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 25-110-A-10

Céphalées en urgence
P. Leveau

Les céphalées aiguës sont un motif de recours fréquent aux urgences. La plupart, bien qu’invalidantes,
sont des céphalées primaires, bénignes, mais certaines peuvent être secondaires à des pathologies graves,
comme une hémorragie méningée ou une encéphalite virale. Après la mise en route d’un traitement
antalgique adapté, l’urgentiste doit dans un premier temps rechercher un drapeau rouge (céphalée
en coup de tonnerre, céphalée nouvelle ou inhabituelle, céphalée fébrile sans foyer infectieux patent,
céphalée déclenchée par des changements de position, l’effort, le coït ou par la manœuvre de Valsalva,
céphalées réveillant le patient, syndrome méningé, symptômes neurologiques (focaux ou non) récents,
première céphalée après 50 ans, antécédents particuliers (immunodépression, grossesse, post-partum,
cancer, anticoagulants, manipulations de la nuque ou traumatisme crânien à distance), sensibilité tem-
porale ou douleurs rhumatismales des ceintures ou claudication de la mâchoire) et faire un examen
neurologique soigneux. La présence d’un drapeau rouge ou d’un signe neurologique nécessitent une
tomodensitométrie cérébrale sans injection et quelques examens biologiques selon l’orientation diagnos-
tique, éventuellement complétés d’une ponction lombaire. En l’absence de drapeau rouge et avec un
examen neurologique normal, la poursuite de l’interrogatoire permet de caractériser les céphalées en leur
appliquant les critères de la seconde classification internationale des céphalées. Lorsque le diagnostic de
céphalée primaire est fait, le patient est adressé en consultation à un neurologue. Pour les céphalées
secondaires, le traitement et l’orientation dépendent du diagnostic : nimodipine et neurochirurgie en cas
d’hémorragie méningée, thrombolyse intraveineuse et unité neurovasculaire en cas d’accident vasculaire
cérébral ischémique, corticoïdes intraveineux et rhumatologie en cas de maladie de Horton, ceftriaxone
en injection intraveineuse et médecine interne en cas de méningite, antihypertenseurs intraveineux et
cardiologie en cas d’encéphalopathie hypertensive, etc.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Céphalées ; Céphalalgies ; Migraine ; Hémorragie méningée ; Urgence neurovasculaire ; Méningite ;


Encéphalopathie

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les céphalées sont un symptôme courant (presque chaque indi-
■ Généralités 1 vidu y est confronté au moins une fois dans sa vie) et elles sont
Définition 1 un motif de recours aux urgences fréquent. Bien qu’elles soient
Épidémiologie 2 invalidantes dans la vie quotidienne des patients, le diagnostic
Principes de prise en charge en urgence 2 est bénin dans la grande majorité des cas. Toutefois, certaines

céphalées peuvent révéler des pathologies graves engageant le pro-
Démarche diagnostique en urgence 2
nostic vital ou fonctionnel. Le rôle de l’urgentiste est de soulager
Signes d’alerte 3
les patients et de diagnostiquer ces céphalées graves pour mettre
Stratégie diagnostique 3
en route un traitement étiologique précoce.
Cas particulier de l’enfant 4
Analyse de la douleur 4
■ Traitement symptomatique d’urgence 4
Moyens non médicamenteux 4  Généralités
Traitement antalgique 4
■ Étiologies 4 Définition
■ En pratique 5 Une céphalée (ou céphalalgie) est un symptôme subjectif défini
Généralités 5 par des douleurs ressenties au niveau de la boite crânienne
Traitements urgents des céphalées secondaires 6 ou de la tête. La classification internationale des céphalées de
Traitements spécifiques des céphalées primaires 6 l’International Headache Society en 2004 [1] ne définit pas le
■ Conclusion 7 terme de céphalée bien qu’il y ait des différences culturelles
dans l’appréciation d’une douleur, en particulier de son seuil, et

