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J~"-Ahh~e P'L,
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARl<lNSON

La maladie de Parkinson
1. Définition

La ma ladie de Pa rkin son est un e atteint e ne uro -dé gé nérative chroniq ue, d'évolution lente,

d'origine in co nnu e, affectant les noyaux gris centraux (NGC}

2. Physiologie

Les NGC so nt au nombr e de quatre : le stri atum , le pa llidum , le noyau subthalamique et la


substance noire (pars compa cta, SNc et pars reticulata , SNr) . il s sont situés à la ba se du
ce rveau, d' où l' appellation de ganglion s de la ba se (Ba sal Ganglia pour le s auteurs Anglo -
saxon s). Le striaturn comporte les deu x noyaux les plus volumineux, le noyau caudé et le
putamen.
La voie nigro-striée = voie extrapyran,idale
C'est une voie qui projette des axo nes de la sub stan ce noire ;:iu striatum, cette région est
impliquée dans le contrôle moteur.
La dopamine libérée par le s neuronP 'i ni~ro-s trié s inhibe les neurone s stiatdu x
cholinP.rgiques
Maladie de Parkinson=
Dégénérescence des neurone s dopaminergique s de la substance noire;
Dénervation dopaminergique de la voie nigro striée intervenant dan s le contrôle de s
neurones cholinergiques .
En conséquence, la baisse de dopamine dan s le stri atum provoque une hypercholinergie.
La maladie de Parkinson début~ 5 à 10 ans avant l';:i ppar ition de s p 1er1'. ier s sy~ptôrnes
cliniciues, lorsque environ la moitié des neurones dopaminergiques a disparu .
3. Etiologie
La cause de la maladie est inconnue
PrPdisposition génétique I facteur exogène
• Des traumatismes (boxeurs)
• Des inflammations (encéphalite)
• Des défauts d'irrigation (athéroscléro se )
• Des tumeurs
■ Des empoisonnements (en particulier par le monoxyde de carbone, le
manganèse et le MPTP (l-méthyl-4-phényl - 1, 2, 3,6-tétrahydropyridine]

4. Clinique
Les premiers signes re stent le plu s souvent peu évoca teurs : fatigabilité, crampes, douleurs
diverses .
En outre, de nombreux travaux ont démontré que dan s les st ade s le s plu s précoces de la
maladie, on as siste à une baisse de l'olfaction (hyposmie) chez le s patients.
03 symptômes moteurs principaux , . .
► Le tremblement de repos: c'est un tremblem ent lent et regulier qui survient lorsque
la personne ne fait aucun mouvement et qui di sparait lors des mou veme nt s
volontaire s et la ph ases de sommeil.

1
- r
. 1

La rigid it é m usculair e: on pare


d' h ertonie m usculaire , pour quJlifier une rigid ité
YP . . . . , tue lo r::ique la pe rsonne te
c Cett e r g1d11 e s accen nte
d
dP s bra s, des jamb es et d u o , ·
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f se de se te n dre 0 t ré si t
,. · d . rarlern1 1scle reu · '- se
d etcndre unt". Jt' et' '> pMtles r u cur p'> , L ·

