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Troubles anxieux et névrotiques


Encyclopédie Pratique de Médecine

C Passerieux

L e concept de névrose, comme celui d’angoisse auquel il est étroitement lié, hérité de l’œuvre de Freud est
aujourd’hui en plein remaniement. Les classifications actuelles ont opté pour un démembrement en divers
troubles dont l’homogénéité et la stabilité varient. Au-delà de ces problèmes de définition, des stratégies
thérapeutiques bien codifiées permettent une prise en charge satisfaisante de la plupart de ces patients.
Quelles que soient les classifications de ces troubles anxieux et névrotiques, ils représentent une pathologie très
communément rencontrée en consultation de médecine générale puisqu’elle concernerait 15 à 20 % des consultants
et que ces patients sont de grands consommateurs de soins.
© Elsevier, Paris.


– dans la névrose traumatique, l’angoisse est Devant l’incertitude concernant l’étiologie de ces
Définition attachée à des situations passées. troubles dits ″névrotiques″ la classification du DSM III
Dans tous les types de névrose (comme dans (Manuel de l’Association Psychiatrique Américaine)
d’autres pathologies que névrotiques) d’autres en 1980 consacre la disparition du concept classique
‚ Point sur le concept de névrose symptômes, moins spécifiques, peuvent se de névrose due à un trouble de la personnalité et ne
retrouver : anxiété, tristesse, troubles du sommeil, retient que des groupements de symptômes pour
Historiquement regroupés dans la classe des
asthénie, inhibitions diverses, en particulier sexuelles. rendre compte de ces pathologies.
névroses, les troubles anxieux et névrotiques étaient
jusqu’à récemment considérés comme des maladies Quoi qu’il en soit, ces symptômes ont en Cependant, alors que certains de ces troubles,
de la personnalité à l’origine desquelles des facteurs commun : comme le trouble panique, les troubles phobiques et
psychologiques joueraient un rôle majeur et dont les – d’être relativement constants, ou récidivants : la les troubles obsessionnels compulsifs, apparaissent
névrose est une pathologie chronique, à la homogènes et stables dans leur évolution, d’autres
symptômes, psychologiquement compréhensibles,
comme le trouble anxiété généralisée ou l’hystérie,
seraient l’expression symbolique d’un conflit différence d’une réaction névrotique aiguë pouvant
posent davantage le problème de leurs limites et de
psychique trouvant ses racines dans l’histoire survenir en cas de situation de stress ;
leurs liens réciproques.
infantile du sujet. Un lien fort était donc supposé – de ne pas avoir d’étiologie organique
entre une organisation pathologique du caractère et décelable ;
‚ Données épidémiologiques
les symptômes, l’un comme l’autre résultant des – d’avoir un certain nombre de caractères qui,
mêmes conflits inconscients. En se fondant sur cette schématiquement opposent les névroses aux
hypothèse étiologique (névrose est synonyme de psychoses : conservation d’une bonne appréhension Résumé des principales données
maladie de la personnalité), des tableaux cliniques de la réalité, conscience de l’état morbide, absence épidémiologiques sur les troubles
variés sont rassemblés et quatre grands types de de troubles graves du comportement (même si le anxieux et névrotiques :
névrose sont isolés : fonctionnement peut être sérieusement perturbé),
– la névrose d’angoisse ; caractère compréhensible des symptômes, absence ✔ prévalence élevée de 7 à 22 % sur
– la névrose phobique ; de désorganisation de la personnalité ; toute la vie ;
– la névrose obsessionnelle ; – l’importance des facteurs psychologiques dans ✔ prépondérance marquée chez les
– la névrose hystérique ; leur genèse et leur déroulement. femmes jeunes ;
Dans cette conceptualisation, l’angoisse née des Le modèle psychanalytique des névroses a ✔ début des troubles à l’adolescence
conflits inconscients induit la mise en place de été radicalement remis en cause par la ou chez l’adulte jeune ;
mécanismes de défense qui conduisent à la psychiatrie anglo-saxonne qui lui a préféré un ✔ survenue fréquente d’événements
survenue de symptômes variables selon les modèle biologique de l’anxiété, symptôme de vie non spécifiques avant le début
défenses mises en place : centrant l’ensemble de la pathologie névrotique, des troubles ;
– dans la névrose d’angoisse, l’angoisse est et une approche cognitivocomportementale des ✔ comorbidité fréquente des troubles
« pure », non associée à d’autres symptômes ; symptômes névrotiques (se fondant sur les lois névrotiques entre eux et avec la
– dans la névrose obsessionnelle, l’angoisse de l’apprentissage). Selon cette théorie, un dépression.
s’exprime dans le comportement : pensées (idées symptôme névrotique est le résultat de
obsédantes) ou actions (rituels) ; conduites inadaptées acquises par apprentis-
© Elsevier, Paris

– dans la névrose phobique, l’angoisse s’exprime sage : « faites disparaître le symptôme, vous Fréquence des troubles anxieux et névrotiques
dans les situations ; faites disparaître la névrose ». Nul besoin est de Les troubles anxieux et névrotiques sont les
– dans la névrose hystérique, l’angoisse recourir à l’idée d’un trouble de la personnalité troubles mentaux les plus fréquents en population
s’exprime dans le corps ; sous-jacent. générale puisqu’ils concernent selon les études 7 à

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22 % des individus au cours de leur vie. Les chiffres démontré. La compréhension du poids respectif association et les différences dans la prise en charge
de prévalence varient en fonction des critères d’une éventuelle vulnérabilité génétique et des des troubles anxieux d’une part et d’un trouble
diagnostiques mais sont retrouvés à peu près facteurs environnementaux ne pourra se faire que dépressif d’autre part, impose devant tout syndrome
identiques dans tous les pays, occidentaux ou non. par l’étude des interactions entre ces différents anxieux de rechercher systématiquement un état
Ces chiffres augmentent chez les consultants en facteurs. dépressif (cf chapitre « Syndrome anxieux »).
médecine générale : on évalue que 15 à 20 % Enfin, des événements de vie sont retrouvés avec
‚ Trouble panique
d’entre eux souffrent d’un trouble psychique une plus grande fréquence dans les semaines ou les
caractérisé (essentiellement de nature anxieuse ou mois qui précèdent le déclenchement des troubles Ce trouble est de début précoce chez l’adulte
dépressive) alors que plus de 40 % présenteraient un anxieux et névrotiques. Ces événements peuvent jeune : les premières attaques de panique
certain degré de détresse psychologique. renvoyer à la notion de perte (décès d’un proche, surviennent avec un premier pic entre 15 et 19 ans
L’étude de la prévalence sur 6 mois des divorce ou séparation, perte d’emploi...) ou de et un second moins important entre 25 et 30 ans.
principaux troubles anxieux et névrotiques montre changement important (modification de carrière, de Cependant, moins d’un sujet sur trois développera le
les chiffres suivants : mode de vie familial, naissance, prise de drogue...). trouble. La prépondérance féminine est nette (deux à
– trouble panique : 0,5 à 1 % ; Une spécificité de ces événements de vie par rapport trois femmes pour un homme) et les études évaluent
– trouble anxiété généralisée : 2,5 à 7 % ; à d’autres troubles (comme la dépression) n’est pas sa prévalence sur la vie entière à 1,5 à 2,4 % (et sans
– agoraphobie : 2,5 à 6 % ; claire même si certains auteurs ont proposé la notion doute jusqu’à 4 % lorsque les formes avec
– autres troubles phobiques (phobie simple et de danger à venir pour rassembler ces différents agoraphobie sont incluses).
phobie sociale) : 1,5 à 4 % ; événements de vie.
– trouble obsessionnel compulsif : 0,5 à 2 %. Le trouble panique
Comorbidité des troubles anxieux et
névrotiques
Les troubles anxieux et névrotiques sont très
souvent associés entre eux (la survenue d’un de ces