EMC - Médecine d’urgence 1


Volume 8 > n◦ 3 > septembre 2013
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http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(13)58710-1
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que ce terme puisse avoir des connotations différentes selon les Régulation médicale
langues des différents pays [2] . Dans des études cliniques déclara-
En cas d’appel au SAMU pour céphalées, le médecin régulateur
tives, des patients de groupe témoin sans céphalée se sont révélés
doit rechercher des signes évocateurs d’une urgence neurochi-
en avoir.
rurgicale (céphalée en coup de tonnerre, coma) et des signes de
Elle peut être primaire, c’est-à-dire une maladie en soi, ou
gravité (troubles de la conscience, convulsions, fièvre, éruption
secondaire, c’est-à-dire un symptôme d’une maladie. Les cépha-
cutanée, céphalées inhabituelles) pour envoyer à domicile le cas
lées primaires sont essentiellement les migraines, les céphalées
échéant une unité mobile hospitalière. Dans les autres cas, après
de tension et les algies vasculaires de la face ou les céphalées en
une prescription et des conseils téléphoniques, il adresse le patient
grappe. La plupart des céphalées secondaires sont bénignes, mais
au médecin généraliste de garde du secteur [15] .
certaines engagent le pronostic vital ou fonctionnel et elles repré-
sentent l’enjeu de la prise en charge en urgence des patients se
plaignant de céphalées. Cette prise en charge n’est pas stéréotypée Accueil aux urgences
et peut ne pas être conforme aux recommandations [3] . Elle dépend Aux urgences, l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) a la
du praticien, du lieu de prise en charge et des ressources diag- même démarche que le médecin régulateur. Elle doit rechercher
nostiques disponibles. Malgré des recommandations de quelques les signes de gravité, mesurer les constantes vitales et l’intensité
sociétés savantes, il n’existe pas de règle de décision clinique en de la douleur par une méthode adaptée. Une douleur estimée
cas de céphalée aiguë bien que ce soit une attente de la plupart à plus de 6/10 sur une échelle numérique est un signe de gra-
des urgentistes [4] . vité. L’ordre de priorité des soins est déterminé à partir de ces
informations. Dans l’échelle canadienne de triage, les céphalées
sont catégorisées en urgence de niveau II, c’est-à-dire nécessitant
Épidémiologie une évaluation médicale dans un délai inférieur à 15 minutes
pour, d’une part, prescrire rapidement des antalgiques et, d’autre
Les céphalées sont très fréquentes. Globalement, la prévalence part, déterminer s’il s’agit de céphalées secondaires urgentes
est égale à 52 % des femmes et 37 % des hommes, avec une nette ou non. Dans l’Australian Triage Scale, les céphalées sont clas-
diminution après 60 ans pour les deux sexes [5] . Il y a une forte sées en catégorie II (soins médicaux dans les 10 minutes) ou
variabilité selon les pays. Par exemple, pour la migraine, la pré- III (soins médicaux dans les 30 minutes) selon la présence de
valence varie de 1 % dans une étude à Hong Kong, à 27,5 % dans signes de gravité. Pour l’Emergency Severity Index, en présence
une étude en Allemagne [2] . En Europe, on trouve une prévalence de signes de gravité, les céphalées sont classées en catégorie II
des céphalées chez les adultes égale à 61 % chez les femmes et (urgence).
45 % chez les hommes [6] . Ces résultats souffrent du manque de La prise en charge médicale comprend la recherche de signes
définition de la céphalée. Chez les adolescents, il n’y a pas de d’alertes ou drapeaux rouge faisant suspecter une céphalée secon-
lien entre leur consommation de media électroniques (télévision, daire grave, par exemple d’origine vasculaire, motivant tel ou tel
jeux vidéo, téléphone mobile, ordinateur) et la survenue de cépha- examen complémentaire. L’examen clinique doit être soigneux
lées, sauf pour l’écoute de la musique (odd ratio [OR] entre 1,8 et systématique : il comprend une anamnèse précise reposant sur
et 2,1 selon la durée d’écoute quotidienne) [7] . La météorologie la classification internationale des céphalées dans sa deuxième
semble avoir un impact sur le nombre de patients se plaignant de version (international classification of headache disorders-II [ICHD-
céphalées dans les services d’urgences, de même que la pollution II]) [1] pour caractériser le symptôme, première étape essentielle de
atmosphérique [8] . l’examen et un examen clinique comprenant au moins un exa-
Les données épidémiologiques dans les services d’urgences men clinique général avec la mesure des constantes vitales, une
sont rares. Les céphalées sont le cinquième motif de recours auscultation cardiopulmonaire, une palpation abdominale et un
aux urgences aux États-Unis (2,2 % des patients) [9] . Une étude examen neurologique complet.
au service d’urgences du Mans en 1999 montrait que les cépha-
lées n’étaient qu’au 27e rang des motifs de recours, soit 0,87 %
des admissions, avec une prédominance féminine (61,2 %), un
âge moyen de 41 ± 18 ans, 36 % adressés par leur médecin trai-
 Démarche diagnostique
tant, 30 % venus d’eux-mêmes et 28 % adressés par le médecin en urgence
de garde ou le centre 15 [10] ; 50 % des patients ont été hospi-
talisés (15 % d’hémorragies intracérébrales, 11 % de migraines, L’interrogatoire est une étape clé du diagnostic des céphalées. Il
6 % de méningites, 3 % d’accidents vasculaires cérébraux [AVC], commence par la recherche de signes d’alerte (drapeaux rouge) [16] .
2 % de tumeurs cérébrales, 2 % de céphalées de tension, 17 % de Les nausées, vomissements, photophobies ou phonophobies se
céphalées non classables). Une étude dans un service d’urgences rencontrent aussi bien dans certaines céphalées secondaires que
étasunien a trouvé 1,17 % de céphalées comme motif de recours, dans les migraines. Leur présence n’est pas discriminante. Dans
76 % étant des femmes d’un âge moyen de 37 ans ; 3 % avaient un second temps, en cas de céphalée primaire, l’analyse pré-
une hémorragie méningée [11] . Dans la population générale, de 90 cise de la douleur et des symptômes l’accompagnant permet le
à 95 % des céphalées sont, après investigations, des céphalées pri- diagnostic.
maires, essentiellement des céphalées de tension ou des migraines, L’examen neurologique comprend l’état d’éveil et la recherche
alors que dans les services d’urgence, près d’un patient sur trois de troubles cognitifs, la recherche de signes méningés, l’examen
présente des signes de gravité faisant redouter une céphalée des nerfs crâniens, de la force et de la sensibilité des membres,
secondaire grave [12] . L’étude des enfants fréquentant un service des réflexes ostéotendineux, la recherche d’un signe de Claude-
d’urgence en Italie pendant un an a montré que les cépha- Bernard Horner et la recherche d’un syndrome cérébelleux.
lées représentaient 1 % des motifs d’admission. Il y avait 56,7 % Le fait que la céphalée soit calmée par des antalgiques quels
de céphalées primaires (avec 9,6 % de migraines) et 42 % de qu’ils soient aux urgences ne préjuge pas de son étiologie [17] , en
céphalées secondaires (90 % d’infections virales) [13] . Deux tiers particulier n’exclut pas une pathologie vasculaire cérébrale grave.
des patients ayant consulté un service d’urgences dédié aux De même, l’intensité de la douleur ne préjuge pas de son étiologie :
céphalées avaient une migraine et 17 % des céphalées secon- un accès migraineux peut être plus douloureux qu’une urgence
daires [14] . neurovasculaire.
Une revue systématique de la littérature entre 1966 et 2005
a permis d’estimer les rapports de vraisemblance positif (risque
Principes de prise en charge en urgence que le signe soit présent chez les malades par rapport aux non-
malades) de certains signes pour prédire l’existence de lésions
La prise en charge médicale d’un patient se plaignant de cépha- intracrâniennes : céphalées en grappe (10,7 ; IC : 95 % 2,2–52),
lées doit être stéréotypée : il s’agit de soulager la douleur et de signes neurologiques à l’examen (5,3 ; IC95 % 2,4–12), céphalée
rechercher une cause grave de céphalée secondaire afin d’engager non classée dans les céphalées primaires (3,8 ; IC : 95 % 2–7,1),
un traitement étiologique immédiat. céphalée avec aura (3,2 ; IC : 95 % 1,6–6,6), céphalée aggravée par