do nc d e manière in vo ln nt;:iire
. ( k. · · ) . on o bserve un ra le n t 1·ssPmf:'n
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► Les mouvements hé si t ant s et ralentis ou a mesie · , , ,. . . ,
, , . f ·, difficulte a 11n 1t1 e r peu a peu le
dan s I execut1 on dP s mni 1ve ments avec, par 01 ..,, un e
pa t ient devient économ e de ses mo uvement s.
;- Posture caractéristiqu e
% Têt e et tron c légère m en t incliné en avant
~ Bra s flé chi s
% Geno ux légèrem ent rep li é
% Marche à petits p as et traîne le s pi ed s
% Ab sence b alancement des b ras
% Diffi cult é à ma intenir son équi libre
► Autres symptômes:
% Troubles psychiques avec anxiét é et rlPrHP Ss io n . De s hallu ci n atio ns vis u el les
peuvent se voir au cours d e l'é voluti o n et sont le plu s souvent liées èl U X
tra itements.
% Troubles végétatifs : hy pP rspcrét ion séb acée (visage lui s;rnt), hyp ers ialorrh ée,
hypoten si on orth ost ali4 ue , con st ip at ion, t roubl es miction n el s.
% Troubles de la parole, micrographie
% Troubles du sommeil (insom nie, somnolence)
% Troubles intellectuels (très t ardifs) : confu sion , pert e de mém oi re
5. Diagnostic
► Le diagno stic de la m aladie de Parkin son est strictement clinique (les trou b les
moteurs).
► Autres signes : la b aisse des ex p ress ion s fa cia les et du clignement des y e ux, l'as pect
fi gé d u vis age , la diff:cu\t é à arti cu\2r , r!in1inuto1 1 de i' odor;:it.. ...
► Il n' y ;:i r3ucun examen paraclinique di;:ignosti que de réf érence .
► Les exarnen s complém en t aires (S canne r, IRM , EEG ) so nt normaux dan s la m al ad ie de
Parkinson . Il s servent à éliminer une autre étiologie : t umPur, AV C, at rophie du t ronc
cé rébral. ..
6 . Traitement
► Traitement médicamenteux: << Les antiparkinsoniens »
Plu sie u rs cla ss es de m édica m ents pe rm ette nt de réduire les symptômes causés par la
mal adi e de Parkin son.
> Traitement non médicamenteux:
Traitement chirurgical
► Autres mesures thérapeutiques:
~ Activité physique adaptée: réa li se r les activi t és quoti die nn es afi n de rest er
act if s phy si qu ement, ma int en ir leu r m ob ilité et leur au t ono mi e.
% Kinésithérapie pour amé liore r la mobi lit é gé nérale : empêcher l'a p parition de
raideurs mu sc ul aires
,1.:) L'ergothérapie : facilite les acti vi tés de la vie quotidienne et domest ique . Elle
a pou r b ut de prése rv er l'autonom ie.
% Rééducation orthophonique po ur fac ilit er la commun ica t ion
% Traitement de la doul eur, de l'a nx iété, de la dépression.

--- ---- ------


--- ---
~ Soutien psychologique

Les antiparkinsoniens

1. Principe du traitement Le t raitement n' ag it pa s surie proce ss us dégéné ratif dont ia


cause est inconnu : Il n' est que symptomatique.
2. But thérapeutique: rétablir l'équilibre perturbé (dopam ine/ Ach) de 02 façons :
o Augmentation de l' activité dopaminergique;
o Inhibition de la transmission cholinergique .

Tr uitennent
mé-dic amenJeux

lr,h ihition cl-e la


Augmentotion de l' activité t, c, n smis:; ion
d oporni nerp i,1 ue ch o li nserg iq ue

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ii, ,;;., Avame:nrcrc.");, ,., ~,t-~,::,~ dru
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[ Les antiparkinsoniens

L-es ontiporki·nsonÎel'\S
Les cmtiporkh1soniem à vïs-,i;e
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fMAO-B fCOMT
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Ü:bératioo-de
dopom;ï.ne- i

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Agonî~es

! do pa~ï_ne~~iq~~~ /
1. Le s médicaments dopam in ergi ques

1. Pré cu rs eur de dop ami ne: L-DOPA

a. Rapp el c;ur la dopamine


S,iosyn th è se

Tyrosine

\
L-DOPA
(qu~.f -9E:-f f )'P i1énv_ l 9t0 ,1) i!1 ~)

Dopamine
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Rappel sur la synapse ,,
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Transmissron
dop'Clrttinerg ique

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les voies dopam in ergiques

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b . M é cani sme d ' action
Précurs eur de la dop;:im ine El'
- 1e trêlverse la BH E et se tra nsfor me en dopam ine au
nivea u céréb rJI
La Lévo dopa , est le t ·t
rr1 1 eme nt le plus ancie n, le plu s eff ic ace et le mieux to lé ré

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D La décarboxylation périphérique de la L-DOPA en dopamine est à l'origine d'effets


indésirables périphériques (nausées, vomissements, hypotention artérielle ou
troubles du rythme)
➔ associer un inhibiteur de la dopadécarboxylase (benzéraside ou carbidopa) qui, ne
franchissant pas la barrière hématoencéphalique, ne réduit que la décarboxylation
périphérique de la L-DOPA en dopamine.