Troubles anxieux

L’anxiété est un symptôme très fréquent en


Il est fréquent : sa prévalence sur la
vie entière, sans doute sous-estimée,
est de 1,5 à 4 %.
Le médecin généraliste est
troubles prédispose à la survenue d’un autre) et avec consultation de médecine générale. Lorsqu’elle particulièrement concerné par ce type
les troubles dépressifs. Cette constatation a conduit résume et organise le tableau clinique, il s’agit de de trouble car les manifestations
certains auteurs à poser la question d’un continuum troubles anxieux parmi lesquels on distingue le physiques (respiratoires et
entre troubles névrotiques et dépressifs et à trouble panique et le trouble anxiété généralisée, cardiovasculaires surtout) sont, le plus
réactualiser un concept unitaire de syndrome distinction fondée sur une réactivité différente aux souvent, au premier plan du tableau.
névrotique général. Les différents troubles anxieux traitements psychotropes. Si les nombreuses études
Son pronostic peut être très sombre du
et névrotiques ne seraient alors que les expressions cherchant à valider cette distinction sur des critères
fait des complications évolutives
polymorphes et variables au cours de l’évolution cliniques, évolutifs, génétiques ne permettent pas de
possibles et des risques de chronicité.
d’une même perturbation fondamentale. Cette conclure clairement à l’homogénéité de ces
Son traitement est aujourd’hui bien
hypothèse est bien sûr du domaine de la recherche sous-types cliniques, la pertinence thérapeutique de
ce découpage est claire puisque le trouble panique
codifié et repose sur les
et en pratique il reste essentiel de distinguer
répond mieux aux antidépresseurs qu’aux
antidépresseurs et non les
cliniquement les différents troubles anxieux et
anxiolytiques alors que ces derniers restent le tranquillisants.
névrotiques et la dépression afin d’ajuster au mieux
traitement privilégié du trouble anxieux généralisé. Une guérison est possible. Le succès
les stratégies thérapeutiques.
Enfin, une troisième catégorie diagnostique est thérapeutique repose sur un diagnostic
Une association est également fréquente avec les
conduites alcooliques, l’apparition de la dépendance individualisée : le trouble de l’adaptation avec et une prise en charge adéquate
à l’alcool étant secondaire aux troubles anxieux et humeur anxieuse, trouble réactionnel d’intensité précoces.
névrotiques dans la moitié des cas. modérée.
Le principal diagnostic différentiel des troubles Outre les facteurs de risques évoqués pour
Facteurs de risque, facteurs prédisposants anxieux est la dépression. En effet, dépression et l’ensemble des troubles anxieux et névrotiques,
et environnementaux trouble anxieux s’associent fréquemment chez un certains auteurs ont évoqué la survenue d’anxiété de
Les troubles anxieux et névrotiques affectent plus même patient, soit successivement, soit séparation durant l’enfance d’une part et l’existence
les femmes que les hommes, avec un sex-ratio conjointement. d’une séparation précoce de l’enfant d’avec l’un ou
variable selon le type de trouble et que l’on peut les deux parents d’autre part, sans que ces facteurs
situer à deux ou trois femmes pour un homme. Ils semblent spécifiques puisqu’ils ont également été
La comorbidité des troubles anxieux et
concernent également davantage les sujets jeunes retrouvés dans les antécédents de sujets souffrant de
dépressifs :
ou d’âge moyen : la tranche d’âge la plus vulnérable trouble anxieux généralisé, de trouble phobique et
est celle des 25-44 ans. L’influence du statut marital ✔ 25 % des sujets anxieux de trouble dépressif. Des traits de personnalité
(plus grande vulnérabilité des sujets veufs, séparés présenteront un épisode dépressif pathologique seraient plus fréquemment retrouvés
ou divorcés) et du niveau socio-économique et majeur ; (personnalité dépendante, évitante, histrionique et
socio-éducatif (plus grande vulnérabilité des bas ✔ 40 % des sujets présentant un limite). Cependant, ce profil n’est pas spécifique et on
niveaux) est en revanche diversement appréciée épisode dépressif majeur ne retrouverait pas de différence par rapport aux
selon les études. présenteront un trouble anxieux. troubles dépressifs que ce soit en période évolutive
Parmi les facteurs prédisposants, certains traits de ou lors des rémissions. D’une manière générale, ce
Dans une consultation de médecine
personnalité prémorbide sont plus fréquemment trouble serait moins fréquemment associé à un
générale, parmi les 15 % présentant
associés à certains troubles (par exemple, des traits trouble de la personnalité que le trouble
un trouble anxieux généralisé, près de
de passivité et de dépendance avec les troubles obsessionnel compulsif ou les phobies sociales.
la moitié ont des antécédents de
anxieux, phobiques et hystériques). Un facteur Enfin sur le plan somatique, l’association
dépression.
familial est retrouvé dans toutes les études : le risque fréquente décrite avec un prolapsus de la valve
morbide est élevé dans la famille des patients mitrale n’a pas été confirmée.
souffrant d’un trouble anxieux ou névrotique sans Au-delà des problèmes théoriques que pose une Les trois quarts des patients rapportent l’existence
que le caractère génétique de ce lien soit clairement telle intrication, l’extrême fréquence de cette d’un facteur précipitant lors de leur première attaque

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de panique. Cependant, pour certains auteurs, la La survenue d’attaques de panique est très la genèse de certains des symptômes anxieux est
différence avec un groupe contrôle de sujets sains ne fréquente dans d’autres troubles psychiatriques et reconnue et a donné lieu à certains programmes de
résiderait pas dans le nombre « événements de vie avant tout dans la dépression et les troubles thérapies comportementales axés sur le contrôle
stressants survenus dans les mois qui précèdent le névrotiques. L’existence d’un syndrome dépressif respiratoire.
début du trouble » mais dans l’importance plus devra donc être recherchée. Le modèle actuellement dominant propose que
grande de leur impact chez les futurs anxieux. En les attaques de panique résulteraient d’un processus
revanche, la survenue d’une perte ou d’une Évolution et complications biologique génétiquement déterminé (hypothèse
séparation majeure durant l’année qui précède serait L’évolution du trouble panique est encore assez s’appuyant sur des études familiales et sur le fait que
associée à un plus grand nombre de complications mal connue faute d’étude prospective à long terme. la concordance diagnostique de trouble panique est
dépressives. Ces patients sont de grands consommateurs de plus élevée chez les jumeaux homozygotes que chez
soins : urgences hospitalières, généraliste mais les jumeaux hétérozygotes). L’anxiété anticipatoire
Clinique : les symptômes
également psychiatre. L’évolution sous traitement de la survenue de nouvelles crises et les conduites
Le trouble panique se caractérise par la survenue
semble globalement favorable pour une majorité de phobiques souvent associées apparaîtraient
récurrente de crises d’angoisse aiguës, également
patients : deux tiers des patients suivis ou traités secondairement selon les règles de l’apprentissage
nommées attaque de panique, généralement
guériraient ou seraient très améliorés. Cependant, un et du conditionnement.
sévères, de survenue imprévisible et spontanée et
certain nombre de formes sévères aurait une
non exclusivement dans une situation particulière. ‚ Trouble anxiété généralisée
évolution plus défavorable que la dépression. Une
Entre les crises persiste une peur de la survenue de Cette catégorie de trouble anxieux, définie par
longue durée d’évolution avant le début des soins et
nouvelles crises d’angoisse ou anxiété anticipatoire. défaut et beaucoup moins étudiée, est proba-
un faible niveau social seraient deux facteurs de
Le déclenchement de la crise est soudain et blement hétérogène. Ce trouble se caractérise par
mauvais pronostic. Enfin, l’évolution spontanée se
l’accès peut durer de quelques minutes à quelques l’existence d’une anxiété ou de soucis injustifiés ou
fait souvent vers une chronicisation et lorsque les
heures, sa fin pouvant être difficile à repérer quand excessifs et persistants, associés à divers symptômes
attaques de panique disparaissent, persiste une
existe une forte anxiété permanente. Les de tension motrice (tremblement, tressautements,
symptomatologie résiduelle anxieuse, phobique ou
manifestations physiques sont le plus souvent au tension et douleurs musculaires, fébrilité, fatigabilité)
dépressive.
premier plan lors des attaques de panique et le et de troubles neurovégétatifs (palpitations, bouche
Les complications sont fréquentes et dans un
patient recourra volontiers aux services d’urgence ou sèche, mains moites, nausées, pollakiurie,
double registre psychiatrique et organique.
à son médecin généraliste, convaincu de souffrir étourdissements ou lipothymies, etc) et d’exploration
Sur le plan psychiatrique, une évolution vers une
d’une maladie somatique. Au premier rang de ces hypervigilante de l’environnement (réactions de
agoraphobie s’observerait chez un tiers des sujets
manifestations se trouvent des symptômes sursaut, difficultés de mémoire ou de concentration,
mais avec un retentissement important chez 5 %
respiratoires (sensation d’oppression thoracique, difficultés d’endormissement, irritabilité). Cette
d’entre eux. Les facteurs de risque de cette
hyperventilation) et des symptômes cardio- anxiété évolue en dehors de symptômes spécifiques
complication sont le sexe féminin et une
vasculaires (palpitations, tachycardie, précordialgies). propres aux troubles phobiques, au trouble panique
personnalité dépendante avec tendance à
Peuvent également s’observer des sensations ou au trouble obsessionnel compulsif.
l’évitement. L’apparition de préoccupations
d’étourdissement, de malaise ou d’évanouissement, Les liens entre trouble anxieux généralisé et
hypochondriaques est très fréquente avec parfois
des tremblements ou des secousses musculaires, des trouble de la personnalité sont étroits et ce trouble
apparition d’une véritable névrose hypochon-
paresthésies des extrémités, des nausées, etc. semble autonome sur le plan familial et génétique
driaque. Les conduites addictives sont fréquentes :
L’évocation du diagnostic devra faire rechercher par rapport au trouble panique.
essentiellement l’abus d’alcool (chez 15 à 20 %) et de
les autres manifestations de l’attaque de panique : Son principal diagnostic différentiel est le trouble
tranquillisants.
manifestations psychosensorielles comme des de l’adaptation avec humeur anxieuse, les formes de
Mais la principale complication psychiatrique est
sentiments de dépersonnalisation (impression de passage étant bien sûr nombreuses.
la dépression qui selon les études surviendrait chez
perte ou de modification des limites corporelles, de
un à deux tiers des patients. Elle doit donc être une ‚ Trouble de l’adaptation avec humeur
dédoublement), de déréalisation (impression
préoccupation constante du thérapeute qui la anxieuse
soudaine de perte du caractère familier de
recherchera systématiquement.
l’environnement), de distorsion des perceptions et Il ne se distingue pas du trouble anxiété
Sur le plan organique, le trouble panique serait généralisée par sa symptomatologie mais par le lien
manifestations psychiques d’angoisse, dont
associé à un risque accru pour l’ulcère gastroduo- qu’il est possible de faire entre la survenue de signes
l’intensité souvent extrême justifie le terme de
dénal et pour l’hypertension artérielle. anxieux et un événement stressant survenu quelque
panique, comme une sensation angoissante de mort
L’ensemble de ces complications est responsable temps auparavant et surtout par le caractère
imminente alimentée par les manifestations
d’une surmortalité chez ces patients : par maladies transitoire des manifestations anxieuses (moins de
physiques d’angoisse, une sensation de perte de
cardiovasculaires d’une part et par suicide d’autre quelques mois), la durée représentant ici un reflet de
conscience ou de devenir fou (alimentée par les
part. Dix-sept pour cent des patients atteints de la sévérité du trouble. Le diagnostic ne doit pas être
sensations de dépersonnalisation ou de
trouble panique décéderaient par suicide ce qui est retenu si la perturbation constitue un mode de
déréalisation) ou une crainte de perdre le contrôle de
presque équivalent à la dépression et bien supérieur réaction habituel à tout facteur de stress.
soi. Un trouble du comportement durant la crise est
à la population générale. Ce risque accru de suicide
exceptionnel, le sujet réagit le plus souvent par
et de tentative de suicide est à mettre en relation ‚ Stratégies thérapeutiques des troubles
l’inhibition ou la recherche de réassurance,
avec les dépressions secondaires, l’alcoolisme et anxieux
éventuellement auprès d’un médecin.
l’isolement en cas de trouble phobique. Le but du traitement est d’obtenir la guérison,
Diagnostics différentiels d’éviter la survenue de complications et le passage à
Une prise de toxique (abus de caféine, cannabis, Modèles explicatifs la chronicité. Comme généralement, ce traitement
etc) ou un sevrage (alcoolique, médicamenteux et L’hypothèse d’un lien entre les troubles anxieux et est d’autant plus efficace qu’il est précoce. Ce
avant tout en benzodiazépines, cocaïne, etc) doivent un trouble du métabolisme du calcium ou du traitement est avant tout médical, pragmatique et
être recherchés systématiquement. D’autre part, il magnésium, proposée dans les années 1950, a relativement codifié en fonction de chaque type de
existe de nombreuses affections organiques donné lieu aux concepts de tétanie ou de troubles anxieux. Il en passe d’abord par un
pouvant induire des manifestations paroxystiques spasmophilie (entités presque exclusivement traitement médicamenteux et par l’information du
d’anxiété : angine de poitrine, troubles du rythme, françaises) et n’a jamais été démontrée patient quant à la nature de ses symptômes. Des
dysthyroïdies, hyperparathyroïdies, phéochromocy- expérimentalement. En revanche, le rôle de approches psychothérapiques peuvent être
tomes, hypoglycémies, syndromes vertigineux, etc. l’hyperventilation et de l’alcalose qui en résulte dans associées à cette prise en charge médicale.