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Céphalées en urgence  25-110-A-10

la manœuvre de Valsalva ou l’exercice (2,3 ; IC : 95 % 1,4–3,8).


En fait, aucune donnée clinique ne permet d’exclure une lésion
intracrânienne [18] .

Signes d’alerte
Les signes d’alerte ou drapeau rouge sont les signes qui
font suspecter une céphalée secondaire grave nécessitant un
traitement spécifique urgent [19–23] : céphalée en coup de ton-
nerre ou explosive, céphalée nouvelle ou inhabituelle, céphalée
fébrile sans foyer infectieux patent, céphalée déclenchée par des
changements de position, l’effort, le coït ou la manœuvre de
Valsalva, céphalée réveillant le patient, syndrome méningé, symp-
tômes neurologiques (focaux ou non) récents, première céphalée
après 50 ans, antécédents particuliers (immunosuppression [sida,
cirrhose hépatique, diabète, greffe d’organe, etc.], grossesse, post-
partum, cancer, anticoagulants, manipulations de la nuque ou
traumatisme crânien à distance), myalgies ou sensibilité tempo-
rale ou douleurs rhumatismales des ceintures ou claudication de
la mâchoire. L’interrogatoire doit rechercher des facteurs favori-
sants ou des situations permettant d’évoquer une intoxication au
monoxyde de carbone (CO) (saison hivernale, chauffage poten-
tiellement défectueux, activité dans un garage automobile, cuisi-
nière ou cheminée ou poêle potentiellement défectueux, chauf- Figure 1. Hémorragie méningée chez une femme de 81 ans.
fage d’appoint utilisé comme moyen de chauffage principal, etc.).
L’intensité de la douleur n’est pas un signe d’alerte et ne permet
pas de distinguer une céphalée primaire d’une céphalée secon- et des examens biologiques en fonction de l’orientation et
daire. La localisation de la douleur n’est pas spécifique [24] . La du contexte clinique. L’élimination du diagnostic d’hémorragie
survenue brutale d’une céphalée, c’est-à-dire à intensité maximale méningée (Fig. 1) en cas de signes évocateurs repose sur la
immédiate ou en moins de 30 minutes, est une hémorragie ménin- TDM cérébrale, puis, en cas de normalité, sur une ponction lom-
gée jusqu’à preuve du contraire (quels que soient les antécédents). baire (au moins 12 heures après le début de la douleur à la
L’âge est un drapeau rouge. Chez les personnes âgées, l’examen recherche de xanthochromie par colorimétrie), même si une étude
clinique et les examens complémentaires visent à éliminer une prospective récente a trouvé une sensibilité et une spécificité de
hémorragie intracérébrale, une maladie de Horton, une tumeur la TDM cérébrale pour diagnostiquer une hémorragie méningée
intracérébrale, un AVC, un glaucome aigu ou une infection céré- égales à 100 % [28] . En cas de syndrome méningé ou de syndrome
brale ou méningée [25] . infectieux sans point d’appel ou en cas d’immunodépression,
une ponction lombaire est indiquée (Fig. 2). En cas de situation
évoquant une intoxication au CO, le dosage de la carboxyhé-
Stratégie diagnostique moglobine par une gazométrie sanguine et/ou par une mesure
externe par oxymétrie de pouls fait le diagnostic.
Plusieurs algorithmes diagnostiques ont été proposés [11, 26, 27] . Une équipe a proposé en 2010 trois règles de décision cli-
Finalement, toute céphalée avec un drapeau rouge nécessite au niques prédisant une hémorragie méningée avec des sensibilités
moins une tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans injection égales à 100 % (IC : 95 % 97,1–100) et des spécificités entre 28,4 et

