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Rev Mkd Interne 1996;11:627-634

0 Elsevier, Paris
Article original

Profil prot6ique et carence martiale :


int&Ct de 1Wude du couple albumine-transferrine

P Cacoub’, JM Thiolikres2, JA Alexandrej, MJ Foglietti2, P Giraudets, P Godeaul


‘Service de midecine interne et ‘laboratoire de biochimie, groupe hospitalier La Piti&SalpEtriere, 47. bd de I’hGpital, 75651 Paris cedex 13 ;
‘iaboratoire central de biochimie, h6pital Ambroise-Part!, 92104 Boulogne, France

(ReGu le 9 janvier 1995 ; accepti le 23 aoBt 1995)

RbumC - La recherche d’une carence martiale repose en pratique sur le dosage de la ferritinkmie dont l’interprktation peut &tre difficile dans
de nombreuses situations cliniques : syndrome inflammatoire, cytolyse hepatique, hemopathie maligne, tumeur maligne, hbmolyse, etc. Le profil
protkique permct d’analyser sur un graphe les variations de certaines protkines, en pourcentage des valeurs normalis&s pour l’lge et le sexe. Au
sein du profil protkique, la dissociation du couple albumine-transferrine (DAT : augmentation de la transferrikmie avec une albuminknie
normale) semble t&s pr&oce au tours des carences martiales. Nous avons essayt?de prkciser, dans une &de prospective chez 156 patients
conskutifs hospitalisCsclansun service de mkdecine inteme, quel &it l’apport de l’btude du profil protdique et en particulier d’une DAT 2 28 %
dans la recherche d’une carence martiale. La carence martiale certaine &it d&inie uniquement par l’existence d’une hypoferritimkie. Les
performances diagnostiques (sensihilitk, spkcificit~, valeurs pkdictives positive et nkgative) de diffkrents marqueurs hiologiques de carence en
fer - microcytose, hypochromie, hyposidtktkie, diminution du coefficient de saturation de la transferrine et DAT - ont Bt6 &al&s par rapport
&celles de la carence certaine defmie par une hypoferritin&nie. En dehors de la ferritin&ie (qui par definition avait une spkificitt! et une valeur
predictive positive de 100 %), la DAT apparait comme le meilleur index puisqu’il possMe les plus grandes sensibilitb (67,4 %), spkcificitk
(97,3 %), valeur prklictive positive (91.2 S), valeur prklictive negative (87,7 %) et efficacitk diagnostique (sensibilitk x spkificitt = 0.66).
L’association d’une hypoferritikmie et d’une DAT 2 28 % augmente encore les performances diagnostiques puisque l’efficacitt? diagnostique
des deux tests coupltk est de 0,72. L’efficacitk diagnostique de la DAT n’est pas modifiee (0,66) chez les 83 patients prksentant au moins un
facteur confondant g&ant l’interprktation de la ferritinemie alors que l’efticacitk de tous les autres marqueurs diminue. 11existe une corrklation
negative entre les variations de la ferritintmie et de la DAT (r = - 0,55 ; p < 0,OOOl). En conclusion, une augmentation de la transferrinke
supkrieure ou kgale B 28 % par rapport a l’albumintmie dans le cadre d’un profil proteique apporte, dam notre exp&ience, un gain significatif
pour le diagnostic de carence martiale. Ce Wntfice est encore amplifik quand la DAT est associke aux donnkes de la ferritinkmie.

prufil prot&que / carence martiale I ferritinhie

Summary-Proteicprofileandirondeficiency. Fromaclinicalstandpoint, the searchforiron deficiency is baseduponserumferritin. However,


