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L'estomac est le segment dilaté du tube digestif compris entre l’œsophage et le

duodénum.
I. Description :
1. Situation :
o Organe thoraco-abdominal, situé à l'étage sus-mésocolique, il se projette sur
l'hypochondre gauche et l'épigastre, dans la loge sous-phrénique gauche, entre le
diaphragme et le lobe gauche du foie en haut, le côlon transverse et son méso en
bas et la région coeliaque de LUSCHKA en dedans.
2. Forme et dimensions :
o En position debout, l'estomac à la forme d'un "J" dont la branche verticale est
parallèle à L1-L4.
o Sa direction est oblique en bas et à droite puis légèrement ascendante.
o La portion verticale : formée par la grosse tubérosité (fundus) et le corps.
o La portion horizontale: formée par la petite tubérosité (fond) et l'antre.
o L’estomac est divisé en 2 portions, 2 faces, 2 courbures et 2 orifices :
 Les 2 faces antérieure et postérieure, ± convexes selon la réplétion.
 La grande courbure, à gauche, convexe et d'environ 40 cm de long.
 La petite courbure, à droite, concave; d'environ 15 cm de long, divisée en
portion verticale et horizontale reliées par un angle aigu : l'angulus.
 L'orifice supérieur ou cardia relie l'estomac à l'œsophage abdominal.
 L'orifice inférieure ou pylore relie l'estomac et le duodénum.
o Dimensions variables selon la réplétion.
 En moyenne, la longueur : 25, largeur : 12 et épaisseur : 8 cm avec une capacité
de 1200cc.
3. Constitution et configuration interne : l'estomac est formé de 4 couches
o Séreuse : mince (péritoine viscéral).
o Musculeuse : très développée avec une couche longitudinale superficielle une
circulaire moyenne et une oblique profonde.
o Sous-muqueuse : lâche, permettant à la muqueuse de glisser sur la musculeuse
(d'importance chirurgicale).
o Muqueuse : épaisse avec 2 zones de sécrétion (acide verticale et alcaline
horizontale).
II. Rapports :
1. Rapports péritonéaux 
La face antérieure de l’estomac est dans la grande cavité.
La face postérieure répond à l’arrière cavité proprement dite.
Les bords sont unis aux organes voisins par des mésos :
o au foie par le petit épiploon
o à la rate par l’épiploon gastro-splénique
o au côlon transverse par le ligament gastro-colique (partie initiale du grand
épiploon).
2. Rapports avec les organes
 Face antérieure de la profondeur vers la superficie :
o Le foie (lobe gauche)
o Le diaphragme
o Les organes thoraciques : cœur, et péricarde, poumon et cul-de –sac de pleural
costo-diaphragmatique
o La paroi thoraco-abdominale.
Sur le gril costal l’estomac se projette à gauche, au dessous du 5ème EIC (l’espace
semi-lunaire de Traube est la zone tympanique correspondant à l’estomac et au
côlon entre les matités hépatique, cardiaque, splénique, et la sonorité pulmonaire).
Sur l’abdomen l’estomac se projette au niveau du triangle de Labbé entre le rebord
costal gauche et le bord inférieur du foie (9ème cartilage droit, 8ème cartilage gauche).
 Face postérieure : de haut en bas
o Diaphragme
o La rate, la surrénale et le rein gauche
o Le pancréas
o Le mésocolon transverse avec l’arcade de Riolan.
o Sous le mésocolon : l’angle duodéno-jéjunale.
 Grande courbure : de haut en bas
o Le ligament gastro-phrénique.
o L’épiploon gastro-splénique et la rate (bord antérieur crénelé)
o Le ligament gastro-colique avec le cercle artériel de la grande courbure et le
côlon.
 Petite courbure :
o Elle donne attache au petit épiploon avec le cercle artériel de la petite courbure.
o Elle limite en avant le foramen bursae omentalis et circonscrit la région coeliaque
(gros vaisseaux et plexus solaire)
 Cardia :
o La face antérieure, seule péritonisée est recouverte par le lobe gauche du foie.
o La face postérieure repose sur le pilier gauche du diaphragme.
o À ce niveau on trouve encore :
o Les pneumpgastriques, surtout leur tronc postérieur qui donne un plexus
péricardial :
o Les ganglions juxtacardiaques , de la chaine lymphatique coronaire stomachique.
 Pylore : les rapports sont :
En avant :
o Le foie (lobe carré)
o Le col de la vésicule biliaire
o Le colon transverse
En arrière :
o Le prolongement droit de l’arrière cavité
o La tête du pancréas
o Les ganglions rétropyloriques de la chaine lymphatique hépatique.
En haut ; le patit épiploon avec les vaisseaux pyloriques
En bas :
o Le ligament gastro-colique avec les vaisseaux gastro-épiploiques droits et les
ganglions lymphatiques sous-pyloriques
o Le mésocolon transverse avec l’arcade de Riolan
III. Vascularisation-innervation :
1. Artérielle : elles viennent toutes des branches du tronc cœliaque. Elles
constituent trois systèmes :
Cercle artérielle de la petite courbure :
Il est formé par l'anastomose de la coronaire stomachique et du pylorique et compris
dans le petit épiploon
Artère coronaire stomachique (gastrique gauche):
