Mise à jour juin 2012.
I-1 Q6
Cette question a fait l’objet d’une actualisation complète.
LE DOSSIER MÉDICAL,
l’information du malade, le secret médical
OBJECTIFS
CRÉER un dossier médical répondant
aux recommandations des bonnes pratiques
et SAVOIR TRANSMETTRE à un confrère
une information adéquate.
EXPLIQUER les droits à l’information
et au secret médical du patient.
DÉLIVRER aux patients une information
claire et compréhensible.
PRÉCISER la notion de consentement
éclairé et sa formalisation.
out médecin s’engage à respecter la personne du patient
T et sa dignité. Ce respect implique une obligation d’infor-
mation et de consentement éclairé, un devoir d'assistance
et de continuité des soins formalisé par le dossier médical et le
respect du secret médical.
Information médicale
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de
santé » (code de santé publique, art. L 1111-2).
La relation médecin-patient comporte quatre phases essen-
tielles successives : le diagnostic, l’information, le consentement
éclairé, et la réalisation de soins attentifs, consciencieux et
conformes aux données actuelles de la science. L’information
est le préalable indispensable au consentement ou au refus de
soins. Cette information doit être, selon la jurisprudence, « sim-
ple, approximative, intelligible et loyale ». Le Comité consultatif
national d’éthique précise que l’information doit être « répétée, et
celui qui la donne doit s'assurer qu'elle a été comprise ».
Contenu de l’information
L’information porte sur des éléments généraux et spécifiques :
– l’état du patient et son évolution prévisible, ce qui nécessite
des explications sur l’état pathologique, et son évolution habi-
tuelle avec et sans traitement ;
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
RR
Dr Caroline Rey-Salmon, Dr Cyril Boraud
Unité médico-judiciaire, hôpital Armand-Trousseau, 75012 Paris, France
caroline.rey@htd.aphp.fr
– la description et le déroulement des examens et soins envisa-
gés et de leurs alternatives ;
– leur objectif et les bénéfices escomptés ;
– leurs conséquences et leurs inconvénients ;
– leurs complications et leurs risques éventuels, y compris
exceptionnels ;
– les précautions générales et particulières recommandées.
L’information porte sur tous les risques graves, c’est-à-dire ceux
susceptibles d’entraîner le décès ou l’invalidité, et connus, y
compris ceux dont la réalisation est exceptionnelle.
Modalités et qualités de l’information
L’information orale est primordiale et doit être adaptée à chaque
patient. Il faut y consacrer le temps nécessaire au cours d’entre-
tien(s) individuel(s). Elle peut nécessiter d’être délivrée de manière
progressive. Il est souhaitable de noter les informations majeures
données dans le dossier médical.
L’information écrite permet de renforcer les connaissances du
patient afin qu’il puisse mieux participer aux prises de décision.
Orale ou écrite, l’information répond à des critères de qualité.
Elle est hiérarchisée et repose sur des données validées ; elle doit
être synthétique, claire et compréhensible pour le patient.
Lorsque plusieurs professionnels interviennent, il y a un risque
d’inhomogénéité des informations. Cela souligne l’intérêt d’un
médecin référent chargé de faire une synthèse des données médi-
cales au patient, aux différentes étapes de sa prise en charge.
Dérogations et limites du devoir d’information
Le médecin est dispensé de son devoir d’information préalable
en cas :
– d’urgence absolue ;
– d’impossibilité d’informer le patient, lorsqu’il est inconscient ou
incapable de comprendre ;
– de refus du patient d’être informé ;
– de la nécessité exceptionnelle estimée par le médecin de faire
jouer sa « clause de conscience ».
Le refus d’être informé doit être respecté sauf lorsqu’il expose
des tiers à un risque de transmission. En cas de pronostic fatal, le
code de déontologie recommande que les « proches » soient
« prévenus et informés » sauf si le malade a préalablement interdit
cette révélation ou précisé les tiers à qui elle doit être faite.
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Juin 2012 843
RR Q 6 I-1 LE DOSSIER MÉDICAL, L’ INFORMATION DU MALADE, LE SECRET MÉDICAL
Cas des mineurs et des majeurs sous tutelle
En dehors du cadre des soins confidentiels, les parents sont
destinataires de l’information concernant leur enfant. Il est précisé
que le mineur a le droit de recevoir lui-même une information
adaptée à son degré de maturité.
Les droits des majeurs sous tutelle sont exercés par le tuteur.
Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une informa-