serum ferritin values may be pathologic in other numerous pathological conditions such as injlammation, liver diseases, mulignan f hemarologic
disorders, hemolysis, etc. Proteic projile combines the analyze of proteins variations: protein results are converted in percent of normal values
referencedfor the technique used. It has been suggested that on the protein profile, an increase in serum rransferrin level compared to a normal
serum albumin level (DAT : diflerence albumin - transferrin), appears early in the course of iron deficiency. In order to know rhe value of a
pathologic DAT2 28% in the diagnosis of iron deficiency, we prospectively studied 156patients consecutively hospitalized in an internal medicine
department. Iron dejiciency was dejined by a low serum ferritin level. Diagnosis performance (sensitivily, specificity, positive and negative
predictive values) of dIrerent biologic markers of iron deficiency (serum iron, saturation of rota1 iron-binding capacity, low mean erythrocyte
volume) and DAT was compared to the performance of low serumferritin values. With the exception of low serumferritin (which have by definition
a spe@ity and a positive predictive value of 100%). pathologic DAT appeared as the best index of iron dejiciency with the highest sensitivity
(67.4%), specificiry (97.3%), positive predicitive value (91,2%J, negative predicitive value (87.7%) and diagnosis eJicacy (sensitivity x
specificity = 0.66). A pathologic DATassociared to a low serumferritin level increased the diagnosis petjormunce of both tests to 0.72. Diagnosis
eff7cacy of DAT was not changed (0.66) in 83 patients with a confounding factor for serum ferritin analysis (injlammaCon, liver diseases,
malignant hematologic disorders, hemolysis) when diagnosis eficacy of all other tests decreased. There was a negative correlation between
serumferririn level and DAT level (r = -0.55; P c 0. WOl). In conclusion, an increase of serum transferrin of more than 28% compared to serum
albumin on a proreic profile gives a significant benefit for the diagnosis of iron deficiency. This benefit increases when data of both DAT and
serum ferritin are associated.

proteic profile / iron deficiency / serum ferritin


628 P Cacoub et al

La carence martiale constitue la carence la plus frC- foie alors que l’albumine varie peu. Une dissociation
quente chez l’homme quelle que soit la rtgion du globe. albumine-transferrine (DAT) peut apparaitre tr?.s tat et
L’Organisation mondiale de la santt estime & un mil- permettre d’kvoquer un diagnostic de carence martiale
liard le nombre d’individus qui prisentent un dtficit en PI.
fer [ 11, avec une prevalence dans les pays industrialis& Nous avons essay6 de prdciser, au tours d’une Ctude
estimCe B 5 % chez l’homme, 10 2 14 % chez la femme, prospective, quel Ctait l’apport de 1’tQude du profil pro-
et 4 ti 40 % chez l’enfant. La carence martiale est un ttique et en particulier du couple albumine-transferrine
problbme quotidien pour le clinicien et le biologiste. dans la recherche d’une carence martiale chez des pa-
Elle pose plusieurs types de problkmes : en aval par ses tients vus dans un service de mtdecine interne.
conskquences sur la synthbse de I’hCmoglobine et des
cytochromes ; en amont elle impose la recherche d’une PATIENTS ET MtiTHODES
cause, dominCe par un saignement chronique (digestif,
gynCcologique, etc) mais aussi une malabsorption, une Nous avons menC une Ctude prospective chez 156 patients
carence d’apport notamment aux gges extremes de la consCcutifs hospitalis& dans un service de mCdecine interne.
vie, ou une augmentation des besoins comme au tours Tous les patients ont eu un examen clinique complet per-
de la grossesse. L’examen de rCf&ence est la mesure mettant notamment la recherche d’C1CmentsCvoquant une ca-
