S3 Processus inflammatoire et infectieux

LMD IDE

Fièvre et septicémie

Pr Marie-Caroline Meyohas
Hôpitaux Universitaires de l’Est Parisien
Site Saint Antoine
Maladies infectieuses et tropicales
07/10/2016
14h45-15h45
 La fièvre

Définition
La fièvre est une hyperthermie
pathologique due au dérèglement du
centre hypothalamique régulateur de la
température sous l’action de pyrogènes
 Signification de la fièvre

• Le fièvre n’est pas toujours synonyme d’infection

• La fièvre peut être absente dans certaines infections,
notamment dans les toxi-infections ( choléra, botulisme,
tétanos)
• Un choc septique ( bacille à gram négatif) peut être
associé à une hypothermie
 Sémiologie de la fièvre
1) Définition
élévation pathologique de la température corporelle
température = mesure
fièvre = symptôme
apyrexie = absence de fièvre

2) Méthodes de mesure
Prise de mesure :
• à distance des repas
• après 20 minutes de décubitus
 Sémiologie de la fièvre

Sites de mesure

- rectal: température la plus proche de la température

corporelle = mesure de référence
- axillaire et buccal +++: toujours inférieure à la
température rectale (+ 0,4 à 0,6 ° C)
- auriculaire : mesure thermique de la membrane
tympanique perfusée par l’artère tympanique,
alimentée par le centre thermorégulateur (30%
d’erreur par bouchon de cérumen)
 Sémiologie de la fièvre
Trois problèmes :
 différents sites  différentes valeurs
 différents appareils de mesure
 variations inter-individuelles en fonction du site et de l’appareil
Toujours même site et même appareil de mesure pour
un individu donné +++

3) Valeurs pathologiques
Pas de consensus net
- température matinale > 37°2 à 38° C
- température vespérale > 37°8 à 38°3 C
 Sémiologie de la fièvre

4) Différents types de fièvre

a) Durée : orientation diagnostique
• fièvre aiguë de moins de 5 jours: toute fièvre aiguë
est une urgence jusqu’à preuve du contraire
- détecter la gravité potentielle: choc septique
- penser au méningocoque, au paludisme (Plasmodium
falciparum)
- le plus fréquent: infections bactériennes et virales

• fièvre subaiguë de 5 à 20 jours

• fièvre prolongée au-delà de 20 jours: stratégies
diagnostiques
 Sémiologie de la fièvre

b) Début :
- brutal : pneumonie à pneumocoque (heure précise)
- progressif : typhoïde : 0,5° C par jour
- insidieux : tuberculose
c) Chronologie de la fièvre
- fièvre hectique
- fièvre continue
- fièvre tierce ou quarte
- fièvre ondulante
- fièvre récurrente
- fièvre biphasique
- fièvre rémittente
 Fièvre hectique
= canalaire = en pic = fièvre de Charcot,
avec frissons, fièvre de durée irrégulière,
souvent élevée avec intervalles d’apyrexie

40°

39°

37°

J1 J2
Exemples: pyélonéphrite, angiocholite,
bactériémie d’origine digestive
 Fièvre continue
= constamment anormale = persistante
Ex : fièvre typhoïde avec plateau à 40°
après montée d’un demi degré par jour

40°

37°
J1 J2 J3 J4 J5
 Fièvre tierce ou quarte
intermittente avec accès régulièrement
espacés et séparés par des intervalles
d’apyrexie complète
Ex: paludisme à P. vivax ou ovale : fièvre tierce,
à P. malariae : fièvre quarte
40°

37°

J1 J2 J3 J4
 Fièvre ondulante

fièvre intermittente prolongée avec une longue

période de fièvre (semaine) suivie d’une période d’apyrexie
de même durée = larges ondulations

38°5

37°

J1 J6 J12 J18

Ex: maladie de Hodgkin, brucellose, tuberculose

 Fièvre récurrente

fièvre à début brutal et rapidement

maximale, pendant 4 à 5 jours,
disparaissant puis réapparaissant plusieurs
jours ou semaines plus tard
Ex : infections à spirochètes (borréliose)

