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Troubles de la déglutition

en gériatrie
Prise en charge
orthophonique
Modifications de texture

Virginie RUGLIO, Orthophoniste


Hôpital Européen G. Pompidou (HEGP) Paris
Gériatrie Pr. SAINT JEAN Equipe Mobile Gériatrique Externe (EMGE)
virginie.ruglio@egp.aphp.fr
9ème Journée Inter-CLAN du Limousin – 22/11/2013 - Limoges

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Troubles de la déglutition
« Dysphagies oropharyngées / hautes »

l  En gériatrie, +/- dysphagies basses (œsoph.)


l  Pluridisciplinarité : ORL, neuro., gastro.,
pneumo., endoc., MPR, gériatrie
l  Pluriprofessionnalité :
§  Orthophoniste / Kiné entrainés
§  Personnels IDE, AS, AMP, cuisine… formés
§  Projet d’établissement
l  Formation des équipes
l  Guidance / éducation
(du patient et) de ses aidants familiers et pro.

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Foerster Interactive Arts – Montage V. RUGLIO 2006


http://users.frii.com/foefam/movies/FIA_swallow.mov

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Déglutition
dispositif dispositif de
d’alimentation protection des
(conception classique) voies aériennes

•  Protection des voies aériennes


•  Propulsion d’une sécrétion ou d’un
aliment depuis le nez, la bouche ou le
pharynx vers l’œsophage
Nettoyer le pharynx
Avaler = pour respirer
GUATTERIE M. LOZANO V. - Kinéréa 2005

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Presbyphagie
≠ Dysphagie

l  Certains sujets âgés


l  Ralentissement réflexe de déglutition
l  Adaptation spontanée
è Déglutition fonctionnelle du suj. âgé
l  Pas nécessairement inhalations ì

è Pas de prise en charge indiquée

LOGEMANN, 1990

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Troubles cognitivo-
comportementaux
exécutifs, praxiques, gnosiques

l  Recrachage, mâchonnement


l  Pertes du programme,
distractibilité…
l  Comportement d’utilisation
l  Parle en même temps
l  Gloutonnerie
è Inadaptation aux capacités
ì risque de fausse route,
notamment asphyxiante

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Œsophage
Troubles de la motilité / du transport
Achalasies Diverticule de Zenker
Hypertonie du SSO /
crico-pharyngien

Pénétration

Inhalation
Indentation
crico-
pharyngée

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Exemples cliniques
Situations Phénomènes Conséquences Réactions
différentes différents différentes différentes

Aspiration -
Manœuvre de
Asphyxie
Obstruction Heimlich
rapide Prise en charge
nécessaire

Peut-être Peut-être
Quintes de
Sans danger Aucune
toux
respiratoire RGO ?

Fausses Dépistage
PNP* (de difficile
routes
déglutition) Prise en charge
silencieuses nécessaire
* Pneumopathie

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Fausses routes
silencieuses
l  Toux absente, minime, différée
(trs. sensibilité, chronicisation...)
l  è Transmissions : « a bu sans toux »
et non « a bu sans FR »
l  Détermination objective : uniquement
examens ORL
l  Hors
examens, pas de signe évident
è un faisceau de présomptions

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Parkinson

www.orl-marseille.com

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Inhalation silencieuse

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Inhalation silencieuse

http://vimeo.com/speechpathology

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Troubles de la déglutition
= Mixé + eau gélifiée ?
l  î Risques inhalation
l  ì Risque d’autres
complications :
§  î ingesta
§  î qualité de vie +/-
compliance…

???

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Pourquoi évaluer
et prendre en charge ?
Prévention

î Asphyxie
ì Sécurité
î Antibiotqs.
î Infections pulmo.
ì Nutrition
î Dénutrition î Retour
déshydratation à l’hôpital
ì Qualité de vie

î Sondes

« Réduire » et non « éliminer » les inhalations (impossible)


Recommandations Commission gériatrique CLAN Central APHP - mars 2011
Détection et prise en charge des trs de la déglutition chez le sujet âgé en établ. de santé

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Dépistage médecin / IDE formé


Test au verre d’eau
l  90 ml eau plate au verre (> 1/2 verre)
l  à T° ambiante
l  sans interruption…

è  difficulté dans la


è  ou toux minute
è  ou modif. voix qui suit

= dysphagie probable
ANAES. Recos PEC initiale adultes AVC - 2002
P. POUDEROUX et al. - 2001