Figure 2. Arbre décisionnel.


Céphalées en urgence Prise en charge des céphalées
non traumatiques de l’adulte.
TDM : tomodensitométrie ; NFS :
numération formule sanguine ;
Examen neurologique anormal Aucun drapeau rouge VS : vitesse de sédimentation ;
Au moins un drapeau rouge : Examen neurologique normal CRP : c reactive protein.
– en coup de tonnerre ou explosive
– céphalée nouvelle ou inhabituelle
– céphalée fébrile sans foyer infectieux patent
– céphalée déclenchée par des changements de Appliquer les critères cliniques
position, l’effort, le coït ou le Valsalva, céphalées des céphalées primaires
réveillant le patient
– syndrome méningé, symptômes Si absence de
neurologiques (focaux ou non) récents concordance clinique
– première céphalée après 50 ans
– antécédents particuliers : immunosuppression
(sida, cirrhose hépatique, diabète, greffe d’organe…),
grossesse, post-partum, cancer, anticoagulants,
manipulations de la nuque ou traumatisme crânien à Migraine
TDM cérébrale, biologie :
distance Céphalée de tension
NFS, VS, CRP
– myalgies ou sensibilité temporale ou douleurs Céphalée en grappes
rhumatismales des ceintures ou claudication de la
mâchoire

Si TDM non diagnostique

Ponction lombaire

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38,8 % [29] . Ils concluent à la classification des patients dans le • Quelle est son intensité ?
groupe à faible risque d’hémorragie méningée s’ils n’ont aucun • Est-elle aggravée par l’activité physique, les mouvements de la
critère clinique ou épidémiologique, ou dans le groupe à risque tête, par la lumière (photophobie), le bruit (phonophobie ou
élevé en cas de présence de n’importe quel critère. La limite les odeurs (osmiophobie) ?
pratique de ces règles est qu’elles sont restreintes au diagnos- • Est-elle précédée de prodromes ? Troubles de l’humeur, asthé-
tic d’hémorragie méningée, sans que soient prises en compte nie, irritabilité, bâillement ?
les autres céphalées secondaires graves et urgentes. En analysant • Existe-t-il des signes d’accompagnement ? Pâleur, obstruction
prospectivement les signes cliniques et l’histoire de la maladie nasale ou rhinorrhée, larmoiement, ptosis homolatéral, vomis-
de 558 malades d’urgence consultant pour céphalées non trau- sements ?
matique, des auteurs ont trouvé trois facteurs prédictifs d’une • Existe-t-il des symptômes d’accompagnement ? Somnolence,
pathologie grave (âge supérieur à 50 ans, début brutal, signe neu- asthénie intense, irritabilité, instabilité à type de vertige, vision
rologique quel qu’il soit) dont la présence d’au moins un signe floue, nausées ?
avait une sensibilité et une spécificité respectivement égales à 98,6 • Quelle est la fréquence des céphalées ?
et 34,4 % [21] . À l’inverse, une autre étude montre que les signes cli- • Ces céphalées sont apparues vers quel âge ?
niques sont insuffisants pour distinguer des céphalées primaires • Existe-t-il un facteur déclenchant ou favorisant ? Effort, jeux
de céphalées secondaires graves [30] . C’est pourquoi en l’absence vidéo, manque de sommeil, surmenage, etc. ?
de drapeau rouge et si l’interrogatoire ne permet pas de caracté- • Existe-t-il des antécédents familiaux de céphalées primaires ?
riser une céphalée primaire selon les critères de la classification
internationale des céphalées, les examens complémentaires sont
indiqués.  Traitement symptomatique
d’urgence
“ Point important Après une première évaluation à l’accueil, la douleur est traitée
par des moyens non médicamenteux et médicamenteux.

Cette démarche est décidée par l’urgentiste à partir de


l’interrogatoire et de l’examen clinique, avant les effets du Moyens non médicamenteux
traitement antalgique, et le fait que les céphalées soient Les malades souffrant de céphalées suffisamment intenses pour
parfaitement calmées par le traitement symptomatique ne venir aux urgences doivent être confortablement installés, allon-
doit pas remettre en cause la démarche initiée. gés, dans une ambiance calme et reposante. Ils ne doivent pas être
exposés à la lumière (proscrire les lumières de plafond), ni au bruit
(box fermé, éviter les va-et-vient).

