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Question ?

❖ Cette femme de 60 ans a eu


une greffe du FDP du majeur
❖ Elle se plaint de ne pouvoir
fermer non seulement le
majeur mais également les
autres doigts longs
❖ Comment appelez-vous et
expliquez-vous ce
phénomène ?
Réponse : syndrome du Quadrige
❖ Décrit par Verdan
(1960)
❖ Blocage des profonds
quand l’un est fixe
(amputation,
Flexion IPD Force IPD
adhérence,…) car les
tendons sont communs I Complète diminuée

au canal carpien II incomplète diminuée

III absente absente


Dans une luxation dorsale de la MCP de l’index, les
structures qui peuvent s’interposer dans
l’articulation conduisant à une irréductibilité sont:

A. La plaque palmaire, le ligament natatoire, la


dossière des extenseurs
B. Le lumbrical, le ligament natatoire, le ligament
transverse superficiel
C.La plaque palmaire, le ligament natatoire, le
ligament transverse superficiel
D.La plaque palmaire, le lombrical, le ligament
transverse superficiel
E.La plaque palmaire, le ligament natatoire, le
flexor digitorum superficialis
Réponse C: La plaque palmaire, le ligament
natatoire, le ligament transverse superficiel

Dans les luxations irréductibles, la cause la plus probable


est l’interposition de la plaque palmaire. Les structures
adjacentes forment un noeud coulant qui empêche la
réduction.
Le ligament natatoire est distal et le ligament transverse
superficiel proximal et les deux structures forment le
noeud coulant autour de la tête métacarpienne. Si on essaie
de réduire en traction, on coince la plaque palmaire et on
referme le noeud coulant rendant la luxation irréductible;

Dinh P et al. J Am Acad Ortho Sur 2009;17(5):318-324


Une adolescente de 16 ans se présente après un traumatisme en
hyperextension du pouce. Elle a eu deux tentatives de réduction
sous anesthésie locale sans succès. Que proposez vous maintenant ?

A.Une troisième tentative


B.La mise en place d’un fixateur
externe en distraction
C.Une réduction sanglante de la MP
D.Des plâtres répétés
E.Une rééducation précoce
La bonne réponse est C: réduction
sanglante de la MP
Les luxations dorsales irréductibles doivent
être réduites chirurgicalement car la plaque
palmaire avec les sésamoïdes est interposée
dans l’articulation
Une troisième tentative ne peut être qu’un
échec, on n’a qu’une seule chance
Un fixateur externe ne va pas réduire
l’interposition
Mobiliser précocement ou faire des plâtres
répétés sur une articulation non réduite n’a
pas de sens
Une jeune femme de 30 ans a eu un traumatisme de la MP de
l'index avec un mouvement d’inclinaison ulnaire marquée il y a
deux semaines. Elle se plaint de douleurs lors de la prise
d'objets. Une arthroIRM montre les lésions suivantes. Il est
décidé d'une intervention au cours de laquelle vous ferez ?

A.Une réparation du ligament collatéral


radial
B.Un avancement du lombrical
C.Une réparation de la bandelette
sagittale ulnaire
D.Une réparation du 1er interosseux
dorsal
E.Une réparation de la plaque palmaire
Réponse A: réparation du ligament collatéral radial

Kang L et al. J H S Am 2007;32(6)789-794


Un patient se présente le lendemain d'un traumatisme
de l'annulaire gauche après un match de rugby.
Lorsqu’il pousse ses deux annulaires l'un contre
l'autre, le doigt atteint (à droite sur la photo) montre
une extension de l’IPD. Quel est votre diagnostic ?

A.Mallet finger chronique de


l’annulaire gauche
B.Rupture récente du FDP
C.Rupture du ligament rétinaculaire
oblique
D.Traumatisme de la bandelette
centrale de l’extenseur
E.Traumatisme du ligament
rétinaculaire transverse
Réponse D: rupture de la
bandelette centrale de l’extenseur

❖ La photo montre une modification du test d’Elson


qui permet de comparer les deux doigts, le sain et
l'intact ce que ne permettait pas la description
originale
❖ Lors d'une rupture de la bandelette centrale de
l’extenseur, il reste possible d’étendre l’IPD avec
les bandelettes latérales qui bougent
indépendamment.
❖ SI la bandelette centrale est intacte, l’IPD reste
fléchie passivement .
❖ Sur la photo ci-contre, les deux bandelettes
centrales sont saines et les phalanges distales
forment un V symétrique

Schreuders TAR et al. J Hand Ther 2006;11(4):111-112.


Dans le traitement chirurgical avec plaque d’une
fracture diaphysaire simple, la raideur en torsion
du montage est diminuée quand on utilise ?