tion adaptée à leurs facultés de discernement.
Exécution du devoir d’information
La charge de la preuve de l’information incombe au médecin et
non au patient. La preuve peut résulter d’un ensemble de pré-
somptions et être rapportée par tout moyen. Les juges tiennent
compte des mentions dans le dossier médical (comptes rendus,
échanges de courriers…), du temps de réflexion laissé au patient,
du nombre d’entretiens avec le médecin…
Consentement aux soins
Le devoir de respect de l’intégrité corporelle du patient a pour
corollaire l’obligation de rechercher son consentement préalable-
ment à la mise en œuvre des soins.
Caractères du consentement
Il suppose une compréhension de la situation, des enjeux et de
la thérapeutique proposée et une autonomie dans la décision :
– le consentement est libre : le patient peut refuser les soins et
n’a pas à justifier les raisons de son refus ;
– le consentement est révocable à tout moment ;
– le consentement est éclairé : il fait suite à une information médi-
cale complète ;
– le consentement est exprès, c’est-à-dire explicite et spécifique
pour chaque étape du traitement ou des investigations.
Actes soumis à un consentement écrit
Ce sont :
– l’interruption volontaire de grossesse ;
– l’assistance médicale à la procréation ;
– la recherche sur les embryons conçus in vitro ;
– la stérilisation à visée contraceptive ;
– la recherche biomédicale ;
– la recherche génétique ;
– le prélèvement d’organes sur un majeur vivant en vue d’un don ;
– le prélèvement d’organes sur un mineur ou un majeur sous
tutelle à des fins thérapeutiques ou scientifiques ;
– le prélèvement de moelle osseuse sur un mineur.
Limites du consentement aux soins
Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté (inconscient,
dément), aucune intervention ou investigation ne peut être faite, sauf
urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance dési-
gnée par le patient, la famille ou un des proches n’ait été consultée.
844 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Juin 2012
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Mineur et majeur sous tutelle
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être
systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté
et à participer à la décision.
Dossier médical
Le dossier médical est le support de l’ensemble des informations
recueillies à l’occasion de la prise en charge du patient. Il permet
le partage des informations entre les différents acteurs de soins.
Contenu
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospita-
lisé ou consultant dans un établissement de santé public ou
privé. Son contenu est précisé (CSP, art. R. 1112-2 à R. 1112-3).
1. Informations formalisées (consultations externes, accueil
aux urgences, admission, séjour hospitalier)
Ce sont :
– la fiche d’identification du patient comportant le cas échéant
l’identité de la personne de confiance et celle de la personne à
prévenir ;
– la lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admis-
sion ;
– les motifs d’hospitalisation ;
– la recherche d’antécédents et de facteurs de risque ;
– les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
– le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées
à l’entrée ;
– la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors
de la consultation externe ou le passage aux urgences ;
– les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospi-
talisation : état clinique, soins reçus, examens paracliniques,
notamment d’imagerie ;
– les informations sur la démarche médicale établie dans le res-
pect des règles du consentement aux soins ;
– les éléments d’information spécialisés lorsque la prise en
charge l’exige : dossier anesthésique, compte rendu opéra-
toire, compte rendu d’accouchement, dossier transfusionnel,
fiche de traçabilité des médicaments dérivés du sang et éven-
tuellement fiche d’incident transfusionnel et consentement
écrit du patient lors de situations particulières ;
– les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution
et aux examens complémentaires ;
– le dossier de soins infirmiers ;
– les informations relatives aux soins dispensés par les autres
professionnels ;
– les correspondances échangées entre professionnels de santé.
Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du
patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identifica-
tion) ainsi que l’identité du professionnel de santé. Les prescrip-
tions médicales sont horodatées et signées ; le nom du médecin
signataire doit être lisible. Les décisions thérapeutiques, et leurs