o Origine : Collatérale du tronc coeliaque.
o Dimension : Longueur de 4-7cm avec un calibre de 2-3mm.
o Trajet :
Elle présente une portion rétropariétale profonde (oblique en haut et à gauche,
croisant le pilier diaphragmatique gauche), intraligamentaire (superficielle,
décrivant sous le péritoine sa faux et accompagnée de sa veine) et gastrique (très
courte, oblique en bas, atteignant le ⅓ sup. de la petite courbure)
o Terminaison : Atteint la petite courbure au tiers > et bifurque, pour donner ses
2 branches terminales: ant. et post.
o Collatérales:
Le rameau oesocardiotubérositaire antérieure (né de l'intraligamentaire)
Le rameau hépatique (inconstant, destiné au lobe gauche du foie)
Les rameaux gastriques (destinés aux 2 faces de l'estomac)
Artère pylorique (gastrique droite)
o Origine : Collatérale de l’artère hépatique propre en général.
o Dimensions : longueur =3-5cm avec un calibre très grêle
o Trajet : elle présente une portion fixe verticale (devant le pédicule hépatique puis
croisant la terminaison de l'hépatique commune) et mobile transversale (dans la
pars flacida du petit épiploon au dessus de D1 puis du pylore pour donner ses 2
branches terminales: ant. et post. qui seule s'anastomose de façon constante avec
son A. homologue de la coronaire stomachique
o Terminaison
o Collatérales :
o Elle donne 3 collatérales: un rameau duodénal (destiné à D1), rameau pylorique
(dans le sillon pyloroduodénal), des rameaux gastriques (pour l'antre
prépylorique)
Cercle artérielle de la grande courbure : formé par l'anastomose des artères
gastro-épiploïques gauche et droite. Il est situé dans le ligament gastro-colique, à 2
ou 3 cm de l’estomac.
Artère gastro-épiploïque gauche :
o Née de l'A. Splénique, elle présente une portion latérogastrique (courte, dans
l'épiploon gastrosplénique, longeant le corps gastrique) et infragastrique (dans le
ligament gastrocolique et longeant la grande courbure avant de s'anastomoser en
plein canal avec son homologue droite).
o Elle donne 3 collatérales : des vaisseaux courts (pour la face postérieure de
l'estomac), des branches gastriques (irrigant les 2 faces), des branches
épiploïques (descendant dans le grand épiploon, la plus grosse forme le grand
rameau épiploïque gauche longeant le bord libre et s'anastomosant avec son
homologue droite formant grand arc épiploïque de BARKOW)
Artère gastro-épiploïque droite :
o Née de la gastroduodénale, elle est de gros calibre et présente une portion
infraduodénale (courte, contourne le bord inférieure de D1 en dessinant l'anse de
LERICHE et VILLEMIN) et infragastrique (chemine dans le ligament
gastrocolique longeant la grande courbure à 15-20 mm d'elle).
o Elle donne 3 collatérales : un rameau pylorique inférieure des branches
gastriques (identiques aux gauches) et des branches épiploïques (identiques aussi
à celles de gauche avec un grand rameau droit)
Système des vaisseaux courts :
o Destiné surtout à la grosse tubérosité, naissant de la splénique et remontant dans
l'épiploon gastrosplénique jusqu'à la face postérieure de l'estomac.
o Distinguer un rameau oesocardiotubérositaire postérieure (monte dans le
mésogastre postérieure et s'anastomose avec son homologue antérieure de la
coronaire) et des vaisseaux courts proprement dits (naissant de la splénique)
2. Veineuse :
o Elles satellite des artères (une pour artère est tributaire au système porte).
o Elle naît du réseau sous-épithélial muqueux et traverse les réseaux sous-muqueux
et sous-séreux pour se jeter dans des troncs homologues des artères avec un
cercle de la petite courbure par anastomose des veines gastriques gauche (ou
coronaire, d'abord solidaire de l'artère, elle passe à droite du tronc coeliaque et
se jette dans la veine porte) et droite (pylorique, solidaire également de son
artère et se jetant dans la veine porte), un cercle de la grande courbure, par
anastomose des V. gastro-épiploïques gauche (satellite de l'artère et se jetant
dans la splénique) et droite (également satellite de l'artère, elle s'en éloigne au
dessous de D1 en croisant la tête du pancréas et formant avec la colique sup.
droite, la pancréatico-duodénale inf. droite le tronc gastrocolique de HENLÉ
qui se jette dans la mésentérique supérieure) et des veines gastriques courtes (se
jettant à droite dans la coronaire stomachique et à gauche dans la splénique).
o Certaines veines courtes s'anastomosent avec les V. oesophagiennes et
diaphragmatiques inf. gauches et se drainent dans le système cave en réalisant
des anastomoses portocaves.
IV. Anatomie lymphatique
Le drainage lymphatique gastrique a une orientation chirurgicale et suit les
recommandations de la Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)
éditée en 1962.
16 sites de drainage ganglionnaire gastrique :