40°

37°
4 à 5 jours Quelques semaines
 Fièvre biphasique
hyperthermie avec température élevée
quelques jours puis apyrexie pendant
24 heures et réapparition de la fièvre
Ex : syndrome grippal

40°

37°

J1 J2 J3 V grippal J5
 Fièvre rémittente
accès fébriles très rapprochés, la température
ne revenant pas à la normale entre les accès
Ex : pneumonie à pneumocoque

40°

37°
Traitement antibiotique
J1 J3 Efficacité en < 24h
Orientation devant un malade fébrile +++

1) Caractéristique de la fièvre :

Date d’apparition : durée

Mode de début : brutal ou non
Allure de la courbe thermique : chronologie
 Orientation devant un malade fébrile
2) Terrain +++

Profession ( vétérinaires, forestiers, éboueurs..)

Mode de vie (tabac, alcool, sexualité…)
Antécédents médicaux ( souffle cardiaque, immunodépression,
dysthyroïdie..) et chirurgicaux
Voyages (tropiques ou non, baignade en eau douce, piqûre de
tiques…)
Contage ( tuberculose, grippe, varicelle ou zona…)
Vaccinations (hépatites, grippe, pneumocoque…)
Antécédents familiaux infectieux (tuberculose)
 Orientation devant un malade fébrile
3) Traitements
antibiotiques, AINS…

4) Signes d’accompagnement
frissons, sueurs
asthénie, anorexie, amaigrissement
céphalées, myalgies, arthralgies
signes fonctionnels : point d’appel vers un organe
signes respiratoires, urinaires, digestifs, neurologiques
 Signes généraux

1) Fièvre

2) Frissons
- grand frisson solennel : intense, généralisé, avec
claquement des dents, sensation de froid, peau en
chair de poule
 le patient s’en souvient
- frissonnements répétés : le patient peut omettre de le
signaler
 Signes généraux
Valeur sémiologique
 décharges bactériennes dans la circulation avec 
de la température jusqu’à son maximum
 étiologie du frisson initial dans les fièvres à début
brutal
- pneumonie à pneumocoque +++
- grippe
- méningite à méningocoques
- pyélonéphrite aiguë

Frissons, surtout répétés = état bactériémique

 faire pratiquer des hémocultures
 Signes généraux

3) Sueurs :
- abondance
- diurne ou nocturne
- succédant aux poussées fébriles

4) Etat général
satisfaisant
atteinte sévère : pâleur, teint terreux
amaigrissement
asthénie, voire torpeur
anorexie, langue sèche
respiration rapide et superficielle
 Examen clinique d’un patient fébrile
Pouls +++

- en rapport  d’1° C   15 pulsations/mn

- pouls dissocié : infections virales

fièvre typhoïde
maladie des légionnaires
méningites +/-
- bien frappé ou filant
- régulier ou irrégulier
- ample ou non
Examen clinique d’un patient fébrile

Pression artérielle
normale
abaissée, surtout systolique : pincée
abaissée, surtout diastolique : élargie

Recherche signes de gravité +++

 Examen clinique d’un patient fébrile

Signes de gravité

• Altération de la conscience
• Déshydratation
• Tachycardie > 120/mn
• Fréquence respiratoire > 24/mn ( adulte)
• Pression artérielle basse (< 100 mmHg)
• Oligo-anurie
 INFECTIONS
Principales Purpura fulminans
situations
État septique grave
d’URGENCE en
pathologie Paludisme
infectieuse Méningite purulente