A.Des vis unicorticales verrouillées dans les trous les plus à


distance du foyer
B.UN montage complètement non verrouillé
C.Un montage hybride, vis verrouillées et non-verrouillées
D.Un montage complètement verrouillé
E.Des vis verrouillées unicorticales du côté de la fracture
La réponse préférée est A

❖ Des vis unicorticales verrouillées dans les trous les plus à distance
du foyer permettent de diminuer les contraintes en stress en bout
de montage d’environ 50% ce qui est important car sur les os
longs les contraintes en torsion sont majeures en bout de montage.
❖ Les montages bi-corticaux transmettent les mêmes contraintes, vis
verrouillées ou non.
❖ Des vis verrouillées unicorticales du côté de la fracture vont
augmentées la rigidité du montage sur il y a une perte de
substance importante sinon elles ont peu d'effet
Dans une fracture extra-articulaire de la base de la première
phalange, les forces qui placent le fragment distal en extension sont:

A.Bandelette centrale et
interosseux
B.FDS et bandelette
centrale
C.FDS et FDP
D.FDP et interosseux
E.FDS et lumbrical
Réponse A: Bandelette centrale et interosseux

❖ Les forces déformantes dépendent des insertions des différents


tendons.
❖ La bandelette centrale tend à placer la partie distale de la phalange en
extension (comme dans les griffes cubitales, l’extenseur commun est
un extenseur de la première phalange)
❖ Les interosseux placent au contraire la partie proximale en flexion (les
IO sont des fléchisseurs de la MP)
Une jeune fille de 17 ans se présente avec une IPP douloureuse du majeur, une
semaine après s'être luxée le doigt au basket. Les clichés de contrôle post-
réduction montrent un petit fragment palmaire non déplacé, de moins de 25% de
la surface articulaire. Sous scopie, le doigt est stable à partir de 30° de flexion
mais se re-luxe en extension. Quel traitement donnera le meilleur résultat
fonctionnel à long terme ?

A.Syndactylie du majeur avec l’annulaire


B.Attelle de blocage dorsal
C.Réduction chirurgicale avec vissage du fragment
D.Réduction chirurgicale avec cerclage du fragment
E.Arthroplastie à la plaque palmaire (Eaton).
La réponse préférée est B: Attelle de blocage dorsale

❖ Les luxations dorsales avec un fragment osseux de moins de


30% de la surface articulaire sont stables
❖ Comme l’articulation est réduite, la fixation chirurgicale ne
se justifie pas et elle est très enraidissante
❖ La syndactylie n'empêchera pas la luxation de se reproduire
❖ Permettre la flexion du doigt pour éviter la raideur en
empêchant les derniers degrés d'extension donnera le
meilleur résulta fonctionnel parmi les options proposées
Un homme de 72 ans s'est fait la lésion suivante lors d'une chute.
Quelle est la structure anatomique qui accentue le déplacement ?

A.Extensor carpi ulnaris


B.Extensor carpi radialis
longus
C.Extensor digiti minimi
D.Flexor digitorum
superficialis
E.Flexor digitorum profundus
La réponse exacte est A: Extensor carpi ulnaris

❖ Les luxations de la CM5 sont souvent instables


❖ L’ECU qui s’attache sur la base du 5ème métacarpien
majore le risque de translation proximale et ulnaire
❖ l’ECRL s’attache sur la base du 2ème métacarpien.
❖ FDS, FDP et EDC n’ont qu’un action minime sinon nulle
par rapport à l’action de l’ECU sur cette lésion
La réduction orthopédique de cette lésion permet d’obtenir une
articulation congruente. Au testing après réduction on observe
un bâillement de 10° en extension complète de l’IPP quand on
fait un mouvement frontal à direction radiale. Quel est le
traitement préféré pour cette lésion ?

A.Rééducation précoce controlée


B.Réparation du ligament collatéral radial
C.Réparation de l’extenseur en zone III
D.Réparation de la plaque palmaire et du
ligament collatéral radial
E.Immobilisation statique en rectitude pour 6
semaines dans une attelle
Réponse A: mobilisation précoce controlée

❖ Dans les luxations latérales il y aune rupture du ligament collatéral


et d'au moins une partie de la plaque palmaire. Sauf rares
exceptions, le ligament cicatrice très bien et une mobilisation avec
syndactylie au doigt voisin est suffisante.
❖ Les réparations chirurgicales n'améliorent pas le résultat et
entraînent très souvent des raideurs définitives. Elles ne sont
indiquées que si l’articulation est très instable ou non-congruente
ce qui est rare.
Un jeune homme de 21 ans a frappé dans un mur et se présente en
consultation avec des douleurs qui persistent depuis 2 semaines. Aux
urgences on lui a dit que ses radios étaient normales mais le scanner
que vous prescrivez montre une fracture-luxation de la CM5. Quel
incidence aurait pu montrer la lésion initialement ?

