Vous êtes sur la page 1sur 141

Helmi BEN SAAD (MD, PhD)

PhD)
helmi.bensaad@rns.tn
PARTIE 1

BRONCHODILATATION
BRONCHOMOTRICITÉ?

{mécanismes}
mécanismes} qui permettent de
varier le DIAMÈTRE bronchique

RÉSISTANCES à l’écoulement
gazeux au niveau des voies aériennes
Muscle lisse bronchique

Un des EFFECTEURS PRINCIPAUX de la


réactivité bronchique

Stimuli::
Stimuli
Physique
Chimique
Pharmacologique
STRUCTURE ET ULTRASTRUCTURE DU MLB

Armature cartilagineuse
Ar.:
Ar.: membrane musculaire

Cartilage irrégulier
Couche musculaire xxx

Pas de cartilage
MLB XXXX
Commande - Muscle lisse bronchique

Système nerveux végétatif


(neurotransmetteurs)
Médiateurs paracrines
Commande nerveuse

Voies Informations sensitives


Modifications/mode ventilatoire
Afférentes
Bronchomotricité

Voies S. Cholinergique
S. Adrénergique
Efférentes S. NANC
NANC:: neuropeptides

S. NANC vagal «moteur, inhibiteur »: BD


inhibiteur»:
S. NANC excitateur:: BC
excitateur
Système nerveux
central
Voies afférentes Voies efférentes

Fibre C Fibre B

Parasympathique

Sympathique
Epithélium

Glande
Muscle lisse

Ach

Adrénaline Médullo-
Mastocyte Vaisseau sanguin surrénale
Voies Afférentes Sensitives

Vague
2 types de fibres sensitives

Mécanorécepteurs

Récepteurs polymodaux
MÉCANORÉCEPTEURS
Quoi? Fibre sensitive (paroi trachéale, grosses bronches)

Stimulus? Etirement

Activation?
BD (inhibition de la voie parasympathique motrice)
RÉCEPTEURS POLYMODAUX

Distribution? Larynx -Alvéole (récepteurs J)

Siège? Epithélium, près des vaisseaux

2 types de fibres
• Fibres B
• Fibres C
FIBRES B (Rcp à l’irritation)
Epithélium (bronches et bronchioles)
Stimulation: BC réflexe
Stimuli:
Stimuli:
•Mécaniques
Mécaniques:: intubation/épithélium
•Aérosols : fumée du tabac
•Chimiques : vapeurs toxiques, histamine
•Physiques : air froid et air sec
FIBRES C: grande partie des fibres sensitives
Larynx : thermorécepteurs
Bronches : sensibles - CO2
Juxta--capillaires
Juxta capillaires:: engorgement local -
sortie d’eau des capillaires
Mécanismes
cholinergiques
Système nerveux
central
Voies afférentes Voies efférentes

Fibre C Fibre B

Parasympathique
•Voies aériennes centrales
•Bronchioles (-----)

Sympathique
Epithélium

Glande
Muscle lisse

Ach

Adrénaline Médullo-
Mastocyte Vaisseau sanguin surrénale
Mécanismes
adrénergiques
Système nerveux
central
Voies afférentes Voies efférentes

Fibre C Fibre B

Parasympathique

Sympathique
Epithélium

Glande
Muscle lisse

Ach

Adrénaline Médullo-
Mastocyte Vaisseau sanguin surrénale
Actions des β2-agonistes
• Bronchorelaxation
• ↓ Libération des médiateurs mastocytaires
• ↓ Tonus parasympathique
• ↑ Clairance mucociliaire
• ↓ Œdème de la muqueuse
• ↓ Extravasation plasmatique
Mécanismes NANC
Neurotransmetteur Contraction

NANCe NANCi Relaxation

>

>
Tachykinines NAD

>
>
Cytokines
CGRP NKA SP VIP Acétylcholine Adrénaline

NK1, NK2 NK2 NK1 M3 M2 β2


•Grosses bronches
•Double action

Fibre
B2B H1

PAR2 LeucotrièneProstaglandines Histamine Endothéline EpDRF?