Méningo-encéphalite

Érysipèle, cellulite extensive

 Examen clinique d’un patient fébrile
Théoriquement : médecin mais infirmière doit être capable
de repérer les signes de gravité et d’orientation +++
Aspect général
Cœur : tachycardie, souffle, frottement péricardique
Poumons : dyspnée, toux, cyanose, douleur
crépitants, râles bronchiques, frottement pleural
Abdomen : splénomégalie +++, hépatomégalie, douleur
provoquée, défense
Aires ganglionnaires : adénopathies cervicales, sus-
claviculaires, axillaires, inguinales, épitrochléennes
 Examen clinique d’un patient fébrile
Cavité buccale
langue : saburrale, dépapillée ( état d’hydratation,
candidose)
dents ++
muqueuse jugale : signe de Koplik ( rougeole)
amygdales
paroi postérieure du pharynx
Peau
purpura : méningocoque +++
érythèmes (macules, papules, vésicules…) localisés ou
généralisés
ictère : voies biliaires, paludisme grave
 Examen clinique d’un patient fébrile

Neurologie : céphalées, raideur de nuque +++, signe de

Kernig, confusion, coma, paralysie, ROT, troubles
sensitifs
Uro-génital : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles,
palpation des fosses lombaires, examen génital externe
(chancre), toucher vaginal, toucher rectal (prostate)
Endocrinologie : palpation de la thyroïde, pilosité, aspect
général
Ostéo-articulaire : arthralgies, aspect inflammatoire,
examen des articulations douloureuses, déformations
 Conduite à tenir devant une fièvre aiguë

Apprécier le degré d’urgence chez un patient fébrile

Urgence thérapeutique
• Insuffisance respiratoire (FR> 24/mn, cyanose, tirage)
• Coma
• Choc septique
• Purpura
Situation non urgente
 Les examens complémentaires
en maladies infectieuses
1) Place des examens complémentaires
Toute fièvre ou infection ne nécessite pas toujours des
examens complémentaires
Importance de l’examen clinique +++
Exemples : Angine simple (TDR)
Grippe dans un contexte épidémique
Gastro-entérite si durée courte
2) Toute fièvre de plus de 5 jours
hémogramme +++
bandelette urinaire
hémocultures selon le contexte
goutte épaisse (si voyage)
radiographie pulmonaire
 Hémogramme en infectiologie :
arguments biologiques
pour la démarche diagnostique
1) Globules rouges
Hg > 11,5 g/dl chez la femme
Hg > 13 g/dl chez l’homme
Infirmière: repérer une anémie grave ( < 8 g/100ml) avec
pâleur pour situation d’urgence ( paludisme, …) et
anticiper une transfusion

a) Syndrome inflammatoire
b) Atteinte médullaire directe du germe
Hémogramme en infectiologie :
arguments biologiques pour la démarche
diagnostique
c) Hémolyse

- périphérique, intravasculaire +++

 anémie + ictère

  bilirubine libre,  LDH

 haptoglobine

- Germes : Plasmodium, Mycoplasma pneumoniae,

Bartonella, Clostridium perfrigens
Hémogramme en infectiologie :
argument biologique pour la
démarche diagnostique
2) Globules blancs
a) Polynucléose +++
- PNN > 7 500/mm3
- Physiologique : femme enceinte, nouveau-né, après
un stress
- Pathologie infectieuse : Infection bactérienne +++
- Causes non infectieuses :
syndrome inflammatoire
traitement par corticoïdes
splénectomisés
tabac +++
Hémogramme en infectiologie :
arguments biologiques à la démarche
diagnostique
b) Neutropénie
- PNN < 1500/mm3
- pathologie infectieuse : infections virales
si infection bactérienne : gravité +++ avec myélémie
- diagnostic différentiel : maladie hématologique, toxicité
médicamenteuse, connectivite
c) Hyperéosinophilie
- PNE > 500/mm3
- Infections parasitaires  helminthiase ++ :
ascaridiose, trichinose …
Hémogramme en infectiologie :
arguments biologiques à la démarche
diagnostique
d) lymphopénie - lymphocytes < 1 000/mm3
- tuberculose, infection par le VIH
e) hyperlymphocytose
- lymphocytes > 4 000/mm3 (adulte)
- infections virales +++ avec souvent un syndrome
mononucléosique (> 50 % des éléments mononucléés,
présence de grands lymphocytes bleutés hyperactivés) :
CMV, EBV, VIH, toxoplasmose
- infections bactériennes : rare  coqueluche
f) monocytose: monocytes > 1 000/mm3
tuberculose, brucellose, endocardite
certaines infections virales.
 Hémogramme en infectiologie
3) Plaquettes
a) hyperplaquettose ou thrombocytose : > 500 000/mm3
sepsis +++
b) thrombopénie : plaquettes < 150 000/mm3
* périphérique +++
- CIVD (coagulation intra-vasculaire disséminée)
 bactériémie à pneumocoque, à staphylocoque, à BG-
 paludisme
- mécanisme immunologique (Ac anti PQ) : purpura
thrombopénique du VIH
- hypersplénisme : rare
* centrale : rare en maladies infectieuses
- tuberculose hématopoïétique
- syndrome d’activation macrophagique
 Marqueurs de l’inflammation
Non spécifiques

