Fiche Sous la responsabilité de son auteur

Dermoscopie

Lésions mélanocytaires et “couronne”

Fiche n o 2
de globules périphériques
Melanocytic lesions with a rim of peripheral globules
J.Y. Gourhant (Nemours)

Examen clinique
Cette lésion pigmentée est une découverte fortuite lors d’un examen
cutané de routine chez une patiente de 66 ans (figures 1, 2 et 3).
Située sur le flanc gauche, au milieu de kératoses séborrhéiques
(figures 1 et 2), son examen dermatoscopique permet d’affirmer que ce
n’en est pas une, et qu’elle présente par ailleurs suffisamment de critères
justifiant son exérèse.
L’examen anatomopathologique retrouve un mélanome SSM, Clark II,
Breslow 0,40.
1
Analyse de l’image dermatoscopique (figure 3) Cliché macroscopique.
Le pattern (encadré 1) est mixte : globules périphériques autour d’un
centre sans structures.
Les globules bruns périphériques sont distribués de façon asymétrique
et ne forment pas un cercle complet autour du centre de la lésion. Ils
prédominent à sa partie supérieure et sur ses bords droit et gauche, et
sont quasiment absents au pôle inférieur.
Le centre est une aire sans structure brune, avec quelques globules et
de nombreux points gris.
L’abondance des points gris doit attirer l’attention, elle peut constituer à
elle seule un argument pour enlever la lésion. 2
Mais c’est surtout la disposition irrégulière, non circonférentielle, des Cliché macroscopique.
globules périphériques qui est alarmante, et qui fait craindre le mélanome.

Encadré 1. Le pattern, en dermoscopie et en anatomo-

pathologie.
Le pattern, c’est la représentation simplifiée d’une structure
quelconque. Un aspect schématique, en quelque sorte.
Le mot est dans le Petit Robert.
D’aucuns lui préfèrent le terme architecture, moins complet
et n’ayant pas tout à fait le même sens : par exemple, le
pattern intègre aussi la couleur.
D’autres encore traduisent par patron, qui n’a pas du tout
3
le même sens que pattern, même si ce mot anglais en est
dérivé. Ceux qui utilisent patron lui attribuent alors le sens Globules périphériques, qui prédominent en haut et sur
anglais, qu’il n’a pas au départ. les côtés. Ils sont quasiment absents en bas. Au centre (étoile
blanche), il y a de nombreux points gris.

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Images en Dermatologie • Vol. IX - n° 3 • mai-juin 2016

0119_IDE 119 23/06/2016 16:40:40

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Dermoscopie

Discussion
Globules périphériques et nævus en croissance
Ce pattern particulier, où les globules se distribuent en anneau au pourtour
d’une lésion mélanocytaire, est connu depuis 1992 : A. Steiner le considère
comme un critère de nævus de Spitz  (1). Pour certains auteurs, c’est
l’équivalent du pattern en éclat d’étoile (starburst).
En 2000, H. Kittler étudie l’évolution des nævus communs en croissance.
Il remarque que 48 % d’entre eux ont une architecture de globules péri-
phériques circonférentiels (2). Ce qui fait de ce pattern le signe dermato-
scopique le plus spécifique de nævus en croissance.
Histologiquement, ces globules correspondent à de grandes thèques 4
næviques situées à la jonction dermo-épidermique. Naevus en croissance, couronne de globules réparties
régulièrement sur toute la circonférence. Le centre est formé
Pour le clinicien qui doit évaluer une lésion dont il sait par son pattern d’un réseau régulier (mailles fines, entremailles d’épaisseur
qu’elle est en croissance, l’enjeu est de ne pas méconnaître un mélanome. identique). Cette lésion, d’apparition récente chez une
patiente de 60 ans, fut enlevée. Résultat de l’examen
Globules périphériques : quand faut-il se méfier d’un mélanome ? anatomopathologique : naevus mixte.
Dans un nævus en croissance, les globules doivent se distribuer réguliè-
rement sur toute la circonférence (figure 4).
Une disposition irrégulière, segmentaire, comme dans notre cas clinique,
est suspecte, et doit conduire à l’exérèse.
Si la disposition régulière, circonférentielle, est un pattern rassurant, il
faut cependant l’évaluer en fonction de l’âge du patient.
On le rencontre en effet surtout autour de l’adolescence et chez l’adulte
jeune, entre 20 et 30 ans.
Au-delà de 30 ans, il devient rare. Et I. Zalaudek recommande alors
la surveillance (monitoring) [3]. Après 50 ans, il est encore plus rare, et,
I. Zalaudek toujours, préconise une “surveillance attentive” et l’exérèse
si la surveillance dermatoscopique ne semble pas possible.
Si on décide de la pratiquer, la surveillance dermatoscopique montre,
logiquement, une croissance, un étalement de la lésion. Celle-ci doit rester
symétrique ; dans le cas d’une croissance asymétrique, il faut pratiquer
l’exérèse de la lésion.
Avec le temps, les globules s’estompent et disparaissent, marquant la fin
de l’extension de la lésion (figure 5).
Il faut ajouter que ce sont des lésions difficiles à surveiller : S. Bajaj et
A.A. Marghoob ont retrouvé que la durée moyenne de la phase de croissance
était de 58 mois (4, 5). En pratique, une surveillance de 5 ans pour une seule
lésion est difficile à maintenir : ce peut-être un argument en faveur de
l’exérèse systématique de tels nævus chez des patients au-delà de 50 ans.
5
Évolution dans le temps de la couronne de globules. Nævus du
Nævus de Spitz et globules périphériques cuir chevelu chez un jeune garçon. A : à l’âge de 2 ans. B : 2 ans
Enfin, un dernier problème se pose, celui des nævus de Spitz ou des plus tard, à l’âge de 4 ans. Croissance symétrique de la lésion,
lésions “spitzoïdes”. les globules périphériques se sont nettement estompés sur le
cliché B.