Le dossier médical, l’information du malade, le secret médical
POINTS FORTS À RETENIR
Tout médecin doit à son patient une information simple,
intelligible, loyale et adaptée qui doit porter sur tous
les risques graves (susceptibles d’entraîner le décès
ou l’invalidité) et connus. C’est au médecin d’apporter
la preuve qu’il a correctement informé son patient.
Le consentement du patient aux soins est libre, éclairé,
explicite et spécifique pour chaque étape du traitement
ou des investigations, et révocable à tout moment.
Un dossier médical est constitué pour chaque patient
hospitalisé ou consultant dans un établissement de santé.
Les éléments formalisés sont communiqués au patient,
à sa demande, directement ou à un médecin désigné par lui.
Instauré dans l’intérêt du patient, le secret médical
est général et absolu. Il n’est pas opposable au patient
et demeure après son décès.
éventuelles modifications, méritent d’être argumentées afin de
retracer avec le plus de fidélité possible le parcours de soins du
patient dans l’établissement de santé.
2. Informations formalisées en fin du séjour
Ce sont notamment :
– le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occa-
sion de la sortie ;
– les prescriptions de sortie et les doubles des ordonnances ;
– les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
– la fiche de liaison infirmière.
3. Informations non formalisées
Elles peuvent figurer au dossier, mais ne sont pas communicables.
Il s’agit d’informations recueillies auprès de tiers n’intervenant
pas dans la prise en charge du patient ou concernant de tels tiers
ainsi que certaines notes personnelles des professionnels de
santé ne contribuant pas à l’élaboration et au suivi du diagnostic
et du traitement ou à une action de prévention.
Conservation
Le directeur de l’établissement de santé assure la garde et la
confidentialité des informations de santé concernant le patient.
La conservation appropriée du dossier médical n’est pas
contradictoire avec une épuration régulière, destinée à éliminer
des documents redondants ou sans intérêt significatif (radiogra-
phies du thorax surabondantes, résultats d’examens bio lo-
giques de routine…).
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Communication
Q RR 6
La communication du dossier médical constitue une obligation
pour les établissements de santé et un droit pour le patient. Son
principal objectif est de permettre au patient d’accéder aux infor-
mations médicales le concernant et d’assurer la continuité des
soins. La loi précise que seules sont communicables les informa-
tions formalisées du dossier médical. Le droit à l’accès aux infor-
mations, qui survient le plus souvent a posteriori, ne saurait se
substituer au droit de la personne d’être informée sur son état de
santé que la loi a clairement affirmé.
1. Au patient lui-même
« Les établissements de santé publics ou privés sont tenus de
communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins,
sur leur demande, les informations médicales définies à l’article
L. 111-7 » (CSP, art. L. 1112-1).
Le patient n’est pas tenu de justifier la raison de sa demande
de communication, mais celle-ci ne peut être effectuée que par
écrit, au directeur de l’établissement ou au professionnel de
santé, en justifiant de son identité (photocopie recto-verso de sa
carte d’identité).
Dans le cadre d’une demande faite à un hébergeur de données
(organisme agréé pour recevoir en dépôt des informations de
santé à caractère personnel informatisées), celui-ci ne peut com-
muniquer les informations qu’avec l’accord du professionnel ou
de l’établissement de santé.
Seul un médecin est habilité à communiquer les informations
contenues dans le dossier médical.
Les établissements de santé doivent proposer un accompa-
gnement médical aux personnes lorsqu’elles demandent l’accès
aux informations les concernant, mais le refus de cet accompa-
gnement ne fait pas obstacle à la communication.
Le médecin détenteur de l’information peut parfois recomman-
der la présence d’une tierce personne (proche, médecin trai-
tant…) lors de l’accès à certaines informations pour des motifs
tenant aux risques que leur connaissance sans accompagne-
ment pourrait faire courir au patient. Les informations sont com-
muniquées dès que le patient a exprimé son acceptation ou son
refus de suivre cette recommandation.
Le patient peut prendre connaissance des informations conte-
nues dans son dossier, soit par consultation directe sur place,
soit par l’envoi de copies des documents, à ses frais, sans que
ceux-ci puissent excéder le coût de la reproduction et, le cas
échéant, de l’envoi des documents. Dans le cas particulier de la
présence d'une tierce personne lors de la consultation du dos-
sier, à la demande de la personne ou du médecin, il est indispen-
sable d'informer le demandeur du fait que la tierce personne aura
connaissance d'informations strictement personnelles sur sa
santé, et la tierce personne qu'elle est tenue pénalement de res-
pecter la confidentialité des informations de santé de la personne
qu'elle accompagne.
Le délai de communication est de 8 jours à compter de la
réception de la demande et au plus tôt après qu’un délai de
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Juin 2012 845
RR Q 6 I-1 LE DOSSIER MÉDICAL, L’ INFORMATION DU MALADE, LE SECRET MÉDICAL