des &serves midullaires par une coloration de Perls sur rence martiale telle qu’une hCmorragie durable digestive ou
le myClogramme [2, 31. Toutefois les contraintes et le extradigestive ou une denutrition s&&e (poids du pa-
co& de cet examen ont fait proposer plusieurs indices tient < 20 % poids idCal). Tous les patients ont eu un bilan
biologiques d’analyse indirecte de cette carence mar- biologique comprenant : hkmoglobine, volume globulaire
tiale, mais la plupart sont tardifs ou non spkifiques : moyen (VGM), teneur corpusculaire moyenne en hbmoglo-
microcytose, hypocbromie, hyposidtr6mie, diminution bine (TCMH), fer sCrique, ferritinkmie, coefficient de satura-
du coefficient de saturation de la transferrine, augmen- tion de la transferrine (CST), ALAT, ASAT, crCatine phos-
tation de la transferrin6mie. La ferritinkmie est actuel- phokinase. Les dosages de la transferrine et de I’albumine
lement reconnue comme le marqueur le plus tiable du Ctaient inttgr& dans un profil protCique plus large compre-
stock martial de l’organisme [4]. Toutefois l’interprt- nant Cgalementles dosages des immunoglobulines (IgA, IgG
tation de la ferritinemie est rendue diffcile car cette et IgM), la fraction C3 du complCment, l’alphal-glycopro-
prottine fait aussi partie des protCines de la riaction t&ne acide (orosomucoi’de), I’haptoglobine et la C rkactive
inflammatoire. Dans de nombreuses situations clini- protCine (CRP). Les techniques de dosage pour ces diffirents
ques, la ferritinkmie analyste isoltment serad’interprk- paramktres &aient : transaminases et crkatine phosphokinase
tation dilicate, car coexiste une pathologie qui aug- par mCthode enzymatique B 340 nm (NAD+, NADH) 2
mente son taux : syndrome inflammatoire aigu ou 37 “C ; fer sCrique par mCthodeautomatiske au ferrkne (Bayer
chronique, cytolyse hCpatique, himopathie maligne, Diagnostic) ; ferritinkmie par m&hode radio-immunologique
tumeur maligne solide, hCmolyse, plus rarement mala- (Corning). Les protCines sp&cifiques ont Ct6 dosCes par nC-
die de Still ou hyperthyrdidie [5]. phtltmCtrie (BNA Behring), et les rCsultats ont CtBexprimes
Le profil prottique est une technique de mesure et de en pourcentage des valeurs normaWes Ctablies en fonction
pksentation des dosages de certaines prott5ines plasma- de l’gge et du sexe, le 100 % reprksentant la mCdiane des
tiques qui consiste ti exprimer leurs concentrations sur valeurs usuelles.
un graphe en valeur relative, c’est-h-dire en pourcen- Les valeurs seuil pathologiques retenues pour cette Ctude
tage des valeurs normaliskes pour 1’8ge et pour le sexe. ont CtC:
Cette technique de prksentation permet une analyse des - microcytose si VGM < 80 fl ;
variations relatives de differentes prottines les unes par - hypochromie si TCMH c 27 pg/cellule ;
rapport aux autres, et non plus de chaque protkine prise - hyposidirkmie si fer sCrique c 13 pmol/L ;
isolkment. Les variations des diffkrentes protkines plas- - coefficient de saturation de la transferrine (CST) bas
matiques peuvent alors Qtre Ctudites comme un &Mment si < 0,16, calculi selon la formule CST = fer (pmol/L) x 25 I
d’un systkme biologique fonctionnel qui varie avec un transferrine (g/L) ;
sens, une amplitude et une cinktique connus [6]. Au - hypoferritinkmie si ferritinkmie c 20 ng/mL chez la femme
sein du profil protkique, le couple albumine-transfer- et < 30 ng/mL chez l’homme ;
rine semble avoir un in&Et particulier dans le cadre du - an&nie si hkmoglobine< 120g/L chez !es femmes et < 130g/L
mCtabolisme du fer. Physiologiquement, albumine et chez les hommes ;
transferrine ont des variations pratiquement parallbles - presence d’un syndrome inflammatoire biologique si oro-
[7]. T&s rapidement ap&s l’installation de la carence somucoi’de > 200 % et haptoglobine > 200 %, ou CRP > 20
martiale, la transferrine est synthktish en excl?s par le mg/L ;
Profil protkique et carence martiale 629

