Evaluación

El proceso de evaluación posee rasgos particulares en cada caso, pues lo importante e interesante
varía de acuerdo con el propósito que se persigue. Además, el lugar de evaluación, el tipo de
paciente y el problema que se va a abordar pueden hacer necesarío modificar el esquema
comúnmente utilizado.

1. TIPOS Y OBJETIVOS DE LA EVALUACiÓN

1.1. Evaluación general

El mejor ejemplo de evaluación general es la que se realiza en consulta externa. La fuente principal
de información es la proporcionada por la persona evaluada; no obstante, en algunas ocasiones
será preciso contar además con los datos aportados por familiares o gentes allegadas, historias
clínicas e informes de pruebas psicológicas.

Una evaluación general

Toma un poco más de una hora dependiendo dela complejidad del problema y del grado de
cooperación del evaluado.

Tiene como objetivos:

Establecer un diagnóstico.

Recolectar información con el fin de tener una visión panorámica del caso

Diseñar un plan inicial de tratamiento si la intervención inmediata es necesaria o determinar la

continuidad de un tratamiento ya iniciado.

1.2. Evaluación de urgencias

Las personas acuden o son llevadas a los servicios de urgencias debido a la presencia de
fenómenos mentales incómodos o intolerables, comportamientos auto o heteroagresivos,
amenazas de ocasionar daño a otros o a sí mismo, comportamiento desorganizado, ansiedad y
temor intensos.

Los objetivos de la evaluación de urgencias son:

Establecer un diagnóstico del trastorno mental que ocasiona los síntomas e identificar
manifestaciones que requieran una evaluación adicional por parte de otros especialistas.

Identificar los factores de tipo social, familiar y económico que sean relevantes para la toma de
decisiones en el tratamiento inmediato

Determinar la capacidad del paciente para colaborar en el tratamiento, las precauciones que se
debe tomar en caso de riesgo de auto o heteroagresión y la necesidad de una hospitalización
involuntaria
Determinar el tipo y lugar de tratamiento convenientes.

El tiempo necesario para una evaluación en urgencias es bastante variable. Puede requerirse hasta
horas para culminarla.

1.3. Evaluación cuando se resonde interconsultas

Las interconsultas son evaluaciones solicitadas por otros médicos, profesionales de áreas de la
salud diferentes a la medicina, personas encargadas del cuidado de los pacientes, familiares y
hasta el mismo paciente.

Si se pide una interconsulta para un paciente que está siendo atendido por una enfermedad
distinta a la psiquiátrica, debe darse importancia a la enfermedad en cuestión, el tratamiento y el
pronóstico.

Los propósitos de este tipo de evaluación son:

Establecer un diagnóstico psiquiátrico si es relevante en la pregunta formulada.

Formular recomendaciones de tratamiento.

Hacer sugerencias acerca del manejo del paciente. Se debe tener siempre presente el respeto de
la relación del paciente con la persona que pidió la interconsulta y si aquélla se encuentra en
situaciones problemáticas, conviene ayudar a resolverlas.

1.4. Otras evaluaciones

Hay evaluaciones cuya finalidad es resolver asuntos legales, administrativos o laborales. La

mayoría de las recomendaciones generales acerca del proceso de evaluación son también útiles en
estas situaciones.

Los objetivos de este tipo de evaluación son:

Responder las preguntas formuladas por quien solicita la evaluación lo más claramente posible y
con el mayor sustento encontrado

Formular un diagnóstico psiquiátrico si el relevante para lo solicitado.

2. ACTITUD DEL ENTREVISTADOR

El entrevistador no puede asumir una actitud despreocupada y distante. Debe mostrar un genuino
respeto e interés por lo que el entrevistado comunica. Al fin y al cabo, si éste se siente confiado,
podrá hablar más sinceramente y expresar pensamientos y afectos que de otra manera se
reservaría.
El entrevistador tiene como tarea usar todos sus conocimientos y habilidades técnicas para
clarificar el carácter de las mismas y organizarlas de forma tal que compongan una historia
entendible.

3. RELATOS EN PRIMERA Y TERCERA PERSONA

En el relato en primera persona, el narrador es el protagonista. Da a conocer sus pensamientos,

sentimientos y fantasías; brinda su versión sobre los hechos que presencia y opina acerca de las
intenciones y estados psicológicos de los demás.

En una evaluación del psiquismo, el recuento biográfico en primera persona es la fuente de

información más importante, pues permite conocer la forma en que alguien percibe sus estados
psicológicos, da sentido a sus vivencias y procura entender el mundo.

En el relato en tercera persona hay un observador externo que describe las acciones,
pensamientos y palabras de los demás e interpreta sus experiencias psicológicas.

En una evaluación, se acude preferentemente a terceros que relaten lo sucedido al paciente

cuando éste no puede brindar información debido a que presenta compromiso en su estado de
conciencia, mutismo, inquietud, hostilidad marcada o desorganización del pensamiento.