Cas particulier de l’enfant Traitement antalgique


La démarche diagnostique en urgence pour des enfants se plai- Il n’est pas spécifique par rapport aux autres douleurs.
gnant de céphalées est finalement très proche de celle des adultes. L’indication des différents paliers dépend de l’intensité des cépha-
Les drapeaux rouges sont un âge de moins de 3 ans, une première lées [33] , les céphalées les plus intenses étant une indication aux
céphalée, la pire céphalée, un début récent des céphalées, une aug- paliers III d’emblée. En effet, le délai d’action des antalgiques de
mentation de leur intensité ou de leur fréquence, des céphalées palier I et II est de l’ordre de 30 minutes alors que la morphine
occipitales, un réveil par des céphalées, des céphalées exclusive- par voie intraveineuse agit en moins de 5 minutes. D’autre part,
ment matinales accompagnées de vomissements et des céphalées en l’absence de diagnostic, l’acide acétylsalicylique (AAS) et les
avec tension [31] . En cas de suspicion de méningite, en l’absence de anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas indiqués
signes de localisation, la ponction lombaire doit être faite en pre- en raison de leur effet antiagrégant plaquettaire.
mière intention, associée à de la biologie sanguine (numétation Le paracétamol par voie intraveineuse est l’antalgique de pre-
formule sanguine [NFS], c reactive protein [CRP]). Dans les autres cas mière intention, efficace pour les douleurs mineures à modérées
(absence de fièvre et céphalées inhabituelles, en coup de tonnerre, (inférieures à 6/10 pour les échelles analogiques) et ayant un
signes neurologiques, torticolis, etc.), la TDM cérébrale doit être effet additif pour les douleurs sévères, et son administration
faite en première intention. Des vomissements à jeun, sans nau- par l’infirmier peut faire l’objet d’un protocole dans le service
sées, qui n’améliorent pas les céphalées, ou une diplopie en dehors d’urgences. Il est systématiquement prescrit sauf en cas de contre-
des céphalalgies sont des signes d’hypertension intracrânienne et indication (allergie documentée, insuffisance hépatique) ou de
doivent faire suspecter une tumeur cérébrale [32] . prise préalable.
Les antalgiques de palier II sont indiqués en cas de douleur
modérée (≥ 4/10) associés à du paracétamol ou seuls (tramadol)
Analyse de la douleur en cas d’automédication préalable avec du paracétamol ; 60 mg de
En l’absence de signes d’alerte ou de gravité, la douleur doit être codéine ou 50 mg de tramadol équivalent à 10 mg de morphine
parfaitement décrite afin de diagnostiquer une céphalée primaire. per os (Tableau 1).
Un certain nombre de questions doivent être posées : En cas de céphalée intense (supérieure ou égale à 6/10 pour les
• Comment la céphalée a débuté ? Brutalement ou progressive- échelles analogiques), la morphine doit être utilisée d’emblée,
ment ? associée aux paliers I et II. La morphine titrée intraveineuse
• Quand a-t-elle débuté ? N’importe quand, dans la nuit, au s’utilise par l’injection d’un premier bolus compris entre 0,1 et
réveil ? 0,15 mg/kg pour un adulte sain, relayé par des bolus de 0,05 mg/kg
• Y a-t-il des signes neurologiques associés ou précurseurs focaux toutes les 5 minutes jusqu’à l’obtention de l’effet escompté [34] .
et transitoires ? Des troubles visuels, sensitifs ou troubles du
langage ?
• Comment a-t-elle évolué ? A-t-elle diminué, s’est-elle agravée  Étiologies
ou est-elle stable ?
• Quelle est sa durée en l’absence de traitement ? Les étiologies des céphalées des malades des urgences sont très
• Est-elle uni- ou bilatérale ? variables et différentes entre les adultes [22, 35] et les enfants [36]
• De quelle nature est la céphalée ? Serrement, pression, écrase- (Tableau 2).
ment, pulsatile ? La International Headache Society a classé en 2004 les céphalées
• A-t-elle des irradiations ? en 14 catégories (Tableau 3). Elle y identifie plus de cent types

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Tableau 1.
Équianalgésie des antalgiques de palier II et III.
DCI Rapport de doses équiantalgiques Équivalence de dose de morphine orale
Codéine 1/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine
Tramadol 1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine
Opium 1/5 50 mg d’opium = 10 mg de morphine
Morphine orale 1 Opioïde étalon
Morphine s.c. 2 5 mg de morphine s.c. = 10 mg de morphine
Morphine i.v. 3 3,33 mg de morphine i.v. = 10 mg de morphine
Buprénorphine 30 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine
Nalbuphine 2 5 mg de nalbuphine = 10 mg de morphine
Fentanyl buccal 30 200 ␮g de fentanyl = 6 mg de morphine

i.v. : voie intraveineuse ; s.c. : voie sous-cutanée.

