนองทางภูมิคมุ้ กันมากเกิ นพอดีต่อสาร ที ท่ ําให้เกิ ดอาการแพ้ซึ่ง
เรี ยกว่า allergen ทําให้มีการอักเสบ ทําลายเนือ้ เยื อ่ ตนเอง อาจแบ่งได้เป็ น 4 แบบ
ภาวะภูมิแพ้แบบที ่ 1. (Type I Hypersensitivity) allergen คือ ฝุ่ น ยา อาหาร เกสรดอกไม้ ซี รั่มม้า ซึ่ งร่ างกายได้รบั ทางการ
สัมผัส กิ น ฉี ด หรื ดหายใจ อาการแพ้ทีเ่ กิ ดจะเกิ ดเร็ ว เช่นแพ้ฝนจะมี ุ่ การไอ จามทันที
กลไก เมื อ่ ได้รบั allergen ครัง้ แรก ร่ างกายจะสร้างแอนติ บอดีชนิ ด IgE ไปเกาะบน mast cell และ basophil เมื อ่ ได้รบั
allergen ครัง้ ที ส่ อง allergen จะข้าไปเกาะกับแอนติ บอดีทีอ่ ยู่บนเซลล์ mast cell และ basophil ทําให้เซลล์หลัง่ สารเคมี ชือ่
histamine และ สารอื น่ ๆที ท่ ําให้เกิ ดอาการแพ้ออกมา
HISTAMINE เป็ นสารที อ่ อกฤทธิ์ ทําให้ เส้นเลื อดฝอยขยายตัว ทําให้เกิ ดการบวม แดง คัน ทําให้เกิ ดกล้ามเนือ้ เรี ยบหดตัว เกิ ด
การหอบหืดได้ ถ้าการแพ้เกิ ดมากๆมี ผลทําให้ชีพจรเต้นเร็ ว ความดันโลหิ ตตํ่า ช็อคได้ เรี ยกว่าเกิ ด anaphylaxis
ภาวะภูมิแพ้แบบที ่ 2. (Type II Hypersensitivity) allergen คือเซลล์แปลกปลอม เช่นในการให้เลือดผิ ดกลุ่ม การปลูกถ่าย
อวัยวะ
กลไก ร่ างกายตอบสนองโดยสร้างแอนติ บอดีชนิ ด IgG และ IgM ไปเกาะกับเซลล์แปลกปลอม ทําให้เกิ ดการกระตุน้ ระบบ
complement เซลล์จะแตกสลาย มี phagocte เข้ามากิ นและหลัง่ เอ็นซัยม์ ออกมา ทําให้การอักเสบ ตัวอย่างเช่น การทีเ่ ลื อด
แม่กบั ลูกไม่เข้ากัน การปฏิ เสธฏารปลูกถ่ายอวัยวะ
ภาวะภูมิแพ้แบบที ่ 3. (Type III Hypersensitivity) allergen คือ ยา ซี รมั่ แก้พิษงู เชื อ้ จุลินทรี ย์ วัคซี น แอนติ เจนของตัวเอง
ในผูท้ ี ม่ ี ภูมิคมุ้ กันต่อต้านตนเอง
แอนติ บอดีทีเ่ กิ ดเป็ นชนิ ด IgG ภาวะภูมิแพ้แบบที ่ 3 เกิ ดได้ใน 3 กรณี
1. กรณี มีการติ ดเชื อ้ แล้วเกิ ด antigen antibody complex เช่นการติ ดเชื อ้ มาเลเรี ย การติ ดเชื อ้ ไวรัสไข้เลื อดออก
2. มี ภาวะภูมิแพ้ต่อตัวเอง เรี ยก autoimmune disease เช่นผูป้ ่ วยโรค systemic lupus erythrematosus (SLE)
3. ผูท้ ี ไ่ ด้รบั แอนติ เจนปริ มาณมากเช่น ผูท้ ี ถ่ ูกงูกดั และได้รบั ซี รมั่ แก้พิษงูจากม้า จะเกิ ดการแพ้ทีเ่ รี ยก serum sickness หรื อใน
ผูท้ ี ห่ ายใจเอาสปอร์ ของเชื อ้ ราปริ มาณมากเข้าไป กลไก เมื อ่ เกิ ด antigen-antibody complex ขึ้นปริ มาณมากก็จะไปเกาะ
ตกตะกอนในอวัยวะต่างๆ เช่นที ไ่ ต ผนังเส้นเลื อด ข้อ ทําให้เกิ ดการกระตุน้ ระบบ complement ทําให้เกิ ดการ อักเสบที ไ่ ต เกิ ด
ผืน่ ผิ วหนัง เกิ ดเลื อดออก
ภาวะภูมิแพ้แบบที ่ 4. (Type IV Hypersensitivity) อาจเรี ยกว่า delayed type hypersensitivity หรื อภาวะภูมิแพ้แบบช้า
เซลล์ทีเ่ กี ย่ วข้องคือ T- effector หรื อ Tdth ตัวอย่างของภูมิแพ้แบบนีเ้ ช่นการแพ้สารเคมี ทีผ่ ิ วหนังเช่นแพ้ผงซักฟอก ในผูท้ ี เ่ ป็ น
โรคเรื ้อน การทํา tuberculin test การเกิ ดภูมิแพ้แบบนีเ้ กิ ดช้า 48-72 ชัว่ โมง
การทดสอบภาวะภูมิแพ้ ทํา skin test โดยการนําเอาแอนติ เจนชนิ ดต่างๆมาหยดบนรอยขี ดข่วนหรื อฉี ดเข้าใต้ผิวหนัง
(scratch test) ปล่อยทิ้ งไว้ ประมาณ 15 นาที ตรวจวัดดูต่มุ บวมแดงที เ่ กิ ดขึ้นถ้าแพ้สารที ท่ ดสอบนัน้
การรักษาภาวะภูมิแพ้ ถ้าแพ้สารใดต้องหลี กเลี ย่ งการสัมผัสสารนัน้ ถ้าเลี ย่ งไม่ได้เช่นในผูแ้ พ้ฝนุ่ มี การรักษาโดยการฉี ดสารที ่

แพ้เข้าไปกระตุน้ ที ละน้อย เรี ยกว่าวิ ธี desensitization วิ ธีการนีจ้ ะกระตุน้ ให้เกิ ดแอนติ บอดีชนิ ด IgG ต่อ allergen นัน้ ขึ้นมา
เมื อ่ สัมผัสกับ allergen อี ก IgG จะแย่งจับ allergen ก่อน IgE ทําให้อาการแพ้ลดลงได้
เฉลย
ตอบ= suprachiasmatic nuleus (บอกไว้ก่อนนะว่าข้อนีเ้ ราก็ไม่แน่ใจนะ)
จากสรี รวิ ทยา1หน้า210 suprachiasmatic nuleus ในhypothalamus ซึ่ งจะทําหน้าที เ่ ป็ น thermostat, osmostatหรื อ
glucostat และทําหน้าที ค่ วบคุม biological rhythmของร่ างกายกายด้วย นอกจากนีม้ นั ก็ยงั มี ผลต่อการสังเคราะห์และหลัง่
ฮอร์ โมนของเซลล์ในต่อมใต้สมองส่วนหน้าด้วย ดังนัน้ ถ้าผูป้ ่ วยมาด้วยอาการตามโจทย์ดา้ นบน..ซึ่งก้อแสดงว่าผูป้ ่ วยคนนีม้ ี
พยาธิ สภาพที ส่ มองส่วน suprachiasmatic nuleus
245. เชือ้ ใดเป็ นสาเหตุให้ เกิดสิว

A. Propionibacterium acnes
B. Streptococcus pyogenes
C. Staphylococcus aureus
D. Staphylococcus epidermidis
เฉลย
ตอบ Propionibacterium acnes
อธิ บาย
A. Propionibacterium acnes พบเชื อ้ อาศัยอยู่ได้ในรู ขมุ ขนหรื อต่อมไขมันที ผ่ ิ วหนังและเป็ นสาเหตุสําคัญของโรคสิ ว
อักเสบ(acute vulgaris) โดยเชื อ่ ว่ากลไกการก่อโรคเกิ ดจากแอนติ เจนของเชื อ้ สามารถกระตุน้ การหลัง่ ของสารกลุ่ม
proinflammatory cytokine ร่ วมกับการสร้างเอนไซม์ อีกหลายชนิ ด เช่น protease, haluronidase และ lipase ซึ่ งช่วยกระตุน้
การตอบสนองของปฏิ กิริยาการอักเสบ ทําให้เกิ ดการอักเสบขึ้นในต่อมไขมันและแตกออกเป็ นแผล การติ ดเชื อ้ P.acnes ยังพบ
สัมพันธ์ กบั การทําหัตถการทางการแพทย์และการใส่สิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกายเช่นสายให้สารนํ้าทางเส้นเลือด ทําให้เชื อ้ เข้า
สู่กระแสเลื อดและอาจนําไปสู่การติ ดเชื อ้ ของอวัยวะต่างๆได้ เช่น ลิ้ นหัวใจอักเสบ กระดูกและข้ออักเสบ ฝี ในสมอง เยื อ่ บุช่อง
ท้องอักเสบและการติ ดเชื อ้ ในปอด
B. Streptococcus pyogenes เป็ นเชื อ้ กรัมบวก ในกลุ่ม ß-hemolytic streptococci เชื อ้ นีม้ ี ส่วนโปรตีนในชัน้ ผนัง
เซลล์ คือ M protein ซึ่ งถื อว่าเป็ นปั จจัยก่อโรคหลัก ซึ่ ง S.pyogenes สามารถก่อโรคได้ทงั้ การติ ดเชื อ้ เฉพาะท่และการติ ดเชื อ้
ตามระบบในหลายอวัยวะ โรคติ ดเชื อ้ ที ส่ ําคัญ ได้แก่ pharyngitis เป็ นโรคติ ดเชื อ้ S.pyogenes ทีพ่ บได้บ่อยที ส่ ดุ นอกจากนี ้
ยังก่อให้เกิ ดโรคติ ดเชื อ้ ของผิ วหนังและชัน้ เนือ้ เยื อ่ ใต้ผิวหนังที ส่ ําคัญ ได้แก่ Impetigo พบได้บ่อยในเด็ก, Erysipelas,
Cellulitis, Necrotizing fasciitis นอกจากนีห้ ากมี ภาวะติ ดเชื อ้ S.pyogenes อย่างรุนแรงก็จะทําให้เกิ ด Streptococcal toxic
shock syndrome
C. Staphylococcus aureus มักทําให้เกิ ดกการอักเสบเป็ นหนองในตําแหน่งติ ดเชื อ้ ทีเ่ รี ยกว่า pyogenic infection
โดยเฉพาะในบริ เวณผิ วหนังและชัน้ เนือ้ เยื อ่ ใต้ผิวหนัง โรคติ ดเชื อ้ ของชัน้ ผิ วหนัง ได้แก่ Impetigo พบได้บ่อยในเด็กเล็ก ส่วน
ใหญ่เกิ ดจาก S.aureus, Folliculitis, Furuncle, Carbuncle ฝี หนองขนาดใหญ่ทีเ่ กิ ดจากการรวมตัวของ furuncle,
Staphylococcal scaled skin นอกจากนีย้ งั ก่อให้เกิ ดภาวะ bacteremia ซึ่ งส่วนใหญ่เกิ ดจากการลุกลามของเชื อ้ ในบริ เวณ
ผิ วหนังเข้าสู่กระแสเลื อดและที ส่ ําคัญมักก่อให้เกิ ดโรค acute infective endoarditis ตามมา และยังก่อให้เกิ ดโรคติ ดเชื อ้ ของ
ระบบหายใจ(ที ส่ ําคัญคือปอดบวม), โรคติ ดเชือ้ ของระบบทางเดิ นอาหาร(พบบ่อยคือ food poisoning), โรคติ ดเชื อ้ ของกระดูก
และข้อ(ส่วนใหญ่ทําให้เกิ ดosteomyelitis)และยังทําให้เกิ ด Toxic shock syndrome(TSS) ซึ่งเกิ ดจาก S.aureus สายพันธุ์ที่
สามารถสร้างสารพิ ษ toxic shock syndrome toxin-1(TSST-1) ผูป้ ่ วยทีไ่ ด้รับสารพิษนีแ้ บ่งเป็ น 2 กลุ่มคือกลุ่มที ส่ มั พันธ์ กบั
การมี ประจํ าเดือนซึ่ งพบได้ในผูห้ ญิ งทีใ่ ช้ผา้ อนามัยชนิ ดสอด(tampon) และกลุ่มที ไ่ ม่สมั พันธ์ กบั การมี ประจํ าเดือน
D. Staphylococcus epidermidis พบก่อโรคได้บ่อยสุดในกลุ่ม Coagulase-negative staphylococci ซึ่ งปั จจัย
เสีย่ งสําคัญในการติ ดเชื อ้ ได้แก่การใส่วตั ถุแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกาย เช่น ผูท้ ีใ่ ส่อวัยวะเที ยมหรื ออุปกรณ์ ทางการแพทย์รวมถึง
สายให้สารนํ้าทางเส้นเลื อด พบว่าเชื อ้ นีเ้ ป็ นสาเหตุการติ ดเชื อ้ ในลิ้ นหัวใจเที ยม(prosthetic valve endocarditis) ได้บ่อยกว่า
การติ ดเชื อ้ ในลิ้ นหัวใจธรรมชาติ ซึ่งผูป้ ่ วยส่วนใหญ่ได้รบั เชื อ้ ปนเปื ้ อนในขณะทําการผ่าตัดเปลี ย่ นลิ้ นหัวใจนอกจากนีย้ งั
ก่อให้เกิ ดการติ ดเชื อ้ ของข้อเที ยม(prosthetic joint infection)
246. หญิงอายุ 50 ปี หมดประจําเดือนมา 1 ปี อาการในข้ อใดที่ต้อง invastigate เพิ่มเติม