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Traitement du trouble panique les troubles anxieux et phobiques sont des réponses La tendance à la chronicité du trouble anxieux
inadaptées et acquises par apprentissage et qu’il faut généralisé impose de limiter le recours aux
Il est ambulatoire, l’hospitalisation n’étant en règle
donc « désapprendre » au profit de conduites plus médicaments aux périodes d’exacerbation
nécessaire que lors de complications dépressives
adaptées. Certaines techniques sont basées sur symptomatique et de proposer des moyens
avec risque suicidaire.
l’apprentissage d’un contrôle de la respiration. Dans psychothérapiques aidant les patients à « gérer leur
La stratégie thérapeutique habituelle débute par
le cas d’évitement phobique de certaines situations stress ». L’aide psychothérapique peut s’envisager
un traitement préventif de la survenue d’attaques de
dans lesquelles le sujet craint la survenue d’attaques sous la forme d’une psychothérapie de soutien qui
panique : c’est le but de la chimiothérapie. Les
de panique, des techniques d’immersion graduelle et offre au patient une écoute bienveillante et
traitements antidépresseurs tricycliques restent la
progressive par des thérapeutes confirmés peuvent valorisante. Des thérapies cognitives et
référence dans le traitement de la récurrence des
permettre une désensibilisation efficace. comportementales peuvent être proposées encore
attaques de panique (Tofranilt, Anafranilt) mais
Enfin, les psychothérapies d’inspiration que leur efficacité semble meilleure lorsqu’existent
certains nouveaux antidépresseurs inhibiteurs de la
psychanalytique sont indiquées lorsque les des symptômes phobiques ou obsessionnels. En
recapture de la sérotonine ont fait la preuve de leur
symptômes anxieux sont sous-tendus par des revanche, les techniques de relaxation trouvent dans
efficacité dans cette indication (Prozact, Deroxatt).
conflits intrapsychiques, s’accompagnent de le trouble anxieux généralisé d’excellentes
Ce traitement médicamenteux ne sera bien difficultés relationnelles et d’une organisation indications en permettant, en particulier par
accepté et bien suivi par ces patients hypervigilants à pathologique de la personnalité. l’apprentissage de la maîtrise de la respiration, à
tout changement dans leur vécu corporel que s’il est contrôler les manifestations somatiques de l’anxiété
assorti d’explications claires sur le but du traitement Traitement du trouble anxiété généralisée et à rompre par là même le cercle vicieux
et prescrit dans le cadre d’une relation de confiance. symptômes physiques d’angoisse-anxiété
Il est ambulatoire et associe traitements
Le patient doit être prévenu des effets secondaires psychologique.
psychotropes et psychothérapie.
qu’il risque de ressentir en début de traitement (pour Enfin, les psychothérapies d’inspiration
Le trouble anxieux généralisé constitue une des
les tricycliques, bouche sèche, palpitations, parfois psychanalytique sont indiquées lorsque l’anxiété
cibles privilégiées des traitements tranquillisants et
majoration transitoire des symptômes anxieux) et s’inscrit dans le cadre d’un trouble de la personnalité
en premier lieu des benzodiazépines. La conduite
doit pouvoir joindre son médecin par téléphone au et de difficultés relationnelles que le sujet a le désir
d’un traitement tranquillisant dans cette indication se
moindre problème durant cette phase délicate de de comprendre.
doit de suivre des règles de prescription parfois
l’instauration du traitement. La posologie sera très
difficiles à tenir. Le choix du médicament parmi les
progressivement croissante (par exemple pour le Traitement du trouble de l’adaptation
très nombreux produits existants se base sur les
Tofranilt, 10 mg matin et soir à augmenter tous les 3 avec humeur anxieuse
habitudes du prescripteur, et surtout sur la notion
à 4 jours jusqu’à 60 mg). La posologie efficace à
d’une bonne réactivité à un traitement antérieur ; il Là encore, les traitements tranquillisants trouvent
atteindre est variable selon les patients de 50 à
est préférable d’opter pour des molécules à demi-vie une indication privilégiée, et ce d’autant plus que le
200 mg/j.
longue qui limiteraient les symptômes de sevrage et risque d’accoutumance est réduit du fait du caractère
Un délai de 2 à 3 semaines est nécessaire pour les rebonds anxieux. La posologie est très variable réactionnel et transitoire de ce trouble. L’intérêt d’un
juger de l’effet thérapeutique dont le maximum se d’un sujet à l’autre et La susceptibilité de chaque abord médicamenteux dans cette situation est de
situe à partir de la huitième semaine. patient doit être déterminée par les réactions à une réduire rapidement le niveau d’anxiété et permettre
Lorsque l’anxiété permanente est trop forte et à première prise « test » de faible posologie puis établie ainsi au sujet de retrouver au plus vite ses capacités
fortiori si elle risque d’entraver une bonne par tâtonnement. de contrôle et de réaction face à l’événement
observance, une benzodiazépine peut être La grande difficulté du traitement réside dans sa stressant. Une telle action thérapeutique semble
transitoirement associée (par exemple, Lexomilt : durée et peut rencontrer deux écueils : trop court, il pouvoir, dans certains cas, éviter la chronicisation du
1/4 comprimé matin et soir) pendant les premières n’aura pas permis une réelle amélioration, ni la mise trouble anxieux. Les règles de prescription des
semaines de traitement. D’autre part, avant en place d’autres moyens thérapeutiques, tranquillisants sont les mêmes que dans l’anxiété
l’apparition de l’action préventive sur les attaques de psychothérapiques en particulier ; trop long, il risque généralisée et le traitement sera bien sûr d’autant
panique des antidépresseurs, les benzodiazépines d’induire une dépendance médicamenteuse. Un plus efficace qu’il sera prescrit dans une relation
constituent le traitement de la crise elle-même et consensus s’est dégagé quant à l’accroissement du d’écoute chaleureuse et bienveillante.
sont d’autant plus efficaces qu’ils sont pris au début risque de pharmacodépendance au-delà de 3 mois de
de la crise. Au-delà de cette période initiale, la