NO
Protéases
(Tryptase) Eicosanoides

Médiateurs: mastocytes, macrophages, PNE; PNN


Mécanismes NANC Inhibiteur

Stimulation : BD (grosses bronches)

Voies efférentes : parasympathique

Neurotransmetteur: neuropeptides

VIP : puissante substance endogène BD


PHI : peptide histidine isoleucine
PHM: peptide histidine méthionine
NO : monoxyde d’azote
Mécanismes NANC Excitateur
•Tachykinines: Substance P, Neurokinine A
•Calcitonine gene-related peptide
Peptides inflammatoires

ACTIONS::
ACTIONS
•BC: récepteurs NK
NK11 (SP) et NK
NK22 (NKA
(NKA))
• Hypersécrétion de mucus
• Réactions inflammatoires
inflammatoires::
VD Vaisseaux bronchiques
↑ Perméabilité vasculaire
Commande
humorale
MASTOCYTES

Usine à explosifs

Poumon: entre «MB-


«MB-Epithélium»

Action bronchoconstrictrice directe

Importante réaction inflammatoire


MASTOCYTES
Médiateurs inflammatoires libérés?

•Histamine
•Leucotriènes
•Facteurs chémotactiques des
éosinophiles et des neutrophiles
•Bradykinine
•Prostaglandines
•Protéases (tryptases)
Neurotransmetteur Contraction

Fibre C Relaxation

>

>
NAD TNF-α
Il-5
Bradykinine
IL-13

>
>
Cytokines
CGRP NKA SP VIP Acétylcholine Adrénaline

NK1, NK2 NK2 NK1 M3 M2 β2


A2
Adenosine
LTC4 D2 I2 A1
LTD4 F2α E2
LTE4 Thromboxane Fibre
B2B H1

PAR2 Leucotriène Prostaglandines Histamine Endothéline EpDRF?


NO
Protéases
(Tryptase) Eicosanoides Basophile
Epithélium

Médiateurs: mastocytes, macrophages, PNE; PNN


PARTIE 2
Test d’hyperréactivité
bronchique
Hyperréactivité bronchique?

Tendance excessive qu’ont certaines


bronches à se contracter en réponse à
des stimuli qui n’entraînent pas de
réaction chez le sujet sain
Nature des stimuli?
Pharmacologiques (métacholine, histamine,.)

Non pharmacologiques

• Physiques (exercice musculaire, air froid et sec)


• Chimiques
• Allergéniques
Tableau clinique
L'HRB peut être MUETTE ou se manifester par
•Une toux isolée
•Un essoufflement
•Des sibilants

HRB:
•Définition de l’asthme mais non corrélée à sa gravité
•Associée à diverses pathologies, essentiellement mais non
exclusivement, respiratoires
INDICATIONS DU TEST
DE PROVOCATION
BRONCHIQUE (TPB)
1. En pratique clinique
Rôle diagnostique devant une obstruction
bronchique «VARIABLE»

PRINCIPAL INTÉRÊT: EXCLURE le diagnostic


d’asthme chez un sujet qui décrit des signes faisant
évoquer la possibilité d’une HRB:

•Toux chronique surtout nocturne


•Sibilants
•Crises de dyspnée
•Antécédent de reflux gastro-oesophagien
•Antécédents de rhinite allergique
1. En pratique clinique

EXCLURE le diagnostic d’asthme chez


un sujet

•Avant un Ttt par β-


•Antécédents familiaux d’asthme
•Allergie connue
•Atopie
RECOMMANDATION

Le diagnostic d’asthme est clinique.