réflexion de 48 heures a été observé. Ce délai de communication
est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus
de 5 ans au moment où l’information médicale a été constituée.
2. Aux ayants droit
Le médecin s’assure :
– de l’absence d’opposition préalable du défunt ;
– de l’identité du demandeur et de son statut d’ayant droit ;
– de la justification de la demande d’accès afin de s’assurer
qu’elle correspond à l’une des 3 situations prévues par le légis-
lateur : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du
défunt ou faire valoir leurs droits.
Une fois ces conditions réunies, l’ayant droit a accès à l’en-
semble des informations formalisées. Le refus éventuel de com-
munication doit être motivé. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas
échéant, à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que
celui-ci ne comporte pas d’informations couvertes par le secret
médical.
3. Au patient hospitalisé sous contrainte
Les patients hospitalisés en psychiatrie, y compris ceux ayant
été hospitalisés sans leur consentement, ont un accès direct
aux informations de santé recueillies dans le cadre de leur
hospitalisation.

Qu’est-ce qui peut tomber à l’examen ?

CAS CLINIQUE QUESTION N° 8
M. X, âgé de 66 ans, est transporté aux urgences par une ambulance Le fils du patient, affirmant
à la demande de sa famille pour crise convulsive. une mauvaise information
Ce patient a pour antécédent un cancer pulmonaire avec métastases osseuses de son père et des soins non
et cérébrales actuellement en échappement thérapeutique. conformes aux données acquises
À son arrivée, le patient est inconscient et cyanosé. Les ambulanciers vous de la science, entame une procédure
expliquent qu’il a présenté une nouvelle crise convulsive pendant le trajet judiciaire. Le dossier médical
est saisi à la demande du juge pénal
alors qu’il était conscient et orienté lors de sa prise en charge à domicile.
pour être remis à un expert
Lors de votre examen initial, le diagnostic d’état de mal épileptique est posé. missionné. À qui incombe la preuve
du contenu de l’information ?
QUESTION N° 1 QUESTION N° 5
Devant l’impossibilité de recueillir Si vous lui permettez l’accès, lui QUESTION N° 9
le consentement éclairé du patient, remettez-vous son dossier médical Pouvez-vous empêcher
quelle est votre attitude ? dans son intégralité ? cette saisie ?
QUESTION N° 2 QUESTION N° 6 QUESTION N° 10
Avec les mesures thérapeutiques Un médecin, proche de la famille Deux ans plus tard, vous êtes
adaptées, le patient reprend progres- et semblant connaître la pathologie assigné à comparaître, pouvez-vous
sivement conscience et demande des du patient, se présente à vous vous retrancher derrière le secret
informations sur son état de santé. et demande des informations médical ?
Quelles informations lui donnez-vous ? médicales. Quelle est votre attitude ?

QUESTION N° 3
Le patient, dans la crainte
d’informations dissimulées, demande
l’accès à son dossier médical. Pouvez-
vous vous y opposer ?
QUESTION N° 4
Si vous lui permettez l’accès, quels
conseils pouvez-vous donner ?
QUESTION N° 7
Malgré les soins et traitements
instaurés, le patient décède
quelques jours plus tard. Retrouvez toutes les réponses
Le défunt ayant contracté et les commentaires sur
une assurance-vie, son fils www.larevuedupraticien.fr
se présente à l’hôpital. Il souhaite onglet ECN
accéder au dossier médical. OK
Quelle doit être votre position ?