1 Chaine paracardiale droite 6 Chaine infrapylorique


2 Chaine paracardiale guauche 7 Chaine de la coronaire
stomachique
3 Chaine de la petite courbure 8 Chaine de l’artère hépatique
4 Chaine de la grande courbure 9 Chaine du tronc coeliaque
5 Chaine suprapylorique 10 Chaine du hile hépatique
11 Chaine de l’artère splénique 14 Chaine de l’artère
mésentérique sup
12 Chaine de ligament 15 Chaine de l’artère colique
hépatoduodénal moyenne
13 Chaine 16 Chaine para-aortique
rétroduodenopancréatique

La classification des relais ganglionnaires gastriques permet de distinguer les


relais locorégionaux (N1 et N2) et les relais considérés comme métastatiques (N3
et N4).
C : tumeur du tiers supérieur ; M : tumeur du tiers moyen ; A : tumeur du tiers
inférieur ; groupes N1 et N2 : ganglions régionaux ; groupes N3 et N4 : métastases.

 Réalisation des curages :


o Groupe 1 : les relais ganglionnaires paracardiaux droits. Ils sont disséqués et
réséqués lors de l’ablation de la pars condensa au contact du cardia et de
l’œsophage abdominal.
Un envahissement de ce groupe ganglionnaire impose la réalisation d’une
gastrectomie totale.
o Groupes 3 et 5 : ce sont les relais ganglionnaires de la petite courbure et du
pylore.
Ils font systématiquement partie des gastrectomies distales, subtotales ou totales.
o Groupe 4 : ce sont les ganglions de la grande courbure gastrique. Ils sont
emportés lors de la réalisation d’une omentectomie.
o Groupe 6 : les ganglions situés à la partie inférieure du pylore. Ils sont satellites
de l’artère gastroépiploïque droite. La dissection utilise la veine colique
supérieure droite comme repère. Elle mène au tronc gastrocolique (tronc de
Henle), ce qui permet de repérer très précisément et de lier à son origine la veine
gastroépiploïque droite.
Seconds relais périgastriques régionaux
Ce sont les groupes ganglionnaires satellites du tronc coeliaque et de ses
branches de distribution.
o Groupes 7, 8 et 9 : le groupe 7 est représenté par les ganglions situés au
contact de l’artère gastrique gauche.Le groupe ganglionnaire 8 longe l’artère
hépatique commune. Le groupe 9 est constitué des relais ganglionnaires
entourant le tronc coeliaque.
o Groupe 2 : ce groupe ganglionnaire est situé à la partie gauche du cardia,
incluant les ganglions longeant les branches cardiooesophagiennes de l’artère
diaphragmatique inférieure.
o Groupes 10 et 11 : le groupe 10 est représenté par les ganglions du hile
splénique situés au-delà de la queue du pancréas.
L’exérèse du groupe 10 est effectuée en réalisant une splénectomie, la dissection
des ganglions dans le hile en préservant la rate n’étant pas réalisable.
Le groupe 11 correspond aux adénopathies satellites de l’artère splénique, du
tronc coeliaque à la partie terminale de la queue du pancréas, leur exérèse
implique la réalisation d’une pancréatectomie caudale, même si les possibilités de
curage avec splénectomie et conservation pancréatique ont été démontrées.
Relais ganglionnaires à distance de l’estomac
Ces relais sont considérés comme des métastases par le JRSGC.
o Groupe 12 : ce sont les ganglions du ligament hépatoduodénal. Ce groupe
ganglionnaire peut se diviser en trois sous-groupes : les ganglions situés à la
partie supérieure gauche du pédicule et de l’artère hépatique propre (groupe
12a), les ganglions situés à la partie droite de l’artère et à la partie inférieure du
cholédoque (groupe 12b) et enfin les ganglions situés en arrière de la veine porte
(groupe 12p). Leur dissection implique une squelettisation du pédicule hépatique,
ainsi qu’une cholécystectomie
o Groupe 13 : ce sont les ganglions situés à la face postérieure de la tête du
pancréas, au niveau des artères pancréaticoduodénales postérieures, supérieures
et inférieures. La veine porte marque la limite latérale gauche de cette dissection.
Ils sont accessibles en réalisant une mobilisation du bloc duodénopancréatique
par une manoeuvre de Kocher. La face postérieure de la tête du pancréas est