traitement, durée de traitement préconisée par les
poursuite de la prescription d’une benzodiazépine nouvelles références médicales opposables. L’arrêt du
ne se justifie pas. Troubles phobiques
traitement doit être très progressif, en respectant des
La durée totale du traitement de fond par paliers de 1 à 2 semaines afin d’éviter la survenue de
antidépresseur est en règle prolongée : on symptômes de sevrage ou de rebonds anxieux. Une phobie est la crainte irraisonnée et intense
préconise une durée de 6 à 12 mois de maintien de Parmi les alternatives médicamenteuses aux (voire extrême) d’un objet ou d’une situation n’ayant
la posologie efficace, puis une réduction très benzodiazépines, la buspirone semble avoir un effet pas en soi de caractère dangereux. Contrairement à
progressive des doses sous surveillance afin de anxiolytique comparable mais plus progressif et d’autres types de pensées angoissantes, la crainte est
vérifier l’absence de réémergence symptomatique. différé. Les bêtabloquants (Avlocardylt) ont été strictement liée à la présence de l’objet ou de la
Les psychothérapies trouvent leurs indications proposés pour le traitement des manifestations situation phobogène qui peuvent déclencher de
lorsque la réponse thérapeutique au traitement somatiques d’anxiété sur lesquelles ils ont une véritable attaques de panique, toute angoisse
chimiothérapique est insuffisante. C’est le cas lorsque efficacité indéniable mais il s’agit d’un détournement disparaissant lorsque l’objet ou la situation ne sont
le trouble panique évolue depuis longtemps et/ou de leur indication principale. Leur intérêt dans les plus là. C’est la raison d’une des principales
qu’il a donné lieu à une anxiété anticipatoire troubles anxieux réside plutôt dans la prévention conséquences comportementales d’un trouble
importante s’accompagnant souvent de conduites ponctuelle de l’anxiété de performance (anxiété de phobique : l’évitement. Le sujet évitera toute
d’évitement. Dans ces cas, la réponse au traitement situation dont l’exemple type est la prise de parole situation qui risquerait de lui faire rencontrer l’objet
chimiothérapique peut être partielle ou des rechutes en public). Enfin, les antidépresseurs ne sont pas de sa phobie, ce qui peut le conduire jusqu’à une
survenir dès la réduction ou l’arrêt du traitement. indiqués en pratique courante dans le trouble réclusion presque totale. D’autres stratagèmes moins
Les techniques psychothérapiques sont anxieux généralisé et les neuroleptiques, compte radicaux peuvent également être utilisés : se faire
représentées essentiellement par les psychothé- tenu de la gravité potentielle de leurs effets accompagner par une personne de confiance
rapies cognitives et comportementales, fondées sur secondaires (neurologiques en particulier), ne investie d’un pouvoir protecteur et dont le sujet se
l’idée que certains troubles mentaux et en particulier doivent pas être utilisés dans cette indication. trouve alors dépendant. Parfois, un simple objet peut

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être symboliquement investi de ce pouvoir pensera systématiquement devant des symptômes Diagnostic différentiel
protecteur (par exemple, une canne ou un phobiques d’apparition tardive qui feront également L’agoraphobie et les phobies sociales bien que
parapluie). rechercher une phobie des espaces, symptomato- clairement différentes dans leurs objets phobogènes
Le diagnostic de trouble phobique est posé dès logie d’allure phobique liée à des troubles de peuvent parfois être confondues au premier abord,
lors que les conséquences de la (des) phobie(s) et en l’équilibre d’origine organique (neurologique, ORL ou en particulier lorsqu’un évitement sévère aboutit à
particulier l’évitement ont un retentissement familial, vasculaire). un même isolement. Il faudra alors bien faire
social ou professionnel pour le sujet. préciser le type de situation redoutée par le sujet.
Modèles explicatifs
‚ Trouble agoraphobie D’autre part, comme dans la personnalité schizoïde,
Selon le statut accordé aux crises d’angoisse dans le phobique social évite les contacts sociaux, mais à
L’agoraphobie correspond à un ensemble de l’agoraphobie, on peut opposer deux grandes la différence des sujets schizoïdes qui manquent
craintes de situations « d’où il pourrait être difficile (ou hypothèses explicatives. Les tenants de la première d’intérêt et de plaisir dans les relations sociales, le
gênant) de s’échapper ou dans lesquelles on pourrait considèrent l’agoraphobie comme une complication phobique les désire mais est inhibé par l’anxiété.
ne pas trouver de secours en cas d’attaque de comportementale d’un trouble premier, d’origine Enfin, l’évitement social des schizophrènes est
panique » (DSM IV). Les principales peurs rapportées biologique, le trouble panique. C’est parce que le souvent sous-tendu par des idées délirantes.
par les agoraphobes sont par ordre de fréquence sujet craint la survenue de nouvelles attaques de
décroissante : la conduite automobile, les grands panique (anxiété anticipatrice) et parce qu’il crée des ‚ Phobies simples
magasins, être seul, être dans la foule, quitter son liens entre ce risque de survenue et des situations
domicile ou s’en éloigner, les restaurants, les La crainte est limitée à un objet ou une situation
qu’apparaissent l’évitement et les situations
médecins et les dentistes, être enfermé, et s’associent très spécifiques et isolés. Les phobies simples les plus
phobogènes. La seconde hypothèse est
de manière variable chez les patients. communes sont : la phobie des transports aériens,
comportementale et considère que l’évitement et la
de certains animaux, des soins dentaires ou
crainte phobique sont premiers. Les attaques de
Données épidémiologiques médicaux, du sang... L’intensité de l’angoisse en cas
panique ne sont que situationnelles et surviennent
Ce trouble débute en général chez l’adulte jeune, de confrontation à l’objet phobogène peut être
lorsque le sujet n’a pas pu éviter certaines situations
entre 18 et 40 ans. Les patients consultent extrême et l’évitement peut constituer un handicap
spécifiques. Les données ne permettent pas de
généralement assez rapidement après le début du social important. Ces phobies sont généralement
trancher entre ces deux hypothèses qui semblent
trouble, vite invalidant. Il existe une nette plus fréquentes chez la femme, débutent chez
s’appliquer avec plus ou moins de bonheur selon les
prépondérance féminine estimée à deux femmes l’adulte jeune ou l’adolescent et ont tendance en
malades. Cette incertitude se reflète dans les
pour un homme. l’absence de traitement à persister pendant la vie
modalités de prise en charge et en particulier dans la
Les facteurs environnementaux semblent entière.
place accordée aux antidépresseurs dans le
davantage marqués par les conséquences du
traitement de l’agoraphobie.
trouble agoraphobique que par des particularités lui ‚ Stratégies thérapeutiques des troubles
préexistant : les données concernant le statut marital ‚ Phobies sociales phobiques
et le niveau socioculturel des patients sont Le traitement vise à la disparition du symptôme
« Peur persistante d’une ou plusieurs situations
controversées. En revanche, les femmes phobique et de l’évitement et à la prévention des
spécifiques dans lesquelles le sujet peut être exposé
agoraphobes travaillent moins souvent que la complications, dépressives en particulier. Son
à l’observation attentive d’autrui et dans lesquelles il
moyenne et, lorsqu’elles travaillent, soulignent la efficacité sera variable en fonction de la durée
craint d’agir de façon humiliante ou embarrassante »
gène que leur trouble occasionne dans leur vie d’évolution du trouble phobique et de l’existence de
(DSM IV). Sont ainsi redoutés : le fait de parler en
professionnelle. facteurs de mauvais pronostic comme un trouble
public, de manger en présence d’autrui, d’utiliser des
Parmi les nombreux facteurs prédisposants sévère de la personnalité. En revanche, la sévérité
toilettes publiques, de rougir... Il ne s’agit pas d’une
évoqués (surprotection maternelle, plus grande des symptômes et du handicap ne représentent pas
simple timidité : ces craintes sont associées à des
fréquence des divorces des parents ou de nécessairement des facteurs de mauvais pronostic,
conduites d’évitement qui peuvent constituer un
séparations précoces, manifestations d’angoisse de en particulier dans l’agoraphobie. En dehors des
handicap social majeur.
séparation dans l’enfance), aucun n’a été confirmé phobies simples pour lesquelles seul un traitement
lors d’études contrôlées. De même, l’existence chez Données épidémiologiques comportemental est indiqué, la stratégie
les agoraphobes de traits de personnalité thérapeutique associe traitement médicamenteux et
La prévalence est évaluée à 1,5 à 2 % de la
pathologique comme la faible estime de soi, la psychothérapie.
population générale, avec une fréquence identique
passivité, une dépendance excessive vis-à-vis de
dans les deux sexes. Le trouble apparaît à la fin de
l’entourage semble plutôt une conséquence du Traitement du trouble agoraphobie
l’adolescence ou chez l’adulte jeune (entre 15 et 21
trouble qu’un facteur de vulnérabilité. En revanche,
ans) mais, au contraire du trouble agoraphobique, Les traitements médicamenteux répondent aux
l’existence d’un trouble grave de la personnalité
les patients ne consultent que plus rarement et mêmes objectifs dans le traitement du trouble
conditionne le pronostic du trouble.
tardivement, parfois plus de dix ans après le début panique : leur but essentiel est de prévenir les
Évolution et complications des troubles. On retrouve souvent une timidité dans attaques de panique afin de réduire les réactions
L’évolution du trouble est très variable d’un sujet à l’enfance, un milieu familial surprotecteur. Les d’angoisse lors de l’exposition à l’objet ou la
l’autre. Le mode de début peut être insidieux ou patients sont fréquemment célibataires. situation redoutés. Ils sont donc en principe plus
brutal, l’évolution est typiquement fluctuante, des particulièrement indiqués dans les formes
Évolution et complications d’agoraphobie avec attaques de panique. L’action
rémissions complètes spontanées étant de plus en
plus rares au fur et à mesure de l’évolution. La La phobie sociale tend à évoluer sur un mode du traitement médicamenteux sur les conduites
principale complication est la dépression qui chronique sans rémission. Ses complications sont d’évitement ne peut être que différée et nécessite le
surviendrait dans un à deux tiers des cas : c’est dire, fréquentes et sévères : on évalue de 40 à 70 % le plus souvent la mise en oeuvre de thérapies
là encore, l’importance de sa recherche risque de survenue d’épisodes dépressifs majeurs. comportementales.
systématique. Les passages à l’acte suicidaire sont plus fréquents Les antidépresseurs (tricycliques et plus
que dans l’agoraphobie, éventuellement favorisés récemment inhibiteurs de la recapture de la
Diagnostic différentiel par un épisode dépressif. L’association au trouble sérotonine) semblent efficaces aussi bien sur les
Le trouble dépressif est également le principal panique est également importante. D’autre part, attaques de panique situationnelles que spontanées.
diagnostic différentiel du trouble agoraphobique (ou jusqu’à 20 % des phobiques sociaux souffriraient La prescription répond aux mêmes principes que
diagnostic associé lorsque les deux coexistent). On y d’une dépendance alcoolique. dans le trouble panique.