D'où l'association: L.DOPA+ inhibiteurs de la Dopa decarboxylase:

► Réduire les effets indésirables périphériques de la dopamine


► Augmenter la teneur de en DOPA du SNC
► Administrer moins de DOPA
••• Formes associées à libération immédiate
► MODOPAR® (L-Dopa + Benserazide)
gélules ( 62,5 mg ,125 mg ,250 mg)
comprimé dispersible dosé à 125 mg
► SINEMET® (L-Dopa + Carbidopa)
comprimés ( 100 mg , 250 mg)
❖ Formes associées à libération prolongée:
► MODOPAR LP® (125 mg)
► SINEMET LP ®(200 mg, 100 mg)
c. Propriétés pharmacologiques:
❖ Effets sur le SNC:
❖ Amélioration de la maladie de Parkin son: Agit princip alement sur l' akiné sie et
la rigidité et de façon moindre et plu s tardive sur le trembl ement
❖ Effet endocrinien : inhibition de la sécrétion hypophysaire de prolactine
❖ Effet su la zone chémo-receptric e (centre de vomissement s): eméti sante .
❖ Effets sur le SNA de type cardio-vasculaire: hypotention, inotrop e+, chronotrope+
d. Indications
❖ Thérap eutiqu e sub stitutive dan s la maladi e de parkin son

5
e. Ette t s indés ira bl es
Troubl es cardio-vascu la ir es : du ,, ~ ln .:; ti111ulat ion dopam inergi que des récepteurs alp h a et
hPt.=i adr?rwre,ique'., :
A faible do se : hypo t ent ion ortho st at iqu e
A for t e do se: ary th m ie
Troubles digest ifs :
Nau sé P.:;-vo m isse ment •. (ce nt re de vorn i::,::, ~rm~nt) ➔
❖ Tr ai t em ent po ss ib le c1vec la don1 péridon c
❖ Lor squ e ce t ra ite m en t est pri s avec des ali m ent s, les na usées et les vomi ss emen t
peuvent êt re att énu és .
Anorexie et con st ip atio n .
L'utilisation d'IDDC a permis néanmoins de réduire très nettement leur incidence .
Troubles psych iques
Trouble s du somme il, irrit abi lit é, état d' agitation , d élir es, hall ucina t ion s, anx i ét é ➔ En ca s
de tableau x déli r ant s, l' ut ili sat io n de neurol ept ique s at ypique s, clozapin e, du fai t d' effet s
extrapy r ami d au x in duit s mo indres, sont à pr éf ére r .
Troubles extra- pyramidaux :++
Perte d'efficacité et les fluctuations motrices : l' effet thé ra peutiqu e est plu s lon g à se
mettre en place et dis p araît plu s rapidement :
D Akinésie de fin de dose
□ ON -OFF.
Mouvements anormaux involontaires (dyskinésies) : t ard if s fréquent s (50% des ca s aprè s 5
ans)
Solutions
Au départ lune de miel en suit e Perte d'efficacité thérapeutique : appa r aît ap rè s plu sieur s
ann ées d e traitement, elle nécess ite :
Fractionnement des doses
0 Augmentation du no m br e de prises en rédu is ant la po soiogie unitaire
de cha cu ne d' entre elle s
D Do se tot ale quotidienne r est e identique
Formes LP de L-dopa
L'association à:
0 ICOMT ou IMAO-B
0 Agon iste s dop aminergique s orau x
f. Contre-indications
• Psycho ses grav es
• Insuffi sa nce coron aire
g. Interactions médicamenteuses
Neuroleptiques (sauf la clozapine): antagoni sm e réciproqu e.
Les IMAO non sélectifs :risqu e d'int eract ion ca rdiov ascul aire avec hypertension
paro xy stiqu e grav e .
Sels de fer .._[,, BD .
h . Conseils
· ten1r
ain · un appor t c alor·, qu e suffi sa
• nt pour évit er t oute pt:rt e de po id s, réparti en troi s
M
r epas et p lu si eur s coll ation s. .
Si l a d ent ur e est défa ill ante ➔ mi xe r les alim ent s.