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Examens ORL
Fibroscopie Fibroscopie Vidéoradioscopie de
de déglutition laryngée déglutition

Exigent… : •  Coopération
•  Exécution volontaire
•  Contrôle
Limites Ne prennent pas toujours en compte :
en
gériatrie •  Capas. cognitivo-comportementales
… •  Environnement
•  Autonomie / aides

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Les + Orthophoniques
l  Compétences :
§  Larynx, buccolinguofacial, oralité
§  Cognitif, cognitivo-comportemental
§  Education, formation
l  Diagnostic orthophonique :
§  è adaptations alim.
personnalisées +++
§  î risques - nutrition associés à la
- qualité de vie restriction alim.

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Intervention orthophonique
  Evaluation diagnostique :
Évaluation facteurs de risque, Interrogatoires
§  Examens clinique & fonctionnel
§  Examen déglutition, voix, parole, fcts. sups.
§  Examen comportement au repas / aidants
Observation repas entier
‚  Prise en charge réadaptative 1e intention
(≠ rééducative) : action sur :
•  postures
•  aliments (T°, textures, saveurs, volumes…)
•  manière de (donner à) manger
•  Information, éducation, formation

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Prise en charge orthophonique


Principes
l  en 1ère intention, ≠ « rééducation » mais
« réadaptation » et « prévention »
l  ≠ « correction » mais « compensation » et
« limitation des risques et des
complications »
l  Aménagements alimentaires personnalisés :
conditions des ingestions, installation,
postures, techniques, ustensiles, aliments,
médicaments
l  Education (thérapeutique), formation

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Conditions des ingestions


Installation

Assis à 90°
Menton
légèrement fléchi
Pieds posés sur appui

Assis ou ½ assis 15 à 30’ après une prise alimentaire


Voir Ergothérapeute
Images © V. RUGLIO d’après photos Hunter Health

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Postures de tête

menton menton
vers poitrine vers clavicule

Légère flexion Flexion + rotation


antérieure + Compensation déficit
Protection des VA latéral

l  Sans participation / effort du patient


l  Induites par actions des aidants Images © V. RUGLIO

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Postures
de tête
Intubation
= extension

Image © www.magicanimation.com

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Postures de tête
Rotation latérale

Sans rotation Rotation à droite


Images www.phoniatrie.org

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Hygiène bucco-dentaire
Installation

Favoriser :
l  l’autonomie
l  la flexion antérieure de tête
Eviter si poss.
Hyperextension de tête Dessins © V. RUGLIO d’après photos S. FUSARI 2011

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Prévention
Se placer pour nourrir / faire boire

l  S’installer
plutôt
en bas,
face à face
ou du côté paralysé

l  Aider
/ encourager le patient à
manipuler les ustensiles si possible
l  Limiter les ordres verbaux

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Ex : Patient Hpleg G
Où le placer à table ? NON OUI

1 2
12
14
13

3 4
5 8 10

6 7 TV 11

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Prise en charge orthophonique


Adaptations alimentaires (sens large)
Compensation personnalisée des déficits :
l  î Sensibilité (ì stimulation tactile / thermique /
gustative)

l  î Motricité : modif. Vitesse / facilité écoulement


(viscosité)

l  î Cognitivo-comportement. : accompagnement


l  î volume î quantité par repas (ì nombre)
l  Conditions des ingestions…
l  Bénéfices immédiats

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Prise en charge orthophonique


Adaptation des liquides
Compensation des déficits au cas par cas

Eau pétillante froide


Compensation

d° de stim. d° de stim. d° de stim.


thermique tactile gustative viscosité

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Régime alimentaire
Sur prescription médicale
Suggestions par :
l  Orthophoniste
(textures indiquées, T°, saveurs, volumes, qtés.,
conditions… + galénique médicaments)
l  Diététicien
(besoins nutritionnels, habitus, aversions, textures
disponibles… alim. artificielle)
Tandem Ortho-Diet ++
Sans orthoph. entraîné / médecin spé. :
prévention généraliste - essai / erreur
î personnalisation - ì risques associés

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Tandem Ortho / Diet déglutition