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7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques

Des benzodiazépines peuvent également être activement et avec une forte anxiété pour éviter leur ‚ Données épidémiologiques
prescrites lorsque c’est l’anxiété anticipatoire que l’on survenue qu’il ne contrôle pas. Le handicap est
Le TOC débute de façon variable, souvent
souhaite réduire. également lié à la perte de temps parfois
insidieusement mais parfois brutalement (surtout
Les traitements psychologiques sont essentiel- considérable qu’entraînent les obsessions et les
dans les formes avec rituels compulsifs) chez l’adulte
lement de type comportemental et reposent sur le rituels.
jeune et dans un tiers des cas avant l’âge de 15 ans.
principe d’une exposition progressive aux situations
Les formes à début précoce sont plus fréquentes
phobogènes. Ces psychothérapies comportemen-
Les TOC aujourd’hui chez l’homme alors que ce trouble se répartit
tales ou cognitives sont bien codifiées et ne peuvent
également dans les deux sexes. Alors que ce trouble
être réalisées que par des thérapeutes formés. Elles L’origine probable de ces troubles est a longtemps été considéré comme rare, des études
consistent dans un premier temps à établir un biologique. récentes évaluent sa prévalence entre 2,5 et 3 % sur
programme d’exposition progressive aux stimulis L’efficacité du traitement la vie entière. Les liens entre le TOC et la personnalité
anxiogènes, en allant du plus facile au plus difficile. antidépresseur a transformé leur obsessionnelle ont été supposés très étroits, la
L’aide du thérapeute peut être soit directe (il pronostic. personnalité obsessionnelle étant considérée
accompagne physiquement le phobique lors des Si le traitement psychologique associé comme le terrain psychologique sur lequel les
premières expositions) soit plus indirecte en lui
donne de bons résultats, il n’est plus symptômes obsessionnels apparaissent
indiquant le programme à suivre et en l’aidant avec
au cœur de la prise en charge qui est
des techniques de contrôle respiratoire et cognitif.
centrée sur les antidépresseurs.
Les thérapies comportementales seraient d’autant Données épidémiologiques sur les
La recherche des symptômes
plus efficaces à long terme que l’exposition a été TOC
progressive et autogérée par le patient phobique.
obsessionnels doit être soigneuse, les
patients, conscients de leur caractère ✔ La prévalence de ce trouble est
Une psychothérapie d’inspiration psychanaly-
tique peut également être proposée dans des formes
« irrationnel » pouvant les dissimuler. estimée entre 2,5 et 3 %.
d’intensité modérée et chez des patients ✔ Le début est précoce, dans un tiers
demandeurs de compréhension psychologique de Le thème des obsessions est variable d’un sujet à des cas avant l’âge de 15 ans,
leur trouble. l’autre mais plusieurs grands types se retrouvent : surtout chez l’homme.
intrusion d’idées, de mots ou d’images en général ✔ Il existe une association fréquente
Traitement du trouble phobie sociale obscènes ou répugnants, scrupules ou doutes, avec des traits de personnalité
Le traitement est mixte : médicamenteux mais interminables débats de conscience (le sujet n’a-t-il pathologique sans réelle spécificité
surtout psychothérapique. pas par inadvertance écrasé un passant, déclenché de la personnalité.
Les médicaments ont les mêmes indications que un incendie, quelle est la vraie nature des choses,
dans le traitement de l’agoraphobie. Parmi les Dieu existe-t-il ?...). Un deuxième type est l’obsession
phobique : crainte obsédante de souffrir d’une Plus fréquente chez l’homme que chez la femme,
antidépresseurs, les IMAO (Moclaminet) semblent
maladie (le cancer, le sida) ou d’avoir été contaminé la personnalité obsessionnelle associe trois traits de
avoir une particulière efficacité et peuvent être
ou souillé par un contact salissant. Enfin, les phobies caractère : l’attachement à l’ordre et à l’économie et
prescrits en première intention.
d’impulsion sont la crainte angoissante de l’entêtement. L’amour de l’économie peut se voir à
Les traitements psychologiques peuvent être de
commettre contre sa volonté un acte absurde ou tous les degrés allant de la simple mesquinerie à
type comportemental. Deux techniques sont
répréhensible, immoral ou agressif (pousser l’avarice. L’attachement à l’ordre est autant matériel
proposées : La désensibilisation par exposition
quelqu’un sous le métro, écrire des obscénités en (soin excessif porté aux objets, souci de propreté
progressive aux situations phobogènes et les
signant un contrat...) exagéré) que moral (perfectionnisme, sens du devoir,
techniques d’affirmation de soi. Dans le cas d’un
Les rituels et les compulsions sont l’équivalent scrupulosité, rigidité morale). Les sujets
trouble de la personnalité associé et d’un désir du
dans le domaine de l’action de ce que sont les obsessionnels sont peu aptes à exprimer leurs
sujet de comprendre son fonctionnement psychique
obsessions dans le domaine de la pensée : il s’agit sentiments et apparaissent volontiers sérieux, froids,
et les conflits internes qui sous-tendent ses difficultés
d’actes répétitifs que le sujet se sent contraint conventionnels. Ils sont obstinés, peu influençables
relationnelles, une psychothérapie d’inspiration
d’effectuer alors qu’il les considère comme ridicules, et volontiers autoritaires. Enfin une tendance aux
psychanalytique trouve ici une indication de choix.
gênants ou envahissants. Les compulsions sont doutes et à l’indécision est fréquente et constitue des
souvent étroitement liées à une obsession et ont symptômes frustes.
Traitement des phobies simples
initialement la fonction de soulager l’angoisse liée à Des études systématiques conduites sur les liens
Les médicaments sont ici inutiles et inefficaces. Le entre TOC et personnalité obsessionnelle n’ont pas
la pensée obsédante. Elles deviennent cependant
traitement doit être de nature psychologique : totalement confirmé les modèles théoriques qui
elles-mêmes contraignantes et envahissantes, allant
thérapie comportementale avec exposition à l’objet soulignaient ces liens : des traits de personnalité
jusqu’à entraver toute autre activité. Les compulsions
phobogène. Là encore, ce traitement doit être réalisé obsessionnelle sont fréquemment retrouvés mais
peuvent être agies extérieurement (par exemple, se
par un thérapeute formé aux techniques aussi de personnalité dépendante, évitante et
laver les mains en respectant un certain rituel pour
comportementales. schizotypique. D’autre part, ces traits de personnalité
annuler une souillure) ou être intériorisés, purement
cognitives (comme le fait de répéter dans un ordre pathologique n’aurait pas de spécificité et seraient