4. TÓPICOS DE LA EVALUACIÓN GENERAL

Las evaluaciones tienen diferentes alcances según sea su propósito. Si bien la evaluación general
cubre un grupo bastante grande de tópicos, la profundización en el conocimiento de cada uno de
ellos varía según el interés que se tenga en alguno en particular y el objetivo que se persiga.

4.1. Identificación

Los datos de identificación proporcionan un resumen demográfico del paciente. Incluyen:

Nombre completo, Documento de identificación y número de historia clínica, Fecha y lugar de

nacimiento, Edad, Lugar de procedencia y residencia, Estado civil, Ocupación, Sexo, Raza,
Religión, Lugar y fecha de las evaluaciones, Fuente de información.

4.2. Motivo de consulta (razones para la evaluación)

Incluye (aunque no se limita a) la queja principal del paciente, la que debe ser evaluada con
suficiente detalle para comprender lo que la persona identifica como problemático y la lleva a
buscar ayuda o atención.

Al describir el motivo de consulta en la historia clínica o el documento respectivo, es preferible

anotar textualmente las palabras de quien asiste a la evaluación, independientemente de lo
extrañas o irrelevantes que puedan parecer. Si alguien no brinda información, se registra la
versión del familiar o del acompañante. Si se considera conveniente se agrega una nota con la
descripción resumida que hace el evaluador.
4.3 Enfermedad actual

La historia de la enfermedad actual debe ser exhaustiva, organizarse de preferencia en orden

cronológico y ser redactada dela manera más clara posible, pues buena parte del diagnóstico se
basa en esta información.

4.3.1. Descripción de signos y síntomas

Los signos y síntomas deben ser descritos de manera pormenorizada y suficientemente clara. Para
tal efecto se utiliza las especificaciones semiológicas de cada uno de ellos acompañadas de las
respectivas intensidad y duración.

4.3.2. Inicio dela sintomatología

La sintomatología puede aparecer súbitamente en cuestión de minutos, instaurarse en el

transcurso de horas a días o demorar meses y años hasta hacerse evidente.

4.3.3. Circunstancias y factores que exacerban o atenúan los síntomas

La sintomatología puede aumentar o disminuir en intensidad de acuerdo con la presencia o

ausencia de ciertos factores y circunstancias.

4.3.4. Circunstancias y factores que precipitaron o desencadenaron la sintomatología

Los estados psicológicos no tienen una relación causal lineal, su aparición no es producto de la
acción de un factor único. Están determinados por un conjunto de factores en compleja
interacción.

4.3.5. Evolución de la sintomatología

La sintomatología puede permanecer invariable a lo largo del tiempo o modificarse de maneras

diversas.

4.3.6. Limitaciones producidas por la sintomatología

Se evalúa en qué medida el trabajo, el desempeño académico, las relaciones familiares, la

interacción social, las relaciones sentimentales, el cuidado de sí mismo se han visto afectados por
la sintomatología.

4.3.7. Tratamientos

El tipo de tratamiento así como los resultados obtenidos son importantes; también las pruebas
psicológicas o de laboratorio que se hayan practicado.

4.3.8. Manera en que se ha afrontado la sintomatologia

Es útil evaluarlas estrategias utilizadas para hacer frente a los síntomas.

3.4.1. Antecedentes psiquiátricos (historia psiquiátrica previa)

Los antecedentes psiquiátricos incluyen el recuento cronológico de la totalidad de los episodios

previos de trastorno mental. Se especifica la sintomatología junto con la duración, la presencia de
factores desencadenantes, los tratamientos recibidos y las repercusiones en el desempeño laboral,
académico, social y familiar.

3.4.2. Antecedentes médicos generales

En esta sección están incluidos los clásicos antecedentes de cualquier historia clínica: patológicos,
quirúrgicos, traumáticos, gineco-obstetricos y alérgicos.

3.4.3. Antecedentes acerca de uso desustancias

Se evalúa el uso actual o pasado de sustancias como alcohol, nicotina, marihuana, cocaína,
opiáceos, agentes hipnótico-sedantes, agentes estimulantes, solventes y alucinógenos.

3.5. Antecedentes familiares

Los antecedentes familiares de interés son aquellos relacionados con enfermedades que se conoce
o sospecha tienen factores hereditarios entre los causales.

3.6. Historia personal

La historia personal es un recuento panorámico del pasado de una persona a través de cada una
de las etapas de su vida.

3.6.1. Historia prenatal y perinatal

3.6.2. Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años)

3.6.3. Infancia tardia (de los 3 a los 11años)

3,6.4, Pubertad y adolescencia

3.6.5. Edad adulta

3,6,5.1. Aspectos laborales,

Relaciones sentimentales.

3.6.5.3. Aspectos educativos

3.6.5.4. Actividad social

3.6.5.5, Situación vital actual

3.7. Historia familiar

3.8. Examen físico

3.9. Examen mental

3.10. Diagnóstico

3.11. Conducta que se va a seguir