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CFU 2018

ITEM 37 : STERILITE DU COUPLE 
 
Infécondité = incapacité pour un couple d’obtenir une grossesse > 1 an de rapports sexuels sans contraception 
‐ 15% des couples 
‐ Origine masculine dans 20% des cas, féminine dans 40% des cas ou mixte dans 40% des cas 
‐ Anomalie du sperme : ‐ Quantitative :  du nombre de spermatozoïdes 
                                           ‐ Qualitative :  de mobilité, vitalité ou atteinte de la morphologie des spermatozoïdes ou de leur ADN 
                                           ‐ Altération du liquide spermatique 
Idiopathique  = Tout type d’anomalie au spermogramme : 40% des infertilités masculines 
= Obstruction des voies excrétrices : FSH normal  échographie testiculaire + transrectale 
Agénésie  = Des canaux déférents et/ou des vésicules séminales 
Azoospermie 
bilatérale   Rechercher une mucoviscidose 
excrétoire 
(obstructive)  = De l’épididyme, des canaux déférents ou des canaux éjaculateurs 
Obstruction 
‐ Cause infectieuse (surtout si leucospermie > 1 million/ml) : gonocoque, Chlamydia 
bilatérale  ‐ Cause iatrogène : chirurgie inguinale ou scrotale 

= Atteinte de la production de spermatozoïdes par les testicules : FSH anormale 
Etiologie 

= Par atteinte hypothalamo‐hypohysaire  (rare) :  FSH 
Azoospermie  Déficit  ‐ Signes d’hypogonadisme au 1er plan : retard de puberté, dysfonction sexuel… 
gonadotrope  ‐ Cause : ‐ Syndrome Kallman‐De Morsier 
sécrétoire 
                ‐ Tumeur hypophysaire… 
(non 
obstructive)  = Fréquente (70% des azoospermies) :  FSH 
Origine  ‐ Génétique  caryotype : ‐ Syndrome de Klinefelter 
testiculaire                                                   ‐ Microdélétion du chromosome Y 
‐ Antécédent de cryptorchidie 
=  Nombre et/ou mobilité et/ou vitalité et/ou % de formes typiques  
Oligo‐asthéno‐
‐ Cause (± additive) : varicocèle, cryptorchidie, cause infectieuse, tabac, cannabis, contact avec des 
tératospermie  pesticides ou des toxiques, génétique ou idiopathique 

‐ Indication d’évaluation de la fertilité masculine : ‐ Absence de grossesse > 1 an de rapports sexuels sans contraception 
                                                                                          ‐ Facteurs de risque d’infertilité masculine 
                                                                                          ‐ Interrogation du couple sur la fertilité de l’homme 
                                                                                          ‐ Technique d’AMP envisagée pour infertilité féminine 
‐ Antécédents familiaux et personnels d’infertilité de l’homme seul et du couple 
‐ Habitudes sexuelles du couple : fréquence des rapports, lubrifiants, dysfonctions sexuelles 
‐ Cryptorchidie 
‐ Infection uro‐génitale : orchi‐épididymite, prostatite 
Urologique  ‐ Lésionnel : torsion du cordon spermatique, traumatisme testiculaire 
‐ Varicocèle 
‐ Malformation congénitale : hypo‐/épispadias 
Diagnostic 

‐ Diabète, maladie endocrinienne 
Int. 
FdR  Général  ‐ Affection respiratoire, mucoviscidose 
d’infertilité  ‐ Cancer 
‐ Chirurgical : orchidectomie, orchidopexie, cure d’hernie inguinale ou 
Iatrogène  d’hydrocèle 
‐ Radiothérapie, médicamenteux 
‐ Profession 
Environnement  ‐ Toxique : tabac, alcool, cannabis 
‐ Chaleur 
‐ Evaluation de l’imprégnation androgénique par recherche des caractères sexuels 2ndr : distribution de la pilosité, 
répartition gynoïde ou androïde des graisses, gynécomastie 
‐ Organes génitaux : ‐ Pénis et testicule : localisation du méat urétral (hypospadias), varicocèle, testicule unique… 

                                     ‐ Palpation testiculaire et taille : cancer, cryptorchidie, atrophie/hypotrophie post‐orchite 
                                     ‐ Palpation bilatérale des épididymes et canaux déférents (présence, consistance) 
                                     ‐ TR : examen de la prostate, recherche de kyste médian 
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= Systématique ± répété à > 1 mois d’intervalle (idéalement 3 mois) si anormal 
‐ Conditions : après 3‐5 jours d’abstinence, au laboratoire, < 30 minutes après 
éjaculation 
‐ Spermatocytogramme : étude morphologique (tête, pièce intermédiaire, flagelle) 
Volume éjaculé  1,5 à 6 ml    Hypospermie 
> 15 millions/ml    Oligospermie 
Numération  > 39 
Spermo‐ Aucun  Azoospermie 
millions/éjaculat 
gramme 
Mobilité totale (progressive 
> 40%    Asthénospermie 
+ non progressive) 
Vitalité  > 58% de spz vivants    Nécrospermie 
% de forme normale 
De 1ère intention 