Un test à la métacholine:
NEGATIF permet d’exclure, en cas de doute, le diagnostic
d’asthme
POSITIF ne permet pas d’affirmer le diagnostic l’asthme
2. En pathologie professionnelle
DÉPISTAGE d’une HRB - Sujets susceptibles:

•Milieu allergisant:
Apprentis boulangers
Coiffeur(ses)
Confection textile

•Inhalations de fumées ou de produits toxiques:


Pompiers
Militaires (gaz du combat)
3. En médecine du sport

Délivrance de certificat autorisant la PLONGÉE EN


BOUTEILLE chez des sujets présentant des signes évoquant
un asthme

Délivrance d’une AUTORISATION D’USAGE À DES FINS


THÉRAPEUTIQUES pour les sportifs pratiquant la compétition
CONTRE-INDICATIONS
DU TEST DE
PROVOCATION
BRONCHIQUE
BUTS DU TEST DE
PROVOCATION
BRONCHIQUE (TBP)
Un TPB NÉGATIF
exclu
pratiquement* le diagnostic d’asthme
surtout si symptômes < 2 semaines
*Sauf exceptions:
• Ttt anti-inflammatoire intensif préalable
• Prise de bronchodilatateurs avant le TPB
• Sujets sans symptômes cliniques (en dehors de la saison
pollinique)
• Certains asthmes professionnels ne réagissent qu’à
un seul agent spécifique
Un TPB POSITIF est un:

•Argument de définition épidémiologique de


l’asthme: association «respiration sifflante - HRB non spécifique»
•Bon témoin de la maladie asthmatique
•Moyen d’orientation tttque et pronostique
•Moyen d’orientation en pathologie
professionnelle
•Moyen moins utile pour confirmer le diagnostic
d’asthme ou pour distinguer asthme/BPCO
TBP:

•SENSIBILITE

•SPECIFICITE
SPÉCIFICITÉ MODÉRÉE:

•99% : asthme
•66% : BPCO
•63% : insuffisance cardiaque gauche
•50% : rhinite allergique
•40% : obésité
•19% : mucoviscidose
•1-7%: sujets normaux
TPB POSITIF chez un ASYMPTOMATIQUE:

•1-7% de la population (HRB sans asthme)

• Asthmatique qui ne perçoit pas les


symptômes: HRB qui précède l’asthme?
TPB NEGATIF chez un SYMPTOMATIQUE:

•Dysfonction des cordes vocales

•Obstruction des voies aériennes centrales


(tumeur, corps étranger)
PIÈGES: avant d’accepter un TPB NÉGATIF:

•HRB décapitée par un Ttt lourd (anti-inflammatoires), chez un


patient symptomatique, dans les jours avant le TPB

•Patient asymptomatique: asthme saisonnier, en dehors de la


période de pollinisation

•Asthme professionnel: patient ne réagit qu’à l’agent spécifique


TPB à la métacholine NEGATIF
n’exclut pas un asthme:

•Induit par l’effort chez l’athlète

•Plongeur en scaphandre autonome

•Pompier

•Militaire
FACTEURS
MODIFIANTS
L’HYPERREACTIVITE
BRONCHIQUE
DIFFERENTS TYPES DE
TEST DE
PROVOCATION
BRONCHIQUE
3 TYPES DE STIMULATIONS
Stimulations par des facteurs physicochimiques
•Exercice musculaire
•Hyperventilation
•Inhalation d’air froid ou d’un brouillard d’eau distillée
Stimulations pharmacologiques et immunologiques
•Histamine
•Ach et ses dérivés (méthacholine, carbachol)
•Prostaglandines (PGF2a)
•Leucotriènes
•Adénosine 5 monophosphate
•Bradykinine
•Facteur activateur des plaquettes
•Substance P
•β- non spécifique
•Antigènes: aéro-contaminants naturels (pollens et poussières) ou artificiels
(isocyanates)
Test de provocation osmotique
•Domaine de la recherche
•Moyen plus récent et indirecte de provocation bronchique par le mannitol inhalé
TEST DE
PROVOCATION
BRONCHIQUE NON
SPECIFIQUE
INDICATION: détection d’une HRB chez les
sujets dont l’examen clinique et spirométrique ne
révèlent aucune anomalie

AGENTS PHARMACOLOGIQUES:

•Histamine
•Ach
•Carbachol
•Méthacholine: la mieux tolérée et la plus utilisée
PRE-REQUIS: Règles de sécuritéNpour le PERSONNEL