A. เหงื่อออกมาก
B. ร้ อนวูบวาบ
C. ช่องคลอดแห้ ง
D. เลือดออกกระปริ ดกระปรอย
เฉลย
ตอบ เลื อดออกกระปริ ดกระปรอย
อธิ บาย อาการทัง้ หมดเป็ นอาการปกติ ของวัย menopause แต่อาการที ต่ อ้ ง investigate เพิ่มก็คืออาการที ว่ ยั
menopause ปกติ ไม่มี เพราะอาจบ่งบอกได้ว่ามี ความผิ ดปกติ ในระบบ reproductive system
หญิ งที ข่ าดประจํ าเดือนต่อเนือ่ งกันนานกว่า 12 เดือน ถื อว่าหมดประจํ าเดือน(menopause) การหมดประจํ าเดื อน
เกิ ดจากความเสือ่ มของรังไข่ อาการที พ่ บในหญิ งวัยหมดประจํ าเดือนส่วนใหญ่เนือ่ งมาจากการขาดฮอร์ โมน estrogen ได้แก่
เยื อ่ บุผนังช่องคลอดบาง นํ้าหลัง่ และมูกในช่องคลอดน้อยลง ทําให้ช่องคลอดแห้งและเจ็บได้เวลามี sexual intercourse,
lobule และ alveoli ของเต้านมฝ่ อลี บ เหลื อแต่ไขมันทําให้เต้านมเล็กลงและหย่อน มี การสลายของกระดูกเพิ่ ม มวลกระดูก
น้อยลง จึ งผุเปราะหักง่าย(osteoporosis) ผิ วหนังทัว่ ไปบางและมักมี เหงือ่ ออกมาก หญิ งวัยหมดประจํ าเดือนที ม่ ี estrogen ลด
ตํ่าลงมาก อาจเกิ ดอาการร้อนวูบวาบ(hot flash) เนือ่ งจากอุณหภูมิแกนของร่ างกายเพิ่ มเป็ นครัง้ คราว ทําให้เกิ ด vasodilation
มี อาการร้อนสลับหนาว มี อารมณ์ แปรปรวน
Ref : หนังสือสรี รวิ ทยา ๒ ศิ ริราชพยาบาล
247. ชายอายุ 58 ปี เป็ น congestive heart failure รั บประทาน hydrochlorothiazide มาตลอด พบว่ าระดับ potassium
ในเลือดตํ่า ต้ องได้ รับการรั กษาด้ วยยาตัวใดเพิ่มเติม
A. mannitol
B. furosemide
C. acetazolamide
D. spironolactone
เฉลย
ตอบ Spironolactone
อธิ บาย จากโจทย์ผปู้ ่ วยเป็ น congestive heart failure ซึ่ งเป็ นภาวะที ห่ วั ใจไม่สามารถส่งเลื อดออกไปได้มากพอกับ
ความต้องการของเนือ้ เยื อ่ ต่างๆ ซึ่ งเมื อ่ cardiac output ลดลง, BP ก็ลดลง สัญญาณจาก baroreceptor ที ไ่ ปยังศูนย์ควบคุม
ระบบไหลเวี ยนเลือดในเมดัลลาจะลดลง ดังนัน้ จึงเกิ ด pressor response กระตุน้ ประสาทซิ มพาเทติ กทัว่ ร่ างกายและการ
หลัง่ epinephrine จากต่อมหมวกไต ช่วยเพิ่ ม HR และ contractility ของหัวใจ ซึ่งการที ม่ ี cardiac output และ renal blood
flow ลดลงบวกกับการที ป่ ระสาทซิ มพาเทติ กถูกกระตุน้ จะทําให้มีการหลัง่ rennin เพิ่ มมากขึ้นและก็จะส่งผลให้มี A II ไป
กระตุน้ ให้หลัง่ aldosterone ซึ่งจะไปกระตุน้ ให้มีการดูด Na+ กลับ(นํ้ากลับตามมาด้วย)และขับ K+ ที ่ principal cell ของ
collecting duct ทําให้สารนํ้าในร่ างกายมี มากขึ้น โดยจะไปเพิ่ มปริ มาตรเลื อดเพิ่ มขึ้นและจะทําให้ hydrostatic pressure ใน
หลอดเลื อดสูงขึ้นจึ งดันนํ้าเข้าไปอยู่ใน interstitial cell ทําให้ผปู้ ่ วยมี ภาวะบวมนํ้าโดยทัว่ ไป ดังนัน้ จึงต้องมี การทานยาขับ
ปั สสาวะ เพือ่ ลดสารนํ้าที ม่ ากเกิ นไปและไปก่อให้เกิ ดภาวะบวมนํ้าในผูป้ ่ วย ซึ่ งในเคสนได้ทาน hydrochlorothiazide ซึ่ งเป็ น
ยาขับปั สสาวะในกลุ่ม Thiazide โดยมี ผลยับยัง้ การดูดซึ มกลับของ Na+ และ Cl- ที บ่ ริ เวณ distal convulated tubule ยาใน
กลุ่มนีม้ ี ฤทธิ์ ขบั ปั สสาวะแรงปานกลางและนิ ยมนํามาใช้ในการรักษาอาการบวมอันอาจเกิ ดจากภาวะหัวใจล้มเหลวในระดับ
อ่อนถึงปานกลางและโรคตับหรื อโรคไตชนิ ดเรื ้อรังและยังนํามารักษาภาวะความดันเลื อดสูงโดยเฉพาะช่วงเริ่ มแรกของการ
รักษา นอกจากนี ้ ยังสามารถใช้ใน nephrogenic diabetes insipidus และมี ฤทธิ์ เพิ่ มการดูดกลับของ Ca2+
แต่ผลข้างเคียงของยาขับปั สสาวะกลุ่มนีก้ ็คือมี ภาวะ hypokalemia เหมื อนกับยาขับปั สสาวะกลุ่มอื น่ ๆดังนัน้ จึ งต้อง
มี การใช้ร่วมกับยาขับปั สสาวะกลุ่มทีไ่ ม่ทําให้ K+ ในเลื อดลดตํ่าลง นัน่ ก็คือยาขับปั สสาวะกลุ่ม K+ sparing ซึ่ งมี ฤทธิ์ ยบั ยัง้
การแลกเปลี ย่ นระหว่าง Na+/K+ ซึ่ งจะเกิ ดบริ เวณ distal tubule และ collecting tubule และอาจแบ่งได้เป็ น 2 ชนิ ด คือ 1)
เป็ น aldosterone antagonist ซึ่ งยับยัง้ การแลกเปลี ย่ น Na+/K+ ใน distal tubule ยาทีส่ ําคัญได้แก่ spironolactone 2) มี
ฤทธิ์ ยบั ยัง้ การ uptake ของ Na+ เข้าสู่เซลล์ท่อไต ซึ่ งยาที ส่ ําคัญ คือ triamterene และ amiloride
Mannitol จัดอยู่ในกลุ่ม osmotic diuretics
Furosemide จัดอยู่ในกลุ่ม Loop diuretics
Acetazolamide จัดอยู่ในกลุ่ม carbonic anhydrase inhibitors
ยาทัง้ สามกลุ่มนี ล้ ว้ นทําให้เกิ ด hypokalemia ทัง้ นัน้ จึ งไม่สามารถเลื อกใช้ได้กบั ผูป้ ่ วยในเคสนี ้
248. ชายอายุ 50 ปี เป็ นโรคพิษสุราเรื อ้ รั ง มีไข้ ไอ หอบมา 3 วัน ตรวจเอ็กซเรย์ ปอดพบ lobar pneumonia ที่ right
lower lobe เชือ้ อะไรเป็ นไปได้ มากที่สุด
A. Streptococcus pneumoniae
B. Klebsiella pneumoniae
C. Mycobacterium pneumoniae
D. Staphylococcus aureus
เฉลย
ตอบ Klebsiella pneumoniae
อธิ บาย
A. Streptococcus pneumoniae เป็ นเชื อ้ กรัมบวก diplococci รู ปร่ างป็ น lancet shape โรคติ ดเชื อ้
S.pneumoniae ที ส่ ําคัญ ได้แก่ โรคปอดบวม(pneumonia) กลไกการเกิ ดโรคคือมี การสําลักเชื อ้ จากทาเดิ นหายใจส่วนบนลงสู่
ถุงลม ทําให้เชือ้ มี การแบ่งตัว ทําลายเนือ้ เยื อ่ และกระตุน้ ให้เกิ ดการอักเสบของเนือ้ ปอด ปั จจัยเสีย่ งในการเกิ ดโรคที ส่ ําคัญมี 2
อย่างคือความผิ ดปกติ ของทางเดิ นหายใจอยู่เดิ มและความบกพร่ องในการทํางานของระบภูมิคมุ้ กัน อาการของโรคจะเกิ ดขึ้น
อย่างเฉี ยบพลัน ผูป้ ่ วยมักมี ไข้สูง หนาวสัน่ เจ็บชายโครงและไอมี เสมหะ โดยเสมหะมักมี เลือดปนคล้ายสีสนิ ม ในผูใ้ หญ่มกั เกิ ด
การอักเสบเพียงส่วนหนึ่งโดยเฉพาะ lower lobe จึงเรี ยกว่า lobar pneumonia แต่ในเด็กและผูส้ ูงอายุมกั เกิ ดการอักเสบทัว่
บริ เวณปอดและทางเดิ นหายใจส่วนล่าง เรี ยกว่า bronchopneumonia นอกจากนี ้ S.pneumoniae ยังก่อให้เกิ ดโรคเยือ่ หุม้
สมองอักเสบ(meningitis) ที พ่ บได้บ่อยทัง้ ในเด็กและผูใ้ หญ่ แต่มกั ไม่พบในทารกแรกเกิ ด
B. Klebsiella pneumoniae มักทําให้เกิ ดการติ ดเชื อ้ ทีร่ ุนแรงและมี อตั ราตายสูง โรคติ ดเชื อ้ ที ส่ ําคัญได้แก่ปอดบวม
ซึ่ งมักพบในผูท้ ี ่มีภาวะภูมิคมุ้ กันบกพร่ อง เช่น ผูต้ ิ ดสุราเรื ้อรัง ผูป้ ่ วยโรคเบาหวานและผูป้ ่ วยโรคทางเดิ นหายใจเรื ้อรัง มักเป็ น
การติ ดเชื อ้ เฉพาะกลี บปอด(lobar pneumonia) การติ ดเชื อ้ มักลุกลามทําให้เกิ ดการทําลายเนือ้ เยื อ่ ปอด ผูป้ ่ วยมี สูงเฉียบพลัน
ร่ วมกับไอมี เสมหะเป็ นมูกปนเลื อดหรื อมี สีสนิ ม นอกจากนี ้ ยังสามารถก่อโรคนอกระบบทางเดิ นหายใจ เช่น โรคติ ดเชื อ้ ใน
ทางเดิ นอาหาร โรคติ ดเชื อ้ ในทางเดิ นปั สสาวะ โรคเยื อ่ หุม้ สมองอักเสบ(มักพบในทารก) โรคติ ดเชือ้ ของบาดแผล(รวมถึงแผล
ผ่าตัด)และการติ ดเชือ้ ในกระแสเลื อด นอกจากนีย้ งั พบว่าเป็ นเชื อ้ ที ก่ ่อให้เกิ ดโรคติ ดเชื อ้ ในโรงพยาบาลด้วย
C. Mycobacterium pneumoniae มันมี ดว้ ยเหรอ เชื อ้ นี ?้ ??
D. Staphylococcus aureus มักทําให้เกิ ดกการอักเสบเป็ นหนองในตําแหน่งติ ดเชื อ้ ทีเ่ รี ยกว่า pyogenic infection
โดยเฉพาะในบริ เวณผิ วหนังและชัน้ เนือ้ เยื อ่ ใต้ผิวหนัง โรคติ ดเชื อ้ ของชัน้ ผิ วหนัง ได้แก่ Impetigo พบได้บ่อยในเด็กเล็ก ส่วน
ใหญ่เกิ ดจาก S.aureus, Folliculitis, Furuncle, Carbuncle ฝี หนองขนาดใหญ่ทีเ่ กิ ดจากการรวมตัวของ furuncle,
Staphylococcal scaled skin นอกจากนีย้ งั ก่อให้เกิ ดภาวะ bacteremia ซึ่ งส่วนใหญ่เกิ ดจากการลุกลามของเชื อ้ ในบริ เวณ
ผิ วหนังเข้าสู่กระแสเลือดและที ส่ ําคัญมักก่อให้เกิ ดโรค acute infective endoarditis ตามมา และยังก่อให้เกิ ดโรคติ ดเชื อ้ ของ
ระบบหายใจ(ที ส่ ําคัญคือปอดบวม), โรคติ ดเชือ้ ของระบบทางเดิ นอาหาร(พบบ่อยคือ food poisoning), โรคติ ดเชื อ้ ของกระดูก
และข้อ(ส่วนใหญ่ทําให้เกิ ดosteomyelitis)และยังทําให้เกิ ด Toxic shock syndrome(TSS) ซึ่งเกิ ดจาก S.aureus สายพันธุ์ที่
สามารถสร้างสารพิ ษ toxic shock syndrome toxin-1(TSST-1) ผูป้ ่ วยทีไ่ ด้รับสารพิษนีแ้ บ่งเป็ น 2 กลุ่มคือกลุ่มที ส่ มั พันธ์ กบั
การมี ประจํ าเดือนซึ่ งพบได้ในผูห้ ญิ งทีใ่ ช้ผา้ อนามัยชนิ ดสอด(tampon) และกลุ่มที ไ่ ม่สมั พันธ์ กบั การมี ประจํ าเดือน
Ref : ตําราวิ ทยาแบคที เรี ยการแพทย์
249. ชายอายุ 40 ปี เป็ น aspiration pneumonia ต่ อมามีอุจจาระร่ วง เพาะเชือ้ ขึน้ เป็ น anaerobic gram positive rods
ซึ่งเหมือนกับที่พบในถาดรองอุจจาระ(Bed span) ควรทําความสะอาด bed pan อย่ างไร
A. ต้ มให้ เดือด 45 นาที
B. นึง่ ที่ 120.00 oC นาน 15 นาที
C. แช่ใน benzalcamine 1 ชม.
D. อบในตู้อบที่ 210 oC นาน 1 ชม.
เฉลย
ตอบ นึ่งที ่ 120.00 oC นาน 15 นาที
อธิ บาย เนือ่ งจากเมื อ่ เพาะเชื อ้ แล้วขึ้นเป็ น anaerobic gram positive ที เ่ หมื อนกับเชือ้ ที พ่ บในถาดรองอุจจาระ
(Bed pan) ซึ่ งน่าจะเป็ นเชื อ้ ที ่ contaminate จากถาดรองอุจจาระ ดังนัน้ ควรทําความสะอาด bed pan ด้วยวิ ธี sterilization
ขบวนการ Sterilization หมายถึง การที ส่ ามารถทําลายเชื อ้ จุลชี พได้ทกุ ชนิ ดรวมถึงสปอร์ ของแบคทีเรี ยเพือ่ ให้อยู่ใน
สภาพปราศจากเชื อ้ อย่างสมบูรณ์ ปั จจัยทีใ่ ช้ทําลายเชื อ้ เรี ยกว่า sterilant ซึ่ งแบ่งออกได้เป็ น 3 กลุ่ม ดังนี ้
1. ปั จจัยทางกายภาพ (physical sterilant) ได้แก่
1.1 ความร้อน ใช้สําหรับอุปกรณ์ ทีส่ ามารถทนความร้อนสูงได้ โดยแบ่งออกเป็ น 2 ชนิ ด คือ
ุ หภูมิ 100 oC สามารถทําลายเซลล์ทีม่ ี