846 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62

Juin 2012

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

 À titre exceptionnel, en cas de risques d’une particulière gravité
et dans le cadre des hospitalisations sans consentement, le
médecin détenteur de l’information peut subordonner l’accès
aux informations recueillies à la présence d’un médecin désigné
par le demandeur. En cas de refus du demandeur, la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie, et
son avis, rendu dans un délai maximal de 2 mois, s’impose au
patient comme au détenteur de l’information. Si, dans l’intervalle,
le patient a désigné un médecin intermédiaire, le médecin déten-
teur de l’information lui communique sans délai les informations
et en fait part à la commission.
4. À l’incapable majeur
Les patients sous sauvegarde de justice et ceux sous curatelle
bénéficient d’un accès direct à leur dossier médical. Seule la
tutelle institue un régime de représentation, et le droit d’accès est
alors exercé par le représentant légal.
5. Au mineur
Le mineur n’est pas directement titulaire d’un droit d’accès à son
dossier médical. Le droit d'accès est exercé par chacun des titu-
laires de l'autorité parentale. Le mineur ne peut pas s'opposer à
cette demande, mais il peut demander que l'accès ait lieu par
l'intermédiaire d'un médecin qui est désigné par ses parents.
En cas de soins confidentiels dispensés à un mineur, le médecin
doit vérifier si le mineur souhaite également s’opposer à l’accès
du(es) titulaire(s) de l’autorité parentale aux informations concernant
sa santé. L'opposition ou la limitation peut ne concerner que l'un
des deux parents.
Le droit d’accès exercé par les titulaires de l’autorité parentale
s’achève avec la majorité du patient, et seul le patient devenu
majeur peut demander communication du dossier médical
constitué quand il était encore mineur.
6. Au médecin traitant
Le médecin qui a prescrit l’hospitalisation n’est pas forcément
le médecin traitant. C’est au patient d’indiquer le praticien qui
pourra recevoir les informations le concernant.
« Les établissements de santé […] sont tenus d’informer par
lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa
famille de la date et de l’heure de l’admission et du service
concerné. Ils l’invitent en même temps à prendre contact avec le
service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le
malade et à manifester éventuellement le désir d’être informé sur
l’évolution de l’état de ce dernier. En cours d’hospitalisation, le
chef de service communique au médecin désigné dans les
conditions ci-dessus et qui en fait la demande écrite toutes les
informations relatives à l’état du malade » (CSP, art. R. 1112-6).
7. Aux autres médecins
« […] Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent, sauf
opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations
relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la
continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge
sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une
équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Q RR 6
concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de
l'équipe… » (CSP, art. L. 1110-4).
Il est recommandé que le dossier médical porte la trace des
informations et soins donnés par chaque intervenant au patient
pour favoriser la continuité des soins.
8. Dans le cadre d’une expertise
Le médecin expert désigné par un magistrat est un auxiliaire de
justice chargé d’étudier le dossier du patient et de répondre à
des questions techniques dans le cadre d’une mission précise.
Pour les affaires civiles et administratives, la communication du
dossier à l’expert est subordonnée à l’accord du patient. En
matière pénale, le dossier est saisi en présence d’un représen-
tant du conseil de l’Ordre des médecins et placé sous scellés,
sans que l’accord du patient soit nécessaire.
9. Autres dispositions
Les médecins de l’Inspection générale des affaires sociales, de
santé publique et des organismes d’assurance maladie ont
accès aux informations médicales lorsqu’elles sont nécessaires
à l’exercice de leur mission.
La Commission nationale de l’informatique et des libertés
(CNIL) et le conseil de l’Ordre des médecins ont clairement indi-
qué que le médecin-conseil d’une compagnie d’assurances
ne pouvait pas être le médecin intermédiaire désigné par le
patient.
Secret médical
Le secret médical est un pilier de l’exercice médical (serment
d’Hippocrate). Il constitue une obligation déontologique et légis-
lative. En contrepartie de la confiance que le patient témoigne au
médecin en lui donnant accès à sa vie privée et à son intimité, ce
dernier a l’obligation de se taire.
Caractères
Le secret est général et absolu. Il couvre tout ce que le médecin
a pu avoir à connaître au cours de son exercice professionnel :
éléments à caractère médical et d’ordre privé.
Le secret n’est pas opposable au patient. Le médecin n’est
que le dépositaire des informations relatives à son patient et des
confidences que celui-ci a pu lui faire. Le patient est seul à pouvoir
en disposer librement ; il ne peut délier le médecin du secret.
Le secret demeure après le décès du patient.
Pour les soins délivrés à un mineur et hors le cadre des soins
confidentiels, le secret bénéficie aux détenteurs de l’autorité
parentale et au mineur lui-même. De même, le secret n’est pas
opposable au représentant légal d’un incapable majeur.
Dérogations
Le silence imposé au médecin peut présenter des inconvé-
nients pour le patient (certificats permettant l’ouverture de droits,
protection des personnes vulnérables) ou pour la société (santé
publique, ordre public).