Tableau 2.
Principales étiologies des céphalées aux urgences chez les adultes [22, 35]
 En pratique
et les enfants [36] .
L’objectif de la prise en charge des céphalées aux urgences
Étiologie Adultes (%) Enfants (%) est de calmer la douleur et d’éliminer une céphalée secondaire
dangereuse [23] , c’est à dire une cause neurovasculaire (hémor-
Migraine 22–38 16–18
ragie méningée, AVC ischémique ou hémorragique, dissection
Céphalée de tension 7–11,1 4,5 artérielle), une cause infectieuse (encéphalite, méningite), une
Céphalée primaire non spécifiée 17,6 cause inflammatoire (maladie de Horton) ou une cause ophtal-
Céphalées en grappe 2,7 mologique (glaucome aigu), autrement dit toute cause mettant
Céphalées secondaires bénignes : 25–28,8 59,5–82 en jeu le pronostic vital ou fonctionnel du malade.
– infection virale 8 39–57 Cette prise en charge comporte quatre étapes (Fig. 3) :
– sinusite 25 9–16 • traitement antalgique non spécifique sans délai ;
– angine streptococcique 4,9–9 • analyse clinique comprenant l’interrogatoire, la recherche de
– céphalée post-traumatique 6,6 drapeaux rouges, l’examen neurologique complet et un examen
Hémorragie intracrânienne 4,7 1,3 général ;
• examens complémentaires nécessaires découlant de l’étape pré-
Infarctus cérébral, AIT 2–4,9
cédente ;
Tumeur cérébrale 0,8 2,6 • diagnostic final ou hypothèses diagnostiques permettant
Intoxication au monoxyde de 0,4 d’instaurer un éventuel traitement spécifique et permettant
carbone d’orienter le patient après son passage aux urgences.
Maladie de Horton 0,2

AIT : accident ischémique transitoire. Généralités


Tableau 3. L’étude épidémiologique des malades des urgences étasuniens
Classification internationale des céphalées [1] . entre 1992 et 2001 a montré que sur les 14 % de céphalalgiques
ayant eu une imagerie cérébrale 5,5 % avaient des images patholo-
Céphalées primaires giques et 11 % des 2 % de malades ayant eu une ponction lombaire
1 Migraine avaient un résultat pathologique [9] . Aux urgences, les tests bio-
2 Céphalées de tension logiques sanguins et urinaires se limitent à la recherche d’un
3 Algie vasculaire de la face et céphalées trigémino-autonomiques
syndrome infectieux ou inflammatoire, de toxiques plasmatiques
et urinaires, d’une protéinurie chez la femme enceinte, d’une ané-
4 Autres céphalées primaires
mie [37] .
Cause des céphalées secondaires Dans une étude épidémiologique rétrospective sur une période
5 Traumatisme crânien et/ou cervical de six mois dans un service d’urgences, les céphalées repré-
6 Affection vasculaire crânienne ou cervicale sentaient 0,8 % des motifs d’entrée et seulement 57 % des
7 Affection intracrânienne non vasculaire
céphalalgiques des urgences avaient reçu un traitement [38] .
Dodick a proposé un moyen mnémotechnique pour se souve-
8 Prise ou retrait d’une substance
nir des drapeaux rouges : SNOOP4 pour systemic, neurologic, onset,
9 Infection onset, pattern changes (Tableau 4) [39] .
10 Anomalie de l’homéostasie Une équipe italienne a testé quatre scénarios cliniques
11 Anomalie du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, du nez, des construits consensuellement par des urgentistes, neurologues,
sinus, des dents, de la bouche ou d’autres structures faciales ou neurochirurgiens, infectiologues et épidémiologistes comme aide
crâniennes au diagnostic des céphalées primaires (Tableau 5) avec une sensi-
12 Affection psychiatrique bilité et une spécificité respectivement égales à 100 et 64 % [40] .
Une autre équipe italienne a testé un chemin clinique pour les
13 Névralgies crâniennes et causes centrales de douleurs faciales
patients des urgences avec des céphalées non traumatiques et non
14 Autres céphalées, névralgies crâniennes, douleurs faciales fébriles qui repose sur trois scénarios (Tableau 6). Par rapport à leur
centrales ou primaires pratique antérieure, cette conduite à tenir rationnelle a réduit le
recours aux neurologues de 11 % et les hospitalisations de 6 % avec
une grande sécurité [41] .
de céphalées en explicitant leurs critères diagnostiques et elle est La European Headache Federation a mis en place des « écoles
un outil de choix internationalement reconnu pour la recherche des céphalées » pour sensibiliser les professionnels de santé
médicale. De cette classification, nous avons extrait les diagnostics au management des céphalalgiques. Les objectifs pédagogiques
les plus urgents à traiter, c’est-à-dire ceux dont le pronostic dépend sont d’apporter des connaissances et du savoir-faire dans le
de la précocité du traitement étiologique. Ils sont détaillés dans la domaine des céphalées primaires, des céphalées secondaires et de
version électronique de l’article. l’organisation des soins [42] .