6
1
1:
Une ali me nt ation r iche en f1b . " , ,

1
minimiser la co , -t·, 1î t · b vegetale s et l' ab sorp t io n d 'u n litre et d em i de bo isson/J
1 _..., 1 ;:i 1n n
Il e st recomn1 a 11 de, d e prendr·e I d - 1., , · , •
a opat,, era p1e a ;eu n ou ave c peu de nourr itu re et
l 'ouverture de s gé lu )pc; niJ 1 . . .
"I Pi 1l cil1 vr• dt' d1 sso lut1on de s compr im és est in t erd ite, au ris qu e

de d égra d ati o n de l' inh ibiteur de dop a-déca 1·boxyla se.

2. Libération de dopamine: AMANTADINE


A mantad in e: Mantadix "100 mg capsule
a. Mécanisme d'action
C An t iv iral
C Agoni st e dopamin ergiq ue,
C Augmente synthè se et li bérat ion dopamine
C Effet anticholinergique
C Effet antiglutamate
b. Indications
✓ Maladie de parkinson en particulier :
- Traitement initial des formes peu sévères.
- Adjuvant de la L-DOPA ou d 'un agoni ste DA direct lorsque l'akinésie est importante .
✓ Syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques
✓ Prophylaxie des infections dues au viru s influenzae A.
c. Propriétés pharmacologiques :
a. Délai d ' action ~2 semaine s
b. Action s'é pui se au bout de quP.lqu es moi s-"> médi carnent d' dppoint
d. Effets indésirables
a. Type anticholinergique
b. Type agoniste dopaminergique (hypotension, confu sion , tr digestifs)
c. Œdèm es de s me mb re s irfé:·ieu r s.

3. Les agonistes dopaminergiques

a. Molécules
Dérivé s de l'ergot de se igle
■ Pergolide CELAN CE®
■ Lisuride DOPERGINE ®
■ Bromocriptine PARLODEL ®
Non dérivés de l' ergot de seig le
■ Ropinirole REQU/ P®
■ Pramipe xole SIFR OL ®
■ Apomorphin e A POK IN ON ® (S/C)
■ Ro t igotin e N EUPRO ® (p at ch transd ermiqu e)
b. Indications
Traitem ent d e la m aladie d e Parkin son se uls pour retard e r la Do pa th érapie, ou
ass oci és à la L.DOPA (si diminut io n de l'e ffi cac ité, ou e ffe t s o n -o ff sévères )
Dérivés n on ergoté s: Synd ro m e de s Jam b es Sa ns Repo s