A. Incidence du canal carpien (Garraud)


B.Un cliché de face avec l'avant-bras en pronation de 30-45°
degrés à partir la supination maximale
C.Un cliché de face avec une hyper supination de 30-45 degrés
D.Un cliché de profil avec 10-20 degrés de supination
E.Un profil poing fermé
Réponse B: Un cliché de face avec l'avant-bras en pronation de
30-45° degrés à partir la supination maximale

❖ Les CM4 et 5 sont difficiles à voir sur les incidences


standards
❖ On les voit mieux, soit sur le cliché de profil en
pronation de 30°, soit avec 30-45° de pronation à partir
de la supination complète (the ball catcher's view).
Quand on fait un contrôle de profil sous ampli de la longueur des
vis sur la première phalange, on risque de se tromper parce que ?

A.Il existe une tranchée palmaire, plus marquée en proximal et en


distal
B.Il existe une distorsion du parallaxe à cause des petits
fluoroscopes
C.Distorsion corticale liée à l’insertion des poulies
D.A cause de la spirale normale des phalanges qui permet
l’enroulement des doigts et la cascade digitale
E.historien aux extrémités de la phalange à cause de l’insertion des
plaques palmaires
La réponse correcte est A: Il existe une tranchée palmaire, plus
marquée en proximal et en distal

❖ Il existe une tranchée, plus marquée en


proximal et distal qui peut atteindre 2,31
mm de profondeur
❖ Une vis trop longue de plus de 2 mm peut
pénétrer le canal digital et fragiliser le
tendon fléchisseur
❖ La distorsion du parallaxe est liée à la
divergence du rayon mais cela n’est pas un
problème si le doigt est correctement centré.
Il n’y a pas de distorsion liée à l’insertion es
poulies ou des plaques palmaires. Il n’y a
pas de spiralisation des phalanges.

Honeycutt PB et al. JHS Am 2017;42(3):e149-157


La luxation palmaire et rotatoire de l’IPP peut être irréductible à
cause de l’interposition de :

A.Du ligament triangulaire rompu


B.De la bandelette latérale du tendon
C.Du ligament collatéral resté intact
D.D’une fracture d’un fragment palmaire
E.D'une bandelette du FDS
Réponse B: la bandelette latérale
❖ Les luxations palmaires sont assez rares. Leur réduction
est habituellement possible
❖ Quand il existe une composante rotatoire, un des ligament
collatérale et la plaque palmaire sont déchirées et la
rotation se fait autour du ligament collatéral resté intact.
❖ La bandelette latérale de l'extenseur peut se retrouver
palmaire au condyle de P1 , soit seule soit accompagnée
de la bandelette centrale et se trouvée piégée, empêchant
la réduction
Quel métacarpien n'a pas d'insertion tendineuse
pouvant devenir une force déformante dans les
fractures luxations carpo-métacarpiennes

A.Punce
B.Index
C.Majeur
D.Annulaire
E.Auriculaire
Réponse D: l’annulaire
❖ Les luxations isolées de la CM4 sont exceptionnelles sinon
inexistantes
❖ Les tendons qui s’attachent sur la base de métacarpiens sont
l’abductor pollicis longus pour le pouce, l’extensor carpi radialis
longus et le flexor carpi radialis pour l’index, l’extensor carpi radialis
brevis pour la majeur, l’extensor carpi ulnaire et le flexor carpi ulnaire
(par le biais du ligament piso-métacarpien) pour l’auriculaire
❖ Les CM4 et CM5 sont mobiles mais fixées par leurs attaches
ligamentaires. Les CM2 et CM3 sont verrouillées dans les surfaces
osseuse du carpe et n’ont en pratique aucune mobilité. Le pouce est
très mobile au niera de la TM et maintenu par un système
ligamentaire complexe
Quelle est la structure qui peut s’interposer et empêcher la
réduction de la lésion présentée ici ?

A. Le tendon extenseur
terminal
B.Le FDP
C.Un fragment
cartilagineux
D.Le lit de l’ongle
E.La matrice unguéale
Réponse E: la matrice unguéale
❖ Il s’agit d’une lésion particulière de l’enfant passant à travers
le cartilage conjugal et appelé fracture de Seymour (à ne pas
confondre avec la déformation de Kirner qui est congénitale)
❖ Les tendons ne sont pas en cause, l’extenseur s’insère sur le
fragment proximal, le FDP ponte la lésion
❖ Ces fractures sont traitées chirurgicalement avec un lavage
car une infection de la gaine du fléchisseur est possible à
travers la lésion unguéale. La déchirure est proximale au lit d
l’ongle et c’est donc la matrice qui vient s’interposer.

Abzug JM, Kozin SH. Seymour factures. JHS Am 2013;38(11):2267-2270