• Local bien ventiléNcabine


• Prise d’O2
• Personnel non asthmatique
• Personnel entraîné sur le protocole
• Médecin sur le site: traiter une crise d’asthme grave
• Bronchodilatateurs
MATERIEL: Nebuliseur-Dosimetre

•Dosimètre
•Nébuliseur bien calibré
•Pince nez
•Chronomètre
•Solution de métacholine
Le stimuli chimique actuel recommandé:
MÉTHACHOLINE

POURQUOI?
•Plus stable que l’acétylcholine
•Plus stable et mieux tolérée que l’histamine
•Mieux tolérée à fortes doses que le carbachol
PRINCIPE:

Faire inhaler des solutions de Métacholine de manière répétée


et de concentrations connues et croissantes, jusqu’à l’atteinte
d’une concentration entraînant une baisse de 20% du VEMS

Dose: PD20 «provocation dose».


1ère ETAPE

Explication du déroulement du test au patient et obtention du


consentement aux soinsN
Vérification:
Contre-indications médicales
Arrêt des ttts médicamenteux en cours (heure de la
dernière prise et posologie)
Existence d’une exposition récente à un allergène
Jour du test: tabac, caféine, thé, cola ou chocolatN.
Obtention des paramètres de ventilation de base par
spirométrie (CVF et VEMS)
2ème ETAPE

Dose initiale de Métacholine: 100 µg.


Administration de la Métacholine à des intervalles de 3 min
au max (si > à 5 min: effet de la Métacholine est annulée)
Mesures du VEMS: 30 et 90 s après chaque dose
Nombre maximal de mesure du VEMS à effectuer après
chaque dose: 3 ou 4
PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DE MÉTACHOLINE

1 bf = 100 µg
+ 2 bf = 300 µg cumulées
+ 4 bf = 700 µg cumulées
+ 8 bf = 1500 µg cumulées

+ 1 bf = 1600 µg cumulées
Arrêt à ce niveau si ↓ VEMS < 15% ou Enfant < 15 ans
Si non, continuer
•4 bf à 100 µg de Métacholine 2000 µg dose cumulée
•5 bf à 100 µg de Métacholine 2500 µg dose cumulée
•5 bf à 100 µg de Métacholine 3000 µg dose cumulée
PD20 = 100 x
(VEMS REF - VEMS POST le plus
bas) / VEMS REF
DURANT LE TEST:
•Surveillance:
Toux
Picotements
Gène thoracique
Sifflements
•Bonne exécution de l’expiration forcée
TEST DE REVERSIBILITE

•Inhalation de 4 bouffées de BDCA


•Attendre 15-20 min
•VEMS
•Renouveler si besoin pour obtenir un VEMS ≥ 90% du
VEMS de base
•Si besoin: nébulisation sous O2, β2 et/ou d’atropine
INTERPRETATION
Calcul de la PD20
Dose qui Provoque la chute du VEMS de 20% à partir de la
valeur de référence
SÉVÉRITÉ DE L’HYPERRÉACTIVITÉ
EXEMPLE
Evolution du VEMS (% théo) en fonction de la dose
cumulée de métacholine
%
Temps VEMS chute

100 µg
300 µg
700 µg
1500 µg
1700 µg
Réversibilité
Métacholine 100 µg
Métacholine 300 µg
Métacholine 700 µg
Métacholine 1500 µg
Métacholine 2000 µg
β2-mimétique 400 µg
PARTIE 3
Comment explorer les
petites voies aériennes
Petites voies aériennes (PVA)?

Voies aériennes distales (VAD)?


Petites voies aériennes (PVA)?
Diamètre interne < 2 mm

7ème - 8ème générations bronchiques


(pas de cartilage)

Surface cumulée: proportion *** de l’arbre aérien

Voies aériennes distales (VAD)?