- cytolyse hCpatique si ASAT ou ALAT sup6rieurs & deux statistiques ont CtCr&Es& g l’aide du logiciel PCSM (Deltasoft,
fois la normale. 38240 Meylan). L’efficacitC diagnostique a Ctt dkfinie
Les diagnostics de cancer ou de lymphome n’ont CtCrete- comme le produit : sensibilitkx spCcificitC(valeur maxi-
nus que sur les donnkes histologiques. male = 1).
La carence martiale certaine &it dktinie uniquement par
l’existence d’une hypoferritinkmie. Nous avons analysk l’in- RhSULTATS
t&Et du profil protCique dans le diagnostic de carence martiale
en ktudiant la DAT sur le profil protkique - calculke comme Analyse globale des 156 dossiers(tableau I)
la diffkrence : DAT = (transferrinemie [%] - albuminkmie
[%I). Le profil protkique &it dit positif pour le diagnostic de
Dans 18 cas, la carencemartiale ktait certaine puisque
carence martiale quand la DAT Ctait Z 28 %, apr&s exclusion
la ferritinkmie Ctaitbasse.Dans 15 cassur 18, il y avait
d’une impr&nation oestrogenique (contraception orale, trai-
uneDAT Cvocatricec’est-i-dire 2 28 %, alors que dans
tement substitutif de la mtnopause) [8].
trois cas sur 18 la DAT Ctait normale entre 0 et 2 %.
Les donntes clinicohCmatologiques simples habituelles
Pour ces 18 dossiers, il y avait une suspicion clinico-
Cvocatrices d’une carence martiale ont Ctk relevkes mais n’ont
biologique de carencemartiale.
pas servi au diagnostic positif de carence en fer. Une suspi-
Chez 138 patients, la ferritingmie ttait normale ou
cion clinicohtmatologique de carence en fer a Ct6 retenue s’il
haute c’est-h-dire non tvocatrice d’une carence mar-
existait au moins un des deux critkes clinicohCmatologiques
tiale. Chez 76 patients sur 138 il existait un facteur
suivants : - cause de carence martiale tvidente 2 l’interroga-
confondant g&ant l’interprktation de la ferritidmie
toire ou l’examen clinique telles qu’une hkmorragie durable
digestive ou extradigestive, une dCnutrition s&&e (poids du (inflammation biologique = 63 ; cancer = 10 ; cytolyse
hkpatique= 3). Chez 62 patientssur 138 il n’y avait pas
patient < 20 % poids idCal) - microcytose ou hypochromie
de facteur confondant. Les proportionsde patientsavec
en l’absence d’inflammation ou d’une thalasdmie.
DAT Cvocatriceou suspicionclinicohkmatologique de
carenceen fer ne different passignificativement entre
Analyses statistiques ces deux groupes. La sensibilitk diagnostique de la
DAT (nombredeDAT augmentkes/nombrede carence
Les performances diagnostiques (sensibilitk, spCcificit6, va- suspecte)n’est pasinfluenke par la prtsence (56,2 %)
leurs prkdictives positive et nkgative) des marqueurs biologi- ou non (58,3 %) d’une inflammation. Pour les 138 pa-
ques skriques de la carence en fer - microcytose, hypochro- tients chez lesquelsla ferritine n’ttait pas Bvocatrice
mie, hyposidkremie, diminution du coefficient de saturation d’une carence en fer, nous avons analyse les donntes
de la transferrine et DAT - par rapport 9 celles de la carence de la DAT : 18patients avaient uneDAT Cvocatricede
certaine dCfinie par une hypoferritinkmie ont Ctk &al&es carencemartiale, 12patientsavaient uneDAT non Cvo-
qualitativement & l’aide du test duX*, aveccorrection de Yates catrice sanssuspicionclinicohkmatologique(tableauI).
pour les petits effectifs. Le test U de Mann et Whitney pour Pour les 18patientsavec DAT Cvocatrice, l’augmenta-
la comparaison de deux skies quantitatives non gaussiennes tion de la transferrine n’ktait paslike g d’autres causes
a CtCutilisC pour Ctudier l’influence du sexe et des facteurs commeune imprignation cestrogCnique(contraception
confondants g&nant l’interprkation de la ferritirkmie (in- orale, hormonothkrapiepostmtnopausique),une gros-
flammation, cytolyse hkpatique, cancer, lymphome) sur les sesse,un cancer hormonoskrktant ; l’ex&s de trans-
distributions des principaux marqueurs biologiques. Les tests ferrine pouvait done &tre rapport6 ti une carence en fer.