1.1.1 ความร้อนชื น้ (moist heat) การต้มในนํ้าเดื อดที อ่ ณ
ชี วิตได้ แต่ไม่สามารถทําลายสปอร์ ของแบคที เรี ย การใช้ความร้อนชืน้ จากไอนํ้าภายใต้บรรยากาศทีม่ ี แรงดันสูงโดยวิ ธี
autoclave สามารถทําลายเซลล์ และสปอร์ ได้ ซึ่งโดยทัว่ ไปใช้ความร้อนที อ่ ณ ุ หภูมิ 121-132 oC ในเวลา 15-30 นาที และที ่
ความดัน 15-30 ปอนด์ต่อตารางนิ้ ว แตกต่างกันไปตามชนิ ดและปริ มาณของวัตถุทีต่ อ้ งการทําให้ปราศจากเชือ้ การใช้อณ ุ หภูมิ
สูงสามารถทําลายเชื อ้ โดยการทําให้เกิ ดการสลายตัวของโปรตีนภายในเซลล์หรื อสปอร์ ประสิ ทธิ ภาพของการ autoclave
นอกจากจะขึ้น กับอุณหภูมิ ความดันและระยะเวลาแล้ว ยังขึ้นอยู่กบั การไหลเวี ยนของไอนํ้าในตูอ้ บ
1.1.2 ความร้อนแห้ง(dry heat) อากาศที ม่ ี ความร้อนสูงสามารถใช้ในการทําให้ปราศจากเชื อ้ โดย
ใช้ hot air oven แต่มีประสิ ทธิ ภาพไม่สูงเท่ากับการใช้ความร้อนหรื อ autoclave เนือ่ งจากการกระจายและการทะลุผ่านของ
ความร้อนเป็ นไปได้ชา้ กว่า จึ งมักต้องใช้อณ
ุ หภูมิสูงกว่าหรื อใช้เวลานกว่าการใช้ความร้อนชื น้ การทําลายเชื อ้ โดยใช้ความร้อน
o
แห้งทําได้โดยการอบที อ่ ณุ หภูมิ 121 C เป็ นเวลา 16 ชม.
1.2 การกรอง (filtraton)
1.3 การฉายรังสี (radiation)
2. ก๊ าซระเหย (gas vapor sterilant)
3. สารเคมี (chemical sterilant)
Ref : ตําราวิ ทยาแบคที เรี ยการแพทย์
250.ผู้ป่วยอายุ50ปี มีcomplete cord injuryที่ระดับT10จะเสียsensationที่ระดับใดลงมา

a.nipple line
b.costal margin
c.xyphoid process
d.umbilicus
เฉลย
สรุป:ข้อนีน้ ่าจะตอบ d.umbilicusเพราะตามdermatome
251.ผู้ป่วยหญิงอายุ20ปี เป็ นß-thalassemia-HbE disease มีไข้ ไอหอบ ตัดม้ ามไป1ปี cultureได้ เป็ นStreptococcus
pneumonia กลไกการติดเชือ้ ในผู้ป่วยรายนีค้ ือ
a.neutrophilic function
b.T-cell activation
c.complement
d.opsonization
เฉลย
ความรู้เบื อ้ งต้น:เกิ ดจากความผิ ดปกติ ในการสังเคราะห์โกลบิ น ซึ่ งเป็ นโปรตีนที เ่ ป็ นองค์ประกอบสําคัญในโมเลกุลของ HBA
ถ้ามี การสร้าง alpha-globin ลดลงเรี ยก alpha-thalassemia
ถ้ามี การสร้าง beta-globin ลดลงเรี ยก beta-thalassemia
ผลของการสร้าง globin ทีล่ ดลง ทําให้สร้างฮี โมโกลบิ นในเม็ดเลื อดแดงลดลงและเกิ ดการตกตะกอนของ globin ที ม่ าก
เกิ น เป็ น inclusion
ทําให้ RBC ทีถ่ ูกทําลายโดย RE cell ตัง้ แต่ในไขกระดูกเรี ยกภาวะ ineffective erythropoiesis
การตัดม้าม (splenectomy)
ข้อบ่งชี ้
1. ภาวะ hypersplenism pancytopenia
2. รับเลื อดมากกว่า 180 – 220 cc/kg/yr, > 1 ครั้ง / เดือน
3. ม้ามมี ขนาดใหญ่มาก
4. HbH disease หรื อ β thal/HbE ที ไ่ ด้รับเลื อดทุกเดือน
ผลเสียของการตัดม้าม
ติ ดเชื อ้ <5yr : Streptococcus pneumoniae
Hemophilus influenzae
Neisseria meningtidis
>5yr : Klebseila pneunoniae
E.Coli
Pseudomonas aeruginosa
ตับทํางานมากขึ้ น
เกร็ ดเลื อดเพิ่ มขึ้ น
สรุป:ข้อนีไ้ ม่แน่ใจ แต่ผลเสียของการตัดม้ามคือมี เลื อดข้น จึ งเข้าสู่หลอดเลื อดเล็กๆส่วนปลายได้ไม่ดีนกั Adherence คือการ
สัมผัสกันระหว่างจุลชี พกับฟาโกไซต์ ในเชื อ้ ที ม่ ี แคปซูลเช่น Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae และ Klebsiella
pneumoniae ทําให้ขดั ขวางการจับกัน แต่หากเชื อ้ นัน้ ถูกหุม้ ด้วยโปรตีน opsonins เช่น complement และ antibody เรี ยก
ขบวนการ opsonization จะทําให้การถูกจับโดย phagocyte เกิ ดขึ้นได้ แสดงว่าตอบ d.opsonization
อ้างอิ งจาก:งานวิ จยั ของรพเชี ยงรายประชานุเคราะห์
252.ผูช้ าย50ปี มาด้วยอาการเหนือ่ ยมา2เดือน ตรวจร่ างกายพบว่าซี ดปานกลาง Hb7g/dl, Hct20%, MCV70,
reticulocyte1%, WBC5000 cell/mm3, L30%, PMN70%, อยากทราบว่าภาวะซี ดนีเ้ กิ ดจากสาเหตุใด
a.renal failure
b.liver cirrhosis
c.gastric caecinomar
d.chronic lung disease
ความรู้เบื อ้ งต้น: จากผลlab น่าจะเกิ ดจากbleeding ซึ่งทําให้เกิ ดanemiaซึ่ งเป็ นชนิ ดmicrocytic
Anemia in Liver Disease
A mild hypoproliferative anemia may develop in patients with chronic liver disease from nearly any cause. The
peripheral blood smear may show spur cells and stomatocytes from the accumulation of excess cholesterol in
the membrane from a deficiency of lecithin cholesterol acyltransferase. Red cell survival is shortened, and the
production of EPO is inadequate to compensate
สรุป:ข้อนีไ้ ม่แน่ใจจิ งๆ แต่ทีค่ ิ ดว่าน่าจะตอบข้อ b.liver cirrhosis