PVA + parenchyme pulmonaire


Petites voies aériennes:
•Classiquement considérées
comme silencieuses
TYPES D’EXPLORATIONS
EFR de routine
Spirométrie et débits «distaux»: DEMM et DEM50%
Distension thoracique

Pédiatrie: EFR standard chez l’enfant


Spirométrie
Résistances
Volumes pulmonaires
Nouveaux indices fonctionnels
Mesure de la compression dynamique des voies aériennes
Mesure du volume de fermeture
Résistances des voies aériennes
Mesure de la compliance pulmonaire statique
Mesure du NO dans l’air expiré
EFR DE ROUTINE

Spirométrie et débits «distaux,


périphériques» DEMM et DEM50%

Distension thoracique
EFR de routine: débits «distaux, DEMM et DEM50%

VA Proximales
Effort
dépendant

VA Distales
Effort indépendant
EFR de routine: débits «DEMM et DEM50%»
Obstruction bronchique
distale EXCLUSIVE
∆ic: 3 conditions obligatoires
•VEMS/CVF normal ET

•CVF normale ET

•DEMM et/ou DEM50% anormal

↓ DÉBITS MOYENS: pathognomonique d’une


maladie des VAD ?
Courbe CONCAVE vers le haut
EFR de routine: débits «DEMM et DEM50%»

Obstruction bronchique DISTALE

40-60%
40-
asthmatiques
EFR de routine: débits distaux

Critères d’évaluation de l’obstruction


«distale» dans les études épidémiologiques
et thérapeutiques

PROBLÈMES D’INTERPRÉTATION
CVF doit être normale
Grande variabilité
Faux-positifs
Faux-négatifs
Pas d’intérêt dans le test de réversibilité
EFR de routine: distension thoracique

Dyspnée d’effort
Exacerbation****

Volume résiduel > Limite supérieure de la normale


CPT, CRF

VR/CPT ↑ (> 35%)


EFR de routine: distension thoracique

Mécanismes – Asthme
Asthme:: complexes

Limitation des débits expiratoires

Activité muscles inspiratoires en fin


d’expiration

Fermeture précoce PVA

↓ Elasticité pulmonaire
EFR de routine: distension thoracique

Lien «distension - atteinte des VAD»


Est vraisemblable

Bien qu’il n’ait pas été formellement confirmé


EFR de routine: distension thoracique
↑ CPT, CRF: corrélée à l’infiltration éosinophile alvéolaire

Asthme persistant sévère


VEMS < 75% + distension thoracique
Evolution «pseudo-emphysémateuse» de
l’élasticité pulmonaire

Asthme sévère: piégeage aérien


↑ Franche VR/CPT
↓ Parallèle de la CVF
Particularités pédiatriques: EFR standard chez
l’enfant

Spirométrie

Résistances

Volumes pulmonaires
EFR pédiatrique: spirométrie

Interprétables à partir de l’âge de 4-6 ans


PARTICULARITÉS::
PARTICULARITÉS

Débits forcés de durée brève (temps expiratoire < 3 s)


→ Interprétation difficile des débits instantanés distaux

Nourrisson (< 2 ans):


Courbe débit
débit--volume forcée (technique de la jaquette)

Pas d’information validée sur l’atteinte des PVA


EFR pédiatrique: spirométrie
TEMOINS d’une légère obstruction:
• ↓ isolée de certains débits instantanés
• Aspect concave - 2ème partie de la courbe débit-volume

Si pas d’obstacle proximal

↓ Débits instantanés (DEMM, DEM50%, < 60%, < LIN)


EXPLICATION:
↓ calibre des voies aériennes situées en AMONT
du point D’ÉGALE PRESSION
Expiration forçée P pleurale

P Alvéolaire =
Ppl + Pel

Proximales
VAD

Pel: pression de rétraction


Pel:
élastique de la paroi alvéolaire
Collapsus
EFR pédiatrique: spirométrie
Débits instantanés - 2ème partie de l’expiration forcée:
↓ (souvent isolée chez l’enfant):
Obstruction légère
Obstruction PLUS DISTALE

Spécifique des bronches de petit calibre ?