Tableau I. Analyse des marqueurs de la carence martiale chez 156 patients vus en m&!ecine interne.

Ferritidmie (156patients)*

Basse (18 patients) Nor-male (138 patients)

DAT**t28% Suspicion clinicoh~matologiyue *** DAT ** > 28 % Suspicion clinicoh&~atolo@yue ***

Presence 15 18 18 28

Absence 3 0 120 110

* FenitinCmie basse si < 20 ng/mL chez les fenunes et 30 ng/mL chez les honunes ; ** DAT : diffkrence albumine-transfenine sur le profil
proteique ; *** suspicion clinicohkmatologique de carence martiale si existait au moins un des crit&res suivants : cause de carence martiale
cliniquement kvidente (hkmorragie digestive ou extradigestive, carence d’apport, d&utrition s&&e) ; microcytose ou hypochromie en I’absence
de signe biologique d’inflammation.
630 P Cacoub et al

Parmi ces 18 patients, dix patients presentaient des nemieet de la DAT augmenteencore lesperformances
facteurs confondants pour l’analyse de la ferritinemie diagnostiques puisque l’efficacite diagnostique des
et le caractere <<non evocateur )bde la ferritine Ctait deux testscouplesest de 0,73.
done d’interpretation delicate. Chez 16 patientssur 18,
il existait une suspicion clinicohematologique de ca- Influence desfacteurs confondants
rence en fer. Chez deux patients sur 18 il n’y avait pas pour l’interpr&ation de la ferrithkmie
de suspicionclinicohematologique de carenceen fer,
mais il s’agissaitdeux fois de femmesdont la ferritine- Nous avons Ctudit les performancesdiagnostiquesdes
mie Ctait comprise entre 20 et 30 ng/mL. Chez 12 pa- marqueursbiologiqueset hematologiquesdela carence
tients, la ferritinemie etait normaleet la DAT non eve- en fer separementchez 83 patientspresentantau moins
catrice mais il existait une suspicion un facteur confondant g&rant l’interpretation de la fer-
clinicohtmatologique de carence en fer (hemorra- ritinemie (68 inflammationsbiologiques, 16hepatopa-
gie = 9, denutrition severe= 3). Chez huit patientssur thies, 15 cancers),et chez 73 patients ne presentantau-
12, seul le tableau clinique Btait Bvocateur d’une ca- cun facteur confondant. La presenced’au moins un
rence martiale alors que le bilan hematologiquen’etait facteur confondant modifie sensiblementles perfor-
pasCvocateur.Chez quatrepatientssur 12,en l’absence mancesdiagnostiquesdes differents marqueurs utili-
d’inflammation, on observait au moinsun signehema- sts. En terme d’efficacite diagnostique (sensibilite x
tologique t&s tvocateur de carencemartiale (microcy- specificit@, la ferritinemie passede OS0 a 0,29 ; le
tose, hypochromie, diminution du CST) : il s’agissait TCMH de 0,42 h 0,30 ; le fer seriquede 052 B 0,33 et
de trois femmesayant une ferritintmie compriseentre le CST de 0,54 a 0,37. En revanche, l’efficacite dia-
22 et 32 ng/mL, et d’un hommeavec une ferritinemie gnostiquede la DAT n’est pasmodifiee (0,66) et celle
a 34 ng/mL. Entin, 108patients presentaientune ferri- de la transferrine augmentede 0,35 a 0,47.
tindmie et une DAT non Cvocatrice, ce qui Btait cohe-
rent avec l’absencede suspicionclinicohematologique. Distribution desvaleurs de DAT
L’analyse desperformancesdiagnostiquesdesdiffe- et de ferritinkmie, influence du sexe et ktude
rents marqueursbiologiques et hematologiquesde la descohlations.
carenceen fer sur l’ensembledes 156dossiers(tableau
II) permet de relever qu’en dehors de la ferritinemie La distribution des valeurs de DAT chez les 156 pa-
(qui par definition avait une specificit et une valeur tients montre une courbe d’allure gaussienne(fig 1).
predictive positive de 100 %), la DAT apparaitcomme L’analyse par sous-groupesen fonction du sexe (55
le meilleur index puisqu’il possbdeles plus grandes hommes,101femmes)objective desdistributions d’al-
sensibilite (67,4 %), specificite (98,2 %), valeur pre- lure gaussienneavec toutefois un nombre plus impor-
dictive positive (93,9 %) et valeur predictive negative tant de femmespresentantune DAT pathologique au-
(87,8 %). Ainsi la DAT possbdeune efficacite diagnos- delade 30 % : 24 % desfemmeset 16 % deshommes
tique (sensibilite x specificit@ de 0,66, tres suptrieure ont une DAT > 30 %, mais cette difference n’est pas
aux autrestestsbiologiques.L’associationde la ferriti- significative. La distribution desvaleurs de la ferritine-

Tableau II. Performances diagnostiques comparees des marqueurs biologiques et hematologiques de la carence en fer (156 patients).
Ferritine DAT Ferritine et DAT TCMH VGM Fer TRF CTF CS