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Images en Dermatologie • Vol. IX - n° 3 • mai-juin 2016

0120_IDE 120 22/06/2016 16:16:47

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Dermoscopie

Fiche n o 2
On ne peut pas, au dermatoscope, différencier de façon sûre mélanome
et nævus de Spitz. Devant une image “spitzoïde” en dermatoscopie, Encadré 2. Comment différencier naevus
au-delà de l’âge de 12 ans, il est recommandé d’intervenir chirurgi- en croissance et nævus de Spitz ou lésion
calement (encadré 2). “spitzoïde” ?
AA. Marghoob (5) estime que si les globules
Conclusion apparaissent empilés les uns sur les autres,
Il n’est pas rare d’être confronté à ce pattern de globules périphériques en colonne (tiered), c’est une image en faveur
en couronne. d’une lésion “spitzoïde” (figure 6).
Dans un nævus en croissance, les globules
L’asymétrie et la disposition non circonférentielle des globules doivent
sont dispersés (staggered) et s’ils sont sur
inciter à enlever cette lésion. Le pattern circonférentiel régulier s’analyse
plusieurs rangs, ils se placent en quin-
en tenant compte de l’âge du patient.
conce, “à la façon des fantassins des légions
Enfin, dans les nævus de Spitz, ou lésions “spitzoïdes”, les globules péri- romaines” (figure 7).
phériques ont tendance à s’aligner en colonnes, ce qui permet de les
différencier des nævus en croissance, où les globules sont plus dispersés
et éventuellement en quinconce.

J.Y. Gourtant n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

Références bibliographiques
1. Steiner A, Pehamberger H, Binder M, Wolff K. Pigmented Spitz nevi:
improvement of the diagnosis accuracy by epiluminescence microscopy. J Am
Acad Dermatol 1992;27(5 Pt 1):697-701.
2. Kittler H, Seltenheim M, Dawid M, Pehamberger H, Wolff K, Binder M.
Frequency and characteristics of enlarging common melanocytic nevi. Arch
Dermatol 2000;136(3):316-20.
3. Zalaudek I, Schmid K, Marghoob AA et al. Frequency of dermoscopic
nevus subtypes by age and body site, a cross-sectional study. Arch Dermatol
2011;147(6): 663-70. 6
4. Bajaj S, Dusza SW, Marchetti MA et al. Growth-curve modeling of nevi with a
peripheral globular pattern. JAMA Dermatol 2015;151(12):1338-45. Gros plan tiré de la figure 3. Disposition “spitzoïde” des globules
5. Marghoob AA. Dots and globules. Podcast de l’International Dermoscopy périphériques : ils sont superposés, alignés (tiered). Flèches en
Society 2013. www.youtube.com/watch?v=NNixjCFsrpk regard des “colonnes” les plus visibles.

7
Espacement désordonné des globules périphériques dans un
nævus commun en croissance (staggered). À comparer avec
leur disposition dans la figure 6.

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Images en Dermatologie • Vol. IX - n° 3 • mai-juin 2016

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