Qui fait quoi en gériatrie ?
Orthophoniste entraîné Diététicien
l  Éval. clinique et fonctionnelle déglutition + l  Enquêtealim, calcul
corollaires (voix, parole, langage, cognition) ingesta, conseils
è Diagnostic orthophonique diététiques, suivi alim &
nutritionnel
l  Recommandations adaptations alimentaires
pour la prescr. méd. : l  Mise
en place
- saveurs, textures, T° adaptations alimentaires
- positionnement, postures selon prescr. méd.
- techniques / ustensiles l  Participation
à
l  Organisation prise en charge préventive / l’éducation thérapeutique /
réadaptative guidance
l  Éducation
thérapeutique / guidance l  Participation à la
entourage ++ formation des équipes
Communication
l  Formation des équipes

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Aliments à risque augmenté


Dysphagies neurogériatriques
Textures Températures
liquides
chauds - tièdes
fragmentés
mixtes Saveurs
filandreux fades
ì Volume par bouchée / gorgée
ì Quantité par repas

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Températures
Tº Tº corps
0º C ambiante 37º C 58º C 65º C
45º C
4º C 20º C
33º C 21º C

0 10 20 30 40 50 60

l  Froid +++ è anesthésie


l  Préférer contrastes

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Ustensiles
Verre à bec / paille Verre évasé, bien rempli

NON… OUI
Verre évasé ou
à découpe nasale

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Prise en charge orthophonique


Boissons
Fades, Plates Savoureuses
Pétillantes = Stimulantes

Chaudes / Tièdes Froides

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Eaux gazeuses
De préférence à grosses bulles
AU FROID
en petites bouteilles à bouchon à vis

Machine
à soda

V. RUGLIO 2006 d’après Formation CHU Bordeaux

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Volumes et quantités
Gros volumes Petits volumes

Repas entiers
Fractionnement

Collations

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Textures
Mélangées Lisses

Homogènes, lubrifiées
Fragmentées

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Textures
Sèches Lubrifiées

Adhérentes Qui « rincent »

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Textures
Liquides ± Épaissies

Epaississant

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Epaississement
Semi-solides

Gels…
Flans…

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Epaississement
Semi-liquides

Smoothies…
Nectars : banane,
abricot…
« Epaissir Compotes fluides…
consistance type Eaux gélifiées semi-liquides
nectar de banane… »

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Épaississement homogène
Textures doubles Textures simples

Poudre de
protéines

Epaississant

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Épaississants alimentaires
Culinaires / pédiatriques, Spécifiques,
nécessitant préparation +++ faciles d’utilisation

Thicken Up Clear,
Gélatine, Agar-agar, Magic Mix,
Gélopectose… Nutilis, Gelodiet…

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Epaississement

Miel fluide Crème


Nectar Yaourt à boire Compote
Extrait de : Nestlé Nutrition - http://www.youtube.com/watch?v=e4RA2CJ6czU

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Traitements per os
Adapter la prescription ! Ou bien…
+ accord médecin ou pharmacien

Modif. forme galénique

Broyés / vidés

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Fausse route asphyxiante


« Etouffement alimentaire »
donner à boire, donner tapes dos
l  Toux : encourager la toux & déglutition à vide
l  Difficulté respiratoire ou asphyxie (arrêt respi.) :
Simultanément :
Ø  manœuvre de Heimlich
Ø  matériel d’aspiration
Ø  appel secours
Infirmier /
Médecin /
Kiné /

Aspirateur Chariot d’urgence

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Fausse route asphyxiante


Manœuvre de Heimlich

• vos bras sous ceux de la


victime, un poing au-dessus
du nombril, sous
l'appendice xiphoïde, juste
sous le triangle formé par
les côtes
• l'autre main par-dessus
votre poing, enfoncer le
ADULTE OBESE :
poing d'un coup sec vers
vous et vers le haut. • au milieu du sternum
Répéter jusqu'à 5 fois. • coudes écartés
• un coup sec vers soi
d’après Croix-Rouge française - Observatoire National du Secourisme

Neurogériatrie : ne pas taper dans le dos…

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Adaptations alim. : Résumé


Régime « déglutition »
(APHP) :
lubrifiée, sans petit fragment
ni mélange solide/liquide

⊥à
90°

Epaississant

Bilan Orthophoniste

+ entraîné & Examens


complémentaires

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Régime « Déglutition »
Hôpitaux Neuro/gériatriques
l  Projet de service(s)
§  Médecins, Cadres de soins
§  Orthophonistes
§  Diététiciens
Régime normal / tendre
sans élément à risque augmenté,
(fragmentés, mélanges solide/liquide…)
bien lubrifié
l  Alternative utile
aux régimes haché / mouliné / mixé