x2 corrigi? 44,9 79.1 91 17.5 3,s IO,5 33.7 % 33,7 % 17.5


P < IO4 < 1o-4 < 1o-4 < 1o-4 NS 1o-3 < KY4 < 1o-4 < 1o-4
Sensibilite (%) 39,l 67.4 73,9 38.1 20,5 65.2 43.5 43.5 56.5
Spkificite (%) lOO* 98,2 98,2 92,2 92,3 64,5 95,5 95,5 79.1
VP+ (8) 100* 93.9 94,4 66.7 52,9 43,5 80 80 53,1
VP- (a) 79,7 87,8 90 78,3 73,3 81.6 80.2 80.2 81,3
Efficacite** 0,39 0,s 0,73 0.35 0,19 0.42 0,42 0,42 0.45
* Par definition &gales h 100 % ;** efficacite = sensibilite x spkificite, maximale si Bgale a I ; DAT : difference albuminernie-transferrinemie
sur le profil proteique ; TCMH : teneur corpusculaire moyenne en hemoglobine ; VGM : volume globulaire moyen Brythrocytaire ; TRF :
transferrindmie ; CTF : capacite totale de fixation de la transferrine ; CS : coefficient de saturation de la transferrine.
Profil protCique et carence ma&de 631
I
156dosslers 55hommes

40

30

20
3
2
P 201
1
i B
ZlO :8 10
8
s

j $

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 -40 -30 -20 .lO 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 loo

55hommes 101 femmes


I

0 10 20 Xl 40 50 60 70 80 90 100110120130140150 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fig 2. Distribution des valeurs de la ferritinemie en fonction du sexe,


101limmes
chez les 55 hommes (haut) et les 101 femmes (has).

4- mie estcelle d’une variable continue, traduisantlesdif-


ficult& d’ktablir les limites des valeurs normalesmais
Bgalementles difficult& d’interpr&ation des valeurs
limites basses.Ce point apparaitencoreplusclairement
lorsqu’on analyseles courbesde distribution de la fer-
ritinkmie en fonction du sexe(fig 2). Chez leshommes,
le sch6maest assezsimple car il existe deux blocs :
ferritikmie c 50 ng/mL tCmoignant ddjjl d’une ca-
rence en fer, ou ferritinimie > 100 ng/mL, mais il
n’existe pas de zone de chevauchemententre ces ex-
tremes.En revanche,chez les 101 femmes,la distribu-
tion de la ferritinemie est continue entre 10 et 130
ng/mL. M&mesi cesdiffkrences dedistribution peuvent
Fig 1. En haut, distribution des valeurs de ia diffkence albumine-
transferrine (TRF-ALB) chez les 156 patients. En has, analyse en etre likes aux fluctuations d’khantillonnage (55
fonction du sexe chez les 55 hommes (milieu) et les 101 femmes hommeset 101femmes),il estprobable que la carence
(ba.9. en fer chez les femmescommencebien avant la valeur
632 P Cacoub et al