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Juin 2012 847
RR Q 6 I-1 LE DOSSIER MÉDICAL, L’ INFORMATION DU MALADE, LE SECRET MÉDICAL
Dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation d’infor-
mations, le médecin n’encourt pas de sanctions au titre de la vio-
lation du secret professionnel.
1. Dérogations obligatoires
Ce sont :
– la déclaration de naissance et celle de décès ;
– la déclaration anonyme des maladies contagieuses (excepté
celle de suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob, qui est
nominative) ;
– le certificat de vaccinations obligatoires ;
– la déclaration anonyme des maladies vénériennes ;
– le certificat d’internement psychiatrique sous contrainte ;
– le signalement d’alcooliques présumés dangereux ;
– la mesure de protection juridique des incapables majeurs ;
– les accidents du travail et les maladies professionnelles ;
– les pensions civiles et militaires ;
– l’indemnisation des personnes contaminées par le VIH à
l’occasion d’une transfusion ;
– la déclaration du dopage des sportifs ;
– le certificat d’examen prénuptial ;
– les certificats de santé de l’enfant (8 jours, 9 mois, 24 mois) ;
– le certificat du médecin requis par l’autorité judiciaire et des
médecins experts.
2. Principales dérogations facultatives
Ce sont :
– les mauvais traitements sur mineur de 15 ans ou sur personne
incapable de se protéger en raison de son âge ou de son état
physique ou psychique ;
– les violences sexuelles présumées sur un adulte, avec l'accord
de la victime ;
– la dangerosité d’un patient détenteur d’une arme à feu ;
– les mauvais traitements ou sévices infligés à une personne
privée de liberté, avec l’accord de la victime.
Le silence du médecin ne saurait justifier une attitude totale-
ment passive. Les dispositions de l’article 223-6 du code pénal
réprimant la non-assistance à personne en péril sont applicables
au médecin.
3. Le médecin cité en justice
Cité comme témoin, le médecin est tenu de comparaître et de
prêter serment. Il reste lié par le secret médical, hormis les cas
où la loi l’autorise à faire des révélations (mauvais traitements
sur mineur…).
Cette possibilité de témoigner est discrétionnaire.
Secret partagé
1. Proches du patient
Bien souvent, le patient souhaite que le médecin informe sa
famille sur son état de santé pour que celle-ci lui apporte aide et
soutien. Mais le patient peut s’opposer à ce qu’un ou plusieurs
membres de sa famille soient avertis de son état. Le médecin doit
suivre l’avis de son patient, y compris en cas d’aggravation et de
décès (le conjoint est considéré comme un proche).
848 LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 62
Juin 2012
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
2. Personne de confiance
« Toute personne majeure peut désigner une personne de
confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin trai-
tant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à
cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à
tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance
l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens
médicaux afin de l’aider dans ses décisions... » (CSP, art.
L.1111-6).
3. Autres professionnels participant aux soins du patient
Le secret partagé est toléré dans le cadre d’une collaboration
diagnostique ou thérapeutique concernant directement le patient.
Il doit se limiter aux données médicales objectives nécessaires,
pertinentes et non excessives, chaque soignant restant tenu au
respect du secret professionnel.
4. Médecins-conseils de la Sécurité sociale
Les médecins de la Sécurité sociale n’ont accès aux données
de santé à caractère personnel que si elles sont strictement
nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du
secret médical.
Le patient peut s’opposer à la transmission des informations
au médecin-conseil, ce qui peut entraîner un refus de versement
des prestations.
5. Médecin du travail
Le médecin traitant ne peut communiquer des informations au
médecin du travail qu’avec l’accord de son patient et doit se limi-
ter aux données médicales indispensables.
6. Médecin d’une compagnie d’assurances
Le médecin ne doit donner aucun renseignement à l’un de ses
confrères travaillant pour une compagnie d’assurances. En
revanche, il peut délivrer un certificat médical au patient avec
la mention « remis en main propre » dont il fera l’usage qu’il
souhaite.•
C. Rey-Salmon et C. Boraud déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
POUR EN SAVOIR
Mathian A. Information, éducation thérapeutique et observance.
Rev Prat 2011;61(9):1265.
<http://www.larevuedupraticien.fr/search/apachesolr_search/information%20du
%20malade?pagination=20&expression=1&tvid=0&taud=0&tphoto=0&tpdf=&t
qui=&tarc=0>
Peyrebrune C, Génot-Pok I. Le secret médical pour le mineur.
Rev Prat 2009;59(10):1345-49.
Chabot JM. Les informations sur la qualité des soins et les patients.
Rev Prat 2008;58(5):547-8.
<http://www.larevuedupraticien.fr/search/apachesolr_search/information%20du
%20malade?pagination=20&expression=1&tvid=0&taud=0&tphoto=0&tpdf=&t
qui=&tarc=0>
Manaouil C, Jardé O, Fontaine MP. Dossier médical. Rev Prat Med Gen
2007;762:277-82.
RR FOCUS Q 14
La question « Protection sociale.
Consommation médicale… »
Médecin généraliste, médecin a fait l’objet d’une mise à jour sur
revue praticien
traitant, médecin de premier
Ce FOCUS attire votre attention
recours… au service du patient sur des points importants
et de la santé publique
Dr Jean-Paul Prieur1, Dr Claude Cherrier1, Pr Hubert Allemand2
1. CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
2. Santé publique, CHRU Besançon, CNAMTS, 75920 Paris Cedex 20, France
hubert.allemand@cnamts.fr
claude.cherrier-ext@cnamts.fr

a loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie a institué
L le dispositif du médecin traitant, stipulant que : « Afin de favo-
riser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de
16 ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de régime
de base d’Assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il a
choisi, avec l’accord de celui-ci. […]. Le médecin traitant choisi
peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin
hospitalier… » (art. L. 162-5-3 du code de Sécurité sociale). Les
médecins d’une même spécialité exerçant au sein d’un même
cabinet médical peuvent être conjointement désignés comme
médecins traitants par le même patient.
Parallèlement, dès 2004, un parcours de soins coordonné est
mis en place avec pour finalité d’améliorer l’accès aux soins et la
qualité des soins et de mieux utiliser les ressources. Le ticket
modérateur peut être majoré selon la modalité d’accès aux soins
ambulatoires choisie par le patient. Ce parcours prévoit, en effet,
quatre types d’accès : accès coordonné, accès direct à certai-
nes spécialités (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie) sous
condition, accès direct dérogatoire (urgence…) et accès libre
non coordonné (figure).
Dans ce dernier cas, le patient supporte un ticket modérateur
majoré (70 %).

ACCÈS
LIBRE TOUT MÉDECIN

Urgence, lieu de résidence, absence du médecin, etc.

}
PATIENT

Gynécologie
ACCÈS Pour certaines situations SOINS
DIRECT Ophtalmologie ITÉRATIFS
précisées par la convention
Psychiatrie

ALD
SPÉCIALISTES autres
affections
ACCÈS
ITÉRATIFS
ACCÈS
COORDONNÉ MÉDECIN TRAITANT HOSPITALIERS SANS
PASSER
PAR LE
MÉDECIN
TRAITANT
GÉNÉRALISTES

FIGURE Schéma du parcours de soins coordonnés. (art. L. 162-5-3, R. 322-1 et D. 162-1-6 du code de la Sécurité sociale). Convention nationale des médecins
généralistes et spécialistes du 3 février 2005 ; dispositions reconduites par le règlement arbitral du 3 mai 2010.