↓: n’est pas un indice d’inflammation
Ne préjuge pas la cause de la réduction de calibre

Explication architecturale
Etroitesse des voies aériennes
Croissance différentielle entre longueur-calibre des voies aériennes et
volumes pulmonaires
Explication dynamique
EFR pédiatrique: spirométrie (RESUME)

ENFANT ASTHMATIQUE:
Obstruction proximale RARE
(en dehors des exacerbations)

Obstruction légère: ↓ isolée du DEMM, du DEM50%


Aspect concave de la CDV

↓ Débits instantanés: obstruction légère ET plus distale

↓ Débits périphériques: n’est pas due à l’inflammation


EFR pédiatrique: résistances (voies aériennes et système
respiratoire)

Largement développée en pédiatrie

Résistance du système respiratoire:


Contribution du secteur DISTAL
Plus importante Enfant > Adulte

DEMONSTRATION
EFR pédiatrique: résistances (voies aériennes et système
respiratoire)

Arguments morphométriques
Croissance (↑ de section des VAD)
Déplace la localisation du secteur résistif

Corrélations - Enfant
R0 (résistance extrapolée à 0 Hz) - Fréquence des oscillations

DISTAL» dans la résistance totale ↑


Plus fortes: part du «
EFR pédiatrique: résistances (voies aériennes et système
respiratoire)

Mesure de la résistance du système respiratoire


Oscillations: rare`.

Mesure de résistance spécifique des voies aériennes (sRaw)


Pléthysmographie: courante - jeune enfant

Etude: 2000 enfants


sRaw: corrélation DEMM, DEM50% > VEMS

CONCLUSION
Intérêt de la sRaw - perturbations précoces de l’asthme
EFR pédiatrique: résistances (RESUME)

La contribution du secteur
distal dans la résistance du
système respiratoire est
plus importante chez
l’enfant que chez l’adulte
EFR pédiatrique: volumes pulmonaires

Pas de particularités pédiatriques


CRF (pléthysmographie): 3-4 ans
VR : 6-7 ans

↑CRF et/ou VR: fermeture des voies aériennes


Témoin d’une atteinte périphérique
Indices: les plus adaptés au dépistage d’une atteinte des
PVA
NOUVEAUX INDICES FONCTIONNELS
Nouveaux indices fonctionnels
Résultats EFR classiques - Sévérité clinique de l’asthme?

EXPRESSION CLINIQUE DE L’ASTHME

Limitation des débits expiratoires

Atteinte inflammatoire des VAD

Capacité anormale des VAD à se fermer


précocement

Perte de la rétraction élastique du parenchyme


pulmonaire
Nouveaux indices fonctionnels
Résultats EFR classiques - Sévérité clinique de l’asthme?

EXPRESSION CLINIQUE DE L’ASTHME

Limitation des débits expiratoires

Atteinte inflammatoire des VAD


Capacité anormale des VAD à se fermer
précocement
Perte de la rétraction élastique du parenchyme pulmonaire

Atteintes physiopathologiques DISTALES:


Mal évaluées par les EFR classiques
Nouveaux indices fonctionnels
NOUVEAUX INDICES FONCTIONNELS
Mesure de la compression dynamique des voies aériennes

Mesure du volume de fermeture (méthode du rinçage du NO)

Résistances des voies aériennes

Mesure de la compliance pulmonaire statique

Mesure du NO dans l’air expiré


Compression dynamique des voies aériennes

CV Lente – CV Forcée
Personne «saine»: CVL - CVF < 200 ml
Piégeage aérien

Indice simple
Mesure indirecte: Dysfonction des PVA
Perte de la rétraction élastique du parenchyme
Non validé à grande échelle
Non validé chez l’asthmatique sévère
Compression dynamique des voies aériennes
CVL--CVF Mais aussi
CVL

CVL/CVF
↓ à 88%
88%: asthme sévère avec infiltration éosinophile

↓ 4% - 2 ansans:: greffés pulmonaires avec bronchiolite


oblitérante

Intérêt dans l’asthme ?