7
c Effets indésirables
Troubl~s gastro-intP5tinau x: anorex ie, nJu::;ées, vo missem enb , r, équent s au dé but d u
t rait emen t ➔ mi nim isé s: dV e:.., !e ~ rep;:ic,
Troubles cardiovasculaire s : hypote ns io n art éri elle: (ergotés)
➔ Pour évi ter les effets i11tJ é~irable~ fJ éri phé riq ue s, on ;:i c;c; nri e :
Motilium ® Dompéri done (antago . R dopaminergique periph.)
Troubles psychiques: co nfu sion , hallucination s, délire ; et augmentation de la libido
Troubles du comportement de type impulsif ljeu pathologiques, boulimie ... )
Somnolence excessive, et accès soudain de sommeil ➔ cond uite automobile dan gereuse
Risque d'ischémie distale et de fibroses rétropéïitonéale et pleura-pulmonaire,
valvulopathies (déri vé s ergotés);
Pseudosyndromes malins des neuroleptiques à l' arrêt brutal
Surdosage => ~ po sa ou arrêt traitem ent
Si besoin admini strer antagoniste s: ex : Pour Requip : Adm de neuroleptiques
d. Contre-indications
Antécédents de trouble s psychotique s,
IDM récent.
Dérivés ergotés
Autres dérivés de l'ergot de seigle,
Adrénaline et éphédrine
e. 1AM

· Açlnè,a line e.1 é:pbÉ..d ri~1e


' :: }1\cic.rqlfd e,s; l méto bolism~

· ~f.~'~1T~•~"t;9'l·-e_. + ~•~t-~ . Ô e-_x..<.Péti(i.:'1


. tobvlcii're: ré,no le·
1
- inhib . 1 J..2 ffl t.n...·o-:>:or,1i·-,l":= Ci.-.."~ri d i:--:e:

4. Inhibiteurs de dégradation de la dopamine


a. Mécanisme d'action

{...,/ oJ To r~c;,pteJr [1 .:1

r•··\ N1i1'oc 1:J~'1 dfl -?

'""11

8
fCO IVIT:
► Molécule s
Enta capon e COMTAN ®
Tolcap on e TAS MAR ®
► Indicat ions
Traitement adjuva nt d e L DOPA h 1 · · · · d
- c ez es patients ayant de s fluctuat ion s mot ri ces de f in e
do se
► Propriétés pharmacologiques
Prolo nge nt de 30 à 60 mn la demi -vie d'é li mi nat ion de la L-DOP A avec augm entation des
période s« on » ➔ N écess ité de d im in uer les do ses de L-DOPA en dé b ut d e t raitement .
► Effets indésirables
Dyskiné sie s
Syndrom P. cfou rhé iqu e*

IMAO-B
► Molécule
Sélégiline DEPRENYL ®
Rasagiline AZILECT ®

Propriétés pharmacologiques
Diminuent la dégradation centrale et périphérique de la L-DOPA
► Indications
En monothérapie en début de maladie si symptomatologie peu gênante
En association avec L-DOPA qu;rnd fluctuation s
El►
Syndrome confu sionnel

Associations

St.e1 levo_,~· 50 50 .mg + 12 .5 mfl + :200 mg

100 100 mg + 25 mg + 100 ni~;


150 150 mg + 37.5 mg + 200 mg

,,-c----- ······· ..... ····---· . -····---~- .. --···-·· -··· ·--


Pç,s in&i·~ ~ >El,IJ .d~-p-l.Jt d~_. t r aiïtemen! n,o,is e n r e lai du l~~~~?2!~. !
0 ~, , di; §llJ~!!Ji.t 1 :0''1Jr th,;ter les fluctuof iom motrk:·es de 't yp,e .
Off,· d.e
,,.~-...».
fin
dé dose
-~•· ,.,_,,_ · ✓1/1..·-•-•=-••,.'· ~ ,,.,~y-,~--_,...._. .._/ ,ç,oJ..•• •-'---•..-v• - ••- •• ..,....,,,.~,-•~--._,_.....____

Il. Les antagonistes muscariniques

► Molécules

Trihexyphénidyle ARTANE ® (VO et IM) / PARKINANE ® (VO)

Tropatépine LEPTICUR ® (VO et IM)
► Bipéridène Akineton LP ®
► Indications
Formes trémulante s pures o u accomp agnées d' hypersialor rhée ;

9
Trait ement adjuvant de levodopa ou agoni st es dopa mi ner giqu es
Syndro me paikin son ien indui t par les neuro leptiq ue <,
► El (Co ntre-in dication s voir cour 1Ja rasympathique.

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