อ้างอิ งจาก:Harrison และพีเ่ ป้
253.หญิงอายุ25ปี เคยตรวจพบว่ าเป็ นmitral stenosis มีไข้ มา2สัปดาห์ นอนราบไม่ ได้ ทาํ echocardiogram พบ
vegatativeที่valve เชือ้ ใดพบบ่ อยที่สุด
a.Streptococcus viridians
b.Streptococcus pyogenes
c.Staphylococus epidermidis
d.Staphylococus aureus
เฉลย
ความรู้เบื อ้ งต้น:Infective endocarditisคือการอักเสบของเยื อ่ บุภายในห้องหัวใจ ซึ่ งมี ลิ้นหัวใจเป็ นส่วนประกอบ ซึ่ง
อาจเกิ ดจากการติ ดเชื อ้ โดยตรง ไม่ว่าจะเป็ นเชื อ้ อะไรก็ตาม เช่น bacteria, fungus
ก้อนinfective vegetation ภายในก้อนเมื อ่ ตรวจดูดว้ ยกล้อจุลทรรศน์พบว่าประกอบด้วยเศษซากเซลล์ทีต่ าย โปรตีน
โดยเฉพาะไฟบริ น เซลล์อกั เสบต่างๆ และเชื อ้ ต้นเหตุ ก้อนนี ม้ กั มี ขนาดใหญ่ ซึ่งโรคนีม้ กั มี อบุ ตั ิ การณื กบั ผูท้ ี ม่ ี ความผิ ดปกติ ของ
หัวใจอยู่ก่อนแล้ว
50-60%ของผูป้ ่ วยโรคนีพ้ บว่ามี สาเหตุจากเชือ้ Streptococcus viridians โดยเกิ ดกับvalveที ม่ ี พยาธิ สภาพอยู่ก่อน
แล้ว 10-20%เกิ ดจากเชือ้ Staphylococus aureus ซึ่ งมักจะพบในIVDU ส่วน10%ไม่ทราบเชื อ้
สรุป: a.Streptococcus viridians
อ้างอิ งจาก:พยาธิ วิทยากายวิ ภาค รามาธิ บดี
254.หญิงอายุ30ปี สูบบุหรี่ หนัก กลัวว่ าจะเป็ นมะเร็ง จึงมาปรึกษาแพทย์ การทําในข้ อใดจึงจะลดcumulative risk
ของการเกิดมะเร็ง
a.หยุดสูบบุหรี่
b.ตรวจmammogrameทุกปี
c.ตรวจPAP smearทุกปี
d.ตรวจOccult blood
เฉลย
สรุป:cumulative riskคือความเสีย่ งสะสม ซึ่งก็น่าจะเป็ นข้อ a.หยุดสูบบุหรี ่
255. เด็กชาย 5 ขวบ มารดาสังเกตว่ าตัวเตีย้ พาไปตรวจพบว่ ามี delay bone growth แพทย์ จงึ ให้ recombinant
growth hormone ไป อีก 3 เดือนต่ อมาเด็กรายนีจ้ ะตรวจพบอะไร
A. insulin-like growth factor ลดลง
B. activity ของ PO4 เพิ่มขึ ้น
C. parathyroid hormone เพิ่มขึ ้น
D. ระดับ calcium ในเลือดเพิ่มขึ ้น
เฉลย
ตอบ C. parathyroid hormone เพิ่ มขึ้น
เนือ่ งจากเมื อ่ ให้ supplement growth hormone แล้ว GH จะไปกระตุน้ ให้ตบั สร้าง IGF-1 ซึ่ งมี หน้าทีล่ ดระดับ
นํ้าตาลในเลื อด, anti-lipolytic activity, protein synthesis, Epiphyseal growth เป็ นต้น ดังนัเ้ มื อมี การกระตุน้ การเจริ ญของ
กระดูก จึ งทําให้ระดับ plasma calcium ลดลง จึงกระตุน้ ให้ parathyroid hormone เพิ่ มขึ้น
256. หญิงอายุ 50 ปี ได้ รับ chemotherapy แล้ วเป็ น febrile neutropenia ได้ รับยา cefatadine และ amikacin ต้ อง
ระมัดระวังเรื่ องใด
A. liver function
B. renal function
เฉลย
ตอบ B. renal function
amikacin เป็ นยาปฏิ ชีวนะในกลุ่ม aminoglycoside ออกฤทธิ์ โดย จับกับ bacterial 30S ribosomal subunit
ใช้สําหรับ hospital-acquired infections with multidrug resistant Gram negative bacteria เช่นPseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter, and Enterobacter. อาจใช้ร่วมกับ beta-lactam antibiotic for empiric therapy for people
with neutropenia and fever. Side effect คือ Kidney damage and hearing loss
257. ผู้ป่วยหมดสติ ตรวจร่ างกายพบว่ ามี dehydration ผลตรวจปั สสาวะได้ sp.gr. 1.030, protein – negative, sugar-
4+, ketone- positive, Na 148 mEq/l, K 6.5 mEq/l, Cl 92 mEq/l, HCO3 5 mEq/l ,blood sugar 560 mg/dl สาเหตุน่าจะ
เกิดจาก
A. ขาด ADH
B. ขาด insulin
C. hyperthyroidism
D. Cortisol เพิ่มขึ ้น
เฉลย
ตอบ B. ขาด insulin
Insulin ทําหน้าที ล่ ดระดับนํ้าตาลเลื อด ถ้าร่ างกายขาดจะทําให้พบระดับนํ้าตาลในเลื อดที เ่ พิ่ มสูงขึ้น (จากในโจทย์
พบว่า blood sugar 560 mg/dl ) เมื อ่ ระดับนํ้าตาลสูงมาก เกิ นthreshold ที ไ่ ตจะดูดนํ้าตาลกลับ (
threshold ของไต อยู่ทีร่ ะดับ 180 mg%) จึ งทําให้เราพบsugar ในปั สสาวะ (โจทย์ให้ระดับ sugar- 4+) และเมื อ่ ร่ างกายเก็บ
นํ้าตาลเข้า cell ไม่ได้ ร่ างกายจึ งต้องอาศัยการสลายสารพวกprotein และ lipid เพือ่ ใช้เป้ นพลังงาน ซึ่ งทําให้เกิ ดภาวะที ่
ร่ างกายเป็ นกรดเกิ ดขึ้น โดยบอกได้จากค่า HCO3 ที ต่ ํ่าลง (HCO3 5 mEq/l) เกิ ดภาวะ metabolic acidosis และ K 6.5
mEq/l ที ส่ ูงขึ้น อธิ บายจาก การทีม่ ี กรดในเซลล์ มากขึ้น ทําให้ K ต้อง shift ออกไปอยู่นอกเซลล์ เราจึ งตรวจพบ K ใน plasma
ที เ่ พิ่ มสูงขึ้น และค่า ketone- positive เนือ่ งมาจาก การที ร่ ่ างกายสลาย protein เพือ่ นํามาใช้เป็ นพลังงาน ส่วนค่า sp.gr.
1.030 ( ค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่ถือว่าค่อนข้างสูง) บ่งบอกว่าผูป้ ่ วยอยู่ในภาวะ dehydration
258. ผู้ป่วย 6 ปี มีไข้ 39.5 c ตรวจเลือดพบ WBC 4,000 cell/mm3 (PMN, L,E,M อยู่ในเกณฑ์ ปกติ) มี atypical
lymphocyte 15%, platelet 20,000 /mm3, Hb 16 g/dl, Hct 48 % จงให้ การวินิจฉัยโรค
A. acute leukemia
B. dengue hemorrhagic fever
C. immune thrombocytic purpura
เฉลย
ตอบ B. dengue hemorrhagic fever
ผูป้ ่ วยมี WBC ตํ่า เกล็ดเลือดตํ่า และมี Atypical lymphocyte สูงถึง 15% ควรพิ จารณาถึงการติ ดเชื อ้ ไวรัส
ประกอบกับมี จุดเลื อดออกด้วย ในภาวะติ ดเชื อ้ ไวรัสที พ่ บบ่อยในบ้านเรา คือไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever)
ส่วนค่า Hb, Hct ที ส่ ูงขึ้นนีเ้ กิ ดจากพลาสมาที ร่ วั่ ออกไปจากผนังหลอดเลือดฝอยที ม่ ี permeability เพิ่ มขึ้น นัน่ แสดงว่าเกิ ดจาก
การที ผปู้ ่ วยขาดนํ้า จึ งทําให้เลื อดเข้มข้นมากขึ้น
259. Howell-jolly bodies ใน blood smear พบในโรคใด

A. liver cirrhosis
B. lead poisoning
C. G-6-PD deficiency
เฉลย
ตอบ ไม่แน่ใจนะ
Howell-Jolly bodies are histopathological findings of basophilic nuclear remnants (clusters of DNA) in circulating
erythrocytes. During maturation in the bone marrow erythrocytes normally expel their nuclei, but in some cases
a small portion of DNA remains.พบใน ผูป้ ่ วยทีต่ ดั ม้าม, Hemolytic anemia เป็ นต้น
ในผูป้ ่ วยที ม่ ี lead poisoning เมื ่อทํา blood smear จะพบ erythrocyte with prominent basophilic stippling
ผูป้ ่ วย G-6-PD deficiency with acute hemolysis แสดงเซลล์ ลกั ษณะจํ าเพาะในภาวะนี ้ 3 แบบ ได้แก่ Ghost cell,
Hemoglobin contracted cell, Hemoglobin leakage cell
260.ตรวจหนองพบเชือ้ cocci in chain ถ้ าทํา latex brad ต้ องใช้ อะไรเคลือบ

A. IgG and fibrinogen
B. Factor VIII and prothrombin
C. C3b and fibrinogen
เฉลย
Ans. a. IgG and fibrinogen
จาก latex brad (น่าจะเป็ น latex beads มากกว่า) เป็ นการทํา latex agglutination ซึ่ งเป็ นการนําเอา antibody
molecules จับกับ latex particle Antigen ที พ่ บใน specimen จะทดสอบได้โดยกานนํามาจับกับ antibody ที อ่ ยู่บน
surface ของ latex beads
ดังนัน้ ตัวที ส่ ามารถจับกับ bacteria ได้ คือ IgG และ C3b แต่ ตัวที เ่ ป็ น antibody คือ IgG ข้อนีจ้ ึ งน่าจะเป็ นข้อ
ที ถ่ ูกต้อง
IgG - - > main antibody in secondary response. Most abundant. Fixes complement, cross the placenta,
opsonizes bacteria, neutralizes, bacterial toxins and viruses.
C3b - - > เป็ น complement -- opsonization. Binds bacteria.
Factor VIII - - > เกี ย่ วกับการแข็งตัวของเลื อด
Latex Agglutination
Antibody molecules can be bound in random alignment
to the surface of latex beads. Because the number of antibody molecules bound to each latex particle is
large, the potential number of antigen – binding sites exposed is also large. Antigen present in a specimen
being tested binds to the combining sites of the antibody exposed on the surface of the latex beads, forming
cross – linked aggregates of latex beads and antigen.
Latex test are very popular in clinical laboratories to
detect antigen to Cryptococcus neoformans in the CSF or serum and to confirm the presence of beta –
hemolytic Streptococcus from culture plates. Latex tests are also available to detect Streptococcus agalactiae,
Clostridium difficile toxin A and B, and rotavirus.
Reference : Bailey & Scott’s Diagnostic microbiology 12th Edition

261.เด็กหญิงอายุ 2 ปี ถูกนําส่ ง ER โดยพบยาเสริมธาตุเหล็กตกกระจายอยู่ท่ พ ี นื ้ ห้ อง มารดาของเด็กเล่ าว่ า

ผู้ป่วยดูอ่อนเพลีย กล้ ามเนือ้ ไม่ มีแรง ริมฝี ปากเขียว ควรให้ chelating agent ใดแก่ ผ้ ูป่วยรายนี ้
A. Resmocepil
B. Acetylcysteine
C. Desferoxamine **น่าจะเป็ น Deferoxamine มากกว่า
D. Penicilamine **น่าจะเป็ น Penicillamine มากกว่า
เฉลย
Ans. c. Deferoxamine - - > isolated as the iron chelate
Heavy-metal antagonists (chelating agents) are designed
specifically to compete with these groups for the metals and thereby prevent or reverse toxic effects and
enhance the excretion of metals.
Penicillamine
The D-isomer of penicillamine, D-b ,b-dimethylcysteine , is used clinically , although the L-isomer also forms
chelation complexes. Penicillamine is an effective chelator of copper, mercury, zinc, and
lead and promotes the excretion of these metals in the urine.
Deferoxamine
Deferoxamine is isolated as the iron chelate from Streptomyces pilosus and is treated chemically to obtain the
metal-free ligand.
Deferoxamine has the desirable properties of a remarkably high affinity for ferric iron (K= 10 M ) coupled with a
very low affinity for calcium (K = 10 M ). Studies in vitro have shown that it removes iron from hemosiderin and
ferritin and to a lesser extent from transferrin. Iron in hemoglobin or cytochromes is not removed by
deferoxamine.
Deferoxamine (deferoxamine mesylate,DESFERALMESYLATE) is poorly absorbed after oral administration, and
parenteral administration is required in most cases. For severe iron toxicity (serum iron levels >500 ug/dL), the
intravenous route is preferred. The drug is administered at 10–15 mg/kg/h by constant infusion. Faster rates of
infusion (45 mg/kg/h) have been used in a few cases; rapid boluses usually are associated with hypotension.
Deferoxamine may be given intramuscularly in moderately toxic cases (serum iron 350–500 mg/dL) at a dose of
50 mg/kg with a maximum dose of 1 g. Hypotension also can occur with the intramuscular route. For chronic
iron intoxication (e.g., thalassemia), an intramuscular dose of 0.5–1.0 g/day is recommended, although
continuous subcutaneous administration (1–2 g/day) is almost as effective as intravenous administration. When
blood is being transfused to patients with thalassemia, 2 g deferoxamine (per unit of blood) should be given by
slow intravenous infusion (rate not to exceed 15 mg/kg/h)
during the transfusion but not by the same intravenous line.