> 4%    Tératospermie 
(classification de Kruger) 
Leucocytes  < 1 million    Leucospermie 
‐ Indication : ATCD infectieux génito‐urinaires / suspicion infection génitale masculine / 
anomalies du spermogramme : leucospermie, nécrospermie, asthénospermie 
Spermoculture  inexpliquée 

‐ Examen d’orientation fondamental dans l’algorithme décisionnel en AMP 
Test de  ‐ Evaluer la quantité de spz mobiles fécondants d’un éjaculat en les sélectionnant par 
migration  gradient de densité (ou par migration ascendante) 
survie  ‐ Eléments importants pour le choix de AMP : nombre, mobilité et morphologie des spz 
Diagnostic 

récupérés et leur survie 
PC  = Examen microscopique du mucus cervical réalisé juste avant l’ovulation, quelques 
Test post‐ heures après un rapport sexuel : recherche de spermatozoïdes mobiles dans la glaire 
coïtal de  ‐ Anomalie féminine : anomalie du pH et/ou de la qualité de la glaire 
Hühner  ‐ Anomalie masculine  à confirmer par un spermogramme 
‐ Anomalie du rapport sexuel : rapport, érection, éjaculation 
= Dosage de la testostérone totale et de la FSH +/‐ inhibine 
‐ Indication : oligo‐/azoospermie, dysfonction sexuelle ou signes d’endocrinopathie 
Evaluation 
‐ FSH normal : azoospermie excrétoire (obstacle sur les voies génitales) 
endocrinienne  ‐ FSH  : azoospermie sécrétoire d’origine périphérique 
‐  FSH  : azoospermie sécrétoire d’origine centrale 
= Fortement recommandée voire systématique chez l’homme infertile à la recherche 
Echographie 
d’une tumeur du testicule (surtout si examen scrotal difficile, masse testiculaire palpée 
scrotale  ou FdR de cancer testiculaire) 
De 2nd intention 

Echographie  = Recherche d’une obstruction des canaux éjaculateurs, d’agénésie des vésicules 
prostatique  séminales et/ou des déférents, ou d’une kyste de l’utricule prostatique 
transrectale  ‐ Indication : azoospermie  

Analyse post‐
= Indiquée en cas d’hypospermie : élimine une éjaculation rétrograde 
éjaculatoire des urines 
En cas d’azoospermie non obstructive et  ‐ Caryotype : syndrome de Klinefelter (47, 
d’oligospermie sévère < 5 millions/mL ou  XXY), autre anomalie chromosomique  
associée à des antécédents familiaux de  ‐ Recherche de microdélétion du 
Examen  trouble de la reproduction  chromosome Y  
génétique 
En cas d’agénésie bilatérale des canaux 
‐ Recherche de mutation du gène ABCC7 
déférents ou de symptômes de 
(ex‐CFTR) dans la mucoviscidose 
mucoviscidose 
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 ‐ Anastomose épididymo‐déférentielle : en cas d’obstruction de l’épididyme ou des canaux déférents 
‐ Vaso‐vasostomie : rétablissement de la perméabilité après vasectomie ou lésion iatrogène 
Chirurgie  ‐ Reperméabilisation des canaux éjaculateurs : résection de la partie distale des canaux éjaculateurs en 
réparatrice  cas de sténose  
‐ Cure de varicocèle : ligature chirurgicale ou embolie radio‐interventionnelle de la veine spermatique 
‐ Obstruction bilatérale des canaux éjaculateurs : résection des canaux éjaculateurs  
Insémination  = Possible seulement en cas d’oligo‐asthéno‐tératospermie modérée avec > 1 
TTT 

intra‐utérine  millions de spermatozoïdes mobiles inséminables 
= Seule technique utilisable en cas de prélèvement chirurgical de spermatozoïde au 
Injection intra‐ niveau épididymaire, testiculaire ou déférentielle  
AMP  ‐ Agénésie bilatérale des canaux déférents associée à une mucoviscidose ou 
cytoplasmique 
n’autorisant pas un geste réparateur : prélèvement chirurgical de spermatozoïde 
de  au niveau épididymaire avec cryoconservation 
spermatozoïde  ‐ Azoospermie sécrétoire : biopsie testiculaire pour extraction de spermatozoïdes 
et cryoconservation 
 

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