autres marqueurs biologiques ont Bte testes et leurs per-


formances diagnostiques calcultes. Le dosage du fer
serique est peu fiable du fait d’une variabilite indivi-
duelle (rythme circadien, grande labilite du pool s&i-
que circulant), et interindividuelle [ 1 I]. Dans notre
etude, le fer serique possbde de faibles sensibilite et
sptcificitt pour le diagnostic de carence martiale.
L’existence d’une inflammation abaisse le taux san-
guin du fer alors que le stock martial de l’organisme est
stable. Les baisses de l’htmoglobine, du VGM ou du
TCMH sont tat-dives et peu sptcifiques. Le TCMH Ctait
rarement abaisse dans notre etude (18 fois sur 156) mal-
grt la frequence du syndrome inflammatoire. Le calcul
du TCMH, Btabli sur un grand nombre de cellules, ex-
plique en partie la faible sensibilid de ce test. Les va-
leurs du VGM qui suivent globalement celles du
TCMH en ont les mCmes limites. L’existence d’un syn-
drome inflammatoire, d’une carence en folates ou en
vitamine B 12 peut egalement interferer dans les deux
sens avec le VGM. La diminution du CST reste un bon
Fig 3. &de de corrklation entrelaferritikmie et la difference trans- parametre de depistage des carences en fer avec une
ferrine-albumine (TRF-ALB) chez 64 patients ayant une ferritinb-
mie<80ng/mL(r=-0,55;p<0,0001). sensibilite moyenne de 56 %, mais une specificitt ele-
vte de 95 %, et une efticacite diagnostique de 0,45.
Toutefois, comme son calcul repose sur le dosage du
seuil de 20 ng/mL (retenue pour notre etude car valeur fer serique et de la transferrinemie, les fluctuations de
seuil habituellement retenue dans la litterature). ces deux paramkres, notamment en presence d’une in-
11existe une correlation negative significative entre les flammation biologique, vont aboutir a un nombre ClevC
variations de la ferritinemie et de la DAT : quand la fen-nine de faux positifs ou de faux ntgatifs.
baisse, la DAT augmente (r = - 055 ; p < 0,OOOl) (fig 3). La specificitt de l’hypoferritinemie, mesuree par me-
thode radio-immunologique, au tours des carences
DISCUSSION martiales est bien documentee [5]. La performance dia-
gnostique de ce test est sup&ieure a celle du fer strique,
La carence martiale est frequente m&me dans les pays du VGM ou du CST, mais il y a de nombreuses limites
industrialists oh elle touche 5 % a 14 % des adultes [ 11. pour l’interpretation des valeurs de la ferritinemie. II
La physiopathologie de la carence en fer, qui a fait l’ob- existe des variations importantes des valeurs normales
jet de multiples travaux, est bien connue. La carence de la ferritinemie avec l’age et le sexe [ 121. La distri-
Cvolue en trois stades successifs [9, lo] : un stade pre- bution des valeurs de ferritinemie, dans une population
coce caracterise par une diminution des reserves en fer de sujets suspects de carence en fer, ne suit pas une
de l’organisme, puis une deuxieme phase correspon- repartition gaussienne, ce qui pose des difficult& de
dant a une Crythropoiese deticiente, enfin l’anemie fer- definition des seuils de normalite de la ferritintmie. Si
riprive, qui represente la partie finale mais souvent rC- la meilleure performance diagnostique apparait pour
velatrice de la carence. Toute la difficult6 consiste a des taux inferieurs a 16 ng/mL, avec une sensibilite de
avoir des tests simples et fiables permettant de depister 75 % et une specificit& de 90 % [ 131, la carence mar-
cette carence martiale avant le stade ultime que repre- tiale existe bien avant de telles valeurs. Des signes de
sente l’anemie. Une autre difficult& consiste, devant dysCrythropo&se apparaissent sur le myelogramme d&s
une anernie deja installee de depister une carence mar- que les taux de ferritine s’abaissent en dessous de 40
tiale, ce qui est particulibrement difficile quand co- ng/mL [ 131, voire en geriatric d&s 50 ng/mL [ 141. L’hy-
existe un syndrome inflammatoire, par exemple chez poferritintmie ayant CtC prise dans notre etude comme
un patient trait6 par anti-inflammatoire non sterdidien element de reference, sa specificitt est tvidemment de
pour une polyarthrite. L’examen de reference est repre- 100 %. En revanche, la sensibilitt et la performance
sent6 par la mesure des reserves medullaires sur les diagnostique faibles (39 %) s’expliquent par les valeurs
frottis d’un myelogramme [9, IO], mais compte tenu du seuil de la ferritintmie que nous avons utilisees car ad-
coQt et des contraintes de cet examen, de nombreux mises par la plupart des equipes comme les seuils
Profil prot&que et carence martiale 633