Deferoxamine is not recommended in primary hemochromatosis; phlebotomy is the treatment of choice.
Deferoxamine also has been used for the chelation of aluminum in dialysis patients. Deferoxamine is
metabolized principally by plasma enzymes, but the pathways have not been defined. The drug also is
excreted readily in the urine.
N-acetylcysteine (NAC) (MUCOMYST, MUCOSIL, PARVOLEX)
N-acetylcysteine is indicated for those at risk of hepatic injury. NAC therapy should be instituted in suspected
cases of acetaminophen poisoning before blood levels become available, with treatment terminated if assay
results subsequently indicate that the risk of hepatotoxicity is low.
Reference : Manual of Pharmacology and Therapeutics -- Goodman & Gilman’s
262.ถ้ าตัด vagus nerve ที่ไปเลีย้ ง stomach เป็ นการยับยัง้ phase ใด

A. Gastric phase
B. Cephalic phase
เฉลย
Ans. b. Cephalic phase
เมื อ่ ถึงเวลาอาหาร การหลัง่ กรดในกระเพาะอาหารจะแบ่งออกได้เป็ น 3 phase คือ

cephalic phase
เมื อ่ ได้กลิ่ น มองเห็นภาพ หรื อนึกถึงภาพอาหารที ช่ อบ จะมี การกระตุน้ vagus nerve
ทําให้มีการหลัง่ กรดได้ถึงร้อยละ 30 – 40 ของกรดที ห่ ลัง่ ออกมาในมื อ้ อาหารนัน้ หรื อประมาณ 10 มอค.ต่อชัว่ โมง
gastricphase
เมื อ่ อาการลงมาถึงกระเพาะอาหาร มี การดันยื ดและมี สารอาหารมาสัมผัสกับเยื อ่ บุ
มี การหลัง่ gastrin เป็ นตัวกระตุน้ ที ส่ ําคัญ ส่วนน้อยมาจากการกระตุน้ vagus nerve มี การหลัง่ กรดร้อยละ 50 ของกรด
ที ห่ ลัง่ ออกมาในมื อ้ อาหารนัน้ หรื อประมาณ 15 – 25 มอค.ต่อชัว่ โมง เมื อ่ pH ในกระเพาะอาหารลดลงจะยับยัง้ การหลัง่
gastrin และที ่ pH 2 การหลัง่ gastrin จะหยุดไป มี somatostatin
intestinal phase
เมื อ่ chyme ที เ่ ป็ นกรด ลงมาในลําไส้ จะกระตุน้ enterogastric
reflex มี การหลัง่ secretin , somatostatin , และ GIP กลับไปยับยัง้ การหลัง่ กรดในกระเพาะอาหาร
กระเพาะอาหารจะหลัง่ กรดมากที ส่ ดุ ในเวลาประมาณ 1 – 2 ชัว่ โมง แล้วค่อยๆ
ลดลง จนเกื อบเท่า basic acid output ในเวลา 4 – 5 ชัว่ โมง ขึ้นกับตัวกระตุน้
ในขณะท้องว่าง กระเพาะอาหารจะหลัง่ กรดเพียงเล็กน้อย เรี ยกเป็ น basic acid output ประมาณ 2 – 5

มอค.ต่อชัว่ โมง ทัง้ นีข้ ึ้นกับ vagal tone และปริ มาณ histamine ในเยื อ่ บุกระเพาะอาหาร
Reference : สรี รวิ ทยา เล่ม 2 คณะแพทย์ศิริราชพยาบาล มหาวิ ทยาลัยมหิ ดล
263.ผู้ป่วยหญิงอายุ 18 ปี ทํา cardiac catheterization ได้ ผลดังตาราง ตัวเลขในวงเล็บคือค่ าปกติ

Blood pressure O2
(mmHg) Saturation (%)
Right atrium สูงมาก 95 (75)
Right ventricle สูงมาก 95 (75)
Pulmonary artery สูงมาก 95 (75)
Left atrium ตํ่ามาก 90 (90)
Left ventricle ไม่เปลี่ยนแปลง 90 (90)
Aorta ไม่เปลี่ยนแปลง 90 (90)
น่ าจะเป็ นโรคใด
A. mitral stenosis
B. aortic stenosis
C. atrial septal defect
D. tricuspid insufficiency
E. patent ductus arteriosus
เฉลย
Ans. c. atrial septal defect
Atrial septal defect
A congenital anomaly of the interatrial septum, usually incomplete closure of the oval foramen, is an
atrial septum defect (ASD). A probe – size patency is present in the superior part of the oval fossa in 15 – 25 %
of adults. These small openings, by themselves, cause no hemodynamic abnormalities and are, therefore, of no
clinical significance and should not be considered forms of ASDs. Clinically significant ASDs vary widely in size
and location and may occur as part of more complex congenital heart disease. Large ASDs allow oxygenated
blood from the lungs to be shunted from the left atrium through the ASD into the right atrium, causing
enlargement of the right atrium and ventricle and dilation of the pulmonary trunk. This left to right shunt of blood
overloads the pulmonary vascular system, resulting in hypertrophy of the right atrium and ventricle and
pulmonary arteries.
Reference : Clinically Oriented Anatomy , 5th, Keith L. Moore and

Arthur F. Dalley
เพิ่ มเติ ม ข้ออืน่ ๆ

Mitral stenosis
The heart is constituted of 4 cavities, two atria and two ventricles. The mitral valve is localized between the left
atrium and the left ventricle. A mitral stenosis is defined as a reduction of the surface of the mitral valve. This
illness is thus responsible for a disturbance in the evacuation of the blood from the left atrium toward the left
ventricle. This illness is now less frequent than before because its main cause is the rheumatic fever, a more
and more rare illness in the industrialized countries. Its treatment has been transformed by the contribution of
the technique of dilation of the mitral valve by external way and of course the valvular surgical replacement.The
mitral stenosis constitutes an obstacle to the ejection of blood from the left atrium toward the left ventricle.
Consequences are first the dilation of the left atrium, then the occurrence of a pressure rise in the veins and the
arteries of the lung responsible for the occurrence of an acute pulmonary edema. The left ventricle remains
normal but, in the long-term, the mitral stenosis causes a right cardiac insufficiency.
Reference : http://www.heart-vessels.com/cardiovascular-diseases/mitral-stenosis.php
Aortic stenosis
The heart is constituted of 4 cavities, two atria and two ventricles. The aortic valve is localized between the left
ventricle and the artery coming out of the heart, the aorta. An aortic stenosis is defined as a reduction of the
surface of the aortic valve. This illness is thus responsible for a disturbance in the evacuation of blood out of the
heart. The aortic stenosis is the most frequent illness of the heart valves, and found mainly in the elderly
subject. Now we are attending an increase in the number of patients affected by this illness, because of the
population’s ageing. Its radical treatment is based on the replacement of the aortic valve by a prosthesis. The
aortic stenosis creates a resistance to the ejection of blood out of the heart, with a development of a pressure
gradient between the left ventricle and the aorta. The consequences of an aortic stenosis at the level of the
heart are:
Upstream the stenosis, i.e. in the left ventricle: The system of compensation provokes a hypertrophy of the left
ventricle, necessary to the maintenance of the ejection function of the heart, kept for a long time. This
hypertrophy of the left ventricle is deleterious and induces the future constitution of a left ventricular
insufficiency.
Downstream the stenosis: The output of the heart is progressively going down. To the effort, there is no
possibility of a rise of the systolic output; it is even possible to note a decrease of the systolic output capable of
being responsible for the occurrence of an angina pectoris and syncopes
Reference : http://www.heart-vessels.com/cardiovascular-diseases/aortic-stenosis.php
Tricuspid insufficiency
Most cases are due to dilation of the right ventricle. Such dilation leads to derangement of the normal anatomy
and mechanics of the tricuspid valve and the muscles governing its proper function. The result is incompetence
of the tricuspid valve. Common causes of right ventricular dilation include left heart failure, pulmonary
hypertension, and right ventricular infarction. One notable exception to right ventricular dilation as a cause of
tricuspid insufficiency occurs in right-sided endocarditis (i.e. infection affecting the right side of the heart). In
that case, there is direct damage to the tricuspid valve as a result of infection. Tricuspid insufficiency may be
asymptomatic, especially if right ventricular function is well preserved. Conversely, edema, vague upper
abdominal discomfort (from a congested liver), and fatigue (due to diminished cardiac output) can all be
present to some degree. On examination, the jugular venous pressure is usually elevated, and 'CV' waves can
be seen. The liver may be enlarged and is often pulsatile (the latter finding being virtually diagnostic of tricuspid
insufficiency). Peripheral edema is often found. In severe cases, there may be ascites and even cirrhosis (so-
called 'cardiac cirrhosis).
Tricuspid insufficiency may lead to the presence of a pansystolic heart murmur. Such a murmur is usually of low
frequency and best heard low on the left sternal border. It tends to increase with inspiration. However, the
murmur may be inaudible reflecting the relatively low pressures in the right side of the heart. A third heart sound
may also be present.
Reference : http://en.wikipedia.org/wiki/Tricuspid_insufficiency
Patent ductus arteriosus (PDA)

Patent ductus arteriosus (PDA) is a heart problem that occurs soon after birth in some babies. In PDA, there is
an abnormal circulation of blood between two of the major arteries near the heart. Before birth, the two major
arteries—the aorta and the pulmonary artery—are normally connected by a blood vessel called the ductus
arteriosus, which is an essential part of the fetal circulation. After birth, the vessel is supposed to close within a
few days as part of the normal changes occurring in the baby's circulation. In some babies, however, the
ductus arteriosus remains open (patent). This opening allows blood to flow directly from the aorta into the
pulmonary artery, which can put a strain on the heart and increase the blood pressure in the lung arteries. A
heart with a patent ductus arteriosus. The defect connects the aorta with the pulmonary artery, allowing oxygen-
rich blood from the aorta to mix with oxygen-poor blood in the pulmonary artery.
Reference : http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/pda/pda_what.html
264.ชายอายุ 35 ปี มีอาการไข้ สูง ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว และบริเวณต้ นคอ มีนิสัยชอบรั บประทาน