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25-110-A-10  Céphalées en urgence

Céphalées

Examen clinique Traitement de la douleur

Examens complémentaires Diagnostic

Traitement étiologique

Hémorragie Accident
Méningite Encéphalite Maladie de Horton Glaucome aigu
méningée vasculaire

Nimodipine Filière Si LCS, Aciclovir Méthylprédnisolone Acétazolamide


1 mg/h neurovasculaire trouble ou 15 mg/kg/8 h 1 mg/kg i.v.l. 500 mg i.v.l.
purupura : Mannitol 20 %
Ceftriaxone 2 g/kg
2g Collyre
bêtabloquant
ou
prostaglandine
Pilocarpine
après 1 h
Encéphalopathie Céphalée Intoxication
hypertensive cardiaque au CO

Anti-HTA i.v. Revascularisation Oxygénothérapie


coronarienne FiO2 100 %

Figure 3. Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge des céphalées en urgence : traitement étiologique des céphalées secondaires urgentes.
LCS : liquide cérébrospinal ; i.v.l. : injection intraveineuse lente ; CO : monoxyde de carbone, HTA : hypertension artérielle, FiO2 : fraction inspiratoire en
oxygène.

Tableau 4. TDM cérébrale. En cas de forte suspicion de maladie de Horton,


Moyen mnémotechnique des drapeaux rouges en cas de céphalées le risque de cécité est diminué par l’administration précoce de
(SNOOP4) [39] . méthylprednisolone à la dose de 1 mg/kg [44] . Le glaucome aigu
Grade 1 Asymptomatique est une urgence thérapeutique et comprend de l’acétazolamide
(500 mg en perfusion intraveineuse), du mannitol à 20 % (2 g/kg),
Grade 2 Céphalées sévères, méningisme sans déficit
un collyre bétabloquant ou de prostaglandines, de la pilocar-
neurologique, sauf paires crâniennes
pine en collyre environ une heure plus tard [45] . Le traitement de
Grade 3 Somnolence, déficit neurologique mineur l’encéphalopathie hypertensive repose sur les antihypertenseurs
Grade 4 État stuporeux, hémiparésie modérée au sévère par voie intraveineuse à la seringue électrique, celui des cépha-
Grade 5 Coma profond, posture de décérébration lées cardiaques sur la revascularisation coronarienne et celui des
intoxications au CO sur l’oxygénothérapie avec une fraction ins-
pirée d’oxygène (FiO2 ) à 100 %.

Traitements urgents des céphalées


secondaires
Toutes les céphalées secondaires urgentes nécessitent un trai-
Traitements spécifiques des céphalées
tement spécifique aux urgences (Fig. 2). En cas d’hémorragie primaires
méningée, la nimodipine à la seringue électrique à la dose de
1 mg/h diminue le risque de spasme artériel [43] . En cas d’AVC,
Traitement de la crise
le malade doit être inclus dans la filière neurovasculaire. En par- Les AINS ont une efficacité équivalente aux triptans dans le
ticulier en cas d’AVC ischémique, la revascularisation cérébrale traitement de la crise aiguë des céphalées primaires et de leurs
doit être la priorité. En cas de méningite purulente ou de pur- récidives [46] . Céphalées de tension et migraines répondent aux
pura fulminans, une première dose de 2 g de ceftriaxone chez mêmes traitements, mais les triptans sont plutôt réservés aux
l’adulte (50 mg/kg chez l’enfant) doit être injectée par voie intra- migraines (Tableau 7 ) [36, 47] . Les autres céphalées primaires ont des
veineuse avant les résultats microbiologiques, de même que la traitements spécifiques différents : oxygénothérapie à forte dose
mise en route d’aciclovir à la dose de 15 mg/kg/8 h doit être mise (12–15 l/min pendant au moins 15 minutes) et triptans en cas de
en route dès que le diagnostic d’encéphalite infectieuse est évo- céphalées en grappes [48] , carbamazépine (de 100 à 200 mg/j) en
qué, avant même les examens complémentaires, en particulier la cas de névralgies du trijumeau [49] .

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Céphalées en urgence  25-110-A-10