pathologiques [4,9,10,19], c’est-a-dire 20 ng/mL chez m6me que l’albuminemie reste dans les valeurs nor-
la femme et 30 ng/mL chez l’homme. Le dosage de la males, est tres precoce au cows de la carence en fer. La
ferritinemie fait dans notre etude par la methode radio- difference albumine-transferrine n’est pas modifiee par
immunologique de reference nous a ainsi impose de l’existence d’un syndrome inflammatoire biologique,
classer les patients avec des ferritinemies c(limites B, car le taux de chacune des proteines s’abaisse parallb-
par exemple entre 30 et 50 ng/mL, comme ayant des lement. La presentation des resultats normalises en
ferritinemies <<normales >>,alors m&me que la carence fonction de 1’8ge et du sexe sur un profil proteique est
martiale etait Bvidente. I1 apparait clairement (fig 2) un element d’autant plus important qu’il existe une
que, notamment chez les femmes, la distribution des grande variabilite des dosages de la transferrinemie et
valeurs de ferritinemie est continue et la carence mar- de l’albuminemie en fonction de ces parambtres. La
tiale patente bien avant le seuil de 20 ng/mL recomman- DAT, m&me si elle n’est pas augmentee dans tous les
dC par la Socitte frangaise de biologie clinique. Dans cas de carence martiale, appardt dans notre etude
notre etude, la faible sensibilite de la ferritintmie est comme le meilleur parambtre pour depister une telle
aussi like a la grande frequence de facteurs confondants carence, surtout quand existe un syndrome inflamma-
dans la population Ctudiee, qui peuvent augmenter la toire. En effet, en cas d’inflammation biologique, la
ferritinemie et done masquer un deficit en fer (syn- ferritinemie devient peu ou non interpretable pour ap-
dromes inflammatoires, cytolyse hepatique, neoplasie, precier le stock martial, alors que les variations du cou-
lymphome...). Le probleme le plus courant est celui de ple albumine-transferrine ne sont pas fausdes. 11sem-
l’anemie Q inflammatoire B [15, 161, dont les m&a- blerait judicieux, dans un profil proteique cible sur le
nismes sont multiples : augmentation de l’interleukine metabolisme du fer, d’integrer non seulement l’albu-
1 et de la lactoferrine, diminution de 1’CrythropoZtine mine et la transferrine, mais aussi, une proteine de l’in-
[ 171. Plusieurs strategies ont 6tt propostes, basees sur flammation (orosomucoi’de) et la ferritinemie. Avec
les taux de ferritinemie et la vitesse de sedimentation, une proteine de l’inflammation, on pourrait interpreter
pour reconnaitre un deficit en fer associe a un syndrome de faGon plus precise les valeurs de ferritinemie, l’as-
inflammatoire [ 18, 191, mais les differentes approches sociation de la DAT et de la ferritinemie permettant de
sont apparues peu performantes (sensibilite de 60 a gagner en sensibilitt et en efficacite diagnostiques pour
70 %), avec des zones <<d’incertitude >) variables ne- la recherche d’une carence martiale (tableau II).
cessitant d’autres investigations. Les autres dosages prometteurs proposes pour le dia-
L’interct de l’augmentation de la DAT sur le profil gnostic precoce de carence martiale n’ont pas encore
proteique pour le diagnostic precoce d’une carence franchi le cap des travaux de recherche et ont deja cha-
martiale repose sur le fait que l’augmentation de la cun leurs limites, qu’il s’agisse de la ferritine erythro-
DAT se fait grace a l’augmentation de la transferrine- cytaire, la protoporphyrine trythrocytaire ou des recep-
mie. En theorie, cette augmentation de la DAT pourrait teurs circulants de la transferrine dont les taux s’tlbvent
aussi ctre due a une baisse isolee de l’albuminemie. Ce en cas de carence en fer. Le dosage de la ferritine cry-
cas de figure theorique ne se pose pas car, en pratique, throcytaire par methode radio-immunologique n’est
les situations oii l’albuminemie baisse s’accompagnent pas influence par le syndrome inflammatoire, mais peut
d’une baisse parallele de la transfertinemie, et ne mo- augmenter en cas d’hepatopathie. La protoporphyrine
difient done pas la DAT (inflammation aigue ou chro- erythrocytaire possbde une bonne sensibilite (90 %) en
nique, insuftisance htpatocellulaire, fuites proteiques cas d’antmie severe, mais en l’absence d’anemie cette
digestives, urinaires ou cutantes...) [7]. Une augmen- sensibilite est inferieure a 50 % [20]. L’augmentation
tation de la DAT est done lice essentiellement a une du taux des recepteurs circulants de la transferrine, ob-
augmentation de la transferrinemie. En dehors de la jectivee a l’aide d’un anticorps monoclonal, n’est pas
carence martiale, les autres causes d’augmentation de proportionnelle a l’importance de la carence et peut &tre
latransferrinemie sont habituellement de diagnostic fa- notee egalement en cas de dys&rythropo’iese d’autre ori-
cile : impregnation cestrogenique, cancer hormonost- gine [21,22].
cretant (ovaire, testicule), hypogonadisme severe de
l’homme, certaines thyrotoxicoses. Les avantages du En conclusion, une augmentation de la transferrine-
profil prodique, et en particulier, du couple albumine- mie superieure ou tgale a 28 % par rapport Bl’albumi-
transfetrine, dans la recherche d’une carence martiale nemie dans le cadre d’un profil prottique apporte, dans
apparaissent clairement dans les tableaux I et II, notam- notre experience, un gain significatif pour le diagnostic
ment en termes de performance diagnostique qui est de carence martiale. Ce benefice est encore amplifie
largement superieure a celle des autres tests biologi- quand la DAT est associee aux donnees de la ferritint-
ques utilises. L’elevation de la transferrinemie, alors mie.
634 P Cacoub et al

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