Mesure du volume de fermeture par la méthode du rinçage de l’azote

EXPIRATION FORCÉE

Pressions «extra-
«extra-alvéolaire > alvéolaire»

ECRASEMENT DES BRONCHIOLES

↓Tension des fibres qui maintiennent le calibre des bronchioles

FERMETURE DES BRONCHIOLES


Mesure du volume de fermeture par la méthode du rinçage de l’azote

Quoi? Volume de fermeture:


Volume d'air à partir duquel les bronchioles se collabent

> VR
Sujet normal, jeune: 10% CV
↑Age : 25% CV
↑65 ans : 40% CV = CRF

Capacité de fermeture:
Volume de fermeture + VR
Mesure du volume de fermeture par la méthode du rinçage de l’azote

INTERET
Reflet de la dysfonction des PVA lors de l’expiration

Mécanisme physiopathologique ?

Perte du recul élastique du parenchyme pulmonaire

↓ Elasticité bronchique

Anomalies du surfactant IIaire à l’atteinte inflammatoire


locale
Volume de fermeture

50
I II III IV

Concentration N2 (%)
40

30

20

10

0
6 5 4 3 2 1 0
CV
VR
CPT
Volume Pulmonaire (l)
Mesure du volume de fermeture par la méthode du rinçage de
l’azote

Asthme mal contrôlé: ↑ volume de fermeture


Corrélation - Fréquence des exacerbations
Rapport VR/CPT

Asthme sévère mal contrôlé Asthme sévère


(exacerbations fréquentes) bien contrôlé
Volume pulmonaires
(pléthysmographie)
idem
Volume de fermeture

Capacité de fermeture

Résistances des voies aériennes
Résistances pléthysmographiques et
conductance spécifique

Mesure des résistances par interruption du


débit expiratoire

Mesure des résistances par oscillations


Résistances des voies aériennes

Résistance pulmonaire totale=


Résistance à l’écoulement des gaz
Calibre des voies aériennes

Résistance liée aux tissus


Résistance visqueuse tissulaire pulmonaire
Résistances des voies aériennes
Répartition topographique des RVA
Loi de Poiseuille RVA = F (1/r 4 )
Site principal des résistances = petites voies aériennes

∑ surface de section des


bronches de même génération
Bronchioles terminales : 500 cm2
Trachée : 2,5 cm2
Résistances des voies aériennes

Résistances totales de l’arbre aérien


Voies aériennes extrathoraciques 50%

Trachée + grosses bronches 40%

Petites bronches 10%

«Zone silencieuse»
Résistances des voies aériennes
Mesure de la résistance pulmonaire totale:
Pression motrice= P. bouche- P. plèvre
Sonde œsophagienne

Non réalisée en pratique courante

Résistances pléthysmographiques et conductance


spécifique
Résistances des voies aériennes
Résistances pléthysmographiques et
conductance spécifique
Résistances des voies aériennes
Résistance des voies aériennes: Raw
***** Résistances
Mesure courante
Pression motrice = PA - P bouche

Méthode classique: technique du halètement

.
Mesure Raw = (Pb - PA) / V
.V : Pneumotachographe
Pb : Pression buccale
PA : Pléthysmographe
Résistances des voies aériennes

Reproductibilité : 10-15%
Unité : cmH2O/L/s
Valeurs normales : 1,5-2

Raw: variation non linéaire avec le volume pulmonaire


Niveau de volume pulmonaire?
: ↑ obstruction bronchique

Conductance (Gaw): inverse de la résistance


: variation linéaire avec le volume
Conductance spécifique (sGaw): Gaw/volume de
mesure
Résistances des voies aériennes

Obstruction bronchique PROXIMALE:


Raw ↑ Sgaw ↓

Modification non spécifique d’une obstruction


DISTALE
Résistances des voies aériennes

INTERRUPTION DU DÉBIT EXPIRATOIRE

Enfant d’âge préscolaire


Non invasive : résistances du système respiratoire

TECHNIQUE
Brève occlusion de la ventilation
HYPOTHÈSES: pression buccale = pression alvéolaire
Vraie, SAUF SI sévère obstruction
Compliance normale des voies aériennes sup.