อาหารสุก ๆ ดิบๆ ตรวจ cerebrospinal fluid พบว่ ามี cell count 2,000 cell/mm3 (eosinophil 80% , monocyte
20 %) น่ าจะเกิดจากเชือ้ ใด
A. Toxoplasma canis
B. Trichinella spiralis
เฉลย
Ans. Angiostrongylis cantonensis เพราะ จากโจทย์ ผูป้ ่ วยมี อาการไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดเมื อ่ ยตามตัว และบริ เวณต้น
คอ มี นิสยั ชอบรับประทานอาหารสุก ๆ ดิ บๆ ตรวจ cerebrospinal fluid มี eosinophil 80% - - > Eosinophilic
meningitis
Eosiophilic meningitis
Eosiophilic meningitis หมายถึง ภาวะเยื อ่ หุม้ สมองอักเสบ ที ต่ รวจพบเซลล์เม็ดเลื อดขาว ชนิ ด eosinophilic ในนํ้าไข
สันหลัง ซึ่ งโดยทัว่ ไปมักมี จํานวนมากกว่าร้อยละ 10 ของจํ านวนเซลล์ทงั้ หมด
สาเหตุของ Eosiophilic meningitis ทีพ่ บได้บ่อยทีส่ ดุ คือ การติ ดเชื อ้ หนอนพยาธิ ในประเทศไทยมักเกิ ดจาก
การติ ดเชื อ้ พยาธิ ปอดหนู ( Angiostrongylis cantonensis ) , พยาธิ ตวั จี ๊ด (Gnathostoma spinigerum) และพยาธิ ตืด
หมู (Taenia solium) ส่วนสาเหตุอืน่ ๆ เช่น carcinomatous meningitis , drug induced meningitis , vasculitis พบได้
น้อยมาก
Angiostrongylis cantonensis
เป็ นสาเหตุทําให้เกิ ด Eosiophilic meningitis ได้บ่อยที ส่ ดุ โดยเฉพาะในประชาการภาคตะวันออกเฉี ยงเหนื อของ
ประเทศไทย
คนจัดเป็ น accidental host ได้รบั ตัวอ่อนระยะที ่ 3 เข้าไป ตัวอ่อนจะเดิ นทางไปยังสมอง แต่ไม่สามารถเจริ ญ
เป็ นตัวเต็มวัยได้ มี ชีวิตอยู่ได้ 1 – 2 เดือน ก็จะตายไป ส่วนใหญ่พยาธิ จะเข้าไปอยู่ในเยื อ่ หุม้ สนอง นํ้าไขสันหลัง และสมอง
และเคลื อ่ นเข้าสู่ลูกตาหรื อไชไปตามเนือ้ เยือ่ ต่างๆรอบลูกตา ทําให้พบพยาธิ สภาพได้จากนํ้าไขสันหลังและลูกตาของผูป้ ่ วย
คนติ ดพยาธิ นีจ้ ากการรับประทาน intermediate host ทีม่ ี ตวั อ่อนระยะติ ดต่อ ไม่ได้ปรุงให้สกุ ส่วนมากเกิ ดจากการ
รับประทานหอยโข่ง หอยเชอร์ รี่ เข้าไป
อาการและอาการแสดง
เกิ ดภาวะเยื อ่ หุม้ สมองอักเสบภายหลังจากได้รบั พยาธิ เข้าสู่ร่างกายโดยการรับประทานหอยนํ้าจื ดดิ บ กุง้ นํ้าจื ดดิ บ
หรื อตับตะกวดดิ บ โดยมี ระยะฟั กตัวประมาณ 3 เดือน โดยทัว่ ไปผูป้ ่ วยมักมี พฤติ กรรมการกิ นดิ บก่อนหน้านัน้ อยู่แล้ว เกิ ด
ได้ทงั้ ชนิ ดเฉี ยบพลันและเรื ้อรัง ดังนัน้ ผูป้ ่ วยจะมี อาการปวดศีรษะก่อนมาพบแพทย์ ระยะเวลาตัง้ แต่ 1 วัน จนถึงมากกว่า 30
วัน โดยอาการปวดเป็ นไปอย่างช้าๆ แต่ปวดรุนแรง ลักษณะการปวดเป็ นแบบตุ๊บ ๆ หรื อตือ้ ๆ บริ เวณขมับและท้ายทอย
การเคลื อ่ นไหวศี รษะจะทําให้ปวดศีรษะมากขึ้น อาจมี อาการคลื น่ ไส้ ชาตามตัว โดยอาจไม่พบความผิ ดปกติ ทางระบบ
ประสาทเลย
การตรวจทางห้องปฏิ บตั ิ การ
การตรวจนํ้าไขสันหลัง จะพบลักษณะดังต่อไปนี ้
สี คล้ายนํ้ามะพร้าว เนือ่ งจากมี เม็ดเลื อดขาวจํ านวนมาก
ระดับความดันของนํ้าไขสันหลัง ร้อยละ 40 ของผูป้ ่ วยมี ระดับความดันสูงกว่า 300 มม.นํ้า
เม็ดเลือดขาว พบเซลล์เม็ดเลื อดขาวระหว่าง 50 – 5700 เซลล์ /ลบ.มม. พบ eosinophil ในนํ้าไขสันหลังมากกว่าร้อยละ
10 (ค่าเฉลี ย่ คือร้อยละ 45) และสามารถพบ eosinophilil ได้นานถึง 90 วัน หลังจากที ต่ รวจครัง้ แรก
CT brain scan
MRI brain
การตรวจทางภูมิคมุ้ กันวิ ทยา
Reference : ภาควิ ชาอายุรศาสตร์ , ภาควิ ชาปรสิ ตวิ ทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิ ทยาลัยขอนแก่น
เฉลย
ตอบ A. pH=7.5, pCO2=55, HCO3 =34
pH ปกติ ประมาณ 7.35-7.45, pCO2 ปกติ 40 mmHg ส่วน bicarb ปกติ ประมาณ 22-26 mmHg
การที ผ่ ปู้ ่ วยอาเจี ยนจะทําให้เกิ ดการเสี ยกรด เกิ ด metabolic alkalosis ทําให้เกิ ดการเพิ่ มของ bicab pH จึงเพิ่ มขึ้น, การ
หายใจจะลดลง pCO2 pH จะใกล้เคียงปกติ เรี ยกว่า compensated metabolic alkalosis
( จาก สรี รวิ ทยา 2 ศิ ริราช เรื ่อง ระบบหายใจ… แก๊ สในเลื อดและ pH
ส ปี 2005 P a g e | 170
เฉลย
เมื อ่ มี การตติ ดเชื อ้ ไวรัสตับบอักเสบ บี ร่ างกายจะมี การตออบสนองสร้างภูภูมิตา้ นทานทัง้ 2 ระบบ คือ
CTL (cyttoxic H lymphhocytes)
humoral
แอนติ บอดีดี CTL จะกําจัดั เชื อ้ ไวรัสตับอักเสบ บี ในเซลลล์ ตบั ซึ่ งไวรัสตับอักเสบ บี จะเป็
จ นส่วนของแอนติ เจน โดยยcoreบนผิ ว
ของเซลล์์ตบั ทําให้ CTL ทีถ่ ูกกระตุน้ แล้ล้วไปทําลายเซลลล์ตบั ที ม่ ี ไวรัสตัตบอักเสบ บี เป็ป็ นเหตุให้เซลล์์ตบั ถูกทําลาย พร้อมกับไวรัส
ตับอักเสบบ บี ถ้าทําลายพพร้อมกันมาก ๆ ก็จะเกิ ดตับวายขึ้นถ้าไม่มากกก็จะเป็ นเพียงตั ง บอักเสบแบบบเฉี ยบพลัน
ต่อมาร่ างกายจะสร้างภูมมิิ ตา้ นทานในระะบบ humorall ต่อ HBs และะจะมี ภูมิคมุ้ กันตลอดไป
- ในผูป้ ่ วยทีต่ ิ ดเชื
ด อ้ แล้วเป็ นพาหะแสดงว่าระะดับภูมิคมุ้ กันไม่สามารถไปทําลายเซลล์ตบั ที ม่ ี เชื อ้ ไวรัสตับอั
บ กเสบ บี ได้
เฉลย
Streptococcus viridans are normal orral flora but aare an importaant cause of bacterial enddocarditis ใน
ผูป้ ่ วย witth congenital or acquired abnormalities
a of the heart valve
( จาก color Atlas of m medical microbbiology )
เฉลย
Klebsiella pneumoniae มักทําให้เกิ ดการติ ดเชื อ้ ที ส่ ําคัญได้แก่โรค ปอดบอม ซึ่ งมักพบในผูป้ ่ วยทีม่ ี ภาวะภูมิคมุ้ กัน
บกพร่ อง เช่น ผูท้ ีต่ ิ ดพิ ษสุราเรื ้อรัง ผูป้ ่ วยโรคเบาหวาน และผูป้ ่ วยโรคทางเดิ นหายใจเรื ้อรัง
( จาก ตํารา วิ ทยาแบคที เรี ยการแพทย์ Texbook of medical bacteriology )
เฉลย
อะฟลาทอกซิ น คือ สารพิ ษที เ่ กิ ดจากเชือ้ รา สายพันธุ์แอสเปอร์ จิลลัส ฟลาวัส (Aspergillus flavus)
และแอสเปอร์ จิลลัส พาราซิ ติคสั (Aspergillus paraciticus) โดยจะปนเปื ้ อนกับผลิ ตภัณฑ์ทางการเกษตร เช่น ข้าวโพด ข้าว
ฟ่ าง ปลายข้าว ถัว่ ลิ สง กากถัว่ เหลื อง
275 ผู้ป่วยชายไทย อายุ 40 ปี หลังทํา liver biopsy 10 นาที ปวดมากที่ไหล่ ขวา เกิดจากการกระตุ้นผ่ าน nerve ใด
เฉลย
Referred pain คืออาการปวดของอวัยวะภายนอก (somatic pain) ตรงส่วนที ไ่ ม่มีพยาธิ สภาพ เกิ ดจากการมี พยาธิ สภาพ
ของอวัยวะภายในทีอ่ ยู่ใน dermatome เดียวกัน โดยอาจไม่รู้สึกปวดทีอ่ วัยวะภายในนัน้ ก็ได้ เนือ่ งจากประสาทรับสัมผัสจาก
อวัยวะทัง้ ภายในและภายนอกนัน้ ๆ synapse กับ second order neuron กลุ่มเดียวกันในไขสันหลัง สามารถอธิ บายเป็ น 2
ทฤษฎี
1. convergence theory เชื อ่ ว่ามี convergence ของ peripheral nerve fiber จากอวัยวะที อ่ ยู่ภายนอก (somatic
structure) และอวัยวะภายใน (viscera) ไป synapse ที เ่ ซลล์ประสาทเดียวกัน ใน dorsal horn ของไขสันหลังและกระแส
ประสาทถูกส่งไปสมองทาง spinothalamic tract เมื อ่ มี การกระตุน้ อวัยวะภายในที ่ visceral pain receptor สมองจะแปลผล
ว่า มี somatic pain เกิ ดขึ้นด้วย โดยสมองแยกไม่ออกว่าเกิ ดอาการปวดที อ่ วัยวะภายนอกจริ งๆ หรื อ refer จากอวัยวะ
ภายในซึ่งอยู่ใน dermatome เดียวกัน
2. facilitation theory เชื อ่ ว่ามี กระแสประสาทจากอวัยวะภายใน ไป synapse บนเซลล์ประสาทใน dorsal horn ซึ่ งปกติ รบั
กระแสประสาทจากภายนอกทําให้เซลล์ประสาทนัน้ มี threshold น้อยลง ผลคื อกระแสประสาทน้อยๆ ที ม่ าจากอวัยวะ
ภายนอก ซึ่งปกติ ไม่แรงพอที จ่ ะถูกส่งผ่านต่อเข้าไปในสมอง มี ความแรงขึ้นและสามารถส่งเข้าสู่สมองได้
ตับเลี ย้ งด้วย 1) sympathetic nerve คือ splanchnic nerve (T7-10)
2) vagus nerve (CN 10)
3) phrenic nerve (C3-5)
ตับ มี อาการปวดอยู่ที่ right upper quadrant และมี referred pain ไปที ไ่ หล่ขวา โดยนําสัญญานผ่านทาง phrenic
nerve ( C3-5)
276. ถ้า double stranded DNA สายหนึ่งมี ลําดับ neucleotide เป็ น 5’ GGAACCATT 3’ ลําดับเบสบน neucleotide อี ก
สายหนึ่งจะเป็ นอย่างไร
DNA 2 สายวางตัวในทิ ศทางตรงกันข้ามกัน กล่าวคือ ถ้าสายหนึ่งวางตัวจากปลาย 5’ ไป 3’ อี กสายหนึ่งจะวางตัวจากปลาย
3’ ไปปลาย 5’ ทัง้ สองสายจะเอาแกนหลัก(นํ้าตาลฟอตเฟท)ไว้ดา้ นนอก และหันส่วนทีเ่ ป็ นเบสเข้าไปไว้ตรงกลางระหว่างแกน
หลักทัง้ 2 สาย เบสของทัง้ 2 สายจะวางตัวอยู่ในระนาบเดียวกันและต้องเข้าคู่กนั ดังนีค้ ือ A เข้าคู่กบั T และ G จะเข้าคู่กบั C
เพราะฉะนัน้ คําตอบคือ 3’CCTTGGTAA5’
การรั บประทานเนือ้ หมูดบิ มีโอกาสเป็ นโรคอะไร
เฉลย
การรับประทานเนือ้ หมูดิบจะทําให้ได้รบั พยาธิ ตืดหมู(Taenia solium)ไปด้วย เนื อ่ งจากหมูเป็ น intermediated host เมื อ่ หมู
หรื อคนกิ นอาหารนํ้าที ป่ นเปื ้ อนไข่ ภายในกระเพาะและลําไส้เล็ก เปลื อกไข่จะถูกย่อยปล่อยตัวอ่อน oncosphere ออกเป็ น
อิ สระ แทรกเข้าผนังลําไส้ภายในเวลา 24-72 ชัว่ โมง เดิ นทางต่อเข้าเส้นเลื อดดําฝอยไปตามกระแสเลือดทัว่ ร่ างกาย ไป