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Mai 2011

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN


TABLEAU
Exemples d’objectifs du contrat d’amélioration des pratiques individuelles
Thème
Cancer du sein ❚ Nombre de patientes de 50 à 74 ans MT et participant au dépistage du cancer du sein/
nombre de patientes de 50 à 74 ans MT
Diabète* ❚ Nombre de patients diabétiques MT ayant eu un fond d’œil par an/nombre de patients diabétiques MT
* Indicateur n° 2 pour cette affection. MT : ayant choisi le praticien comme médecin traitant.
Le pivot de l’accès coordonné est le médecin traitant que
chaque assuré ou bénéficiaire de plus de 16 ans a choisi et
déclaré à l’Assurance maladie. Le médecin traitant assure les
soins de premier recours et la permanence des soins, il oriente et
suit son patient dans le parcours de soins coordonné. Il met à
jour régulièrement un dossier de suivi, assure les soins préventifs
et l’éducation thérapeutique. Les médecins spécialistes libéraux
ou hospitaliers auxquels le médecin traitant adresse ses patients
assurent un retour d’information vers le médecin traitant.
Le médecin traitant a un rôle essentiel dans le suivi de ses
patients atteints d’une affection de longue durée ouvrant droit à
exonération du ticket modérateur (ALD 30). Il établit, en concer-
tation avec les différents spécialistes impliqués dans le traite-
ment, le protocole de soins où sont portés les éléments de dia-
gnostic, les traitements prescrits, les consultations spécialisées
ou les examens paracliniques indispensables à la prise en charge
du patient. Le médecin traitant perçoit de l’Assurance maladie,
au titre de ce suivi, un forfait annuel de 40 euros par patient.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires a consacré la notion de
médecine de premier recours et défini les missions du médecin
généraliste comme acteur de ce premier recours (art. L. 4130-1
du code de la santé publique). Les missions de ce médecin
reprennent très largement celles du médecin traitant. Ainsi, le
médecin généraliste doit «… contribuer à l’offre de soins ambula-
toire, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le
diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’édu-
cation pour la santé…». Il doit orienter ses patients dans le sys-
tème de soins, assurer la coordination des soins, promouvoir les
actions de prévention et de dépistage et s’assurer de la bonne
observance des protocoles de soins pour ses patients porteurs
d’une ALD. La loi enjoint aussi au médecin de premier recours de
participer à la mission de service public de la permanence des
soins et lui demande de contribuer à la formation des étudiants
en médecine.
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a introduit
la possibilité pour les organismes locaux d’Assurance maladie de
proposer aux médecins de souscrire un contrat comportant des
engagements individualisés. Ces engagements peuvent porter,
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
Q RR 14
Indicateurs Objectif cible
80 %
65 %
entre autres, sur la prescription, la participation à des actions de
dépistage et de prévention, à des actions destinées à favoriser la
continuité et la coordination des soins ou à des actions d’amélio-
ration des pratiques. Ce contrat propose des contreparties finan-
cières liées à l’atteinte d’objectifs.
Ainsi, la Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs
salariés a lancé en 2009 un contrat d’amélioration des pratiques
individuelles (CAPI) destiné aux médecins traitants. Ce pro-
gramme a pour objectif de promouvoir des actions de prévention
et le suivi d’affections chroniques et de favoriser l’optimisation
des prescriptions médicales. Respectueux de la liberté d’adhé-
sion et de résiliation du médecin, ce programme revêt la forme
d’un contrat entre le médecin et la caisse primaire d’Assurance
maladie de son lieu d’exercice.
Par ce contrat, conclu pour 3 ans, le médecin s’engage à
conforter son action de promotion de la prévention auprès de
ses patients (vaccination contre la grippe, dépistage du cancer
du sein, iatrogénie médicamenteuse), à améliorer la prise en
charge de ses patients atteints de maladies chroniques (hyper-
tension artérielle, diabète) et à établir des prescriptions moins
onéreuses à efficacité et sécurité comparables. Pour chaque
thème sont définis au préalable des indicateurs et un objectif
cible.
L’Assurance maladie s’engage de son côté à fournir au méde-
cin les données nécessaires au suivi de son contrat et à lui verser
une contrepartie financière annuelle tenant compte de la pro-
gression et de l’atteinte des objectifs du contrat.
Début 2011, 15 110 médecins généralistes ont signé un contrat
d’amélioration des pratiques individuelles.
La mise en place du dispositif du médecin traitant et de l’accès
coordonné garantit aux patients des soins de qualité et des tarifs
opposables. L’attribution d’une liste de patients à chaque méde-
cin traitant lui permet de compléter sa rémunération à l’acte avec
une part forfaitaire (suivi des patients en affection de longue
durée), voire avec une rémunération subordonnée à l’atteinte
d’objectifs sur sa patientèle (CAPI).•
J.P. Prieur, C. Cherrier et H. Allemand déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
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