précis et un certain nombre de fois une liste de mots retrouvés également chez des patients déprimés ou
Trouble obsessionnel compulsif ou des calculs compliqués). agoraphobes.
Le trouble obsessionnel compulsif (TOC),
‚ Évolution et complications
ancienne névrose obsessionnelle, associe de façon
‚ Clinique L’évolution naturelle du TOC est assez sévère
variable plusieurs obsessions et compulsions : selon
Une obsession est une idée ou une image qui la prévalence des unes ou des autres, on distingue avec une forte tendance à la chronicité, des
s’impose de façon récurrente dans la pensée les formes compulsives, avec prédominance de fluctuations d’intensité étant alors fréquentes avec
consciente que le sujet considère comme compulsions ritualisées et qui bénéficient des une aggravation en période de stress et parfois en
répréhensible ou absurde mais qu’il reconnaît thérapies comportementales et les formes période prémenstruelle chez la femme.
comme sienne et dont il ne parvient pas à contrôler mentalisées, avec prédominance de ruminations La complication la plus fréquente est la
la survenue. Les obsessions ont un caractère obsédantes pour lesquelles l’apport des thérapies dépression qui survient chez plus de la moitié des
extrêmement pénible, le sujet lutte souvent cognitives et comportementales est plus inconstant. sujets (dans près de 80 % des cas dans certaines

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Troubles anxieux et névrotiques - 7-0150

études). Le diagnostic en est parfois difficile car la classiquement Anafranilt, soit IRS : Prozact, Personnalité hystérique
dépression peut n’apparaître que comme Floxyfralt, Deroxatt. La posologie moyenne et le Plus fréquente chez la femme que chez l’homme,
l’accentuation de certains symptômes : indécision, délai d’action sont souvent plus élevés que dans le on en décrit deux formes dont les traits peuvent
ruminations, dévalorisation, retrait social. Les cas d’un trouble dépressif : 75 à 300 mg pour s’associer à des degrés divers chez un même sujet.
obsessions et compulsions s’aggravent fré- l’Anafranilt et 40 à 60 mg pour le Prozact par ■ La personnalité histrionique (ainsi nommée en
quemment au cours ou à l’issue d’un épisode exemple, la réponse au traitement apparaissant en référence à l’histrion ou mauvais acteur) associe un
dépressif mais l’inverse peut également s’observer. général à partir de la quatrième semaine et parfois égocentrisme, un désir de paraître avec recherche
La fréquence de cette association entre épisode au-delà du deuxième mois. Du fait de la forte constante de l’attention d’autrui, une dramatisation
dépressif majeur et TOC a fait évoqué l’existence tendance à la chronicité du TOC et de la fréquence de l’expression des sentiments qui sont labiles, une
d’un substratum biologique commun entre ces deux des rechutes à l’arrêt du traitement, ce dernier sera plasticité en fonction de l’interlocuteur, une
troubles. Cependant, même si un certain maintenu sur de longues périodes et ce d’autant plus érotisation des relations aux autres masquant des
chevauchement dans les facteurs biologiques que ce TOC est ancien. difficultés sexuelles.
sous-tendant l’un et l’autre trouble est probable, il Parmi les autres psychotropes, les benzodiazé- ■ La personnalité passive dépendante associe
s’agit de troubles hétérogènes et distincts quant à pines peuvent être associées transitoirement durant une dépendance à autrui, une attitude passive de
leur distribution et leurs facteurs de risque. des périodes d’anxiété généralisée importante. Les soumission à autrui ou d’attente face aux
Une association avec un trouble anxieux est neuroleptiques n’ont dans le TOC que des événements, une immaturité affective qui s’exprime
également fréquente : trouble panique, phobie indications marginales et leur emploi, compte tenu dans une quête infantile de protection par
simple et phobie sociale surtout. Enfin, chez La des risques d’effets secondaires neurologiques, doit l’entourage.
femme, on peut observer une comorbidité avec des être réservé aux spécialistes. Une vulnérabilité aux troubles psychiatriques est
troubles des conduites alimentaires, anorexie Les traitements psychothérapiques sont plus marquée chez les sujets présentant des traits
mentale et boulimie. essentiellement comportementaux et cognitifs. Leur passifs dépendants que chez les patients
but est symptomatique : réduire l’intensité et le degré histrioniques, plus actifs et qui trouvent plus
‚ Diagnostic différentiel d’envahissement d’une obsession ou d’un rituel facilement un équilibre à travers des positions
clairement identifié. Les thérapies comportementales sociales valorisées (tâches altruistes). Les principales
La survenue tardive d’une symptomatologie
sont particulièrement indiquées dans le cas de complications psychiatriques observées sont les
obsessionnelle devra faire rechercher un épisode
compulsions ritualisées : il s’agit d’aider le patient à troubles dépressifs, les troubles anxieux et
dépressif durant lequel de tels symptômes peuvent
ne pas faire ses rituels dans les situations qui les phobiques et les accidents de conversion.
apparaître, surtout des obsessions, plus rarement des
compulsions. Des symptômes obsessionnels sont déclenchent (par exemple, contenir ses rituels de
Symptômes hystériques ou accidents
fréquents dans les troubles schizophréniques (dans lavage alors qu’il a été exposé à une souillure). Dans
de conversion hystérique
un tiers des cas) : ils ont alors souvent un caractère les TOC avec prédominance d’obsessions, des Les symptômes hystériques peuvent varier à
d’étrangeté et s’accompagnent d’idées délirantes. techniques comportementales (arrêt de la pensée, l’infini et portent souvent la marque de l’époque et
Cependant, la distinction sur la symptomatologie satiation qui consiste à répéter l’idée obsédante du milieu dans lesquels évolue le patient. On
obsessionnelle elle-même est loin d’être aisée durant de longues périodes ce qui la vide de son distingue les symptômes somatiques : durables
(certaines obsessions dans d’authentiques TOC étant sens) ou cognitive (aider le patient à mieux connaître (paralysies, contractures, troubles de la sensibilité,
totalement absurdes) et c’est l’ensemble du tableau son style cognitif) peuvent apporter une certaine douleurs) ou paroxystiques (crises « convulsives »,
clinique qui oriente le diagnostic. Enfin, une amélioration. accès léthargiques, crises d’agitation), et les
symptomatologie obsessionnelle est très fréquente Enfin, les psychothérapies d’inspiration symptômes psychiques : manifestations
chez les déficients mentaux. psychanalytique longtemps préconisées dans le TOC dissociatives (amnésies, états crépusculaires, états
ont limité leurs indications à des formes peu sévères seconds) ou mimant un trouble psychiatrique
‚ Modèles explicatifs et chez des sujets désireux de connaître leurs conflits (pseudodépression ou pseudodélire).
internes. Aucune manifestation n’est spécifique mais les
L’hypothèse d’une origine biologique trouve de
symptômes de conversion ont en commun un
solides arguments dans deux ordres de faits :