ติ ดตามอวัยวะต่างๆที ส่ ําคัญ คื อ เนือ้ เยือ่ ระหว่างกล้ามเนือ้ ลาย เริ่ มเจริ ญเติ บโตรู ปร่ างเป็ น cyst คนเป็ นได้ทงั้ definitive
host และ intermediated host โรคที เ่ กิ ดจาก T.solium ได้แก่
taeniasis solium เป็ นโรคพยาธิ ตืดหมูทีเ่ กิ ดจากพยาธิ ตวั เต็มวัย ทําให้เกิ ดการระคายเคืองต่อเยื อ่ บุลําไส้ อาการมักเกิ ดพยาธิ
แย่งอาหาร ร่ างกายดูดซึ มของเสียทีพ่ ยาธิ ขบั ออกเกิ ดเป็ นพิ ษ พยาธิ ขดตัวเป็ นก้อนอุดกัน้ ทางเดิ นลําไส้ ปล้องพยาธิ อาจตก
ลงไปในไส้ติ่งทําให้เกิ ด acute appendicitis
cysticercosis เป็ นโรคที เ่ กิ ดจากการกิ นระยะตัวอ่อนของพยาธิ ตืดหมู คือ cysticercus ซึ่งจะไปอาศัยอยู่ในเนื อ้ เยื อ่ ต่างๆ
นอกลําไส้ cysticercus มี 2 แบบคือ
cysticercus cellulosae ทําให้เกิ ด cysticercosis cellulosae เป็ นชนิ ดที พ่ บบ่อย เป็ น cyst ตัวอ่อน เจริ ญเติ บโตในอวัยวะ
นอกลําไส้ อวัยวะที พ่ บมากคือ เนือ้ เยื อ่ ใต้ผิวหนัง เนือ้ เยื อ่ ระหว่างกล้ามเนือ้ ลาย ตา สมอง หัวใจ ต่อมไทรอยด์ ปอด
cysticercus racemosus เป็ นชนิ ดทีน่ านๆ พบสักครัง้
278. ชายไทย มีแผลที่อวัยวะเพศ ผล VDRL positive 1:128 แผลควรมีลักษณะอย่ างไร แผลเดียวหรื อหลายแผล
ขอบแผลแข็งหรื อหลายแผล ขอบแผลแข็งหรื อนุ่ม เจ็บหรื อไม
เฉลย
Syphilis ติ ดเชื อ้ spirochete Treponema pallidum ตัวเป็ นเกลี ยว motile เป็ น prokaryote วิ นิจฉัยโดยใช้ dark field
microscopic examination
Mode of transmission : Sexual contact ไป infect tissue , oral sex , blood transfusion
การดําเนิ นโรคมี 3 ระยะ
primary syphilis หลังจากมี เพศสัมพันธ์ กบั ผูป้ ่ วย syphilis ประมาณ 1-3 สัปดาห์ จะพบแผลที ่ penis เรี ยกว่า chancre
หรื อแผลริ มแข็ง มักเป็ นแผลเดี ยว ขอบนูนแข็ง แผลสะอาด ไม่มีอาการเจ็บปวด หายเองได้ภายใน 1-2 สัปดาห์ ต่อม
นํ้าเหลืองที ข่ าหนีบโตแต่ไม่เจ็บ
secondary syphilis หากไม่ได้รบั การรักษาใน primary syphilis ผูป้ ่ วยก็จะมี เชื อ้ จํ านวนมากกระจายตามกระแสเลื อดไปทัว่
ร่ างกาย ทําให้มีผืน่ แดงชนิ ด maculopapular ทัว่ ไป และมักพบที ฝ่ ่ ามื อฝ่ าเท้าด้วย มักพบรอยโรคที เ่ รี ยกว่า condyloma
lata ที อ่ วัยวะเพศและทวารหนัก เป็ น plaque ที น่ ูนขึ้นมา สีนํ้าตาลแดง ผิ วมัน อาการอย่างอื น่ ได้แก่ ไข้ ปวดเมื อ่ ย ปวด
ข้อ ตับอักเสบและอาการเยื อ่ หุม้ สมองอักเสบ ถ้าไม่ได้รบั การรักษาจะหายได้เอง ภายใน 4-12 สัปดาห์ หลังจากนัน้ จะเข้า
สู่ระยะ latent syphilis ซึ่ งเป็ นระยะสงบ ผูป้ ่ วยไม่มีอาการใดๆ ระยะนีส้ ามารถติ ดต่อไปยังผูอ้ ื น่ ได้ แบ่งเป็ น 2 ระยะ คือ
early latent รู้ว่าติ ดเชื อ้ ภายใน 1 ปี และ late latent คือระยะที เ่ หลื อหลังจาก early latent 1/3 ของผูป้ ่ วยจะเข้าสู่ระยะ
tertiary syphilis ในเวลา 1-30 ปี ต่อมา สําหรับผูป้ ่ วยที ต่ ิ ดเชือ้ HIV ร่ วมด้วย ระยะทีเ่ ข้าสู่ tertiary syphilis จะสัน้ มาก
tertiary syphilis เป็ นระยะที แ่ พร่ กระจายไปยังระบบต่างๆ ที พ่ บบ่อยคือ CVS 80-85% , CNS 5-10% ที พ่ บบ่อยคือ
syphilitic aneurysm และกลุ่มโรค neurosyphilis นอกจากนีย้ งั พบการเน่าสลายของเนือ้ เยื อ่ แบบ gumma ที ต่ บั กระดูก
และลูกอัณฑะ
VDRL test (Venereal disease research labolatory test) เป็ น screening test สําหรับ detect reagin ( reagin คือ Ab
ทัง้ IgM และ IgG ต่อ cardiolipin cholesterol lecithin complex ที อ่ ยู่ในตัวของ syphilis) และ Ab specific สําหรับ
เชื อ้ Treponema วิ ธีนีจ้ ะเร็ ว ถูก บอกผลเป็ น titer บอกความ severe ของโรคได้ ใช้ในการ monitor ได้ ผล positive
เมื อ่ มี dilute titer 1:32 ขึ้นไป จากโจทย์ VDRL positive 1:128 ซึ่ งผลบวกนีจ้ ะ sent ต่อ primary syphilis 20%,50%
และ 75% ของผูป้ ่ วยในสัปดาห์ ที่ 1,2,3 ตามลําดับ และ 99% ของผูป้ ่ วยให้ผล positive ต่อการตรวจ VDRL และมักมี
ระดับ titer สูงมาก
เพราะฉะนัน้ จากโจทย์ผปู้ ่ วยเป็ น syphilis แผลควรมี ลกั ษณะ chancre หรื อแผลริ มแข็งเป็ นแผลเดียว ขอบแข็ง ไม่มี
อาการเจ็บปวด
ผู้ป่วยที่ด่ มื สุราเรื อ้ รั งจะมีความผิดปกติในขัน้ ตอนใดของกระบวนการ gluconeogenesis
เฉลย
คนที เ่ ป็ นโรคพิ ษสุราเรื ้อรัง รับประทานอาหารไม่เพียงพอ มักมี อปุ นิ สยั บริ โภคอาหารไม่ถูกต้อง นอกจากจะทําให้ได้รบั
สารอาหารไม่เพียงพอแล้ว แอลกอฮอล์ยงั ยับยัง้ การดูดซึ มโดยเฉพาะวิ ตามิ น B1 ที ล่ ําไส้ ดังนัน้ แอลกอฮอล์จึงเป็ นสาเหตุ
สําคัญในการขาดวิ ตามิ น B1 นอกจากนีก้ ารขาดวิ ตามิ น B1 ยังมี สาเหตุมาจาก การกิ น antithiamine คือ การรับประทาน
ปลาดิ บบ่อยๆ และเป็ นระยะเวลานานๆ ชา กาแฟ เป็ นต้น
บทบาทหน้าที ข่ องวิ ตามิ น B1 คือเป็ นสารตัง้ ต้นของการสังเคราะห์โคเอนไซม์ thiamine pyrophosphate (TPP)
ซึ่ งเป็ นโคเอนไซม์ ทีส่ ําคัญมากในกระบวนการเมตาบอลิ ซึมของอาหารหลักที ใ่ ห้พลังงานแก่ร่างกายและทําหน้าทีเ่ ป็ นโคเอนไซม์
ในปฏิ กิริยา oxidative decarboxylation ในการเปลีย่ น pyruvate เป็ น acetyl CoA ปฏิ กิริยาเปลี ย่ น pyruvate เป็ น
acetaldehyde ในกระบวนการหมักนํ้าตาลในยี สต์และปฏิ กิริยาการเปลี ย่ น alpha-ketoglutarate เป็ น succinate ใน
Kreb’s cycle
ผลของการขาดวิ ตามิ น B1 จะทําให้เป็ นโรคเหน็บชา หรื อ Beri beri แบ่งเป็ น 3 กลุ่ม
dry beri beri มี อาการเด่นชัดของกล้ามเนือ้ และประสาท เช่น อาการชาหรื อเป็ นอัมพาตตามแขนขา
wet beri beri มี อาการของระบบกล้ามเนือ้ และประสาทเช่นกัน รวมทัง้ มี อาการบวมของมื อและเท้าร่ วมด้วย
Wernicke-korsakoff syndrome เป็ นโรคทีเ่ กิ ดจากการขาดวิ ตามิ น B1 เนือ่ งจากพิ ษสุราเรื ้อรัง มี อาการทางระบบประสาท
คือ confusion , ataxia , ophthalmoplegia
280. ข้ อใดเป็ น antidote ของ organophosphate
เฉลย
ตอบ Organophosphate เป็ นสารกลุ่ม Acetylcholinesterase(AChE) inhibitor มี ผลเพิ่ ม Ach ทําให้มีการกระตุน้
muscarinic receptor และ nicotinic receptor
ส ปี 2005 P a g e | 175
antidote ของ organophosphate คือ atropine (anttimuscarinic) กับ pralidoxim me (2-PAM) โดดย 2-PAM จะะทําปฏิ กิริยากับ
phosphoorylated AChEE ซึ่ งหมดสภาพพ ให้กลับคืนทํางานใหม่
า (reacctivation) แต่ 2-PAM
2 ต้องให้ห้เร็ วทีส่ ดุ หลังได้ด้รบั สารพิ ษ
เพราะ phhosphorylatedd enzyme จะเปปลี ย่ นแปลงทาางเคมี ต่อไปเกิ ด aging ทําให้้ 2-PAM ไม่สามมารถ reactivaate เอนไซม์
กลับคืนมาได้
281. ข้ อใดเป็
ใ น mechaanism ของ alllopurinol
เฉลย
ตอบ alloopurinol inhibits xanthine oxidase
o and prevents
p the synthesis
s of urate
u from hyppoxanthine annd xanthine.
ใ น mechaanism ของ noorfloxacin
เฉลย
่ม fluorooquinolone อออกฤทธิ์ ฆ่าเชื อ้ แแบคที เรี ย (bacctericidal) ยับยัยง้ การสร้าง DNNA โดยจับกับ
ตอบ noorfloxacin เป็ นยากลุ
น
DNA gyrrase ซึ่ งเป็ นเอนนไซม์ ในการเปลีลี ย่ นรู ปของแบคคที เรี ย (topoissomerase) ทําให้ DNA สายยเดีย่ วซึ่ งขาดอออกกลับเชื อ่ ม
ปิ ดไม่ได้ DNA
D ส่วนที เ่ ปิ ดจะไปกระตุ
ด น้ เอนไซม์
เ exonuuclease มาทําลาย DNA ทําให้
ใ แบคที เรี ยตาาย
ใ น drug innteraction ของ cimetidine
เฉลย
ตอบ Cimetidine เป็ นยายับยัง้ histamine (H2) receptor รักษาผูป้ ่ วยที ม่ ี แผลในกระเพาะอาหาร
Cimetidine inhibit CYPs (e.g.CYP1A2, CYP2C9 and CYP2D6)
These drugs include warfarin, theophylline, phenytoin, lidocaine, quinidine, propanolol, labetalol, metroprolol,
tricyclic antidepressants, several benzodiazepines, calcium channel blocker, sulfonylureas, metronidazole and
ethanol. It is best to avoid cimetidine in patients using these drugs.
Reference : Bertram G.Katzung. Basic& clinical pharmacology.
284. ผู้ป่วยมีหมู่เลือด A Rh+ ควรใช้ fresh frozen plasma หมู่ใดดีท่ สี ุด
เฉลย
ตอบ fresh frozen plasma(FFP) เป็ น plasma volume expanders ใช้เพือ่ maintain blood volume โดยFFP นีจ้ ะมี
coagulation factors ทัง้ หมด แต่จะไม่มีเกล็ดเลื อด ใช้ในกรณี ทีข่ าด coagulation factors ไม่ใช่ขาดเกล็ดเลื อด หลักการใช้
FFP จํ าเป็ นจะต้องให้หมู่ ABO ตรงกัน แต่พลาสมาหมู่ AB สามารถให้กบั คนไข้ได้ทกุ หมู่ ดังนัน้ ควรใช้ FFP หมู่เลื อด A Rh+
จะดีทีส่ ดุ
หมายเหตุ+คําอธิบาย
อานกันดวยนะ
แมวารวมแบบฝกหัดเลมนี้จะดูนากลัวมาก แตความจริงแลวตลกมาก(เอะยังไง) คํานําจึงขอแบบเปนกันเอง ไมทางการ
สักหนอยละกัน
เฉลยชุดนี้ เกิดขึ้นจากความคิดที่วา แบบฝกหัดสําหรับการเตรียมตัวสอบcompreนั้นมีมากมายหลายชุด ตามแตละคณะ
จะจัดหามา หลายชุดเปนขอสอบที่รนุ พีห่ ลายๆทานจําได ก็นํามาแลกเปลีย่ นซึ่งกันและกัน ทําใหรนุ นองอยางเรา ไดมีบทฝกฝน
กอนจะลงสนามสอบจริงกัน ทวา…สวนใหญไมมีเฉลยอยางเปนทางการ หรือมี ก็จํากัดอยูแตในวงแคบ สมาพันธนิสิตนักศึกษา
แพทยนานาชาติ(IFMSA)ของเรา จึงเกิดปงไอเดียขึ้นมาวา เราควรนําแบบฝกหัดทีม่ มี ารวมกันนะ แลวก็แบงๆกันไปเฉลย รวม
เฉลยชุดนี้จึงไดเกิดขึ้นมา
เฉลยชุดนี้ประกอบดวย ขอสอบคอมพรีป2 005-2008 และเก็บตก 1
ขอสอบพวกนีเ้ อามาจากไหน?
แบบฝกหัดที่อยูใ นชุดแบบฝกหัดนี้ รวบรวมมาจากคณะตางๆ โดยผานการติดตอประสานงานของสหพันธนิสติ นักศึกษาแพทย