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Dysphagies neurogériatriques
Prise en charge pluriprofessionnelle
médecins, infirmiers, aides soignants,
orthophonistes, diététiciens,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes
+ entourage

Environnement Postures Information Stimulation Textures


& & guidance analytique
Ergonomie &

manœuvres
fonctionnelle Saveurs
patient
&
Diététique
entourage

Inspiré de A. MARTINEAU - Déglutition du sujet âgé - ARCOGE 2003

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Éléments de réflexion
l  Réalité clinique complexe
l  Charge psychoaffective
l  Idées reçues… chez les professionnels
l  Chez le sujet âgé, questions éthiques :
•  Qualité de vie ?
•  Bénéfices ?
•  La nutrition artificielle ?

Décisions en équipe
Formation des équipes !

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Références & Liens 1


l  DERYCKE, B., RUGLIO, V. et al.
Détection et prise en charge des
troubles de la déglutition chez le sujet
âgé hospitalisé. Commission gériatrique
du CLAN Central APHP – 2011.
l  Outils de prise en charge
pluriprofessionnelle :
§  Logo fausses routes
§  Fiche de conseils préventifs généralistes
§  Plaquette information soignants
§  Prochainement : Film didactique

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Références & Liens 2


•  RUGLIO, V., FUSARI, S., LAFAILLE, V.
Vivre au quotidien avec des troubles de
la déglutition : guide pratique pour la
personne âgée et son entourage. De
Boeck-Solal – juin 2012.

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Références & Liens 3
l  PUECH, M., WOISARD, V. Réhabilitation des troubles de la déglutition
chez l’adulte – Solal. 2003. 2ème éd. 2011.
l  CRUNELLE, D., J.P. DVD Troubles d'alimentation et de déglutition –
OrthoEdition, 2006.
l  GUATTERIE, M., LOZANO, V. Quelques éléments de physiologie de la
déglutition – Kinéréa. 2005.
http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/RESP9DegGattherieTexte.pdf
l  LANGMORE, S.E. Endoscopic evaluation of oral and pharyngeal phases
of swallowing. GI Motility online. 2005. www.nature.com/gimo
l  LOGEMANN, J.A. Medical and rehabilitative therapy of oral, pharyngeal
motor disorders - GI Motility online. 2006. www.nature.com/gimo
l  LOGEMANN, J.A. Effects of aging on the swallowing mechanism.
Otolaryngologic Clin North Am. 1990, 23; 1045-1057
l  ROUBEAU, B. Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson -
Rééd Orthoph. 1998, 195; 49-62.
http://www.orthophonistes.fr/upload/No195.pdf
l  DANIELS, S. et al. Mechanism of Sequential Swallowing During Straw
Drinking in Healthy Young and Older Adults. Journal of Speech,
Language, and Hearing Research. Vol. 47, 33–45; 2004.
http://jslhr.asha.org/cgi/reprint/47/1/33?
ijkey=b94c715a5c3878a3a4dfae71fa9f454f22fa45c6

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Références & Liens 4


l  RUGLIO, V. Comment dépister et prendre en charge les troubles
de la déglutition en EHPAD ? – Journal du Médecin
coordinateur. 2010 - 39 ; 15-17.
l  RUGLIO, V. Troubles de la déglutition du sujet âgé - Rev Prat Med
Gen. 2009 - 822 ; 345-347.
l  RUGLIO, V. Prise en charge des troubles de la déglutition chez le
sujet âgé : dysphagies neurogériatriques – ROUSSEAU, T.
Approches thérapeutiques en orthophonie. Tome IV. Ortho-
Edition. 3ème édition : décembre 2013.
l  RUGLIO, V., TRIGER, F. L’intervention auprès des personnes
âgées présentant des troubles de la déglutition – TROUVÉ, É.
Ergothérapie et gériatrie, approches cliniques. Solal, 2009 ;
267-306.
l  Revue : Dysphagia (Springer)
l  D.U. « Voix-Parole-Déglutition » (Univ. Bordeaux, Marseille,
Montpellier & Toulouse)

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Références & Liens 5
Ø  www.uiowa.edu
Ø  www.orl-marseille.com

Ø  www.entandallergy.com/vas/gallery/
gallery_swallowing.php

Ø  www.radiologyassistant.nl/en/
440bca82f1b77

Ø  www.nature.com/gimo

Ø  www.hopkins-gi.org

Ø  www.youtube.com/user/PennState

Ø  www.youtube.com/user/RNAOVideo

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Merci de votre attention


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