Informations validées sur l’atteinte des PVA?


Résistances des voies aériennes
Mesure des résistances par oscillations

TECHNIQUE DE RECHERCHE

Cycle ventilatoire normal


Bouche:
Variations de pression périodiques
→ Variations du débit respiratoire

Résistances du système respiratoire =

Variations «Pression/Débit»
Résistances des voies aériennes
Mesure des résistances par oscillations
ANALYSE
2 composantes:
Pre. et débit en phase : Résistances (Rrs)
Pre. et débit déphasés: Réactance
RÉACTANCE:
Propriétés d’inertie et de compliance des voies aériennes
A basses fréquences : compliance
A hautes fréquences : inertance
A fréquence intermédiaire (de résonance = 6-11 Hz):
Réactance = 0
Résistances des voies aériennes
Mesure des résistances par oscillations
ANALYSE
Rrs: plus intéressantes pour évaluer les VAD

Rrs à basse fréquence (< 10-15 Hz): exploration


des bronches proximales et surtout les PVA

Rrs à hautes fréquences (> 15 Hz): exploration


EXCLUSIVE des voies aériennes PROXIMALES
Résistances des voies aériennes
Mesure des résistances par oscillations

Rrs à basse fréquence: obstruction


distale

Pathologie professionnelle
Fumeurs sans obstruction spirométrique classique
Bronchiolite oblitérante des greffés pulmonaires
Œdème pulmonaire
Compliance pulmonaire statique
Condition statique: Equation de mouvement de Newton

PTOT = Pression totale PTOT = ETOT . V


ETOT = Elastance totale
V = Volume du Syst. poumon-thorax

Compliance (C) = 1/E = V/P


DISTENSIBILITÉ

Quoi? Qté d’air qui pénètre dans le poumon


pour une variation de pression égale à l'unité
Compliance pulmonaire statique
Pre. œsophagienne (Pre. pleurale): ballonnet œsophagien
Pre.buccale (pre. alvéolaire)

DIFFÉRENTIATION:
Asthmatiques légers à modérés/SÉVÈRES:
compliance ↑
•Perte de la rétraction élastique du parenchyme
pulmonaire

•Facteur de risque d’asthme aigu grave?


Mesure du NO dans l’air expiré
NO =
•Médiateur produit par le système respiratoire
•Produit dans le compartiment distal
•Facilement mesurable dans l’air expiré (FeNO)
Mesure du NO dans l’air expiré
FeNO
•Réponse inflammatoire immunologique
lymphocytaire de type Th2
•Réponse non directement liée au symptôme ni à la
fonction
•Réponse peut être infraclinique

FeNO
↑ Sujet asthmatique en rémission

↑ Atopique (signes cliniques seulement rhinosinusiens)

Normale: asthme non allergique


Mesure du NO dans l’air expiré

↑ FeNO: ** path. inflammatoires du poumon profond


• Alvéolite
• Fibrose active
• Cirrhose
• Sclérodermie
Nouveaux indices fonctionnels (RESUME)
Rapport CVF/CVL
CVF/CVL:: plus bas:
bas:
Asthme sévère
Bronchiolite oblitérante après transplantation
pulmonaire
Intérêt reste à établir

Mesure du volume de fermeture


fermeture::
Dysfonction des VAD lors de l’expiration
Pas de jugement sur le mécanisme
Rinçage de l’azote alvéolaire
alvéolaire:: temps d’autant
plus prolongé que l’obstruction est sévère
l’asthme:: ↑ VF + pente de
Mauvais contrôle de l’asthme
phase III
Nouveaux indices fonctionnels (RESUME)
View publication stats

Résistances:
Pléthysmographie, interruption du débit expiratoire,
oscillations, compliance pulmonaire statique
Oscillations:
Res à basses fréquences: bronches proximales et VAD
Rs à hautes fréquences: voies aériennes proximales

eNO:
N’est pas le «médiateur inflammatoire de la
maladie asthmatique»
Témoin d’ATOPIE