Surveillance de l’évolution +++

1) Vitesse de sédimentation (VS)

1ère heure : 3 à 7 mm
Peu utilisée
2) Protéine C Réactive (CRP) normale < 5 mg/l
plus sensible et plus spécifique
infection bactérienne +++
 Bactériémie ou septicémie

Une bactériémie est la présence de bactéries dans le sang

Confirmation : isolement d’un ou plusieurs germes

pathogènes dans les hémocultures
 Signes généraux

1) Fièvre hectique le plus souvent

2) Frissons
- grand frisson solennel : intense, généralisé, avec
claquement des dents, sensation de froid, peau en
chair de poule
 le patient s’en souvient
révélant les décharges bactériennes dans le sang
Signes généraux
3) Sueurs :
- abondantes
- succédant aux poussées fébriles
4) Etat général
soit satisfaisant
soit atteinte sévère : pâleur, teint terreux, asthénie,
voire torpeur, langue sèche, respiration rapide et
superficielle
5) Recherche de signes de choc : tachycardie,
polypnée, oligo-anurie, hypotension artérielle
 Hémocultures
1) Réalisation et interprétation des hémocultures
Rôle infirmier +++
- asepsie +++
- le plus tôt possible dans l’évolution
- avant toute antibiothérapie
- si fièvre continue : 2 à 3 prélèvements espacés de
3 ou 4 heures
- si fièvre discontinue :
- frissons +++
- élévation thermique
- hypothermie
- si fièvre mal tolérée ou choc imminent : 2
prélèvements plus rapprochés avant
antibiothérapie probabiliste
Hémocultures
Techniques particulières

Prévenir le microbiologiste +++ ( médecin) et orienter

les prélèvements vers le laboratoire correspondant
(infirmière)
- milieu spécifique pour les mycobactéries
- milieu Isolator (centrifugation-lyse) : champignons
- culture avec surveillance prolongée : brucellose
- repiquage pour optimiser les chances d’isolement de
germes à croissance lente comme les HACCEK dans
les endocardites
 Bactéries Aérobies
Gram+ Gram -

cocci Staphylocoques Neisseria

Streptocoques
Listeria • Enterobactéries
Corynebacterium • Pseudomonas, Burklolderia,
Bacillus Stenotrophomonas,
bacilles
Acinetobacter
• Campylobacter, Helicobacter,
Vibrio
• Bordetella, Haemophilus,
Brucella, Pasteurella,
(Legionella)
 Bactéries anaérobies

Gram + Gram -
Clostridium Bacteroides
Peptococcus Fusobacterium
Propionobacterium
Actinomyces
Prevotella
 Autres bactéries

BAAR Intracellulaires Spirochètes

Mycobacterium Chlamydia Treponema

Nocardia Mycoplasma Borrelia
Rickettsia Leptospira
 Hémocultures
Interprétation

a) Plusieurs hémocultures positives

- même germe et contexte clinique
 étiologie précisée

- germes différents :
- foyer digestif (sigmoïdite, cancer colique…)
- foyer cutané (escarre, brûlure, plaies …)
 Hémocultures

b) Une seule hémoculture positive

- Valeur diagnostique + si pathogène spécifique :

