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Principes de la ventilation mécanique:

de la VNI à la VI

Guillaume CARTEAUX
Service de Réanimation Médicale,
Hôpital Henri Mondor, Créteil
guillaume.carteaux@hmn.aphp.fr

DES de pneumologie 05-04-2013


Ventilateurs de réanimation Ventilateurs dédiés à la VNI

« Mode VNI »
VENTILATION NON INVASIVE
VENTILATION INVASIVE

Pmus = 0
VENTILATEUR
Travail respiratoire

MALADE
Pvent = 0

VS VC
Consigne = Volume Ventilation Assistée Contrôlée (VAC)
Consigne = Pression Pression Assistée Contrôlée (PAC)

Ventilation Spontanée avec Aide


Consigne = Pression
Inspiratoire (VSAI)
Les principaux réglages

PEP FiO2

VAC Volume courant Fréquence respiratoire Pression?

PAC Pression haute Temps d’insufflation Volume?

Aide Inspiratoire (pression constante délivrée pendant


VSAI l’effort inspiratoire du patient)
Volume?
Déclenchement Cyclage

Insufflation Expiration

Contrôle Niveau d’expiration


Ventilation Assistée Contrôlée

P VAC
OBJECTIF: POUR UNE
Délivrer le MACHINE:
même volume Délivrer un
courant réglé V volume, c’est
(Vt) à chaque délivrer un
insufflation à débit pendant
une fréquence un temps
réglée (FR) t donné

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VAC Temps ou Débit constant Temps PEP
Débit ou pression
Ventilation Assistée Contrôlée

P VAC

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VAC Temps ou Débit constant Temps PEP
Débit ou pression
Ventilation Assistée Contrôlée

P VAC

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VAC Temps ou Débit constant Temps PEP
Débit ou pression
Ventilation Assistée Contrôlée

P VAC

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VAC Temps ou Débit constant Temps PEP
Débit ou pression
Ventilation Assistée Contrôlée

P VAC

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VAC Temps ou Débit constant Temps PEP
Débit ou pression
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

P VSAI
OBJECTIF: LA MACHINE:
Maintenir un Adapte le débit
niveau de de gaz qu’elle
pression V délivre afin de
constant (AI) maintenir la
au cours de pression de
l’inspiration du consigne (AI)
patient t constante

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VSAI Débit ou pression Pression % débit de PEP
constante pointe
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

P VSAI

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VSAI Débit ou Pression % débit de PEP
pression constante pointe
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

P VSAI

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VSAI Débit ou pression Pression % débit de PEP
constante pointe
VSAI
Débit

Pes

Paw

20 sec AI = 10 cmH2O
PEP = 7 cmH2O
PTPes (cmH2O.s.min-1) VSAI

min Assistance max


Giannouli E, et al. Am J Respir Crit Care 1999; 159: 1716-25
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

P VSAI

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VSAI Débit ou pression Pression % débit de PEP
constante pointe
Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire

P VSAI

Déclenchement Contrôle Cyclage Niveau


d’expiration
VSAI Débit ou pression Pression % débit de PEP
constante pointe
Mécanique respiratoire
Pression barométrique

VOIES AERIENNES DE
Résistance – Conductance CONDUCTION

ZONE Pression
D’ECHANGE alvéolaire Compliance – Elastance

Pression pleurale

Pression abdominale
Résistance

ΔP
R=
V’

Va’
P1a P2a

V b’
P1b P2b
Compliance

ΔV
C=
ΔP
V
Ca Ca

Cb
Cb
CRF
P
VENTILATEUR
CONSTANTES

Résistance
MODE

Compliance

1
=
Elastance

CENTRES
RESPIRATOIRES

NERF PHRENIQUE
V’
VENTILATEUR
CONSTANTES

Résistance Paw
VC

Compliance
VARIABLES
1
=
Elastance V Pression
Débit
Temps
CENTRES
RESPIRATOIRES Volume

NERF PHRENIQUE
R V’
Ventilation assistée contrôlée

Pression
EQUATION DE
MOUVEMENT DU
INSPIRATION EXPIRATION SYSTÈME
RESPIRATOIRE
Débit

Paw(t) = P0 + R . Débit(t) + Volume(t) / C

Pression résistive Pression élastique


R V’
Ventilation assistée contrôlée
Pression de pic = de crête
C Pression résistive

Pression élastique
PEP
Pression
Pression de plateau

INSPIRATION EXPIRATION Compliance =


Vt / (Pplat – PEP)
Débit
Résistances =
(Ppic – Pplat) / Débit

Paw(t) = P0 + R . Débit(t) + Volume(t) / C

Pression résistive Pression élastique


Ventilation contrôlée

La P0 est-elle systématiquement égale à la PEP?

Pression résistive
P0

Pression élastique
Pression

Débit

Paw(t) = P0 + R . Débit(t) + E . Volume(t)


Auto-PEP ou PEP intrinsèque

= Pression alvéolaire positive en fin d’expiration en


dehors de l’existence d’une PEP externe

 N’est pas détectée par le ventilateur

3 causes:
• Constante de temps
• Limitation du débit expiratoire
• Muscles expiratoires
Constante de temps (expiration passive)

R V V= V0 . e-t/τ
VO
τ=RxC
C

3τ = 96% V0

Inspiration Expiration t
Limitation du débit expiratoire

PIT PIT

Palv

PIT PIT
Hyperinflation dynamique

0
Mesure de la PEP intrinsèque = occlusion télé-
expiratoire
0,8

0,6 Débit nul


0,4
= pas de résistances
0,2

0
0 2 4 6 8 10 12 14
-0,2

-0,4

-0,6

60 Le débit ne revient pas à 0 = Auto-PEEP


50 Auto-PEEP
40 PEEP
30

20

10

0
0 2 4 6 8 10 12 14
RESUME

Représente la somme des pressions résistive et élastique


Pression de pic Pas de seuil dangereux
Fonction d’alarme

Pression qui règne à l’intérieur des alvéoles


Pression de plateau Dépend de la distensibilité du système
Doit rester ≤ 30 cmH20
Augmentation des sécrétions bronchiques

Augmentation des
résistances

Augmentation
isolée de la
Pression pression de
pic

Débit
Atélectasie
• Augmentation de la
pression élastique
(diminution de la
compliance)
• Pas de modification de
la pression résistive

Les pressions
de pic et de
Pression plateau
augment
autant

Débit
Bronchospasme
• Augmentation + + + des
résistances
• Hyperinflation dynamique,
d’où augmentation de la
pression de plateau
Hyperinflation dynamique

0
Alarme de
Pmax
Conduite à tenir?

Alarme de
Pmax

Augmenter l’alarme de pression max pour que le volume courant soit délivré

… et faire le diagnostic
Interactions patient-ventilateur en ventilation assistée

VENTILATEUR

Résistance
MODE

Compliance

1
=
Elastance

CENTRES
RESPIRATOIRES

NERF PHRENIQUE
Ptot = Paw + Pmus = P0 + R . Débit + E . Volume

VENTILATEUR

Résistance Paw
VENTILATION
ASSISTEE
Compliance

1
V’
=
Elastance
V

CENTRES
RESPIRATOIRES

Pmus
NERF PHRENIQUE
Interactions patient-ventilateur en ventilation assistée




P VSAI


V

t
Les fuites en VNI
Auto-déclenchement lié à des fuites pendant
l’expiration

Débit

Pression

EMGd

EMGscm

5 10 15 Temps (s)
Asynchronies liées aux fuites

Auto-délenchement Insufflation prolongée

V’

EMG
VENTILATEUR

Outils d’exploration
Réglages
fonctionnelle