แหงประเทศไทย (สพท.) และบางสวนก็นาํ มาจากแบบฝกหัดทีใ่ ชกันในคณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย นั่น
หมายความวา สิ่งที่ทานถืออยูในมือนี้จะเกิดขึ้นมาไมได หากขาดซึ่งความกรุณาจากองคกรทั้งสองนี้ ทางคณะกรรมการผูจัดทํา
จึงขอกราบขอบพระคุณทั้งสององคกรในความเอื้อเฟอมา ณ โอกาสนี้ดวย
แลวเฉลยละ?
จากที่ไดตกลงกันในระหวางคณะที่เปนสมาชิกของสมาพันธนิสติ นักศึกษาแพทยนานาชาติ(IFMSA) เราจะรวมกันเฉลย โดยแต

ละคณะจะไดรับการแบงสรรปนสวนกันไป โดยขอสอบชุดหนึ่งจะมีหลายคณะเฉลย และคณะหนึ่งจะเฉลยหลายชุด เวลาผานไป
ดวยความที่ขอสอบมีปริมาณมหาศาล คนเฉลยก็มีปริมาณมหาศาล (บางคณะแบงใหทกุ คนรวมกันเฉลย บางคณะแบงใหเหลา
เทพเฉลย) ขอสอบก็เก็บมาไดครบบาง ไมครบบาง ทําใหกําหนดสงเลื่อนออกไปเรื่อยๆ จนกระทั่งเลื่อนไมไดอีกแลว
โชคดีที่ขอสอบชุดหนึ่งมีหลายคณะเฉลย ในทายทีส่ ุดขอสอบที่แจกไปก็ไดเฉลยครบ แตขอสอบชุดหนึ่งกลายเปนวามีเพียงคณะ

เดียวเฉลย ทําใหไมสามารถตรวจสอบจากการเทียบเคียงเฉลยหลายชุดได และดวยเวลาจํากัด (เพราะจะสอบกันแลววว) จึงไม
สามารถตรวจทานไดเลย ทวาเฉลยแตละขอมีเหตุผลกํากับมา ดังนั้นผูอานจึงสามารถอานเหตุผลและตัดสินใจไดเองวามันถูกตอง
หรือไม
อยางไรก็ตาม การจัดทําเฉลยครัง้ นี้ยังมีขอบกพรองอีกมาก

ทางคณะผูจัดทําขอนอมรับทุกประการ และตั้งใจจะแกไขใหดีขึ้นเรื่อยๆ เพื่อรุนนองของเราในปตอๆไป
หากทานตรวจพบความผิดพลาด หรือคิดวาสามารถเฉลยดวยเหตุผลที่ดกี วาได กรุณาสงมาที่ preparecompre@hotmail.com

ทุกความเห็นของทานมีคุณคาเสมอ
ขอบคุณทุกๆทานมากคะ
คณะผูจดั ทําซึ่งกําลังงวงมาก
ป.ล.ขอสอบชุดนี้เราถือวาเปนสัญญาใจระหวางนศพ.ดวยกัน รุน พี่ของเราเปนผูรวบรวมขอสอบให พวกเรารวมดวยชวยกันเฉลย

สุดยอดไปเลย (??อะไรกัน = = คนเขียนคํานําบาไปแลว)

2005 Very Final

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

2005 Very Final

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

เฉลยข้ อสอบคอมพรี ปี 2005 Page |1

9. ชายอายุ 55 ปี เป็ น gout รั บประทานยา allopurinol ยาตัวนีย้ ับยัง้ enzyme ใด

10. จากสมมติฐาน หญิงอายุ 60-70 ปี จะมีอุณหภูมกิ ายเวลากลางคืนสัมพันธ์ กับนํา้ หนักตัวแบบ linear

11. เปรี ยบเทียบในคนปกติ กับผู้ท่ มี ี rapid metabolism ต้ องปรั บยาอย่ างไร

12. หญิงอายุ 50 ปี เป็ น hypertension ตรวจพบ catecholamine ในเลือดสูง CT พบเป็ น suprarenal

ยาทีใ่ ช้รกั ษา จะใช้ α- antagonist โดยเฉพาะ phenoxybenzamine , nonselective, irreversible α- blocker

13. carnitine ในเครื่ องดื่มชูกาํ ลังชนิดหนึ่ง สลายสารใด

urine : Na 40 mEq/ l K 140 mEq/ l

ส่วนสสําไส้ทีย่ ืน่ เข้าไปป เรี ยก intusssusceptum และส่

ภาพ histo & gross ของ diverticulum ทีน่ ํามาให้ชมกัน

Ans. c. messenger RNA

20. ผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี เป็ น chronic obstructive pulmonary disease ได้ ยา theophyline มา 14 ปี

21. การดื่ม alcohol ในระดับปานกลาง ช่ วยป้องกันการเกิด coronary artery disease การป้องกัน

27. ข้ อใดเป็ นตัวอย่ างภาวะ regression ของผู้ป่วยที่มีผลต่ อการเจ็บป่ วยร้ ายแรง

29. เด็กชายอายุ 5 ปี มีลักษณะทางคลินิกบ่ งบอกว่ าเป็ น Down’s syndrome ชัดเจน ผลตรวจ

33. โปรตีนใดในเม็ดเลือดแดงที่ทาํ ให้ ผนังเซลล์ ทนต่ อแรงกดดัน เมื่อเม็ดเลือดแดงต้ องผ่ านหลอด

34. ในทารกและมารดาที่ตงั ้ ครรภ์ ปกติ ค่ าใดในเลือดที่ลูกมีน้อยกว่ าแม่

35. ตัด organ ใด สามารถทําให้ เกิด tetany ได้

36. ชายอายุ 38 ปี อาชีพขับรถบรรทุก กิน amphetamine มีอาการปวดศีรษะ ตรวจพบ blood pressure

e. metabolism to false neurochemical transmitter

38 พ่ อแม่ เด็กอายุ 2ขวบ เนื่องจากมีความกังวลทู่กชายชอบแสดงอารมณ์ โกรธและแผลงฤทธิ์ ในที่

left atrium : ประมาณ 8 mmHg

46. เด็กอายุ 4 ปี ทานอาหารมาไม่ ได้ 2 วันเนื่องจากทางเดินอาหารผิดปกติ แหล่ งพลังงานสําคัญใดที่

ข้ อ 49 ชายอายุ 26 ปี ตรวจพบก้ อนที่ถุงอัณฑะ ยืนตรวจพบถุงซ้ ายโต คลําพบเป็ น tubular,worm-

52. ข้ อใดบอกถึง malignancy มากที่สุด

54. ชายอายุ 40 ปี ดื่นสุรามาตลอด 20 ปี เพื่อนนํามาส่ งโรงพยาบาลด้ วยเรื่ องปลุกไม่ ต่ นื รั บประทาน

55. effect ของ digitalis ต่ อ Na – K pump ของ axon ขนาดใหญ่ คือ

การเปลีย่ นเปลี ย่ นแปลงและการขับถ่าย จะมี การเปลีย่ นแปลงเล็กน้อยและขับออกทางปั สสาวะในรู ป

Posterior limbic circuit

visual agnosia ไม่รู้ความสําคัญของวัตถุทีม่ องเห็น

การกระตุน้ ต่อโปรตีน receptor tyrosine kinase ทําให้มีการสร้าง intracellular signaling complex

อันนีห้ าไม่เจอ เลยถามอาจารย์

60. รู ปดังต่ อไปนีเ้ ป็ นขนาดรูม่านตาของผู้ป่วย

ข้ อใดคือความผิดปกติท่ เี กิดในตาซ้ ายผู้ป่วยรายนี ้

61. หญิงอายุ 25 ปี ตัง้ ครรภ์ 10 สัปดาห์ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่ อนเพลียมากจนหมดความรู้ สกึ

เพิ่มขึ ้นตามอายุครรภ์ เมื่อใกล้ คลอด estrogen สูงมากกว่าขณะไม่ตงครรภ์ ั้ หลายเท่า และหลังคลอดจะมี

62. หญิงอายุ 30 ปี มาพบแพทย์ หลังจากลูกสาวเสียชีวติ ไป 10 เดือน มีอาการหงุดหงิด กระวน

64. irreversible cellular injury พยาธิสภาพน่ าจะเป็ นข้ อใดมากที่สุด

Reversible cell injury Irreversible cell injury

ถ้าเชื อ้ สามารถลุกลามเข้าสู่ช่องท้องจะทําให้เกิ ด peritonitis ตามมาได้ นอกจากนีอ้ าจเกิ ดความผิ ดปกติ อย่าง

74. หญิงอายุ 46 ปี เป็ นความดันโลหิตสูง cholesterol สูง รั บประทานยาต่ อมามีอาการเจ็บ

75. ชายอายุ 50 ปี เป็ นพิษสุราเรื อ้ รั ง มีภาวะทุพโภชนาการ ฟั นผุทงั ้ ปาก อ่ อนเพลียและเจ็บหน้ าอก

76. ผู้ท่ ดี ่ มื ชาหรื อกาแฟเป็ นปริมาณมากและเป็ นเวลานาน มีโอกาสขาดวิตามินใด

78. รั ฐบาลมีงบประมาณ 10 ล้ านบาท ให้ หน่ วยงานหนึ่ง ในการประชุมกรรมการคนหนึ่งเสนอว่ าควร

Mechanism of action of glucagon on glycogenolysis, gluconeogenesis and ketogenesis

a. Kininogen เป็ น cofactor ของกระบวนการ coagulation และ inflammation ผ่าน extrinsic

อ่านเพิ่ มเติ มได้ที่ First aid 2008 (หน้า 381)

fracture (osteoporosis) ยาที่ควรให้ ในผู้ป่วยรายนีค้ ือขอใด

88. ผู้หญิง 30 ปี ได้ รับการฉีดยา ภายหลังจากฉีดยามีอาการผื่นลมพิษขึน้ วัด BP 90/60 mmHg ฟั ง

Internal thoracic artery

90. หญิงอายุ 2 5 ปี รั บประทานอาหารทะเลมีลมพิษทั่วตัว ปฏิกริ ิยาดังกล่ าวเป็ นผลมาจาก Ig ชนิด

91. การฉีดยาที่สะโพกควรฉีดที่ใด เพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายต่ อ sciatic nerve

e. lower inner quadrant

เฉลย a. upper outer quadrant

93. cytoplasmic organelle ที่ทาํ หน้ าที่เป็ น “power house of cell”

95. ผู้ป่วยอายุ 50 ปี อัมพาตที่กล้ ามเนือ้ ตาซ้ าย ตาเอียงไปทางหางตา หนังตาซ้ ายตก ม่ านตาซ้ าย

มองเห็นส่วนใหญ่ที่เกิ ดที ่บริ เวณ macula ยังคงพอใช้ได้เพราะมี การเชื อ่ มต่อของแขนงเล็กๆ กับแขนงย่อยของ

98. หญิงอายุ 30 ปี เป็ น autoimmune thrombocytopenic purpura ถ้ ามีการเกิดimmune complexแล้ ว

99. ขณะท่ านไปฝึ กงานที่ต่างจังหวัด พบว่ ามีการระบาดของโรคantraxในโคและกระบือ ในพืน้ ที่นัน้ ยัง

Allergen คือ เซลล์แปลกปลอม เช่น ในการให้เลื อดผิ ดกลุ่ม , การปลูกถ่ายอวัยวะ

101. ผู้ป่วยเป็ นมะเร็งปอด มีมะเร็งลุกลามไปหลายที่ เช่ น lymph nodeที่คอและsuperior cervical

E. plasma hydrostatic pressure เพิ่มขึ ้น

MAP = DBP + PP/3 หรื อ MAP = (SBP + 2DBP)/3