visualisée. La dissection permet de réaliser l’ablation de tissus cellulaire et
fibreux.
o Groupes 14 et 15 : le groupe ganglionnaire 14 est situé à la racine du
mésentère, le long de l’artère mésentérique supérieure.
Le groupe 15 correspond aux adénopathies situées le long de l’artère colique
médiane. réséquerles 3 branches veineuse, veine gastro-gastro-épiploique, veine
colique droite et veine pancréaticoduodénale.
le 15, on rajoute une collectomie transverse associée et intriquée dans le T4 avec
envahissement.
o Groupe 16 : ce relais ganglionnaire est satellite de l’aorte et de la veine cave
inférieure. La dissection de cette région est habituellement limitée à l’espace
situé entre l’artère mésentérique inférieure et le hiatus.
 Nombre de ganglions :
Le nombre de ganglion moyen dans un curage type D2 se situe entre 8-110
(moyenne 30-50).
 Classification des curages :
Curage D1 : systématique
Ablation des premiers relias ganglionnaire péri-gastrique 1.2.5.4.6.
Omentectomie totale réalisée en monobloc avec la gastrectomie.
Ligature à l’origine des pédicules artériels et exérèse de l’atmosphère cellulo-
graisseux.
Curage D2 : indépendant du type de gastrectomie, emporte le petit et le grand
épiploon et tous les relais de type N2.
Curage D3 : complète D2 (abandonné).
Curage D4 : complète le D3 (généralement les ganglions aortiques, caves, hile
rénale).
V. Intérêt chirurgical de la question :
1. Intérêt global :
Voie d’abord :
Médiane sus ombilicale ; Sous costale gauche ; Bi sous costal ; Horizontale
Peut être utilisé comme transplant pour l’œsophage
2. Intérêt de la vascularisation artérielle :
Intérêt dans la chirurgie gastrique en urgence (hémorragie).
L’artère GD est un point de repère pour la section de l’estomac à deux travées de
doigt à gauche de l’artère:
 Rapport dangereux en cas d’ulcère bulbaire post qui peut éroder l’artère g-d
(hgie)
Rapport dangereux de l’artère GD avec le cholédoque
 L’artère hépatique peut naître de la GD ; dans la chirurgie gastro-
pancréatique, la ligature de la GD entraîne la nécrose hépatique
L’artère gastro-epiploique droite suffit a elle seule à vascularisé la gde courbure,
l’intérêt dans la chirurgie œsophagienne et anastomose oeso-gastrique
Dans le cancer gastrique, on peut sacrifier des Vx par ligature des artères d’emblée
à leur origine
3. Intérêt de la vascularisation veineuse :
o La veine coronaire stomachique peut être utilisée dans les dérivations porto-cave.
o La veine pré-pylorique de Mayot est un bon repère du pylore.
4. Intérêt de l’innervation :
Les nerfs vagues contrôlent la majore partie de la sécrétion gastrique, leurs section
dans le TRT des UGD peut être réalisée:
o Soit au contact du cardio-œsophage (vagotomie de Dragsted).
o Soit au contact de la petite courbure (VS, VSS).
La section des deux troncs principaux au contact du cardio-oesophage :
o Constitue la vagotomie tronculaire bilatérale (opération de DRAGSTEDT).
o Dénerve l’estomac et le tube digestif.
o Provoque un spasme permanent du sphincter pylorique gênant la vidange
gastrique è geste de drainage gastrique (pyloroplastie ou gastro entéro-
anastomose)
La section des filets nerveux à destination fundique :
o Issus des branches gastriques antérieures et postérieures au contact de la
paroi gastrique = la vagotomie supra sélective tout en respectant les 2 troncs
et les filets à destinée antrale et pylorique responsable du fonctionnement de
la pompe antro-pylorique excluant tout geste de vidange gastrique.
La section des nerfs de LATARJET
o Antérieure et postérieure au contact de la petite courbure respectant ainsi la
branche cœliaque et les nerfs gastro-hépatiques constitue la vagotomie
sélective évitant ainsi certaines séquelles de la vagotomie tronculaire telle que
les séquelles biliaires et les diarrhées.
5. Intérêt des lymphatiques :
La connaissance parfaite de la vascularisation lymphatique permet un curage
ganglionnaire dans la pathologie cancéreuse, en conditionnant les modalités
d’exérèse chirurgicale qui doit enlever les ganglions en même tps que la tumeur.