Tableau 5. Tableau 7.
Scénarios proposés pour la prise en charge des céphalées aux Traitements de la crise et traitement de fond des céphalées primaires,
urgences [40] . adapté d’après [36, 47] .
Scénario Recommandations Traitement de la crise Traitement de fond
(antalgiques) (prophylactique)
1 Céphalée sévère en coup TDM cérébrale
de tonnerre ou avec des PL si la TDM est non Céphalées de Paracétamol : 1 g par Psychothérapie,
signes neurologiques diagnostique tension prise (dose maximale : acupuncture
focaux ou non, ou avec Avis neurologique dans 4 g/24 h) Amitriptyline :
vomissement ou les 24 heures si la TDM AAS : 1 g par prise (dose 30–75 mg au
syncope à son début et la PL sont normales maximale : 3 g/24 h) coucher
2 Céphalées sévères avec TDM cérébrale et PL AINS Duloxétine :
fièvre ou raideur de la 30–60 mg/j
nuque Migraines Paracétamol : 1 g par Première intention :
3 Céphalée récente ou TDM cérébrale et prise (dose maximale : propanolol 40 mg/j
d’aggravation examens biologiques 4 g/24 h) ou aténolol 50 mg/j
progressive ou céphalées (VS, CRP) AAS : 1 g par prise (dose ou métoprolol
persistantes Avis neurologique dans maximale : 3 g/24 h) 30 mg/j
la semaine si les AINS Antiépileptiques
examens sont normaux Paracétamol ou AAS Antidépresseurs
plus caféine tricycliques
4 Céphalée chez un Examens sanguins de
Sumatriptan : 50 mg p.o. Antidépresseurs
adulte aux ATCD de routine
ou 6 mg s.c. ou 20 mg sérotoninergiques
céphalées comparables Si les examens sont
i.n. par prise (doses
normaux, le patient est
maximales : 200, 12 et
orienté vers son
40 mg/j)
médecin traitant pour
une prise en charge de Céphalées en Oxygène : 12 l/min Vérapamil :
sa céphalée primaire grappe pendant 15–20 min 160 mg/j
Un suivi neurologique Sumatriptan : 6 mg s.c.
est recommandé Névralgies du V Carbamazépine : entre Carbamazépine :
ou du IX 600 et 1800 mg/j entre 600 et
TDM : tomodensitométrie ; PL : ponction lombaire ; VS : vitesse de sédimenta- Clonazépam, 1800 mg/j
tion ; CRP : c reactive protein ; ATCD : antécédents.
halopéridol, Clonazépam,
clomipramine, halopéridol,
Tableau 6. amitryptiline clomipramine,
Scénarios proposés comme chemin clinique pour la prise en charge des amitryptiline
céphalées non traumatiques et non fébriles aux urgences [41] .
AAS : acide acétylsalicylique ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
Scénario Conduite à tenir p.o. : per os ; s.c. : injection sous-cutanée ; i.n. : voie intranasale.
1 Céphalée en coup de tonnerre, TDM cérébrale
céphalée la pire, signes PL si la TDM est non
neurologiques focaux ou non,
nausées ou vomissements, syncope,
début à l’effort ou pendant un coït
diagnostique
Avis neurologique si la
TDM et la PL sont
“ Points essentiels
normales
2 Céphalée récente (3 mois), TDM cérébrale
• Les patients s’adressant aux urgences pour des cépha-
aggravation des céphalées, première Avis neurologique si la lées doivent être pris en charge entre 15 et 30 minutes
céphalée à plus de 40 ans TDM est normale après leur arrivée en l’absence de signes de gravité
3 Céphalée habituelle, mais Critères de migraine : (intensité supérieure à 6/10, troubles de la conscience,
prolongée, plus intense ou ne traitement et convulsions, fièvre, éruption cutanée, céphalées inhabi-
répondant pas aux médicaments surveillance pendant tuelles).
habituels 3 heures, avis du • Après la mise en route d’un traitement antalgique, la
neurologue si le
prise en charge débute par la recherche de drapeaux
traitement est inefficace
Pas de migraine : avis du rouges.
neurologue • En l’absence de diagnostic, l’acide acétylsalicylique et les
anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas indiqués.
TDM : tomodensitométrie ; PL : ponction lombaire. • La présence d’au moins un drapeau rouge ou d’un exa-
men neurologique anormal nécessite un scanner cérébral
Traitement de fond et quelques examens biologiques (numération formule
Lorsque le diagnostic de céphalée primaire est fait aux urgences, sanguine, vitesse de sédimentation, protéine c réactive),
le patient peut être adressé en consultation vers un neurologue. Si éventuellement complétés d’une ponction lombaire.
les crises sont fréquentes, invalidantes, répondent mal aux antal- • Ni l’intensité de la douleur ni sa réponse au traitement
giques ou nécessitent une inflation des antalgiques à chaque crise, antalgique ne sont des indicateurs permettant de préjuger
un traitement prophylactique peut être prescrit. En l’absence de
de la gravité d’une céphalée.
contre-indication, le traitement de fond de la migraine en pre-
• Certaines céphalées secondaires nécessitent des
mière intention est un bétabloquant (Tableau 7). Les moyens non
médicamenteux (acupuncture, relaxation, massokinésithérapie, traitements spécifiques urgents : nimodipine en cas
etc.) peuvent être utiles. d’hémorragie méningée, ceftriaxone en cas de méningite
purulente ou de purpura, aciclovir en cas d’encéphalite
infectieuse, antihypertenseur en cas d’encéphalopathie
 Conclusion hypertensive, unité neurovasculaire en cas d’accident
vasculaire cérébral, corticoïdes en cas de maladie de
Les céphalées sont un motif de recours fréquent aux urgences. Horton, etc.
En tant que telles, elles nécessitent un traitement antalgique

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25-110-A-10  Céphalées en urgence

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P. Leveau, Urgentologue (leveauph@wanadoo.fr).


Centre hospitalier Nord-Deux-Sèvres, 79103 Thouars, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Leveau P. Céphalées en urgence. EMC - Médecine d’urgence 2013;8(3):1-9 [Article 25-110-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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