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QUESTIONNAIRE POUR L'ASSURANCE DE LA RESPONSABILITE

CIVILE PROFESSIONNELLE

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1. DESIGNATION DE L'ASSURE

- Nom ou Raison Sociale :

- Représentée par :

- Adresse : Rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Profession (Désignation complète)


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- Forme juridique :

- Date de création

- L’Entreprise fait-elle partie d’un groupe ? OUI NON

- Si oui, nom et pays d’origine du groupe : …………………………………………

2. DESCRIPTION DETAILLEE DE L'ACTIVITE PROFESSIONNELLE EXERCEE OU


SOUS-TRAITEE :

2.1. Activité dominante :

2.1.1. Description détaillée des différentes phases.


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2.1.2. Description du mode opératoire


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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
2.2. ACTIVITES ACCESSOIRES :

2.2.1. Description détaillée des différentes phases de chacune d'elles

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2.2.2. Modes opératoires de chacune d'elles.


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3. QUALIFICATION, EXPERIENCE PROFESSIONNELLE ET REFERENCES DU


PROPOSANT DANS CETTE OU CES ACTIVITES :

3.1. Qualification.
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3.2. Expérience professionnelle.


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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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3.3. Référence :
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4. SITUATION GEOGRAPHIQUE DU OU DES ENTREPRISES

4.1. Le Siège Social


Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
B.P. Tél.
5. DONNEES QUANTITATIVES :
5.1. Effectif du personnel :
- Directeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Fondés de pouvoirs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Agents de maîtrise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Employés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Ouvriers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.2. Masse Salariale Annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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5.3. Chiffre d'Affaires.


5.3.1. Chiffres d’Affaires H.T sur les trois derniers exercices :

2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2017. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2018…………………………………………………………………………………………….

5.3.2. Répartition Géographique (en pourcentage)

- Pays de souscription : …………………………………………………………………


- Pays CEDEAO : ………………………………………………………………………
- Autres : ………………………………………………………………………………..
Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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5.3.3. Liste des Principaux Clients.

- Particuliers : ………………………………………..%
- Professionnels : …………………………………….%

- Liste des principaux clients professionnels :


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6. ANTECEDENT DU RISQUE.

6.1. Assurance antérieure.

- Votre entreprise a-t-elle déjà été assurée OUI NON

- Si oui par quel assureur : ………………………………………………………

- A t-il refusé de renouveler votre contrat OUI NON

- Si oui, pourquoi : ………………………………………………………………….

6.2. Sinistres antérieurs.

- Avez-vous fait l’objet de réclamation suite à des dommages causés aux tiers au cours des
trois dernières années ? OUI NON
Si oui :

DATES NATURE DES RECLAMATIONS MONTANTS SITUATION

- Avez-vous pris des dispositions à la suite de ces sinistres : OUI NON


Si oui, lesquels :
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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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- Existe-t-il des faits à votre connaissance, pouvant entraîner des réclamations ultérieures
des tiers ?

- Si oui, lesquels :
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7. GARANTIES SOLLICITEES - CAPITAUX A COUVRIR :

7.1. Responsabilité Civile Professionnelle


- Tous dommages confondus (Corporels, Matériels et immatériels consécutifs ou non )

…………………………. F CFA

7.2. Défense et recours : …………………………. F CFA

8. DUREE DE LA GARANTIE :
Tacite Reconduction Oui Non
Ferme Oui Non
Effet
Expiration
CADRE RESERVE

OBSERVATIONS

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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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COTATION
Prime Nette Annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surprime pour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Prorata du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le proposant déclare sincères, et à sa connaissance, exactes les renseignements fournis ci-dessus et certifie
qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire en erreur l’assureur dans l’appréciation du risque
proposé.
Il reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses
entraînent les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du code CIMA.

Fait à ………………………., le ……./………/………..

Signature du proposant
et cachet de la société

Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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