certain nombre de caractéristiques :
l’efficacité spécifique d’antidépresseurs sérotoniner-
Hystérie – ils ne sont expliqués par aucune cause
giques (comme l’Anafranilt et les inhibiteurs de la
organique : mimant une affection somatique, ils
recapture de la sérotonine) et le lien étroit entre le
enfreignent les lois de l’anatomie ou de la
TOC et certains troubles neurologiques impliquant
‚ Clinique physiologie. Cependant, un point d’appel somatique
des structures cérébrales de la base (séquelles
est fréquent : le symptôme hystérique vient alors
d’encéphalite épidémique ou toxique, chorée de De définition particulièrement difficile, le terme amplifier les manifestations d’un trouble organique
Sydenham, syndrome de Gilles de la Tourette. Les d’hystérie recouvre en réalité plusieurs faits cliniques réel ;
modèles comportementaux et cognitifs s’attachent à
de nature différente : premièrement, la personnalité – les symptômes hystériques imitent des
décrire un style cognitif rendant compte du maintien
hystérique, qui qualifie une façon d’être au monde et maladies affectant la vie relationnelle : le symptôme
des symptômes : les patients obsessionnels
de relation à autrui particulière, deuxièmement, les hystérique se voit, attire l’attention de l’interlocuteur ;
compulsifs accepteraient moins bien que des sujets
symptômes de conversion hystériques, manifesta- – le symptôme hystérique n’est pas sous le
normaux l’intrusion d’idées inconvenantes ou
tions symptomatiques très variées et pouvant être contrôle volontaire du patient : il ne s’agit pas d’une
absurdes qu’ils jugeraient inacceptables et qu’ils
observées dans diverses pathologies psychiatriques, simulation (encore que symptôme hystérique et
condamneraient plus fortement.
et troisièmement, la névrose hystérique qui associe simulation peuvent coexister chez un même
une perturbation des relations à autrui et des malade) ;
‚ Stratégies thérapeutiques
symptômes de conversion hystériques. Ce concept – les symptômes hystériques sont volontiers
Le traitement, en général ambulatoire, associe de névrose hystérique a disparu des classifications labiles, intermittents, mobiles. Il existe cependant des
traitements médicamenteux et psychologiques. Il internationales actuelles qui proposent son symptômes particulièrement persistants ;
débute en général par le traitement médicamen- éclatement en divers troubles (troubles – des facteurs psychologiques semblent jouer un
teux : ce sont les antidépresseurs qui agissent somatoformes et troubles dissociatifs) pour lesquels rôle majeur dans leur déclenchement et leur
préférentiellement sur le système sérotoninergique un déterminisme psychologique n’est pas toujours persistance. Le terme de « conversion » est issu de la
qui ont fait la preuve de leur supériorité : soit supposé. théorie freudienne qui a proposé un modèle

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7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques

relation, parfois traits psychopathiques. Les


Principaux symptômes hystériques complications dépressives et les tentatives de suicide
sont fréquentes. Le risque est également celui de
✔ Symptômes somatiques :
soins médicaux excessifs (investigations intrusives
Les douleurs : très fréquentes, de siège variables, elles sont généralement continues, inutiles, abus médicamenteux) ou d’actes
ne perturbent pas le sommeil mais entraînent une impotence fonctionnelle chirurgicaux abusifs.
importante. On peut en rapprocher les troubles de la sensibilité : anesthésies ou
hyperesthésies dont la localisation ne respecte pas les territoires anatomiques. ‚ Diagnostic différentiel
Les atteintes motrices : il peut s’agir de paralysies, de contractures ou de
Des symptômes hystériques peuvent s’observer
mouvements anormaux. On décrit ainsi des troubles de la coordination, des dans de très nombreuses pathologies
paralysies de fonction (incapacité à se tenir debout et à marcher, aphonie) des
faiblesses musculaires ou paralysies de membres, des paralysies généralisées, des En premier lieu les états dépressifs
contractures fonctionnelles (crampe de l’écrivain) ou localisées (torticolis, plicature
Le lien entre la survenue de symptômes
du tronc), etc. hystériques et l’existence d’un état dépressif est
Les crises : pseudocrise d’épilepsie, crise d’agitation ou simple « crise de nerf ». souligné par certains auteurs actuels qui préconisent
Les troubles sensoriels : cécité transitoire ou permanente, rétrécissement du champ un recours systématique à un traitement
visuel, diplopie, surdité, etc. antidépresseur devant une symptomatologie
Les perturbations neurovégétatives : vomissements, toux, rétention d’urine, gros hystérique. D’une manière plus restrictive, la
ventre hystérique qui peut s’associer à un arrêt des règles et un gonflement des seins survenue de symptômes de conversion somatique
(grossesse nerveuse). au cours d’une dépression avérée est banale :
✔ Les symptômes psychiques : astasie-abasie ou incapacité à se tenir debout et à
Inhibition intellectuelle : très fréquente, elle peut faire croire à une débilité alors que marcher, aphonie, pseudoconfusion. Ces
les capacités intellectuelle sont normales. symptômes disparaissent en règle avec
Amnésies : incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, de caractère le l’amélioration thymique mais ils peuvent justifier une
plus souvent stressant, désagréable ou honteux, absence de souvenirs avant l’âge de attitude thérapeutique spécifique. La question
14 ans. demeure de la personnalité des patients déprimés
Illusions de mémoire : souvenirs de scènes, souvent traumatiques et à caractère qui développent ce type de symptômes : il s’agit le
sexuel, qui n’ont pas été réellement vécues. plus souvent de femmes et des traits de personnalité
États crépusculaires ou pseudoconfusionnels, états seconds, états de transe durant passifs dépendants sont fréquemment retrouvés.
lesquels la conscience est altérée : le champ des perceptions est rétréci et le sujet a La survenue tardive d’un symptôme de
des comportements ou des mouvements stéréotypés qu’il ressent comme échappant à conversion hystérique chez un(e) patient(e) indemne
son contrôle. Il peut également éprouver la sensation d’une identité nouvelle qu’il de ce type d’antécédent devra tout particulièrement
attribue en général à l’influence d’un esprit, d’une puissance extérieure. faire rechercher les signes d’un syndrome dépressif.
on décrit enfin des fugues dissociatives (dans lesquelles le patient est amnésique de
Troubles schizophréniques
sa propre identité et en adopte une autre) et les personnalités alternantes ou
multiples (exceptionnelles). Des plaintes somatiques sous-tendues par des
✔ Les peudoaffections mentales : idées délirantes hypochondriaques sont fréquentes
Pseudodépressions, souvent difficiles à distinguer d’authentiques états dépressifs, chez les schizophrènes et doivent être différenciées
des plaintes somatiques multiples de la névrose
fréquents chez les personnalité hystériques. Les symptômes subjectifs (tristesse, perte
hystérique. Ils peuvent également présenter des
d’intérêt, idées suicidaires) sont présents mais pas les symptômes objectifs
symptômes de conversion (paralysies, crises...). C’est
(autoaccusation, ralentissement psychomoteur, amélioration vespérale, insomnie du
l’existence d’une symptomatologie schizophrénique
petit matin).
(délire, contact bizarre, froid, discours étrange,
Enfin, des pseudodélires ont été décrits. hermétique ou inadapté) qui permet de faire le
diagnostic.
explicatif complexe des symptômes hystériques : hystérique (plutôt passive dépendante) mais
l’angoisse issue d’un conflit interne serait déplacée également normale ou plutôt subnormale car Certains troubles neurologiques
sur le corps et ″convertie″ en innervation somatique. une investigation psychologique approfondie La survenue d’un symptôme de conversion
retrouve souvent un fonctionnement marqué par hystérique peut compliquer le tableau clinique d’une
Névrose hystérique des mécanismes psychologiques de type pathologie neurologique (traumatisme crânien,
La névrose hystérique se définit par la survenue hystérique. L’évolution est variable : brève ou tumeur, épilepsie...) voire faire méconnaître l’origine
de symptômes hystériques chez un sujet présentant durable, épisode isolé ou évolution périodique. organique d’une partie des symptômes. Une note
une organisation de la personnalité de type Ce trouble semble relativement rare et concerne dépressive est fréquemment associée.
hystérique. Deux types de situation clinique se autant les hommes que les femmes. Le premier
rencontrent : le symptôme de conversion unique et épisode survient en général chez l’adule jeune ou États de stress post-traumatiques
le syndrome dit de Briquet (névrose à l’adolescence. Ils peuvent survenir au décours d’un traumatisme
polysymptomatique). d’une exceptionnelle intensité. Ils comportent
¶ Syndrome de Briquet
¶ Symptôme de conversion unique il s’agit d’un tableau clinique très riche, les fréquemment une symptomatologie hystérique qui
Il est le plus souvent d’allure neurologique et symptômes de conversion somatique s’accompa- sera d’autant plus rebelle au traitement que le
posant un problème diagnostique avec une gnant de nombreuses plaintes : algies diverses, traumatisme est plus ancien.
pathologie neurologique. Un ou plusieurs spasmes, fatigue, troubles de la mémoire et de la
concentration, troubles des conduites alimentaires,
‚ Stratégies thérapeutiques
épisodes de même type (avec éventuellement
une symptomatologie différente d’un épisode à troubles sexuels. Le trouble de la personnalité est Il faut distinguer le traitement des symptômes de
l’autre) peuvent parfois être retrouvés dans les manifeste : hyperémotivité, exaltation imaginative conversion qui dépend du trouble psychiatrique
antécédents. La personnalité peut être de type souvent dès l’enfance, théâtralisme, érotisation de la dans lequel ils surviennent et qui peuvent justifier, de