(Salmonella, Brucella, Listeria, Pasteurella, Yersinia)

- Souillure probable : germes de la flore cutanée :

staphylocoque à coagulase négative, corynebactéries,
Propionobacterium acnes (valeur de l’asepsie au cours
du prélèvement car retentissement dans la prise en
charge +++)

MAIS : parfois en cause dans des infections comme

endocardites, ostéoarthrites…
 Hémocultures

Caractère pathogène

- plusieurs prélèvements positifs consécutifs

- absence d’autres germes
- existence de facteur favorisant
Prothèse cardiaque ou vasculaire
Toxicomanie IV
Immunodépression
Présence de signes d’infection
 Hémocultures
c) Hémocultures négatives

Plusieurs hypothèses
- absence de bactériémie
- hémocultures négativées par un traitement
antibiotique récent  faire des prélèvements à
distance, technique Isolator
- présence de germes à croissance lente (HACCEK)
ou nécessitant des milieux spéciaux : Brucella,
streptocoques déficients
- germes ne troublant pas le milieu : méningocoque
- germes ne cultivant pas en hémocultures classiques :
(Coxiella, Chlamydiae, Legionella, Bartonella)
 Porte d’entrée d’une bactériémie
Peau : furoncle, anthrax, escarre, brûlure
Endocarde : valvulopathie, cathéter
Voies digestives : angiocholite, sigmoïdite, péritonite,
tumeur
colique
Voies urinaires : infection urinaire, manœuvre
endoscopique sur le bas appareil urinaire, lithiase rénale
infectée
Voies génitales : infection
Vasculaire : cathétérisme artériel ou veineux, toxicomanie
Poumons : pneumopathie
Sphère stomatologique : avulsion dentaire, foyer
infectieux chronique
ORL : foyer amygdalien, chirurgie
 Porte d’entrée des bactériémies
Orientation Bactérie suspectée

Cathéter veineux, panaris, S.aureus

infection sur matériel
étranger…

BU +, cholécystite, BGN
sigmoïdite…

Infection sous-mésocolique Bacteroïdes fragilis

 Localisations secondaires

Foie
Poumons
Reins
Os et articulations
Peau
Cerveau
 Bactéries et localisations secondaires

Staphylocoque pleuro-pulmonaire, ostéoarthrite dont spondylodiscite

endocardite, neuro-méningées, myosites

Streptocoque endocardite, arthrite, spondylodiscite

Pneumocoque méningite, méningo-encéphalite,arthrite

Méningocoque méningite,purpura pétéchial ou ecchymotique,arthrites

Gonocoque monoarthrite aigue, peau (pustules)

Escherichia endocardite, méningite, abcès du cerveau spondylodiscite

coli

Brucellose monoarthrite, spondylodiscite ( rachis lombaire ++), sacro-

iliite, méningite
Conduite à tenir devant une bactériémie

1) Recherche de signes de choc +++

2) Traitement antibiotique empirique à rectifier ou
adapté au germe d’emblée ( prélèvements
bactériologiques avant antibiotiques +++)
3) Recherche de la porte d’entrée et traitement
4) Recherche de localisations secondaires et
traitement
5) Recherche de facteurs favorisants
Planification du suivi

• Surveillance clinique : rôle infirmier +++

▪ température, fréquence cardiaque et respiratoire,
pression artérielle, diurèse, examen physique

• Efficacité du traitement
▪ clinique: courbe thermique, état général, porte d’entrée,
localisations secondaires
▪ biologiques: hémogramme, CRP
Les points-clefs
• Caractéristiques de la fièvre: durée, début, chronologie
• Situations d’urgence devant une fièvre: purpura
fulminans, état septique grave, paludisme, érysipèle
avec infection extensive, méningite bactérienne,
méningo-encéphalite
• Interrogatoire ( terrain +++)
• Fièvre avec frissons, hypothermie: hémocultures +++
• Examen clinique: les constantes++: pouls, PA, rythme
respiratoire, conscience
• Prélèvements avec NFS ( GB, GR, Plaquettes) :
orientation +++