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CIVILE PROFESSIONNELLE
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1. DESIGNATION DE L'ASSURE
- Représentée par :
- Adresse : Rue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Date de création
Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
2.2. ACTIVITES ACCESSOIRES :
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3.1. Qualification.
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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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3.3. Référence :
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2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2017. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2018…………………………………………………………………………………………….
- Particuliers : ………………………………………..%
- Professionnels : …………………………………….%
6. ANTECEDENT DU RISQUE.
- Avez-vous fait l’objet de réclamation suite à des dommages causés aux tiers au cours des
trois dernières années ? OUI NON
Si oui :
- Si oui, lesquels :
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…………………………. F CFA
8. DUREE DE LA GARANTIE :
Tacite Reconduction Oui Non
Ferme Oui Non
Effet
Expiration
CADRE RESERVE
OBSERVATIONS
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Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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COTATION
Prime Nette Annuelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surprime pour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Prorata du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le proposant déclare sincères, et à sa connaissance, exactes les renseignements fournis ci-dessus et certifie
qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire en erreur l’assureur dans l’appréciation du risque
proposé.
Il reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses
entraînent les sanctions prévues aux articles 18 et 19 du code CIMA.
Signature du proposant
et cachet de la société
Lot 591, Parcelle B, Boulevard St Michel, Immeuble blanc à droite entre Feu tricolore SOGEMA et carrefour St Michel - 04 BP 1167 Cotonou Tél : (229) 21 31 62
73 -Télécopie : (229) 21 31 62 76 - E-mail : benin@sahamassurance.com
S .A au capital de 1.000.000.000 F CFA entièrement libéré-RCCM RB/COT/ 10 B 6619– Entreprise régie par le code des Assurances
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