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Troubles anxieux et névrotiques - 7-0150

mesures thérapeutiques spécifiques le plus souvent intensité dont l’impact semble dépendre de la Le remaniement de la personnalité va dans le
de courte durée et la prise en charge au long cours vulnérabilité éventuelle du sujet qui les subit, des sens d’une régression vers une position infantile :
de la névrose hystérique polysymptomatique. traumatismes extrêmement intenses semblent apparition d’un comportement infantile de passivité
pouvoir déclencher un trouble d’allure névrotique et de dépendance à autrui, de revendications
Traitements des symptômes de conversion chez des sujets sains et dont le fonctionnement caractérielles, d’une recherche de considération et de
antérieur semblait harmonieux. réparation (avec éventuellement revendication
Ils sont avant tout de type rééducatif : il s’agit de
Les traumatismes susceptibles d’être à l’origine d’une compensation financière).
rééduquer le plus rapidement possible une
d’un état de stress post-traumatique sont des Les symptômes non spécifiques sont divers :
fonction perdue afin de forcer « l’oubli » dont elle
situations exceptionnelles dans lesquelles le sujet – émoussement des affects avec sensation
est l’objet. Peuvent être utilisées dans ce but : la
a craint pour sa vie, son intégrité corporelle ou d’éloignement par rapport aux autres ;
suggestion (suggestion simple, hypnose), des
celle d’autrui, voire même dans lesquelles des – réduction des activités souvent sous-tendue par
techniques de stimulation, exceptionnellement
individus ont été gravement blessés ou sont un évitement des situations évoquant le
dans des formes graves une stimulation électrique
morts. Cet événement a été vécu avec un traumatisme ;
douloureuse (faradisation). Différentes formes de
sentiment d’horreur et d’impuissance : – asthénie, troubles de la mémoire et de la
psychothérapie sont proposées qui allient le plus
l’impossibilité à prévoir, à contrôler ou à faire face concentration ;
souvent la suggestion visant à la disparition du
à l’événement traumatique semble particuliè- – symptômes somatiques hystériques (douleurs
symptôme et l’approche psychanalytique visant à
rement déterminante pour la survenue de diverses, troubles d’allure neurologique, etc)
la prise de conscience de la fonction du symptôme.
troubles ultérieurs. – crises d’angoisse, symptômes phobiques.
Lorsqu’un souvenir traumatisant semble à l’origine
du symptôme, des techniques centrées sur la La réaction immédiate après un tel traumatisme ‚ Stratégies thérapeutiques
remémoration et l’expression des affects liés à cet est variable : souvent très expressive avec angoisse Les stratégies thérapeutiques visent à l’expression
événement sont préconisées par certains. massive, agitation ou sidération de tout des affects liés au traumatisme et à la réduction des
comportement, confusion avec perte des repères de symptômes.
Lorsque le symptôme hystérique apparaît dans le
temps et de lieu, perplexité et troubles de l’attention, La précocité de la mise en route des mesures
cours évolutif d’un trouble psychiatrique (en
troubles de la mémoire immédiate. Parfois, au thérapeutiques est essentielle et conditionne pour
particulier dépressif), c’est le traitement de ce trouble
contraire, le sujet semble conserver un une large mesure leur efficacité.
et la résolution de l’accès qui permettra de faire
comportement normal, poursuit ses activités comme Dans les suites immédiates du traumatisme, un
disparaître le symptôme.
si de rien n’était, comme par automatisme. La environnement sécurisant doit être créé autour du
remémoration du traumatisme et l’émotion qui sujet. Un traitement tranquillisant (benzodiazépines)
Traitement de la névrose hystérique
l’accompagne sont alors différées de quelques peut aider à réduire le choc émotionnel intense. Une
(syndrome de Briquet)
heures. prise en charge psychologique précoce est
Le traitement des formes chroniques et En principe différé par rapport au traumatisme, souhaitable afin de permettre au sujet de verbaliser
multisymptomatiques de l’hystérie est dominé par le l’état de stress post-traumatique se constitue dans les son expérience, d’exprimer les émotions qui lui sont
principe « primum non nocere » et son corrélât de heures, les jours ou les semaines qui le suivent. liées et d’aider ainsi le sujet à élaborer le
limiter les investigations et les thérapeutiques
traumatisme.
lorsque le diagnostic a été posé.
‚ Clinique Au décours du traumatisme et dans les états de
La prise en charge repose sur une approche
stress post-traumatiques constitués, la prise en
psychologique dont les ambitions devront le plus L’état de stress post-traumatique associe des
charge associe souvent traitement psychologique et
souvent rester modestes : psychothérapie de soutien signes spécifiques et constants (les phénomènes de
psychotropes.
visant à aider le patient à mieux traverser les crises et remémoration), un réarrangement de la personnalité
Les traitements psychologiques proposés sont de
les conflits qu’il génère souvent, à mieux gérer ses et des signes non spécifiques, dépendants de la
deux ordres :
réactions émotionnelles intenses et mal contrôlées. structure de personnalité antérieure du sujet.
– psychothérapies visant à la décharge
Plus rarement, une psychothérapie structurée Les phénomènes de remémoration prennent
émotionnelle d’affects liés au traumatisme, contenus
d’inspiration psychanalytique pourra être proposée : diverses formes :
ou réprimés jusqu’alors, afin de permettre au sujet
elle nécessite un thérapeute expérimenté qui devra – souvenirs envahissants et répétitifs de la de reconstruire son histoire et de retrouver à travers
savoir gérer les tendances régressives massives de ces situation traumatique, interrompant les activités du ce récit verbal une certaine maîtrise de l’événement
patients fragiles. sujet, sous la forme de pensées ou d’images, parfois qui a alors totalement débordé ses capacités de
Les traitements médicamenteux doivent être hallucinatoires, entraînant un sentiment intense de contrôle ;
réservés aux traitements des complications, en détresse ; – thérapies comportementales qui visent à
particulier des complications dépressives, fréquentes, – rêves ou cauchemars répétitifs dans lesquels le aider le sujet à se confronter au souvenir
souvent assez rebelles au traitement et récidivantes. traumatisme est revécu sans cesse, avec une forte traumatique, aux stimuli en rapport avec cette
Les règles usuelles de traitement des états dépressifs anxiété et dans lesquels le sujet est toujours situation et à réduire ainsi les conduites d’évitement.
doivent être suivies. impuissant ; Des méthodes de désensibilisation sont proposées :
– impressions de danger imminent, comme si le après apprentissage de techniques de relaxation, le


traumatisme allait se répéter, voire illusions de sujet est exposé très progressivement à la situation
État de stress post-traumatique revivre la scène en flash-back ; traumatique en imagination, ou à des stimuli qui lui
– angoisse intense lors de l’exposition à des sont liés.
stimuli en relation avec la situation traumatique. Des traitements psychotropes sont souvent
Il s’agit d’états névrotiques survenant à la suite Cette angoisse peut conduire le sujet à éviter toute associés : traitements tranquillisants, antidépresseurs
d’un traumatisme psychologique d’une intensité situation risquant de favoriser la remémoration : en cas de crises d’angoisse aiguë ou de
exceptionnelle (attentat, viol, faits de guerre). En effet activités, lieux ou personnes ayant un rapport avec complications dépressives particulièrement
et contrairement à des traumatismes de moindre le traumatisme. fréquentes.

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7-0150 - Troubles anxieux et névrotiques

Christine Passerieux : Praticien hospitalier,


service de psychiatrie du Pr JF Chevalier, hôpital Richaud, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Passerieux. Troubles anxieux et névrotiques.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 7-0150, 1998, 10 p

Références

[1] Ades J, Rouillon F. Les états névrotiques (ouvrage collectif coordonné par J [4] Hardy-Baylé MC, Hardy P, Dantchev N. Stratégies et moyens thérapeutiques
Ades et F Rouillon). Upjohn, 1992 : 1-300 en psychiatrie. Paris : Doin, 1993

[2] American Psychiatric Association. Mini DSM IV. Critères diagnostiques [5] Senon JL, Sechter DE, Richard D. Thérapeutique psychiatrique. Paris : Her-
(Washington DC, 1994). Traduction française par JD Guelfi et al. Paris : Masson, mann Science et Pratique médicale, 1995
1996 : 1-384

[3] Hardy-Baylé MC. Enseignement de la psychiatrie. Paris : Doin, 1986

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